TAVOLA ROTONDA SIC - SIPAD: Le lesioni iatrogene delle vie biliari

Intanto benvenuti a tutti, il Presidente Testini, il Presidente eletto Benevento, il

Segretario Generale De Verra e tutti i colleghi SIPAD, in particolare un grande abbraccio

al carissimo amico Franco Corcione che vedo collegato e che ringrazio ancora per lo splendido

congresso che ha realizzato e a cui ci ha invitato.

lesioni iatrogene delle vie biliane

argomento

mai affrontato

troppo a fondo

se ne abbiamo sempre parlato

ne continueremo sempre a parlare

purtroppo è una

quando uno diceva da ragazzi

ci dicevano quando abbiamo cominciato

a studiare

medicina in particolare chirurgia

ci dicevano

l'addome è la tomba

del chirurgo

beh non è la tomba del chirurgo

Ma comunque le vie biliari sono sicuramente, parliamo di patologie benigne, tra le complicanze più gravi e quelle più, da un punto di vista medico-legale, aggressive, a cui noi come chirurghi andiamo o siamo andati incontro.

La massima attenzione quindi, perché è difficile giustificare quando, avendo tutte le problematiche che insorgono, tutte le problematiche che possono esserci, spiegare che le complicanze fanno parte del nostro mestiere.

io appena vedo

Mario Testini collegato

che non lo vedo ancora

vi lascio la parola ma anche se non lo vedo

io sono collegato

ci sei Mario?

ci sei

le ultime due parole che voglio dire

veramente un complimento a Carlo De Berra

le vie biliari sono un po' il suo pane

e devo dire che mi ha anche coinvolto in parte

per fare una revisione amichevole ma di quanto lui aveva già programmato e come sempre siamo andati d'accordo. Quindi benvenuti ancora a tutti, passo la parola al professore Testini, al presidente Sipa.

Buongiorno a tutti, benvenuti in questa sessione, è un grande piacere vedervi tutti, saluto

Franco che ho sentito vorrebbe anticipare la relazione, per quanto mi riguarda non c'è

alcun problema, come tutti i presidenti faccio un piccolo cappello introduttivo e poi mi

cavo davanti, dicono delle parti miei toscane, nel senso che poi se ci sarà qualche spunto

magari interverrò nella discussione. No, sì, fino a un certo punto, nel senso che le elezioni delle vie biliari sono un grosso problema, perché se voi togliete l'elezione dove effettivamente le elezioni delle vie biliari su interventi programmati ha un'incidenza abbastanza bassa,

dove insomma

si dovrebbe più o meno programmare

una colicistectomia difficile

per una serie di indizi

nell'urgenza questo non è possibile

quindi anche se si tratta di patologie benigne

sono spesso patologie

venute in urgenza con gravissimi

stati patologici

dove nel Sion che io ho raccolto

qui c'è Ilaria che è stata la coordinatrice

dello studio

e dove ringrazio ancora Franco

che ha fatto

Il revisore delle immagini fotografiche che noi abbiamo mandato vi assicuro che ci sono state lesioni delle vie biliari della porta dell'arteria epatica provocate da un chirurgo di livello assolutamente altissimo, non alto, altissimo.

Quindi vi ricordo e voglio stressare e sottolineare che nell'urgenza soprattutto il trattamento della patologia di piassi cabiliari può diventare un disastro.

Quindi con questa premessa sono molto contento che se ne parli di questo oggi, dando a questo punto la parola a Carlo Deverra perché credo che Lucarodella non ci sia per sopraggiunti impegni.

Quindi Carlo, il management di questa sessione lo gestirei tu, se Ferdinando ed io abbiamo magari qualche spunto per intervenire lo facciamo friendly come succede di solito. Prego.

Grazie Mario, grazie Ferdinando e grazie a tutti gli amici che sono intervenuti

e che interverranno in questa sezione sulle lesioni delle vie biliari

come ha detto Ferdinando giustamente non c'è mai limite all'imparare su questa patologia

e su questa complicanza che può diventare di una gravità estrema

fino addirittura ad arrivare al trapianto di fegato

per cui senza perdere altro tempo io darei come ha chiesto anche Franco Corcione

La parola prima a Nunzio Tricarico che farà vedere il suo video e poi successivamente anche al professore Corcione. Prego Nunzio e grazie di essere con noi.

Grazie a voi per l'invito e per la possibilità di farvi vedere ancora una volta questo video che ho realizzato in occasione del congresso di Franco Corcione sui 30 anni di laparoscopia, di questa rivoluzione che in effetti ci ha visto protagonisti perché noi siamo stati i pionieri

e con soddisfazione possiamo dire che è andato tutto bene, sicuramente è stata una grossa soddisfazione per tutti noi.

Possiamo partire con il video e poi magari se ci sono delle osservazioni le esamineremo.

Buonasera pubblico porta a porta.

Parleremo stasera di 30 anni più uno di la varoscopia, con i protagonisti che sono in collegamento con noi.

Ma cosa accadde davvero di così spettacolare tra la fine degli anni 80 e gli albori degli anni 90? Vediamolo in questo servizio.

Philippe Mouret ebbe l'intuizione per primo

di lì a poco il fermento diventò virale e contagiò tutti i chirurghi

e mentre nel mondo si susseguivano eventi straordinari

i contagiati ricordano

Era il febbraio del 1990, c'eri anche tu Nunzio, ricordi?

Io mi trattenevo sempre da Mouiel per guardarlo un po' in sala operatoria,

lui era come un libro stampato di tecnica chirurgica.

E quel giorno io lessi nel listo operatoria colicistectomia parvoa laparoscopica.

Ma, vissi, vabbè, ci sarà un migliore di battitura.

Lui invece il giorno dopo fece questa colicistectomia per via alla paroscopica.

Era la prima che faceva, in un modo un po' arrangiato.

Infatti si girò verso di me sorridendo e disse

Mese renda no, sa se bricolage, perché usava tutti strumenti un po' raccoglitici.

Ma li faccia esci!

Come tornare a Napoli immediatamente mi detti da fare per trovare lo strumentario.

E in un mese riuscii ad averlo.

Io in questo mese ogni notte mi sognavo quella colicistectomia, quindi io dopo 30 giorni feci questa colicistectomia laparoscopica

che mi risultò abbastanza facile perché ne avevo fatte 30 in sogno e così è cominciata la laparoscopia, il lap club eccetera eccetera eccetera, cose che tu ben sai.

Per quel che mi riguarda la prima colecistectomia laparoscopica è stata una sequenza di eventi fortuiti

avvenuti nella fine degli anni 80 quando lavoravo con il Bruce, con il professor Bismuth.

Ad aprile dell'89 il nostro maestro professor Bismuth è rientrato dal congresso della SAGES di Nashville

entusiasta per aver visto la presentazione di Jacques Perrissage una colecistectomia laparoscopica.

macroscopica. Unisce tutti i suoi chirurghi per dire bisogna partire con questa esperienza.

Vengono scelti due peones, io che ero l'unico straniero dell'equipe e Marc Joanne che poi

divenne famoso per il nome della pinza. Pochi mesi dopo mio padre che era il direttore della

clinica chirurgica di Torino mi chiese se poteva iniziare questi interventi lì perché si temeva

che i francesi in particolare muret venissero a fare interventi a torino no io volevo assaguarli

tris postando in qualche maniera la clientela una volta la settimana prendevo l'aereo andavo

a torino la prima volta non ci riuscimmo e poi a metà di febbraio del 90 riuscimmo a fare i primi

intervento. Per pura combinazione vado a visitare la clinica di Filippo Muretto. Nel pomeriggio

davanti a noi tre colicistectomie laparoscopiche e una penicectomia, dei quali capì poco e niente

e quindi però da lì è incominciata la fulgorazione verso la chirurgia minima salare. E raccontai tutto

a mio maestro il professore Califamo. Mi chiamava ogni tanto e diceva

Corciò, Corciò, racconta che cosa hai visto al mio amico professore.

E io raccontavo ogni volta che avevo visto A, B e C.

Ma che è successo? Non qui tengo un nipote che si chiama Geppino?

E il professore ovviamente, dopo che io avevo raccontato tutto quello che aveva visto,

mi diceva, ma che dici? Ma com'è possibile?

A me? Ma parla strunza!

ho avuto l'idea di andare a trovare i pazienti il giorno dopo in clinica

incontrai un avvocato milanese che si era fatto operare la sera prima

e il giorno dopo alle 9 me lo ritrovo seduto in poltrona, canalizzato

che beveva un tè e leggeva il quotidiano della sera

gli chiedo avvocato ma lei come si sente?

lui mi dice bene, benissimo

e quindi pensai se questo è il risultato del giorno dopo

il futuro è la chirurgia minivasiva

andiamo bene

Ammetterete che questi anni 90 hanno davvero un po' rotto le palle.

Guarda che gli anni 90 sono un'epoca che con pochi mezzi ma tanta fantasia ha fatto la storia.

Tu devi tutto questo agli anni 90.

Sentiamo in collegamento gli altri ospiti.

Lavoravo in Francia, una buona esperienza in chirurgia open,

È una buona esperienza e questo forse è stato il là in chirurgia al microscopio.

Quindi avevo già un'esperienza di qualcosa mediato da un video, forse anche un microscopio.

Uscì dalla paroscopia e ci siamo saltati sopra. È stato quasi un passaggio naturale.

E i risultati sorprendenti l'hanno meravigliato?

Un po' ce li aspettavamo.

Un po' vedere che un paziente operato di colecisti da poter alzare il pomeriggio,

non dovevi drenarlo, aveva molto meno dolore.

Abbiamo avuto anche i problemi, ma gli insufflatori dell'epoca non ti davano il segnale di allarme,

l'ottica era poco più che un bianco e nero, qualche paziente ha pagato lo scopo.

La stragrande maggioranza di risultati geniali è stato un bel passo in avanti.

Io ho incontrato la laparoscopia a Toronto nel 1989.

1989. Eravamo un gruppo folto di italiani e andammo a sentire il compianto Muret presentare

la sua colecisti laparoscopica. Quando presentò questa cosa ci fu un mormorio in aula. Qualcuno

disse UCAF, Unione Complicazioni Affari Semplici. Torno a Roma e Nicola Basso mi trascinò in questa

meravigliosa avventura. Professore Basso ci può raccontare che cosa successe quando ne andò a

parlare con i cattedratici più anziani? La prima cosa che mi dissero... Ma che cazzo dici? Ma che

cazzo stai a dire? Uno che ha la cattedra di chirurgia a Roma si mette a fare questi giochi

di ragazzini e io dissi che io in questi giochi di ragazzini ci credevo e ci credevo tanto. La

La prima volta che mi chiamarono in televisione, primi tempi del 91, ero io ed un importante cattedratico italiano.

L'intervistatrice poi chiese al cattedratico, lei che ne pensa? Ma dice, penso che è un costume, passeggero, passerà come tutte le mode.

il mondo tremava per gli attentati esordivano l'euro e di social l'italia vinceva i mondiali

obama primo presidente di colore scomparivano personaggi amati in tutto il mondo dunque la

chirurgia laparoscopica si sviluppò in tutto il mondo ma se stessero anche le indicazioni

devo dire io ho avuto una grande fortuna la mia grande fortuna si chiama alberto peracchia

essendo uno dei padri della chirurgia dell'esofago e soprattutto era un uomo illuminato che credeva

moltissimo nella tecnologia e nei giovani mi ha teleguidato nelle prime nelle mie prime

e mosse mi ha insegnato tutto quello che ho imparato sulla chirurgia dell'esofago grande

maestro che non ha osteggiato come è capitato a molti ma ha spinto a settembre del 91 su sargi

calendoscopi esce l'articolo di jacobs e berreca sui primi 25 colon operati della paroscopia

andai dal mio maestro dell'epoca Eugenio Santoro e gli dissi guardi non possiamo non iniziare lo

Lo scetticismo fu breve e due anni dopo cominciammo a fare colono laparoscopico nel 93.

Il primo colono laparoscopico al vecchio istituto Tumori di Roma era del giugno del 93.

8 ore di intervento per fare un colon, anestesisti sfiniti, tragedie e poi invece il futuro.

Ci ha dato ragione.

Gli avvenimenti nel globo continuavano ad essere straordinari.

E straordinario fu anche il procedere rapido dello sviluppo tecnologico, dall'alta definizione alla 3D, al robot e scuole di formazione per i giovani.

e la chiamano estate

lo scopo è cercare di evolvere, di fare sempre meglio

per cui da una laparoscopia di base si passa alla laparoscopia avanzata

con le difficoltà crescenti quando sono venuto a conoscenza della robotica

e dopo averla osteggiata sono andato a provarla

ho capito che era una strada nuova che dava una nuova filosofia di intervento

e la divulgazione in tutti i continenti in diretta

l'idea di fare un collegamento da tutto il mondo

Il mondo che poi da tre collegamenti siamo passati a 18 collegamenti è venuto dalla voglia di dare la possibilità a tutti di vedere che cos'era la nuova chirurgia laparoscopica e di vedere cosa facevano negli altri continenti perché non è detto che in Italia facciamo meglio degli Stati Uniti o del Giappone e quindi poterci confrontare con altri colleghi in modo contemporaneo senza far spostare le persone ma facendo spostare solamente le persone che vengono a Roma.

si sentirebbe oggi di dire chi l'avrebbe detto ma chi l'avrebbe detto che avrebbe smosso tanti

altri campi della medicina nessun'altra rivoluzione è stata così rivoluzionaria

come la chirurgia laparoscopica si direi che l'avrebbe detto perché la prima volta che ho

ho visto una colicistectomia laparoscopica, proprio ho detto

A me, ma parla strunzate!

E la prima volta che ho provato a farla, ho detto, ma tu guarda, però viene bene.

Non si direbbe.

Il futuro è questo, quello della laparoscopia.

La robotica è un fatto a parte, è un'innovazione tecnica,

non è un cambio di qualità della chirurgia.

E dunque, per concludere...

Da dove vieni?

Dove va la chirurgia?

Dove va?

solo la paroscopia

c'è Rendano

e Mugiel

c'è Morino

Perissa

e le Zocche

Van der Waal

Giulianotti

c'è Corcione

Maresco

e Sartori

Tori, Tori, c'è Cavier, tutti gli altri annunziato.

Bellissimo, rivederlo è sempre uno spettacolo, Anunzio, complimenti sempre.

Grazie, grazie.

Ovviamente, questa è una lettura, non c'è commento, però si commenta da solo.

Allora, passiamo la parola al professore Corcione,

che ci farà una relazione sulla storia della colestetomia videolaparoscopica.

Prego, Franco, tutto tuo.

Sì, grazie, stiamo aspettando la condivisione. Ok, avete le immagini?

Sì, abbiamo le immagini.

Ok, allora intanto grazie alla SIPA e alla SIC per questo invito, invito che è stato voluto fortemente dal mio amico Giorgio Palazzini perché ha assistito già a una relazione di questo tipo nell'ambito della SICE e l'ha voluta portare qui in questo contesto anche se fa la introduzione a tutto quello che sarà detto dopo.

Io condivido appieno quello che hanno detto sia Ferdica Fiero e sia Mario Testini sul problema delle lezioni delle vie biliari, che come ben sapete con la coestetomia alla paroscopia ha avuto un boom, soprattutto nei primi anni, e che ancora oggi rappresenta un bel numero di insuccessi.

Io da grande vecchio ormai, non oscurano le immagini, mi sento sempre più coinvolto nel raccontarvi delle storie

come da un po' di tempo faccio con i miei nipotini e inizio questa storia con una frase storica del professor Ettore Ruggieri

il quale scrisse un libro nel 1960 e in questo libro una delle frasi che mi colpì moltissimo è questa frase, chirurgia e vedere, chirurgia e vedere significa poter capire dove deve andare il chirurgo, significa trasmettere agli altri un tipo di distezione, un tipo di aggressione chirurgica, un tipo di anastomosi,

Significa in altre parole facilitare il campo chirurgico, per cui chiaramente fino al 1990 noi giovani eravamo costretti a sbirciare un po' negli addomi più o meno ampiamente aperti, comprendendo poco o niente l'arteria mesenterica dove era, l'arteria gassica dove era, la vena porta dove era, era tutto un cercare di individuare l'anatomia.

Poi nel 1981 dopo la specializzazione il professore Califano che aveva tra i suoi meriti quello di inviare tutti i suoi collaboratori all'estero per un anno diceva perché la sua famosa frase era che in un anno avrebbero imparato tecniche che avrebbero arricchito l'esperienza della chirurgia napoletana, avrebbero imparato bene una lingua e si sarebbero tolto i coglioni per un anno.

