Dr. S. BERTI Colectomia sx bassa robotica NO-TIE per adenocarcinoma del sigma

Buongiorno, da Verduno ci sentite?

Sì.

Ok.

Ciao.

Allora.

Ciao Valentina.

Buongiorno, benvenuti.

Abbiamo la benvenuti, saluti dal professor Palazzini.

E niente, ci illustri il caso?

Sì, allora benvenuti nella nostra sala operatoria.

Vi mostreremo un intervento di colectomia sinistra bassa robotica

con tecnica notai per una donocarcinoma del sigma.

Il nostro paziente è un uomo di 51 anni con un'obesità di primo grado, in anamnesi ha un diabete mellito, in terapia con ipoglicemizzanti orali, è dislipidemico, iperteso, ha un'iperuricemia e per una pregressa nefrolitesi sinistra era stato posizionato uno stentureterale sinistro.

Come altri interventi chirurgici ha fatto una rinosettoplastica mentre nessuna intervento addominale. Non ha allergie e non ha familiarità per neoplasie.

A seguito di ematochezia è eseguita a novembre del 2023 una colonoscopia che ha mostrato a circa 25 cm dal margine anale una lesione substenosante e sanguinante estesa per circa 4 cm.

E' stato eseguito un tatuaggio di sale alla lesione a una distanza di circa 5 cm e alle biopsie è risultato essere un adenocarcinoma.

I marcatori tumorali sono negativi, all'ATC di stadiazione non vi erano secondarietà né polmonari né epatiche ed è stata confermata la presenza di questa lesione a manicotto estesa per circa 7 cm.

Come variante anatomica il paziente ha un renaferro di cavallo, adesso poi vi mostrerò le immagini della TAC.

Alla discussione GIC si è deciso di intervenire chirurgicamente.

Allora, qua abbiamo le immagini TAC, possiamo vedere che non abbiamo secondarismi polmonari né epatici.

Di caratteristico abbiamo appunto questo rene a ferro di cavallo con un'arteria mesenterica inferiore che passa al davanti di questa variante anatomica

e poi abbiamo la nostra lesione che possiamo osservare qua come lesione senosante che prende contrasto

e di cui sono state fatte anche poi delle ricostruzioni vascolari che ora vi mostro.

Qui vediamo la nostra variante anatomica col rene a ferro di cavallo e vediamo anche la mesenterica inferiore

che risulta essere molto lunga e passare al davanti del rene a ferro di cavallo.

Allora vi mostro ancora, come vi dicevo prima lo faremo con una tecnica no tie, allora generalmente quando si approccia alla chirurgia del colon di sinistra si fa una legatura della mesenterica inferiore all'origine, quindi la cosiddetta legatura alta o high tie.

L'altra tecnica è la low tie, cioè si preserva la colica di sinistra e si lega la mesenterica inferiore a valle dell'origine della colica di sinistra. In questo caso cercheremo di fare una no tie, cioè andremo a legare selettivamente le sigmoidee risparmiando la colica di sinistra e cercando di risparmiare anche la rettale superiore.

Questa tecnica è una tecnica definita organ sparing perché ci permette di sezionare solo la parte di intestino affetta dalla neoplasia,

mantenendo però un buon outcome oncologico perché andremo a effettuare un peeling dei vasi andando ad asportare tutti i linfonodi.

In più il fatto di avere una tecnica organ sparing riduce la necessità di mobilizzare la flessura e quindi riduce le manovre chirurgiche

e mantenendo una buona vascolarizzazione si riduce anche il tasso di decenza anastomotica.

Qua possiamo vedere uno studio del 2016 del dottor Berti che aveva appunto iniziato a praticare questa tecnica.

Attualmente è in corso uno studio prospettico multicentrico proprio per validare la tecnica.

Qua abbiamo il posizionamento dei trocar che abbiamo effettuato questa mattina, vediamo 2 da 8 mm e 3 da 12.

E adesso il dottor Berti vi presenterà la nostra equip.

grazie

non abbiamo più audio

se ci sentite da Verduno

anche il video

è bloccato

su una slide

allora

buongiorno mi sentite

buongiorno Ottorberti

ciao Marco

ciao Stefano

ciao Marco

ciao Berti

credo che ti seguo sempre

ciao Berti

ciao tutto bene

Bene, urca, accipicchia, benissimo, ben trovati tutti quanti.

Allora, noi andremo a cercare di portare a casa questa notai in un paziente che ha una particolarità anatomica,

che è questo rene a ferro di cavallo, che magari potrebbe comportare delle varianti tecniche rispetto a una notai classica.

Prima di tutto però volevo introdurre un attimino e presentare la mia equip che oltre a me oggi mi devono sopportare la dottoressa Carolina Bianco e il dottor Daniele Celi che sono sul tavolo operatorio, coadiuvati dalla strumentista Cinzia Vanzotti.

Abbiamo come anestesista la dottoressa Viberti e i nurse di anestesia Tarditi e Nicolli e gli assistenti di sala sono Chiara Mongiovi, Masciolino e Baciu come OSS.

Ringrazio anche l'ingegneria clinica, la persona dell'ingegnere Danna, che stanno consentendo l'effettuazione di questa diretta.

Ovviamente un ringraziamento al professor Palazzini, al comitato scientifico, a voi che siete lì a commentare e alla Fondazione Ospedale per il supporto che ci sta dando in questa attività.

abbiamo avviato da non molto questo programma di robotica e devo dire che da subito abbiamo avuto tutto il supporto che sapete che richiede un'attività di questo genere, quindi intanto i ringraziamenti sono doverosi a tutti.

Adesso volevo un attimino introdurvi sulla strategia che vogliamo adottare in un caso come questo.

Scusa Stefano se ti interrompo, solamente specificare ai tecnici che al momento abbiamo la proiezione della slide, solo questa, se vogliono partire con i video di slide.

Perfetto, adesso ci siamo, grazie.

Scusami, prosegui pure.

Ecco, io ho preparato il campo, adesso io sto cercando l'holy plane qua sotto, da qui voglio arrivare a trovarmi il piano superiore perché come avete visto questo paziente oltre all'arena ferro di cavallo ha anche una mesenterica che è molto alta all'inferiore, cioè l'origine dell'inferiore è decisamente alta rispetto al solito.

e quindi vediamo un pochettino

dove ci porta al cuore

come si dice

Berti

eccoci

per cercare la mesenterica

io adesso

negli ultimi anni a robotica

proprio per fare le cose come

gli altri

mi sono messo a fare la mesenterica per prima

incidendo il peritoneo

dal promontorio in su

ma sollevando il retto superiore

verso la parete addominale

verso il pube

con un'altra pinza

con la pinza

tu lavori con due mani

quindi con la uno

e intendo il peritoneo molto a destra

quasi verso l'iliaca a destra

perché così

l'anatomico viene su bene

altrimenti finisci

per andare un po' dentro il meso

ecco tutta questa parte

qui c'è tutta la sua iliaca

qua l'unico diciamo

Io lo incido leggermente più a destra.

