SILVIA NERI_splenectomia VL per rottura non traumatica

Buongiorno a tutti, non vedo sul monitor i moderatori però comincio a presentarvi questo

caso. È un video, un relive di un intervento chirurgico che ho eseguito venerdì in urgenza

per una splenectomia laparoscopica per una rottura di milza non traumatica. Vi presento

brevemente il caso clinico, si tratta di una paziente di 45 anni che si è recata in pronto

soccorso accusando dal giorno precedente dei dolori addominali diffusi, con dolore anche

riferito alla spala di sinistra, accompagnato da tre episodi di vomito biliare. Inoltre riferisce

che questi stessi sintomi si erano manifestati anche 15 giorni prima dell'accesso in pronto

ma in forma più lieve e responsivi comunque agli analgesici comuni. In anamnesi possiamo segnalare 5 gravidanze con parti naturali, è portatrice di IUD, nel 2017 ha riferito un trauma da caduta e poi ha un pregresso intervento chirurgico ginecologico,

l'apparo otomico 25 anni fa non meglio specificato. La signora è straniera che però parla abbastanza bene l'italiano

però non siamo riusciti a capire il tipo di intervento. Come BMI abbiamo un 29.4.

All'esame obiettivo si presentava appunto un addome globoso per adipe con presenza di una cicatrice appunto umbilico-pubica

assenza di ecchimosi perché chiaramente c'era il dubbio di un emoperitoneo quindi abbiamo anche

cercato dal punto di vista anamnestico di capire se poteva potevano esserci aver avuto dei traumi

poco trattabili pronto e buongiorno si buongiorno ciao paolo mariani d'alzano ciao ciao ciao scusa

Scusami il ritardo del collegamento, perdonami.

Ma scherzi, vuoi che ricominci da capo con la presentazione del caso?

Come vuoi.

Cioè nel senso che...

Faccio un riassunto, dai, non voglio.

Faccio un riassunto, sì, perché poi le diapositive sono molto dettagliate, che le hanno fatte i miei collaboratori.

Comunque, io presento, come d'accordo con il professore, il professor Palazzini, un relive di un intervento che ho eseguito venerdì in urgenza per una rottura di milza.

Una rottura non traumatica.

o meglio a noi non risulti in anamnesi che la signora che è di nazionalità marocchina, che però parla bene l'italiano, abbia avuto un trauma o caduta o un incidente stradale e comunque lei ha avuto dei dolori addominali per cui si è presentata in pronto soccorso e gli stessi dolori, con dolore anche alla spalla di sinistra, gli stessi dolori li aveva avuti 15 giorni prima che però diciamo che erano passati con gli analgesici.

dopodiché quando è arrivato in pronto soccorso l'addome non era molto trattabile

e i parametri vitali aveva comunque una frequenza di 101 con una pressione di 90 su 60

e agli esami ematochimici niente di particolare

l'ecofast è stata fatta un attack perché l'ecofast di pronto soccorso vedeva un versamento

con un'ecogenicità che in cui sembrava del materiale ematico

Per cui abbiamo fatto un attack che ha visto che c'era appunto, che descriveva un ematoma splenico con un sanguinamento attivo, vi faccio vedere anche le immagini, vedete questa è la fase arteriosa però già con una fase portale iniziale e vedete che qua si vede questo che poi è l'ematoma di fianco e si vede lo spandimento di mezzo di contrasto.

Vedendo anche le altre immagini, questa è la fase portale e la fase portale si vede che c'è uno spandimento maggiore. Queste sono delle altre immagini che abbiamo inserito, c'era un emoperitoneo diffuso, in effetti c'è del versamento anche sopra il fegato, ce n'è anche giù nello scavo pelvico e quindi che sembra appunto un emoperitoneo di discreta entità.

Dal momento che la signora era in condizioni emodinamiche stabili, quindi abbiamo deciso di fare appunto una splenectomia laparoscopica.

Perfetto.

Ecco, allora adesso è chiaro che qui ho delle immagini, cioè non è montato il video, quindi ci sono anche dei tempi morti, quindi magari mi posso mettere d'accordo con te anche sul mandare avanti, perché adesso per esempio stiamo, vedi che ci sono dei coaguli sulla milza.

Certo.

e comunque un emoperitoneo di discreta entità, per cui in quel momento lì la paziente era stabile,

adesso perdiamo un po' di tempo perché stavamo controllando che andasse la registrazione,

perché siccome in questi momenti in cui dovevamo registrare, noi registriamo tutti gli interventi,

però abbiamo dovuto trasferire il registratore nell'altra colonna,

perché ne avevamo appena usata una per una paziente covid positiva, per cui ci stavamo organizzando.

c'è del sangue anche giù nello schermo pelvico, la paziente noi per le splenectomie la mettiamo in decubito supino con il torace leggermente girato verso sinistra con un gommolo, un sostegno e il braccio sopra diciamo ad angolo retto, ecco la mettiamo in questo decubito.

Sì, lo stesso posizione che usiamo anche noi.

Perfetto, e dopodiché i trocar li metto sulla linea costale praticamente, metto quello da 10 per l'ottica, quello da 12 nel mio trocar della mia mano sinistra nell'eventualità di dover usare una strutturatrice meccanica e gli altri da 5, altri 3 da 5 mm.

L'altro nella mia mano sinistra e due da esposizione, uno sotto costale laterale e uno sotto xifoideo.