Quindi invitava tutti noi ad andare all'estero. Io andai per pura combinazione da questo signore, il professore Jean Libre, con cui intratteni anche rapporti di amicizia filiale, come quella di un maestro e di un allievo, con lui ma soprattutto con i suoi allievi.

E questo era Jean-Pierre Pallone, talmente legato a me e io talmente legato a lui, che quando nacque mio figlio e nacque praticamente pochi giorni dopo questo mio anno a Renza, lo chiesi di fare da padrino.

Questo ha fatto da volano a un'amicizia che è andata avanti e va avanti in questi decenni e grazie a lui nel lontano aprile 1989 ebbi la notizia che in Francia c'era un mezzo pazzo che si chiamava Philippe Mouret che cominciava a fare delle coregisti da paroscopio.

Lui, questo chirurgo di Rennes, Jean-Pierre Parol, l'aveva conosciuto in una casa di cura di Lione dove lui era andato per un concorso di professore associato. Era stato di una settimana e aveva sentito parlare di questo chirurgo. Era diventato amici, erano diventati amici e quindi lui mi chiese se volevo andare a vedere.

riguarda dice per me può avere un futuro così mi prese un appuntamento io nel settembre 89

partì alle sei di mattina da napoli con una vecchia astra la vecchia veramente all'epoca

era piuttosto nuova facendo in un giorno napoli lione senza sapere dove andare con delle cartine

perché all'epoca non avevamo cellulare non avevamo tom tom fermandomi ogni 6-8 ore a telefonare a

casa, andando un po' a naso nella Lione stessa a cercare l'albergo che avevo prenotato e

nella stessa Lione il giorno dopo andare dall'albergo alla clinica San Marte dove operava

Filippo Morelli. Lì c'erano due francesi che erano venuti per lo stesso motivo, lui

aveva realizzato una specie di mini corso di quattro interventi, tre colegisti e un

una felicità. Tornai esausto a luna di notte perché avevo capito poco e niente, si vedeva

addirittura in un'ottica, c'era un piccolo schermo ma lui lavorava guardando in un'ottica

con una sola mano e l'altra mano la teneva all'aiuto che poi era la sua compagna. Quindi

lavoravano in due, visione pessima, interventi farraginosi, fungo da tutte le parti, tornai

scoraggiato in albergo, il giorno dopo i bilideri andarono a trovare i pazienti operati, tra

cui un avvocato milanese, e lo trovai seduto a sosteggiare un tè senza dolori e rimasi

stupefatto dal decorso postoperatorio, per cui dissi questo è il futuro.

Tornai a casa e mi dedicai anima e corpo alla ricerca, come ha detto Franco Rendano,

gli strumenti per realizzare questa attività e nel frattempo seppi del momento critico che

aveva trascorso il buon filippo murè perché volevo radiarlo dall'ordine dei medici di

lione perché parlavano di anessia chirurgica poi grazie a due francesi professore dubois

per i sali, i professori universitari capirono l'importanza e pubblicarono subito i primi tre

casi, i primi cinque casi, così fu riabilitato e ha avuto la sua giusta gloria, anche se poi

di sesti economici e un brutto tumore gli hanno fatto vivere una bruttissima vecchiaia. E quindi

quando c'è una novità ci sono due atteggiamenti, quelli che girano alle spalle e quelli che

abbracciano il vento della novità. Mario Morellino è stato il primo e io ero lì quando lui ha realizzato

con l'aiuto di Filippo Morella, prima con l'ecistectomia laparoscopica in Italia, anche lì chiaramente

fu molto faragginoso, molto lungo l'intervento, però onore al merito, riuscì a portarlo a termine

senza grossi problemi e da lì quindi c'è stata una vera e propria esplosione italiana che ha visto

tanti protagonisti vedete che io in questo congresso del 1990 avevo già invitato filippo

muret a tenere una relazione sulla addirittura la possibilità di trattare la corecisti in guanda

esageri ed oltre a corecisti erano previsti dei film sull'occlusione su aderenze la penicettomia

piosal penicettomia esterectomia che lui già all'epoca faceva per via la paroscopica filippo

Muriel non venne perché la sera prima doveva operare il suo primo collaboratore di aneurisma dissecante della horta

e all'epoca Muriel faceva tutta la chirurgia addominale e toracica, si scusò e in quell'occasione

arrivò Franco Rendano con la sua cassetta del primo intervento che aveva realizzato due giorni prima

e mi chiede candidamente se la poteva mostrare al posto di Muriel, ovviamente io gli dissi di sì

E così nacque questa storia napoletana. Io subito dopo cominciai a raggruppare un po' di materiale, a tentare gli interventi, e vi tre conversioni necessarie legate ovviamente all'inespirenza e poi finalmente la tecnica.

Tecnica che io ho imparato inizialmente alla francese, poi mi sono rivolto a quella americana che mi sembrava più congeniale alla mia esigenza, alla fine un certo Georges Béjar mi illuminò su una posizione ibrida,

e questa è la nostra ormai decennale posizione, che è a metà strada fra quella francese e quella americana, della quale non so ovviamente indicarvi i pregi e i difetti, però vi dico che da 30 anni è sempre la stessa.

Nella vita si va sempre avanti, come ci ricorda il nostro caro amico Carlo Augusto Sartori che mi regalò questo libro con questa bellissima netica che ho gelosamente conservato e ogni giorno nella nostra quotidianità dobbiamo sempre cercare di elevarci, anche se sappiamo che non possiamo arrivare al cielo, anche se sappiamo che non possiamo arrivare alla perfezione.

Quindi oggi grazie alla standardizzazione che un po' tutti noi abbiamo raggiunto in questa tecnica, possiamo permetterci il lusso di farci seguire dai nostri giovani, insegnare loro come si va sugli sci già in età molto infantile, mentre noi pionieri abbiamo visto gli sci a 40 anni, qualcuno anche a 45, quindi capirete senza un maestro, capirete le difficoltà e gli incidenti di percorso tra cui ovviamente le lesioni della via pliare.

Una delle mie più grandi soddisfazioni fu proprio quello che io cercavo di mettere in evidenza

quando capì l'importanza della chirurgia laparoscopica.

Scrisse un'editoriale per serio chirurgico, il giornale di Edmund Sturr,

che era uscito quasi in concomitanza con l'esplosione della chirurgia laparoscopica,

dal titolo un po' provocatorio, perché fino allora uno dei falsi miti della chirurgia open

era che aprendo si vede meglio.

E invece io dichiaravo che la chirurgia laparoscopica ha milionato invece l'apprendimento della chirurgia opera, proprio perché ha permesso di vedere un'anatomia che per noi era difficile vedere e ricevo i complimenti niente poco di meno che del professore Ernesto Pà, il quale mi scrive, come vedete qui accanto, una bellissima lettera in cui mi definisce un saggio della chirurgia.

Quindi condividendo questa mia idea che poi è stata ovviamente confermata dai fatti. C'è stata l'evoluzione in questi 30 anni, anche di device che poi sono stati abbandonati, come un po' il monotrogasi, visto che purtroppo non c'erano grossolani vantaggi.

C'è stata l'evoluzione verso la robotica, c'è stato il tentativo di trattare le colicisti attraverso gli orifizi naturali, dopo Mare Scuola sono stati i secondi in Europa e i primi in Italia, cercando alternative e nuove strade.

Però subito dopo, dopo tre interventi, mi sono reso conto che anche intanto non poteva essere applicata agli uomini e che nelle donne anche la minima dispaneuria avrebbe potuto creare dei problemi alla paziente e al chirurgo dal punto di vista medico-legale.

E quindi io stesso sono fermato su questa strada e ritengo che tutto il mondo quasi contemporaneamente si sia arrivato alla stessa conclusione.

E qui ricordo sempre il famoso libro Il medico di corte, ormai l'ho raccontato tante volte, per quei pochi che non lo sanno, nata la storia di questo medico, il quale va alla corte dei tre di Danimarca, questo medico si innamora della principessa, il cui marito purtroppo è malato per una depressione importante,

e da un lato cura il marito, dall'altro corteggia la principessa

e finalmente decidono di uscire insieme e di andare a cavallo

e quando stanno per salire sul cavallo lui mette la mano sulla mano della principessa

e dice principessa devi sapere che per andare bene a cavallo bisogna avere due qualità

quale dice la principessa?

Cioè una è la prudenza e l'altra l'autagio

che è esattamente l'opposto della prudenza

Quindi io direi che noi nel nostro campo dobbiamo essere audaci per intraprendere le nostre strade e prudenti nel valutare l'efficacia di queste strade e quindi è un messaggio bellissimo.

L'altro messaggio che do sempre ai giovani è questa famosa frase del professore Califano, che in un congresso, uno dei primi congressi SICI tenutosi a Napoli con la presidenza del professore Viola, in una sessione di Ennia Iatale a Calasie di Apergiari, dove io presentavo una delle prime esperienze personali sul trattamento della varioscopia dell'Ennia Iatale,

Alla fine lui era presidente e co-moderatore con il professor Ennio De Vicentis e quindi fecero un po' le conclusioni finali e il professor Califano disse a Ennio, ma secondo te cosa è cambiato?

Il professor De Vicentis dice che è cambiato che l'intervento è meno doloroso.

No, no, no, ma dimmi la verità, che è cambiato?

È cambiato che l'intervento è più estetico?

No, ma a parte questo e la canalizzazione precoce?

No, no, Ennio, te lo dico io che è cambiato.

Prima operavo io, adesso opero a porcione.

Allora, se c'è un'innovazione e questa innovazione è valida, i giovani devono capire che bisogna dedicarsi perché se non si adeguano all'evoluzione tecnologica resteranno quindi sempre a pavo e l'ultimo messaggio è che quello che ho vissuto in questi 30 anni non mi permette lontanamente di immaginare quello che può essere il prossimo futuro. Grazie per l'attenzione.

grazie Franco

un applauso virtuale o sostanziale

da parte di tutti noi

grazie di essere stato con noi

purtroppo ritorno in sala

grazie ancora

grazie

allora

adesso ci sarebbe stata

la prima VLC di Lorenzo Novellino

che purtroppo

mi hanno detto che non è presente

a questo punto non è stato presente

ah scusami Lorenzo

perdonami ti sto vedendo in questo momento

grazie di essere con noi grazie assolutamente di essere con noi ho tribunato un po' e spero che si senta la voce perché qui la banda non è larga ma è molto stretta qui nella Bergamasca

ti sento immediatamente la parola per presentare la tua relazione

allora io andrei veloce innanzitutto grazie a voi presidenti a voi moderatori e a Giorgio Palazzini

chiedo alla regia di mandare subito il filmato che hanno in modo tale che lo commentiamo un

attimino e così ci portiamo avanti se la regia mi fa partire il video un attimo stanno facendo

un cambio di di cucchia da tricarico anche perché devo dire che questo film che adesso vedrete è un

film fatto da me anche l'intervento ai tempi del fate bene fratelli e quindi è una delle prime dieci

con le cistectomie che abbiamo fatto nella primavera del 1990 ed è bello riproporvelo

perché devo dire che ci eravamo approcciati in modo veramente rigoroso e da quell'intervento

ad oggi poche sono le cose cambiate forse solo gli strumenti tecnici che sono evoluti ma

l'impostazione è rimasta fortemente simile possiamo avere di lorenzo per cortesia regia

è il film che riporta forse croce prima con l'ecistectomia fate bene fratelli era in mano

al professor Palazzini

che ringrazio e saluto ma eventualmente

possiamo andare avanti e se lo trovano

poi io mi collego quando credete

Eli ci dici qualcosa?

ci dai qualche notizia?

Dunque, il dato di fatto di questo film

perché il mio era solo il commento

mi sentite?

mi sentite?

ok, scusate

allora professore Novelli, il video non mi è stato

dato ma lo può attivare lei dal suo computer

se lo ha, altrimenti me lo

No, mi aveva mandato un link sul telefono, Giorgio Palazzini, ed è un film che Giorgio Palazzini ha in suo possesso e che mi aveva detto che era di lavoro.

Va bene, allora Carlo, se puoi passare al prossimo relatore, io gli procuro questo film e poi lo metteremo, va bene?

Allora, il prossimo relatore sarebbe stato Marco Rigamonti, il nostro past presidente. Poiché non possiamo iniziare praticamente una sessione sulle elezioni di leghi filiali senza un inquadramento nosologico, presenterò io adesso delle diapositive di una relazione che avevo fatto proprio a un congresso di Giorgio Palazzini, per cui praticamente adesso se Eliana mi dà la possibilità…

ce l'hai eh? Devi cliccare

in basso schermo a fianco

a fotocamera e condividere

il tuo schermo

schermo? Sì

ma qua mi dice apri preferenze di sistema

ok devi aprire le preferenze

di sistema di GoToMeeting e dare

l'autorizzazione

e vediamo se me lo farà fare

se me lo farà fare ti chiederà la password

dell'ai del

del Mac

allora registrazione schermo un attimo

solo è probabile anche che ti faccia

uscire rientrare ma è una cosa di pochi

secondi no no ecco l'ho fatto a esci e

riapri va bene via via allora pochi

secondi il professor de verra si

ricollega gli do il ruolo di relatore

ecco adesso puoi condividere lo schermo

carlo condividi perfetto intanto mi

stanno portando il video di novellino

grazie un attimo solo sì ok allora se

vedete questa è una relazione che io ho

fatto a un congresso congiunto passato

allora fondamentalmente io faccio

semplicemente un inquadramento

nosologico molto rapido ci stanno varie

classificazioni sicuramente la

classificazione più affidabile dal

punto di vista sia dell'inquadramento

anatomo patologico sia dal punto di

vista dell'ezio patogenesi della lesione

e la classificazione di strasberg di cui

la meno grave A e B, le più gravi sono ovviamente quelle di tipo E. Poi c'è la classificazione delle

lesioni biliari secondo Moreau, poi ci sta quella di Hannover e di Neuhaus che hanno la differenza

rispetto a quelle precedenti di classificare anche quello che è il danno vascolare associato che

però purtroppo sono estremamente complesse e difficilissime da poter classificare in maniera

completa. E poi c'è quella di Bismuth, la classificazione delle lesioni biliari secondo

secondo il BISMIU, fondamentalmente sono le stenosi post-lessione delle vie biliari.

Sono tutte conosciute, il tipo primo, secondo, terzo, quarto e quinto,

dove ovviamente la stenosi è molto più importante e la fa da padrone.

Che cosa ha detto anche il professore Corcione prima e tutti quanti sono a conoscenza di questo?

Che le lessioni delle vie biliari dopo praticamente l'avvento della colicistectomia laparoscopica

si sono incrementate rispetto alla colicistectomia tradizionale,

con un incremento anche della mortalità

però i fattori di rischio erano la learning curve

la colistite acute cronica, anatomia incerta

misinterpretazione e colangiografia

le varianti anatomiche, l'eccessivo sanguinamento

mentre invece nella colistectomia la paratomica

naturalmente tutte quelle che potete leggere a destra

senza naturalmente che io le stia a elencare tutte

i fattori di rischio possono essere caratterizzati

fondamentalmente da una variazione dell'anatomia conosciuta

e il più costituiti praticamente da una colicistite acuta o da una pancretite acuta biliare

che rappresentano più o meno il 15-35% delle cause di lesioni delle vie biliari

con un incremento con una P statisticamente significativa che varia dallo 0,2 al 5,5%.

Tra i fattori di rischio molto importanti ci sono le varianti anatomiche,

dottor Cistico breve, le varianti anatomiche sono molteplici.

altri fattori che sono predittivi di BDI

sono per esempio

su un'analisi multivariata di quasi 20.000

agogistectomie

il paziente anziano maschio, l'età, la sede

dell'intervento, se fatto in un istituto

universitario dove lavorano

anche gli specializzanti

se la agogistectomie

è fatta per le diesi complicate

se il chirurgo che esegue l'intervento

è in fase di apprendimento

e l'assenza o presenza della polangiografia

intraoperatoria

E poi quella che è la classic injury, che rappresenta il 67% dei casi di lesioni delle vie biliari maggiori, dove viene scambiato il dotto cistico con la via biliare principale, che viene clippata, trazionata e asportata.

Esiste una variante di tipo primo, variante tipo via biliare dotto cistico, una variante di tipo secondo, il cosiddetto tenting della via biliare, oppure una lesione isolata del dotto epatico di destra.