Ok, è questione di tecniche che fai.

Certo, vediamo. Qui c'è la lesione, quindi c'era questo dolico sim che prongiava molto e in questa fase ho preferito tirarlo su un po' alla vecchia maniera.

e poi ovviamente per vedere bene l'ascella di bacon

qua bisogna poi tirarlo verso

ma magari devi prendere di più verso il retto

esattamente

però un attimino se mi tirate via un pochettino queste anse

e adesso mi preparo subito a fare la cosa che

ovviamente, giustamente

ci suggerisci

quindi cercheremo di farla così

qui ho visto

dei nervetti che mi voglio

ovviamente tirar via

se mollando

come mai hai deciso l'Aitai per un cancro del sigma?

perché guarda

noi adesso siamo partiti

con un

con uno studio

in cui vogliamo

praticamente

Praticamente abbiamo già fatto un retrospettivo tanti anni fa sulla Notai, sulla nostra esperienza,

perché come sai Emilio Falco, che è il mio maestro, che oggi oltretutto è qui con noi.

Allora saluta, lo saluto volentieri Emilio.

Anche da parte sua è stato un propugnatore della Valdoni laparoscopica anche sull'oncologico.

Quindi noi abbiamo una casistica che oramai è quasi ventennale, abbiamo pubblicato su Surgical Endoscopy un po' di anni fa la nostra esperienza retrospettiva e adesso qui a Verduno siamo partiti con un multicentrico,

Oltretutto questa potrebbe essere anche l'occasione per chi avesse intenzione di partecipare, di contattarci. Qualcosa è già uscito, i cinesi sono già usciti e abbiamo intenzione di fare questo prospettico,

Una prospettiva analisi sui risultati oncologici a medio termine, perché di non inferiorità rispetto ai TAI piuttosto che alla low TAI.

Nella nostra esperienza avevamo visto che il numero di linfonodi che si vanno a levare sono equivalenti a quelli della legatura alta.

Poi si può discutere sul razionale del perché fare questo tipo di intervento.

Le cose che ci hanno spinto, che hanno spinto prima Emilio e poi a me a continuare, sono il fatto che si può fare una preservazione d'organo.

cioè noi molto spesso facciamo delle missinistre molto allargate

semplicemente per questioni vascolari

cioè non per questioni oncologiche

oramai è stabilito che non è quanto colon leviamo

ma quanti linfonodi leviamo

che sono quelli che fanno la differenza

e dobbiamo andare a fare delle resezioni coliche molto ampie

per questioni tecniche

perché il famoso punto di Sudeck

ci costringe ad andare bassi con l'anastomosi

A che tumori ti riferisci? I tumori del sigma?

I tumori del sigma, sì sì

Beh, l'anastomosi la fai sempre comunque all'incirca alla riflessione

perché in ogni caso la zona di alta pressione del retto intraperitoneale

che è un pochino variabile sul promontorio va portata via

perché altrimenti può dare fastidio comunque all'anastomosi

Certo, però noi abbiamo visto appunto nella nostra...

L'anastomosi a che livello la fai?

L'anastomosi, ovviamente questo dipende, il driver è il tumore, la sede del tumore, perché dire sigma vuol dire tante cose, vuol dire giunto discendente sigma, vuol dire sigma pieno, vuol dire giunto retto sigma ideo,

quindi dire solo sigma è un pochettino limitativo anche in relazione magari alla presenza come in questo caso di un dollico sigma e quindi l'anastomosi rimane sempre più alta, cioè rimane più alta del giunto laddove tutte le volte che si può e si fa oltretutto, quello che faccio io spesso, è la latero laterale, cioè non è più la termino laterale o la termino terminale,

diventa molto molto spesso una latero-laterale. I tassi di ricanalizzazione primaria, soprattutto

nei pazienti difficili, pensa agli obesi o pensa ai vasculopatici, in cui magari alla fine finisce

in un Hartmann perché siamo tutti più sicuri, ecco con quella tecnica lì si può stare un po' più

come dire un po più larghi nell'indicazione alla ricanalizzazione almeno questo nella nostra nella

vostra filosofia dire prego allora io sono d'accordo su una lottai anche se l'anastomosi

la ferra riflessione o due centimetri sopra la riflessione nel senso che se assieme all'arteria

mesenterica inferiore

rispetto anche

la vena rettale

e a questo punto

il retto che tu lasci è uno scarico

venoso migliore

e se l'hai abbastanza retto

lo scarico venoso

secondo me è importante

devo dire che

la questione dell'organo

della preservazione di organo che tu hai detto

mi sembra

relativamente interessante

però

Però quanto io porto via di colon sinistro dipende da quale segmento scelgo di colon per l'anastomosi e non è questo il caso perché è un sigma ma le anastomosi ho sempre preferito farle su un colon discendente perché è un tessuto molto più soffice, è molto più malleabile per essere anastomizzato che non altri tessuti più duri.

