Prof. Azagra Robotic SASI bypass

Buongiorno a tutti, sono Marco Freschi, benvenuti.

Buongiorno, noi siamo da Lussemburgo, io sono il dottore Pascotto, siamo con il professore

Azzagra, oggi farà lui il primo intervento, fra l'altro il secondo, quindi il primo è

un SASE bypass, un paziente che insomma adesso vi posso mostrare il caso clinico, ho due

due tre slide in primis grazie al

professore Palazzini per

l'opportunità eh oggi siamo un

equip tutta italiana perché eh

a parte il professore Asagra che

è con noi c'è eh io sono

napoletano Marco Visconti

accanto a me napoletano e Sonia

Ussino specializzanda eh di

siciliana che è venuta a fare un

anno con noi quindi abbiamo

detto facciamo un robotic eh

Sasi Bypass eh la il paziente è

un uomo di trentacinque anni con

una sindrome della pena del

il sonno, steatosepatica, un body mass index di 51,2, una gastroscopia senza particolarità

e abbiamo deciso di fare un SASE bypass robotico che è un'indicazione che noi riserviamo

a pazienti di classe 4 e 5 di obesità, quindi sopra i 50 di body mass index.

Questa è l'installazione del paziente, quindi abbiamo quattro trocar robotici,

uno da 12 mm per la suturatrice robotica, la camera sarà al livello del terzo braccio,

quindi lavoriamo con due mani sinistre e diciamo che all'inizio dell'esperienza mettiamo questo

trocar laparoscopico di assistenza per andare al livello dell'ultima ansia e reperare la

raggiunzione idrocecale per misurare i 3 metri prossimamente, adesso non lo facciamo più,

questo step lo facciamo anche in robotica. I pazienti, come tutti i pazienti di chirurgia

bariatrica primaria o di revisione che operiamo, entrano in un protocollo di fast-track che

prevede una dimissione al primo giorno post-operatorio dopo essere rialimentati il giorno stesso

dell'operazione. Mi sente?

Pronto assolutamente si, abbiamo sentito tutto

grazie mille

e complimenti a voi

bellissima la slide allo schema

degli accessi

grazie, adesso vi mostro solo un trucco

per la

misurazione che facciamo

Marco, cacciate una camera

non so che non ha stando TIC

o non c'è la misurazione

cacciate una camera

Buongiorno qui Roma

Marco Nadeo, ciao

o freschi

mi sentite?

io sono il dottor Pascotto

c'è il professore Azzagrassi

che è venuto alla console accanto a me

che farà il Sasi Bypass stamattina

sì sì ho sentito tutto

ero già in collegamento

grazie Pascotto

puoi continuare

per la misurazione

all'interno dell'addome

noi utilizziamo

questo trucchetto

abbiamo il Vessel Sealer

che come vediamo

la parte metallica misura 6 cm

e quindi quando facciamo la sleeve

la distanza dal piloro la misuriamo

misurando la parte metallica deve essere il sider

e per misurare l'intestino

consideriamo che la parte metallica

di una cadier

grasper

sono 4 cm quindi

misuriamo di 5 in 5

per contare

i 3 metri

di intestino

dalla ultima ansia

adesso abbiamo solo

l'immagine esterna

ah non avete visto l'immagine della peroscopia

vabbè non fa niente

ecco qua

adesso gliela abbiamo messa

prima l'abbiamo fatta vedere con la peroscopia

la farò rivedere nel prossimo intervento

ok grazie

la professore Bagra

comincia l'operazione

quindi l'operazione comincia con un primo step

in cui fissiamo a livello

prepilorico

il loop ideale che poi quello il piloro e il loop ideale che poi useremo per la per l'anastomosi

gastroideale è un'indicazione che noi da circa due anni abbiamo iniziato a fare questa operazione per

pazienti di classe 4 e 5 di obesità quindi mai maggiore uguale a 50 e da quando abbiamo iniziato

a fare

questi singoli anastomosi

ideal bypass

non realizziamo più

i SADIS

perché le indicazioni per i quali li facciamo

sono le stesse

rispetto a una chirurgia che è tecnicamente

molto più semplice

di quella

di quella del SADIS

perché non c'è la diserzione retroduodenale

del primo duodeno

quando facciamo le chirurgie robotiche

siccome con il professore Azzagra

abbiamo

questo

abbiamo sviluppato questo approccio che è real robotic

quindi se puramente robotico

senza un'assistenza laparoscopica

abbiamo

mettiamo all'inizio

dell'operazione

mettiamo all'inizio dell'operazione

tutti

tutto ciò di cui abbiamo bisogno

all'interno dell'addome, quindi abbiamo messo una garzina, un tamponcino, i fili di sutura che useremo

e poi abbiamo comunque un trocar da 12, che è quello della stapler, che quando dobbiamo inserire qualcosa

utilizziamo togliendo lo strumento e mettendo, inserendo da lì le cose che necessitiamo.

Nella vostra esperienza qual è la percentuale di perdita dell'eccesso di peso con questo tipo di intervento?

Questo tipo di intervento siamo su risultati estremamente soddisfacenti, cioè sono perdi di eccesso di peso che sono tra l'85 e il 90% dei excess weight loss a 12 mesi, abbiamo una serie che è in questo momento in corso di revisione,

Quindi non è ancora stata pubblicata dei nostri primi 30 pazienti con un anno di follow up e per il momento non abbiamo nessun paziente che ha presentato dei casi di denutrizione o di deficit proteinici o vitaminici maggiori.

