P. IPPONI ernia

Ha 59 anni la paziente, appendicectomizzata, tonsillectomizzata, isterectomizzata, ha un'epatopatia cronica attiva su base alimentare con espressioni macronodulari,

operata di colecistectomia laparoscopica a ernia ombelicale recentemente e successivamente ha fatto una RCP per una stenosi papillare.

ha avuto una recidiva

e ha un laparocere sul trocalo ombelicale

con diastasi dei muscoli retti

è stata fatta un'indagine anche con

per operatori anche una valutazione con TAC, TC

e questo è troppo difficile che me lo chiedi

perché io non ce l'ho scritto

per Luigi non so dove sia andato

è piccolo il difetto per cui non serve un attacco

Non credo perché essendo un difetto di dimensioni ridotte l'attacca non era necessaria.

Va bene, perché da qui noi vediamo un bel addome disteso e allora non si capisce dove...

Sì, ma diciamo che la paziente è anche un po' sovrappeso.

Per fare una battuta per questo è che l'abbiamo dato da fare a Olmi.

Grazie.

Tutto a posto.

Allora?

Allora potete cominciare perché noi abbiamo dato il via, si può partire.

Ok, allora, buongiorno a tutti, abbiamo fatto l'opnemo peritoneo con ago di Verres in ipocondrio sinistro in sede sottocostale,

allarghiamo, facciamo l'incisione per l'ingresso del nostro trocar, utilizzando...

Posso togliere la scialitica che così va via la...

ecco perfetto

utilizziamo un troccar ottico

per l'ingresso

vedete il nero

siamo in cavità addominale

e a questo punto esploriamo

hai utilizzato

un'ottica da 0 o da 30°

per entrare

nel dome hai utilizzato un'ottica da 30°

un'ottica da 30°

si riesce a vedere anche con un'ottica da 30°

agevolmente l'ingresso

Non ho delle belle immagini sul monitor.

Noi vediamo sempre l'esterno, abbiamo una mega-equipe.

C'è molto contrastato.

Quindi il primo trocker è in ipocondrio sinistro che è il trocker della mano destra per cui sarà il trocker operativo.

Il secondo troccar sempre da 10 per l'ottica lo mettiamo invece sulla linea umbilicale trasversa a livello dell'ascellare anteriore.

Si può vedere un'immagine più o meno di lato?

No, non è possibile perché la giraffa è rimasta nell'altra sala per l'intervento successivo.

Ah, va bene, ok, non c'è problema. Allora se ci passano le immagini esterne così vediamo. Passiamo le immagini interne, sì, adesso, perfetto. Bisognerebbe agire sull'ottica perché vedi che è molto contrastata.

comunque le immagini sono buone

ok, puliamo l'ottica

voi vedete bene?

perfetto

adesso no, perché abbiamo tolto

l'ottica

una pinza

e mi da le forbici

sì, direi che

l'immagine è buona

mi attacca la corrente

io però

vedo male, non ho luce

e mi spara

Non è proprio a fuoco Stefano, è piccolino il difetto.

Sì, il difetto è un difetto piccolino di 4 cm, la paziente ha una modesta diastasi dei retti sopra sotto ombelicale, c'è qualche aderenza omentale.

Io vedo malissimo però, mi fa vedere il fegato, vediamo innanzi.

Questa è il suo fegato, vedete che è un fegato bruttissimo, direi macronudulare, virando anche al micro.

Se quello lì non si può mettere lì, quel monitor, eh no ma è proprio, vedi che è proprio l'immagine che è super contrastata e non definita.

Però io non, vedi, se vedi io non vedo niente. Si può togliere un po' di contrasto? Ok, prova a dare un po' di luce. Vai, vai.

Ok, perfetto. Adesso vedo anch'io. Vediamo un po' di aderenze, per cui iniziamo con la riduzione del contenuto erniato. Mi metti un po' a fuoco? Non va l'elettrico? Mi attacchi il disettore?

Sì, si può portare a 60 la luce. Riprovo.

Quel difetto non era mai stato trattato?

Il difetto era stato trattato, ok funziona, penso con una plastica diretta, se non vedo reti.

La desiulisi è la parte sicuramente più fastidiosa e importante dell'intervento.

In questo caso si può tranquillamente usare la corrente monopolare, non ci sono almeno in apparenza anse, direi che l'indicazione comunque è giusta, è una paziente epatopatica con un difetto non grossissimo, però un difetto comodo.

Preferisco nel caso di questa paziente non usare le forbici ma usare il disettore perché nel caso di piccoli sanguinamenti dell'omento posso tranquillamente con il disettorino afferrarli e provvedere alla loro emostasi.