Ecco qui vediamo che mettiamo i trocar, è chiaro che adesso noi sulle cause le abbiamo classificate a rottura non traumatica perché non c'è una causa apparente di trauma, però adesso quando aspettiamo i coaguli si vede che c'è un ematoma splenico, quindi o questa signora ha una milza patologica anche se le dimensioni sembrano comunque normali,

oppure che magari lei ha avuto un trauma

misconosciuto, si è formato un ematoma

che poi dopo poi si è

successivamente si è rotto

quindi mortura in due tempi

adesso questo

non siamo riusciti

ad appurarlo diciamo

vero è che poi

ti anticipo già che mentre la tiravamo fuori a pezzi

era una milza un pochino

sembrava più molle, più fragile

diciamo di una milza normale

però adesso aspetteremo l'esame istologico

Voi ne fate molte di splenectomie?

Perché purtroppo è un intervento che a me piace moltissimo

ma le indicazioni si sono molto ridotte

anche per le minze patologiche

Sì, purtroppo non tantissime

Non tantissime

È un intervento di soddisfazione

È un bellissimo intervento

Sono molto d'accordo sull'indicazione in urgenza

che tu stai dando

perché comunque il paziente è emodinamicamente stabile e tutto, l'esplorativa laparoscopica secondo me è estremamente importante.

Sì, infatti...

Mi è capitato in un caso di un emoperitoneo da una lesione esplenica metatraumatica comunque di fare una conservativa,

poi comunque di salvare la mista perché anche questo, voglio dire, la laparoscopia ti dà quello strumento in più di diagnosi finale,

ecco, uno strumento di diagnosi che ovviamente può diventare chiaramente un modo terapeutico di intervento eccetera.

Soprattutto in un ospedale per esempio come il mio in cui io non ho la radiologia interventistica,

quindi non ho possibilità di embolizzare e se ho una rottura di milza devo comunque fare un intervento chirurgico

che può, come dici tu, anche essere semplicemente un'esplorativa per capire, per fare un bilancio un po' delle lesioni.

Sì, esatto, bravo per fare un bilancio. Come ha sempre detto il mio ultimo maestro che vedo in linea, la poroscopia è veramente l'anello di congiunzione, dottor Novellino, tra la diagnosi e l'atto chirurgico. Alcune volte effettivamente concordo con questo suo instignamento.

Allora abbiamo questo aspiratore da 10 mm che aspira molto bene, quindi quando si aspira il grasso purtroppo si incastra, però che ci serve per aspirare più velocemente i coaguli, che con l'aspiratore normale si fa un pochino più di fatica, quindi già qua ci rendiamo conto che il sanguinamento è terminato, è comunque fermo perché una delle difficoltà...

Sì, proprio questo è proprio l'ematoma.

Esatto, una delle difficoltà in urgenza così della chirurgia laparoscopica è quella di lavorare col campo sporco in mezzo al sangue, invece in questo modo qui il sanguinamento si è arrestato, quindi questo ci consente di avere una visione buona.

si vede molto bene, anzi lo vedo anche molto meglio rispetto al giorno dell'intervento chirurgico

si vede molto bene l'ematoma superiore laterale

e poi mettiamo delle garde per poter assorbire un pochino quel sangue

questa è una garda normale, non sono quelle laparoscopiche, sono quelle un pochino più grandi

è ovvio che il conteggio qui diventa fondamentale perché chiaramente

E' fondamentale sempre, però quando c'è del sangue ha maggior ragione.

Certo, ha maggior ragione, perché poi la garza è veramente terribile.

Si diventa piccolina e in un attimo sparisce.

Allora cominciamo con il primo tempo, che è quello della sezione del legamento gastro-lienale,

per il modo di aprire la retrocavità.

La pinza da esposizione dell'operatore, che è la mia sinistra, che poi tiene anche l'ottica,

prende lo stomaco e poi dopo cominciamo con la sezione del legamento

e la sezione dei vasi brevi

noi utilizziamo Armonic, questo è da tanti anni, per tutta la chirurgia avanzata

ok

ecco sotto c'è un ulteriore vaso breve

si vede che viene, ecco quello lì che viene comunque tagliato

sì

Devo dire che con questo strumento, beh con anche poi anche altri voglio dire, comunque i device in questi anni ci hanno aiutato molto perché questo tempo qui chiaramente farlo con questi sistemi, con gli ultrasuoni, con la radiofrequenza, insomma sicuramente ci ha facilitato la vita.

Ecco, adesso si va verso, vediamo che punto siamo, perché sono delle clip diverse, perché la colonna, ecco, allora parte automaticamente, abbiamo detto il video successivo, ecco, ok, perfetto, perché la colonna, la paroscopica che abbiamo, che registra le immagini in, direi in HD, perché la colonna è 4K, ma le immagini vengono comunque registrate in HD,

di fa dei file

gli spoglietta

non fa un file unico però

il video

eravamo nella stessa posizione dove eravamo prima

sì sì sì è una continuazione

esatto di quello

una pausa tecnica informe

ecco qui tagliamo

i vasi brevi

andiamo verso la tuberosità

dello stomaco

e verso il polo superiore

la donna ha 34 anni

quindi una donna giovane

perché anche pensare a una milza patologica, non lo so, adesso vedremo l'esame istologico.

Sì, però sembra veramente una rottura in due tempi, cioè comunque probabilmente ha preso un pneumatismo, magari minore, che non ha...

Sì, a cui non ha fatto caso e poi dopo si è rotto l'ematoma, ecco, forse quella è la cosa più plausibile.

All'inizio, qualche anno fa abbiamo provato anche a fare le splenectomie in elezione, in decubito laterale.

Però devo dire che non abbiamo notato tutti questi vantaggi rispetto al decubito semisupino come questo.

