Gianandrea Baldanzi Laparoscopic Left Colectomy

di un saluto. Pronto? Mi sentite

Legnano? Sì, pronto. Eccoci,

eccoci. Oh, eccoci. Ciao, sono

Marco Freschi, un vero piacere

rivederti. Ciao, come stai?

Bene, tu? Eh sì, che ci vediamo

bene. Ben ritrovati allora

adesso darei la parola alla

nostra specializzanda per la

presentazione del caso la

dottoressa Roberta Zingale che

vi vi presenterà cosa andremo a

fare. Decubito grazie.

posso andare? Buon pomeriggio

ben ritrovati rinnovo i

ringraziamenti al direttore per

questa opportunità il caso di

oggi riguarda una donna di

sessantotto anni con BMI di

ventitré e un ASA score di due

la signora in anamnesi presenta

dislipidemia e un cistoadenoma

sieroso del pancreas

irregolare follow up ed è

giunta alla nostra attenzione a

seguito dell'esecuzione di una

colonoscopia per proctorragia

la paziente non riferisce

alterazioni dell'alvo e non riferisce perdita di peso. La colonoscopia ci fa vedere a circa 16

centimetri dal margine anale di una presenza di una neoformazione di aspetto villoso con

area centrale depressa e pattern destrutturato. La lesione è stata tatuata e biopsiata. All'esame

istologico abbiamo un adenoma tubulo villoso con displasia di alto grado. La paziente completa

Completa poi il suo iter diagnostico-stadiativo mediante l'esecuzione del dosaggio dei marcatori tumorali e di un'attacca torace-addome.

L'attacca ci fa vedere che non sono presenti metastasi a distanza e ci mostra una lesione di tipo espansivo a livello del sigma distale,

con presenti alcuni linfonodi nel mesosigma.

È stato discusso il caso in siede di consulto multidisciplinare ed è stata proposta chirurgia.

La paziente è stata quindi affidata a un percorso di preabilitazione nel rispetto dei protocolli ERAS e l'intervento che dunque ci prestiamo ora ad osservare è una colectomia sinistra laparoscopica.

o bene bene bene allora adesso chiedo magari se mi accendete lascia litico un attimo e puliamo

l'ottica e se possiamo passare un secondo con la visione esterna mi tieni il trocar giovano

allora non so se venite il campo esterno e perdono noi noi abbiamo ecco adesso si adesso si ok vedete

posizione di trocca l'aveva fatta vedere la collega linea mediana il trocar ottico è nel

punto di mezzo tra xifo ed è arco pubblico circa 12 cm dalla linea mediana mano destra e mano

sinistra formano un triangolo equilatero e il trocar dell'aiuto è sulle mie clave aree sinistra

all'altezza dell'ottica ok spegnere la scia liti che possiamo passare alla visione interna ecco qua

questa è la visione io sempre faccio l'abbattimento della flessura e quindi in questo caso il mio

primo tempo è identificazione della vena mesenterica inferiore che si vede ok e apertura

dello spaccio tra toldo e gerota per preparare il piano posteriormente mi dà un secondo la forbicina

Grazie. Anche se l'esame istologico è venuto displasia, ma la forma destrutturata e il tipo di lesione è verosimile che sia una neoplasia, quindi faremo un intervento come da tumore maligno.

insomma, questo direi che lo credo corretto, onde evitare poi di trovarsi con delle sorprese

e non aver fatto un'allinfettomia o un intervento corretto dal punto di vista oncologico.

Adesso piano piano ci troviamo lo spazio inferiormente alla vena mesenterica inferiore,

Mi dà così tesamente il Thunderbit e proseguiamo in senso medio laterale alla preparazione del piano.

Quello che vedete qua è che c'è abbastanza spesso una piccola colica sinistra accessoria, speriamo che non sia berrante, ma lo scopriremo tra un po'.

vedete pian piano che andiamo a identificare bene

quello che è la riflessione della lamina digerota

e ci apriamo bene il peritoneo parietà

e il peritoneo a livello del meso discendente

fino alla colica di sinistra

in realtà è davvero una bella finestra per poter fare questa dissezione

in maniera tranquilla ok questo è il primo tempo in tutti gli interventi che facciamo a livello

del colon sinistro ecco qua vedete questa è la nostra riflessione che lentamente andiamo ad

abbattere e in tutti gli interventi del colon sinistro oretto noi abbattiamo sempre la

la fessura, anche se insomma come adesso dovrebbe essere un retto alto, non sto neanche a guardarlo

come avete visto, ma parto direttamente da battere la fessura, a meno che uno non si

trovi in una condizione, come dico spesso, un po' particolare, magari un paziente molto

anziano, comorbido, con un dolico sigma, ecco qua, questa è probabilmente già l'arteria,

un sigma

dicono pazienti comorbido, non il sigma

che

con un sigma

andolico-sigma ridondante

dove allora

andiamo, mi dovete alzare un po'

il letto per favore

dove a quel punto magari facciamo

semplicemente una resezione

segmentaria del colon

adesso piano piano poi seguiamo

in senso medio-laterale

chi aiuta ruota lentamente

l'ottica in senso antiorario per andare sotto e vedere bene non so se vedete bene la linea

di riflessione si si guarda si vede perfettamente anzi immagini splendide seguiamo bene questo piano

fino a vedere posteriormente la faccia appunto la faccia posteriore del colon discendente ok

Questo con calma ci spingiamo, soprattutto per via smussa, mentre faccio questo tempo, approfitto per ripresentarvi tutta l'equip che è qui con noi, al tavolo con me ci sono sempre la dottoressa Susanna Lenna e il dottor Giovanni Tarchi,

mentre al di là del telino la dottoressa De Toffoli invece è la nostra anestesista che indietro, indietro, indietro, indietro, indietro, ok, bene, e invece abbiamo al tavolo Chiara e Stefania che ci aiuta invece e Simona che ci aiutano invece in Sao Peratoni, ok, indietro,

I ringraziamenti non sono imposti, ma sono dovuti perché, devo dire, ho davvero la fortuna di lavorare in un posto con del personale meraviglioso e questo è il nostro lavoro.