Questo è il colletto del difetto, vediamo di ridurre completamente tutto il contenuto, questo è il cercine del difetto, adesso proseguiamo con la nostra adesiolisi verso la regione sovrapubica in modo da completare l'alisi delle aderenze.

probabilmente lì c'è un altro difetto

per cui conviene

conviene farsi

le aderenze qua al davanti

che mascherano la parte

posteriore

probabilmente quel difetto

forse può essere

legato al

al fannesti che ha fatto

vediamo

l'emostasi perché la

paziente è abbastanza

delicata

Esatto, ok, vieni qua Gio.

Con quel fegato ci si poteva aspettare anche dei collaterali molto più evidenti.

Sì, molto più evidenti, però diciamo che come la si tocca sanguina.

Ok, tanto poi ricontrolliamo subito l'emostasi anche dopo.

Ce l'ha una bipolare, così al limite per completare, vieni qua a vedere Gio.

Ma dall'esterno si apprezza un difetto anche in quella zona, in quella regione?

No, dall'esterno no. Questo per cui è uno dei vantaggi della laparoscopia che permette di vedere ovviamente completamente tutta la parete addominale e di vedere anche i piccoli difetti che dal davanti probabilmente non sempre sono visibili.

Vabbè che non hai dormito stanotte. Scusate ma abbiamo perso il cavoluce. Vedete che comunque i pazienti epatopatici sono un attimino più fragili e delicati per cui conviene sempre lavorare con la corrente monopolare.

L'ideale sarebbe avere sulla mano sinistra a questo punto la pinza bipolare che può essere usata come pinza da presa e coagulo bipolare e sulla destra le forbici o un disettore monopolare.

In questo caso si fa l'emostasi ancora prima di terminare il tessuto.

Ciao, sono Antonio Prescia, infatti ti stavo chiedendo proprio questo. Io ho avuto esperienze malati tipo questo con un cirotico e ho usato anche io la Bivolaro, anzi a volte ho usato anche l'ensile con la quale mi sono trovato molto bene. Volevo un tuo parere.

Ma direi che sicuramente avere la bicolare e la corrente monopolare aiuta sicuramente in questi pazienti.

L'ideale sarebbe, volendo e potendo spendere, addirittura avere il disettore ad ultrasuoni, col quale siamo sicuri di avere un'emostasi completa sia sul versante parietale sia sul versante delle aderenze che poi lasciamo in cavità.

il tempo

bisogna avere un po' di pazienza

e poi

sta andando bene

grazie

che vediamo

attaccarlo

con la pinza non posso fare un'eccessiva trazione

perché questo

aumento sanguina

solo a guardarlo

dobbiamo dire che c'è un rumore

fortissimo nell'audio da qualche parte

noi nell'auricolare sentiamo

un rumore molto di fruscio, molto forte

sentite il rumore delle elettrobisturi

o un fruscio?

ora non più

andiamo avanti qui

che viene indietro

tu quindi avevi previsto

che tipo di difetto che dovevi

riparare, questo non lo avevi previsto?

questo non era previsto perché non era

non risultava

dall'anamnesi e non risultava

nemmeno vedendo ovviamente la paziente prima dell'intervento ma non sono sicuro che neanche che sia un difetto, anche se dava l'annesti sapevi che c'era un fannesti, ma in quel caso dal momento che avevi più difetti, noi siamo qui per stressare,

In questo caso, quando ci sono più di un difetto e quindi la strategia può cambiare, può essere valido eseguire un attacco? Vogliamo dire quando è necessaria una diagnostica su mentale più raffinata?

Di solito noi facciamo un'ecografia nei laparoceli piccoli, nei grossi laparoceli facciamo un'attacca o una risonanza per meglio studiare anche la tipologia dei tessuti della parete, però solo sui laparoceli molto grossi.

In questo caso è ovviamente misconosciuto il difetto e penso che un'ecografia sarebbe bastata.

Probabilmente avrebbe magari anche visto questo difetto, non sono ancora sicuro che lo possa essere.

Scusate se mi intrometto, ma sono i poni? L'ecografia è stata eseguita?

Perfetto.

Quindi il difetto che ha è soltanto quello che si apprezza anche clinicamente e che hai già risolto.

Questa è un'aderenza sul fannestil, è soltanto o mentale.

Lo dico sia ecograficamente che clinicamente.

Perfetto, grazie Pierluigi.

Prego, prego.

Vieni qua.

Come voi sapete i dubbi vanno eliminati.

Ok, pulisci l'ottica.

Puliamo l'ottica un attimo.

Senti Pierluigi?

È sporca.

