FIDANZA emicolectomia destra

Questo lo stacchiamo, però volevo aspettare loro perché sennò mi sembra poco, io lo avvia tutto, questo veluncolo qui lo avvia tutto.

Ecco vedi qua c'è il Duden, qua sotto c'è il Duden, quindi dobbiamo entrare qui, solo che volevo aspettare loro.

Ma loro vedono, è tanto rossa l'immagine, loro con l'immagine vedono, non so come mai è così rossa quell'immagine.

Ma lì vedono come noi? Sono le 8.20 però, se devo finire alle 10.30 dovrei partire.

Vabbè, stacchiamoci intanto questa aderenza.

Vabbè no, questa viene via del pezzo.

Quello è buono.

Vai un po' più vicino adesso.

Sì, sì, adesso mi fermo, mi fermo.

Ma era soltanto per fare qualcosa perché siamo in ritardo.

Come?

Eh sì.

Che famo?

Liberami dove non mi vedono.

Parapapero.

Andiamo a vedere qui sotto, qui qua sotto, se c'è da liberare qualcosa

Lui sta registrando?

Sì, sì, poi dopo quando serve gli facciamo vedere la...

che parla dell'emolock

dammi un'altra lunghettina

gliela caccio là

novità?

poco mese che ci sentono

ah allora vado avanti io

ah vabbò allora

io stavo aspettando

E vabbè, ok. Allora andiamo avanti, sì. Se no, stavamo notte.

Preparami la Hemolock. Mettiamo una...

Guarda, qui ce la vieni. Mettiamo due piccole, vai.

Anzi no, faccio con il Voyant.

Ok, ok. E là c'è il Repair, che abbiamo isolato tutto.

Perfetto. Adesso andiamo qua.

Adesso mollami quella presa lì, viene un po' più in basso, prepara un Echelon.

Porto Gruaro, mi sentite?

Sì, buongiorno.

Buongiorno dottor Fidanza, sono russo, sarò con voi questa mattina insieme a tutti gli altri.

Ciao, buongiorno.

Le immagini.

Buongiorno a Roma, alla Sala del Massimo, un caro saluto a Giorgio Palazzini che anche

che quest'anno ha organizzato questo evento straordinario e noi non avevamo la connessione

audio per cui io mi sono permesso di andare avanti nell'intervento anche perché se no

poi sforavamo con i tempi del programma. Vi illustro il caso?

Sì, grazie.

Allora, come avete visto è un approccio a un'emicolettomia destra, si tratta di una

neoformazione in una paziente giovane proprio della valvola idrocecale. La storia è iniziata

con un'anemizzazione, ha fatto il sangue occulto, è venuto positivo, ha fatto una gastro, una

colon e alla colon si è evidenziata appunto questa neoformazione della valvola, proprio

proprio a livello della valvola. Abbiamo l'immagine dell'endoscopia se volete vedere, perché

abbiamo anche dovuto ripetere l'endoscopia perché la prima biopsia era un po' dubbia

anche se le immagini macroscopiche non davano molti dubbi sulla natura della neoformazione.

Se intanto ricercano la cosa facciamo vedere il posizionamento dei trocker, mettiamo l'immagine esterna e sull'immagine è uguale. Mi sentite?

Sì, molto bene. Adesso sentiamo molto bene, l'immagine è perfetta.

Sì, ero curioso di vedere i trocker perché mi sembra un'ottica messa leggermente in basso sulla sinistra del paziente, o sbaglio?

Sì, esatto. Allora, noi utilizziamo una tecnologia 3D, per cui stiamo utilizzando una colonna 3D.

Voi però chiaramente vedete in 2D, non c'è ancora la possibilità, almeno per adesso.

E se abbiamo le immagini esterne, ecco le vedete?

Sì.

Avete le immagini esterne?

Sì.

Ecco la mia mano è sulla apofisic sifoidea, per cui abbiamo tutto su un lato sinistro,

a livello parombelicale, ma giustamente come dicevi spostata sulla linea ascellare,

abbiamo il T0, cioè il trocarottico, che è questo,

A monte dove prima ho inserito l'argo di Verres abbiamo il trocar operativo, quello da 12, il principale che ci servirà sia per la dissezione ma anche per l'anastomosi che faremo chiaramente intracorporea, per cui l'utilizzo di una strutturatrice meccanica.

Qui in basso invece è il T2, è il mio secondo trocar operatore da 5 mm, ne mettiamo un quarto che a volte non servirebbe però comunque metto sempre un drenaggio per qualche giorno nel posto operatorio per cui abbiamo un trocar che mi aiuta.

Ecco in un colon di questo genere che è abbastanza lungo, abbastanza contorto e anche utile per la dissezione. Adesso facciamo vedere l'immagine dell'endoscopia e poi passiamo all'intervento.

Se c'è qualche domanda, io sono abituato, potete parlarmi quanto volete, sono con il professor Palazzini, sono dal 2000 che facciamo le dirette per cui siamo vaccinati.

Grazie, abuseremo, se non disturbiamo abuseremo.

Ecco, se vedete questa è la foto che abbiamo fatto dell'esame endoscopico, è proprio una neoplasia a livello abbastanza importante, un cerata a livello della valvola iliocecale.