Forse perché essendo dei chirurghi abdominali siamo più abituati a questa visione, probabilmente.

Mi ricordo che ne abbiamo fatta qualcuna.

La posizione da supino con la lieve torsione secondo me è la posizione migliore,

anche perché per carità in caso di conversione sei subito lì, sei pronto.

Anche questo è un effetto che va tenuto in considerazione, perché comunque è la sicurezza innanzitutto, anche di un'eventuale conversione che permette di accedere immediatamente al campo.

Sei subito pronto, sì infatti.

Sì, pronto, sì.

Ecco qua cerchiamo di andare un pochino più dietro perché spesso i foglietti magari sono già suddivisi per cui i vasi brevi sono, gli ultimi là sopra, sono in un piano un pochino più profondo.

su cui completiamo un pochino sempre il legamento gastro gastro splenico qui è legamento gas spleno

colico che tiro via me lo sono trovata lì lo tiro via ecco poi qui abbiamo trovato adesso fra

qualche minuto ci riposizioniamo e in genere adesso abbiamo trovato un vaso che va verso

lo stomaco, che è quello già che si vede qui sulla mouse, allora questa è l'arteria, adesso io apro qui la fascia, il foglietto posteriore del legamento, in modo da raggiungere la gerota posteriormente qui davanti, per poi essere avvantaggiata nei tempi successivi, e qua c'è l'arteria splenica che è questa qui, che infatti dopo io la leggo qua, e poi c'è questo vaso qua di lato qui, questo, che ancora non avevo capito che tipo di vaso fosse,

forse, ecco questa è la fascia di gerota posteriormente, questa qua che si vede bene, lo stomaco qua, gli ultimi vasi brevi che sono quelli più diciamo più in alto,

non vedo molto bene il video qua

forse

con quella luce lì

secondo me faccio fatica un po' a vedere questo

ecco allora

ecco esatto

così vedo un pochino meglio

ecco questo è il corpo pancreatico

io l'avevo interpretata come la gastrica posteriore

questa qua

poi dopo in realtà

non è una polare superiore

perché questa va allo stomaco

Quindi questa è l'arteria splenica e secondo me questa qua è la gastroepiploica, che si stacca, anziché staccarsi dall'arteria splenica inferiormente e anziché essere dove è sempre di solito, si stacca dall'arteria splenica sopra qua al corpo del pancreas, quindi molto in alto, perché va molto attaccata allo stomaco.

E dopodiché questa qui è sullo stomaco, alla milza non arriva, perlomeno poi io mi sono resa conto che andava verso lo stomaco qua e l'ho lasciato poi stare perché ad un certo punto ho legato l'arteria, poi la leggo dopo un pochino più avanti.

E quindi questo, dopo sono andata a vedere un pochino l'anatomia e in effetti ho guardato sul paletto, che non so se voi conoscete, io ho trovato per certi versi un libro molto utile, vecchio però.

Come vecchio? Utilissimo?

Ecco appunto, dico bene, quindi però in certe parti era fatto molto bene. Allora quando nelle milze si ha un ilo corto, quindi vuol dire che l'arteria splenica si divide molto vicino alla milza, come può essere questo qua e lo vedremo poi più avanti quando legherò i vasi dell'ilo splenico, la gastroepiploica appunto può staccarsi così in alto diciamo.

però insomma sì, comunque l'ho lasciata lì

ecco questo vaso

e ho legato l'arteria splenica

che è questa qua a questo

livello, questa è una donna

giovane per cui ho trovato un'arteria

sì insomma

relativamente piccola

per fortuna, cioè questo è

il primo tempo in genere

quando facciamo le splenitomie cerchiamo sempre di

legare l'arteria

perché dà secondo noi

una sicurezza maggiore

una volta che è legato all'arteria

siamo comunque tranquilli

sui eventuali sanguinamenti

a patto che sia agevole

perché nella maggior parte dei casi

soprattutto nei soggetti un po' più anziani

le arterie fanno il kinking

e quindi si discostano

dal pancreas

e si riesce a fare questa manovra

relativamente agevolmente

se invece non dovesse essere possibile

come è capitato

magari per un decorso

seppur più raro

magari il retro pancreatico

allora si lascia stare perché

insomma non è che sia

una manovra ecco diciamo

indispensabile, poi si può discutere

sui rami

che eventualmente vanno

alla coda pancreatica che poi

che vengono però

insomma secondo noi è più

comodo

fare questa manovra prima di

eseguire la sezione dei vasi

ilari, non so voi cosa ne pensate

sono d'accordo

se si riesce a, una volta che

i nidi comunque

ben raggiungibili

non, ad esempio

io abbiamo visto una diretta in cui c'era un nido

molto

con gesto legato al fatto che c'erano linfonovi

per cui molto

difficile eccetera

ovviamente

l'isolamento dell'arteria

la sua sezione legatura immediata

è secondo noi, secondo me

un tempo assolutamente fondamentale

come dici tu molto spesso

I kinking ti possono dare delle problematiche nell'isolamento, in sicurezza e alcune volte mi è capitato di trovare anche magari di piccoli aneurismi splenici dell'arteria, soprattutto di statica, anche quelli insomma possono diventare problematici, soprattutto magari in un'esplenectomia in urgenza per l'isolamento in sicurezza dell'arteria.

Ecco, noi utilizziamo le Emoloc, ne abbiamo di due misure, questa è quella media, la large, la viola in sostanza e alle volte utilizziamo anche la gold che è la XL.