Allora noi ci chiediamo qui, sempre nell'ottica di discutere, siamo qui per discutere quindi le risposte verranno alla fine, la validità della lisi di queste adereze.

Cioè, riprendiamo il discorso, abbiamo una clinica che ci mette un difetto orniale in evidenza, le altre cicatrici sono tranquille, un esame strumentale ci chiede un'ecografia e non un'attack perché il difetto è piccolo, l'ecografia ci dimostra solo un difetto orniale, andiamo a fare un'esplorazione, riduciamo il difetto e quindi il riscontro clinico è sicuramente quello da paroscopico, vediamo questa che non sta bene.

Tenendo conto del tipo di paziente, vorremmo sapere qual è l'obbligo, l'utilità di questa aderenza di visi di aderenza.

allora io ti ringrazio per la domanda

però la dovresti rivolgere a Olmi

non a me

io se dovessi esprimere un mio parere

non avrei

non sarei andata ad eseguire

l'intervento di adesiolisi

perché in una paziente che ha

un quadro diciamo probabilmente

anche disquagulopatico

avrei evitato

però è una impressione mia

personale

quindi non

probabilmente la nostra impressione

fosse stata una paziente normale

senza problemi

ma no guarda non sono d'accordo

per me tutti i gesti inutili

in chirurgia vanno evitati

per cui

io personalmente non l'avrei fatto

però

sicuramente

ha avuto un doppio

difetto

perché aveva un doppio

e quindi voleva andare bene

Mi dai la pipolare adesso?

Allora, avendo ovviamente un'incisione di Fannesti,

avendo delle aderenze sotto l'incisione,

non puoi non fare la desiolisi per andare a vedere se c'è o meno un difetto,

anche perché se no tu copri il difetto umbilicale,

la diastasi sovra-umbilicale,

e poi magari gli lasci un piccolo laparoccele nella sede del Fannesti.

Altra cosa, questa aderenza, se avete visto, non era mica un'aderenza chiusa,

faceva un ponte tra la parte sovramesocolica e la parte sottomesocolica dell'addome,

per cui può causare delle occlusioni per delle brille, per cui conviene sicuramente fare la desiolisi.

Adesso poi guardiamo bene, fatemi prima fare l'emostasi, guardiamo bene la parete dove è stato fatto il funnesty.

Ok, gira l'ottica, adesso andiamo a controllare, ce l'ha un aspiratore?

Non ti disturbiamo, parliamo con Pierluigi.

Sì, dimmi.

Dunque, abbiamo due strategie, la tua e la sua diciamo.

Allora tu non avresti tolto l'aderenza perché in ogni caso, che sia coagulopatica o no, lui invece si pone il problema di andare a vedere questo fanestilio, scoprire l'aderenza e vedere sotto qual è il difetto di parete. Quindi di questo vorrei che ne discutessimo.

Sono principi di trattamento che sono dettati da esperienze diverse e da giudizi personali.

Lo sai che la standardizzazione la possiamo raggiungere con difficoltà sul tipo di tecnologie e sulle metodiche di riparazione.

Per quanto riguarda le scelte e le opzioni cliniche, ognuno è libero di pensare come crede meglio.

Insomma, ora non si sta parlando di argomenti completamente distanti l'uno dall'altro, però è una questione di esperienze e di capacità di gestire il problema secondo diverse ottiche.

Mi hanno insegnato che tutto quello che non è necessario è dannoso, quindi io mi sarei comportato diversamente, ma l'esperienza del dottor Olmi credo che sia estremamente ampia e superiore alla mia per quanto riguarda l'esperienza alla paroscopica da parocele, per cui il suo giudizio in questo caso è sovrano.

No, non è sovrano, anzi se ne può parlare tranquillamente. Secondo me se c'è una cicatrice e c'è un'aderenza sotto la cicatrice la lisi va fatta proprio per il vantaggio della laparoscopia, a parte la riparazione mini-invasiva, la possibilità di vedere tutte le cicatrici dall'interno per cui escludere la presenza di piccoli difetti che potrebbero ovviamente diventare...

diventare un secondo momento e poi

rioperare la paziente

per cui secondo me

in presenza di aderenze sotto

una cicatrice chirurgica

conviene

fare la disolisi, andare a proprio vedere

la cicatrice per escludere la presenza

di altri

piccoli difetti

in questo caso la paziente

sono assolutamente d'accordo con Stefano

sono Francesco

una volta che tu ti trovi in una situazione

nel genere è corretto andare a valutare, ma se vi ricordate all'inizio della presentazione

del caso clinico avevo chiesto se era stata fatta un'attacca, perché oggigiorno soprattutto

in pazienti plurioperati bisogna fare una strategia completa preoperatoria a mio avviso

e con l'attacca si può valutare quello che poi si può andare a sistemare durante l'intervento.