Bene, torniamo con le immagini interne.

deno che poi danno delle brutte sorprese. Poi la prima parte è quella vascolare e in

questo caso bisogna fare particolarmente attenzione perché sia l'attacca che anche macroscopicamente

vedete ci sono dei linfonodi che appaiono aumentati di volume per cui molto sospetti

e allora prima parte vascolare vedete che all'emergenza ileocolica abbiamo fatto già

già la sessione dei vasi. Lo scollamento che poi procede sul piano posteriore fa vedere

molto bene le strutture della regione retroperitoneale, per cui qui vedete l'uretere che si muove

in trasparenza e i vasi gonadici subito al di sopra. Adesso stavamo cominciando, finita

dalla parte principale vascolare, cominciando l'isolamento del ramo che va verso l'ultima

ansa, l'ultima ansa ileale, per poi dopo sezionarla e procedere poi con la dissezione.

Ecco, vedete qui abbiamo praticamente, faremo la sezione, mi ero già fatto un segno, metti

bene, si vede bene?

Si vede molto bene, una domanda, il trocar quarto, la pinza in questo momento se c'è che cosa fa?

Ah mi dovrebbe tenere su di solito l'appendice o il ceco, in questo caso comunque ci sono anche delle aderenze che collaborano, ecco lo vedi è qua su, mi tiene su per farmi un'esposizione,

Chiaramente la laparoscopia vuole sempre una trazione, una buona esposizione per ci consentire di fare un buon intervento in tutta sicurezza e in tutto.

Chiaramente io parlo per i più giovani perché ormai per noi vecchiotti la cosa è detta saputa e risaputa.

Sto usando una tecnologia di energia molto valida e diciamo che nel nostro blocco operatorio abbiamo la scelta, possiamo utilizzare tutto, le abbiamo veramente tutte.

tutte e questa è una delle ultime che c'è in commercio, l'ho già provata l'altro anno

durante la diretta e mi ero trovato anche molto bene, adesso andiamo a isolarci, qui

abbiamo un vaso, esattamente si tratta di uno strumento da 5, esatto è uno strumento

da 5, si possono fare anche nomi, comunque c'è anche scritto è dell'Applied e il nome

dello strumento è Voyant, diciamo che è abbastanza comodo e anche veloce nella sua azione.

Io di solito preferisco fare una doppia coagulazione, comunque è tutto automatico e tranquillamente

ci dà la situazione

dell'avvenuta coagulazione

adesso saliamo un pochettino

in questo caso

voglio dire

non c'è una flogosi locale

per cui funziona molto bene

nell'esperienza

però in situazioni

di flogosi, voglio dire per esempio

di verticolite o altre

dove quindi è molto più

possibile

un sanguinamento a nappo

eccetera, come funziona lo strumento? Devo dire che non ho tantissima esperienza nel senso che è di recente acquisizione, io utilizzo molto, abbiamo utilizzato molto i prodotti della Johnson & Johnson

come l'Ace, Ultracision Ace, ma anche abbiamo utilizzato i prodotti dell'Olympus come il Thunderbit, molto valido e senza dubbio mi trovo anche molto bene con B.Brown, con il Cayman, in particolare ha anche quelle estremità, il Cayman è molto valido perché ti permette di fare una dissezione molto accurata.

Anche questo ce l'ha comunque e devo dire che la situazione è molto valida.

Ma veramente non trovo grossa differenza in caso di edema o infiammazione,

non mi sono trovato con particolari problemi con uno strumento rispetto all'altro,

visto come sono diplomatico.

non intendevo quello

voglio dire funziona molto bene

anche in presenza

di situazioni flogistiche

era questa la mia domanda

sì sì senza dubbio

mi dai la

strutturatrice

e invece la pinza sulla destra

che cos'è?

è una pinza

sempre della ditta Plaid

che ha questi

è un gasper ma che ha

vedete questi cuscinetti

per cui è molto delicata e ha una presa delicata ma nello stesso tempo molto sicura perché al di sotto dei cuscinetti, non so se si vede, ci sono dei dentini, per cui è delicata ma nello stesso tempo se hai difficoltà, se hai problemi funziona molto bene.

Mi dai la carica? Adesso qui invece per la sezione utilizziamo una strutturatrice, una Echelon Power carica blu e la Power elettrificata, anche questa la uso ormai da diverso tempo perché noi facciamo anche chirurgia bariatrica

e devo dire che soprattutto quando bisogna fare delle lunghe sezioni, soprattutto sulla sleeve gastrectomy,

avere una suturatrice elettrica è molto molto vantaggioso.

Carica blu perché in questo caso, essendo l'ilo terminale, è sempre un pochettino più spesso,

per cui mi fido di più di una carica blu.

Contrariamente alle sezioni dell'ileo, nel piccolo intestino, quasi sempre anche nei bypass o nelle sezioni gastriche, preferisco utilizzare una suturatrice carica vascolare.

Non so se sei d'accordo. Non ho molta voglio dire esperienza se devo dire la verità. Normalmente utilizziamo la blu però ecco se devo essere sincero.

Ecco qui si vede bene il passaggio dei due foglietti tra Gerota e Todd che

chiaramente a destra è sempre un po' più complicato però l'importante è

mantenersi. Chi altro avete in visione questa mattina?

Oh ci sono un po' di arneviata, una un reflusso direi puro, una con un grosso

difetto

voglio dire da Ernia per cui stanno

utilizzando una rete

sto dando un'occhiata perché guardando qua

mi ero perso

mi sembra

in un altro schermo

di vedere forse un altro colon destro

e il resto francamente

dovrei porre un po' di attenzione

sinistro, ecco mi corregono

il resto dovrei porre attenzione

perché sono delle immagini

molto vicine

non saprei

Comunque insomma il colon destro dopo una iniziale preoccupazione, parlo di tanti anni fa, per il discorso e della difficoltà del segmento intestinale mobile rispetto al sinistro e poi per il discorso la diatriba, anastomosi intra o extra,

Diciamo che era stato un po' di anni fa un po' tralasciato, almeno da noi, ma ultimamente si fa esclusivamente questo tipo di approccio laparoscopico, meno nei casi dove abbiamo delle situazioni di patologia particolarmente innumbrante dove è proprio controindicata l'approccio laparoscopico.