Altre tipologie possono essere da cauterizzazione, da posizionamento di clip, da spandimento biliare peritoneale per perdita di clip dal montone, dal moncone cistico, però sono fondamentalmente tutti classificabili nella classificazione di Strasberg.

altre tipologie, posizionamento errato delle clip

che possono essere tutte lesioni parziali o totali

io sto andando abbastanza rapidamente

semplicemente per fare un inquadramento nosologico

la colangiografia intraoperatoria

secondo la scuola francese la colangiografia intraoperatoria

va fatta sempre di routine

secondo invece la scuola anglosassone

quella che fondamentalmente eseguiamo anche noi

va fatta alla demanda

quando va fatta?

quando l'anatomia risulta incerta

quando ipotizziamo di essere di fronte a una variante anatomica per valutare intraoperatoriamente se ci sono state delle lesioni che noi abbiamo più o meno valutato per valutare il clippaggio oppure per valutare il cosiddetto tenting della classic injury.

La colangiografia può essere fatta con la pinza di Olsen, può essere fatta con un cateterino semplicissimo, l'importante è ovviamente che questa possa essere ben interpretata dal chirurgo che esegue la colangiografia.

molto importanti sono le varianti anatomiche che sono molteplici molto diciamo arriviamo adesso al

clou il build up injury ci sta un early repair e un delayed repair ma questo ne parleremo

praticamente sicuramente dopo sicuramente ne parlerà chi mi seguirà io ovviamente non ricordo

precisamente tutta la relazione perché l'ho fatta qualche anno fa però vado avanti per vedere se

c'è qualcosa da aggiungere sull'inquadramento nosologico. Questo sicuramente, il 50% dei

chirurghi si troverà a dover affrontare una BDI, la riparazione immediata intraoperatoria

con conversione è circa il 91% dei successi, oppure se il centro non è specializzato,

drenare e chiudere. Questo è un altro cartine della chirurgia biliale. Se in un centro specializzato

la riparazione precoce e dilazionata dipende dalle condizioni del paziente. La riparazione

immediata dipende dall'esperienza del chirurgo e dal danno che si è ipotizzato che può essere

la paroscopica quando è generalmente una lesione minore o anche la paratomica la cosa importante

è utilizzare una tecnica sicura e standardizzata ma qua non ovviamente voglio anticipare quello

che sicuramente diranno i miei colleghi e questo è quello che è lo studio praticamente sion la

critica al view of safety secondo strasberg che verosimilmente la principale metodica operativa

utilizzata dal chirurgo laparoscopista

per professionalizzare la corretta anatomia

delle vie biliari e nei casi

dubbi eseguire una colangiografia

e convertire, perché questa è una

cosa che dico io da sempre

la conversione non è una sconfitta

per il chirurgo, bensì una vittoria per il marato

What does constitute medical

negligence in many of these

cases is the inappropriate treatment

of these injuries once they are recognized

e con questo ho conchiuso

l'inquadramento nosologico

e vi ringrazio per l'attenzione

Allora, se volete abbiamo il video del professore Novellino, possiamo mandarlo?

Sì, possiamo farlo partire, tanto io posso parlare mentre scopri il video.

Benissimo.

Caro Carlo, la tua presentazione fatta prima è giunta un po' a fagiolo, perché nel vino che si vede,

e mi scuso un po' delle foto

ma

dall'autenticità

di questo filmato

che è datato

giugno o luglio

del 1990

si vede una

colecisti, dura una

ventina di minuti il film ed è stato

tagliato di pochissimo

e dobbiamo

immaginare questo film

tornando indietro di

30 anni tutto quello che tu hai detto sulla lesione delle vie biliari erano quel patrimonio

anatomico chirurgico che noi avevamo e che tutto sommato ci spaventava anche e iniziare questo

tipo di chirurgia laddove anche franco nella sua relazione diceva che si vedeva meglio che

dicevano che si vedeva meglio che non era corretta l'approccio eccetera ci fa dire come già allora

Allora, escludendo magari alcuni discorsi tecnici, ad esempio la visione, perché avevamo neanche l'HD, avevamo un tubo catodico normale di un televisore normale a quei tempi, e anche le ottiche non erano così raffinate, però da subito ci si accorgeva, e chi frequentava la nostra sala operatoria al Fatebene Fratelli, si accorgeva che la tecnica era veramente fattibile.

Guardate in queste prime immagini la precisione nel fare il campo operatorio, allora non c'era teleria monouso che è arrivata dopo perché si è adeguata a questo operare a gambe divaricate col chirurgo in mezzo alle gambe.

Era teleria vera, i fermateli che bisognava porre attenzione a non prendere la cute perché al risveglio facevano più male le pinzate che l'intervento stesso.

In questa immagine vediamo anche l'attenzione nel disporre la tubulatura. Perché? Perché si doveva lavorare possibilmente con il campo addominale libero da imbrogli di tubi.

Quindi vedete l'aiuto chirurgo che ha passato i tubi per l'irrigazione e aspirazione e che devono cadere alla sinistra del malato perché sarà l'aiuto chirurgo che ne farà utilizzo.

vedete l'introduzione dei gli allora aspiratori di tipo metallico dove si doveva porre l'attenzione

a mettere nell'angolo questo che abbiamo messo il tubo di irrigazione e l'aspirazione doveva

essere retta sul tubo altrimenti finiva ad incepparsi tutti particolari che ci hanno

permesso veramente di accorciare da subito e rendere facile questo intervento ma anche perché

io venivo da un'esperienza di laparoscopie diagnostiche che datava dieci anni prima dal

79 all 89 90 erano dieci undici anni prima e quindi quello che spaventava i chirurghi cioè

cioè la gestione del REC con le telecamere, l'insupplatore e tutto quanto,

per me era una cosa acquisita perché da dieci anni facevo attività laparoscopica diagnostica.

Questa impostazione preoperatoria di campo, di mantenere la sterilità,

si aveva anche paura chirurgicamente di strumenti che entravano nell'addome

che non erano a pancia aperta, ci imponeva veramente nei primi interventi, perché questa impostazione è proprio immagini da primi interventi, ma ci faceva rendere facile l'intervento, non c'erano imbrogli di mano, di cavi, di apparecchiature,

e tutto era al suo posto. La sorgente luminosa veniva sul lato destro, l'irrigatore ispiratore veniva sul lato sinistro del paziente,

il tubo per insufflare veniva a diritto dal processo xifoideo e qui si fa vedere la sede dei punti, le sedi dei trocar.

Noi da subito abbiamo adottato il modello europeo, diciamo quello americano di quello francese. Quello americano prevedeva la posizione da un lato, mentre poi è stato modificato ponendoci nel centro tra le gambe.

e anche i trocar che venivano posizionati molto in alto

si è arrivati a posizionarli

vedete il primo trocar e l'insufflazione avveniva

come oggi tuttora tanti fanno

io ho sempre fatto in questo modo con ago di Verres

ma ricordo i dieci anni di laparoscopia diagnostica alle spalle

con la laparoscopia diagnostica non esistevano né trocar monouso

né aghi particolari c'era lago di ferro e c'erano i trocar di ferro e niente più i trocar monouso

qui ne vedete il primo tipo quello che aveva la lama che scattava al superamento del peritoneo

proteggendo lo strumento ma anche questa era una protezione effimera in quanto dipendeva da quanto

quanto l'addome era gonfio, da quanto era attento l'operatore, sempre io dicevo non fidandosi dell'introdurre a forza, perché l'introduzione a forza se il viscere è un po' gonfio d'aria e batte contro la parete rischiava di bucarsi o ancor peggio si arrivava sui piani vascolari retroperitoneali e quindi saltavano fuori i veri disastri.

Qui faccio vedere come scattava la lama nel momento in cui superava la forza della parete e tirava indietro la protezione di plastica, usciva la lama che tagliava la parete e successivamente, superato il peritoneo, la lama riveniva coperta dal nottolino di plastica.

Io vorrei ricordare che il gruppo di Croce, perché adesso nel parlarvi un po' mi emozione, torno indietro di 31 anni e quindi la mia è stata una collaborazione diretta e strettissima col professor Croce.

La vera testa che ha affrontato questi problemi è stata proprio in Enrico, la sua volontà di rimanere ai tempi ci permise di essere uno dei tre gruppi in Italia a fare per prima nella primavera del 90 questo tipo di intervento.

Ma il grande merito del gruppo è stato quello, proprio davanti a tutte le paure, come tu Carlo hai poi citato, per le lesioni, per le anomalie di percorso delle vie vigliare, dei vasi, era quello effettivamente.

Io quando vidi per la prima volta Perissat e Muret, dentro di me mi dissi sì, ricordando le colecisti che si affrontavano, forse il 10% si potranno fare in chirurgia laparoscopica.

Bene, ecco qui siamo nel campo operatorio, vedete pure immagine con strumenti di 30 anni fa ancora ottime, mi sono meravigliato rivedendo queste immagini. Vediamo un'aderenza in sede appendicolare, l'esplorazione di tutto il cavo.

Stavo dicendo che il merito del gruppo del professor Croce è stato che noi abbiamo fatto 100 colecisti di fila senza nessuna selezione dalla primavera del 90 al 17 febbraio del 91.

Lorenzo non ti sentiamo più.

Lorenzo non ti sentiamo.

Professore, purtroppo non lo sentiamo, è probabile che sia caduta la sua linea.

Lorenzo, prova a collegarti. Sì, adesso sì. Però non vediamo il video.

E vabbè, l'ho tolto io. Ve lo rimetto subito. Perché non si sentiva?

Ok, esatto. Adesso si sente? Sì, tutto bene.

Un attimo, rimetto il video.

Sì, perché quello che adesso, e poi, ecco, benissimo, è quello, proprio per quello che dicevi tu Carlo,

vedere l'atteggiamento sul peduncolo perché è lì sui quali i chirurghi si sono scontrati ci sono

io non vedo il video eccolo qua vedete come il crochet pian pianino riesce a isolare il cistico

che è il primo elemento che si incontra, subito dopo si vede pulsare, non è l'arteria cistica ma è il ramo epatico, lo vedete che pulsa, perché in questo caso l'arteria cistica era molto corta,

e allora la nostra attenzione fu da subito quella di mettere in pratica le paure che c'erano, che si conoscevano, che bisognava porre attenzione e quindi rimanere aperti il foglietto peritoneale,

rimanere proprio in vicinanza dell'infuntibolo della colecisti.

Perché uno dei primi problemi, quello che proprio tu Carlo hai ricordato, era quello della trazione della colecisti, tanto da angolare il dotto coledoco e il dotto epatico e confondere poi il coledoco come cistico.

e questo succede quando le colecisti sono colecisti quasi senza problemi infiammatori

nei quali il dotto biliare può essere veramente molto sottile principale e queste sono le lesioni

peggiori perché poi ci si accorge quando si va a sezionare un altro condotto che è il dotto

epatico e quindi si rischia

di portare via una parte

se come in questo film vedete

si riesce

ad isolare bene il cistico

o comunque il primo elemento

che si trova sul davanti

con attenzione

si valuta col crochet

la dimensione del cistico

perché mi è capitato di vedere

film dove

la clip non riesce

a prendere il cistico totalmente

già quello prima di tagliare dovrebbe dare dei dubbi ecco il discorso che nel momento in cui

il cistico viene sezionato allora ci troviamo un'apertura e a questo punto sì che ci sembra

di intravedere nell'immediatezza l'arteria epatica che resta molto in alto molto vicino

all'infundibile della colecisti potendola così sezionare in tutta sicurezza l'impostazione e

questa è un'altra cosa che ci tengo a dire cioè quella che quando si lavora laparoscopicamente

si ottengono i migliori risultati quando l'ottica è la bisettrice di un angolo formato dai due trocar

dai due strumenti che entrano a destra e a sinistra perché allora si è nella posizione corretta e vedete che pur essendo una colecisti che aveva avuto i suoi problemi infiammatori e che ha una quasi assenza di meso e quindi sono le colecisti che si rischiano di bucare a metà strada eccetera ed è ampio il punto di attacco al fegato

permette però con una dissezione attenta una buona attrazione con la mano sinistra di procedere via

via liberandola dalla dal letto della colecisti senza fare sanguinare nulla allora vedere questa

colecisti oggi vabbè credo che tanti chirurghi al momento attuali che hanno finito stanno finendo

la specialità non erano ancora nati nel 1990 quindi per loro è un atteggiamento ormai ordinario

ma visto da chi ha sofferto in quegli anni come un po' tutti abbiamo sofferto e vedere un intervento

che effettivamente ha alle spalle 31 anni e direi che il film si è mantenuto veramente bene fa dire

come è fondamentale l'approccio e da chirurghi avevamo di conoscere l'anatomia conoscere i rischi

ed è giusto fare sezioni come questa ed è giusto inquadrare il problema come hai fatto tu carlo

prima, perché oggi con i mezzi che abbiamo, con le telecamere in 4K, con il televisore

in 4K, le telecamere meravigliose eccetera, la visione è veramente magnificata, lo stiamo

vedendo in questi giorni col congresso e quindi l'intervento per noi poteva essere

difficile per mancata correttezza dei mezzi che avevamo a disposizione, ma poi per un'altra

che noi dovevamo imparare l'arte di fare le laparoscopie che oggi fa parte del cammino ordinario di chi affronta la chirurgia.

Vi ringrazio, spero che mi abbiate sentito e quindi direi che il film lo possiamo, perché poi l'estrazione è un momento secondario.

Ma il messaggio che voglio dire è questo, i risultati si ottengono e si ottengono bene quando nella testa abbiamo in modo preciso la conoscenza e l'eseguire l'atto cercando di sistematizzare i passaggi rendendoli il più facile possibile.

spero che mi abbiate sentito perché so che il collegamento non è dei migliori abbiamo sentito

benissimo e abbiamo apprezzato moltissimo praticamente questa colecisti che ci ha

riportato come tu dicevi a 31 anni fa la tecnica e la metodologia fondamentalmente non è cambiata

è cambiata la nostra conoscenza che sicuramente migliorata e cambiato praticamente il materiale

la tecnologia a nostra disposizione che dovrebbe con una metodologia chirurgica ben precise

e standardizzata a portare sempre di meno alle lesioni delle vie biliari.

E adesso per parlare sulle lesioni delle vie biliari e in particolare all'inquadramento endoscopico

prego Giuseppe Galloro di fare questo inquadramento nosografico e classificazione delle lesioni endoscopiche delle vie biliari.

Prego Giuseppe e grazie ancora a Lorenzo della tua partecipazione.

Grazie Carlo ai signori presidenti e al moderatore e grazie per l'invito, per quello che una sessione come quella di oggi ci sta insegnando

e anche grazie per averci, almeno avermi dato la possibilità di reincontrare, ancorché a distanza, Lorenzo Novellino, che non incontravo da tantissimo tempo,

con il quale ricordo tanti corsi e organizzazioni nel periodo dei giovani chirurghi, dei Due Leone, con Mauro Longone, con Marco Vitellaro.

A me il compito di parlare dell'inquadramento delle classificazioni delle lesioni endoscopiche,

perché è chiaro che le lesioni di atrogeno e le vie biliari possono arrivare sia in fase chirurgica, diciamo così, che in fase endoscopica.

La CPRE con spinterotomia è una metodica comunemente molto usata nel trattamento di diverse affezioni biliopancreatiche

E' una procedura oggigiorno assolutamente efficace e sicura, con complicanze che però in mani soprattutto meno esperte possono raggiungere dei livelli di percentuale abbastanza alte, circa il 10%.

Tra le varie complicanze la perforazione è quella sulla quale oggi ci dedichiamo con più attenzione e nonostante la percentuale di questa complicanza, le complicanze perforative, sia decisamente contenuta tra lo 0,1 e l'1,5-1,6%,

E' una complicanza molto temibile perché è correlata ad una mortalità decisamente alta che può arrivare fino a circa il 30% nelle casistiche dei centri meno esperti e dedicati.

Le classificazioni delle perforazioni iatrogene endoscopiche sono fondamentalmente tre, la classificazione di Howard che è la più datata, la prima, la classificazione di Mariah Stafford che è quella più utilizzata e la classificazione di Kim che è la più giovane, la più recente e come vedremo non è tanto importante solo per l'inquadramento del tipo di lesione,

ma anche per la capacità, diciamo così, più che la capacità, l'utilità di inquadrare tali perforazioni anche in ordine al successivo approccio terapeutico e al discorso anche di tipo prognostico, come vedremo.

La classificazione di Howard è la più datata e prevede tre tipi di perforazione, quello di primo tipo perforazioni eseguite sulle vie biliari dal filo guida o comunque da un device endobiliare, la perforazione di tipo 2 che è la perforazione tipica per i ampollare eseguita in corso di sfinterotomia

e la perforazione di tipo 3 è una perforazione invece di tipo duodenale parietale lontano dalla papilla

e questa è una piccola rappresentazione grafica dei tipi di perforazione.