per cui, però sì, una volta che sei dentro

e trovi delle aderenze che fanno

ponte, che possono creare problemi

sicuramente

vanno lisate

adesso lì sembra

dopo che hai fatto tutto quel lavoro

sembra comunque che il difetto più che altro

un difetto diastatico ci sia

sì, adesso completiamo

la lisi

qui c'è il vero labbarocele

adesso ripuliamo

un po' meglio la parete per poter, puliamo la telecamera che è un po' sporchina, adesso andiamo

a ripulire la parte sovrambilicale in modo da ripulire bene il difetto, la parete addominale

e poi andiamo a vedere se la parte dell'incisione del fannesti può essere un difetto o è una

semplice diastasi. La paziente conferma una diastasi di retti che viene evidenziata anche

anche all'ecografia, quindi è un dato di fatti. Il problema è il trattamento, questo è un argomento molto interessante, il trattamento dell'ernia umbilicale, che non è in questo caso, questa è una parocele, quindi una problematica ben più diversa e ampia, e la diastasi dei retti, sarà un argomento che tratteremo al congresso unico di chirurgia a settembre a Roma, perché effettivamente è un argomento borderline.

c'è un altro difetto

ed è esattamente dove è stato messo

il trocar

della sede

epigastrica

sovrombilicale

il vantaggio della laparoscopia

come si può ben vedere

è quello che ti offre un panorama

completo di questo

difetto che altrimenti

approcciato per via open sarebbe

rimasto misconosciuto

eccolo qua, possiamo allargare

appena appena il colletto, avete visto che

allargando il colletto il difetto

viene ridotto

in addome

qua c'è un altro difetto

vedete

anche qui allarghiamo

appena appena

ed è fuori

vedete il vantaggio poi della

paroscopia, è la stessa roba che dicevamo

della cicatrice sotto

che secondo me ha tutte

le ragioni logiche

per poter, anzi per dover, essere fatta l'adesiolisi.

A Pierluigi, così lasciamo un po' lavorare anche lui, perché comunque lo dico anche a te Stefano.

L'utilità dell'Attac ci avrebbe aiutato anche nel definire meglio la strategia chirurgica

e soprattutto credo in un consenso col paziente, perché se noi siamo arrivati in sala sapendo che c'era un unico difetto,

Il paziente credo sia stato informato di questo. Noi andiamo in laparoscopia e diciamo sempre che eventualmente ci sono dei difetti e li ripariamo. Ma anche informare il paziente meglio di quello che sono i difetti mi sembra anche una correttezza in più.

sicuramente più informazioni

dai al paziente e meglio è

l'importante è avere con il paziente

un rapporto chiaro

per cui tu sai che

gli devi correggere un difetto

che se poi vengono fuori sono due

nulla osta che vengano riparati

senza necessità di consenso

cioè il consenso più è preciso e meglio è

siamo perfettamente d'accordo

ma non credo che sostanzialmente

in questo caso cambi

no no ma io non dico

Anzi il paziente quando sa che ha più di un difetto e che noi gli evitiamo un intervento a distanza di anni è felicissimo, non ci mancherebbe, questa è una delle cose che il paziente è ultra contento che tu gli hai riparato qualcosa in più.

Casomai può essere utile la diagnosi prima per fare una strategia che in questo caso mi sembra corretta aver approcciato il difetto per via laparoscopica e non per via opere come avremmo fatto in altri casi.

Per Luigi Paolo, io ho ascoltato il mio pensiero e la mia strategia, io penso che quando si deve procedere con la riparazione della parità terminale, soprattutto per via open ma anche per via laparoscopica, l'attacco sia veramente un momento, uno step fondamentale perché dà dei contributi di diverso genere,

A parte il fatto che ti dà la panoramica di tutti i muscoli larghi, di tutte le diastasi, ma soprattutto quando viene effettuata e deve essere effettuata con manovra di valsalva ti permette di vedere qualsiasi tipo di ripeto.

Non va neanche dimenticare che poi può dare anche un contributo diagnostico imprevisto. Noi abbiamo una diversa casistica di persone che hanno poi trovato una patologia associata che altrimenti non avremmo neanche potuto riconoscere.

Insomma, prima di protesizzare, perché questo è il termine, un paziente, diciamo per tutta la vita, anche con protesi che saranno anche larghe, come prevedo che succederà in questo caso,

credo che sia fondamentale avere prima una conoscenza della parete e degli organi intraperitoneali che ci dà soltanto la vita.