Sono tutti ovviamente supplementati con vitamine e abbiamo soltanto un paziente che dopo un viaggio in un paese esotico ha fatto una gastroenterite e si è trovato in una disidratazione maggiore ed è stato ricoverato in ospedale.

Quindi probabilmente rende più suscettibile il malassorbimento che c'è, rende più suscettibili i pazienti che se fanno una gastroenterite possono avere più rischi rispetto.

però diciamo che in letteratura ci sono dei risultati che sono estremamente soddisfacenti di tanti lavori, c'è anche qualche lavoro che mostra dei livelli di nutrizione importanti, noi siamo molto soddisfatti.

La manteniamo per un'indicazione molto specifica, con i pacienti con BMI 50-60, il professor Zagrani ha fatto un paio che avevano un BMI superiore agli 85, quindi sono indicazioni molto selettive.

Molto ristrette.

Sì, non è un'operazione che offriamo per BMI di 43-44 che sono la grossa fetta di variatici della vita quotidiana.

Certo, certo. E su quelli che intervento preferite?

Noi di scuola siamo più per un bypass gastrico perché è una chirurgia che ha dato ampiamente prova di avere dei risultati a lungo termine.

una malattia che resta

una malattia cronica recidivante

insomma nel senso che

diciamo che la sliv

la riserviamo soltanto

in assenza di

morbidità, in assenza di reflusso

in assenza di esofagite

a pazienti che vogliono assolutamente

la sliv, se non la tecnica

che facciamo molto poco

ecco in questo io mi inserisco

per una domanda

questi pazienti sono pazienti complessi

specialmente nel follow up

proprio per questi interventi che danno

poi un cano ponderale molto importante

com'è che siete organizzati

voi inteso come frequenza

di controlli a chi viene affidato

poi completamente il paziente

il paziente

in generale i pazienti bariatrici

il follow up a lungo termine

lo fa il chirurgo da noi

quindi noi il primo anno per i pazienti

non parlo di pazienti classe 4 e 5

quindi parlo di pazienti standard

li vediamo a un mese

4 mesi, 8 mesi

12 mesi e poi se tutto va bene

una volta all'anno dopo il primo anno

e lo vediamo

con ovviamente controllo del peso

controllo del prelievo

dove abbiamo proteine, vitamine

tutti i parametri nutrizionali

i pazienti

che in classe 4 e 5 in cui facciamo

chirurgie più malabsorbitive in quei casi il follow up durante i primi due anni è più

ristretto perché nel caso in cui ci troviamo in situazioni che sia una deficit a livello

laboratoristico o anche una clinica di pazienti che hanno il diarrea o insomma disconforti

e addominali cerchiamo di sopperire o con supplementi vitaminici più importanti oppure

in casi, ci è capitato per una chirurgia di Sadi e non per un Sasi, di dover trasformare

la chirurgia, in quel caso il Sadi S fu trasformato in un mini bypass. Nel caso del Sasi un altro

aspetto molto interessante è che la reversibilità dell'operazione, che non è una reversibilità

completa perché rimane comunque

la sleeve, però trasformare

un sassi in una sleeve

eventualmente ci fosse una denutrizione

maggiore è un gesto

che tecnicamente è molto semplice

l'ansia ileale

viene

siamo a 3 metri

dalla valvide città

l'ansia ileale viene

fissata a livello prepilorico

in modo tale che poi non dobbiamo più

tornare nella parte bassa

dell'addome

Uno dei vantaggi di lavorare con un robot XI è che ci permette di muovere da un quadrante all'altro in maniera relativamente semplice comparata ad altri robot precedenti in cui questo era praticamente impossibile perché non c'è questa versatilità dei bracci.

Ok, togliamo gli strumenti, aspetta il chef, la 1, dobbiamo togliere la 1 anche.

Ah no, c'è la 2.

No, no, la 2 è bloccata sotto il fuoco, quindi dobbiamo togliere il fuoco, così togliamo tutto.

No, no, dobbiamo togliere tutto il chef, perché se muoviamo la tavola dobbiamo togliere gli strumenti.

Adesso muoviamo un po' la tavola e mettiamo un po' più di anti-trend d'Ellenburg.

No, noi fanno il livello a strumento A aussi.

Ok, ora abbiamo aumentato un po' l'antitrendelenbur perché tanto non dobbiamo più scendere e lavorare nella parte bassa

ed ora siamo in una posizione che è più analoga a quella in cui lavoriamo nella chiuccia mariatica standard, quindi abbiamo 20 gradi di antitrendelenbur.

adesso ci stiamo facendo una

sleeve gastrectomy standard

quindi noi

ci stiamo facendo una linea

di 6 cm dal piloro

quindi Pasquotto

questo intervento

come viene

inquadrato

anche per dare un po' di notizie

in generale

perché è un misto tra malassorbitivo e restrittivo

come viene inserito nel panorama dell'offerta

è comunque classificato come un intervento altamente ipoassorbitivo

ok

diciamo che se volessimo classificarlo in una categoria che non è corretta

ma se volessimo metterlo in un intervento comparabile al SADS

al duodena switch di partizione tipo Santora. La seconda misura che il personaggio la farà

sono sei centimetri dal piloro e siccome sei centimetri è esattamente la lunghezza della

parte metallica di questo strumento lo usiamo come repere quindi qui mette un landmark che

ci dirà dove interrompere la gastrolisi a livello a livello inferiore e poi la gastrolisi non la

cominciamo a questo livello ma cominciamo quindi non usate una sonda calibratrice

Sì, la usiamo, adesso la stiamo facendo.

Ah, ok, scusa.