Il razionale della perforazione di Howard come dicevo prima è quello di distinguere le diverse cause

in ordine al diverso tipo di approccio che le tre diversi tipi di lesioni richiedono

con particolare riferimento al timing della diagnosi, al rischio della contaminazione batterica che ciascuno dei tre tipi di perforazione può determinare e vediamo come la perforazione di tipo 1 di Howard da filo guida prevede la possibilità di essere diagnosticata già intra proceduralmente con la visione di uno stravaso in mezzo di contrasto dalla viabilità.

e prevede anche un trattamento endoscopico contestuale con posizionamento di stent biliare o di sondini nasobiliari.

Quella di tipo 2 per i ampullare, che come abbiamo detto si verifica durante l'esecuzione della sfinterotomia, è importante che venga riconosciuta da un punto di vista diagnostico intra proceduralmente con stravaso di mezzo di contrasto e aria retroperitoneale.

Anche questa può fruire di un trattamento contestuale endoscopico in mani esperte con posizionamento di stent biliari e antibiotico terapia ad ampio spettro.

Mentre la perforazione di tipo 3, duodenale, lontana dalla papilla, da parte dello strumento dell'endoscopio, sarà riconosciuta intraproceduralmente se di grandi dimensioni, potendosi verificare a livello antrale, a livello del secondo, del terzo e del quarto duodeno, meno plausibilmente se di piccole dimensioni verrà misconosciuta.

Anche in questo caso il trattamento endoscopico contestuale è possibile in mani molto esperte con posizionamento di self-expanding metal stands o di clip del tipo TSC, le over-the-scope clips,

Ancora che non sia codificata un tipo di trattamento in maniera assolutamente riconosciuta, ci sono diversi case report e se ne inizia a parlare anche a livello di linee guida della European Society of Gastrointestinal Endoscopy,

tipicamente più come dire più frequentemente saranno come dire affidate ad un trattamento

chirurgico la classificazione staffer di mariah staffer invece è quella più utilizzata riconosce

quattro tipi di perforazione la tipo 1 perforazione duodenale della parete laterale nel bulbo della

la parete mediale di D2 eseguita causata dallo strumento, quindi dalla punta del duodenoscopio.

La tipo 2 è una perforazione periampolare che riconosce la maggior frequenza di realizzazione,

circa il 45%, e quella meno frequente, con il 22% di realizzazione, è la perforazione

della via biliare distale ad opera del device endobiliare. Il quarto tipo di perforazione secondo Stapfer in realtà non è una vera e propria perforazione, si può riscontrare area retroperitoneale ma è area retroperitoneale da filtrazione transviscerale e quindi può dare evidenza di area retroperitoneale

peritoneale, ma in assenza di una vera e propria perforazione. Ma in realtà Ferri

conosce nel suo lavoro, nei suoi lavori, alcuni fattori di rischio per la realizzazione di

queste tre tipi di perforazione, che sono l'esecuzione del precat da parte dell'endoscopista,

che è una procedura ad alto rischio, la presenza di diverticoli perivateriani e in questi primi due fattori di rischio è chiaro si riferiscono soprattutto al tipo 2 di perforazione per iampollare nel corso dell'esecuzione della sfinterotomia,

la anatomia post ricostruzione secondo B2 che come sappiamo impone all'endoscopista un campo operatorio completamente sovvertito con una papilla posta anziché a ore 12 dell'ottica endoscopica in alto sulla sinistra con la papilla rivolta verso il basso,

verme della papilla rivolta verso il basso, l'iniezione di mezzo di contrasto intraparietale

cioè la formazione di una falsa strada durante la incannulazione e l'iniezione del mezzo di

contrasto o la preesistenza di disfunzioni dello spintere di oddi, disfunzioni ovviamente di tipo

motorio dello spintere di oddi. La diagnosi precoce intraprocedurale è essenziale per un

un corretto trattamento e quindi per la miglior prognosi. Nel tipo 1 la perforazione duodenale

il più delle volte da parte dello strumento si evidenzia già per la visione della cavità

peritoneale della finestra retroperitoneale in casi dubbi qualora ci sia emorragia abbondante

molto utile l'ausilio del fluoroscopio come in questo caso in cui vediamo molto chiaramente

L'apertura della finestra peritoneale e anche in quest'altro l'immagine fluoroscopica con evidenza della falce d'aria sovraepatica che identifica chiaramente una perforazione.

Nel tipo 2, la perforazione periampolare effettuata durante la spinterotomia, che riconosciamo perché il limite alto della spinterotomia supera di molto quello della plica trasversalis, con diagnosi fluoroscopica di aria retroperitoneale e evidenza del profilo del rene destro.

In questa immagine vediamo la corda di taglio di uno spinterotomo che si ferma più o meno lì dove c'era la plica trasversalis e al contrario l'apertura è molto più alta di almeno un centimetro e mezzo se non di più rispetto al limite della plica trasversali.

Qui abbiamo l'evidenza di aria retroperitoneale, qui la profilatura del rene destro e qui lo spandimento di mezzo di contrasto nello spazio retroperitoneale, situazioni che sono abbastanza scolastiche nella evidenziazione di questo tipo di perforazione.

La perforazione tipo 3 della via biliare a livello distale da parte di un device intra biliare che può essere un filo guida soprattutto se di tipo stiff o di un dormia che si evidenzia per la posizione anomala insolita del filo guida o del device

che si porta all'esterno del profilo della via biliare stessa. Si diagnostica abbastanza agevolmente per lo stravaso di mezzo di contrasto dalla via biliare ed è essenziale riconoscere questo tipo di perforazione,

che non è semplicissimo da riconoscere perché proseguendo nel svolgimento della procedura

è molto plausibile che la perforazione dal tipo 3 possa estendersi verso il basso

e diventare una perforazione mist anche di tipo 2.

E infine la classificazione di KIM che prevede tre tipi di perforazione

in base a che cosa le determina, che ha come particolarità rispetto a quella di Stapfer l'addentellato al discorso di contaminazione che una perforazione può determinare, chiaramente nell'ottica del discorso prognostico-terapeutico.

perforazione di tipo 1 secondo Kim

perforazione causata dall'endoscopio

molto ampia e con grosso rischio di

contaminazione quella di tipo 2

perforata causata dal tagliente quindi

dallo spinterotono dal precat di piccole

dimensioni con come dire rischio

intermedio di contaminazione quella di

tipo 3 col minimo rischio di

contaminazione causata dal filo guido

o dal dormia di tipo intraviliare e in questa immagine presa dal lavoro di Kim si evidenzia

appunto la causa, l'elemento che può determinare la perforazione del tipo 1, 2 o 3 a seconda che

che sia causata appunto dall'endoscopio, dal tagliente oppure dal filo guida.

Quindi, vista quelle che sono gli inquadramenti e le classificazioni in uso nella letteratura attuale,

ancorché, come dicevamo, è la più frequentemente utilizzata quella di Mariah Stafford,

chiudiamo ricordando che le perforazioni del CPR sono delle complicanze serie,

con una mortalità che come dicevamo soprattutto nei centri meno accorsati e in mani non particolarmente esperte possono raggiungere tassi percentuali estremamente alti.

Per evitarle va sempre valutato l'insieme dei fattori di rischio e del paziente e della procedura, ricordando quello che abbiamo detto a proposito dell'insieme dei fattori di rischio, ma soprattutto delle varie fasi metodologiche delle procedure che ci troviamo di fronte ad affrontare.

E soprattutto ricordare, per quanto possa sembrare banale, non lo è, eseguire le procedure di endoscopia biliare interventistica con cautela, eseguendo sempre controlli fluoroscopici sia per quel che riguarda l'evidenza, o meglio l'assenza si spera, di spandimenti d'aria intro-retro peritoneali sia quelli di mezzo di contrasto intro-retro peritoneali.

Due elementi, questi ultimi, che vanno sempre riportati anche a scopo di protezione medico-legale dell'operatore al termine della refertazione della procedura. Grazie.

grazie giuseppe una disamina come al solito sempre estremamente precisa dettagliata curata

e con grande conoscenza della letteratura ovviamente questo ci riporta al fatto che

qualche volta diciamo la cura potrebbe essere peggiore del danno che abbiamo provocato per

cui è importante conoscere queste cose e adesso passerei la parola a gianfranco gualdi il nostro

carissimo amico radiologo di Roma che ci farà invece un escursus su quello che è l'approccio

radiologico alle lesioni delle vie biliari. Grazie Gianfranco e grazie di essere qui con noi.

Sono io che ringrazio voi ovviamente perché questo mi fa molto piacere oltre che è un grande onore

per me partecipare per l'ennesima volta alla società italiana di patologia dell'apparato

allora il compito che mi è stato assegnato è quello della diagnostica e del trattamento radiologico

bene, vediamo subito, questo è l'impatto delle complicanze di ieri

ma io non mi soffermo su questo perché ovviamente ne è già stato parlato

in maniera anche eccellente, sulle complicanze a breve termine e a lungo termine

vediamo quello che può dare la diagnostica per immagini

intanto quali sono gli strumenti diagnostici e terapeutici che sono a disposizione dei pazienti

Sicuramente gli ultrasuoni per la definizione dello spazio peri e sottoepatico e per poter valutare la dilatazione della tomografia computerizzata per la conferma e la definizione dell'estensione dei reperti ultrasuoni per valutare il sanguinamento attivo.

limiti ovviamente da parte della TAC nella caratterizzazione delle raccolte

perché la TAC ha molto bene l'estensione e lo sviluppo della raccolta

ma non può ad esempio differenziare un seroma da un biloma

questo è sicuramente un problema

e poi la colangio-pancretografia risonanza magnetica

tecnica indispensabile per la valutazione del link biliare

e per la valutazione del livello

della lacerazione

o la transizione

del DOR

la CPR che è anche terapeutica

per la spinta rotundina

e le opzioni terapeutiche che ha a disposizione

il radiologo

soprattutto grazie alla colangio per Pugiania

drenaggio di gare transepale

drenaggio per cutaneo

e le raccolte dominarie

allora abbiamo detto

Gianfranco non va avanti

clicca al centro della diapositiva

e ora provi ad andare avanti

eccolo perfetto

allora abbiamo detto gli ultrasuoni

gli ultrasuoni per le raccolte

per la dilatazione degli endigliari

abbiamo parlato della TAC

e delle sue possibilità nella valutazione delle raccolte

del sanguinamento attivo

e questo è un punto a favore

della valutazione delle lesioni

vascolari

e nelle lesioni intestinali

e nella valutazione delle complicanze

quali la pancreatite e la risonanza

per il liquidiare, l'ostruzione

duttale e la plasi

paresi. Ecco degli esempi di

ecotomografia che dimostrano

la dilatazione delle gliebiliari intraepatiche

una raccolta periepatica

che vedete molto bene

nelle istanzioni

tomografiche. E la TAC

la TAC che è utile

per gli ascessi

vedete raccolte con le bolle

gassose, diciamo che sono equivalenti tra suoni e TAC, ma sicuramente la TAC si può

dare più informazioni grazie al rilievo delle bolle gassose nelle lume della raccolta o

nella dimostrazione delle pareti iperbrascolarizzate della raccolta che devono sicuramente più

per un ascesso che per un seroma. Vedete degli esempi, raccolte accessuali in sede sottopatica,

vedete anche qui come le bolle gassose sono quelle che ci permettono di caratterizzare

la raccolta, raccolte che in questo caso sono intrahepatiche e qui invece vedete una raccolta sotto-hepatica.

Ora il biloma, anche se è difficile caratterizzarlo e differenziarlo da un seroma, è con un luminoso biloma sotto-hepatico

e dei dotti miliari delle adiacenze che possono essere ben valutati.

E' chiaro che poi è la colangio percutanea, in questo caso, che ci permette di caratterizzare ulteriormente questa scolta fluida con bolle gassose della raccolta colangio percutanea, che dimostra questo spandimento per un tempo, che sembra di fronte ad un biloma.

Ma il ruolo più importante sicuramente è quello della colangiografia. È chiaro che l'esplorazione delle vie biliari operale deve essere fatta prima mediante un imaging non invasivo, preservando le metodiche più invasive.

i vantaggi della colangiografia risonanza magnetica

che sappiamo sono quelli che non ci sono complicanze

non c'è morbidità

nemmeno morbidità

anche se la CPR ormai ha morbidità e mortalità

che sono influenti

la possibilità della visualizzazione dei tessuti extraduttati

la valutazione anche dei dotti

dei campi di applicazione

prima di tutto l'anatomia biliare

qui vedete un esempio di rinforcazione biliare

le informazioni utili per il chirurgo

se deve apprestare a una

coleccitomia, la possibilità

di valutare il lic biliare, le stenosi

guttali, tutti esclusi

a calcolosi, residui

vedete due esempi, qui un lic biliare

con lo spandimento

del

biliare

di coledocici

e qui una stenosi biliare

del coledolo termine

un esempio di lic biliare

In questo paziente vedete una brusca riduzione di calibro del dolce epatico comune, senza dilatazione delle vie biliari intrepati, ma una dimostrazione ottimale del liquido di questo stravaso, il materiale comunale.

E queste sono informazioni che possono essere ottenute molto bene con la risonanza magnetica, così come possono essere ben valutate le stenosi biliari, guardate qui un dottor epatico destro avverrante, vedete che è dilatato e ostruito, una dilatazione delle vie biliari intraepatiche con uno spazio a livello carico.

Ma sicuramente quello che ha dato una spinta innovativa delle grosse possibilità di risoluzione dei problemi è la risonanza magnesica con il mezzo di contrasto epatospecifico.

Questo perché questo mezzo di contrasto viene captato selettivamente agli epatociti e viene escreto con la bile. Quindi acquisizioni tardive a 20 minuti e se necessarie anche a 30 minuti ci permettono molto bene lo studio anatomico delle vie biliari, come vedete in questo caso, gli uti epatici, la confluenza, l'epatico comune e quindi ci permettono di valutare l'ostruzione biliare, il leak biliare, le stenosi duttali,

la valutazione della anastomosi bilioenterica

e soprattutto la differenziazione dal biloma

dalle altre raccolte

cosa che le altre tecniche di immagine

quindi ottimale capacità di rilevare sede

ed entità dello stravaso biliare

e migliore valutazione di difetti di impimento

ecco vi faccio vedere un esempio

di immagini in sequenza

ottenute a 20 minuti dalla somministrazione

dell'epatospecifico

vedete come può delineare molto bene

nelle vie biliari

a livello del carre

fur l'epatico comunque

ma soprattutto quello che si chiama

l'ic biliare

guardate in quest'altro caso

come è dimostrato molto bene

un rotto epatico destro

aberrante ma oltre a questo

chiaramente il l'ic biliare

lo possiamo riconoscere

e questo è un altro esempio

per farvi vedere come a 20 minuti

dalla somministrazione

in mezzo di contrasto

possiamo valutare molto bene la via biliare

ma soprattutto lo siamo molto bene valutati

lì

in questo caso

l'importanza delle scansioni tardive

queste a 20 minuti

l'IC si comincia a intravedere

ma 10 minuti dopo

guardate l'IC

mi hanno detto di parlare anche del ruolo

delle lesioni

della radiologia

del ruolo della radiologia

per risolvere problemi

va bene, i pro della colangio

percutanea, confermare

la diagnosi, una ottima visualizzazione

sia dell'icage che dell'estenosi

maggiore panoramicità rispetto

alla CTRE in quanto permette di

opacizzare tutto l'albero biliare

rendendo visualizzabili

anche l'IC, la transizione

di un dotto e poi il ruolo

operativo per il drenaggio biliare

la bioclassica, il posizionamento

di contro e non sono pochi

sono le complicanze legate

alla puntura percutanea del fegato

e dei dotti biliari

quindi l'emobilia

puntura percutanea che peraltro

spesso è resa difficoltosa dal fatto

che le vie biliari di trepati

che non sono dilatate in questo speciale

che esce. Vedere

tre esempi giusto per dimostrare

l'utilità di questa tecnica che ecco qui

una fuoriuscita di 800 millilitri

vedete l'adrenaggio

chirurgico dopo l'infettomia

vedete la raccolta

di bile

anche in corrispondenza dello stamo

pelvico, qui nel buclas

Qual è il ruolo operativo? La puntura dei dotti biliari non dilatati, il posizionamento di un drenaggio o di uno stent a seconda della portata dell'invecchia.

Questi sono i vari tentativi, tra l'altro da un modo stravaso di mezzo di contrasto, se non che finalmente riusciamo a incannulare questi dotti non dilatati, ma si verifica un'emorragia dovuta proprio alla puntura perutaria.