Il concetto che esprime è giusto, è condivisibile, bisognerebbe farlo condividere anche ai radiologi che mi obiettano quando io faccio le richieste di TAC e le mettono in seconda fila rispetto ai volumi di urgenza e di altro profilo tipo oncologico che sono preferiti.

Per cui credimi per me è difficile, non ti dico quasi impossibile, ma è molto difficile fare eseguire un'attacca all'interno dell'ospedale dal momento che il nostro servizio di radiologia lavora in continuazione per l'urgenza e quindi se non è particolarmente un paziente a rischio o in gravi condizioni non riesco facilmente a fargliela fare.

i tempi d'attesa sono di mesi

per cui alla fine

io ho la necessità

di trovare la finestra giusta

chirurgica e talvolta

non coincide con i tempi radiologici

e questo è il perché

talvolta io non riesco a fare

l'attacca a questi pazienti

come purtroppo succede

Pierluigi è un bel messaggio

nel senso che tu hai qualche difficoltà

ma un messaggio che ti viene fuori

è un messaggio che ti viene fuori ai giovani

è quello che la diagnostica

va fatta bene

ribadiamo il concetto di Paolo

protesizzare con una grande protesi

un addome e non sapere

poi bene il resto che c'è in addome

non va bene

quindi messaggio

a posto, a posto, sanguina più niente

l'emostasi

l'emostasi è a posto

allora

io ho preparato la parete

adesso ve la facciamo vedere

la parete sia sopra

sia sopra che sotto

in modo da alloggiare la mia rete

e vediamo che la cicatrice

del

del fannesti era solo un'aderenza

non c'è nessun difetto

non c'è neanche una diastasi

la parete è molto buona

quindi come diceva

la clinica e l'ecografia

per cui il difetto è questo

ombelicale di circa 4 cm

e questi due

difetti

adesso ve li fanno vedere dall'esterno

mi dai un pennarello

sì, semmai siccome

diciamo l'ottica non si vedeva

la parte laterale, se tu potessi prendere

l'ottica della laparoscopia

e farci vedere dall'esterno

la parete laterale dell'addome

che prima non abbiamo visto, così vediamo

allora ve la facciamo vedere con l'ottica

esatto, con l'ottica

così vedete la posizione

dei trocar

trocar in ipocondrio sinistro

per la mano destra, il trocar

per l'ottica e il trocadar 5 nipocondrio sinistro per la mano sinistra questo è un messaggio molto

laterale molto laterale si proprio per calcolare lo spazio di lavoro con l'overlap della rete che

deve essere di almeno 4 5 centimetri questo è il difetto principale del dell'aparocele umbilicale

e questi sono gli altri due difetti questo in corrispondenza del del di un trocadar e quest'altro

che era probabilmente legato all'incisione umbilicale.

Ok?

Sì, perfetto.

Certo.

È possibile? Pronto? Pronto.

Paolo Negro è sempre lì?

Ecco, Paolo, io ho fatto, mi sono permesso di chiedere a Stefano di unificare questi tre difetti di la parruccele

in modo da trasformarlo come vuolsi, in modo da darti lì la spinta per poter parlare un attimo delle classificazioni dei difetti di incisione, come hai visto prima, li abbiamo unificati in modo da dare una dimensione che corrisponde alla sommatoria dei tre difetti.

Ezio, chi meglio di te?

No, no, no, per carità, io faccio...

No, no, no, il discorso qua è che io sono come Pippo Baudo qua, quindi non posso permettere di farlo scienziato, quindi lascerei a te e a Vincenzo il discorso sulle classificazioni, con la classificazione dell'European Energy Society e tutto quanto.

Ecco io posso dirvi soltanto questo, che mentre per l'ernia inguinale l'European Air Society ha codificato e sta diffondendo ormai non soltanto in Europa ma anche negli Stati Uniti dove comincia ad essere accettata una classificazione che credo sia diventata di riferimento per la letteratura internazionale o perlomeno è auspicabile che diventi, per l'ernia incisionale e per l'ernia ventrali la problematica è ancora in corso.

Sono state pubblicate già delle prime indicazioni per una classificazione dell'ernia incisionale e dell'ernia ventrale, ma non è definitiva.

Penso che la vede con questa.

Quindi probabilmente va introdotta anche un criterio di pi greco, che dia quindi il senso anche della circonferenza che ha un'ernia incisionale.

Credo che ne dovremo parlare ancora, per chi non la conosce faccia pure riferimento alla proposta che è stata pubblicata un anno fa sulla rivista Ernia, dove appunto c'è una proposta, però è in fieri.

quindi io non credo che ancora oggi noi possiamo fare riferimento a quella proposta, ma dobbiamo aspettare ancora un po'.