Abbiamo una sonda di Faucer di 42 French.

Ok.

Scusa, procedi.

ma il problema è che quando bisogna

districare dei tessuti fini

come per esempio l'inizio

dell'accesso alla retrocapità dell'epipro

è uno strumento che

fonde molti tessuti

quindi all'inizio

l'accesso è

si trova

è più propenso a coagulare

a unire i tessuti

che aprire gli spazi anatomici

però

l'approcciate sempre in robotica

o l'offerta è anche la paroscopica? Purtroppo l'offerta è anche la paroscopica, nel senso che

professore Zagra fa ormai solo chirurgia robotica. Io che ovviamente sono più giovane, ho il robot

quando è disponibile e quindi... Certo, ti devi risparmiare poi. C'ho ancora alcuni giorni in cui

in cui diciamo circa il 30 40 per cento dell'attività variatria che faccio è ancora

la paroscopia. I nostri ospitali sono i chirurghi che fanno l'obiettività, la professora Zagrava che fa solo robotica, io faccio entrambe e l'altra chirurga fa solo la paroscopia.

Ok.

L'unico limite oggi per cui ancora facciamo di casa la paroscopia è l'accesso che abbiamo al robot.

se avessimo più robot faremmo molto più robot

fareste molto più

ma comunque diciamo che

l'orientamento generale

è verso

il sempre maggior utilizzo

poi casomai con

l'evoluzione che c'è nel mondo

della robotica

probabilmente avremo strumenti

più accessibili

sia dal punto di vista economico

ma più fruibili anche dal punto di vista funzionale

almeno si spera

Sì, poi oggi l'unica piattaforma che permette di fare quasi la totalità della procedura, se non la totalità della procedura mitrobotica, resta quella di Intuitiv perché c'ha tutti gli strumenti a disposizione.

Oggi i principali concorrenti, almeno nel mondo occidentale, perché poi non parlo dei robot cinesi che sono estremamente efficaci, ma i principali concorrenti nel mondo occidentale hanno dei robot che comunque mantengono un'attività laparoscopica importante, perché non avendo né le strutturatrici né gli strumenti di energia avanzata è molto…

Sì, sono limitati da questo punto di vista.

Sì, lì è un... diventa un iberido, diciamo.

Una volta l'accesso fatto, questo strumento è estremamente efficace e piacevole per continuare la gastrolisi.

Ancora due piccoli centimetri e poi arriviamo all'endomachia che avevamo messo, che è a 6 centimetri dal pyloro.

Una delle cose che più sono interessanti di questa tecnica, a parte il fatto che mantiene un accesso all'occhio duodeno pancreatico,

Quindi come operiamo spesso pazienti giovani che hanno tutta la vita per poter necessitare un giorno un accesso endoscopico a quella parte del tubo digestivo, mantenerlo è un aspetto molto interessante e poi è una tecnica che è estremamente tecnicamente semplice rispetto ad altre procedure che hanno un'efficacia comparabile.

Quindi se la compariamo a un SADS o a un duodenal switch come complessità tecnica non c'è nulla a che vedere perché è molto più semplice con dei risultati che sono altrettanto efficaci.

Le indicazioni devono essere molto selezionate, non è un'operazione che si offre a pazienti con obesità di grado 2 o 3, nella nostra filosofia, perché altrimenti i rischi di malassadimento e di denutrizione sono più importanti, però quando si vuole ottenere una perdita di oltre 100 kg è una tecnica che è estremamente importante.

dicevi prima giustamente

che dal punto di vista tecnico

passare poi una sleeve

è un gesto abbastanza semplice

e questa è una cosa che

diciamo vi è capitata

già di dover fare

oppure è programmabile

perché casomai si ha la perdita

no no volevo andare avanti

con il discorso per così

anche per chiacchierare un po'

per chi ci segue

e quindi c'è di pensare

ok ho ottenuto un risultato

anche oltre quello che speravo

a questo punto

retrocedo a una sleeve

non so se sono stato

chiaro nella domanda

sì sì no assolutamente

diciamo che

secondo me

la migliore operazione è sempre quella che non facciamo

quindi

nel caso in cui il risultato ottenuto

sia buono e il paziente in buona salute

non c'è bisogno di revertire

se poi si va oltre

il paziente arriva in uno stato di nutrizione

cosa che per il momento non c'è ancora

successo

la reversibilità in effetti

quando abbiamo

cercato di revertire

un SATI-S

e ovviamente lì essendo interrotta

la continuità d'ordenale

l'abbiamo trasformato

non in una sneak ma in un mini bypass

ma tecnicamente le aderenze che erano tra la parte anteriore della testa pancreatica dove c'era il

moncone duodenale e dove c'era l'anastomio sintuotenoidiale era già una chirurgia più

latinosa rispetto alla trasformazione di un sassi che è una cosa che io ho visto fare da altri colleghi

ma qui non ci è mai capitata la nostra esperienza però è una cosa che potrebbe ovviamente capitare

Potrebbe capitare, certo.