Quindi i pezzi di riempimento nel lume, vedete, dovuti a coaguli e il leakage non è visualizzabile in quanto probabilmente è coperto.

e si allora lavaggio, posizionamento, rientraggio interno ed esterno

al controllo dopo una settimana però il leakage diviene visualizzabile

a ridosso della via biliare principale, queste due ceglie in giro

dopo un'ulteriore settimana il leak come vedete è risolto

ma persistono difetti di riempimento dovuti ai coaguli

al controllo finale dopo 20 giorni il leakage appare definitivamente risolto

probabilmente grazie all'effetto dei coaguli e macchi, si rileva tuttavia, guardate queste immagini sono molto carine,

guardate il calcolo, vedete, si rileva tuttavia l'itiasi residua non diagnosticata prima dell'intervento,

vedete il calcolo conosciuto.

Bene, questo è un esempio, questo è un altro esempio di litchage biliare di IOC e di NOVA post-metastasectomia,

puntura dei dotti biliari, posizionamenti di due drenaggi, interna e esterna, destra e sinistra,

il mezzo di contrasto è iniettato dai drenaggi

fuoriesce e viene a sua volta

drenato dal drenaggio

chirurgico, come vedete

dopo una settimana il drenaggio chirurgico

continua a drenare bile

e la colangiografia dimostra

il leakage ancora evidente

allora viene eseguito il

posizionamento di

rimovibili

questa tecnica così come

nell'estenosi biliare, nei casi in cui un trattamento

percutaneo

non si è indicato

si procede digitalmente con una bilioplastica

in questo caso non si poteva eseguire

la CDRE

e allora è stata eseguita

la colangiografia percutanea

in assenza di un adeguato registino

del calibro della riga biliare si può procedere

al posizionamento di stent

vedete la bilioplastica

il posizionamento degli stent

la forza radiale dello stent garantisce

la verità del dotto biliare

gli stent rimovibili

come sappiamo possono migrare o decubitare

rendendo difficoltosa la rimozione endoscopia

in conclusione queste sono le ultime due tabelle

volevo riassumere dicendo qual è il ruolo degli ultrasuoni

la possibilità di rilevare le raccolte

la dilatazione delle vie biliari intrepaliche

la TAC, le raccolte, il sanguinamento attivo

il lato TAC è sicuramente la tecnica più valida

le lesioni vascolari, le lesioni intestinali

le complicanze della pancreatia

la risonanza, il liquidiare

l'ostruzione duttale

e come abbiamo visto la lipidacitris

e nel

trattamento delle lesioni

di atrogene, il ruolo degli

ultrasuoni per la puntura

percutanea eco guidata

dei dotti biliari non dilatati

nei lich, il drenaggio percutaneo

sotto l'unità degli ultrasuoni

e ancora per la radiologia interventistica

il drenaggio biliare

Gli obiettivi? Filatare le stenosi, divergere il flusso di bile dai leak, favorire la guarigione della lesione parietale, drenare e raccordati. Grazie ancora dell'invito che mi ha onorato.

grazie a te Gianfranco

oltre naturalmente alla tua

precisione tecnica

le immagini che ci fai vedere sono sempre

veramente eccellenti

grazie sempre di essere con noi

rimani con noi perché ci saranno degli esperti

dopo che potranno fare delle domande

e quindi io passerei

la parola a Raffaele Manta

al nostro grande amico

che ci parlerà

della diagnostica e trattamento endoscopico

delle lesioni delle liepidiali

prego Raffaele

Buonasera a tutti, grazie, mi associo anche io a ringraziamenti, in particolar modo a te Carlo che sei il regista della nostra CIPAD, questo gradito invito anche se mi è giunto a ridosso di un altro congresso della società di gastroenterologia e endoscopia digestiva che mi vede un po' anche come relatore.

condivido lo schermo vero lo sto facendo spero di sì eccolo qui aprire la sua presentazione

Se riusciamo, eccola qua, mette la modalità, allora, comandarla a tutto schermo, non riesco a farlo perché c'è…

Lasci solo il PowerPoint, clicchi su PowerPoint, così viene in primo piano.

In basso sulla barra dello start, clicchi su PowerPoint, in basso...

Eccolo là, guardi, c'era andato sopra prima.

In basso clicchi su...

Sì, ma non ho la possibilità... c'è lo schermo delle immagini.

Ho tolto il ruolo del relatore.

Ora mette il PowerPoint in primo piano.

Le vedete adesso?

No, non vediamo niente, professore.

Dottore, mette il PowerPoint in primo piano, adesso è il relatore, ricondivida lo schermo, perfetto, adesso le vediamo, le mandi in esecuzione, puoi premere il tasto F5 nella tastiera.

Le vedo ragazzi, io non le vedo, adesso le vedete?

Dottore, noi le vediamo, però le deve vedere anche lei, quindi clicchi sul PowerPoint sul menu, perfetto, vediamo benissimo.

Il compito di questo pomeriggio che mi è stato assegnato è quello in sovrimpressione, cioè parlare delle lesioni iatrogene delle vie biliari nel trattamento conservativo in endoscopia digestiva, quindi parleremo naturalmente di ERCP interventistica.

Questa è una diapositiva che ho voluto spiaccicare così nuda e cruda perché possiamo riflettere, onestamente sono rimasto un po' colpito perché pensavo che i numeri fossero un po' più dalla nostra parte o comunque dalla parte di chi fa la videolaparoscopia, la fa anche da anni,

Credo che questi dati sono ancora un po' alti, io spero che con la learning curve, soprattutto dei giovani laparoscopisti, questi nomi possano rientrare e quindi non parlare di circa 3.000 danni all'anno sulle vie bilopancreatiche, perché mi sembra francamente un po' troppo.

Ad ogni modo il problema c'è, lo avete visto, spero che nel futuro ci sarà sempre di meno, ma oggi dobbiamo parlare di questo e dobbiamo affrontarlo in maniera molto oggettiva e da punto di vista terapeutico molto coscienziosa.

Allora ci sono molte classificazioni così come sono state già proiettate in altri ambiti precedentemente e quelle più utilizzate sono la classificazione di Bismuth che si occupa soprattutto di classificare le lesioni iatrogene di tipo stenotico, iatrogeno, ripeto, della via biliare, di Stransberg che fa un po' la summa tra lesioni iatrogene stenotiche e di Leak,

l'Amsterdam che è quella che noi utilizziamo come endoscopisti e poi questa nuova classificazione, nuova tra virgolette, questa peculiare classificazione di studi che prende in considerazione le lesioni e la viabilità però dal punto di vista ischemico che rappresentano secondo me forse il punto più ostico, i quadri da trattare molto più difficili rispetto a quelli elencati nelle varie classificazioni.

Una rapidissima carrelata di quello che noi oggi abbiamo e di cui disponiamo, quindi la Bismuth, la Strasbourg e soprattutto l'Amsterdam, divisa in quattro tipi di lesioni che andremo a elencare e poi a trattare velocemente o singolarmente.

Abbiamo il cosiddetto danno del leak dal dottogistico, il famoso dottogistico da questo dotto aberrante del letto epatico della colecisti, nel caso A, nel caso B abbiamo una lesione leak produttiva a carico della via biliare,

che quando questa riguarda la via biliare principale extraepatica

diciamo è un conto, ma quando poi il leak in qualche modo si sviluppa

o coinvolge l'ilepatico diventa sempre più difficile

e diventa veramente anche, insomma, ho visto veramente trasformarsi

passi esiti dei brutti leak all'ilo diventare poi un vero e proprio dramma per il paziente stesso.

La classificazione, il tipo C e il tipo D non sono altro che una stenosi della via biliare principale

con un lume che è più o meno attraversabile per lo meno da un filo guida che ci consente poi di andare a dilatarlo

e a lavorarci sopra, ad una netta recisione della totale della via biliare che non consente, come vedete, neanche l'opacitazione a monte, neanche il passaggio del mezzo di contrasto a monte, quindi l'opacitazione dell'albero biliare a monte, quindi una netta separazione.

quali sono qual è il ruolo in questo in questi ambito in questo ambito della nostra specialità

e allora dal punto di vista intraoperatorio beh questo è un po più appannaggio del del

chirurgo chirurgo se se ne accorge che ha fatto un danno deve essere bravo a ripararlo e questi

sono quelli il famoso insegnamento che voi chirurghi attivi insegnate che bisogna prima

a saper cucire di tagliare e in questo caso se io taglio il poi non so cucire ripeto è veramente un

problema perché se non lo riconosco ok ci penserà l'endoscopista ma se lo riconosco dipende poi

deve essere il chirurgo dovrebbe essere il chirurgo a ripararlo e quindi ne va di mezzo dipende il

buon o cattivo esito dipende dall'esperienza del chirurgo ovviamente nel post operatorio quello che

vi dicevo quando si ha il danno bisogna valutare che tipo di danno c'è stato se c'è una steno se

c'è una fiera esitato una pistola se ci sono entrambi e allora subito con le rcp terapeutica

si durante le reciti vedete si può fare una semplice spinta rotomia si può fare una scritta

rotomia uno stand in un'estrazione di calcoli se intanto ci sono dei calcoli una pulizia del

dottor biliare se questo va a buon fine abbiamo risolto comunque abbiamo fatto il nostro abbiamo

abbiamo dato la nostra contributa alla risoluzione del problema,

se questo invece non in qualche modo fallisce,

è logico che il primo grado, la prima rescue therapy,

è rappresentata dalla chirurgia, quindi dall'intervento fisico.

Così come se io ho una stenosi, questa stenosi è una stenosi serrata,

che coinvolge l'ileopatico, soprattutto,

e in qualche modo non riesco per niente a superarlo,

comunque non riesco a trattarlo,

è logico che la chirurgia con un'epatectomia comunque minimo deve intervenire per poter risolvere il problema e comunque aiutare anche l'endoscopista che non è riuscito nel suo intervento.

I limiti, come tutte le metodiche che noi abbiamo dei limiti, questo che viene cerchiato in rosso è quello classico in cui abbiamo questo aberrante dotto di destra che si inserisce sul dotto cistico, se io creo un danno o clippo il dotto cistico quel dotto non è più accessibile endoscopicamente e in questo caso la chirurgia è l'unico modo per poter ovviare a questa complicanza importante.

Ancora i limiti sono rappresentati dal tipo di stenosi o dalla grandezza della pistola, dal danno vascolare, quando dobbiamo trattare delle stenosi benigne su base ischemica è veramente un dramma,

perché credo che sia la metodica più difficile che un endoscopista operativo debba saper affrontare o comunque ci deve inventare ed è veramente difficile per chi lavora e chi vede questi quadri come me, è veramente un dramma a volte perché dall'inizio si capisce subito se noi possiamo aiutare il paziente o se dobbiamo addirittura desistere per evitare di fare altri danni.

E poi il timing, come detto, è sempre importante perché una cosa è presentare una fistola fresca, un'altra cosa è pensare di trattare magari una fistola che è rimasta lì aperta per più di un mese e che ha dato magari già dei danni importanti non soltanto alla via biliare ma in realtà poi a tutto il quadro clinico generale.

Le linee guida sul trattamento endoscopico danno poche macchiali raccomandazioni, anche se come vedete la prima ha una qualità di evidenza moderata, quindi non è strong, cioè nel momento in cui noi dobbiamo andare a trattare delle fistole dell'albero biliare extraepatico naturalmente,

è logico che dobbiamo utilizzare

siamo più, è raccomandato

utilizzare degli stand di plastica

perché è molto più facile, perché è alla portata

di tutti, perché comunque

sono legati a

percentuali di complicanza

inferiori e è la

self expandable metal stand

quindi stand metallico, molto espandibile, invece deve

essere usato soltanto come rescue therapy

è valutato nel momento in cui

il trattamento con le protezze di plastica

non ha dati risultati, non ha risultati

sperati. L'intendo

del nostro intervento quale lo vedete nel grafico una semplice spinta erodomia non fatto che abbattere

il grande pressorio che si crea tra la via biliare e il duodeno favorendo la friscia e la fuoriuscita

di bile dalla via naturale piuttosto che dalla tramite fistoloso e di conseguenza se noi teniamo

pulita la il tramite fistoloso dalla bile che prenda un'altra strada evidentemente lasciamo

a quella pista da quelli a quelli che la possibilità di non essere bagnato fra di

passatemi questo termine tecnico che voi conoscete molto meglio di me per poter guadagnare in pace e

anche i tempi in tempi brevi rapidamente diciamo subito che sul tipo b soprattutto quando riguarda

la via di aree extrepatiche note non non tanto la complessità del dino e l'endoscopia un buon

successo un successo nella maggior parte dei casi lunedì l'unica variabile come diciamo che può

essere l'estensione della stella dell'ic quindi la sua la sua la sua grandezza come vi dicevo nel

tipo è la stessa cosa perché spesso e volentieri spesso e volentieri dal dottor cistico sono

comunque delle fistole a portata inferiore rispetto a quello che potrebbe essere un danno

sulla via biliare e quindi c'è una risoluzione

molto alta, io ho scritto

100% ma il range per la verità

è dal 98 al 100%

ma comunque

nella maggior parte, nella totalità dei casi

riusciamo ad essere risolutivi

in questi due casi clinici

tecnicamente possiamo fare

una semplice spinterotomia

oppure possiamo fare la spinterotomia

con lo stenting, in una divisione

in più lavori che

paragonano questi due interventi

vedete come due

sono meglio che uno

è abbastanza intuibile

che uno standing

più la sfinterotomia

genera una percentuale

di risoluzione dei casi

maggiore e come vedete

statisticamente significativa rispetto alla semplice

sfinterotomia

comunque va detto che

se la fistola è bassa portata

cioè inferiore a 300 ml o addirittura a bassissima portata, intorno ai 100-150 giorni,

veramente la sfinterotomia, basta una piccola sfinterotomia,

se, ripeto, anche quei 100-100, 100cc al dorno sono resistenti,

quindi il paziente non va al miglioramento, il drenaggio ancora, come dire, butta,

una semplice sfinterotomia può bastare.

L'istante è molto più sensato, come vedete è indicato mettere istante di calibro maggiore rispetto ai 7 French, quindi 10 French meglio che 7 French, l'utilizzo di protesi metalliche che come abbiamo detto prima devono essere utilizzate soltanto come secondo step,

comunque quando lo stand di plastica singolo o in più stand non funzionano vedete che l'utilizzo

di queste protesi con l'utilizzo delle full recovery paragonate comunque all'utilizzo di

più stand di plastica possono addirittura raddoppiare come vedete la percentuale del

successo clinico pertanto più andiamo avanti con lo sviluppo e con i casi che troveremo

in letteratura e più l'atteggiamento terapeutico si stabilizzerà su una pratica clinica che sarà

sarà più praticata da tutti nel momento in cui una protesi di plastica risolve il problema,

una protesi di plastica che costa molto meno di una protesi di metallo risolve il problema,

noi abbiamo ottenuto il massimo con il minimo.

Nel momento in cui la protesi di plastica non funziona o non dà subito quegli esiti sperati,

E' giusto e lecito ricorrere alle protesi di metallo, che sia chiaro, c'è gente che già adesso pensa di utilizzare subito e lo fa delle protesi di metallo per risolvere il problema, ma questo atteggiamento non giustifica i costi.

Il tipo D e il tipo C sono invece casi di stenosi, come abbiamo detto, sia nel primo che soprattutto nel tipo C, cioè lì dove possiamo passare con un filo guida, vedete,

Il single stand versus il multi stand, c'è un vantaggio schiacciante dell'utilizzo della tecnica del multi stand versus l'utilizzo di una singola protesi e questo praticamente, devo attaccare il computer alla presa perché sta andando via la batteria.

Continuate a sentirmi?

raffaele vi sentiamo arrivando alla fine naturalmente come vedete abbiamo è così

c'è questo atteggiamento di molti stand versus singolo stand e schiacciante il successo da

percentuale di successo clinico con la tecnica di molti stand molto cara al gruppo del posto

del posto stamattina è stato uno dei tre gruppi al mondo che ha prodotto e pubblicato in questo

In questo senso, come vedete, il periodo libero da malattia presenta percentuali molto alte non solo a 3 anni di follow up, ma come vedete anche a 13 anni di follow up, perché avere un paziente asintomatico nell'80% di casi, questi pazienti trattati 13 anni prima con i multistenti, trovarli ancora asintomatici, è una bella sorpresa in senso di cura, di cura.

qualità della cura. La tecnica la conoscete tutti, si tratta di inserire due protesi,

una o due protesi, di cambiare le protesi di classico ogni tre mesi fino a un massimo

di sei protesi che corrisponde a un periodo di trattamento pari a un altro. Anche in questo

caso oggi abbiamo la possibilità di utilizzare come vedete delle protesi di metallo, in questo

caso se parlando di protesi di protesi di stenosi benigni utilizzeremo parleremo di protesi di

metallo coperto o parzialmente perché a differenza queste ultima differenza delle full di cover

possono attaccarsi meglio la parete della via di aria principale quindi abbattere una delle

complicanze maggiori questo tipo di protesi delle protesi coperte cioè la migrazione e come vedete

a parità di periodo di trattamento, vedete che queste parziali CODRED possono addirittura presentare una percentuale, sebbene non significativa, statisticamente significativa, ma al pari delle protesi usate nella tecnica del multistaking.