in ogni caso non si

niente, dipende, se tu scendi abbastanza

sul retto, credo che si possa

andare, altrimenti

no, il discorso diventa se

mobilizzi o no la flessura

splenica, e se la mobilizzi

l'ambre o meno

noi siamo

ecco, noi

sui tumori, ma noi

non intendo io, intendo abbastanza

un gruppo

di quelli che

parliamo di robotica

per i corsi

per le cose lì

io ho sempre mobilizzato

la flessura splenica

anche altri miei colleghi la mobilizzano sempre

devo dire che il 50%

dei chirurghi non la mobilizza

di routine

quindi dire che se è giusto

o se è sbagliato una cosa non è vero

perché anche adesso

che giro molte sale operatorie

vedo che quelli che non mobilizzano la flessura splenica

fanno delle buone anastomosi

hanno risultati uguali

quindi

non voglio dire che una cosa sia migliore

di un'altra

diciamo che mobilizzando

la flessura

sei quasi

obbligato a fare

una legatura alta della mesa intera

che altrimenti

non scende, non c'è niente da fare

è lo sbattufolamento laterale

però

ci sono tanti casi in cui delle resezioni

più limitate vanno

sul discorso dei linfonodi

per carità di Dio credo che

le linfadenectomie oggi

si facciano bene

anche lasciando i fasi in sede

che se tu muori

nell'angolo sinistro

salvi la vena

da tutti i linfonodi

mi fa molto piacere

che una persona con la tua esperienza

con la stessa

vecchiaia di Emilio

stai dicendo

con la stessa vecchiaia di Emilio

con la stessa saggezza di Emilio

diciamo che voi siete stati i giganti

prima della laparoscopia

poi anche della robotica

ebbè abbiamo vissuto un'epoca

l'epoca bella, l'epoca proprio bella

Pinocchio

delle generazioni di chirurghi hanno guardato a voi

come veramente a dei fari

in mezzo alla notte, perché io vorrei ricordare che adesso la minivasiva è sdoganata, parliamo di differenze tra robotica e paroscopica, ci appassioniamo a cercare di trovare sempre la via sempre più in discesa per i nostri pazienti, un pochettino anche per noi, però io voglio ricordare soprattutto le generazioni dei chirurghi giovani,

e ce ne sono tanti che magari si stanno collegando

ci stanno sentendo

che voi siete quelli che avete fatto la storia

della mini-invasiva

quando andavate in giro

e la gente vi prendeva per degli stregoni

beh non si sapeva

non si sapeva neanche

come piazzare

non si sapeva neanche come piazzare i trocars

è per questo

e di fatti voi

io ho rivisto

un mio colon destro del 96

che avevo presentato

al congresso del Mimes Adaman

è una cosa terrificante

come quel punto qui

che gravamo via quel colon prima di aver

standardizzato le cose

e lo so però è proprio stata

quella passione fatta anche

di tanti sacrifici perché

diciamolo cioè

era il momento

della sperimentazione

era anche il momento

è vero più difficile ma anche più appassionante

secondo me

di questa storia. Proviamo un attimino a vedere dall'altra parte, proviamo un attimo, lì avevamo leggermente scollato per far venire su, perché altrimenti ovviamente non veniva su il... vediamo un attimo dove siamo andati a parare.

Ci tengo a dire che noi l'esperienza robotica l'abbiamo iniziata da poco, praticamente da aprile di quest'anno.

Devo dire che invece una manovra è corretta e tutto, l'unica roba è che io ho cambiato un po' il mio modo di lavorare in robotica, ad esempio lavoro preferibilmente con due mani destre e non con due mani sinistre e credo che con due mani destre in questa fase ti potrebbe aiutare di più spostando l'ottica in due.

però non so come

trocar

dipende anche da come metti trocar

io i trocar li metto come consiglia

intuitive

una diagonale

all'ipocondrio sinistro

io ho un trocar 1 che è nell'ipocondrio sinistro

pieno

sì anche noi

anche noi seguiamo

comunque c'è stata

Marco

che tace che lo sappia bene

perché Marco

e avevamo condiviso

le posizioni del trocca

assolutamente

ma poi voglio dire un piacere

sentirvi davvero

sentirvi

discutere anche per le competenze

che avete

e io in questo momento non posso fare altro che ascoltare

devo solo dire una cosa

devo solo dire una cosa

che il caso clinico

non è proprio

giuristico

Nel senso che c'è questa anatomia, questa variante anatomica di questo remia ferro di cavallo che probabilmente ha una sua incidenza sui piani anatomici perché non si aprono in maniera così agevole come fortunatamente sovente accade.

Allora, se volete, visto che Pinuccio lo ha giustamente richiesto, noi abbiamo la possibilità di farvi vedere il posizionamento dei trocar, come lo facciamo di solito nel sinistro.

poi ripeto

io te l'ho chiesto poi ti spiegherò il motivo dopo

adesso finisci tu perché è ininfluente

il mio motivo in questo momento

però te lo spiego dopo perché

c'è un razionale di tutto

io devo dire che sono un chirurgo

che ha cambiato

tantissimo e continua ancora a cambiare

forse per il fatto che girando

tante sale operatorie

diverse per fare il proctoring

è ovvio

imparo più da quelli che vado a proctorizzare

di quanto io possa insegnare a loro

perché vedi un sacco di cose

che fanno diverse e che vanno bene

e che tu magari non hai mai messo in discussione

quindi secondo me bisogna essere

un po' umili

da imparare

assolutamente sì sempre

è il segreto

del nostro lavoro

secondo me quello di

non sentirsi mai arrivati

e mettere sempre in discussione

l'unica roba, ti posso dire quando mi hai detto

che è cominciato da poco in robotica

l'unico difetto di robotica

che vedo adesso

stai lavorando con due mani

invece che con tre mani

allora quel braccio lì

magari mettendolo sul destro

più basso

se lo metti sotto l'arteria a lungo

e con l'endovristi sollevi l'arteria vai meglio

esatto, esattamente

più basso ancora

ecco, ok

Mi fa un gusto questo tuo proctoring in diretta che te non hai mai avuto. Proprio secondo me è un bellissimo messaggio che stiamo mangiando.

certe cose le puoi dire

con degli amici

in cui sai che hapsiti

ma lo fai per discutere

perché è interessante

in altri contesti

non lo faccio

come non l'ho fatto

perché poi non è

mica il mio mestiere

in questo caso

però quando seguo un amico

come ero prima con altri

come ero ieri anche con Giusto Pignata

si parlava proprio di tutte le cose

perché non sposti quello lì

la sotturatrice potevi mettere

perché la gente perlomeno non si offende

e se un giorno vorrai provare

dopo che mi hai fatto vedere i trocar

a lavorare con due mani destre

invece che con due sinistre

queste manovre

no ma queste manovre ti verranno meglio

allora Stefano

se tu avessi la cadier

al posto delle forbici

la cadier sarebbe

nella posizione ideale

per sollevarti l'arco dell'arteria

eh sì

verissimo

no quello che dei proctori mi ha aiutato

sai cos'è che

dovendo provare a insegnare a gente che non è

non è pratica e giovane

sì

cercare di capire quali erano le cose più facili

e più ripetibili

giustamente

perché quando tu hai dell'esperienza

prendi delle scorciatoie

se niente da fare

la scorciatoia la prendi

perché sei esperto, è una difficoltà

invece dovendo farlo con dei giovani

devi trovare una cosa semplice e ripetibile

da potergli dire

questa è la strada, poi quando sarai esperto

fai come ti pare

allora ho cambiato moltissime delle mie idee

infatti

però fammi vedere

questa filosofia

cioè proprio dell'essere

duttili

tieni presente una cosa

io ti ho detto due mani destre

ma fino al

2018

io ho lavorato

con due mani sinistre

ecco quindi insomma

mi perdonerai allora

no te lo dico

figurati

molti più

chirurghi oggi lavorano con due mani

ancora due mani sinistre

in robotica e con due mani destre

se tu parli con un sacco di bravissimi

chirurghi robotici italiani

e all'estero compreso il Paolo Meno

lavorano tutti con due mani sinistre

io ho cambiato, mi sembra meglio

abbiamo anche operato assieme

va bene o no, poi uno vuol cambiare

o no, trova degli accorgimenti

non è una religione talebana

poi ti ho detto

l'ho fatto per una vita

e ti dico di più, soprattutto sul retto

no?

