13° CORSO PER INFERMIERI DI SALA OPERATORIA 4° SESSIONE LAPAROSCOPIA E SET PROCEDURALI L’INNOVAZIO

Buongiorno, ben arrivati alla sessione dedicata all'utilizzo dei set procedurali in videolaparoscopia.

Siamo Mollickel Care, un'azienda che nasce come produttore di tessuto non tessuto per le sale operatorie

e oggi è con particolare piacere che siamo qui perché abbiamo colto questa occasione per lanciare sul mercato

il nostro nuovo portfolio dedicato agli strumenti laparoscopici.

da anni ci impegniamo nel portare l'efficienza nelle sale operatorie

e lo facciamo attraverso l'utilizzo dei set procedurali

ovvero dei dispositivi che al loro interno contengono tutto ciò che di monouso serve per fare un intervento chirurgico

non sarò io a raccontarvi l'efficienza che porta il prodotto all'interno di un processo

che ruota intorno all'intervento chirurgico

ma ci aiuteranno in questo percorso il dottor Restini che modererà anche l'incontro,

il signor Zanchi e la dottoressa Di Sciascio.

In particolare il dottor Restini ci parlerà dell'efficienza del risparmio

che viene generato dal punto di vista del clinico,

il signor Zanchi dal punto di vista del coordinatore di sala operatoria

e la dottoressa Di Sciascio invece ci racconterà come l'utilizzo dei set procedurali

impatti positivamente sulla gestione dal punto di vista del rischio clinico.

Quindi lascio la parola al dottor Restini.

Grazie Paola, ringrazio l'AICO per aver organizzato questo incontro.

Sono particolarmente contento perché come vicepresidente della società italiana di

chirurgia endoscopica abbiamo fatto un lungo percorso per affiliare l'AICO alla SICE intendendo

la professionalità specifica

che ha l'infermiera di sala operatoria

negli interventi chirurgici

che è stata stressata

in maniera diciamo assolutamente

percepibile

a qualsiasi chirurgo

da quando facciamo la broscopia o robotica

perché in realtà

la confidenza che bisogna avere

tra chirurgo e ferrista

con i materiali è assolutamente

maggiore

di quella che c'era una volta

in chirurgia tradizionale

Mi hanno dato un argomento che dice il risparmio dal punto di vista del chirurgo. Vado avanti con questo. Io dirigo il dipartimento di chirurgia di questo ospedale privato di 470 letti.

il mio dipartimento

ha queste specialità

quindi io devo tenere a bada

i toracici, i chirurghi

gli urologi, il vascolare, l'oculistica

l'otorini, i plastici

e la maxillofacciale

adesso da qualche mese anche con l'urgenza

ma nell'ospedale

abbiamo un dipartimento cuore

che ha una cadochirurgia

molto pesante con emodinamica

da quasi 2000 procedure all'anno

un dipartimento donna

con una sinologia che fa quasi 300 interventi, con la ginecologia che è imperversa,

l'ortopedia con le sue protesi, abbiamo fatto nel blocco operatorio della chirurgia generale

abbiamo fatto 7.500 interventi e la chirurgia generale ne ha fatti 1.300.

Quindi l'efficienza di processo per noi è vitale.

uno perché siamo privati, due

perché noi abbiamo un sistema

di saloperatore, 5 saloperatori

che contrariamente ad Empoli

non ha specializzato le sale

quindi le sale sono multidisciplinari

e quindi in ogni sala si può far tutto

e quindi il fatto di poter standardizzare

le procedure per tutte le sale

facendo in modo che alle

10 di sera ci possa essere

contemporaneamente il paziente

che dalle nostre parti qualche sparato

ce l'abbiamo o la donna

che deve partorire o il chirurgo

moscio che sta finendo l'intervento chirurgico

quindi avere una

diciamo standardizzazione dei processi

è vitale

non abbiamo ancora un affidamento

come ho visto

a Brescia

non abbiamo una società in service che fa

diciamo soluzioni ospedaliere

quindi lo facciamo in casa tutto questo processo

e quindi ci affidiamo

a molte esperienze

e molto buonsenso

ma il risparmio

Quando parliamo di soldi o quando alcuni chirurghi mi dicono

ma io voglio risparmiare, gli chiedo, ti fai 7,40?

Perché se ti sei fai 7,40 allora parli di soldi.