E su questo per esempio io credo che sarà il futuro perché non tutti, è difficile mettere comunque più stent in maniera coassiale nella via filiare, l'endoscopista medio dopo che ne ha messe tre è difficile che ne riesca a mettere quattro, una quinta, una sesta addirittura, necessita un numero inevitabilmente più alto di RCP,

si parla quindi dalle 3 alle 4 del CP in un anno e quindi significa aumento dei costi e una gestione particolare poi del paziente che deve ricoverarsi e poi deve stare anche un giorno in ospedale per sottoporsi a questo tipo di trattamento.

Di contro abbiamo queste protesi parziali coveri che una volta posizionate lì possono rimanere in sedia senza presentare malfunctions anche fino a 6-9 mesi e al massimo richiedono due sedute di RCP rispetto alle 3-4 del multistage.

Per ultima diapositiva, nel momento in cui dobbiamo affrontare una chiusura totale della via vigare, come vedete nel quadro a destra, in questo caso c'è chi si inventa delle cose che possono dare dei frutti, ma che sono più frutto della propria esperienza.

ma la tecnica sancita, riconoscita e fortemente giustificata è sicuramente la tecnica del rendezvous, in cui l'endoscopista dal dodevo e il radiologo interventista con l'approccio percutaneo a volte si divertono,

oppure si rompono il capo per cercare di incontrarsi e quindi di ristabilire la perdietà della via biliare, quindi poi di trattarli con un posizionamento di protesi di plastica, come vedete, o magari in futuro direttamente di protesi di metallo.

Con questo vi saluto, questo è un omaggio a Napoli, al suo primo attore, al forse napoletano più famoso del mondo, e questo è per voi, vi saluto e vi ringrazio affettuosamente di questo invito.

Grazie Raffaele, molto molto bene, veramente hai soddisfatto tutte le richieste.

e adesso passiamo invece a quello che è il trattamento chirurgico

il trattamento chirurgico tradizionale che verrà fatto dal nostro presidente eletto Angelo Benevento

e purtroppo mancherà Borghi per il trattamento mini-invasivo

però sicuramente tra Angelo Benevento e qualcuno degli esperti invitati alla discussione

riusciranno a dire qualcosa

grazie Angelo, prego a te

devi attivare il microfono

devi attivare il microfono Angelo

adesso sentite perfettamente professore grazie grazie scusatemi stavo ringraziando i due

presidenti e il moderatore per l'invito e giorgio palazzini per averci dato questo spazio all'interno

del suo del suo congresso devo dire una cosa scusatemi sentendo le prime relazioni perché

perché sono andato indietro nel tempo, quando ero registrar presso l'università di Dandì

dal professor Sir Alfred Cascieri, ed ero proprio lì nell'89 quando lui iniziò a fare

la prima colecistetomia laparoscopica. E tornato in Italia, il mio maestro era il professor

il Sorrenzo Dionigi, lo convinsi nel dicembre del 90 a fare la prima colecistetomia laparoscopica

all'ospedale di Varese ed ero assistito da Riccardo Rosati che mi diede un importante

aiuto soprattutto psicologico. Detto questo sono 30 anni di chirurgia laparoscopica e

di colecistetomia laparoscopica e quindi di lesioni delle vie biliari ne abbiamo viste,

soprattutto da altri reparti, da altri ospedali.

Quindi venendo al topic della relazione che mi è stata data, abbiamo già detto della

percentuale di queste colecistetomia, aggiungo che circa lo 0,8% di queste lesioni vanno

pianto di fegato e che la riparazione primaria definitiva preva una corretta analisi, scusate

non riesco a vedere una parte dello schermo, previa una corretta analisi del danno e diciamo

subito che già nei centri ad alto volume il tasso di restenosi può raggiungere il

10 il 20 per cento e nel 70 per cento dei casi la diagnosi è eseguita da chirurghi che non

appartengono a uno di questi centri di riferimento la classificazione è già stata detta è quella che

seguirò a quella di strasberg nella mia relazione ci sono dei fattori di rischio e vediamo come solo

solo il 22% dei casi, il 23% dei casi vengono diagnosticati durante l'intervento, raggiungiamo

il 60-65% nel periodo post operatorio, ma c'è una grossa percentuale di casi in cui

la diagnosi viene fatta a distanza.

Liana, scusi, non so come fare per togliere, perché non vedo tutta la diapositiva.

professore guardi

clicchi sul powerpoint in basso

così le viene in primo piano

però non lo vedo

dovrebbe vedere la barra del menu di avvio

aspetti, le tolgo la condivisione e gliela ridò

condivida dopo

tutta la finestra, non condivida soltanto

la finestra attiva

allora ridono la condivisione

aspetti

ecco

vedi che in basso le può fare clic

su condividi schermo

e in basso al suo powerpoint

Clicchi sul PowerPoint affinché il PowerPoint sia in primo piano. Perfetto. Vede tutto adesso?

No, come prima. Comunque vado avanti, non voglio far perdere tempo.

Allora, nella diagnosi post-operatoria c'è la parte clinica, la parte strumentale, l'abbiamo già detto,

ma i due fattori prognostici positivi principali per quanto riguarda l'outcome

sono il riconoscimento precoce e la sua caratterizzazione anatomica.

Qual è il ruolo del chirurgo in quali lesioni? Quando c'è un fallimento nell'approccio endoscopico radiologico per le classi da A a D di Strasberg e naturalmente in tutte le lesioni gravi, cioè nelle classi E.

I modificatori del successo definitivo sono l'accurato studio preoperatorio, come abbiamo visto dalle relazioni precedenti,

chiaramente la scelta chirurgica più appropriata è la tecnica chirurgica corretta.

Nella ricostruzione chirurgica, oltre al tipo di lesione, soprattutto nelle lesioni che vengono diagnosticate a distanza,

come vedremo, bisogna valutare il grado di danno epatico, le condizioni generali del paziente,

perché questi sono pazienti, se la lesione non viene riconosciuta precocemente, che vanno incontro a stati settici molto gravi,

soprattutto se è già stata tentata magari una ricostruzione chirurgica.

Per quanto riguarda il discorso dell'anastomosi, sono i criteri generali che sappiamo bene,

tessuto sano e cioè che non sia ischemico che non sia infiammato adesso

ne parliamo e che non ci sia una fibrosi e quindi l'importanza del timing

corretto in cui attuare la riparazione questo è uno studio di cameron quindi

del john hopkins in cui essendo un centro di riferimento 75 per cento

delle lesioni erano riconosciute intraoperatoriamente e vediamo che nel 77 dei casi, quindi nella

maggior parte dei casi, la riparazione è stata eseguita con una coledico di giunostomia

su Ansa Larù. Solo il 22% dei casi sono stati trattati con un termino terminale sulla via

Quindi di questo io speravo di avere supporto di Borghi, quindi non entro nei dettagli tecnici della ricostruzione chirurgica perché speravo lo facesse lui, se volete poi ne possiamo parlare.

La parte più importante è il timing appropriato per la riparazione chirurgica, perché lo stato infiammatorio che si viene a creare se la lesione non viene riconosciuta subito è una delle maggiori determinanti del risultato nella riparazione definitiva.

E quanto si vede, quindi qual è il timing corretto per una riparazione efficace?

Naturalmente il riconoscimento intraoperatorio o comunque entro dieci giorni possibilmente dalla lesione.

La finestra da evitare è una finestra tra le due e le quattro settimane perché è il momento in cui lo stato infiammatorio è quello più importante.

Quindi è preferibile rimandare una lesione non riconosciuta precocemente dopo almeno 4-6 settimane, tempo in cui naturalmente si è cercato di ridurre e di avere una risoluzione della sepsi, contemporaneamente a un miglioramento e una certezza del quadro diagnostico.

Un altro aspetto importante è riferire questi pazienti, è già stato detto, a un centro chirurgico esperto perché il ritardo nel trasferimento è un fattore prognostico altamente negativo.

Quindi se non si riesce o non si ha in sede un chirurgo epatobiliare esperto, meglio riferire rapidamente a un centro.

Ora tutto quello che vi ho detto è stato poi confermato, adesso non voglio discutere tutta questa flow chart perché è un po' complessa, in questo lavoro che è uscito ad aprile della società World Society of Emergency Surgery che ha espresso delle linee guida che sono quelle che ho detto fino adesso e che ripeto per quanto riguarda la parte chirurgica.

Quindi distinguiamo due fasi, riconoscimento intraoperatorio e riconoscimento postoperatorio.

E che cosa fare?

Allora, quello che va fatto dipende da vari fattori.

Innanzitutto dalla sede della lesione.

Distinguiamo essenzialmente due sedi per quanto riguarda la via biliare principale,

una distale e una prossimale, cioè vicino alla congiunzione dei due dotti epatici.

Se il timing di riconoscimento è quello intraoperatorio, si deve procedere a una riparazione se il chirurgo è in grado di farlo.

E quindi se il tentativo, se la lesione non è completa o se i due margini sono vicini è quello di procedere a una riparazione diretta con una coledoco-coledoco termino-terminale naturalmente inserendo all'interno un tubo di kerla perché quello che fa la differenza è anche la dimensione della via biliare.

Ora trattandosi di colecistettomie la paroscopica di solito non c'è una grossa dilatazione viabiliare quindi consiglio sempre di mettere un drenaggio di care all'interno oppure nei centri dove ci sia l'expertise endoscopico farsi aiutare dai colleghi con l'inserimento di una protesi all'interno della viabiliare.

Se i due monconi sono distanti o comunque la lesione è più grave, si ricorre alla coledoco digiuno anastomosi.

Se invece la diagnosi, questo vale per tutti e due i casi, sia per una lesione prossimale che distale, avviene in ritardo, bisogna intervenire con degli interventi successivi.

Il primo intervento naturalmente ha l'indicazione di derivare l'eventuale succo pancreatico o biliare all'esterno, quindi di portare fuori i fluidi che non aggravino lo stadio settico e quindi una volta risolto, dopo quell'intervallo che avevamo detto all'inizio di circa 4-5 settimane, procedere a una coledoco digiuno anastomico.

Lo stesso vale anche per delle lesioni a livello dei due prodotti epatici principali, destro e sinistro. Praticamente è lo stesso tipo di atteggiamento che ho appena detto.

Concludo dicendo due cose che comunque dalla letteratura si evince che il trattamento chirurgico, non me ne vogliano i colleghi endoscopisti e radiologi,

è quello che ha un migliore outcome sia da un punto di vista delle prime classi di lesioni ma anche su quelle più avanzate,

sempre che naturalmente venga fatto da mani esperte. Le due diapositive conclusive sono che naturalmente sempre la stessa società di chirurgia d'urgenza internazionale ha espresso delle valutazioni sul grado di evidenza nel trattamento e nel riconoscimento delle lesioni delle vie biliari.

Io volevo solo sottolineare, che naturalmente la miglior cura è la prevenzione, lo sappiamo tutti, il ruolo del verde d'indocianina perché la nostra scuola se ne è occupata molto.

Volevo solo farvi vedere se ho la fortuna che il filmato parta, non mi sembra, questa recente tecnologia in cui riusciamo a operare in real time con il verde d'indolcenina presente.

Questo naturalmente, mi spiace che il filmato sia così a scatti, e c'è anche un lavoro recente, quindi questa è una metodica che noi applichiamo dall'ultimo anno, appena uscita, abbiamo acquistato nell'ultimo anno,

e che applichiamo regolarmente in tutte le colicistectomie, ma soprattutto naturalmente nelle colicistite acute, dove il quadro infiammatorio è più importante.

C'è questo lavoro in effetti, anche questo vedete recentissimo di quest'anno, in cui si incomincia a dire che il verde indocenina potrebbe prevenire le lesioni delle vie biliari, questo ha un'importanza anche da un punto di vista medico-legale.

La conclusione è quindi che la tempestività diagnostica e la corretta classificazione del danno cambiano notevolmente l'evoluzione della lesione della via biliare, della riparazione della lesione della via biliare.

I chirurghi sono chiamati in campo quando negli primi stadi da A a D gli endoscopisti e i radiologi non riescono a risolverlo e nelle lesioni gravi.

Il timing appropriato è assolutamente fondamentale, quindi si cercano di evitare le 2-4 settimane dell'intervento come periodo in fausto per intervenire, è raccomandata la gestione da parte di chirurghi o centri che si occupino di chirurgia epatobiliare

Alla fine della fiera la tecnica che viene più utilizzata in circa l'80% dei casi è l'anastomosi epatico digiunale. Grazie.

Grazie a te Angelo per la precisa disamina della possibilità chirurgica

allora quando le terapie di tipo non aggressivo come la chirurgia

ma sempre comunque invasive come l'endoscopia e la radiologia

non riescono ovviamente a risolvere il problema.

E adesso fondamentalmente lo studio SIPAD proposto dal professore Testini e portato avanti da Ilaria Sgaramella su quello che è l'impiego della critical view of safety in corso di colistectomia, nel senso praticamente che questa verosimilmente potrebbe essere la strategia per poter prevenire la maggior parte delle lesioni. Prego Ilaria.

Buongiorno a tutti, ringrazio gli organizzatori per l'invito, sono particolarmente contenta di presentare questo studio alla SIPAD che è la società dove è nato questo studio e che ha consentito di portarlo avanti e volevo soprattutto ringraziare il professor Testini che mi ha permesso di portare avanti questo progetto.

vi riassumo in realtà quello che il lavoro che è stato pubblicato

è stato recentemente pubblicato presso il Surgical Endoscopy nel 2020

mi soffermo soltanto brevemente su quelli che sono i fattori di rischio

non tanto per ripetere quello che è stato detto da sicuramente relatori più esperti di me

quanto per contestualizzare il background nel quale è stato concepito questo lavoro

In realtà parliamo della colecistectomia laparoscopica come procedura rutinaria con una serie di vantaggi tra cui la riduzione dei tempi di degenza, la riduzione del dolore postoperatorio e dei costi per il sistema sanitario nazionale, riduzione dei tempi di ripresa e delle normali attività quotidiane.

Con tuttavia una serie di svantaggi che sono stati già citati, sicuramente l'incidenza maggiore rispetto alla colecistectomia e alla parotomica delle lesioni di atrogene della via biliare riportate in letteratura tra lo 0,27 e lo 0,74% con un'incidenza maggiore di lesione per sezione parziale o completa del coledoco.

L'aumento delle lesioni di atrogene sicuramente ha una ripercussione sul sistema sanitario nazionale con un aumento dei costi, una ripercussione medico-legale per il chirurgo operatore e sulla gestione della complicanza del paziente.

Tutto questo ha indotto sul panorama internazionale la concezione di una safe col ecistectomy, quindi di adottare tutte quelle procedure e quelle metodiche atte a ridurre al minimo il rischio di una lesione di iatrogena della via biliare.

Se parliamo di fattori di rischio sicuramente parliamo di fattori di rischio operatori dipendente e dipendente dalle caratteristiche stesse del paziente. Fattori di rischio relativi al paziente si riassumono in fattori di rischio legati a varianti anatomiche del tratto biliare, obesità grave, precedenti interventi chirurgici e episodi di colecissite acute.

Tra l'alterazione anatomica del distretto epatobiliare sicuramente possono essere legate a episodi recidivanti di coliche biliari, colecistite acuta in atto, colangiti, sindromi di mirizio, mirizio-like syndrome che comunque alterano l'anatomia del triangolo di calore rendendo difficile l'approccio al lilo della colecisti.

o fattori operatori dipendenti tra cui il training laparoscopico e i limiti della tecnica insiti nella laparoscopia, quindi la visione 2D, l'aiuto e i materiali utilizzati e gli errori della tecnica.

Training laparoscopico, uno dei primi lavori che citava il training laparoscopico

in relazione ai fattori di rischio di lesioni di atrogene delle vie biliari

citava per l'appunto un rischio relativo superiore di lesioni di atrogene della via biliare

entro i primi 30 casi di colecistectomia laparoscopica

con una riduzione graduale dopo 50 casi ad uno 0,17%

salvo poi far fronte ad altri studi che hanno evidenziato come in realtà il rischio di lesioni di atrogena

non si ridurrebbe dopo i 200 casi di colecistectomia

ma sarebbe piuttosto correlato ad un errore di interpretazione dell'immagine laparoscopica

piuttosto che ad un errore nell'expertise del chirurgo stesso

Sul panorama internazionale si è sviluppata sempre più la concezione di questa colecistectomia da eseguire in sicurezza promulgando e promuovendo sia l'approccio alla critical view of safety sia altre strategie atte a ridurre il rischio di lesioni di atrogene tra cui lo spingere verso una colecistectomia subtotale nei casi di impossibilità di accesso all'ilo della colecisti,

una colecistostomia, la conversione in chirurgia open o l'interruzione dell'intervento chirurgico nei casi in cui non fosse possibile continuare l'intervento da parte dell'operatore con una ridotta esperienza sui casi più complessi in cui necessitano di un intervento chirurgico, di una conversione di un intervento chirurgico in open per poi rimandare l'intervento chirurgico nelle mani di un chirurgo con comprovata esperienza epatobiliare.