Ecco adesso praticamente noi facciamo questa manovra di andare a caricare diciamo la coda pancreatica per poter aggredire l'ilo con la coda del pancreas in pratica caricata su fettuccia.

Quindi praticamente adesso andiamo ad abbattere diciamo la fessura splenica come dire poi il legamento sempre la seconda parte del legamento frenocolico in modo da passare sotto alla coda del pancreas cioè fra sopra la fascia digerota tra il pancreas e il rene in pratica in modo da caricare la coda sulla fettuccia prima di aggredire l'ilo.

Questo è particolarmente comodo secondo noi in caso di code pancreatiche difficili, molto attaccate o che vanno molto oltre l'ilo splenico, oltre nel senso che vanno proprio attaccate alla milza al di là, più lateralmente dell'ilo.

Quindi si va a cercare praticamente la fascia digerota al bordo inferiore della coda pancreatica, nel frattempo la milza è diventata un po' più scura, adesso io qui ho delle immagini, ecco si arriva sotto.

Allora posso fare, il discorso della postura hai ragione, cioè in posizione supina si aggredisce bene l'ilo e quindi i vasi.

Io ero solito mettere la milza di tre quarti, la pressione di tre quarti perché avevo la possibilità, ruotando il tavolo verso sinistra, di portarlo come in posizione supina per il tempo vascolare.

Ma nel contempo spingendola verso destra ho la possibilità in questo caso di rimanere molto più in alto perché ormai se la minza è diventata nera la parte arteriosa è completa perché hai fatto la sezione dell'arteria esplenica precocemente ed è giusto fare così perché si evita di entrare nel casino di magari una polare superiore o una polare inferiore che bisogna andare a cercare.

Le vene una volta chiusa l'arteria diventa poca roba della vena e quindi stando più vicino alla milza si può affrontare da dove le vene sono divise evitando di lavorare sul pancreas e con la possibilità che inserendo la riflessione posteriore la milza viene a cadere mediamente facendoci lavorare meglio nel distacco finale della milza.

Certo, ci proverò.

Tu sai perché con la mascherina non ho modo di riconoscerti. Dov'è che lavori?

Silvia Neri, lavoro a Sassuolo in provincia di Modena.

A Sassuolo, perfetto. L'avevo colto da… e vieni dal gruppo?

Beh, io vengo dal Policlinico, quindi…

Dal Policlinico?

Dal Policlinico di Modena e il mio maestro è il dottor Gibertini, sì che…

poi conosco molto bene Melotti

ma io non vengo da quel gruppo lì diciamo

ma insomma

siamo

e quindi io sono il direttore di questo

hub chiamiamolo così

poi ho due

spok perché adesso va di moda fare così

che sono

due ospedali un pochino più piccoli dove faccio

media o bassa complessità diciamo

e ciò ti muovi in più reparti

eh sì

avete una divisione

in Emilia

diversa dalla nostra

Lombarda

ti ho visto in mattinata

lavorare

su quell'ernia

è fatta molto bene

grazie

io non

sì sì

era un'ernia recidiva

noi ci crediamo molto

all'ernia laparoscopica

io vi chiedo scusa

ma vi chiederei

direi di presentarvi perché non mi sembra di riconoscere le voci ma non ne sono sicura e

quindi con chi sto parlando perché è molto piccola l'immagine che c'è lì e non capisco

vediamo se ho indovinato io sono il dottor novellino ecco infatti mi sembrava dalla voce

che lei è uno dei chirurghi perché io ho cominciato a fare questa chirurgia nel 2001

Quindi lei sicuramente, noi venivamo insieme al mio maestro al Palazzini come discenti, diciamo così, desiderosi di imparare e lei era uno di quelli che noi seguivamo perché io l'avevo riconosciuta dalla voce ma non ero sicura quindi avevo paura di fare delle brutte figure siccome mi capita.

Devo dire che mi complimentavo con l'ernia che hai fatto perché mi è piaciuto l'operare con questa capacità didattica di rendere semplici, poi quando uno le fa si accorge che non sono poi così semplici.

Ma la cosa bella nel vedere lavorare è quando si vede la persona che proprio perché ha stabilito una progressione, che è sempre quella poi perché è la migliore, riesce ad essere talmente didattica che rende facili le cose.

Questo poi ho moderato De Manzini su un colon, è la stessa cosa ma con De Manzini ci ho lavorato tanto in quel decennio tra il 90 e il 2000.

mina nel tuo caso ha chiesto chi eri perché mi era piaciuto veramente questo tuo modo didattico

e quindi sicuramente adesso che mi spieghi che eravate eri giovane giovane che andavano

i primi ai palazzini degli anni 2000 però la ricerca di chi chi ma quella quel discorso di

didattica perché purtroppo la chirurgia per fortuna la chirurgia invasiva vedendo quello

per tutti che si vede in sala operatoria e non più dalle varie angolazioni le telecamere sopra

la testa eccetera ci permette veramente di capirla l'anatomia se si vedono dei colleghi invece anche

giovani che sembra che stiano ripetendo tutto il percorso che abbiamo fatto noi provando di

qua di là di su di giù complimenti grazie infatti la standardizzazione fare sempre le stesse cose

aiuta anche proprio nella formazione la formazione che quello poi il mio intento perché è giusto che

i giovani imparino questa chirurgia perché sono il futuro ecco quindi sono i dottori mariani vedo

che il dottor Mariani è segnato col nome

giusto, mentre io sono

Giorgia

sono diventato Giorgia

il dottor Mariani io l'ho trovato

invece quando da Bergamo mi sono spostato

a Seriate

dieci anni fa

ed è stato uno dei miei

ultimi gruppo degli ultimi allievi

e devo dire un cavallo

di razza

e anche lui

con questo desiderio proprio

di mettere in pratica, guardando gli altri, poi le strade che diventano le migliori, perché poi è subito fatto, quando uno prova si rende conto. Ecco perché mi sono permesso di dirti la posizione.