Sai cosa è successo? È saltata la colica di sinistra. Mi dai ad aspirare per favore? Mi dai una bipolare, grazie.

Credo che sia saltato un rametto della collica di sinistra nella trazione.

Adesso lo andiamo a sistemare.

Il pedale ce l'ho?

Aspetta un attimo.

Mi da da aspirare.

Mi dai il lato?

Sì, benissimo.

Ok.

Mi da il thunderbit.

Dritto, dritto, dritto.

Sinistra.

Forse è da trazione, non lo so.

Adesso la sistemiamo.

a piccolo momento palp aspiriamo così facciamo un po di pulizia se mi prepara delle moloche grazie

sentivo difficile che si rompa è la collega vecchio probabilmente tirando un po qua se

evidentemente parzialmente disinserito sì sì probabilmente così è presente così e pensavo

che è anche una fastidiosa complicanza come si suol dire insomma agli effetti diciamo del

messaggio formativo ci servono diciamo che quando salverà esatto cerchiamo di fermare il sangue

esatto e cosa che si riesce per infatti tu correttamente preso si dà la feria adesso

aspetta che ancora non l'abbiamo sistemata mettiamoci bene un'altra grazie l'unica

era che mi spiace che abitualmente io cerco sempre di salvare la colica di sinistra anche

nella patologia maligna perché perché vado a a preservarla e ok mi dà per favore ancora un'altra

assolutamente d'accordo con te nel senso che è possibile tranquillamente preservare

Ok, mi ridà da lavare. Visto che dobbiamo cercare di trovare da ogni cosa un insegnamento, cosa ho fatto io in questo caso di sanguinamento? Ho cambiato la pinza dell'aiuto non più nel colon trasverso che non mi serviva più, l'ho portato a sottendermi la tenda in maniera tale che potessi vedere bene l'origine della mesenterica perché è chiaro che il problema nasceva da qua.

Chiaramente nasceva da questo e così facendo siamo riusciti, sporcando un po' il campo, perdonate, ma questa è la chirurgia in diretta, abbiamo risolto il nostro problema.

Quindi se posso dare un messaggio di fronte allo sanguinamento, non mettere clip a caso, ma cercare di vedere il vaso che sangrina.

Vedere il vaso che sanguina e basta, mi dà la forbice, no, mi dà prima il tando, grazie, vedere dove sanguina e senza grossi problemi cercare di mettere una clip, insomma, perché purtroppo lei ha questo piano che è attaccato che mi ha fregato, vabbè, detto questo, andiamo.

vedete perché ha stranamente

il gerota

con il

mi dà la spiaggia ancora

con la lamina di told che è davvero

molto adeso

di solito basta spingere e si staccano

invece qui non so bene perché

ma faccio una gran fatica

è il motivo che facendo

questa leva e insistendo

ovviamente facendo un errore

però devo dire

la verità

mia mi ha fatto sanguinare si vede bene anzi si perché proprio che proprio lì vedi che no

caudalmente non si sta facendo grazie è stato il motivo per quale mi ha sanguinato perché vedi vai

indietro un attimo su se vedi io con la con questa pizza sono qui però insomma veramente difficile

che devo dire onestamente in tanti anni mi era già successo ma è abbastanza di magari quei

soggetti più anziani ti capita ma adesso la donna mi sembra non anziana se non mi ricordo male la

donna è giovane quindi insomma tutto sommato non dovrebbe aver avuto non doveva avere questo

problema a questo punto possiamo tranquillamente sezionare che dovremmo farlo allora dicevamo

andiamo fino in fondo e si mobilizziamo bene la doccia parietocorica sinistra ok indietro

Ok, controlliamo bene se siamo sotto al colon, direi che ci siamo, mettiamo una garzetta e a questo punto andiamo ad affrontare il distacco colo epiploico.

La mia strategia per fare la flessura è questa, come avete visto, facciamo prima la dissezione medio-laterale tra tol de gerota, se non facciamo sanguinare la collica di sinistra di solito viene meglio, ma insomma capita anche ciò.

A questo punto chi aiuta a questo punto tira giù il colon verso il basso, grazie Thunderbit, e andiamo a fare il distacco col epiproico.

Ecco, ok? Aspetta che sono scomodo, perdona.

Ok, va bene, quindi io traziono verso l'alto il aumento e il collega col trocar del fianco sinistra

traziona verso il basso il colon trasverso.

Quindi proseguiamo in senso medio laterale fino all'angolo sinistro. Vediamo se siamo già nell'elettrocavità e siamo già nell'elettrocavità.

Vedi la parete posteriore dello stomaco, un po' più dritto, grazie, molto bene.

Allora, vedete che si vede la minza, io come raccontavo ieri, questa è la mia strategia sempre per abbattere la flessura sinistra, per immunizzare la flessura sinistra,

stando attento e risparmiando il ventre inferiore del legamento frenocolico.

Vedete, questo è il legamento frenocolico, che io non vado a toccare ma vado a risparmiare perché il legamento frenocolico è fatto da due parti, una superiore e una inferiore, che sottendono una parte lassa vascolare, che come dico sempre è tipo una fascia di fredè.

ecco vedi, qui inizi già a vedere la superficie craniale del colon, io a questo punto non vado a sezionare qua, ma scivolo lungo il bordo del colon,

lasciando perché vedete come qui sarebbe vicina legamento alla nostra milza noi invece scivoliamo

superiormente lascia mi chiede la standard ricca lasciando la parte posteriore al di sale

inferiormente e sezionando soltanto la parte anteriore questo mi permette di fare di sezione

totalmente a traumatica e rimanendo lontano dalla mezza vedi come qui esiste questo piano

totalmente a vascolare che mi permette di lasciare l'origine origine a livello del piano diaframmatico

del nostro legamento freno colico e vedi come pian piano il colon scivola per via smussa verso

sul basso e adesso tra un poco devo dire che la signora oltre a essere amata di tumori e malati

di verticoli non so se rivedete ne ha parecchia assolutamente sì vedi come già il colon piano

piano sta scivolando perché la parte posteriore del nostro freno colico si va a continuare invece

con la lamina di gerota e questo fa sì che io possa senza veramente senza sezionarlo posso

scivolare verso il basso. Il malato in questo momento non è in Trendelenburg? No, il malato in questo momento ha unicamente un fianco destro e soltanto quando approccieremo i vasi, non fatti così alla Garibaldina ma fatti bene diciamo, lo mettiamo in Trendelenburg.