Ma se tu vuoi la commercialista, non parlare di risparmio,

perché evidentemente non è un argomento di cui sei capace di gestire le dinamiche.

E poi, quando un qualche chirurgo mi dice

ma io consumi troppi device, eccetera,

io sto in un ospedale dove non mi danno le procedure

ho detto vabbè ma tu vuoi risparmiare

ma tu in che ospedale stai?

perché se sei in un ospedale pubblico

non azienda ospedaliera o policlinico

i soldi di cui parli sono i soldi del monopoli

perché tu vieni pagato a spesa storica

quindi qualsiasi risparmio tu possa fare

è fatuo

è soltanto un indice di benchmark

cioè di valore economico

diciamo di valutazione

e quindi

quando parliamo di risparmio

cerchiamo di declinare in che cosa può essere interessante parlare di risparmio

secondo me c'è una votazione economica che non deve fare a casa propria con la

propria dinamica io penso alla brescia sempre ho visto

una strutturazione molto buona ma ricordo che il sistema sanitario lombardo

ha una sua logica che una logica di equiparazione pubblica e privata in cui

in cui anche i tetti di spesa sono diventati storici, quindi non abbiamo il convenzionamento,

cioè che il privato ha un tetto oltre il quale non può andare e quindi è una limitante nella sua capacità economica.

Un risparmio di tempo che è quello che tutti conosciamo, in cui il ferrista ha appena finito di deporre il faralacone delle ferre,

il chirurgo dice che fa presto, perché il tempo, la velocità, sembra la rapidità, sono due cose diverse.

Secondo me il risparmio fondamentale, quello etico, è la prevenzione di infezioni al sito chirurgico

che ha un costo elevatissimo e su questo argomento ho rubato diapositive che Paolo ha presentato

a un congresso aico a Varese, la prevenzione di hepatite C e la prevenzione dell'HIV.

quindi

quando mi dicono

io in ospedale risparmio eccetera

mi sono inventato tanti anni fa

io faccio corsi di management per chirurghi

dal 95 al 96

la regola dell'uno

c'è un reparto di chirurgia

io ho fatto un esempio

un reparto di 32 posti letto

non ci sono più adesso

il reparto di 20, 16, 18 posti letto

ma un reparto così fatto

quindi 32 posti letto, 6 medici

una caposolidità di infermieri e 5 consigliari

dovrebbe fare un intervento

per posto letto a settimana

con peso medio 1

il risultato matematico

su 3 sarebbe 1400 interventi

ma considerando etico

che l'efficienza del sistema

cioè la vecchietta

che è stata ricoverata con la colica

che poi aveva mangiato fichilina

che non operi

perché non dobbiamo considerare

la chirurgia o un reparto medico

o nella nostra attività paragonabile alla Fiat o ad altre strutture industriali, ma in un reparto in cui ci sia un 75% di DRG chirurgici rispetto ai recovery,

il break-and-ban point è 1.000 interventi. Per cui se un reparto chirurgico fa meno di 1.000 interventi non c'è risparmio che tenga,

perché non si paga i suoi costi fissi

quindi

quando parlano di risparmio

tirate fuori i numeri

cioè tirate fuori dove siete

e che cosa fate

sarebbe carino

avere questo break even point

ma

nella mia regione

pochissimi reparti chirurgia

raggiungono il break even point

e ovviamente il break even point

può essere

Mentre il risparmio è fatto in relazione a quale intervento in più riesco a fare o quanto più complesso lo faccio, nel senso che aumentando il numero di interventi, aumentando il peso medio, ho un ricavo marginale, cioè fatturo più di quello che è il mio break-even point, che significa che questo è il vero risparmio.

Cioè che le mie risorse hanno permesso di curare più persone o viceversa ho fatto in modo che più persone possano avere nell'unità economica un intervento diciamo moderno perché il mio dipartimento si conduce al fatto che diciamo io faccio la proscopia dal 90 in questa struttura,