alla fessura

due mani destre, anche Paolo Bianchi

ieri mi diceva che l'ha provata

e venne molto meglio per la mobilizzazione

ma sulla pelvi

in tantissimi casi

poi cambio e lavoro con due sinistre

perché vedo meglio con l'ottica

e così via

cioè il vantaggio è che tu puoi cambiare la posizione

allora se puoi cambiare la posizione

vai

però il gesto robotico

il gesto robotico della forbice

è un bel gesto devo dirti

sì assolutamente sì

è diverso dalla paroscopia

io da neofita

della robotica

appunto

Certo, solo l'idea di dover abbandonare o perlomeno di dover lavorare in maniera diversa con gli energy, perché ricordiamolo che oramai il robot ha i suoi energy, ha tutta la sua strumentazione dedicata, ovviamente le piattaforme più consolidate come quella che stiamo utilizzando, che è quella dell'intuitive.

Quindi non è che sono spariti dalla robotica gli energy, però effettivamente l'idea come laparoscopista di tornare alla bipolare, alla monopolare pure, era un pochettino, lo dico per quelli che magari, e sono tanti, che adesso passeranno dalla laparoscopica alla robotica,

perché ragionavamo anche un pochettino sui dati della diffusione delle macchine e soprattutto sul trend, forse su queste cose, se vuoi magari essere te che dici qualcosa di più preciso, il trend che sta avendo la chirurgia generale per la robotica,

perché mentre abbiamo raggiunto quasi lo steady state sull'urologica, vediamo come i margini per la chirurgia generale siano molto ampi, di diffusione delle macchine e soprattutto di utilizzo.

ho visto dei dati

e devo dire

che sono abbastanza impressionanti

quando vedi quelle curve

e allora stiamo andando

stiamo andando lì

non è che stiamo andando da un'altra parte

ma infatti

è una buona

diffusione

continua tu che sei andato a una fase cruciale

e tanti che passeranno

alla robotica, ecco questo che voglio dire

proprio perché nella mia

recente esperienza

Tanti che passeranno dalla paroscopica alla robotica avranno la strada spianata grazie al vostro lavoro, grazie anche ai programmi formativi che oramai sono di tutto riguardo, sia quelli di Intuitive, sia i vari corsi residenziali.

vabbè qui abbiamo già

no va a servire a niente

si diciamo che adesso

fortunatamente si può

addire a una tecnica standardizzata

sarà poi

il chirurgo che si farà

usare le tecniche standardizzate

step by step o no

è un po' così dovunque

ecco tu provi

provi a insegnarle

si e quindi

insomma c'è questo grande vantaggio

che come al solito voi che siete stati pionieri

insomma invece vi siete dovuti

come dicevi te

poi anche

adattare molto

io ricordo

già qui ci siamo

nel concetto della Notai

a gennaio del 2001

del 2008

per finirti il discorso

eravamo a Roma

il secondo mi era organizzato da Giulia Noti

in una stanza

eravamo con Sean and Kim Choi

a disegnare dove mettere il trocar

tengo io Carolina

grazie

qui vediamo

la nostra mesenterica

si vede bene

vediamo di staccarla completamente

posteriormente

e di liberare in toto

anche perché

questa variante anatomica del renaferro

di cavallo ovviamente ha portato

però il trocar non me l'hai fatti vedere Stefano

i trocar sono messi

il trocar non me l'hai fatti vedere

ah ecco ragazzi potete provvedere

dalla regia cortesemente

perché

era una diapo prima una slide

che faceva vedere

nella linea che comincia

esatto

ok grazie

la cantero superiore destra

c'è la slide in alto

a destra

aspetta un attimo

se riesco a metterlo grande

perché ci sei tu

fa un doppio un doppio click sulla sulla slide dovrebbe portare la ok ok ok ha modificato ok

l'ho vista adesso 1234 ecco allora no questa è la posizione che avevamo trovato con angel per

vice nel 2014 2015 quando lui sai ci dava dei problemi diversi poi sono stato a san

a livello intuitive l'ho cambiata

e uso la posizione suggerita

da intuitive che è più obliqua

e con il trocar 1 che è a sinistra

questa è la posizione che è ancora

usata dalla maggior parte dei chirurghi

che fanno anche

un dual docking

per cui se vai da paolo bianco

da tutti questi

però io uso una posizione

diversa

quindi il trocar in ipocondrio sinistro

è ancora più obliqua

E' ancora più obbligo, una linea ancora più obbligo, come da retto diciamo, come da pelvi.

La linea che ti suggerisce Intuitive, che è quella che seguo, è una linea che va dalla testa del femore all'arcata costale sinistra a 9 cm della linea mediana e poi deve essere spostata almeno 4 cm di sopra dell'ombelico, deve essere, 4-5 cm di sopra.

per cui il trocar 2 viene sulla linea mediana

e il trocar 1

viene nell'ipocondrio sinistro

a 7 cm

lo puoi abbassare come vuoi

però ti dico

e questa posizione sulla flessura

non dà poi

perché inverti poi le due mani destre

ho capito

poi Marco te lo può spiegare

devi imparare a usare il trocar 1

che è un trocar che non dovrai mai

spostare con la punta verso il diaframma

ma solo in avanti e indietro

dall'alto in basso

e quindi ti esponi

la flessura e

l'accolamento colon epiploico

in verticale

più che in altre cose

non dà niente

uso quella da tanti anni

in video

io la mobilizzo sempre la flessura

quindi

però

vai per atto

io ero andato a discutere

proprio perché questa posizione

non ci trovavamo bene

quando è uscito l'XI

vogliamo mettere una clip qua

perché più o meno questo sono i 5 cm

di distanza

da cui andremo

se facciamo questa notaia andremo

sì sì va benissimo

più o meno lì

ok va bene

puoi aspirare

per cortesia qui sotto

grazie lava e aspira

così vediamo dov'è il problema

i linfonodi qua sono presenti vediamo il traiz perfetto così almeno abbiamo idea più o meno

dell'avena e possiamo anche farci la nostra finestrina qua sotto magari date una pulita

perché non è proprio il massimo attenzione prego si è da qua dietro devo liberare la finestra e

vedere meglio

se date una lavata e una pulita

vedete che già qualcosa va meglio

e possiamo anche

cambiare quella gas

si sentite?