Ma in questa fase il malato è, vedete qui la nostra garza, questo è il nostro piano che abbiamo già identificato prima, il malato è semplicemente in decubito laterale destra.

Questo è il motivo per il quale ho ricominciato a fare un po' di chirurgia robotica, vado a fare un doppio docking.

Allora, a questo punto, no ragazzi, però c'è sangue da tutte le parti ancora, dove è questo sangue? Signora, però adesso mi fa disperare, dove è? Mi dà probabilmente, era avanzato un po' da prima, mi dà comunque da aspirare che veramente adesso un po' di sangue all'inizio va bene, ma poi dopo quando è troppo è troppo, dicevamo.

A questo punto chi aiuta passa dal trocar del fianco di destra, mi sottende il collo e a questo punto con una linea lateromediale io risalgo verso l'alto, con questo che io definisco un po' un movimento a fionda.

Quindi prima medio laterale, poi latero mediale, mi vado a ricongiungere con l'incisione che ho appena fatto prima.

Questo secondo me permette una mobilizzazione della milza molto sicura, per lo più facile anche di milze che salgono molto verso l'alto e mi permette di abbattere veramente il nostro colon.

il nostro angolo collico sinistra molto bene a questo punto fatto questo passaggio quello che

dobbiamo fare è sottendere il grazie mi dà un allarme pressione non so perché sottendere bene

il colon trasverso così grazie entro con lo strumento ovviamente come ho fatto prima dal

troca in fianco sinistra e vedete inizio a completare la sezione dell'inserzione del

legame della del meso colon trasverso sul bordo inferiore del pancreas a vedere bene sopra vedete

questo qua il pancreas che si vede bene ok e questa è la sua riflessione tira tira tira tira

ok perché non sezionare questo punto non ci dà morbidezza al colon che deve scendere questo lo

facciamo dal trocar della mano del fianco sinistro perché vedete o lo strumento che in asse con

l'unico momento cui fa l'attenzione che è la vena mesenterica inferiore che qua dietro quindi stiamo

attenti perché riuscire a rompere sia la vena che l'arteria in un intervento solo secondo me

potrebbe avere del miracoloso bene qui siamo arrivati vedete qui siamo già praticamente al

price quindi vedete che è così è stato sezionato vedi fai vedere tutto l'inserzione opala del meso

colo trasverso sul bordo inferiore del panca se segui segui segui segui segui se ok a questo punto

è solo in questo motivo che la signora ragazzi oggi non so abbiamo pazienti che sgocciolano a

questo punto possiamo mettere il nostro paziente in a in trend ellenburg ok e andare ad approcciare i

vasi approfittiamo di questo per pulire l'ottica mi sono abbastanza sport quindi tendendo attenzione

tavolino in piena pinza grazie così asciù giu giu il letto bene prendere in burga me ancora

o ancora bene giunta o giù la testa o ancora ancora ancora ok passerei un altro pochino il

letto se bene basta basta basta che a questo punto la nostra gazzetta la prendiamo che ci

servirà dopo e andiamo a guardare la pelvi adesso spostiamo bene tutte le nostre ansie il motivo

per il quale io preferisco fare il doppio docking se parliamo di robotica perché avere tutto il

colon che cade sulla minza mentre il colo devo portare giù mi sembra una cosa un po più con

rendere la cosa un po più complicata probabilmente si fa come tutte le cose si possono fare però

Allora, a questo momento il nostro repere dovrebbe essere l'iliaca di destra, perché da l'iliaca di destra io riesco a capire bene dove dovrò andare a incidere nel punto per evidenziare bene la arteria mesenterica inferiore.

Fate finta che non l'abbiamo ancora vista, adesso andiamo a vederla, mi dà l'altra pinza, grazie, a questo punto, pinza, a questo punto, no mi dai fastidio con questa mano, l'altra, lascialo giù, lascialo cadere,

dicevo ecco qua ritorniamo al nostro piccolo a vedere qua momento palpa sedi giornali qua

giornate di vedete questa qualche in realtà non dovrebbe esserci ma va bene ok più o meno abbiamo

fatto pulizia a questo punto prendiamo la nostra incisione che abbiamo fatto prima e scendiamo

verso il basso questa è tutta la media rotta che a me purtroppo mi sia un po sporcata e vi chiedo

scusa ok vediamo bene questa è l'iliaca di destra e quindi due centimetri sopra noi dobbiamo incidere

per vedere per trovare bene il piano di sezione dei vasi e successivamente al mese ok quindi

Quindi proseguiamo verso il basso, abitualmente l'avena facendo sempre una legatura distale dell'arteria, una legatura bassa, l'avena la andiamo a legare a livello della sezione del meso, quindi tenendo la colica a sinistra.

Adesso vediamo dove ci servirà, vedete questo è il fascio genito urinario, un po' tutto rosso.

Ok, seguiamo bene. Ovviamente avendo già legato l'arteria in questo momento il passaggio è molto più facile, la dissezione è molto più semplice perché vediamo molto bene i piani rispetto al fatto che se avessimo avuto ancora legata la nostra arteria.