Noi qui a Porto Ruraro siamo nella provincia di Venezia e abbiamo la possibilità anche di operare con i robot all'ospedale All'Angelo di Mestre, la provincia di Venezia, la regione ha deciso di comprarlo, posizionarlo lì che è il nostro hub di riferimento e permettere ai vari specialisti di fare interventi dove è indicata la chirurgia robotica.

Devo dire che ci sono stato quattro volte però un po' più per curiosità, poi sull'effettiva differenza dal punto di vista visione e facilità di approccio all'intervento me ne sto meglio a casa mia con la mia 3D e non so se anche da voi ci sono questo pensiero.

Cioè che il robot va bene però tra i costi e i tempi per allestire un intervento chirurgico alla fine un po' ti passa la voglia, almeno per noi chirurghi generali, poi sicuramente in altre specialità è bene.

Allora qui vedete in pratica abbiamo isolato…

Una domanda che non riguarda tecniche, ma così il concetto, in svariati posti adesso c'è questa situazione in cui c'è la presenza del robot in un ospedale e si dà la possibilità a ospedali collegati di utilizzarlo.

La mia domanda resta a problema poi del paziente che è ricoverato in altra sede, il paziente è operato, ricoverato in altra sede, come gestite questa roba, vi trovate bene?

No, ma infatti uno dei maggiori problemi è stato proprio quello del paziente. Allora io ho cominciato chiaramente con degli interventi semplici, insomma, per cui i primi interventi ho fatto due con le cistectomie, poi ho fatto un'ernia iatale e un colon destro.

Il problema è intanto per il chirurgo, cioè io e il mio collaboratore che dobbiamo andare in un'altra struttura.

Il paziente che viene ricoverato prima a Porto Guaro e poi viene trasferito all'Angelo di Mestre.

Il problema poi è il posto operatorio, il primo giorno rimane all'Angelo di Mestre e poi ritorna da noi in ambulanza.

E questo devo dire che non è il massimo proprio perché la paziente in seconda giornata che si fa un viaggio di 70 km perché noi siamo al confine per cui si fa un viaggio di 70 km non è proprio gradito.

Insomma è stato proprio il messaggio di ritorno da parte dei pazienti che tutto bene, sì sì, ottimo intervento, ottima l'assistenza, tutto quanto, però sul viaggio di andata no perché sono ancora non operati chiaramente ma il ritorno piuttosto scomodo.

Per cui ecco questo è un po' il problema. In più per il chirurgo vuol dire dare la disponibilità di reperibilità presso un'altra struttura perché se succede qualcosa chiamano i reperibili che hanno operato.

e fare la richiesta di eventuali accertamenti come può essere un emocromo post-operatorio,

come può essere una lastra, non dico una tacca non ci è servita,

però comunque finisca un meccanismo che non è proprio automatico.

Eppure abbiamo fatto un protocollo molto preciso, molto attento,

Devo dire che le direzioni sono state estremamente attente nel vedere di organizzare tutto al meglio, ma la cosa fondamentale è che abbiamo deciso che tutto sommato per gli interventi che ci interessano è anche sufficiente la 3D.

Anzi, dal mio punto di vista mi sento un po' più sicuro a toccare con mano, anche se immediata dai nostri strumenti, toccare con mano i segmenti piuttosto che con i bracci robotici.

Certo, il futuro ci dice che dobbiamo seguire le novità, valutarle e questo l'abbiamo fatto, senza dubbio.

Allora, adesso andiamo a sezionarci.

Se posso permettermi confermi una mia sensazione di questo aspetto, di avere tecnologie sofisticate a disposizione però lontane con pazienti distanti, cioè si creano tanti di quei problemi che non so quanto sia il vantaggio.

Una domanda però invece precisa sulla robotica, riguardo al retto voglio dire, che forse per noi chirurghi generali il retto basso è la situazione in cui il robot può in parte favorire. L'impressione qual è?

Sì, potrebbe essere uno di quegli interventi proprio limitati dove il vantaggio sicuramente si può valutare e si può acquisire, io almeno non ho avuto la possibilità di farlo e avevo cominciato con questi altri interventi.

Mi dai una hemoloc? Però sicuramente, ecco, forse quello potrebbe essere l'intervento retto molto basso per fare un'anastomosi ultra bassa, sicuramente. Mi dai prima il passafilo, ce l'hai?

Chiedo scusa perché mi sono un attimo perso su questa discussione, sul campo operatorio.

Abbiamo in basso il duodeno, quindi questa cos'è? Una colica?

Questa è una destra. Mi sembra più una destra o il ramo destro della colica media.

Mi sembra più una destra. Adesso noi ce la clippiamo.

Mi dai una hemoloc?

Che non è troppo.

Il paziente è piatto sul tavolo operatorio come decubito? È girato un po' sulla sinistra come decubito o è piatto proprio?

Guarda è supino e non abbiamo fatto nessuno spostamento. Quando mi trovo qualche paziente o le ansie un pochettino più fastidiose ecco che faccio una rotazione verso di me in pratica sul lato sinistro.