Una raccomandazione, come dice giustamente Angela.

Queste sono delle raccomandazioni ai quali ci possono aiutare, darci degli aiuti, diciamo, ma non delle verine guida.

Allora, cominciamo a posizionare la protesi, è una protesi in polipropilene rivestita da monocrille,

è la Physiomesh

è una protesi che può essere

tranquillamente ritagliata

in questo caso abbiamo scelto una protesi

da 20x15

possiamo ritagliare leggermente

gli angoli

per dargli un po' la forma

ovale

ho già preso le misure fuori

il difetto in totale

potresti far vedere la rete sul difetto

per vedere il laver lap

grazie

ho almeno 5 cm

Per margine. La rete la arrotoliamo come una sigaretta per introdurla all'interno della cavità.

Io la conosco, però devo farti alcune domande. La puoi arrotolare da un lato o dall'altro?

Mi dai un'altra pinza? La puoi arrotolare in qualsiasi senso anche perché come altre protesi non ha un verso definito per il versante parietale o il versante viscerale.

È una protesi che ha buona memoria, vedete che è introdotta in cavità, praticamente si è subito aperta, scivola bene sia sui visceri e è una protesi...

La manovra, quella della desuflazione, farai ora?

No, io non la uso, nel senso che io preferisco prendere la protesi e metterla direttamente a contatto con la parete, bisogna avere un po' di pazienza, cercare di spalmare la nostra rete per cercare di farla attaccare alla parete addominale.

Questa cosa è una cosa bellissima, prima con le altre reti era difficile mettere, questa da sola va quasi da sola.

Questa si attacca quasi da sola, adesso io ho il marker, vedete qua è trasparente, il marker della rete centrale mi corrisponde al difetto principale.

Per cui io sono sicuro che la mia protesi ha un ottimo overlap, lo vedete qua in trasparenza il buco principale del difetto.

Sono ampiamente alto, questa è la riga che in teoria, certo sezionato, il concetto è sempre quello di preparare bene la parete, quest'altro marker mi aiuta sull'identificazione di quella che è la linea mediana della parete.

io posso cominciare a sospendere la mia protesi. Sospendo il punto craniale e il punto caudale, a questo punto non vado a fissarla qui perché vedete me la potrei spostare e rubarmi overlap qui.

Allora preferisco ovviamente vedere il difetto, la centratura del difetto e calcolarmi e cominciare a fissare da questo lato.

Faccio una modica pressione con la mano dall'esterno per mettere il sistema di fissaggio, che è il Secure Strap, in modo da poter far entrare la clip, che è una clip riassorbibile, in maniera assolutamente perfetta.

Il sistema ha anche una zigrinatura, che è quella parte biancastra, che permette di stendere la prote.

Vedete, io posso agganciarla e stenderla.

Allora Stefano mi sembra giustissimo e dobbiamo proprio, tu siccome sei perfetto, allora dobbiamo sottolineare perché sembra tutto naturale, questo concetto che ha detto Stefano di fissare prima questa parte diciamo anteriore è fondamentale perché quando uno comincia a fissare prima posteriormente alcune volte succede che sia un po' a cartoccia la rete e invece prima davanti puoi stenderla dietro.

Le caratteristiche di queste clip, a parte che sono, diciamo, la caratteristica è quella che eventualmente noi possiamo tagliarle, rimuoverle e riposizionarle, giusto Stefano?

Sì, giusto, anche se una clip dovrebbe essere possibilmente messa subito in modo corretto.

Sì, questo è fondamentale.

Il vantaggio è che questo strumento perdona certi errori, io posso anche, vedete in questo caso, non fare una pressione dall'esterno, schiacciare solo dall'interno con lo strumento e il sistema di fissaggio, vedete, la parte, una delle due branche resta leggermente fuori ma l'altra branca della clip invece è perfettamente agganciata, vedete, alla fascia.

A questo punto io procedo, il messaggio è quello che conviene ovviamente comprimere leggermente dall'esterno per poter far sì che la clip entri nel modo più corretto, anche nelle angolazioni più difficili è possibile comunque far sì che la clip entri in profondità.

A questo punto, la rete, abbiamo visto come si posiziona, non c'è un verso, l'averla per rispettato, per quanto riguarda il posizionamento delle clip, oltre ad aver messo quelle 4 clip di repere che te la fissano, come ti comporti?

Fai una corona, una doppia corona, hai problema nello spessore, alcuni dicono che questo tipo di clip se la rete non è sottile o negli obesi, ci puoi stressare un po' questi concetti a te molto noti?