si?

no dicevo c'è comunque da

da rimarcare il fatto

scusate se insisto

perché comunque

dell'anatomia

di questa

anomalia che porta comunque

è un'alterazione di quelli che sono i piani abituali

perché credo che qui sotto le forbici

si veda, credo, sia il rene

la lanza del polo inferiore del rene

che va controlateralmente

quindi un'anatomia con la mesenterica

che si infila praticamente tra rene e pancreas

giusto?

giusto

quindi laviamo un secondo qui, grazie

e poi scostituiamo questa gaza

con una gaza pulita, grazie

sì, anche perché migliora la qualità

d'immagine, perché dobbiamo

certo, non è eccezionale

quella che stiamo trasmettendo come

sarà interessante

scoprire qui

dove la colica sinistra

si staccherà

sì, infatti

una pulita qua, dammi pure

vieni, puliamo qua sopra

eccole, perfetto

Ah sì, l'abbiamo conosciuto. Abbiamo detto che il paziente è obeso, il paziente ha un BMI di quasi 32, però io penso che proprio in questi casi si veda la performance di uno strumento così sofisticato come il robot.

Sicuramente, sicuramente. Sotto la pinza forse c'è qualcos'altro che si stacca.

Allora, se mi portate un loop.

E il professor Falco cosa dice della robotica?

Purtroppo abbiamo solo un microfono e quindi diciamo...

Ah, pensavo avesse un microfono che si potesse interagire.

un pochettino più lunghi i loop

per piacere perché

ok, grazie

grazie mille, benissimo

Stefano forse devi spostare

la cadiera adesso che ti dà fastidio

sicuramente, grazie

Finuccio

io faccio sempre vedere un video

dove sposto la cadiera

20 minuti dopo di quando avrei dovuto

un video recente

un reto recente

però la sposto nella posizione corretta

un sacco di tempo dopo

e lo faccio vedere per far vedere che

non è così difficile

di dimenticarsi

e ci dimentichiamo spesso

anche lì dalla paroscopisti

della terza mano

certo ma perché riesci a lavorare

non ci pensi

però l'energia monopolare per la dissezione

è veramente

una cosa incredibile

soprattutto perché con la mano ferma

con il robot hai la mano ferma

precisa, puoi usarla

veramente come un pennello facilmente

no? In laparoscopia

a mano libera tu hai

un braccio di leva sfavorevole

con un fulcro sfavorevole

perché lo strumento è tutto all'interno

dell'addome e all'esterno ne hai meno

e quindi i tuoi movimenti

sono amplificati

invece con il robot tu hai i movimenti demoltiplicati

e lo puoi

notare come ti pare, è per quello che

certe cose si usano meglio in robotica

che nella paroscopia

e una cosa

non so se è corretta

Pinuccio, forse te lo puoi dire

e comunque

con il robot fai una dissezione

epiaventiziale, mentre con la paroscopia

sei costretto ad andare subaventiziale

e questo ovviamente

ha delle implicazioni

di non poco conto, ad esempio

insorgenza di pseudoneurismi

o cose di questo genere

io ho avuto

quell'impressione lì, non so se è corretta

se te hai qualcosa da

no no, con la robotica

tu fai la dissezione che ti pare

perché

la corrente elettrica

usata in questo modo

spezza il tessuto grasso

il connettivo leggero

non va in profondità

per cui tu non fai danni

non fai niente

e secondo me è un modo diverso

di fare

la chirurgia

per cui

vai bene

poi la dissezione

a mio parere

è il massimo del vantaggio della robotica

massimo

per carità quello che vuoi

ma la dissezione per piani

embriologici

in robotica fatta così

secondo me

è più

più è più facile da fare meglio insomma poi sai sì sì è stata la mia impressione è stata

assolutamente la mia impressione e di fatti quando abbiamo iniziato non abbiamo iniziato

da questo intervento però ti dico la verità che ci siamo arrivati abbastanza presto diciamo un

po la morte sua si può dire visto che sei a roma e no no io io sono collegato perché sono

Sono rientrato, lo dicevo ieri, Marco, sono rientrato dalla Francia ieri, non ho potuto andare a Roma,

ho perso la cacio e pepe come abbiamo detto ieri e purtroppo è così.

Però sono la mia figlia, ho mangiato il tacchino del Toschini.

E allora direi che...

No, quello che tu mi hai fatto vedere adesso su un vaso piccolo come una sigmoidea,

con la corrente monopolare

lo stacchi completamente

lo circondi

mentre in laparoscopia finisce

come ho visto in questi due giorni

un sacco di gente che usa

il disettore ad angolo retto

da passare intorno

per aprire lo spazio

è diverso perché

in robotica non hai bisogno

di nessun disettore

si staccano i tessuti che lo tengono

con la corrente monopolare

e il vaso ti compare libero

e questo secondo me è il bello

come stai facendo adesso

eccolo qua

no no ma

quelli sono i peri

sì comunque insomma si può procedere

proprio step by step

c'è una precisione

che è assolutamente

sì Pinoci

procediamo ancora un po' di stalmento

perché bisogna andare ancora di stali

così riesci anziché tenere

quel tessuto

soprattutto riesci a tenere il loop, grazie, e quindi sì, proprio la performance che c'è

nell'arvesting vasale, devo dire, e l'infonodale mi ha subito impressionato, subito, aspetta,

Ricambiamo la garza cortesemente, intanto facciamo vedere, adesso poi andremo a cercare l'avena nella finestra di Traiz, qua tra la sinistra e...

Aia, attenzione, non mollare, eh? Grazie, tenere tirato un po' di più.

Sì, certo.

Ok, ho avuto problemi tecnici di collegamento.