E anche il Trendelenburg o qualcosa del genere, anche lì dipende, adesso magari che dobbiamo affrontare la flessura epatica, magari serve fare un po' di Antitrendelenburg, metterla un pochettino in Antitrend.

La signora ha una bella consistenza, allora aspetta che ci andiamo a togliere qua, togliamo un po' di lunghettine, un po' di robe, ecco qua, ok, adesso ci mettiamo una lunghetta che così l'andiamo a riconoscere dall'altra parte, molla la tua presa.

adesso si è un po' cartocciato

il cieco e il

eccoci qua

andiamo a vedere dove siamo

ci stacchiamo la polecisti

e andiamo a vedere qua

ok allora stacchiamoci la polecisti

prendi il

qua, prendi la

che tempo c'è a Roma?

stamattina c'era un'alba strepitosa

noi siamo qua come voi da molto presto

7 e mezza

dei colori fantastici

Non so, ma ci saranno penso 18-20 gradi. Si sta come sempre molto bene fuori, senza cappotto.

Città meravigliosa come sempre.

Oggi pomeriggio vi raggiungo, ho un treno alle 4, per cui domani sono là.

Allora ci incontreremo qua, su questi schermi, come si suona.

E io sono romano poi, ma ormai...

Allora è inutile dirlo, lo conosci meglio di me, io sono milanese, per cui approfitto sempre di questa città stupenda.

Per un romano sfondo una porta aperta.

Io sono ormai un romano trapiantato da 30 anni qua.

Non sono molto brutti neanche quei posti, però, a parte il clima.

No, no, infatti, assolutamente no.

Un po' di umidità, ecco, quella che... però, insomma, dai.

La flessura è in genere da sopra o da sotto?

O alla domanda, come penso sia la risposta?

Allora da sotto ho messo la lunghetta che mi serve come punto di riferimento e vado alla ricerca della lunghetta che è il mio punto di sezione, per cui preferisco fare una preparazione posteriore seguendo il duodeno verso l'alto.

e poi un po' dipende anche se si tratta di un discendente o di un ceco, in questo caso è proprio valvola iliocecale

per cui insomma mi faccio una preparazione di una flessura comoda ai fini dell'anastomosi, vai un po' più avanti

Ecco mi sembra molto utile il quarto accesso in questi casi per una corretta trazione ed esposizione

Ah sì sì infatti, ecco vedi qua io ho già qui sotto, si intravede, la zona che già mi sono scollato da sotto, vedi?

Sì si vede bene.

Per cui questo è un trucchetto che come lo facciamo a sinistra per la salvaguardia dell'uretere, quando passiamo, di qua è anche molto comodo perché ti dà la possibilità di avere un punto di riferimento.

la sala è sempre piena come al solito sarò sincero ho visto tanta gente ma non

lo so perché io sono venuto subito qui in regia ma avevo visto prima che era

già piena per più della metà ma perché tu dove sei nel posteriormente sei esatto

in questo momento sono posteriormente a nella nella zona super tecnologica quella

la posteriore esatto ho capito cui faccio da tramite con la sala però è con te non sai

nemmeno in che in che schermo siamo e che te lo dico subito gaetano c'è gaetano c'è adesso ti

dico dove sei allora adesso vediamo se esattamente in mezzo perfetto allora vieni un po indietro con

l'ottica questo sarà il nostro punto di resezione ci rimane da farci fuori guarda ancora questo è

aiuterai poi con la... stacchiamo tutto così ci viene giù, stai indietro con la tua ottica,

toglimi quella presa che avevi. Adesso preferisco staccarmi completamente le aderenze qua e la doccia

paretocolica in maniera che mi si allunga tutto il segmento colico che ho già staccato sopra e

E così posso valutare bene la zona della resezione, perché se no a cartocciato mi dà un po' di fastidio.

Guarda al centro.

Beh, io chiaramente vedo benissimo, tridimensionale.

È facilitante rispetto a una 2D normale?

Allora, guarda, io ho provato anche adesso le nuove tecnologie a 4K, è molto bella, una visione perfetta.

Però ormai quando ti abitui con la 3D, sia con il robot, perché con il robot è la stessa cosa, ma avendola in casa, la colonna 3D, non torni indietro.

Non torni indietro, ma soprattutto per quelle situazioni dove devi fare delle suture.

cioè quando devi fare a fine un intervento una resezione gastrica, bariatrica, colon destro,

che devi fare delle suture, è immediata. Adesso dopo ti faccio vedere, spero di non fare una

figuraccia, ma comunque ti faccio vedere che la posizione dell'ago, la sicurezza di fare il nodo

e tutto il resto è facilitata dalla visione 3D, non c'è dubbio. Allora io sono prudente,

Non so se hai visto ma do sempre un secondo impulso al coagulo, in certi casi sarebbe anche sufficiente uno solo, quando invece per esempio devo fare vasi brevi in pazienti particolarmente nella bariatrica, a volte faccio anche due colpi nella zona che rimane e poi un colpo in quella che taglio e va via.

Proprio perché dover rimettere mano per un sanguinamento è sempre una situazione drammatica, o almeno insomma, meglio evitare.

Ma con questa tecnologia ci sono stati problemi di emorragie post-operatorie?