E ripeto, ne abbiamo adesso con un follow up superiore a un anno,

cioè tra un anno e un anno e mezzo, un poco più di 30,

perché il lavoro che abbiamo mandato due mesi fa era su 30 pazienti,

in frattempo ce ne saranno forse 33-34 che hanno più di un anno di follow up,

quindi insomma siamo ancora su dei volumi per il momento ridotti,

perché è un'indicazione che riserviamo

a situazioni ben precise

e in questo credo che probabilmente

proprio la restrizione delle indicazioni

quindi la selezione dei pazienti

ti consente di fare

eseguire un intervento del genere

senza dover revertirlo poi

perché l'indicazione è corretta

e il risultato è da qui atteso

Sì, sì, sì, e poi tendenzialmente è un'operazione così come tutte le operazioni che sono un po' più aggressive dal punto di vista ipossorbitivo, un'operazione che non farei se ho dei dubbi sulla compliance del paziente nel follow up, cioè se io penso che può capitare che dei pazienti sappiamo che dopo poco si perdono di vista,

allora è meglio non fare una chirurgia

che ritiene un follow up più stretto

noi viviamo in un contesto

in un paese piccolo

in cui siamo un centro

di referenza nazionale per obesità

quindi tutti i pazienti vengono da noi

e quando vanno in altre strutture li rinviano

da noi perché sanno che siamo noi che facciamo questo

e questo ci permette

diciamo di avere una

una percentuale di follow up

estremamente alta

dei pazienti anche a lungo termine

in realtà come negli Stati Uniti

in cui spesso i pazienti

cambiano

molto frequentemente

di posto

e quindi hanno dei tassi di follow up

a 5 anni che sono molto più bassi

e quindi probabilmente

è una chirurgia che bisogna

andarsi con cautela in quei casi

anche perché questo fa parte un po' dello status

proprio della tipologia di paziente

il paziente che giunge

già variate che è un paziente sempre difficile nella gestione all'inizio ma specialmente dopo

molti scherzano si perde per arrivare alla chirurgia dopo una volta del contento insomma

l'approccio posteriore

della pouch gastrica

e quindi l'ultima parte dei vasi brevi

non la facciamo in latero mediale

ma la facciamo in medio laterale

posteriormente

il fatto che

il fondo gastrico è sempre più sviluppato

posteriormente ed è sempre

un po'

ricoperto da peritoneo

ci assicuriamo di prenderlo

nello spessimo e nel pezzo operatorio

per evitare di lasciare una sleeve

con un fondo dilatato

che ci dà non solo problemi

in termini di perdita di peso

ma anche in termini di

rischio di reflusso

adesso ovviamente

una sleeve realizzata in un contesto di lussasi

facendo

una stomosi gastroideale

è una sleeve

a bassa pressione

quindi un quadro

fisiopatologico completamente diverso

da quello di una slip classica

non solo per il reflusso ma anche per i fischi di fistola

nella parte alta

delle slip

così tutta la parte

di fase bella viene fatta

medio lateralmente

le mani più libero vediamo come di fatto siamo già al di là abbiamo già

di connesso completamente il foro superiore della minza e ci manca soltanto qualche piccola

aderenza per lasciare la mia fama una parte più conflittiva di questa estensione è stata superata

che sono quei due centimetri di massimo in cui come tutte le slive è il momento più dedicato

dell'astronismo. Ecco, come dicevi tu

giustamente prima, questo intervento non

creando una camera, chiamiamola ad alta

pressione, ma la vedono la nostromosi e

quindi la rinunzione della pressione

riduce sicuramente il rischio di

sviluppare un reflusso. Invece dei pazienti

che fanno la sleeve classica, nella vostra

esperienza quanti lamentano poi sintomi

simili al reflusso pur non avendo nel

per l'operatorio un quadro tipico

in senso cioè non avendo

un quadro clinico

né endoscopico di reflusso

esatto esatto

sono tanti

quelli che

sviluppano poi dei sintomi

anche comunque mantenendo

un'assenza di scontro

endoscopico

sì sì sì assolutamente

infatti già il disturbo

clinico quando

con degli inibitori di pompa

non è sotto controllo per noi anche in assenza di esofagite è indicazione a una conversione se

se clinicamente insomma il paziente è molto riservato ovviamente la prima attitudine è

quella di prescrivere inibitori di pompa ma sono tanti che conversiamo diciamo dopo aver fatto con

diversi anni di conversione di vendaggi gastrici perché negli anni 90 ne sono stati messi

tantissimi adesso ci troviamo a fare tante conversioni di sliv perché nei 2000 negli

anni 2000 è stata una chirurgia e lo è tuttora che rimane comunque la chirurgia più realizzata

a livello mondiale ci troviamo con la maglia di revisioni più frequenti sono le trasformazioni

da sliva ad un white bypass in greca assolutamente sono d'accordo anzi io ho

ho iniziato proprio la mia esperienza proprio col bendaggio

come dicevi tu all'inizio degli anni 90

e ricordo benissimo

che si diceva intervento

ben reversibile

la reversibilità poi è tutta da vedere

quindi credo

che togliere un bendaggio

credo che sia stata una paziente

che aveva avuto diversi problemi per carità

credo che sia stato l'intervento più difficile

della mia vita, ci ho perso 4 ore e mezza

ma questa è anche

una differenza, la chirurgia di revisione

la gimnasia di trasformare in un bypass

e anche lì

è una chirurgia relativamente semplice

comparata a una chirurgia di revisione di un vendario

siamo arrivati al pilastro sinistro

quindi da ci interrompiamo

la distensione della gastrolisi

e adesso

con la

sutratrice robotica faremo

una tubulizzazione dello stomaco

su una sonda di 40

un po' con le bocce

nella sua esperienza di di sliva ha iniziato anche a fare delle procedure con una fonda

applicatura associata alla silvio come ci sono delle tendenze oggi in alcuni si alcuni team o

l'indicazione un paziente con reflusso rimane non fare un asilo allora guarda io non l'ho

Abbiamo iniziato anche perché noi l'attività bariatica abbiamo avuto dei cambiamenti, poi siamo in grandissime difficoltà adesso perché siamo in un ospedale medio piccolo della provincia di Birano e abbiamo un problema sostanzialmente di personale e non ci stiamo dietro perché abbiamo anche tutta l'urgenza, quindi la bariatica si sta un po' perdendo.