Ci dobbiamo fermare un attimo perché come vedete lì c'è il piano posteriore non è chiaro e sappiamo che il problema di questo intervento è proprio gli oretteri,

che sono tutti e due molto medializzati, passano al di sopra della porzione pelvica del rene, del rene a fello di cavallo, quindi sono anteriori in questo caso.

qui ci dovrebbe essere lei la vena

sicuramente almeno penso

a vedere questo video

come già anticipato prima

Stefano

il robot

aiuta

in questa

tecnica

qual è la tua impressione

visto che l'hai tanto

sperimentata in laparoscopia

e adesso hai questa opportunità

sì

Sì, assolutamente, ovviamente è una tecnica che in laparoscopia si può fare, si può fare benissimo, sapete, le avete appunto viste negli anni passati, ne avete viste fare tante da Emilio, da me, che poi ho ripreso questa dissezione,

Quindi, però ora, certo, con il limite anche di tutte quante le dirette, però non so se arriva a chi sta guardando questa cosa che sto facendo, se arriva che la precisione con cui io sto armeggiando e sto procedendo all'arvesting vasale,

cioè io sto veramente tirando fuori i vasi dal grasso qui dentro, come già aveva detto prima Spinoglio, sembra che pennelli sui vasi vascolari, vedete l'effetto, poi noi ci tireremo via questi linfonodi che erano quelli tirati su e triangoliamo

e poi andiamo a decidere il punto di sezione

o la finestra

e la finestra di Thais con la vena mesenterica inferiore

adesso poi la sottopasseremo

appena siamo un pochettino più

anche perché rivediamo un attimo

scusate, rivediamo un attimo

dove dobbiamo andare

Qui c'è la lesione, io immagino che il mio margine inferiore di resezione, il margine distale, è qui, è a questo livello.

questa no, è quella superiore

qua siamo su quello inferiore

io più o meno arriverò qui

sono un po' più su del giunto

quindi io praticamente tracciando

il margine di sezione

andrei più o meno qua

quindi abbiamo ancora un pezzettino di arteria da fare

poi attacchiamo con i mesi

Comunque la prendo qui, fammi un po' vedere, ok, direi che così, girata così è perfetta, sì, così me la mette un po', ecco, ottimo, bravissime, sì, tiralo, ecco, perché io devo vedere che non ci sia…

In pratica lasci anche un pezzo di sigma distale.

Prego? Non ho sentito, scusa.

Lasci anche un pezzo di sigma distale.

Sì, sì.

Interessante da vedere.

Devono esserci i canonici 5 cm, quindi adesso poi verificheremo se è qui o se dobbiamo andare un pochettino più giù.

Quello ovviamente, poi ripeto.

No, è interessante.

È uscito qualcosa recentemente perché un gruppo cinese, adesso magari i ragazzi che stanno rivedendo la letteratura per il nostro lavoro ci sanno dire poi qualcosa di un pochettino più specifico, ma diciamo che è comunque una tecnica di cui si sta iniziando a parlare un po' in giro.

Un po' di collegamento con i cinesi, però abbiamo difficoltà a chiederglielo adesso.

E qui sicuramente il vantaggio del robot è la sua, vedete, grazie, il poter proprio muoversi nei tre piani dello spazio e la funzionalità dell'endorist, qui è veramente massimale.

Non so cosa ne pensi Stefano, ho la percezione che ci siano pochi rami sigmoidei che si staccano da questa.

Ma questa anche nella nostra ricostruzione vascolare ci aveva dato anche questo tipo di impressione perché ovviamente, non l'abbiamo detto, però nel work up di questi pazienti si fa un approfondito planning anche con una ricostruzione vascolare.

dell'angiotac o di quello che può servire e si va a vedere anche la distribuzione delle eventuali linfadenopatie che vedete qua sono più centripette, ne abbiamo viste diverse, effettivamente magari possiamo andare giù ancora di un paio di centimetri.

Sì, sembra di sì.

nodi li devo tirar via

se no non ha senso la notai

sì

e mi stavo ponendo una domanda

se diciamo

adesso vediamo

come verrà l'anatomia

dopo la scheletrizzazione

il peeling

dell'asse vascolare

però se avessimo chiuso

qui

la mesenterica inferiore

o anche più su una

va bene ma questo non è un aiutante

Non è un problema, però con questa tecnica non c'è razionale tecnico, perché noi chiudiamo la vena mesenterica alta? Per far scendere il colon, ma il concetto di questa tecnica è ridurre la mobilizzazione colica.

sì sì assolutamente

perciò appunto dicevo

però se poniamo il caso

la chiudessimo qui

e noi dovremmo scendere anche tanto giù

perché se le sigmoidee

si staccano tanto basse

e non ha un'arcata che regge

e poi

la resezione la devi fare

tanto tanto giù

sei obbligato a scendere tanto giù

assolutamente

ecco la gazzina perché qua ci sono

i linfonodi quindi la cosa

possiamo risostituirla per piacere, sostiamo il quattrobraccio che laggiù adesso ci serve a poco,

due cose, uno un loop blu che così differenziamo la vena dall'arteria e poi una clipettina perché

perché ovviamente questa branca qui la andiamo a sacrificare, però prima mettiamo il loop,

io direi di sì, cosa dite, ci si fa no? No no no, emolock, grazie, soprattutto in basso, una blu o una verde,

Stefano posso? Sì prego, vai, chiudi, grazie, via, perfetto, aspetta eh, tiriamo, però tanto è l'arteria, che è un'arterietta, infatti quello che ti volevo dire, se tanto chiudessi il primo ramo sotto, che dovrebbe essere la collega di sinistra, tanto comunque va fatto, è questo,

Guarda, lì metti anche una clip metallica, certo?

Sì, sì, potrebbe, adesso andiamo a vedere.

Le metalliche non multiuso sono anche più precise probabilmente.

Sì, probabilmente sì.

Le Emoloc sono un po' ingombranti.

Adesso vediamo qui, vedete che probabilmente c'è una prima sigmoidea che si stacca da questo, eccola qua, eccola qua, ecco attesemente se me lo tiri un pochettino più giù, ecco lì, vabbè abbiamo visto cos'è, puoi aspirare un secondo sopra, ecco abbiamo lo spazio per mettere quello che vogliamo,

magari qua sotto se funzionano l'emolock se no mettiamo la vedi no sì grazie però si vai

vai e poi qui c'è il refluo cioè sì sì quello che vuoi sì cioè io preferisco queste non vengono

c'è un po' di sanguetto a questo punto, grazie. Una lavata, lava e aspira per piacere, lava e aspira

bene, leviamo tutti questi coaguli, fate una cosa con calma, però fatta bene, grazie. Quindi intanto

possiamo far vedere a che punto della dissezione siamo. Sì, sì, te fai, fai, scusami, fai, fai, lava,

Lava di più e aspira, ecco lava con poca pressione, per piacere, grazie, aspira bene, ditemi voi se la visione è buona o se devo fare qualcosa di diverso?