Allora ultimamente no, però ti dico che all'inizio sì e tra operatori te la cavi benissimo, post operatori anche in seconda o terza giornata sono estremamente fastidiosi.

allora per evitare queste cose appunto gli dico da un po' di tempo preferisco perdere quei due secondi in più

però fare una emostrasi più accurata addirittura in alcune anastomosi che non c'entra l'energia

però faccio nonostante la strutturatrice meccanica e tutta la sicurezza che ti può dare la strutturatrice meccanica

vascolare o cosa metto anche una faccia una sutura in continua allora andiamo a

vedere la sensazione è che l'utilizzo di una doppia applicazione di energia al

di là di quella che si vede infatti c'è una emostasi perfetta dia oggettivamente

una sicurezza di emostasi ma la mia domanda è questa una sicurezza di

emostasi maggiore rispetto alla sola applicazione per me sì secondo me sì

assolutamente sì. Allora, vediamo come siamo messi qua, saremo anche messi

abbastanza bene, adesso dobbiamo scegliere dove andare, ah sì, ecco perché non vedo.

Chiudi, chiudi, chiudi tutto. Infatti sì, vedevo che c'era la pressione bassetta.

Vediamo di metterci bene. Mi mettete il paziente leggermente in anti trend?

Allora c'è ancora qualcosa che tira qua sotto, un attimo che ci sistemiamo perché la signora è piccola ma ha tanto collo. Allora vediamo da sopra qua, c'è qualcosa che ha sanguinato, dammi la lunghetta e l'astigatore. Prima l'astigatore. E c'è stato un qualcosina che abbiamo perso un po' di sangue.

avevo perso per un attimo l'audio

cioè l'audio mio

sentivo benissimo ma non mi sentivate

tornando un attimo indietro

se posso, permette

direi che il messaggio della doppia coagulazione

quindi mi sembra abbastanza importante

da dare

se in questa esperienza

da una verosimile

maggior sicurezza emostatica

certo

qui c'è un vasettino che perde qua

preparami la bipolare per favore, dammi la bipolare o sennò preparami una remolocca

fai uscire un po' d'aria, scusate c'è un po' di fumetto ma ok, aspiriamo, era lo stesso vasetto di prima secondo me

e siamo a 3

dobbiamo fare un passaggino

ok

mi dai una emolock

che volevo metterla da prima

rimettiamoci bene adesso per fare

aspetta no mancava ancora

un po' di aderenza qua dietro

eccola lì

cerca di scavalcarmi un po'

eccola qua questa qui mancava

fammi vedere

così ok

tutto libero dietro

si

Dai, su, veloce, dammela un'altra, dai, fattene dare un'altra, scusami, dai così, e così.

Sì, sì, siamo qua, non volevo disturbare.

No, no, è che questa è la parte più fastidiosa perché è quella che va un po' spasso per il campo e come vi dicevo prima sul destro, dipende poi da destro a destro, però rischi sempre di avere queste situazioni di affastellamento dei mesi, di quello e quell'altro, per cui diventa un po' più fastidiosa la preparazione.

Sì, sono d'accordo. Personalmente la trovo frequentemente la parte più difficile perché non riesco quasi mai a avere un'esposizione corretta e soprattutto quando si tratta di una flessura e quindi bisogna andare decisamente più verso la sinistra ci si può trovare in difficoltà.

Vedo comunque che tendenzialmente vieni dal di sotto verso il sopra per finire il meso.

Sì, sì, sì, per questo sì, perché mi sono fatto la strada prima sopra e adesso finisco la parte sotto del meso colon.

Adesso mi puliscono un attimo lo strumento, qua, tieni.

Ecco, utile quella manovra della lunghetta che ho messo prima per farmi un punto.

Poi però hai visto quando si affastella che un po' si retrae e un po'… qui ci siamo

comunque, adesso me lo rigiro un po' ma anche se rimane un pizzichino di grasso non succede

niente.

A destra sono sempre variabili, cioè non hai mai la… anche a sinistra certe volte, però

insomma è un po' più preciso.

Fammi vedere sopra.

qui ci abbiamo da togliere solo questa non facciamo danni ma niente qua oggi non vuole

proviamo da sotto

ok

dammi la sudoratrice

tieni morbida la tua adesso

ok

eccoci qua

adesso facciamo la nostra

questa la possiamo anche ruotare

un pochettino così

la mettiamo in asse

molla la tua

ok

aspetta che ci mettiamo un pochettino meglio

dammi niente

ok

allora adesso noi ci siamo

adesso andiamo a controllare un po' le mostre

Ci siamo staccati tutto il nostro colon adesso, come vedete è abbondante, abbiamo fatto una classica standard enicolettomia destra con un peduncolo vascolare dell'ivio colica fino all'origine.

Adesso mi sa che non ci starà nel sacchetto grande per cui la mettiamo comunque in pelvi e poi utilizzeremo ovviamente una protezione per l'estrazione.

Allora adesso spostiamo il nostro colon in basso, ok, vieni dietro l'ottica, eccoci qua, allora andiamo a pulire che siamo stati un po' disordinati qua con tutto questo sanguetto e andiamo a togliere anche le lunghette, dai fammi vedere là, dai, ok, ok, dammi una gioia anche, tolgo quella roba, via la prima lunghetta, faccio un po' di ordine adesso prima dell'anastomosi,

fuori una lunghetta andiamo a cercare le altre ce n'era una sotto qua questa è abbastanza asciutta

fuori due la terza dove era vediamo qua sotto no ma non era sotto mi sa che ce n'è un'altra là

eccola qua ok dammi di nuovo l'aspiratore che la asciughiamo bene prima di farlo uscire tutto bene

Una domanda che riguarda il problema della chirurgia in generale, la sicurezza della conta delle garze o comunque dei corpi estrani, cosa fate?

avete una lavagna alle segnate, contate soltanto i blocchi di garza per vedere se tornano alla fine

o altre metodiche, che so, ferro per ogni garza attaccata da qualche parte?