Sì, sì, no, ma infatti è vero.

chi ha i vasi venosi è staccata e l'altro tempo resta più facile.

E quindi Maria?

Posso dire che ieri abbiamo visto degli interventi, era un leiomioma dell'esofago, una milza,

io credo che la chirurgia mininvasiva ha la sua massimo splendore quando fa interventi

anche difficili, nel mio caso l'ho visto con oltre mille timi fatti, specialmente in

Timomi, senza fatti ricostruttivi, perché i ricostruttivi sono parti che si possono

fare e fare molto bene, però sicuramente il meglio di sé la dà proprio. Ecco perché

giustamente diceva Mariani, ho sempre detto che non bisogna avere paura a usarla come

come ultima fase diagnostica, sapendo che poi fai le belle figure perché più delle volte risolvi il problema anche terapeutico.

Certo, è che se ne fanno poche.

Ti presento io, Mariani, primario d'Alzano e Lombardo, che faceva parte sempre della ASLA Bergamo Est,

è diventato, ahimè, triste con la prima ondata del mese primavera tolta.

Però qui nella Bergamasca adesso, alta Bergamasca, cioè Bergamo, Seriate, Valla Seriana,

i casi sono molto molto meno della bassa Bergamasca che allora non era stata colpita.

Certo.

Voi come siete messi?

Siete diventati anche voi molto Covid?

Sì, purtroppo la provincia di Modena è in testa in questo momento a livello regionale,

dell'Emilia Romagna sì però insomma teniamo teniamo duro ecco noi qui a Sassuolo nonostante i ricoveri tendano ad aumentare riusciamo siamo una delle pochissime isole felici in cui riusciamo ad operare lo stesso perché conosco realtà di ospedali invece in cui hanno bloccato completamente l'attività l'attività operatoria e se i ricoveri continuano ad aumentare non lo so

L'importante è che riusciamo ad operare i tumori, che altrimenti vediamo poi dei disastri nei prossimi mesi e poi si farà quel che si può.

E le persone che stanno male, perché purtroppo esistono anche le urgenze, esistono anche le problematiche non Covid, quindi per ora teniamo duro.

Speriamo insomma di poter andare avanti.

Sì, speriamo. Come diceva il professor Novellino, abbiamo già dato nei mesi scorsi, adesso è un momento di… abbiamo pazienti, però fortunatamente riusciamo a fare ancora qualcosa compatibilmente con la situazione,

anche perché veramente i disastri

che abbiamo visto alla ripresa

dal punto di vista chirurgico-oncologico

insomma sono tanti

sì sì perché

adesso a differenza della prima

ondata le persone forse

vengono di più in ospedale

rispetto

a prima ecco quindi abbiamo anche

tanti ricoveri non covid

per cui insomma

quello lì se non altro hanno meno

paura a venire però

Però se ci bloccano l'attività operatoria di nuovo diventa poi difficile.

No, disastro, no, è impossibile, non può essere.

Speriamo il bene.

Comunque qua noi stiamo continuando nella dissezione ilare, noi abbiamo caricato la cosa del pancreas sulla fettuccia e adesso ci accingiamo a legare uno per uno i vasi dell'ilo.

All'inizio usavamo appunto la suturatrice meccanica, poi in realtà l'anatomia vascolare della milza è talmente variabile che comunque la legatura vaso per vaso o comunque per gruppi di vasi è sicuramente più sicura e più anatomica anche e si rischia meno sulla coda pancreatica.

Si fa delle legature selettive sicuramente sono anatomicamente anche più belle da vedere.

Poi secondo me sono anche un po' più sicure perché a me è capitato in passato anche perché lì lo dipende come lo sezioni con la GIA, se un vaso lo prendi un pochino più non proprio chiuso bene dopo fare l'emostasi anche diventa più problematico perché poi ci sono le graffettine, perché non tutti gli inizi.

Sì, se poi magari hai un kinking di un vaso, poi magari lo prendi tangenzialmente, insomma diventa veramente intardinoso.

Dopo diventa difficile fare, per cui una volta preso di mestichezza con questa chirurgia abbiamo preferito fare le legature selettive.

Quel giorno lì che ho operato la milza, avevo appena finito di operare un altro emoperitoneo in una donna con una rottura dell'omento,

anche lì in condizioni emodinamiche stabili o perlomeno abbiamo trovato l'ematoma con i coaguli in un vaso omentale per cui abbiamo presunto che venisse da lì perché anche se come capita spesso in questi sanguinamenti non si vede poi bene bene la fonte.

C'era un momento attaccato alla fascia digerota a livello della flessura epatica in modo un po' anomalo e magari, non lo so, una cosa comunque rara è stato quel giorno lì, un po' terribile, covid positiva, quindi dopo mentre finivamo, perché adesso abbiamo anche questi problemi che ci sono i malati che hanno delle problematiche acute e sono magari hanno un tampone positivo ma sono positivi poi asintomatici, però comunque il problema esiste.

Per cui quel giorno lì abbiamo fatto quell'emo peritoneo lì e mentre stavamo anfinendo quello lì è arrivata questa donna qua, quindi abbiamo dovuto cambiare sala, cambiare attrezzatura perché chiaramente dopo l'attrezzatura va tutta sanificata, insomma, oddio, si fa tutto.