da 2004 abbiamo portato

la mininvasività a tutti i reparti

da 2004 abbiamo avuto il Da Vinci

da 2007-2008

lavoriamo con la radiochirurgia con Cyberknife

gestito dai chirurghi

quindi un apparecchio di radiochirurgia che è usato

come strumento chirurgico quindi

è un progetto complesso

molto difficile perché ovviamente

al sud è tutto più difficile però

è una cosa che è diciamo entusiasmante

ma io mi batto

ogni volta

per l'imbroglio del costo per procedura

quando uno arriva e dice ma quanto mi costa

questo intervento

io dico sempre va bene, se tu mi dici

vuoi sapere quanto costa il pieno, dimmi

quanto mi costa il vuoto

cioè se io ho

una procedura

ma tu mi fai usare le strutture

meno della loro efficienza, faccio un esempio

delle sale operatorie, nessuna

sale operatoria dovrebbe chiudere le due

perché quella sale operatoria

teoricamente ogni sale operatoria

dovrebbe fare 750 interventi

all'anno, questa è la

media, diciamo, standard. Quindi, per

raggiungere il mio break-even point, o c'ho due

saloperatorie o una saloperatoria

non mi basta. Tornando sempre

al discorso, ma qual è il minimo indispensabile

per campare

come reparto? In realtà

possiamo lavorare su altri

diciamo, tipi di

risparmio. Quindi, sul risparmio economico

facciamoci a capire

di che stiamo parlando.

Perché quelli che tirano fuori deficienze

di codice, sì, bene,

dimmi quanti dipendenti c'hai

quanti interventi fai

qual è il tuo budget e come lo raggiungi

perché poi il resto sono dettagli

uno si perde ma sono

per stare all'acqua del mortaio

una delle ipotesi è utilizzare

i kit procedurale standardizzati

poiché noi siamo

terra a terra

abbiamo fatto una cosa banale

abbiamo fatto tre kit

che ho chiamato restini verdi, restini gialli e restini rossi

a complessità variabile

nel senso che se arriva

la gravidanza extra

è un codice verde

perché tutto sommato

c'è l'emoperitone, ma tutto sommato

è giovane, in buone condizioni, non ci sono problemi.

Se arriva il paziente con la

colicistite acuta, anziano, settico

è un codice giallo, cioè un paziente che ha

una surgenza e nel kit abbiamo aumentato

il materiale necessario

per operare. Se arriva lo sparato

è il codice rosso, cioè è una cosa

che dentro c'è tutto quello che

nella nostra esperienza, ho detto lo sparato

per dire un'urgenza importante in cui è possibile ancora fare la paroscopia

perché se, sapete, siamo in un momento instabile dobbiamo per forza aprirlo.

Questa è la procedura, la ferrista apre il pacco, questo è un pacco verde, questo è un pacco giallo,

ci sono anche strutturatrici, strumenti e procedure, quindi in pratica da sola prepara tutto il campo sterile,

prepara l'ammalato, vedete un chirurgo

monello senza mascherina

ho avuto una foto

è stata una foto a tradimento con la mia

divisina americana che serve a rendere

più allegra la sala operatoria e coprire la panza

ma la ferrista praticamente

è pronta e se vedete

questi sono gli strumenti che Manly

ha prodotto per

non per me, diciamo, per la laparoscopia

e quindi sono dei prodotti

monouso e quindi

nello scarico del materiale

il set procedurale addentro

anche i trocarri, i ferri

quindi noi possiamo fare una tracciabilità

abbiamo semplificato la vita

perché un solo codice connota tutta quanta la

situazione. Vi faccio

vedere, questo è il layout

della sala operatoria

per praticamente tutti gli interventi

se vedete

la ferrista

fa il cameraman, perché noi abbiamo

anticipato negli anni 90

il surgical assistant

cioè tutte le nostre strumentiste

sono cameraman, sanno utilizzare la telecamera, sanno utilizzare la camera woman, e quindi quando andiamo a parlare di risparmio, anche questo bisogna dire, cioè quante persone bisogna al tavolo operatorio?

Per legge due chirurghi, ma il terzo chirurgo è sostituito, diciamo, egregiamente dalla camera woman, nel caso l'intervento venga convertito, l'assistente in più è un divergente rotostatico molto performante che il Thompson.

Questa è un'aggiunta che abbiamo fatto mettere, questa è una cuffia che copre la telecamera con un vetrino in cui l'ottica e la telecamera non sono a contatto, questo è per i pazienti con HIV, per avere la certezza che non ci sia la contaminazione della testa della telecamera, che si sono tutte autoclavabili ma sappiamo che la vita operativa si riduce moltissimo.

L'analisi di costo sui grandi numeri non li posso dare, vi porto, prendete per buono quello che i nostri ospiti ci stanno offrendo, ma che in realtà ci permette di dire che si può arrivare fino al 40% del risparmio del tempo di allestimento di un tavolo operatorio.