Come vi orientate? È un problema soprattutto nella paroscopia, dove si sa che poi a volte diventa difficile ritrovarle.

Sì, in chirurgia open ho risolto il problema da 20 anni perché ho vietato le gazzette piccole.

Per cui ci sono solo delle pezze immense ed è più facile trovarle.

Dammi una pulita adesso.

Per la laparoscopia, beh, chiaramente sono confezioni da due le lunghette.

Gli unici mezzi che vengono posizionati sono le lunghette e però facciamo, oltre alla conta delle lunghette,

Correggimi Nella, che è la nostra strumentista oggi, che oltre alla conta prima e la conta dopo viene messo uno strumento che fa parte di una zona del tavolo servitore,

che fa proprio parte per far capire che comunque c'è dentro una o due o tre lunghette, per cui ecco c'è un triplice controllo.

Quindi se ho ben capito al di là della conta avete che so Garza-Cocker, Garza-Cocker, Garza-Cocker, rimangono più Cocker che Garza e viceversa c'è qualche problema.

Esatto, proprio così, questa me la tengo comunque qui che mi può essere utile dopo, allora adesso andiamo a cercarci la nostra ansa da anastomizzare, mi auguro che sia questa che è bella colorita, eccola qua, questa è la nostra ansa, noi faremo una latero-laterale.

Io la faccio aniso peristaltica, lascio i due monconi in fondo, ma per una questione che se per caso come a volte succede,

e salta la chiusura, l'affondamento con le strutturatrici meccaniche, a me è successo più di una volta.

Allora è un po' una questione di vicinanza del drenaggio, se è una cosa precoce, nella doccia parietocolica di destra.

Cioè nel senso i due affondamenti sono là, per cui se per caso dovesse mollare una clippetta, esserci una descenza o qualcosa del genere, dovrei avere la spia immediata di quello che sta succedendo.

E questo purtroppo nonostante tu le fai adesso con queste nuove macchine diciamo perfette, fai le tue belle anastomosi, però ogni tanto qualche preoccupazione nel posto operatorio ce l'hai e in alcuni casi c'è stata proprio l'apertura del monconcino.

Ne parlavo anche all'ACS con Cristiano Usce, mi ha detto sì, nel colon destro, anche a me ogni tanto, vai a spiegare il perché, sarà la vascolarizzazione?

No, perché poi quando vai a rivederli sono perfettamente vascolarizzati e non ci sono problemi particolari.

Vai sopra qua, fammi vedere, qui dove ho fatto quelle mostrasi prima, usate un po' di fumo, ok mi sembra buono.

Là c'è un po' di sanguigno, andiamo a vedere, ok, allora ricapitoliamo, qui sotto abbiamo il nostro duodeno, l'abbiamo preservato, vedete l'acido adenale, è preservato e a posto, qui abbiamo la colica destra, vieni più in basso, no, mi sono sbagliato, questa è la ileocolica, mentre invece la colica destra è qua sopra, dove ho messo, c'è più.

vabbè insomma comunque era qua

no forse un po' più in basso

vieni indietro

e no sarà qua certo

perché questo adesso è scivolato un po' da questa parte

ok

abbiamo visto gli ureteri

abbiamo visto tutto quanto

la pulizia del coso

adesso andiamo a prepararci l'ansa da anastomizzare

allora mi rimetti

no la paziente la puoi lasciare anche così

abbiamo detto che la facciamo

in questa maniera

Dammi, toglimi questa, dammi l'altra, questa ce la posizioniamo bene, andiamo a vederci il nostro, allora mi metti la paziente un pochino in Trendelenburg, poco poco, ancora un pizzichino,

ah ecco perché non viene c'è questa aderenza qua fammi vedere un attimo ok dammi il loyan infatti

preparami una carica blu allora ok ok non brassare il pedale qua mi attacchi il pedale

E poi dammi una Johanna normale qua.

Ci siete?

Posso andare?

Sì, ok.

Vieni indietro qua.

Dammi vedere qua.

Ok.

Dammi la Merida.

Lubrificami bene la sotturatrice.

Ok.

Ce l'ho abbastanza cortina verso di me.

Questo mi darà un po' fastidio per mettere poi dopo i punti, ma pazienza.

Mi dai la...

Ok.

la suturatrice, tira un po' ma non importa, ho fatto un buchettino un po' piccolino, aspetta che lo allargo un po', un po' piccolino per cui, però se posso preferisco che sia il più piccolo possibile, eccolo qua, perfetto, adesso andiamoci a riprendere la nostra ansetta che se ne è scappata via, eccola qua, eccola qua, apriamo anche questo un po', basta invitarlo, eccolo qua,

Bene, volevo fare una domanda, quali sono le motivazioni nella tua esperienza per la scelta dell'anastomosi intracorporea?

Allora l'anastomosi intracorporea fondamentalmente è più corretta, nel senso che anch'io ho iniziato quando facevamo le varie prove a farle prima extra per provare, preparazione.

Il problema fondamentale è che quando fai la preparazione e poi porti fuori il pezzo operatorio hai poi il problema che fai una trazione sui vasi e c'è il rischio che poi dopo questa trazione sui vasi ti possa dare qualche problema.

Per cui preferisco evitarla, perché quando fai tutto dentro hai un buon controllo, non fai trazione da nessuna parte e completi l'intervento, anche perché adesso noi poi porteremo fuori il pezzo operatorio da un piccolo funnestil.