Qui vedete, credo che si veda bene, nonostante un po' di rossino, il piano del gerota con il fascio genitorinario. Quindi seguiamo bene, qui bisogna stare attenti perché la trazione del legamento di Gruber è sempre in questo punto, sui vasi.

e dopo decideremo dove sezionare bene la vena in base a dove andremo a portare la

nostra resezione fin dove possiamo stare io come dicevo quando non faccio queste cose

qua l'idea è sempre quella di preservare l'arte colica sinistra qui deve andare

tutto giù tutto giù tutto giù che vedere ok adesso qui mettiamo la nostra gardina e andiamo

a anche qui fa fatica bestia di solito questo è veramente un piano totalmente a vascolare che

per via smussa si separa bene indietro grazie mettiamo qua la nostra garzetta si anzi devo

dire che anche io cerco di sempre di preservare la sinistra se c'è un motivo ci sarà è bravo è

in più devo essere sincero quando si diceva e preservarla puoi avere poi però difficoltà

nel mobilizzare il collo che ti scende è vero è esatto stava l'unica roba che mi spiace di

di avere incidentato la mia arteria e proprio per questo perché volevo far vedere la l'infettomia

dell'arteria con la sua preservazione adesso noi velocemente qui vedi c'è già la vena e adesso

forse anche ora di andare a preparare perché si può tranquillamente mantenerla e il colon

via giù molto bene esatto senza alcun problema si entra nell'argomento dell'argomento io

generalmente sostengo che probabilmente io sono uno fortunato cosa assolutamente falsa

che non ho mai avuto problemi nel tirarlo giù mi fa molto piacere trovare che anche tu abbia

questa questa questa convinzione perché ogni tanto si pericola diciamo ma cosa abbatti la

flessura se tieni i vasi e no non vuol dire niente e nei vasi seguono il trasverso ruota

sul piano esatto se quel piano anatomico qui dalla la la la clip e si è imparato anche io

sono assolutamente ma io non l'ho detto secondo me è una balla clamorosa ma io ovviamente non

mi dico mi fa veramente piacere che anch'io penso esattamente la stessa cosa mi dà il

standard grazie penso esattamente alla stessa cosa e faccio anch'io la stessa cosa e soprattutto il

vantaggio di sezionare la mesenterica lo cioè più bassa ti permette di scendere anche con la

sezione del lascia con la sezione del sigma cioè tu puoi risparmiare più discendente perché hai la

collica sinistra che ti il ruolo senza doverti basare solo sulla arcata marginale insomma devo

dire che è stata una sorpresa onestamente non gradita ma è strano mi era già successo che

saltasse la collica facendo questo tempo ma in pazienti anziani con vasi molto fragile

sclerotrofici che succedesse a un soggetto diciamo giovane onestamente non mi era mai capitato ed è

successo oggi molto bene vedete comunque deve avere un minimo di aterosclerosi insomma di

di mancanza di elasticità dei vasi perché adesso rompere un vaso semplicemente spingendo verso il

basse insomma è abbastanza strana come cosa cioè non è che ovviamente facessi si sa quale trazione

perché la senti sul braccio è un conto se uno avesse il robot che non le sentiva insomma sul

braccio la sento molto bene la trazione no no certo certo e poi un'altra cosa una notazione

che permette di fare il trucchetto della garzina infilata per prima di immobilizzare la flessura

e anche quello è eccezionale perché ti diventa quel re per e che ti fa il pancreas esatto ma

anche adesso vedi io quando vado a incidere mi proteggo vedi qua si vede esatto e te la

porta non è vero che non lo protegge quindi se c'è uno dei getti che ha aperto lo spazio

avviso perché vedi vedi questo è il momento più delicato che io tirando come mi viene dietro che

se uno sta attento fai così e fa il disastrone insomma quindi visualmente stare vicini al viscere

in questo passaggio e disse care bene l'origine del del meso sigma dal dal nostro piano del rete

re company insomma che peraltro non è così come si suol dire se è rispettato il piano atomico

l'uretere non è necessario vederlo bravo bravo che vanno a pensare ecco dire che se il posto

sbagliato se la fascia di gerote integra tu sai già che il tuo rete re sano insomma esatto io poi

tutto può accadere devo essere sincero e non ne faccio mistero io saranno due mesi fa ho fatto

una diverticolite quelle da paura da paura e e l'uretere era totalmente adeso e decorreva

sulla faccia anteriore praticamente del colon il sigma solo che penso l'accordo capito dopo

gli ho messo dentro un suo bella double j e lo riaggiustato lo riattaccato anche perché poi io

mi bevo di non avere l'urologo sottomano quindi o così ieri ieri non mi ricordo chi è stato forse

buono ricordo mi diceva se ho esperienza nelle diverticoliti molto brutte del mettere un

cateterino ureterale e guarda come si vede quasi adesso poi adesso i professori bellissimo se

e dicevo di mettere il cateterino ureterale con con il verde indocenina per vederlo rete devo

dire che sicuramente una buona idea siccome può avere un valore come dici tu non sempre

puoi avere un uro sotto mano ok adesso qui in realtà il nostro tatuaggio eccolo qua

vedete ha anche un bel tatuaggio fatto bene perché i nostri endoscopisti bravi

non lesi esatto non lesi chapeau chapeau io sono abituato a certe volte a delle

visioni è un problema drammatico quando l'endoscopista non ti fa vedere bene è

un problema drammatico guarda perché soprattutto nel colon cioè del retto

sigma più o meno insomma la resezione rapporti a un certo livello e via quello che invece diventa

un pasticcio quando sei o trasverso o flessure o ascendente perché non sai dov'è e non sapendo

dov'è non sai dove portare la tua la tua sezione e allora e chiami l'endoscopista ovviamente lo

Lo dicevamo prima Pinza, lo dicevamo prima noi pazienti colon non li prepariamo né destra né sinistra, quindi noi prepariamo soltanto il retto sottoperitoneale, quindi ti trovi un viscere sporco e quindi l'endoscopista non ce la farà mai a salire.

e quindi ci metti un'ora di sala operatoria

quando hai un milione di interventi

programmati, insomma tutta una serie di situazioni

aspirare, grazie, una serie di situazioni

che ti complicano da morire la vita

da morire

soprattutto magari quei tumoretti piccoli

che non vedi

ti trovi veramente in grande

difficoltà

poi alla difficoltà tecnica c'è anche

la difficoltà umano-organizzativa

perché se io non chiedo

si, devono venire giù

mandano proprio a stendere questi sono carini vengono giù solo che poi elettri non è colpa

loro un compito di feci per essere certo c'è una maggiore andava tanto dei miei endoscopisti

nessuno segue il palazzini quindi cosa dei miei endoscopisti nessuno segue il palazzini quindi

non mi sento mi puoi dire quello che esatto ok adesso pian piano andiamo verso il nostro

Qui vedi come si intravedono bene i rami del plesso ipogastico che ovviamente dobbiamo lasciare ben giù.

Ok, lì c'è il nostro uretere.