Per ora è buona la visione, se parli dal…

Buona, buona, si vede bene.

Vedete qui dietro non sono staccato e lì mi devo fermare un attimo perché bisogna chiarire gli ureteri dove sono, è ancora una cosa che non abbiamo fatto.

L'avena per ora la lasciamo, poi vedremo la sua fine. Nel concesso dell'Extreme Vascular Preserving si può pensare anche a una sua preservazione ovviamente. Come diceva Pocanzi Pinuccio che ci ha insegnato oltretutto nelle emicolectomie sinistre alte a farlo perché la prima volta che l'ho visto fare l'ho visto fare da lui.

Addirittura?

sicura sì sì sì io mi ricordo almeno di

avere sbagliando pinuccio no spero spero

di no appunto cioè anche se hai visto

un'altra cosa no no io per la prima

volta un po di anni fa da te sì sì io

sono stato sempre convinto di questo

tra parte anche riberola ripubblicata

su coso, ne facevamo già

all'OIE o coso

la vena mesenterica

inferiore

nella colectomia dell'angolo può essere

tranquillamente risparmiata

anche perché lasci tutto il sigma

insomma

è un bello scarico venoso una cosa importante

che l'arterioso lo vedi

più o meno subito

lo scarico venoso lo vedi

dopo 8 giorni

laviamo e leviamo per piacere

questa gaza, prima però laviamo

un po'. Direi che l'anatomia della regione mesenterica, adesso probabilmente porteremo

via anche questo pacchetto linfonodale, però prima voglio vedere dietro, perché questo

rene a ferro di cavallo con questi due ureteri medializzati non mi fa stare proprio serenissimo.

ecco certo allora adesso magari vediamo di andare di stali e iniziare a lavorare un po sul meso

sigma no verso l'alto verso l'alto grazie abbiamo detto più o meno lì giusto sì sì sì grazie se

facciamo un po di pulizia perché altrimenti non rende dai allora qui ci sono due dovrebbero

potrebbero essere due gaze, questa che si può levare, magari lava ancora e pulisce un po' per piacere.

me la puoi tirare giù per piacere

ci affidiamo un po' anche

ai Santi Cosimo e Damiano

non c'è bisogno di ricordarlo

questo BMI di 32

ma insomma penso che oramai

che qui sia abbastanza evidente

ecco se tiri giù qui

grazie

ah scusate mi serve la

la gazza pulita

sì grazie

no no dall'altra parte

Sì, grazie, sotto, vai, ok. Possiamo lavare un attimo? Bravo. Magari ne rimettiamo una, ma perché c'è un ramettino qua posteriore, probabilmente una è venuta via, vedi? Quindi forse un'altra lì ci sta, eh?

e guarda, il passaggio

aspetta

quindi un po' più in alto, hai visto?

un po' più in alto, vai più in alto

più in alto

più in alto, verso l'alto

grazie, sì?

perfetto, si è spostata

quella in basso

una clip, semplicemente una clip

sulla vena

perché vedi che lì si è levata

allora, la clip

questa va levata

e ne va messa come al solito una hemolock perché vedete che è quindi guarda un po se riesce a

levare questa vena questa o se no metterne una sotto mettene una sotto se si aspetta così ci

stai ci passi vai vai chiudi ok perfetto grazie dai puliamo un po va perché non è un bel vedere

pulisci qua si si te continuo a pulire che va benissimo grazie diciamo che qui è un po

l'esasperazione è del concetto no tie cioè io sto preparando l'avena ma l'avena si può anche

questa si può tagliare cioè ora se poi diventa un supplizio di tantalo uno la fa fuori e basta

basta però

ok qui la cosa è messa

non so se fidarmi di questa clip

io non mi fiderei tanto

adesso potresti con calma levare

però è meglio come hai fatto

Stefano

è meglio così come hai fatto

si no?

è noioso indubbiamente

si è solo noioso

però se a un certo punto

decidi di fare una cosa

raffinata segmento

per segmento

tira via, tira via, bravo

ecco lì, perfetto

allora adesso la riprepariamo

un po' meglio

sì ma ti va bene così, è bello

sì

basta che gli dai una coagulata in bipolare

sì anche

poi sai

se fai una cosa fine è chiaro che

è una cosa che

che ti impegna

e ti stressa, non vuoi essere stressato

fai che legare l'origine

sono due interventi diversi

non possono essere paragonati

come difficoltà

è chiaro che questo è un intervento

che è noioso

che ti porta giù

che ti porta a fare le cose

e dato che ci credi

è giusto farlo in questo modo

e soffrire quello che si può fare

poi si vedrà

E soffrire, giusto Pinucci?

Sì, secondo me è corretto così.

Grazie per questo...

Ah no, è normale, chiunque faccia chirurgia dovrebbe capirlo questo.

Poi se leghi l'arco della horta puoi tirare via tutto quanto, che non sanguina niente.

Così sì.

Cosa dice Emilio?

Guarda, Emilio è contentissimo di sentirti, di poter a distanza dialogare con te.

Ma secondo me è venuto solo per mangiare i tartufi.

Bravo!

No, è venuto perché mi vuole bene.

Anche quello?

E sai che io gli devo veramente tutto chirurgicamente, quindi averlo con me al palazzini, che oltretutto è una tradizione consolidata, va benissimo prenderlo di qua e tirarlo un pochettino giù, grazie Daniele, no no, verso di noi, sì sì, ecco da questa parte, grazie.