Se devi fare l'anastomosi extracorporea mi dai un 3-0, se fai l'extracorporea ovviamente devi fare un taglio, una mini-laboratomia che sia di comodità per cui la fai sulla doccia parietorosa e dalla parte del fianco destro più o meno.

e anche lì poi dopo l'effetto post-operatorio comunque sia i vantaggi invece di fare una laparoscopia

e un mini accesso su fan still li conosciamo tutti, insomma è molto meno fastidioso, molto meno doloroso.

Ecco non so se avete visto l'accortezza di fare due aperture molto piccole, infatti ho fatto un po' fatica

a far inserire la suturatrice, però questo e poi l'apertura che ho fatto con molta attenzione

della suturatrice per non slabrare le porte d'ingresso, questo è un altro trucco fondamentale

perché se no a volte vedete un'anastomosi magari piccola e una slabratura enorme che

bisogna fare una sutura in continua che proprio è contro ogni discorso valido di fare

una buona anastomosi meccanica se poi dopo a mano devo fare una ricostruzione delle porte

d'ingresso della sudduratrice. Non so se sei d'accordo.

Sì, certamente. Torno un attimo indietro. Quello che volevi dire rispetto al vantaggio

di un'entracorporea che quindi determinerebbe, anzi determina sicuramente una minore trazione

Sui tessuti. Vuol dire che hai notato una ripresa di canalizzazione o comunque un post operatorio migliore del paziente rispetto a quelli con un'anastomosi extra?

Sì, anche questo, anche se diciamo in maniera limitata perché tutto sommato il tempo di estrazione del pezzo e dell'anastomosi è veramente veloce, per cui non è che poi fai prendere aria le anze.

Non so se si vede in questo momento con quale facilità si riescono a mettere i punti con la 3D, non è che sia proprio negato a mettere i punti,

però da quando c'è la 3D la cosa è molto più veloce e molto più sicura, come con i robot, insomma stessa cosa.

Io ho fatto prima una piccola borsa di tabacco con un 3-0 e adesso sopra farò un punto a croce, ma questo mi è possibile proprio perché era piccolissima la porta d'ingresso, residua.

Io ho visto in certi casi fare, ecco avete visto anche il giro contrario con la 3D quale facilità e sicurezza si ha nell'andare a fare le suture, pensate dopo un intervento di gastrectomia che uno è stanco dopo 2-3 ore, dover fare le anastomosi in 2D insomma era la cosa che a me dava più fastidio.

Adesso con la 3D, un 4x4x8, tu fai la tua bella anastomosi, fai le tue belle suture e ecco fatto.

In teoria basterebbe anche una borsa di tabacco, ma siccome noi vogliamo dormire sempre tranquilli,

mettiamo anche un puntino sopra, mi dai un 2x0 e il levissilo.

Il meso lo chiudi poi?

Allora, il meso di solito non lo chiudo mai.

In questa paziente stavo vedendo prima che avevo l'ansa ileale abbastanza lunga e allora adesso andiamo a dare un'occhiatina se per caso c'è bisogno di mettere un mero, se no no non lo chiudo mai di mettere un punto di accostamento.

Allora non sono io che ho il Parkinson, è il Portaghi che trema un po', perché adesso lo so che voi cominciate a dire, dottor Fidanza ormai con i suoi anni, no no non ho ancora il Parkinson, allora questo conviene che lo giriamo, però fammi vedere dov'è.

È un coassiale il Portaghi?

Eh sì, è di quelli che dovrebbero adrezzarmi. Ecco qua. Ecco, vedi, questo qui non sono io, è il portari che vibra, mi raccomando. No, perché io le male lingue che ci sono in quella sala le conosco bene.

Meglio cautelarsi prima, dici.

stavo pensando

che dal 2000

che faccio le dirette con Giorgio

mi sono passati gli anni

quando stavo ancora

al CNR

nel CNR

e si in tanti anni

è cresciuto

è diventato quello che è adesso

sicuramente un evento

probabilmente se non unico

penso raro

non solo nel panorama italiano

ma direi anche mondiale

Devo dire che ha permesso, almeno esprimo giudizio personale, ma credo che tutti siano d'accordo, la crescita in dubbia della chirurgia e del miglioramento dell'atto tecnico.

e ha permesso a tanti di vedere in due giornate quello che ci vorrebbe tutto un anno probabilmente

per poter vedere e discutere con i colleghi e confrontarsi in modo soprattutto corretto

perché qui non si può fingere.

Infatti, ecco visto insomma come è venuta abbiamo fatto praticamente una doppia borsa di tabacco

e senza mettere su tutte diciamo quelle auto autobloccanti e insomma mi sembra che sia venuta

molto bene dammi due ciò anche diamo una pulitina e andiamo a vedere com'è il meso ok allora qui

abbiamo il nostro intestino che va tutto giù di là questo deve girare così sinceramente andiamo

Mettiamolo qua, adesso faccio fatica a muoverlo, ma sta bene insomma, io non starei a fare cose particolari.

Mettiamo l'Evisil, aspetta che ho, dove ho la lunghetta qua? No l'ho tolta perché era sporca, dammene un'altra, prepara un drenaggio.

In che giornata rimuovi normalmente il drenaggio?

Come?