Allora, negli obesi non c'è nessun problema, comunque la tecnica è quella di ripulire la parete addominale per vedere la fascia, per cui anche i pazienti particolarmente obesi il problema è un problema semplicemente di tecniche di disezione.

Enzo Mandala, volevo chiedere una cosa a Stefano Olmi, abbassiamo il penneumo quando mettiamo la rete o no?

Guarda, io quando metto questa rete non lo abbasso perché la rete segue perfettamente la curvatura della parete addominale e per di più mi aiuto con lo strumento a stendere ulteriormente per tirare ulteriormente la mia protesi.

Io sono d'accordo, questa rete si presta proprio a questo, ha la meraviglia che è autoadesiva, trasparente, si vede l'overlap e anche il second trap, non per fare la sviolinata alla ditta, ma è realmente per ora una delle migliori protesi che ci sono in commercio.

Il margine esterno, la corona esterna è stata fatta, vedete che anche la distanza tra le clip, a differenza di altre protesi, di altri sistemi di fissaggio, è abbastanza larga, la protesi è ben distesa per cui si possono utilizzare anche un numero minore di graffette.

Vedete la protesi come è tirata?

Sì, sì.

Ok, io a questo punto faccio la corona esterna, adesso faccio la corona interna, a circa un centimetro dal difetto.

Io lo vedo per trasparenza, vedete la protesi è trasparente per cui lo vedo, ma oltretutto ho il marker esterno che ho disegnato col pennarello,

per cui se non dovessi vedere perfettamente dall'interno il margine del difetto, io ho comunque il mio reprevisivo,

sul quale io faccio la seconda corona di, questo è l'altro difetto, per cui sto al suo esterno,

lo vedete questo è l'altro ancora difetto, per cui io faccio una vera corona.

Posso farti qualche altra domanda?

Sì.

Allora, come in questo caso la paziente è molto particolare, perché c'è il rotica eccetera,

quando sotto questa rete

quando metti in posizione una clip

ti sanguina, che fai?

mi dà ancora il seco strepe

quando non ho capito, scusa

vedi come in basso a destra

questo?

se sanguina non c'è nessun problema

nel senso che con la bipolare o attraverso la rete

o dietro la rete posso fare una minima

una minima emostasi

adesso finisco di fissarla qua

un attimo

questo se si succede è una clip della corona esterna

quella è una clip della corona esterna

e se ti faccio vedere, mi dai la bipolare un attimo

io lo so però tu capisci

che devo stressare

non succede assolutamente niente

io mi posso mettere, vedete, dietro

alla rete

a parte che il sanguinamento è già

no, è minimo

è una roba

il problema si pone più quando

vedete, se io vado sulla protesi, cioè non fa niente

io tocco vicino

alla graffetta e faccio l'emostasi

Se questo può succedere in una clip di una corona interna, fai lo stesso e mostrasi con la bipolare?

Faccio lo stesso e mostrasi con la bipolare, io posso passare attraverso la rete e vado a coagulare l'eventuale mia clip.

vedete la protesi è fissata

anche con la corona interna

vedete bene il margine del difetto

il primo, il secondo

qua

e il terzo

per cui la protesi, la nostra corona esterna

ben distesa

la nostra corona interna ben distesa

la protesi mi sembra

sufficientemente tirata

senti, volevo dirti

io ne ho fatti alcuni

in diversi casi con questa

Una delle caratteristiche, non so se capita anche a te, è nel post-operatorio che questi non hanno nessun dolore.

Sì, noi stiamo controllando i pazienti in cui utilizziamo questo sistema di fissaggio e devo dire che hanno un dolore la prima giornata minimo, la prima giornata e la seconda giornata post-operatoria e a una settimana il dolore è praticamente assente.

mi dai le forbici che faccio saltare

quella robina lì

dammi le bipova

no attaccamela alla corrente

ok

chiedo il comune della Turri se hanno domande

non hanno domande

io ti devo dire i complimenti

da tutti noi

poi un'ultima domanda

posizioni mai qualche colla o altro?

colla la uso

sui piccoli difetti

sui piccoli difetti

o sui laparoceli di confine, per cui se avessi un difetto sottocostale potrei tranquillamente fissare la parte costale con della colla o comunque con delle clip meno profonde di queste nello spazio intercostale.

cioè quello che faccio io è o uso la colla

o uso le MS che hanno una buona capacità

di presa, non entrano tantissime

nello spazio intercostale riescono tranquillamente

a fissarmi la rete

direi che la rete è a posto

il controllo delle mostasi

sotto l'abbiamo fatto è a posto

controlliamo l'estrazione

dei troccar e

vogliamo dirti un'altra domanda

prima di uscire, ma tu strategicamente

dal momento che il FANES

non c'è il problema ora, avresti

Si è allungata una protesi, messa più lunga e coperta anche quel difetto?