Sanificazione della sala, chiusura della sala, rinchiusi dentro prima con il ricambio d'aria, guarda.

Eh, poi la colonna non aveva quella che avrei dovuto usare, non aveva il sistema di registrazione, quindi trasportalo, disinfettalo, trasportalo da un sistema all'altro, va bene.

Comunque ce l'abbiamo fatta e quindi adesso vediamo una coda pancreatica un po' che va molto sotto, va molto sotto la milza.

Questa l'abbiamo imparata frequentando i francesi, questa è la bipolare di Gaillet che è una bipolare ottima, si coagula molto bene, lui faceva poi tutto con la bipolare veramente, quindi la utilizzava, ne aveva due o tre sul campo operatorio che le cambiava perché chiaramente tendono a sporcarsi un pochino e noi ci troviamo molto bene.

Se uno infilasse una GIA qui, dovrebbe infilarla sopra, in un livello più superiore della coda del pancreas.

Si vede la coda del pancreas che va un pochino più sotto il parenchima, è ancora dietro.

No, devo dire che io ho sempre evitato di usare l'EGIA per risolvere velocemente dei tempi e quindi ho sempre preferito farmi sezioni e questo insegna anche molto poi nel gestire i vasi quando si fa chirurgia maggiore.

Sì, concordo, infatti appena abbiamo avuto un po' più di mestichezza con la metodica, quindi parlo già che saranno già 5-6 anni, forse anche un po' di più che utilizziamo questa legatura, è che non se ne fanno tante di splenectomie, perché si vedeva ai congressi anche, si vedeva l'utilizzo di queste strutture meccaniche, ma che non danno comunque la sicurezza che dà la legatura selettiva in questo modo.

per cui appena abbiamo potuto

anche perché poi c'è una cosa

quando si va ai congressi e si vede

usare la suturatrice

l'intervento è fatto

pam pam pam ed è fatto

i problemi delle complicanze

che si hanno

le conosce il chirurgo nei giorni successivi

e chi

al congresso ha preso solo

come ha fatto velocemente

l'atto eccetera

si espone poi a dei rischi

ancora maggiori

perché magari è meno esperto

ovviamente e si cimenta

in cose che è meglio abbandonare

vedi la milza

la bella nera

è fatti i vasi

brevi prima e poi

raggiunta l'arteria a quel livello

il problema

dal punto di vista emorragico

dal punto di vista di rischi

veramente

questo era emorragico suo

non avevo capito perché

ero collegato prima, questa è stata una rottura

spontanea? Sì, in pratica

lei non ha avuto apparentemente

nessun trauma

nessun trauma

però abbiamo trovato questo

ematoma, quindi

lei aveva avuto dei dolori molto similari

15 giorni prima, ma è una

donna marocchina

che però parlava bene

l'italiano, quindi siamo riusciti ad interrogarla

bene, apparentemente lei non ha avuto

nessun trauma

poi adesso vedremo l'esame istologico

l'idea è che magari avesse avuto un trauma

un misconosciuto, avesse formato l'ematoma

che poi si è rotto, ecco

questa è la nostra idea francamente

però vediamo

ecco qua bisogna fare un po' attenzione

perché chiaramente

le vene sono più fragili

quindi se l'emolock

non chiude, spacca la vena

dopo chiaramente disturba

sono problemi

sì, cioè Dio

il problema è che dopo si vede male

ecco dopo

si deve risolvere però

diciamo che si fa più fatica

da su qui sanguina un po' di suo

perché chiaramente la parte

diciamo dell'ematome

è tutta sopra

a livello del diaframma

per cui

scola un pochino sotto

scola un po' giù

sì ma con tutta la tranquillità che è sangue

perso

e niente di nuovo

ormai manca solo una connessione forse ancora venosa

e forse da legare

perché ormai c'è la cosa del pancreas discorso arterioso ormai è fatto infatti infatti vendeva

gli interventi così in si tornano a vedere gli interventi chirurgici uno dice ma c'è il tempo

è una percezione del tempo un po' diversa

ecco, diciamo

ma allora

assolutamente, sì

no, vabbè

ovviamente si è lì

a posteriori è sempre più facile

eh sì, sì, infatti

infatti è così, perché poi c'è

beh, comunque registrare gli interventi

poi riguardarseli, proprio anche i personali

credo che sia estremamente didattico

perché comunque puoi riflettere

su certe passaggi, su certe cose

che fai, certo, certo

Nonostante la tecnica chiaramente venga standardizzata, questo si diceva prima, anche per una forma di scuola, per una forma di trasmissibilità della stessa, però anche all'operatore fa bene riguardarsi ogni tanto.

Paolo, è vero, ma io sono qua di sopra, in casa mia, dove vedo in cassettine sulla libreria centinaia di mini cassette di V, che tutte le volte mi sono detto adesso devo farne una selezione e prima o poi le prenderò e le metterò via.

esterne agli addomi, rivedere le persone di 30 anni fa, capire che c'era dietro la telecamera o la strutturatrice insomma.