In che giornata viene rimosso normalmente il drenaggio?

allora dammi le visil

ah è arrivato

sta spingendo la paziente

a sto punto mettiamo un po' di colletta

così si attacca pure

indietro

di routine

si si

la metto sempre così

è un po' l'acqua santa che metti

dai adesso metto giù

dammi un'altra giovane che metto giù

lo metto residuo

non ce n'è praticamente niente, ecco fatto, abbiamo coperto i nostri misfatti, a questo

punto possiamo togliere la lunghetta, l'ultima, ecco mi sono tolto anche tutto il, ecco dove

l'ho messo, vabbè, questo era da non vedere, mi sono tolto tutte le visille che avevo messo

di là, vabbè pazienza, a sto punto qui siamo a posto, mettiamo il drenaggio, luce, è accorciato

vero? Ok, per vedere dove va, il drenaggio lo mettiamo in doccia così raccoglie un po'

le varie secrezioni e sta proprio sui due monconcini dell'anastomosi, adesso ci andiamo, fammi

mi vedere in basso Leonora, adesso ci andiamo a prendere, dammi da aspirare che c'è un

po' di sanguetto laggiù in fondo e poi ci prepariamo all'esterno, ok? Aspetta, dammi

un'altra Joanne, si è abbastanza grande, non ci sta nemmeno nel sacchetto grande per

cui preferisco, allora questo è il colon, vabbè possiamo uscire anche da qua, ok.

Ok, allora noi adesso in pratica abbiamo completato l'intervento e per cui passeremo all'esterno con la parotomia in funnestil per l'estrazione del pezzo.

C'è qualche altra domanda prima che estraggo l'ottica?

Sondino nasogastrico sì, se sì quanto lo tenete?

Ah, il sondino lo tiene fino a domani mattina, solo per problemi anestesiologici.

Alimentazione quando?

Alimentazione già in terza giornata, quarta insomma, terza, quarta, se poi non ci sono problemi in quinta va a casa.

Passiamo alle immagini esterne.

Io intanto faccio i complimenti, l'intervento molto bello è chiaro, ringrazio perché non so fino a quando arriverà questo collogamento.

Sì io so che dovrebbe esserci Franco Corcione dopo di me e io poi dovrei riprendere a mezzogiorno con un intervento di parete, farò un'egna inguinale bilaterale.

bene, allora sicuramente

io lo vedrò, non so se sarò

io ancora

connesso, per cui

grazie, complimenti

e saluti qua da Roma

grazie a tutti quanti

ti hanno staccato?

ho ancora l'audio ma non ho più

no, è tornato anche il video

non so fino a quando durerà

intanto noi seguiamo

fin quando abbiamo le immagini vi seguiamo

perfetto, vi faccio vedere l'estrazione

il pezzo e lo specimen ok mi togliete gli occhiali da 3d per favore mi togliete gli

occhiali da 3d ecco adesso ci togliamo ovviamente gli occhiali e ci accendete le luci in sala

mi raddrizzi un po il letto verso di me ancora un pochino mi prepari un sacchettino di quelli

quello piccolo

allora qui possiamo

intanto apriamo

se siete ancora in linea

con l'audio

siamo ancora qui

ecco vedete io adesso sto facendo

un funnestill

faccio piccolino quello che serve

comunque sarà protetto

di solito preferisco mettere i sacchetti

intraoperatori

però in questo caso

era veramente tanto per cui

per evitare di stare a fare acrobazie preferisco proteggere la parete e basta.

Diciamo che per tutto facciamo come accesso, dammi due cocche, per l'estrazione dei specimen

ormai da anni facciamo quasi esclusivamente il funnestill, usiamo il funnestill, a meno

Meno che c'è qualche cicatrice, ovviamente, mediana,

e allora è inutile stare a fare...

Ce l'hai il Farab?

E qua, bravo.

Mi dai il sacchettino?

Togli anche questo.

Ecco, questi sono molto comodi perché proteggi bene la parete,

ci sono di più di dimensioni.

È un po' duretto, però i piccoli sono un po' duretti.

Ecco, ecco, se mi sbagliavo io.

è che quelli grandi sono abituato a quelli grandi

è più facile

con i piccoli

dai, mettiamoci a quattro mani

come il piano

vai, vai, vai

ecco qua

si vede bene?

sì, sì, le immagini sono perfette

ok, allora adesso andiamo a prenderci

il nostro intestino

eccolo qua

togli pure quel trocca

c'eravamo tenuti i repere

ed era bello grossetto

Mi date un... mettiamo il tavolo un po' in anti-trend così facciamo vedere bene, forse è meglio togliere la scialitica, ok, allora si vede bene, questa è l'ultima ansa, qui c'era questa adesione, dammi un paio di forbici, ok, questa ci teneva un pochettino, ci affastellava il coso.

Ecco come vedete la neoplasia è qua e si sente molto bene, è proprio una scodella, si riesce a vedere?

Sì sì vediamo, la sierosa sembra integra però no?

Io sì la lascio integra per un attimo patologo ma si sente proprio una scodella a livello della valvola idrocecale.

Diciamo che dal punto di vista oncologico la cosa fondamentale era l'asse, infatti qua si sentono dei linfonodi ingrossati dell'ideocolica e per motivi di standardizzazione in realtà potevamo stare anche un po' più vicini sulla flessura,

ma in realtà siamo abituati a fare

una tecnica standard

per cui se si fa una emicolectomia

destra per

tumore, questa è

non so se sei d'accordo

perfettamente, quindi direi che

è un T2N1 verosimilmente

chirurgico, o mi correggi

esatto

va bene

complimenti ancora

grazie, saluto la sala

a dopo sull'ernia

e ci vediamo dopo per l'ernia

D'accordo.