È una tradizione consolidata sia quando ero a Spezia sia adesso che sono qui, mi fa molto piacere che abbia voglia, che abbia sempre voglia perché è un leone indomito, lo sai, siete la generazione di ferro, anzi d'acciaio, non di ferro.

ma poi anche

un entusiasmo

con un'espressione diretta

che era diverso che oggi

però secondo me

i Tardufi hanno contato qualcosa

per oggi

anche l'Arneis

è per quello

anche il Barbaresco

e il resto

Emilio, questo ragazzo dovrebbe organizzare

però

un debriefing

di questo intervento con i tartuffi

magari fra un mese, fra due settimane

assolutamente sì

assolutamente sì

potete dare il mio microfono

il mio microfono al prof

io non mi posso

perdere

un dialogo tra titani

oggi e quindi

il mio microfono ad Emilio per cortesia

grazie

in attesa potete anche

dare una pulita alla telecamera

per le immagini

perché sono un po' sporchine

grazie

vai Carolina

parla con te e non parla con me

bene

ti sento

ti sento

anche perché

sono due giorni che siamo da nostra figlia

quando sono tornato ieri

invece di andare a casa

siamo venuti da nostra figlia

vado bene, oggi ho in programma una degustazione

dove abita?

mia figlia lavora a Milano

abita nell'Oltrepo a Pavese

oggi ho in programma una degustazione di vini

di una cantina nell'Oltrepo a Pavese

è tanta roba

eh vabbè

dagli un bacio da parte mia

a tua figlia

assolutamente, senti Emilio bisogna che sto ragazzo

faccia il debriefing dell'intervento

con i due moderatori

e il suo maestro

a tartuffi fra 8-10 giorni

cosa dici?

certo, certo caro

se arriva il freddo è un casino

sì sì

questo bisogna approfittare subito del momento

perché

le temperature scendono troppo

vedi che

Marco se lo intende giusto

io direi verso il 10 di dicembre

il 15

rientriamo dall'immacolata

Così ci spari auguri di Natale.

Cosa sei andato a fare in Francia?

Vado a fare dei proctoring e dei corsi di robotica.

In pratica è il mio lavoro perché opero a Milano e in Columbus ma non tanto e ne ho

tanta voglia perché è l'unica clinica che ha due robot.

e però vado tanto a fare

dei tutoraggi

e tanti corsi

soprattutto quelli di intuitive

così insomma

quest'anno direi che

ne ho fatti una cinquantina

quindi sono stato via di casa parecchio

perché il viaggio e tutto

però è divertente

incontrare gente diversa

molto molto

e quindi basta

questa età parlare è la cosa che ti viene meglio

e poi incontri gente diversa

ragazzi diversi insomma

no ma poi mi è piaciuto quello che hai detto

sul fatto che

si impara sempre qualcosa

ah io ho

si gli ho detto che dovevano andare in giro

a vedere anche come non fare

le cose

provvedere, vedere

certo Carlo

mi fa piacere questa cosa

eh sì

tanti anni

nipoti

No, al momento ancora niente, penso nei prossimi due o tre anni, ma al momento è giovane.

Ma la tua bimba è molto più giovane della mia, la tua bimba quanti anni ha?

La mia ne ha 33 quest'anno.

Eh, la mia ce n'ha 46.

Eh beh, insomma sì.

Io ho un nipote di 18.

Ma vedi, quando tu facevi quelle cose lì io purtroppo studiavo, era quello lì il problema.

È stata l'unica che ho fatto nella mia vita.

caro, caro

siete fantastici

anche per me, anche per me caro

anche per me, anche per me

anche per me

diamo il microfono a Stefano

perché deve comunque lavorare

ti saluto bello

ecco lì un bel passaggio Stefano

fai vedere cosa hai trovato

anche dei lifonodini

poi va bene vedremo

beh sì certo

magari a questo punto direte

anche auspicabile perché

ne avete anche abbastanza

però

noi no però tu magari sì

però se vuoi diciamo sì per non prenderti

no ho detto da te

che hai passato la vita in sala operatoria

a dire che ne ho abbastanza

guarda no

non me la posso sentire perché allora

veramente no

io dico che questo è diventato

Cioè, oramai, oggi come oggi, riuscire a stare in sala operatoria è il momento, diciamo, gratificante del nostro lavoro, non è più lo stress. Spesso, oggi come oggi, lo stress è quello di doversi animare per tante cose, insomma.

Comunque io userei il Vessel Sealer.

Ecco, benissimo. Grazie, mi date un Vessel Sealer?

No, risparmi minimo 15 minuti.

molto tempo

cosa dici Marco?

mi sto ricollegando adesso perché era caduta la linea

di cosa

qual era la domanda?

stavamo dicendo che per fare il meso

era meglio usare il Vessel Sealer

che si risparmia tempo e sangue

eh sì però il direttore generale

non è d'accordo

è cambiato il direttore generale

che è sempre il mio amico Massimo

no no

non è vero

guarda

ok perfetto

altrimenti

Stefano altrimenti

Abbe Medica te lo può regalare

per l'occasione

no no c'è un ottimo

rapporto con tutti

e poi diciamo che

come ti dicevo

quando si avvia questa attività secondo me

è molto importante

fare una programmazione

quindi

una joint venture

anche

la dottoressa Bianco

starà pensando

ai soldi che sono andati via

per aprire questo

Energy Devices

si diceva

su queste cose magari

è proprio Pinuccio che può dire

perché è un po' il solito discorso

che si sente fare

spesso

la chirurgia generale

possiamo dirlo anche a volte

Una complessità e il fatto di essere anche molto composita rispetto all'urologia. È ovvio che la chirurgia generale magari ha bisogno di device che in urologia possono essere meno frequentemente utilizzati.

deve essere una limitante

l'utilizzo di tecnologia

quando

appunto stiamo a parlare di una macchina

altamente tecnologica

appunto

ora a parte le battute e gli scherzi

il discorso è che

almeno

Spinoio può confermare

che se poi parti

devi usarla

non ha senso avere una Ferrari

e poi lasciarla in garage

o no, non l'ammortizzi mai più

o sbaglio

ma guarda, allora

io ricordo che una volta

ad un corso mi avevano fatto fare

un sorviene sinistro

in diretta in robotica

mi avevano chiesto di usare

solo tre braccia

per risparmiare un braccio

e io gli avevo risposto

che se volevano che lo facessi con tre braccia

l'avrei fatto in laparoscopia

come ho sempre fatto

che non mi cambiava proprio niente

se usavo un robot usavo quattro braccia

altrimenti non vedo il vantaggio

sull'usare il vessel sealer

io stamattina l'ho visto usare

per la dissezione su un colon destro

e non sono assolutamente d'accordo

usarlo invece per fare

questo meso che è spesso

secondo me fa risparmiare

tanto lavoro

da molta più serenità

io credo che

qua sia corretto

in fin dei conti è l'appropriatezza

dell'uso degli strumenti

per la dissezione le forbici monopolari

costano meno e vanno

decisamente meglio, questo qua non è giusto

per fare un meso del genere

secondo me

lo devi usare perché

non è giusto farti fare

alla fine di un intervento la fatica

con il sangue o meno per risparmiare

quei 300 euro

400, 500

non so quanto siano

no, non lo so però

Però io penso che la sanità sia, ovviamente sprechi no, ma la sanità non possa essere sottoposta al giudizio dei...