Però credo che questo sia un grosso problema che deve essere riconsiderato in maniera molto più organica, perché sono tanti, come dicevi tu, sono tanti.

Credo che anche arricchire lo studio dei pazienti preoperatorio con manometrie eccetera, ho il dubbio che non porti assolutamente a nulla nell'identificare i pazienti che poi svilupperanno dei sintomi importanti.

Al momento attuale secondo me chi ha dei sintomi preoperatoriamente, una volta c'è il preoperatorio o un quadro endoscopico, credo che sia rischioso fare una slive, o comunque è ancora prematuro, bisogna ripensarci e trovare la soluzione.

sì no assolutamente insomma è questa la politica che adottiamo al senso un paziente che presenta

una clinica di reflusso o anche in assenza di clinica ma che alla gastroscopia preoperatoria

che facciamo a tutti i pazienti variatici a una esofagite di grado almeno di grado b diciamo

adesso facili graduano la consideriamo perché i pazienti obesi ce l'hanno tutti fondamentalmente

e dei soldi pazienti lo accettano molto facilmente alcuni ce ne sono alcuni che arrivano in ambulatorio

che avendo letto su internet vogliono a tutti i costi una slive in quei casi se abbiamo una

controindicazione endoscopica a rischio di perdere il paziente noi rificiamo nel senso

nell'equipe siamo tutti sulla stessa filosofia e al paziente con reflusso, soprattutto quando sono pazienti giovani, non la facciamo.

Adesso so che ci sono varie equipi in Europa che hanno iniziato a fare, si chiama Sleeve Plus, Sleeve più DOR, Sleeve più Nissen, Sleeve più Toupet.

ma il discorso in generale adesso si accendono i dibattiti e le polemiche in seguito a quello

che dirò e che è difficile dare le indicazioni su un problema metabolico fondamentalmente perché

perché noi lo trattiamo chirurgicamente, quindi effettivamente in questi oltre 30 anni, 40 anni di chirurgia bariatica c'è stata un'evoluzione spaventosa

E solo il progredire e il continuare a cercare una risoluzione forse porterà dei risultati più stabili con scarse complicanze, scarsi effetti collaterali più che complicanze.

Sì, sono totalmente d'accordo.

assolutamente sì sono d'accordo ma nel caso specifico che propone le slive plus e anche

quello insomma base a cose io un paziente una come dicevate un esofagite grado b anche con

la slive plus possono comunque un po perplesso perché non vedo una standardizzazione delle

indicazioni e una convergenza e quindi siamo un pochino sempre sulle ipotesi e a me ragionare

per ipotesi non è che piace tantissimo. Sono totalmente d'accordo e a inizio ottobre ero

a Montpellier su uno sleeve consensus dove la tecnica è nata fondamentalmente della

della Nissan Sleeve

e non si è raggiunto nessun consenso

su questa tecnica

quindi nessun tipo

di indicazione

se bisogna farla

o meno, fondamentalmente

c'è un'implementazione bassissima

nonostante sia una tecnica scritta da tanti anni

allora

il Sasi per esempio è una tecnica

che è stata scritta nel 2016 la prima volta

quindi sono 8 anni già di questa tecnica

ma l'implementazione negli ultimi anni è stata molto alta

dovuta soprattutto

secondo me alla semplicità della tecnica

rispetto al SADS

che non ha mai fondamentalmente

esploso

tra i chirurghi perché la dissezione

del primo duodeno prepancreatica

è una dissezione che

che endoscopicamente

insomma non

cioè laparoscopicamente non è semplicissima

non so perché

ma ho l'impressione che l'immagine si vede al contrario

non so se anche voi la vedete al contrario

no no

qui risulta diritto

sul tuo computer si vede

al contrario come se

no no garantisco

il fegato è in alto

tutto a posto

e avete adesso nell'immagine del computer

la suturatrice viene da sinistra e la bipolare da destra

certo

a me è invertita

ah ok

è perché è un computer destro

In questa fase di operazione la bipolare che è stata durante tutta la fase di sezione è stata sulla mano sinistra e chiudo, passa alla mano destra in modo tale che se c'è un controllo emostatico a fare sulla linea di sutura non applichiamo clip ma lo facciamo con la popolazione bipolare.

e vedo che non utilizzate neanche

suturatrici rinforzate

non utilizziamo?

no

suturatrici rinforzate

no

è una tristepol

tre linee di sutura

carica

la prima

è una carica verde

quindi per i sudi più spessi

poi abbiamo una carica blu

adesso c'è una tendenza generale

a fare

una riduzione delle cariche quindi a scendere in america ci sono vari centri che stanno facendo le

slive tutte cariche bianche addirittura diciamo che noi continuiamo con le cariche che abbiamo

utilizzato non abbiamo cambiato l'approccio non abbiamo cambiato la tecnica e originariamente

anche quando le industrie hanno fornito questi strumenti sul consiglio loro anche era per lo

stomaco carica blu per intestino carica bianca e lo stomaco la prima la iniziamo con una carica

verde perché a livello dell'altra più spesso è un po più spesso c'è però mi fa strano tutte

cariche bianche perché vabbè non so se la l'altezza del punto e poi comunque i schemi

Sì, sì, certamente, però i tessuti lì sono spessini, soprattutto la prima staplerata, come giustamente facevi notare.