Ma quello che secondo me è assolutamente più importante ed etico, diciamo, è la prevenzione del sito chirurgico. In realtà noi abbiamo una normativa europea abbondantemente negletta, perché hanno giurato nel manico fra standard e normativa, per cui in realtà sappiamo che è meglio non usare più il cotone.

Però tutti i saloperatori nostri hanno cotone. In realtà però ci sono i requisiti e le caratteristiche necessarie perché il problema è un problema importante anche di costo perché quando ci sono 22 mila morti per infezione ospedaliere e i costi in Europa che sono un aggiuntivo di 12 miliardi nel sistema sanitario italiano sono 11 miliardi

Quindi vuol dire che noi spendiamo 113 miliardi del sistema nazionale, vuol dire che un 10% lo potremmo risparmiare utilizzando migliori pratiche mediche.

Il motivo della contaminazione lo volevo raccontare io, ripeto queste sono le diapositive che ho rubato a Pava Picco presentando al vostro congresso,

Questo è l'obiettivo, bisognava stabilirlo, e quindi sul fatto che soprattutto nell'urgenza un kit in tessuto non tessuto serva a abbattere il rischio delle infezioni ospedaliere, a mio parere rappresenta un vero caposaldo difendibile sul risparmio in stato operatore.

Non risparmi subito, ma risparmi certamente nel tempo. Il tessuto tessere non si può neanche utilizzare, gli stanni non sono più quelli, sapete per quale motivo? La traslocazione batterica, il trasferimento sui teli bagnati, certamente è la causa più evidente.

mi ricordava

ieri un mio ferrista

di 25 anni fa

che noi cercavamo tanti anni fa aumentando

i tedi 2, 3, 4, 5

di cercare di

mantenere un campo sterile

e alla fine della sua operatoria

il tavolino era sempre bagnato

quindi sapevamo bene che

è un po' come il drenaggio in chirurgia

i chirurghi lo mettono per stare tranquilli

ma poi lo mettiamo tutti sapendo

che poi non funziona

Ma il sistema per poter effettivamente ridurre le infezioni legate all'inquinamento, soprattutto al campo bagnato,

e utilizzare tessuti che siano compatibili, che siano ammissibili con la normativa europea.

Quindi sia il tessuto stesso è riutilizzabile che il TNT.

Il risparmio sulla prevenzione dell'HCV purtroppo, soprattutto in alcune regioni,

io parlo della mia regione, l'epatite C è endemica e se voi pensate che l'anno scorso la Puglia ha sforato la spesa sanitaria nazionale

e la spesa sanitaria regionale perché su 315 milioni di spesa farmacologica regionale noi abbiamo speso 60 milioni

soltanto per fornire un farmaco, il farmaco per l'epatite C e lo stiamo fornendo soltanto ai poveretti che hanno i fibroscamp 3 e 4

cioè quelli fibrotici e cirrotici, se io trovo una ragazza di 20 anni che ha un alto titolo di virus

e che quindi potrebbe essere il miglior candidato al trattamento, non glielo posso far dare.

Allora, se io, fra l'altro, avendo epatite C endemiche, io ho il dovere e l'obbiettivo di considerare ogni atto chirurgico

potenzialmente a rischio di infezione di HCV, sia per il paziente ma anche per il personale.

Quindi in realtà ho un doppio obbligo morale.

Sul problema del risparmio per la prevenzione dell'HIV in realtà l'ho voluto sottolineare

perché quando abbiamo avuto l'invasione in Puglia dei richiedenti asilo,

Una delle cose, oltre all'aumento obiettivo della tubercolosi, perché purtroppo la scambia di tubercolosi sono estremamente diffuse nell'Africa subsahariana, in realtà non abbiamo assistito a un aumento della prevenzione HIV, ma penso che noi dobbiamo sempre ricordarci che la Bibbia ci diceva estute parati.

Perché in un giorno di marzo a Bari ti può capitare 20 cm di neve e non ti saresti mai aspettato. È la stessa prudenza che bisogna avere per queste cose e bisogna averle in sala operatoria. Grazie.

Grazie dottor Restini. È sempre bello poter vedere che si collega il discorso del risparmio a un discorso di sicurezza del paziente chirurgico.

