Gastrectomia totale videolaparoscopica in paziente con BMI 36 G. Guercioni (Ascoli Piceno)

Diamo la parola al dottor Guercioni da Ascoli Piceno che lavora con il professor Marco Catarci, esperto di stomaco e continuerà anche se in ambito oncologico a parlare di obesità perché vedo la gastrectomia totale in un paziente con BMI 36.

Buongiorno a tutti, grazie agli organizzatori per l'invito.

Noi vi presentiamo un video di tecnica ovviamente di una gastretomia totale laparoscopica in paziente con BMI 36.

Si tratta di un maschio di 78 anni con una lesione sottocardiale di 3x4 cm sulla piccola curva.

Questa è la visione esterna, il posizionamento dei trocar. Abbiamo fatto questo tipo di intervento con 5 trocar, con una conformazione AM, come le mettiamo il sovrumbericale, due pararettali alti e due sui fianchi.

L'intervento comincia come possiamo vedere con lo scollamento coloepiploico e quindi con una successiva omentectomia, il grasso è particolarmente rappresentato ma questo non rappresenta teoricamente un limite specialmente per chirurghi esperti.

Il secondo step è la sospensione dello stomaco che ci aiuta in questo tempo di scollamento coloepiploico.

Viene innanzitutto completato lo scollamento coloepiploico verso la sinistra, quindi con l'analisi di tutte le aderenze con la milza

e con la legatura, come possiamo vedere, all'origine dei vasi gastroepiploici di sinistra.

Poi viene completato lo scollamento e la liberazione della grande curvatura gastrica con la sezione del legamento gastrosplenico e dei vasi brevi fino alla liberazione del pilastro diaframmatico sinistro.

Poi si completa lo scollamento verso destra, per far vedere che il tessuto pancreatico, specialmente nei pazienti obesi, non è sempre ben riconoscibile.

legatura dei vasi gastripiploici a questa lavena e successivamente l'arteria in sede yuxta duodenale

e quindi si va alla fine alla liberazione della faccia inferiore del duodeno,

ecco come possiamo vedere qui, in basso c'è il tessuto pancreatico,

sezione tra clip dell'arteria gastripiploica di destra

e poi si passa alla liberazione della faccia superiore del duodeno.

Si sezionano i vasi pylorici superiori e l'arteria gastrica di destra, ecco qui,

ha l'origine dall'arteria epatica, come possiamo vedere.

Qui è abbastanza ben visibile, spesso non si vede così bene.

Eseguiamo poi la linfodenettomia del legamento epatododenale anteriore.

e qui c'era presente un fonodo megalico che è stato asportato a parte e successivamente iniziamo la fase della...

ecco poi c'è la sezione del duodeno con una sudorotrice lineare tristipol e si passa poi all'infanettomia della faccia superiore pancreatica

questa è la identificazione e la sezione all'origine della vena gastrica di sinistra e poi si va a caricare su fettuccia

cioè questa è l'arteria epatica propria, e poi la comune lì sotto,

e si esegue la linfadenetomia dei linfonodi periepatici dell'arteria epatica,

e poi andando verso destra si libera il tripode celiaco, l'origine della splenica,

e si va a scheletrizzare all'origine l'arteria gastrica di sinistra,

come possiamo vedere qui la linfadenetomia in generale la facciamo in bloc,

E questa è l'arteria gastrica di sinistra, sezionata all'origine con tutta l'infinitomia del tripute e dell'arteria epatica.

Poi si va a liberare tutta la piccola curvatura e si arriva praticamente a questa fase

in cui noi eseguiamo l'anastomosi esofagodigionale termino-terminale in questa maniera.

Lasciamo lo stomaco ancora attaccato, eseguiamo un'esofagotomia longitudinale,

prepariamo la testina della sotturatrice circolare con un punto legato a questa punta di plastica

questo è un punto in prolene che lo leghiamo alla punta e ci lasciamo l'ago

e poi facciamo uscire praticamente il filo a un centimetro circa prossimalmente al margine superiore dell'esofagotomia

E poi con una sottratrice lineare, stando attenti a non sezionare il filo, chiudiamo l'esofago in maniera terminale.

Questo ci permetterà di avere la fuoriuscita della testina a metà della chiusura esofagea con la meccanica.

E quindi di eseguire praticamente una sutura termino-terminale, secondo il tipo Knight & Griffin.

Poi sezioniamo l'anza digiunale da trasporre, ecco qui la trasporiamo in genere in una posizione trans-mesocolica,

l'anza a la roux, lo riustiamo con un'anza a la roux, allarghiamo il trocar superiore sinistro da cui estraiamo il pezzo,

Questo da cui eseguiamo l'anastomosi al piede dell'anza come prima cosa, eseguiamo l'anastomosi al piede dell'anza meccanica e poi si chiudono ovviamente le brecce delle enterotomie, si posiziona la suturatrice circolare e poi chiudiamo con una cosa autoprodotta con un guanto per mantenere il primo peritoneo e eseguiamo una sutura esofago digiunale termino terminale, in questa maniera.

Una volta eseguita la sutura estrema, la suturatrice, anche dal cartuscio, si esegue la chiusura del monconcino laterale di servizio perché si è servito per inserire la suturatrice circolare e dalla stessa aminolatorotomia viene estratto il pezzo operatorio.

Grazie per l'attenzione.

Ci sono domande dall'aula?

Sì, dottor Napolitano.

Dico quasi, ma non esistono quasi sempre descrizioni di linfadenectomia del tripode, che quasi mai ci sono.

Cioè, quella è una linfadenectomia dell'arteria epatica, della splenica prossimale, della gastrica di sinistra,

ma il tripode non è oggetto di sessione linfonotale in questi filmati.

Allora, se decidiamo che non bisogna farla, va bene, insomma.

Però se diciamo che fa parte della D2, questa non è una D2.

Altre osservazioni?

Sì, una domanda qua davanti.

Maurizio De Giuritorio.

Non sono tanto d'accordo.

Almeno ci sono degli studi randomizzati in Oriente, Corea, Giappone e Cina,

che ormai hanno dimostrato che almeno sull'early gastric cancer e sull'advance, sul tumore avanzato, gastretomia distale,

che la linfodinatomia è esattamente uguale, i risultati sono uguali e anche i risultati a tre anni di sopravvivenza sono esattamente simili.

Non ci sono tanti dubbi su che la linfodinatomia sia la stessa, a prescindere da un video piuttosto che un altro,

I grossi studi su, gli studi coreani sono 1500 pazienti sull'early nel tumore distale e alcune migliaia sull'avanzato nel distale, quindi sono studi importanti.

Non c'è nessuna differenza nella raccolta linfonodale. Ci sono molti dubbi sul tipo di anastomosi nella gastretomia totale.

Io li ho visti con i filmati orientali e lì ho visto la linfadenectomia del tripode.

Comunque anche nelle linee guida IOM la paroscopia e la parotomia non sono equiparate come tecniche, nell'Alen e nell'Avanzato.

E invece come trattamento neadiuvante? Fate tutti trattamento neadiuvante?

Noi sì, negli N+, sì.

mi ricordo che Marco Catarci

il tornato dal Giappone si metteva lui

a togliere i linfonodi nelle varie stazioni

faceva la cassettina

si si si, qualche volta lo fa ancora

continua a farlo

altre domande o dubbi?

no