Qui, ecco qua, siamo all'ilo di Mondor dove si aprono i vasi, la mesenterica dove si apre le sue componenti destra e sinistra.

Questo è il ramo sinistra del plesso ipogastico che sgocciola e noi cerchiamo di mantenere.

che poi scende verso il basso, quindi dobbiamo staccare qua in alto,

in maniera tale che poi lui cada e vada, vedi che è qua che scende,

quindi lo lasciamo scendere verso il basso.

Secondo me a Naso siamo più o meno arrivati, adesso controlliamo indietro,

sì, di fatto, il tatuaggio è stato fatto a valle, quindi io credo che se stiamo qua siamo più che...

Sì, sì, assolutamente.

ecco molti ragazzi giovani dice ma qual è il trucco per tenere via le ansie in realtà non

ce l'ho il trucco le ansie ogni tanto sono così carine da stare a casa loro e ogni tanto invece

sono protagoniste cercano di scivolare diciamo che indietro diciamo che l'unico consiglio che

da ogni tanto è quello di aprirle un po a pagina di libro e cercarle di spiegarle più che spingere

semplicemente su ok e di accontentarsi a volte proprio della dell'angolino da vedere ma se si

esatta è proprio il movimento come dicevi tu di aprirle arrivo anche a libero perché questo vuol

dire che tu crei una specie di di coperta di ansia che copre le altre e poi proprio l'effetto

gravitazionale il loro peso stesso a volte come dicevi funziona a volte poi adesso qua siano

quasi arrivati io credo oggi non so se è un attacco stosa io sto usando il nuovo thunder

beat che in realtà non è un'evoluzione proprio un nuovo strumento che ha fatto l'olympus con

un profilo molto più ribassato molto più ergonomico che associa indietro le stesse

funzione però di ultrasuono e radiofrequenza che insomma da tanti anni loro hanno sposato e devo

dire che onestamente molto molto performanti o stare qua quindi saremo dire a livello di un

retto alto perché vedete quella è la riflessione consideriamo che stiamo tirando bene il tatuaggio

quindi credo che siamo a un livello più che accettabile la strategia è quella di cercare

a questo punto quando si fa una pm cercare la il bordo destro del viscere e su questo pian piano

seguire il profilo e sezionare il mesoretto io non ho mai messo clip sulle rettali destra

sinistra perché credo che possano essere pericolose quando va a metterla sta perché

se ti capitava dentro succede un pasticcio e quindi avendo dei meravigliosi strumenti

energia le nostre mani ecco vedi guarda come qua c'è il ramo di sinistra avendo questi meravigliosi

energie le nostre mani io serenamente coagulo e taglia non c'è anche un proprio clip non mi

ricordo neanche di mai fare un collega sono lo dico la quale veramente molto amici c'è no ma

diceva detto sempre poi un giorno perché capita spesso di magari andare operare assieme un giorno

non metti più fa no perché si è incastrata nella sottoattrice trovato io così va bene allora qua

ci siamo qua ci siamo quasi se andiamo a controllare dall'altra parte ma secondo me

siamo aspetta scusa scusa la signora mi sgoccia la parola dove se facessi un gocci di tranex anche

in questa donnina cosa dici anche secondo me se lo merita che al di là del mio momento palpe però

dietro che fa venire di paris si può lasciare guarda può lasciare e ci siamo dentro dentro

dentro dentro allora abbiamo detto che eravamo qua quindi siamo qua ecco al di là delle a della

dell'indicazione di trevetto che giustamente tu dici tratto come se fossero neoplasia più

che corretto per un semplice motivo la biopsia e la fotografia di quel punto della regione arresto

noi non lo sappiamo invece ripeto una digressione che perché inizia ad avere qualche dubbio invece

per quanto riguarda la patologia bedigna o meglio la malattia di verticolare io inizio ad avere

qualche dubbio nel senso che come già emerge un po dalla letteratura c'è la malattia ma

specialmente la pratica clinica c'è la malattia diventata anche del giovane c'è diventata molto

più casa più diffusa ecco c'è io inizio a trovarmi di qui del termine esatto pasticci

di situazioni io ho fatto una resezione uno nato nel 1989 questo non aveva un colon aveva un

manganello di gomma quindi non è che forse la storia del primo a seconda terzo episodio ma

dobbiamo ripensarci un poco perché assolutamente d'accordo con te tant'è che adesso abbiamo sposato

una frase che va bene per tutte le stagioni quella della thelore cosa secondo le pazienti

Perché spesso hanno delle malattie diverticolari con una malattia infiammatoria cronica, sottostante, misconosciuta, quindi loro hanno mal di pancia, tu li apri i diverticoli e loro il mal di pancia, ecco qua direi che abbiamo finito, il loro mal di pancia gli rimane senza problemi, oppure hai delle situazioni già che vedi come in primo episodio delle diverticoliti complicate e importanti, tipico nell'uomo la fistola con la vescica.

Esatto.

esordiscono così e te li trovi con questi testi e io lo dicevo ieri che ho fatto una diverticolite

io in reparto ho sempre sempre uno o due pazienti con la malattia diverticolare complicata in questo

momento secondo me a memoria ne abbiamo due operate due operate anche abbiamo fatto una

abbiamo fatto hanno fatto i miei una resezione e anastomosi protetta ok allora allora ecco una

Una cosa che io faccio è la sezione del discendente all'interno della cavità addominale, perché così poi faccio il verde di endocinina direttamente a livello intra-addominale senza dover dire spegni, accendi la luce, fai cosa, pinza.