Sì, la suturatrice robotica che noi utilizziamo per tutte le chirurgie, non facciamo mai un ibrido, è una linea di sutura che è abbastanza, anche dal punto di vista strettamente visivo, dà molta fiducia.

ma tutto quello che è robotico

la più fiducia, anche la monopolare

l'utilizzo della monopolare, dell'energia monopolare

io ho l'impressione che in chirurgia robotica

funzioni meglio, non so perché

però questa

è la sensazione che ho avuto

io utilizzandolo

e la bipolare

anche la bipolare, è uno strumento

che in laparoscopia

il professor Zagra ha sempre lavorato

tendenzialmente con monopolare

e in robotica è uno strumento che abusiamo in maniera estrema perché non funziona, è veramente uno strumento eccellente.

Sembrano più efficaci, chissà.

Per quello che costa, insomma.

Ah, questo certo.

Ed è quello che spesso ci capita di osservare nei pazienti dove indichiamo un SASE,

quindi sono pazienti con dei BMI così alti

e che quando tubulizziamo lo stomaco

la faccia anteriore dello stomaco non si vede neanche

perché il grasso la ripopre

parliamo di pazienti che sono 50-60 di BMI

e spessissimo abbiamo queste immagini

come la vediamo adesso

in cui il tubo gastrico non si vede

nel senso che è ripoperto da grasso

perché sono situazioni molto...

Ma come si dice, i chiovesi sono belli dentro.

Siamo abbastanza a cuore.

Eh sì.

l'ultima

l'ultima

sta operata per finire

la tubulizzazione

perfetto

come me decider a gusto

come se non guardi l'esposizione

come vuoi

a due

Ah, la tua, grazie.

Ah, è sboccia.

vediamo come tutta la

pavoccia elastica

che è qui

è tutta

liberata e trazionata

La sutura gastrica, se non ha problemi immediati, la lasciate così, non fate nulla?

non facciamo nulla

se abbiamo qualche piccolo sanguinamento

lo controlliamo con

la bipolare

ok

avete mai avuto problemi di descenza?

con le strutturatrici robotiche

robotiche si parla

sul sasi

e sulle sleeve no

abbiamo avuto una

su un mini bypass

non sull'anastomosi, ma sulla parte alta della pouch, diciamo, in quella parte dove lo fanno

con le sleeve, però, ed era una suturatrice robotica, ed è l'unico caso da vivuto in

di una linea di suturatrice robotica in diciamo più o meno 800-900 casi di robotica in generale

che sia bypass, sleeve, sassi o mini bypass.

Sfortunato.

La senti italiano?

Ovviamente.

però sì diciamo che sono abbastanza anche oggi anche le suturatrici laparoscopiche sono strumenti

che sono straordinariamente affidabili ormai ormai la stragrande maggioranza utilizza diciamo

suturatrici robotizzate o automatizzate quanto meno difficilmente si utilizzano più quelle

totalmente manuali almeno. Adesso facciamo una gastroideale, quindi facciamo una gastroideale

a livello dell'altro con un diametro alla stomaco di due centimetri. Lo facciamo abbastanza piccolo

solo perché è dimostrato negli ultimi anni da quando il Sasi è stato creato

che è stata una stomosi più larga da una diversione duodenale completa,

quindi nel senso che gli alimenti passano tutto,

passano di leggo,

c'è un rischio maggiore,

invece facendo una stomosi più piccola e facendola in parità anteriore

abbiamo la possibilità di creare una vera bifidazione e non una diversione completa,

così che il rischio è un po il rischio di malnutrizione un po più basse facciamo

completamente manuale con una barbata quindi facendo il primo piano poi il posteriore di

sud una barbata e poi realizziamo dopo il piano posteriore la facciamola il piano

anteriore. La gastrotomia è la realizzata prima perché a livello dell'antrostomaco è molto spesso

e quindi vogliamo essere sicuri di prendere la mucosa gastra. Certo, e poi fa uscire il sondone

che ha un diametro di due centimetri, ma ecco vedi quello che dicevamo prima, la monopolare

Il prof ha fatto una gastrotomia con una monopolare e il sanguinamento all'immediato è pressoché nullo. Se lo fai con uno strumento in open lo stomaco comincia a sanguinare.

è strana sta cosa

è una baroscopia

due cosce di sangue

è un mare

sembra un mare

questo è vero

in maniera ancora più

ai piccoli sanguinari

certo

quindi ho visto che ha dato

due punti di appoggio

con il barbed

prima del

in modo tale da

ah ah dici dici

esatto, lo mettiamo all'inizio della procedura

perché quando andiamo a recuperare

l'ansa ileale che poi andiamo a

stromitare, la attacchiamo sopra

in modo tale che poi non dobbiamo più riscendere

a livello dei quadranti inferiori

dell'addome

quel punto verrà

tolto dopo, nel senso che

è usato soltanto come

fissatore per tenere l'ansa lì

ah, ok

il piano posteriore è subito, prima di iniziare

il piano anteriore, lo tagliamo

in maniera tale che l'angolo dell'anastomosi

è ben esposto

e poi facciamo un piano anteriore

e nei stasi

così come nei mini bypass

non fermiamo lo spazio

nel centro interiore

che è uno spazio molto basso

ancora più basso che per i mini bypass

diciamo uno spazio molto largo

e quindi anche se ci sono

eventualmente delle herniazioni

la probabilità

che si

che si strozzi l'intestino

ma nelle ernie di un sassi è molto basso

nel senso che il spazio è veramente largo

bene

invece nel bypass gastrico

che farò io dopo

lì fermiamo entrambi gli spazi

sia il petersen

sia lo spazio del mesenterio

e il piede d'ans

ok

stavo vedendo la tecnica

che utilizza questa sutura

quindi parte dalla parete anteriore

poi fa fuori dentro

è proprio angolo

quello che diventerà poi angolo

e poi passa, switcha

sulla parete posteriore

in modo che l'angolo se l'è fatto già col primo punto quindi aprirà sopra la sutura ok e poi dopo

il primo passaggio è a livello gastrico dentro fuori e e poi quello che dovrebbe essere fuori

dentro il testiale anche se non fanno ancora non abbiamo realizzato l'intero domina quindi