No, non l'avrei... l'ho controllata dall'esterno e dall'interno, è una cicatrice durissima,

non ci sono segni di difetto e sicuramente non è una cicatrice che darà esito a un laparocire.

Mi sono limitato a scendere di circa 4 dita sotto il margine del difetto.

Adesso col pennarello se volete vi facciamo vedere i margini della rete che abbiamo posizionato, andiamo verso il basso, ok, è qua, vediamo qua lateralmente, è qua, vediamo qua sopra, è qua, vediamo di qua, ok vedete che anche senza fissare, sospendere la rete, ok gira l'ottica, vi faccio vedere,

Anche senza sospendere la rete come si fa con altre protesi, con dei punti, quattro sospensori, abbiamo un overlap sui difetti di tranquillamente tre dita qua, tre dita qua, tre dita qua e tre dita qua.

Per cui la protesi è perfettamente centrata sul difetto.

Faccio vedere meglio dall'alto.

Benissimo, veramente i veri complimenti, abbiamo visto altro e quindi tu sei stato didattico, c'è un faccino lì che ti guarda, è contento, l'hai trattato bene, quindi sì sì, una paziente del genere veramente sei stato molto bravo.

Allora controlliamo le, grazie a voi, no guarda che non salgono, meglio controllare questa, buono buono, guarda quello da 5, Paolo sei contento anche tu di questa procedura?

Ho seguito benissimo, ma non avevo dubbio perché conosco bene la validità di Stefano, per cui ho seguito benissimo con una protesi che ritengo che sia una protesi di una managgevolezza veramente innovativa e quindi complimenti in modo particolare.

Grazie a voi. L'ultima cosa, ecco, quello che conviene sempre fare nei laparoceli è poi un bendaggio compressivo dei difetti utilizzando una garza e del fixumol che almeno noi facciamo al tenere per il paziente per una settimana.

Quando poi giunge per rimuovere i punti, il paziente continua per altri dieci giorni con una pancera.

in modo questo da scongiurare al minimo il problema del sieroma e permettere alla protesi certo di rimanere bene, aderire bene alla parete addominale.

Chiudiamo i difetti delle brecce dei troccar con un punto di sutura e basta, abbiamo finito.

Fate solo sottocute e cute?

Come?

Fate solo sottocute e cute?

No, no, prendiamo la fascia, la vedi?

Un po' di fascia?

Sì, sì, prendiamo sempre la fascia, anche perché se no sottocute non serve a niente.

se no poi se ne formano altri

ok noi abbiamo finito

Pierluigi è contento di questo intervento?

il padrone di casa è contento?

spero di sì

Pierluigi è un attimo assente

comunque era molto contento

benissimo

io volevo semplicemente approfittare

dell'occasione visto che

l'ho tirato fuori io

il discorso della classificazione

e effettivamente

è una classificazione in fieri

con Pierluigi siamo andati su internet e siamo riusciti a scaricare questo bellissimo articolo

a cui alludeva prima Paolo Negro, che sarebbe questo, lo leggete?

No.

Che è la classificazione delle ernie primitive e incisionali della parete addominale.

che è la proposta della European Hernia Society

che distingue le ernie e la paroceli

come della linea mediana

cioè della parte mediana dell'addome

o della parte laterale

e a sua volta distingue la parte mediana e laterale

come epigastrica umbilicale

e laterale come spigeglio e lombari

Poi nella parte mediana ci sono 5 posizioni che sono M1, M2, M3, M4 e M5, la prima di un'estensione diciamo craniocaudale di 3 cm, la terza di 3 più 3 cm che sono sottosifoidea, epigastrica, ombelicale, sottombelicale e sovrapubico.

poi ci sono le laterali al di là della linea semicircolare, quindi io consiglio a tutti quelli che, alle persone che si occupano dell'argomento e mi pare che sia voi che il pubblico lì presente sia lì perché è interessato all'argomento,

di andarsi a scaricare da Ernia del 2009, volume 13, pagina 407 la classificazione in modo che la possa utilizzare perché come si diceva prima è fondamentale utilizzare una classificazione in modo da confrontare i risultati e le complicazioni.

Questo per questo tipo di ernie ma ancor più è fondamentale che finalmente si adotti univocamente e credo nel nostro paese la classificazione che è anche parte dei chirurghi italiani delle ernie inguino-crurali in modo da non vedersi più scritto come si usava nel 1700 ernia indiretta, ernia diretta oppure obliquo esternia diretta e obliquo interna senza la classificazione.

aver dato ad esse una dimensione.