E quindi adesso io mi vado a preparare il discendente, anche perché lo faccio sempre per abitudine, perché quando salvo e ho la bontà di fare la colica di sinistra, ovviamente il vicere scende un po' meno nella pelle, quindi te lo devi fare subito.

ok adesso io me lo preparo

cercando di guadagnare

un po' confidando

nella giovane età della simpatica

paziente

e

quando finito faremo

il verde ce l'avete

bravi ve lo dico io

ancora un attimino

lascia pure giù

ok io direi che qua secondo me

potrebbe essere giusto

ok ci siamo

quasi così poi in un unico tempo col verde guardiamo sia il monco il colon che dobbiamo

trasporre sia il retto che se ci fate il verde e nel frattempo mi lucida una signa e mi dà le clip

adesso clip spettatori ha un po di zoom però perché si vede ok io poi con una clip etina mi

vado a segnare bene dove le verde qua vediamo se dove abbiamo preparato va bene direi proprio di

senso anche senza la sua collega di sinistra la mia povera paziente direi che al colon ben

vascolarizzato adesso ci mettiamo due belle clip pettine ok perfetto andiamo a vedere giù mi dà

la signa io come suturatrici uso sempre delle suturatrici motorizzate che come ho detto in

questi due giorni non sono un gadget per il chirurgo ma sono una quasi necessità

perché la suturatrice meccanica nella quando uno spara vedi come se è tutto bello verde

da veramente degli stretch importante al tessuto ok voilà e io uso questa quadri metroniche devo

dire insomma qualcosa in più di una semplice strutturatrice robotizzata e semplice elettrizzata

elettronica elettrica ce la posso fare elettrica è proprio computerizzata perché la lama avanza

e indietreggia sentendo lo spessore del viscere ok a questo punto mi dà una pinza che togliamo

fuori la garzetta e andiamo a portare fuori il pezzo e a mettere la testina

se non ero tutto un paio d'anni fa ne aveva già parlato proprio io e te anch'io sotto attrice

motorizzata perché anche se sono un po pesantine virtù proprio anche della pesantezza dello

strumento muovendosi tutta da sola in realtà non fa nessuno messo sul viscere ti devi solo

abituare un pochino ma c'è un po di cubito laterale destro grazie ok se riusciamo ad

avere il campo insomma siamo arrivati anche se abbiamo avuto un piccolo momento palp ma

un po come la formula 1 e capito la gente spesso guarda la formula 1 per vedere incidente che mi

dà basta basta basta che sennò poi non si diverte tu stai aprendo una ferita da ferrarista che

sangue da anni a parte di scherzi insomma questo è un po la chirurgia qualcosa ogni tanto ti può

sempre accadere importante risolvere appesa e come ti dicevo la cosa importante che serve

vedere come si risolve l'unica cosa che mi è spiaciuto che erano non le ho preservato la

collica ma evidentemente era molto era certamente fragile adesso perché sennò davvero non mi avrebbe

sanguinato così non vede niente vogliamo provare se no a usare la paroscopio la proviamo a ripassare

con l'immagine laparoscopica ok e il nostro dottor giovanni tarchi farà vedere le sue capacità

cinematografiche inquadrando l'incisione è un incisione avete le immagini sì sì sì sì

assolutamente anzi a che bella manina al giovane ma qua mica teniamo mica come dicono mica genia

o giovani non promettenti ok loro talk in realtà non specializzando ma molto prossima a diventare

un chirurgo a tutti gli effetti e con me da tante da tanti anni quindi mi dà due fare benissimo

che mi dà anche un'anatomica e cosa che volevo di me tiene con la chiara spiace ok ok dicevo

che non so se avete notato io ho fatto l'aperto miss chiudete gas per favore io ho fatto l'apertura

della pelle orizzontale ma vedi che la fascia l'ho aperta verticalmente questa è l'incisione

di Kusner che secondo me dà una luce

molto importante

toglielo scusami

dà una luce veramente importante

mi date

Alexis?

dà più luce rispetto a

una fannestil convenzionale

che ne pensi Gianandrea

di fare invece l'incisione

sul trocar in fossiliaca destra

e mettere lì l'Alexis

per evitare che...

allora, devo dire in realtà

sì

può essere anche un'idea onestamente dovresti aprire molto di più ovviamente la fascia e

muscoli ed è insomma è provato che l'incisione nei quadranti laterali addominali hanno l'incidenza

di rischio di laparoceli maggiore rispetto a quelle dei quadranti centrali questo è l'unico

motivo ecco qua questo è il nostro colonico vedete quel pezzo di mesoretto che abbiamo fatto mi

sembra bello integro il suo tumore qua no è qua eccolo qua io lo sento qua bene ok quindi abbiamo

oltre 5 cm quindi più che sufficiente la nostra clip etina qua eccola qua la nostra clip etina

qua vedete che non so se si riesce a vedere c'è si vede già il cambiamento di colore ma

noi abbiamo messo una clip adesso la faccio vedere qua ha messo ha messo una clip lì si

vede la vedete qua quindi mettiamo il rastrello grazie lei ad apprendici più poi che discrete

sì sì immagine estremamente chiara si vede benissimo anche la demarcazione che inizia

essere netta mi dà comunque che ho provato a fare allargare il trocar decisione il trocar

tornato poi invece a fare la pseudo fa le stelle esattamente lo stesso modo ma anche per un semplice

motivo che ha un po dello scaramantico se mi succede qualcosa qualsiasi cosa io poi in

aperto che vuoi ci posso solo sopra una storia si sono lì e quindi magari no se si dà un cocker

grazie sì sì ma come provocazione poi adesso onestamente non credo che un taglietto da pochi

millimetri cambi alla paziente io una volta ai pazienti qui faceva l'istoria la facevo quali

l'ostomia d'altro che e noi abbiamo un servizio di stomatoterapia veramente eccezionale col suo

coordinatore che è marco della sanità che veramente un fenomeno proprio un fuoriclasse serio che per

noi che facciamo il chirurgo è fondamentale spettino aspetta che veramente fondamentale

che mi ha ovviamente scrivi dato su subito facendovi vedere i lavori mi deve dare un

po d'olietto perché devo fare un lavoro in qua che ha ok dicevo dei lavori dove il rischio di

ernia parastomale aumenta se tu lo fai dovrei messo un troppo non so se voi vedete bollini che

di cui la paziente è stata corredata sono appunto quelli che fa lo stomaco terapista perché tutti i

pazienti che fanno il percorso ERAS e quindi tutti quelli che ovviamente fanno chirurgia

colorettale hanno prima la visita, prima dell'intervento dico, la visita dallo stomatoterapista

dove spiega loro il rischio dell'astomia, spiega loro cosa succederà, insomma credo

che sia un punto molto importante per un paziente perché a tutti credo che l'astomia preoccupi,

d'angoscia per tutta una serie di motivi quindi credo che questa sia sia davvero molto importante

mi dà cortesemente una pinza un passafili e il bisturi elettrico che sembra abbassate a 30

grazie diamo alla dottoressa e bisturi elettrica io andrea che cosa è buttato dentro con la stringa

probiotici

probiotici bravo

ho gustato dentro

dell'olio di vaselina che nonostante sia

credo proiettato verso il futuro

mi dovete perdonare ma è un po'

di olietto santo

per far uscire la testina

glielo do se

io glielo do ancora

comunque l'olio di vaselina

e lo faccio

utilizzando una siringa da 20

perché se mi

entra la siringa da 20

Mi entra anche la testina da 29 che uso abitualmente. Questa peraltro è una testina da 29 ma a tripla fila di punti che devo dire che ho usato poche volte ma trovo molto interessante.