Quindi è abbastanza spesso a livello ideale, è la stessa tecnica che facciamo anche per la gastro digiuno dopo un bypass, la differenza è che lì non apriamo lo stomaco prima perché siccome abbiamo la pouch fatta con la sudatrice meccanica prendiamo la linea di sutura nel piano posteriore così che siamo sicuri che abbiamo preso anche mucosa.

per essere sicuri che abbiamo

preso anche mucosa in questo caso qui

bisogna aprire perché altrimenti

siccome la mucosa è quello che sta

a livello gastrico

vogliamo essere sicuri di prenderla

nella sudor

ok

Ok.

Se ne vorrei dire, poi il professore Atara si assicurava che avesse spiegato il perché apriamo lo stomaco prima.

Certo.

Perché la complianza in questo tipo di anastomia è soprattutto l'emorragia.

Ok.

che sono tessuti e sono estremamente ben vascolarizzati

e quindi i problemi di decenza sono veramente proprio eccezionali.

Noi non abbiamo mai avuto la nostra esperienza in questi dei anastomosi.

In caso di complicanza emorragica anastomotica

è una complicanza che si riesce a gestire e si autolimita

o si riesce a gestire endoscopicamente o bisogna addirittura re-intervenire?

Se è anastomotica, diciamo re-intervenire non c'è mai capitato.

Capitato.

A parte le volte si autogestiscono da sole, si autocontrollano da sole

e quando non succede facciamo un controllo endoscopico.

C'è capitato di dover rioperare un paziente per un'emorragia intranastomotica

ma di un piede d'anza, di un bypass laparoscopico

e lì abbiamo avuto

insomma capita a volte di avere

dei prelievi il giorno dopo

che mostrano l'emoglobina più bassa

pazienti che hanno avuto un po' di sangue con le feci

ma mai clinicamente rilevanti

c'è capitato un paziente in cui è stato clinicamente rilevante

il paziente era instabile emodinamicamente

abbiamo provato a trattarlo in maniera conservativa

siamo arrivati in sala

e abbiamo dovuto aprire il piede d'ansia e abbiamo trovato l'arteriola che sanguinava a livello del piede d'ansia.

Eh sì, quando c'è la boccuccia aperta è difficile poi che si fermi, questo sì.

Ecco.

e vedevano l'operazione sono quando tutto passa secondo i piani non avendo inserito

tutto all'interno della donna inizio intervento a parte il cambio di strumenti

con la seconda

e poi veniamo anteriormente

una volta aver passato il primo punto

realizziamo l'enterotomia

e poi passiamo

continuiamo anteriormente

la sutura continua

avete fatto

degli studi

così nella vostra

casistica

di controllo

di come scaricano

le anastomosi

come scarica la via naturale

come scarica l'anastomosi

con studi radiologici

tutti i pazienti bariatrici a 6 mesi

facciamo uno su allo test

anche ovviamente ai pazienti

dei SASE a 6 mesi facciamo questo esame

l'esame nella maggioranza dei casi

anzi quasi la totalità dei casi

non mostra neanche l'opacificazione

gluodenale, adesso

questo esame viene fatto con liquido ovviamente

quindi non rispecchia completamente

l'area di alimentazione

abbiamo avuto

lunghe discussioni con i nostri radiologi

per cercare di fare un esame quantitativo

per riuscire a avere

un'idea di quale percentuale

passa nell'anastomosi e quale

arriva in gluodeno

l'opzione sarebbe

quella di fare una scintigrafia con

cibi marcati

insomma non è una cosa semplicissima

quella di avere un esame quantitativo

perché il problema

dell'esofagoparidato è che

insomma anche se

solo qualitativo però quando poi

non c'è proprio opacificazione

del denale diventa anche quantitativo

in quel caso perché non mostra il 100%

eh sì, certo

estremamente

convinto che sia

dovuto al fatto che sono lì

con i cibi solidi

la pompa antrale funziona meglio

e quindi i cibi vanno

in due anni

oggettivamente quando c'è un gioco

altra pressione, incontro bassa pressione

la bassa pressione vince sempre

Sì, sono d'accordo

però anche in Lussemburgo

è difficile dialogare con i radiologi

non ci capisco

l'unico

strumento

per riuscire a fare in modo

che non sia una diversione

che sia una bipartizione

è giocare sulla sede della mastomasi

e il diametro della mastomasi

perché poi sul resto non abbiamo

troppa influenza

sulla funzionalità

sulla motricità dello stomaco

e quindi

il modo

per fare questo

è farmi una scoperta

di base

questa l'avete

calibrata nel tempo

o una cosa

diciamo alla quale siete arrivati abbastanza

rapidamente

a definire?