ecco adesso c'è la parte più

che io chiamo la parte più

rompente perché

staccare la milza

dal legamento

da dietro dal legamento spleno-renale

si è tutti rilassati

perché chiaramente l'intervento si pensa che sia finito

e poi alle volte

insomma sì

invece in realtà manca ancora un pezzettino

e alle volte uno

rischia di fare ulteriori lesioni

sulla milza

sì insomma

aspetta che mando un po' avanti

si vede che qui

c'eravamo rilassati o stavamo ridendo

perché alle volte

ci si rilassa

di relax

finita la tensione dai

ma sì perché poi

ci vuole ragazzi

che poi mi sono accorta che si era vista

anche all'attacco e abbiamo trovato

una milta accessoria

che abbiamo lasciato

Esatto, dal momento che abbiamo pensato, ecco qua si vede, si intravede qua sotto, vedete questa? Questa qua è una milta accessoria che in effetti poi col seno di poi alla TAC si vedeva perché ovviamente abbiamo guardato le immagini un po' in fretta e non abbiamo, ecco questa qua, questa esatto, l'abbiamo lasciata, l'abbiamo lasciata perché appunto non avendo le idee chiare sulla patologia di questa milta,

ammesso che sia una milta patologica, allora l'abbiamo lasciata, poi se per caso fosse da togliere in un attimo poi si tira via, perché in una zona direi abbastanza, si trova anche abbastanza agevolmente, ecco.

Chiaro, sì sì sì, però l'idea, scusami scusami, no no no, prego prego, no no vai vai vai, no dicevo che se dovesse non essere una milta patologica, se ne giova lei di avere una milta accessoria, ecco, e a 34 anni,

Però vederla così sembra proprio una rottura metatraumatica, sembra qualcosa legato proprio a un trauma, anche perché comunque anche lì non era imbottito dall'infodenopatia, dall'infonodice, a pensare a qualcosa di nipo proliferativo.

Per carità, poi bisogna chiaramente l'esame istologico definitivo, ci mancherebbe, però così a naso.

Certo.

Con la diretta di ieri al dottor Boccia di Mantova ha fatto anche lui una splenectomia, tra l'altro una milza enorme di 20 cm di diametro per una malattia linfoproliferativa e anche in quel caso c'era un accessoria che giustamente ha tolto, perché vista la patologia di base della malata, chiaramente anche l'ematologo aveva consigliato di toglierla.

in questo caso

sai dov'è, al limite sei sempre

in tempo

eh sì, voglio dire se è appunto

una malattia benigna, voglio dire se è un trauma

tanto meglio avere l'accessorio

sì, infatti

ecco qua e dici ma non finisce più

eh bene, bene

infatti è quello che dicevo prima

ma c'è ancora, ma ci siamo

ci siamo e poi c'è sempre il pezzettino che veramente

se non stai attento poi la dei capsuli

poi ti sanguina, poi ti sporca

è quello

è già rilassato

quindi dice che l'intervento

poi nelle milze

grosse è ancora peggio

perché la milza grossa può essere un tempo

questo qua molto complicato

perché si ha poco spazio

dottoressa

è proprio vedere

dovete scusarmi ma io nell'altro schermo

ho la panoramica

di tutte le sale

e ogni tanto mi sposto

a vedere cosa si fa. Tornavo alla posizione perché lo vedo e devo dire che se noi immaginiamo, ma anch'io c'ero arrivato tappa tappa, di mettere il malato a 45 gradi sul tavolo con dei bei cuscini posteriori in modo che possa muovere il tavolo lasciandolo rispetto al tavolo a 45 gradi

ma diventando di fatto, sulla piano del pavimento, supino e a quasi 90 gradi.

Questo cosa permette, come in questo caso, se fosse stato in quella posizione,

ruotandolo senza toccarlo verso destra, noi avremmo visto cadere la milza

E andare a vedere se l'ematoma si era rotto o comunque indagare la milza perché senza toccarla. Riportandola nella posizione di piana e quindi inclinando il tavolo 45 gradi di più a sinistra, noi l'abbiamo in posizione perfetta supina per fare il lavoro vascolare.

Questo ultimo tempo, riportandola nell'altro modo, bastava incidere la riflessione posteriore che la milza cadeva perché anteriormente era tutta staccata.

Cioè lo dico perché anch'io ci sono arrivato con confronto, ricordo un confronto bellissimo fatto a Napoli con Corcione in un corso, ma ero a Napoli facendo una milza in casa sua, già operare in casa degli altri non è proprio il mio.

E mi convince a farmi guidare in quella che era stata la sua esperienza e da lì nascono poi idee che possono aiutare, perché se la milza è molto grande io non posso forzarla per avere la fina.

Se la milza però è grande, noi non riesco però a gestirla quando devo ribaltarla, perché questa è una milza contenuta, ma vedo che non succede nulla in questi tempi, ma già l'idea di vedere sporcare il sangue che magari mi esce dalla milza, intrappolato, eccetera, può così dar irritazione al chiuso.

Disturba, sì, sì, infatti era quello che dicevo.

Perché poi aiutandosi anche con la posizione in trendelenburg o in antitrendelenburg, quando io la stacco posteriormente anche l'apice mi viene addosso e quindi mi aiuta ulteriormente.

Si è bloccato tutto qua, perché si è bloccato quello che era finito secondo me perché c'è l'ultimo pezzo dove insacchettiamo la milza, no ma infatti io concordo perfettamente perché non a caso prima ho detto proprio che questo è il tempo che disturba di più perché i chirurghi sono già tutti rilassati perché pensano che sia finito mentre invece è quello che può dare insomma anche non dico delle problematiche per l'amor di Dio però delle scocciature.

Anche no, esatto, perché poi se si vede sangue noi siamo sempre abituati a pensare al sangue che non vogliamo che si perda, è sangue che è perso, però devi pulire il cavo, devi per dentro guardare.