Dal 1995 sicuramente la Critical View ha raccolto sempre più consensi, tuttavia il nostro studio si inseriva in un panorama scientifico in cui non vi era ancora un livello di evidenza scientifica tale da sostenere la Critical View importante per prevenire le lesioni di atrogeni delle vie biliari.

Riassumendo brevemente, parliamo delle tre fasi.

Nella prima fase con liberazione e dissezione del triangolo del caro da tessuto fibroso e adiposo circostante.

La seconda fase è la mobilizzazione della parete inferiore della colecisti, sia anteriormente che posteriormente,

fino alla visualizzazione del solco di Rubier attraverso il triangolo che si viene così ad identificare

e poi la visualizzazione di soli due elementi che entrano all'interno della colecisti.

In letteratura sono altresì presenti dei lavori che ci dicono come in realtà nonostante si parli della critical view come uno strumento importante per ridurre le lesioni di atrogeno, in realtà non vi sia una larga applicazione della critical view of safety rutinariamente da parte dei chirurghi che hanno confidenza con altre tecniche, tra cui ad esempio l'infundibular technique,

e che ugualmente vi sia una scarsa conoscenza e una scarsa stretta aderenza ai tre criteri precedentemente citati.

Su questo panorama di letteratura internazionale in realtà ci interrogavamo su quello che potesse essere la possibilità di confrontare il trattamento laparoscopico con completamento della colecistectomia,

previo riconoscimento degli elementi con la critical view e il trattamento laparoscopico condotto in condizioni di sicurezza per il paziente

in cui però il riconoscimento degli elementi della colecisti non veniva condotto con una critical view of safety correttamente o completamente eseguita.

Abbiamo perciò coinvolto una serie di centri dislocati in tutta Italia, in realtà grazie proprio al sito della SIPAD e alle reti SIPAD

e da marzo 2017 a marzo 2019 abbiamo sottoposto a tutti i centri aderenti un questionario online con circa 6 schede e 23 domande

finalizzato ad interrogare i chirurghi sul work up preoperatorio prevalentemente, sul training operatorio del chirurgo primo operatore

sulla gestione intraoperatoria del paziente, la fase post operatoria, il riferimento di eventuali lesioni iatrogene delle vie biliari

e o ad eventuali sanguinamenti per gli operatori. Tutti i centri coinvolti sono centri che avevano

una comprovata esperienza nel campo laparoscopico con circa più di mille colecistectomie laparoscopiche

eseguite per anno e non avendo potuto eseguire una randomizzazione per motivi etici abbiamo

comunque adottato un approccio prospettico richiedendo l'inserimento dei pazienti sul

database nazionale al termine del percorso diagnostico terapeutico del singolo paziente

in maniera tale da non influire e da non influenzare sul work up diagnostico terapeutico

del paziente durante la degenza stessa. In caso di dichiarata critical view of safety veniva

pertanto chiesto al chirurgo operatore al momento dell'inserimento dei dati sul database nazionale

di revisionare gli elementi che aveva in suo possesso e quindi anche di revisionare quelle che erano le immagini che erano state scattate durante l'intervento chirurgico al fine di stabilire se effettivamente si era adottata la critica al più correttamente eseguita e si è chiesto al chirurgo stesso di inviare una documentazione iconografica che potesse essere visionata da un revisore esterno.

In fase di compilazione infatti veniva inviato il materiale iconografico foto o video ad un indirizzo criptografato e poi registrato su un database elettronico del data manager della SIPAD e poi un chirurgo esperto ha revisionato tutte quante le immagini che erano state fornite in maniera tale da verificare l'aderenza tra quello che era la dichiarazione o comunque quello che il chirurgo dichiarava e l'immagine iconografica.

che veniva poi inviata nel data manager. I criteri di inclusione sono sicuramente stati la colecistectomia laparoscopica

inseguita in corso d'urgenza o in chirurgia d'elezione e la VLC eseguita anche in corso di interventi di chirurgia maggiore

condotti per via laparoscopica. I criteri di esclusione sono stati una conversione in chirurgia open

oppure una colecistectomia eseguita da MLE per via laparosomica o interventi eseguiti di colecistectomia per patologia maligna della colecisti.

Abbiamo pertanto raccolto i dati relativi a 712 colecistectomie inserite su un database, di questo tuttavia abbiamo dovuto escludere circa 108 colecistectomie,

9 per mancata corrispondenza tra quella che era la dichiarazione del chirurgo sulla critical view e il parere del revisore esterno, 64 da colecistectomie per dati incompleti inseriti sul database e 35 per una conversione in chirurgia alla parotomica.

Di queste 604 colecistectomie analizzate, 274 erano soggetti di sesso maschile e 330 soggetti di sesso femminile.

Analizzando poi le variabili, nello specifico le variabili dipendenti dal paziente,

è risultato come l'indicazione principale all'intervento chirurgico fosse sicuramente la litiasi della colecisti nell'81,9% dei casi,

mentre la policistite acuta ha rappresentato una ragione di intervento chirurgico soltanto nel 18,1% dei casi, cosa che poi in realtà si ritrova analizzando il regime in cui è stato condotto l'intervento chirurgico.

In urgenza nell'8,1% dei casi, entro 24 ore dal ricovero del paziente, in elezione nella maggioranza dei casi, nel 91,9% dei casi.

Una circonferenza addominale si riscontra in circa 163 pazienti con un'obesità patologica in realtà in una minoranza di casi e un intervento chirurgico è stato condotto in pazienti che avevano un pregresso intervento chirurgico sul distretto sottomesocolico nel 29,3% dei casi, sul distretto sovramesocolico nel 2,8% dei casi

e su entrambi i distretti soltanto nello 0,2% dei casi. Significative comorbidità erano evidenti in circa l'8,3% della casistica analizzata.

Andando poi a concentrarci su quelle che erano le variabili dipendenti dall'operatore, analizzando il training laparoscopico, il 4,6% dei casi è stato condotto da chirurghi che avevano un training laparoscopico inferiore alle 30 con le cistectomie, nel 5,8% tra le 30 e le 50 con le cistectomie laparoscopiche,

ma nella maggioranza dei casi in realtà il chirurgo che inseriva i dati, che era quindi il primo operatore dei casi analizzati,

era un chirurgo con comprovata esperienza, con un'esperienza quantomeno superiore alle 50 con le cistectomie.

La durata dell'intervento chirurgico era superiore ai 60 minuti nel 51,5% dei casi,

ma il valore realmente importante in questo caso in realtà era legato all'esecuzione della critical view of safety

dichiarata nel 73,7% dei casi, quindi in 445 pazienti,

mentre si completava la colecistectomia in assenza di ricorso ad una completa critical view of safety

in circa il 26,3% dei casi.

La popolazione, quindi la coorte di pazienti è stata divisa in due gruppi,

Un gruppo A con evidenza di complicanze operatorie sia legate sia a sanguinamento operatorio che a lesioni iatrogene della via biliare e un gruppo B in realtà la maggioranza dei casi in assenza di lesioni iatrogene e o di sanguinamenti per gli operatori.

Il mancato utilizzo della Critical View è stato riportato nel 54,6% delle procedure del gruppo A, ma in realtà analizzando come questa tabella riporta un gruppo che riporti soltanto pazienti con complicanze per i operatori, quindi sanguinamenti o lesioni di atrogene della via biliare,

possiamo vedere nello specifico come i pazienti che avevano dichiarato la critical view of safety

nel gruppo di pazienti con dichiarata l'esecuzione della critical view of safety

in realtà si riscontra soltanto un caso di lesione di atrogeno della via biliare

tra l'altro una fistola a bassa portata di tipo A con una lesione risolta e trattata conservativamente

con una spinterotomia e una RCP diagnostica e terapeutica

Mentre nel gruppo di assenza di utilizzo della Critical View of Safety o mancata completa aderenza e intercriteri della Critical View, parliamo di due lesioni trattate conservativamente con pistole a bassa portata, ma di due lesioni maggiori, quindi con una pistola di tipo E, con lesioni localizzate a più di 2 cm dalla confluenza biliare, risolte con un reintervento chirurgico in entrambi i casi,

con un intervento e un'anastomosi termino-terminale e utilizzo di uno stent intra-coledocico o un epatico di giunanastomosi con un posizionamento anche in questo caso di uno stent anastomotico.

In questo caso si registrava anche una lesione vascolare associata con interruzione del dotto epatico di destra vicariato tuttavia dal flusso arterioso per cui non è stato poi necessario utilizzare o ricorrere ad altro tipo di procedure diagnostico-terapeutiche.

Analizzando in analisi univariata le varie variabili in realtà si evidenzia come i valori significativi che assumono una significatività statistica

siano sia la circonferenza addominale, la presenza di comorbidità preoperatorie e l'esecuzione della Strasberg

che assume tra l'altro un fattore protettivo nei confronti di lesioni, sia di lesioni di atrogene che di sanguinamenti per i operatori.

Le comorbidità in realtà probabilmente individuano una corte di pazienti, una fetta di popolazione particolarmente fragile nei confronti della chirurgia

o comunque che ha risentito maggiormente della chirurgia laparoscopica

e la circonferenza addominale paradossalmente

assumeva un fattore protettivo nei confronti delle lesioni perioperatorie

siano esse sanguinamenti o lesioni di atrogene

probabilmente da interpretare alla luce della maggiore attenzione del chirurgo

nei confronti di interventi chirurgici potenzialmente più pericolosi

o nel quale doveva mettere un attimo più di attenzione per un paziente potenzialmente più complesso.

Analizzando poi nello specifico in multivariata in realtà fattori come la circonferenza addominale perdono di significato

ma mantengono una significatività statistica sia la presenza di comorbidità che la presenza della Strasberg

correttamente eseguita nel gruppo di pazienti con lesioni sia lesioni iatrogene della via biliare che con sanguinamenti perioperatori,

perché se andiamo ad analizzare in multivariata le analisi in univariata sul gruppo con complicanze perioperatorie,

e gli stessi parametri perdono di significato nel caso in cui consideriamo le lesioni soltanto

nel gruppo delle lesioni iatrogeni della via biliare o singolarmente dei sanguinamenti per i operatori.

Volendo quindi concludere, questo studio pubblicato su Surgical Endoscopy

ci ha permesso di dimostrare o quantomeno di affermare come la critical view,

quando correttamente applicata, sia importante nel riconoscimento degli elementi del triangolo di Calot

e di impatto significativo nella prevenzione sia delle complicanze perioperatorie intese come lesioni iatrogene

e come cosanguinamenti intraoperatori.

Sulla base dei risultati di questo studio prospettico sarebbe auspicabile un'applicazione rutinare e corretta

della critical view in corso intraoperatorio di colicistectomia laparoscopica e ovviamente

programmi e sistemi di controllo della critical view correttamente eseguita sarebbero sicuramente

auspicabili e da introdurre nella pratica clinica. Grazie per l'attenzione.

Grazie, grazie. Chiedo scusa Carlo, prendo la parola un attimo, come sapete chiedo scusa

Presidente Testini, a tutti i colleghi

come ho anticipato a loro prima

devo andare perché

devo presiedere una riunione esattamente

alle 18, non ho potuto

andarmene prima di aver sentito

terminare la dottoressa Sgaramella

qui faccio i complimenti per la chiarezza

come a tutti gli altri colleghi, ovviamente

ma gli altri sono anziani e quindi

non hanno bisogno dei miei complimenti

mentre lei veramente ha esposto

in maniera molto chiara questo studio

a cui ho avuto il piacere

di partecipare

sapientemente guidato da Mario Testini

come sta sapientemente guidando SIPAD

e un ringraziamento particolare per la

puntualità e il modo con cui ha condotto

come sempre da buon svizzero il nostro

segretario generale Carlo De Verra, il

ringraziamento finale ancora al nostro

carissimo socio e già vicepresidente

eccetera eccetera Giorgio Palazzini che

ogni anno ci ospita così

gradevolmente. Grazie a tutti, buona

sera. Grazie, arrivederci

professore. Grazie, grazie

Ferdinando e adesso

apriamo le danze. Ci sono

gli esperti invitati alla

discussione, Pietro Cumbo,

Giovanni Conso, Massimo

Pellegrino,

Eugenio De Leo

che ovviamente

possono o devono intervenire

sia stimolando

la discussione e sia magari per quelli

che possono essere i loro punti di vista

riportando la loro esperienza in merito

a qualcosa che non è stato detto oppure

che non è stato puntualizzato. Allora

vediamo chi vuole intervenire.

Salve Carlo. Sì, chi è? Raffaele. Sono Massimo.

Chi vuole intervenire? Sono Massimo

Pellegrino, posso parlare? Certo,

Assolutamente. Vorrei chiedere a Giuseppe Galloro che ha parlato esclusivamente di perforazione. Nella mia esperienza ci sono un paio di casi di importante emorragia da papillotonia, che comunque è una complicazione di tipo endoscopico.

Volevo sapere da lui come l'aveva trattata e che cosa aveva messo in campo. L'altro collega endoscopista, che è Raffaele, chiedo se lui ritiene utile nelle fistole a bassa portata, oltre alla papilosfiterotomia, il posizionamento non di uno step che comporterebbe comunque un'altra RCP, ma di un sogno nasodiliare, a bassa e media portata.

se secondo lui c'è spazio

per una manovra

grazie

Massimo io

non ti ho sentito perché ti ho perduto

mentre facevi la domanda

allora hai parlato di perforazioni

io ho avuto qualche caso

di emorregia

da papilosfintelotomia

diciamo

anche particolarmente

seccante dal punto di vista

epidinamico

Ecco, la soluzione che tu hai votato, se tu capisci.

Allora, non ne ho parlato perché il tema che mi è stato dato era la classificazione delle lesioni endoscopiche della via biliare,

quindi l'emorragia non è una di queste.

Comunque, emorragie in corso di CPRE sono di due ordini di tipo, insomma.

o l'emorragia dal labbro

da uno dei due generalmente

labbro della spinterotomia

e sono emorragie spesso che si

autorisolvono

o che comunque si risolvono in maniera molto

semplice o con un

o con un clipping

in estrema razio

o con un

come si dice

io uso spessissimo

la pinza bipolare

insomma

per diatermocoagulazione in corso di procedure dissettive e anche in questo caso.

Oppure sono emorragie molto più importanti, per fortuna meno frequentemente, da interruzione, da dissezione della plica longitudinale all'interno della quale decorre l'arteria trasversale,

e quindi praticamente emorragie in questo caso molto molto più importanti.

Se non hai aperto la finestra retroduodenale, cosa che se succede diventa un po' più problematico

gestire l'emorragia in questo caso ed è soltanto un problema di emorragia,

in questo caso molto bene, e Raffaele l'ha anche accennata nella sua relazione,

Funziona il posizionamento di una protesi parzialmente ricoperta. Parzialmente perché, come ha già detto Raffaele, la campana interna non ricoperta ti evita il problema della complicanza di durazione che potrebbe ridurre, farebbe cadere la validità del posizionamento della protesi.

In ogni caso io trovo estremamente valido l'uso di una pinza diatermica, prima del posizionamento poi della protesi, che funziona con un razionale compressivo, banalmente compressivo.

Grazie per la risposta. Avere, vuoi aggiungere qualcosa?

cosa? No, io non ho, Giuseppe ha detto tutto e l'ho detto anche in maniera molto molto chiara.

Scusate un attimo solo, chi non parla spegnete i microfoni altrimenti c'è il rimbombo. La domanda

che il collega mi ha riposto e lo ringrazio perché mi dà l'occasione per fare un'ulteriore

è quella dell'utilità di utilizzare un sondino nasobiliare anziché il benefistole a bassa portata,

quindi spinterotomia più sondino nasobiliare piuttosto che spinterotomia e protesi.