diciamo che è stato abbastanza rapido perché

negli anni

c'è stata tanta letteratura

su questi argomenti

E quando noi abbiamo iniziato questa procedura, siccome è una procedura che non voglio dire sperimentale, ma una procedura nuova, la facciamo con un inquadramento molto stretto e dopo aver studiato quello che c'è al riguardo, e questo era un problema che abbiamo visto ricorrente in tutti i lavori riguardo al Sasi, e quindi abbiamo iniziato subito con l'astomosi picco.

per l'esofagastrico dopo Eborlus

facciamo la stessa tecnica anche lì

ma anche in chirurgia epatobiliopancreatica

l'anastomosi epatico regionale

con un filo barbato di 5 e 0

è esattamente uguale a questa che state venendo

si infatti la sto seguendo con interesse

come penso

la maggior parte

delle persone che ci stanno seguendo

è inutile dire che questa tecnica

anastomotica quando lui la faceva in laparoscopia

non lo so immaginare

ma poi quando iniziamo a farla noi

la mia difficoltà

la struttura di robot è diventata

seguendo i dettagli tecnici

dei tips and tricks

è diventato poi un gioco

sì

nonostante i vantaggi

del robot

vanno al di là della semplice

struttura manuale però resta il fatto

che comunque è una macchina da cucire

e strutturare è un piacere

sì questo è vero

Però è anche vero che almeno per i più giovani non deve passare il messaggio che poi tutti possono far tutto e mi spiego meglio, certo che tutti possono far tutto, però chi ha grande esperienza alla paroscopica ovviamente quando poi è facilitato dal robot applica la sua esperienza acquisita.

tempo e quindi e tutto sembra estremamente facile però poi in realtà ci sono anni di lavoro dietro

non so se sei d'accordo sono sicuramente d'accordo con quello che dice che quando vediamo una persona

che ha tanti anni esperienza in laparoscopia quando passa il robot riporta tutta la sua

esperienza in laparoscopia però dall'altro lato io penso comunque la curva di apprendimento al

robot sia molto più rapida rispetto a quella a sì sì sì sì no questo è questo è chiaro certo

insomma che rende tutto più facile ma bisogna comunque avere uno strumento attraverso il quale

facciamo la chirurgia che ci facilita il gesto certo di preparare le veri

prepari e più di campo la ct o proprio per preparare a se fede a come lo vedo

va la gente facciamo un controllo alla fine vascolare quando verde andocianina

che fondamentalmente

non è un gesto che facciamo di routine

ma adesso siccome

abbiamo il piacere di partecipare

al congresso ci sono persone che

servono e anche molto didattica

come cosa

assolutamente

quindi come si diceva all'inizio

il

diciamo il quinto trocar

ho visto non viene più

utilizzato perché fa totalmente

senza

un aiuto

tu inserisci tutto prima

abbiamo iniziato

i Sasi

a robot

e all'epoca anche con i Sadi

e abbiamo iniziato proprio facendo

full robotica e poi rapidamente

siamo passati a fare il primo step

cioè la

identificazione della valvola idrocecale

e la misurazione dei 3 metri

a farla in laparoscopia

aggiungendo un piccolo trocar da 5

in fossa elica sinistra

perché fondamentalmente andare a lavorare

in quella zona e manipolare l'intestino con il robot che è installato per lavorare nella parte

alta non era ergonomicamente molto semplice e quindi c'era questo primo step laparoscopico

e adesso insomma con l'esperienza e l'acquisizione di più numeri di casi fatti adesso ormai la

in cui non riusciamo a identificare

l'ultima ansa del robot

ci fermiamo, aggiungiamo un tocco e lo facciamo

l'aparoscopio

ok

posto operatorio

del paziente

in attesa che faccia del guard

si, posto operatorio

è un protocollo

di Fastract

che sarà pubblicato nel 2016

su Obesity

che è un protocollo che abbiamo iniziato

nel 2014

dove i pazienti iniziano

c'è tutta una parte anche anestesiologica

del protocollo che riguarda quindi

non utilizzare anestetici a lunga durata d'azione

non utilizzare

boppioli

poi il paziente si idrata

beve liquidi già

il giorno stesso dell'operazione e la sera

il giorno successivo all'operazione

mangia

regime

insomma liquido e con qualche crema facciamo un prelievo di sangue il primo giorno post

operatorio fondamentalmente verifichiamo al pcr globuli bianchi l'emoglobina e a fine mattinata

il paziente torna a casa

ok

si

la nastoma si

la nastoma era ben vascularizzata

adesso un'altra cosa

la sonda gastrica

la leviamo sempre a fine intervento

quando siamo ancora con gli occhi dentro

perché la sonda

intrailluminare dà un po' di pressione

a volte può dare un controllo

un controllo

che dimostra che quando togliamo la sonda

poi inizia a sanguinare e quindi meglio sempre togliere ancora dentro con gli occhi e una volta

che è tolta la sonda facciamo il controllo dell'emostasi e poi solamente finiamo l'operazione

ok vediamo come questo piccolo puntino verde che stava uscendo non c'era prima e una volta

tolta la sonda è apparso perché questa pressione che dà la sonda fa un po' come il controllo

Ok, il residuo della sleeve viene estratto attraverso un provo?

Sì, dall'altro card da 12, senza allargarlo particolarmente, giusto? Insomma, noi mettiamo il dito, lo allarghiamo un po' in maniera traumatica con il dito senza utilizzare il bisturi e poi da lì lo facciamo.

Bene.

io penso che possiamo staccare

va bene

ci vediamo

un'oretta

un saluto

a professore Asagra

salve

a bientusce

arrivederci

ciao Pasquale

arrivederci

grazie

Grazie a voi, complimenti.

Grazie.