Plastica laparoscopica di ernia iatale dopo esofagectomia mininvasiva per cancro A. Annicchiarico,

Si accomodi pure il dottor Anni Chiarico, che abbiamo saltato prima.

Buonasera, ringrazio tutti i presenti. Sono uno specializzando della scuola di chirurgia di Parma e porto questa sera il video di una plastica videolaparoscopica, di una riparazione di un'areneatale gigante dopo esofagectomia mini-invasiva.

Il paziente è di 71 anni, maschio, sottoposto a esofagectomia con approccio toracoscopico, prono e laparoscopico.

Ne avete mellito, stenti in cardiaco, ipertensione, dislipidemia, epipresia prostatica benigna,

che si presenta poi alla nostra attenzione con dolore addominale, nausea, vomito.

In assenza di una sintomatologia di tipo dispnoico che in realtà dall'esame radiologico che abbiamo fatto ci aspettavamo,

perché dall'attacco preoperatorio abbiamo visto che a livello toracico sul polmone di sinistra era completamente poco espanso

per la presenza dell'amatassa intestinale che occupava completamente l'emicampo toracico sinistro.

Anche dalla visione coronale possiamo vedere che l'amatassa intestinale, compreso il colon, erano a livello toracico fondamentalmente.

Ricordiamo che l'approccio l'abbiamo approcciato per via laparoscopica, 5 trocar, 2 da 12 mm e 3 da 5 mm.

All'esplorazione della cavità peritoneale vediamo già la presenza di poche aderenze che non ci aspettavamo fondamentalmente per l'approccio laparoscopico del precedente intervento.

e abbiamo iniziato a ridurre l'omento dall'ernia fino a portare giù tutta la matassa intestinale

quindi prima le anze ileali che venivano fuori con tanta soddisfazione

e poi il colon trasverso sulla sinistra

mi sono preso poi la licenza politica di velocizzare un po' il video

perché era interessante far vedere quanto intestino fosse presente a livello toracico,

ma d'altronde non volevo risparmiarvi 5 minuti di riduzione, quindi dovrebbe velocizzarsi.

Sì, non finiva mai. Ce n'era abbastanza, per questo respirava benissimo.

Se in realtà un effetto ottico entrava, usciva da una palla, è sempre lo stesso.

Alla fine della riduzione abbiamo visto appunto quello che ero io adesso facendo completamente sfondato, ecco qui ho voluto far chiarezza un attimo su quelle che fossero le strutture perché io novello non l'avevo capito bene all'inizio, fondamentalmente quello che pensavo fosse il tubulo gastrico che è questo sulla sinistra, invece questo è la orta, il lobo sinistro del fegato e il pilastro lefiammatico sinistro.

abbiamo quindi iniziato la dissezione e l'isolamento

qui si vedeva anche il polmone

non era presente ovviamente il sacco

perché nel precedente intervento lo stomaco era stato tubulizzato

e portato su in toracia

abbiamo effettuato l'adesiolisi

abbiamo come dicevo prima poche aderenze

quindi niente di particolare

abbiamo liberato il legamento triangolare del fegato

per esporsi meglio l'odiato diaframmatico

una delle aderenze un po' più tenaci che ci ha dato un attimo da fare

è stata un'aderenza fra il lobo sinistro del fegato e il tubulo gastrico

come vediamo qui

che abbiamo cercato di lisare ovviamente per via smussa

a freddo con lama a freddo

per evitare di compromettere quella che era la vascolizzazione gastrica

del tubulo gastrico che di per sé era l'appannaggio soltanto dell'arcata gastroepiploica

quindi abbiamo poi proseguito l'intervento con l'isolamento dei pilastri

Qui vediamo l'isolamento del pilastro di destra. Abbiamo cercato poi di caricare il tubulo gastrico su fettuccia per dominarlo, quindi per trazionarlo in maniera tale da poterci consentire una migliore dissezione, una migliore adesiolisi.

Qui si identifica già quello che è il pilastro di destra. Dissezione per via smussa e siamo passati poi dall'altra parte caricando il tubulo gastrico su fettuccia.

La dissezione si è avvenuta sia per via smussa che tramite l'utilizzo di device ad ultrasuoni.

Abbiamo caricato, quindi abbiamo dominato il tubulo gastrico, abbiamo caricato la fettuccia e poi abbiamo continuato a trazionarlo

in maniera tale che questo ci consentisse una migliore dissezione, un migliore isolamento dell'odio ad esofaggio e del pilastro di destra.

Questo è derivato anche dal fatto che durante l'intervento precedente viene effettuata un'apertura un po' dei pilastri per consentire al tubulo gastrico di risalire su al collo.

Abbiamo effettuato una plastica poi dei pilastri con una struttura di tipo non riassorbibile.

L'oiato era completamente sfondato quindi abbiamo fatto questa struttura adattandoci un po' in senso lateromediale e con l'ultimo punto abbiamo poi fissato il tubulo gastrico ai pilastri stessi.

Quindi qui ho fatto vedere la ricostruzione ultimata, poi abbiamo posizionato una protesi biosintetica riassorbibile a 6-7 mesi presa gomata.

L'abbiamo fissata con un tac sul pilastro di sinistra e poi con due punti riassorbibili sul pilastro di destra in maniera tale che rimanesse stesa.

E poi l'abbiamo fissata per lo stesso motivo al diaframma, sfruttando quelle che erano le pliche fibrotiche su cui avevamo fatto la desolisi prima, quindi in sicurezza.

Questo era il risultato finale.

Abbiamo posizionato il drenaggio, il paziente in terza giornata è andato a casa, ha il tempo operatorio circa due ore, si è alimentato in prima giornata,

abbiamo effettuato poi ad un mese un primo via di diurenti con gastrografin e a sei mesi un'attacca.

Il primo evio di gerenti non mostrava né segni di recidiva, quindi una regolare progressione del mezzo di contrasto, così come l'attack a 6 mesi non mostrava nessun tipo di recidiva con una normale continenza dell'oiato esofageo.