Adesso l'unica azienda che aveva la tripla fila di punti era la Metronica, adesso la Merrill che si sta facendo sul mercato europeo è uscita con questa struttura che mi sembra sicuramente interessante perché ha il profilo classico, quella della Johnson, della Touchstone che io ho usato per tanti anni, a me sembra pulito in maniera adeguata.

Posso provocare?

devi

allora

l'ideostomia la fa in questo caso

se ho capito bene ma è veramente

no no no no no se avessi fatto

ah no perché l'ho vista segnata lì

ok va bene quello lo fa lo si fa sempre

tutti i pazienti che devono fare

una chirurgia che vada al sigma

in giù mi da

che vada al sigma in giù ci dovete

dare il decubito destro che vada al sigma

in giù eh fanno tutti

il il

il seno della predisposizione dell'ileostomia

perché il nostro stomaco

sì credo che sia sufficiente

è tanto bravo quanto

permaloso se non gli faccio l'astomia

dove me lo segna lui

ok perfetto

allora

i criteri di

ileostomia quali sono?

adesso magari ci diamo una pulitina

al disastro che ho fatto prima

ok

l'acqua non è una delle più caldi

che possiamo avere in commercio riproviamo ripuliamo ecco sono molto interessato all'argomento

perché anche su questo inizia a avere dei dubbi sulle leggi assolute che si fa sempre per allora

io quando faccio l'ileostomia ovviamente nei casi di pazze aspetta giorno non avere fretta aspiriamo

nei casi di pazienti ovviamente radio che mi ho trattati poi adesso che spesso i giovani quelli

appena appena più fitte fanno la tnt quindi gli danno una botta di chemoterapia mica da

ridere e quelli ovviamente quindi parlando di tumori chiaramente sottoperitoneali radio

chemiotrattati negli over 65 io la faccio di routine ok poi tu mi dici ma 60 e settembre

super fit e ovviamente lo valuto nel 64enne super comorbido e la faccio uguale diamo su

che voglio vedere mai di che però la signora poverina adesso io non è che cerco scuse ma

guarda solo da prese come è matica adesso dobbiamo stare molto attenti a non torcere il collo altro

problema che non sia laddove si mantenga la collica di sinistra come vedete non mi è andata

giù di non poterla veglia lasciata ok adesso ci prepariamo direi che qui ci siamo le nostre

clipettine ecco sono qua abbiamo fatto una una legatura all style diciamo così via scusa qui

ti possiamo dire in un certo senso che anche l'idostomia e tenore cioè non è più certo la

sede della della sezione e il mast assoluto ma assolutamente in tutti quelli intraperitoneale

Mi deve dare una bipolare. In tutti quelli intraperitoneali abitualmente no, però come appena hai detto tu, se ci troviamo in una situazione che ha una stomosi brutta, paziente ovviamente anziano, comorbido, non mi tiri il filo, comorbido io credo che abbia senso.

Poi è ovvio che alcuni pazienti, soprattutto anziani, che magari devono andare a fare chemioterapia, l'iliostomia può essere un problema.

noi abbiamo codificato uno score che facciamo ai pazienti appena li abbiamo posizionata che

ci dà una previsione di dispersione di liquidi e una previsione di eventuali readmission precoce

mi dà da aspirare ancora, abbiate pazienza, lo storosso veramente, mi dà un fastidio, dicevo, ci dà una previsione di eventuale readmission e laddove ci sia uno score alto, noi posizioniamo finché il paziente è ricoverato un accesso venoso periferico, ma che vada a centrale, quindi tipo picco, midline, e organizziamo al domicilio una reidratazione.

Questo ha azzerato i rientri dei pazienti, soprattutto anziani, portatori di leostomia, che è un problema che io ho sempre avuto, devo dire la verità.

Leostomia non è mica uno scherzetto.

Pensa, andiamo giù e andiamo a cercare di far stare la stomacia.

L'ostomia ha un peso importante, bisogna anche essere un po' realisti, nel senso che si dice ti faccio l'ostomia, ti ricanalizzo dopo un mese o due mesi, e poi fanno la chemio, questi magari si tengono l'ostomia otto mesi.

insomma lo succede ok dai cosa pensate dell'agostino è passata di noi no ti dico no va

bene scusate ma il nuovo bello lo farò ha preso visto un vasettino che schizza come se fosse la

orda adesso signora mia ore che tossegato la media che tossegato la collega di sinistra

però non è che devi essere così maleducato oggi tutte le strategie per fare mostrarsi

meglio fatte vedere tu aspiriamo se si riesca a smettere di vedere rosso con sta donnina quando

dite secondo staccate le camere va bene quindi dicevo l'agosto non mi piace credo averlo fatta

uno o due volte

forse, non mi fa impazzire

perché a te piace?

c'è stato un periodo che l'abbiamo

fatta molto, poi abbiamo avuto

anche delle complicanze

e quindi poi abbiamo smesso

io non la faccio più, l'ho fatta

credo un paio di casi proprio perché senti

il collega, ma fallo, prova

ma secondo me

se lo fa, non

sono più fattore di questo

perché diceva ci metti un attimo a riaprirla

non cambia niente, se no anche il meschino

si trova un'ansia sotto la pelle

vabbè, pinzi

poi se il petto è basso

lo dreni, no?

allora, i retti bassi

extraperitoneali

li dreniamo, questi

intra, abitualmente no

vediamo come viene

che è qui, siccome dobbiamo pulire

un po', vai su, vai su

bravissimo, con lo scopo didattico solo

ti chiedo una cosa

oggi vedendo anche altri operatori

spinge un po', abbassa la coda

ok, mi dà il Thunderbit ancora

è stata affermata che la Nightingale

questa qui

io non so, perché questa è la prima volta

che lo sento, secondo

chi lo diceva, ha un'incidenza di fistula

maggiore che se fai una termina laterale

sulla parete anteriore

tu che ne pensi?

io poi non ho un dato in tal senso

ma

Ma io ti direi, esci un attimo, aspetta, ok, esci un attimo, ok, rientra così dritto, fermo così, bravo, abbassami la coda appena appena, bravo, fermo, fermo così.