E se mi permette sfrutterò il discorso del 7.30 la prossima volta che qualche cliente mi parla.

7.40.

7.30 lo fai tu.

Benissimo.

Lasciamo la parola al signor Zanchi che invece ci parlerà dell'efficienza vista a questo punto invece dal coordinatore del blocco operatorio.

Buonasera a tutti.

Sono Gian Paolo Zanchi, coordinatore del blocco operatorio del Bolognini di Seriate che è uno dei quattro ospedali della nuova azienda sociosanitaria territoriale.

Noi abbiamo appena cambiato la legge, la legge 23 che ha stravolto un pochettino quello che fino a poco tempo fa erano aziende ospedaliere, si è aggiunto il territorio, tanto per semplificare le cose.

la mia azienda è composta da una serie di ospedali

questi sono i quattro per acuti

l'ospedale di riferimento che è l'ospedale dove lavoro io

che è l'ospedale Bologna di Seriate

abbiamo a 7 km un ospedale che è quello di Alzano

poi ci trasferiamo al lago

nell'ospedale di Lovere

per arrivare in montagna

in una location fantastica, che è quella dell'ospedale di Piario, che era un ex sanatorio, quindi immaginate l'ospedale nella foresta.

Quindi è un'azienda che si espande su un territorio abbastanza esteso, insomma da 0 a 40 km.

Nella struttura dove lavoro io abbiamo sostanzialmente diverse unità operative che hanno standardizzato il kit.

In modo particolare la chirurgia generale che è una chirurgia che fa molta laparoscopia, poi vedremo velocemente i numeri, oculistica, ortopedia e traumatologia, ostetricia e ginecologia, ORL e urologia.

Il mio ospedale ha 277 posti letto pari a 84 di questi sono di tipo chirurgico.

L'attività laparoscopica. Circa 700 interventi laparoscopici all'anno. Lavoro con il professor Lorenzo Novellino, uno dei pionieri della laparoscopia in Italia.

Facciamo interventi di chirurgia oncologica a fegato, colon, timo, procedura che prevede l'asportazione del timo utilizzando due semplici ingressi da 5 o un'incisione al collo, quindi non praticando sternotomie.

chirurgia della parete, ernie e la parocelli con tecnica laparoscopica,

chirurgia dell'ogliato e esofageo, calcolosi della coleciste e delle vie biliari,

la chirurgia androidina, in particolare del surrene.

Dopodiché abbiamo i nostri ginecologi con la patologia utero ed annessi

e stanno strutturando attività laparoscopica anche sul pavimento pelvico.

Noi siamo partiti da lontano cercando di strutturare dei kit

che all'epoca prevedevano solamente tessuto non tessuto, uno degli aspetti che abbiamo cercato di controllare era proprio quello che in qualche modo anticipava il dottor Sestini, impilavamo tessuto di cotone sperando che tutto andasse bene.

Dopodiché la situazione è evoluta, ci siamo agganciati ad una gara all'interno della regione

attingendo materiale dagli ospedali civili di Brescia.

Per cui siamo anche riusciti, oltre che a strutturare diversamente i kit,

a avere un miglioramento di tipo tecnologico, un servizio assolutamente efficiente

e una logistica del magazzino è veramente molto interessante.

Quali sono i benefici di strutturare un kit in chirurgia laparoscopica?

Molti di questi sono già stati anticipati dal dottor Sestini, li riprendiamo rapidamente.

Un miglior controllo della sepsi è assolutamente evidente, immaginate di avere un kit con X presidi all'interno

e aprire un pacco solo o, come si faceva poco tempo fa, aprire 50 pezzi.

È chiaro che in queste manovre si può arrivare a far sì che qualcosa non vada per il verso giusto.

Abbiamo cercato di introdurre prevalentemente il monotelo specialistico verso il set universale,

cioè i chirurghi hanno cambiato le loro abitudini, il chirurgo tipico è quattro teli, uno ai piedi, uno alla testa e due laterali

e questo ci ha permesso naturalmente di avere delle performance diverse perché il monotelo permette di essere drappleggiato molto bene,

il campo può essere preparato da una persona solamente o avere film integrati che aumentano la performance del telo.

Abbiamo deciso ovviamente all'interno della discussione di adottare diversi teli laparoscotici ovviamente perché le divisioni sono diverse e hanno esigenze un pochettino diverse.

Per riparare un campo con un custom kit, evidentemente,