Dovrebbe essere questo qui che poi è praticamente qui, ecco ok, vedi che si, ah ok perfetto, va bene, però direi che ormai questo pezzo mi sono finito adesso perché vedo che è arrivato, ah no è per iniziato, ha già cambiato, ah ecco ok, ok perché qua c'è, adesso qui insomma ci avviciniamo all'ultima parte,

stata una milza più grande avremmo fatto un fine steel per poter tirare via dei pezzi più grossi

perché certo eccola la rottura si si era dietro sul lato diciamo diaframmatico ecco si vedeva

bene anche all'attacco, c'era un ematoma, si vede bene

la capsula dell'ematoma

che è saltata, che probabilmente

lei ha fatto prima l'ematoma

e poi dopo che si è rotto, ecco

quindi

adesso praticamente l'intervento è

finito, o meglio, c'è la parte

in cui tiriamo fuori

la milza a pezzi

e poi c'è la detersione dell'emoperitoneo

ecco, che in questa

posizione qua non è

comodo, comodo, ecco, perché

che quando si va a detergere in particolare il Douglas, là in fondo, ho dovuto aggiungere un trocar per avere più in basso,

diciamo un trocar in basso per poter allontanare le ansie intestinali per detergere il sangue.

Adesso io non so se posso andare avanti intanto per farvi vedere, adesso questo non c'è più niente, qui secondo me infatti abbiamo allargato leggermente il trocar da 12

sulla mia mano

lascio andare avanti

sì che poi dopo dovrebbe cambiare

ecco qua dovrebbe cambiare da solo

ho capito

aspetta che qua allontano alla fine

ecco così

perfetto ecco qui adesso io vi risparmio

questo tempo perché insomma

non è neanche tanto

bello da vedere comunque abbiamo fatto così

e quindi se siete d'accordo

io andrei avanti

certo

Esatto, quindi dopo di che abbiamo tolto la minza da lì per non fare ulteriori incisioni, passo al video successivo, sì, effetto, qua, in cui facciamo la detersione dell'emo peritoneo.

Ecco, quindi qui, cambiando i decubiti, tirando via le garze ovviamente, perché?

proprio rimane un pochino all'interno del cavo, però vabbè, è ovvio.

Come? Ha raggiunto comunque un 7,5 di emoglobina che non abbiamo trasfuso,

perché è data la sua giovane età, ha fatto terapia marziale, le piastrine 500 mila, adesso faremo un

controllo fra qualche giorno, 570 qualcosa. Vado avanti, ecco qui questa fase ho dovuto aggiungere

un trocar perché grazie con tutti i trocar l'unificata costale lavare in basso è scomodo.

Vado avanti, va bene questo è un coagulone, qui si è anche attaccato, ecco qui il sigma si è fatto

fatto fatica anche a tirarlo via, questi sono gli inconvenienti dell'aspiratore da 10 mm.

di spostare il malato, di guardare verso il basso, verso l'alto, verso destra, anche perché

tu in questo modo vai a recuperare, per dare un decorso post operatorio migliore, tutto

tutto il sangue vecchio che chissà dove era andato, insomma.

Sì, sì, soprattutto...

Visto che ce n'era a destra...

Beh, abbastanza, sì, sì.

Sì, sì, infatti...

Beh, questa è la detersione del cavo nelle peritoniti, poi, per esempio...

Peritoniti, a quel punto diventa veramente vitale.

Uno dei passaggi fondamentali, ecco, dell'intervento chirurgico.

Vabbè.

vedo che però il recesso migliore

dove pulire è questo

perché

nella posizione giusta

poi però siamo andati anche a destra

adesso

ecco qua siamo a destra

questo qui è il segato

i suoi bei coaguli

anche a destra

la pulizia però in questi casi vuol dire

far girare in modo

molto più rapido

il po'

i giorni post operatori

infatti anche

avevo letto che c'è anche chi non li toglie

i coaguli però

io preferisco toglierli

noi abbiamo questa abitudine

insomma

questo non è giusto

devo dire che a me poi su questo mi è capitato

una decina di volte

nelle timectomie

perché il torace sui sanguinamenti

post operatori è un po' tosto

perché perde tanto sangue

e non si trova mai il punto dal quale è venuto il sangue dei vari punti.

Però ho notato che mentre all'inizio li monitoravo, erano stabili,

però facevano fatica a riprendersi,

ultimamente quando capitava preferivo riesplorarlo addirittura la sera

e pulirlo, perché il decorso posto poi andava molto meglio.

E per di più si dormiva tranquilli.

Ah, non c'è dubbio.

Ah no, così. No, volevo... comunque abbiamo messo un drenaggio, un drenaggio nella loggia splenica.

Ok.

Abbiamo messo un drenaggio nella loggia splenica, uno nel Douglas che abbiamo tolto via il giorno dopo,

giusto per togliere eventuali residui di sangue che non siamo riusciti a detergere.

Invece quello della loggia splenica ha smesso di buttare, per cui di buttare il sangue.

Sì, è orematico, quindi l'abbiamo tolto in seconda giornata.

benissimo

è l'ultimo quello lì

sì sì era l'ultimo

abbiamo messo i drenaggi

non so se non è venuto il drenaggio

sì beh infatti

adesso faccio così

però l'intervento è finito

adesso ho perso il mouse

ecco questo è il tubo

mi ha messo un Jackson Pratt

perfetto

grazie complimenti

molto bellissimo intervento

una bellissima dissezione

molto elegante l'utilizzo della bipolare

per la dissezione dei vasi

veramente molto bello da vedere

e poi a parte l'efficacia ma proprio molto bello da vedere

e fa sempre piacere

quindi complimenti e grazie

grazie per me è stato un onore

grazie mille, ciao a tutti

alla prossima, ciao buon lavoro

grazie ancora