Ma no, io ti dico no. Secondo me anche tutta questa menata delle orecchie credo che sia un po' stressata un po' troppa.

Io credo che ovviamente le regole fondamentali siano i monconi ben vitali, i monconi che non tirano, una preparazione delle superfici da affrontare adeguata senza lasciare grasso e ovviamente come ho detto prima la stomosi non in tensione.

questo credo che siano i concetti fondamentali

io ti vorrei un po' più su

ok, esci col trocar, grazie

mi piace molto, devo essere onesto

nelle resezioni

che la miseria, sei stato troppo irruento

va bene lo stesso, dai

sei stato irruento

di solito preferisco metterla sotto la rima di sutura

spostala verso la coscia di sinistra, bravo

mi piace molto dicevo nei reti bassi a pochi centimetri dalla linea pettina o nell'inter

sfinteriche la tt ss quella devo dire io la faccio e a me piace perché ti viene proprio

una termina terminale abbassami la coda una termina terminale fatta molto bene a me quella

piace avere in quei casi ti giuro ogni volta mi verrebbe voglia di non farla la ileostomia ogni

ogni volta pensa perché viene talmente bene con la stomasi la vedi talmente bene che la

dovessero essere la faccio è perché poi alla fine non la faccio ma insomma davvero indietro

un attimo mi verrebbe voglia di non farlo perché ecco io per fissarla bene spingo da dietro a far

fammi vedere, no, mi sembra anche un pezzettino, spingo da dietro con la pila, ok, voilà, adesso, piano piano arrotola, chiudi, aspetta, io qui adesso te la distendo, vai, vai, vai, vai, vai, vai, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi,

Prima di sparare fammi vedere bene com'è, andiamo a vedere che non sia torta, direi proprio di no, direi che mi sembra che abbiamo una bella quantità difficile, stringi forte forte fino in fondo, togli la sicura, sicura tolta e spara, bravo, basta.

E in questo caso le motorizzate ti piacciono?

Sì, moltissimo. Adesso basta, fai due giri completi. Tra un po' uscirà la signa circolare. Adesso facciamo la prova pneumatica, come ho detto ieri, solo per scrivere nel verbale

e per soddisfare le esigenze

di qualche collega

che fa il medico legale

particolarmente

ben pensante

ok, direi che bolle non ce ne sono

mettiamo il caso che

vedi uscire una bolla, che fai?

ah lo cerchiamo dove

è il leak

diamo un puntino, lo riproviamo

se vedo un tessuto brutto

se proprio

non ho garanzia a quel punto davvero si becca l'ideostomia esatto adesso la solita polemica

sul ripetere ripetono iniziale sino no ho finito così l'ultima cosa che invece faccio soprattutto

nei reti bassi devo dire la verità dove la dissezione è stata condotta fino in fondo è

è quello di applicare questa, vai indietro un attimo, no mi devi dare un secondo una pinza, grazie che se no non ce la faccio, applico questa cellulosa che si chiama Arista,

che è praticamente cellulosa tipo il Tabotan per capirci in polvere, così lo faccio sul mesoretto, sul piano prefasciale, mi devi dare prima da aspirare,

Sul piano presacrale, soprattutto quando uno si spinge veramente sul piano degli elevatori, hai sempre quel mio stilicidio pneumatico che secondo me così risolvi abbastanza bene.

Vedete, dai una spruzzatina.

Sì, come dicevo anche su un'altra diretta, siamo nella stagione giusta, già un che di prenatalizio.

ok e quindi ci siamo va bene allora aspiriamo un po qua che vediamo se è rimasto qualcosa di

brutto perché io la signora non la trenerà e ecco media non la trenerà così giusto mi

mi tiene questa pinza qua grazie adesso vediamo bene qui come va si io devo dire guarda come si

vede bene il legamento sì sì quello spleno l'abbiamo lasciata ed è lasciato il freno il

freno colico o quello che una volta chiamavano sustentare con l'ienis vedi che io lascio e se

se c'è ancora un goccino di quella

magica polverina che muoio

da una bottarella, come se ci riesca

no, proviamo a vedere, secondo me ce ne va

ancora un altro pochetto

va bene, l'abbiamo finito, basta

direi che è perfetto

a questo punto secondo me siamo

arrivati, mi dà una garzetta

allora guardi che

asciugo un po' qua

asciughiamo un po'

va bene

e credo davvero che abbiamo finito

adesso controlliamo un attimino bene

trocca molto bene gianandrea complimenti a te complimenti a tutta l'equipe e devo dire che

adesso vi saluto potete accendere le luci è veramente un grande piacere tutte le volte

di soddisfazione non so se c'è il professor palazzini in giro che non ho avuto modo di

di vederlo

o di sentirlo in questi giorni

se per caso hai tecnici lì

insomma se lo vedete salutatelo

ringraziatelo ovviamente

da parte mia

della bellissima

opportunità

essere sempre partecipe

di questo evento

è sempre un grande piacere per tutti noi

per me in particolare ma per tutti noi

Noi qui da Legnano avremmo finito, credevamo di fare un po' più tardi, non so se c'è qualche altra urgenza, ci sarà. A questo punto vi salutiamo, saluto tutti voi, grazie, ben ritrovati e come si dice al prossimo anno.

Grazie a te, mi faccio la torre dei tuoi saluti a Giorgio che adesso vado a cercare. Grazie e complimenti a tutti voi.

Grazie, arrivederci.