Allora, la mia scuola, che è quella del professor Costamagna, in questo all'inizio si comportava così,

il benefistole a bassa portata si faceva una spinterotomia e poi se si faceva qualcos'altro

si faceva un soldino per 48-72 ore e poi finiva lì. Adesso ritengo la pratica ugualmente valida,

che se lo era tanti anni fa, o alcuni anni fa, è valida anche adesso. È più che altro una praticità

stupida, cioè fine a se stessa più che stupida. Io metto una protesi e poi lascio il paziente

andare in giro dove vuole comportarsi fare una vita normale e non a star via gestirsi questa

proposta che può ostacolare la i suoi movimenti così può strappare c'era eccetera che poi alla

fine l'altra cosa poco pratica che il controllo la colangiografia transondino spesso e volentieri

poi alla fine per motivi organizzativi puramente organizzativi e molto facile o può essere che lo

possa fare un radiologo che non ha fatto

la procedura e quindi non è che possa

dirci più o meno

se c'è da fare una

diagnosi molto

di finezza

del dettaglio

clinico radiologico

magari non la sa fare

quindi è una metodica, una procedura

validissima che io

utilizzo in pochi casi

proprio come ti dicevo

per pigrizia

per evitare che questo paziente

possa andare in giro con un soldino che vi esce dal naso anche perché poi hai visto la bassa

portata si è visto che nell'89% dei casi bastano 72 ore con il soldino però la risposta è questa

più che altro è andato nel dimenticatorio nel disuso dovuto ad un modus di operare molto più

unisi per noi e per i pazienti grazie raffaele della risposta adesso gianandrea baldazzi non

c'è perché ha detto che non poteva partecipare in quanto faceva la diretta giovanni conso pietro

cumbo e nicola solari se avete domande per i nostri relatori prego chi vuole parlare pietro

cumbo prego pietro è stato un saluto a tutti e mi associo ai complimenti di ferdi per questa

magnifica sessione esaustiva interessante completa complimenti anche a mario testini per questo

studio che ha portato a termine con i suoi collaboratori l'area sgaramella completa

veramente esaustiva io da vecchio chirurgo però ho sentito parlare di timing con cui fare la

diagnosi di una lesione iatrogena e del timing con cui intervenire. Ne hanno parlato diversi

colleghi e mi ha colpito quello che ha detto Raffaele Manta sui numeri ancora delle lesioni

iatrogeni dopo colecistectomia, in effetti sono ancora tante. Allora io pongo due domande molto

molto semplici in epoca di mini invasività e mini disturbo per il paziente la domanda una è questa

tutti hanno abbandonato il drenaggio sottoepatico in colecistectomia da tenere non dico tanto 24

ore che ti aiutano a diagnosticare in tempi molto rapidi un eventuale fistola biliare di qualsiasi

si genere e l'altra domanda altrettanto banale è se tutti in epoca così tecnologica fanno una

registrazione dell'intervento chirurgico anche qui da mantenere 48 ore che può essere utile per

una revisione dell'intervento chirurgico ad un terzo occhio che può essere sicuramente molto

più diciamo super partes nel giudicare le manovre del chirurgo grazie grazie pietro chi risponde a

questa domanda e chi vuole rispondere a questa domanda intervenire certo mario assolutamente

dietro due osservazioni direi perfette primo chi ti ha detto che tutti tolgono mettono proprio

che fa rutinariamente la colecistectomia laparoscopica.

Se la colecistectomia laparoscopica è stata una colecistectomia complessa

con momenti di difficoltà, facendo noi 20 urgenze al mese

nel Policlinico di Bari, puoi capire che cosa arriva qui.

Bene, io gli strappo i capelli e gli rompo gli occhiali,

Cioè nel senso che è un giochino che sta come nel quarto anno di medicina e che adesso faccio al bambino che è bello come lei. Quindi io personalmente quando c'è dei dubbi, un trelancio continuo a metterlo qui, assolutamente.

E, sacrosanto quello che tu hai detto, dovrebbe essere rutinaria la registrazione per problemi medico-legali della procedura.

poi se la conicistectomia è andata bene

se il paziente

se ne va come nel nostro

progetto obiettivo dell'azienda

avviene entro le 48 ore

se al primo controllo

che fa

è tutto a posto, la bilirubina è normale

compagnia cantata, a quel punto è chiaro

che questo video se non è

spettacolare da un punto di vista di immagine

lo puoi pure cancellare

per cui io personalmente ti rispondo

con quella che è la nostra esperienza

del nostro gruppo. Per cui io non mi vergogno a dire che metto tranquillamente il drenaggio quando le corecistectomie sono state difficili, sia da un punto di vista dell'ilo epatico, dell'ilo delle corecisti, ma anche perché magari sono state delle corecisti che hanno un po' sanguinato, un letto epatico, un letto della corecisti difficile, con sospetti di lusca, con flogos e quindi emorragie.

che ha la colicistectomia semplice che dura 20 minuti

in cui è del soggetto magro

teoricamente il drenaggio si può anche non mettere

questa è la mia opinione personale

grazie Mario perché in effetti è la mia stessa opinione

cioè da quando si mettevano sempre i drenaggi

la tendenza è stata quella di non metterli più

perché ovviamente dava fastidio al paziente eccetera

Io personalmente sono passato a questa tua stessa testimonianza, cioè metto il drenaggio quando non sono convinto, non sono sicuro che tutto possa andare per il meglio.

Pietro, il drenaggio all'inizio dell'esperienza dava più fastidio quando si usava a metterlo sopra il fegato, e lì effettivamente dava più fastidio.

Ma se tu lo metti tranquillamente nella loggia sotto i pati, lo appoggi e lo levi in prima o seconda giornata, non dà nessun fastidio.

Allora, se posso intervenire un attimo. Io sono assolutamente d'accordo. Come al solito, in mediasat virtus, nel senso c'è il drenaggio alla demanda.

Se il chirurgo ritiene che la colicistectomia sia stata difficile, gli scollamenti sanguinolenti, un dubbio qualsiasi, un drenaggio 24 ore non comporta assolutamente niente. La registrazione è assolutamente d'accordo e io, visto che la faccio io in prima persona, in prima giornata, quindi il giorno dopo l'intervento, è finita alle 3 o è finita alle 10 o è finita alle 5, io faccio personalmente un'ecografia e vado a vedere i recessi per vedere se ci stanno raccolte e mi vado a vedere la via biliare.

la faccio io quindi per questo lo faccio

se la dovessi chiedere al radiologo probabilmente

non la farei neppure

Carlo, anche per la chirurgia

maggiore, sono un po' all'antica

d'accordo?

nel senso io ho preso questo mastodonte

di unità operativa complessa

che c'è, che dirigo

e in cui molti, va bene, erano

cresciuti come alcuni bravissimi

più acquisiti, loro avevano

una mentalità molto

moderna, diciamo

spesso e volentieri a Calcolon

al pancreas

non mettevano il drenaggio

questa mentalità moderna ce la siamo tutti tolti

perché io personalmente penso

che il drenaggio, soprattutto una chirurgia

maggiore, abbia una sua funzione

ma questa ripeto è una mia

è una mia

sono assolutamente d'accordo

altri interventi da parte di Nicola Solari

oppure di Giovanni Conso

volete aggiungere qualcosa?

sì, buonasera

buonasera a tutti

grazie, complimenti

Sessione veramente molto interessante

Bellissime anche le prime relazioni

Quelle sulla storia

Delle prime colicistectomie

Io personalmente non avevo mai visto

Una colicista del 1990

Complimenti veramente

A Dottor Novellino

Perché sembrava non la prima

Ma la cinquantesima colicistectomia

E' proprio veramente bello

Io volevo focalizzare

Sono d'accordo con quello che avete detto

Anche noi facciamo come avete detto

nel senso che il drenaggio ha la demand

ossia se la colicisti è semplice

non si mette drenaggio

il paziente va a casa in giornata 1

dopo aver fatto gli esami post-operatori

se la colicisti è minimamente complicata

banalmente un po' di gemizio

lasciamo un drenaggio

piccolo drenaggio del 15

non dà fastidio come diceva il professor Testini

si toglie appena diventa sieroso

prima giornata

e non ci sono problemi per il paziente

e se invece non ci sono problemi

non è un disagio

eccessivo per il paziente

mi ha colpito

una cosa che è stata detta

sulla percentuale di complicanze

che non è variata

né con l'incremento

dell'expertise del chirurgo

né con l'implemento

della tecnologia

mi sembra che è stato detto

anche sempre dal professor Testini

che ha visto chirurghi molto esperti

fare complicanze sui ribiliari

ed è stato detto poi che

che nel 2020 in pratica la tecnologia non ci ha permesso di ridurre questa complicanza.

Secondo me un minimo di incremento di tecnologico potrebbe essere dato dalla Verdi-Lindo-Cianina,

mi sembra che ne abbia parlato il professor Benevento,

e in effetti potrebbe essere quello che potrebbe aggiungere qualcosa,

insieme ovviamente alla perfetta esecuzione dell'intervento,

secondo quello che ci ha insegnato Strasberg,

perché in effetti quello che il verde ci fa vedere

in diretta

non è male

e anche noi lo usiamo da poco

abbiamo una colonna Olympus che ci permette di usarlo

si fa mezz'oretta prima dell'intervento

un ml della fialetta di verde

portata a 10

e in effetti la via biliare viene ben vista

quello che chiedo

al professor Benavento è

se glielo permettono sempre

perché in effetti il costo non è proprio

irrisorio della fiala

e in realtà con una fiala se ne potrebbero fare 10 di interventi

perché noi usiamo solamente un ML in realtà

e quindi lo usiamo quando programmiamo 3-4 interventi per sedute

in modo tale da non sprecare la fiala

e questo in effetti potrebbe essere quella cosa

che aiuta il chirurgo a vedere un po' meglio

nelle situazioni difficili

e quindi magari potrebbe essere questo

che in futuro potrebbe ridurre

la cronangiografia in effetti costa molto meno

ma non sempre si può fare

non in tutte le nostre sale possiamo farlo

Quindi questa era la mia domanda per il professor Benimento.

Sì, ho acceso tutto, sì.

Sì, grazie Nicola.

Sull'onda dell'entusiasmo iniziale, in effetti, eravamo partiti quando è arrivato lo strumentario

a farle a tutte, a tutti, anche per acquisire esperienza sui tempi.

in effetti da quando il verde

l'indocianina che era un colorante

è diventato un farmaco e con

l'utilizzo allargato sui colon

sugli ureteri

sui linfonodi sentinella

queste ditte hanno aumentato

notevolmente il costo quindi la mia

mia indicazione è sicuramente farla in tutte le colecisti operate d'urgenza o naturalmente

quelle che hanno un addome non tranquillo, quindi non nelle colecistetomie di routine

ordinarie. C'è il problema che poi scappano con questo tipo di atteggiamento quelle colecistite

croniche o sclerotrofiche che arrivano in ordinaria e poi sono peggio di quelle in acuzie e quindi

l'ideale sarebbe trovare il modo per farla sempre anche perché questa tecnologia pensando a quella

precedente è notevolmente più importante perché non solo non ti disturba durante l'intervento

perché non devi passare dal nero e poi ritornare al colore, ma sicuramente dovrebbe essere, io credo perché poi ho avuto anche denunce in caso di complicanze sul colon,

soprattutto, in cui i medici legali incominciano a chiedere come mai non era stato fatto il verde

in docenina, visto anche quei recenti lavori in cui sembrerebbe comunque ridurre le complicanze

anche sulle vie biliari. La colangiografia intraoperatoria era un qualcosa che in effetti

Io riservo sempre quando ho dei dubbi, perché è una metodica più complessa, chiamare il tecnico, portare lo strumento, si perde parecchio tempo. Lo sanno tutti, è esperienza comune.

grazie Angelo

Giovanni vuoi aggiungere qualcosa?

Giovanni

ti vediamo ma è un'immagine fissa

allora io

vorrei dire un paio di parole soltanto

su quello che è stato un argomento

purtroppo non trattato per l'assenza

di Felice Borghi

il trattamento mininvasivo dopo l'essione

della via biliare

fermo restando che ciò che ha detto Angelo Benevento

quindi la rapidità

della diagnosi nei limiti del possibile

se intraoperatoria o postoperatoria

e sulla definizione di quella che è la lesione che può essere con colangio risonanza con mezzo epato specifico oppure con l'ERCP oppure diciamo in una maniera intraoperatoria diciamo che il trattamento laparoscopico può essere indicato in via di massima in tutte quelle che sono le lesioni Strasberg A C barra D perché se il dotto aberrante è stato legato generalmente si vengono a creare naturalmente delle anassomosi tra i due

fegato non diciamo con approccio biliare è quello che ha invece un drenaggio biliare soddisfacente

la caduta praticamente della clip strasbergà o le lesioni praticamente di lusca possono essere

trattate per via laparoscopica e comunque un grosso aiuto ci viene anche dalla mini invasività

dell'approccio endoscopico per quelle che sono invece le strasberghe di tipo è che sono le

transizioni l'asportazione di parte della via biliare principale oppure praticamente le

lesioni più gravi e complicato dove c'è anche una componente vascolare sicuramente l'approccio

per niente la paroscopica è un po più difficile se non limitato a centri di eccellenza mondiale

per quanto riguarda la diciamo la chirurgia mini invasiva perché sicuramente sono state

fatte anastomosi biodigestive e in questo frangente verosimilmente per chi ha esperienza

può essere molto molto più utile l'approccio robotico che sicuramente dà una maggiore possibilità di effettuare delle anastomosi con materiali 4.0 o 5.0 su vie biliari che qualche volta non sono neppure dilatate.

La ricostruzione end-to-end naturalmente va fatta sempre su drenaggio di Kerr, perché naturalmente il Kerr, la branca lunga che non deve mai scendere nel transfapillare, è un tipo di stenting che viene fatto anche nell'anastomosi end-to-end quando si fa il trapianto di fegato.

Poi se c'è qualcuno che vuole aggiungere qualcosa, altrimenti passiamo la parola al presidente per la conclusione.

Prego.

C'è più nessun altro?

prego

Raffaele, Raffaele, dici

allora, ho ascoltato le vostre osservazioni

e io prendo nota

perché da voi posso solo che imparare

io quello che voglio dire è

se avete

naturalmente nei vostri centri

poi dipende un po' dalla distribuzione

ma anche il bioparca

ancora di questo partito in Italia

è logico che nel momento in cui c'è una

logistica brutta, una logistica

diciamo che è venosa

o comunque un paziente

che riportare in sala

prima di raffreddarlo non è proprio il massimo

e per tanti motivi lo dovete portare

io vi consiglio

la letteratura

che sta arrivando e che arriverà

lo dirà sempre più forte

e più convintamente

ecco che ci può essere addirittura un primo approccio

endoscopico

quindi fare uno svuotamento

letteralmente

tecnicamente parlando, fare uno svoltamento

della glicistica attraverso

per via ecoendo, bucando

la parete dello stomaco o la parete

del biodeno entrando in glicisti

per drenarla e quindi

favorire il raffreddamento

e favorire

il trattamento poi con

gli antibiotici

e poi sfiammare

il tutto e portare un paziente in sala

che sicuramente non sarà

tecnicamente

incasinato come quello che magari

voi siete per qualche motivo

di vita o di morte

magari dovete portare

al tavolo operatorio

quindi un altro espediente

che sta arrivando semplicemente a vostro

vantaggio e quindi a vantaggio

dei pazienti a battere

la percentuale di quelle

complicanze durante

la colicistectomia laparoscopica

che sono curate

è proprio l'avvalersi di un drenaggio

un pre-drenaggio

per via ecoendo che in molti casi, ricordatevi, potrebbe essere anche definitivo, perché nell'ultranovantenne, una volta che lo svuoto, svuoto lagolecistico nella via, nello stomaco, nel bodeno, potrebbe anche essere un trattamento definitivo.

E su questo so che magari posso essere entrato a più di un'unti per utilizzare in termini calcistico, ma in letteratura sta arrivando e si sta affermando sempre di più.

Grazie Raffaele per questa tua puntualizzazione che aggiunge un'ulteriore arma. Ribadisco il concetto da quello che è emerso che almeno un 70% delle lesioni delle vie biliari post-colicistectomia possono essere trattate in maniera non chirurgica, quindi per via endoscopica o radiologica, come ci ha detto anche Gianfranco Qualdi.

Io personalmente ringrazio tutti della disponibilità, della partecipazione, della competenza, precisione e professionalità e passerei la parola al professore Tessini per le conclusioni.

Io vi rubo solo 5 minuti, cercherò di essere il più sintetico possibile. Anzitutto devo fare, ma non per forma, i miei complimenti a livello scientifico dei relatori e a livello alto, secondo me, di questa sessione.

Quindi sei stato bravo Carlo, come al solito, del resto a coordinarla. Abbiamo avuto una prima parte di questa sessione che era una specie di amarcord bellissimo dove abbiamo naturalmente sentito Tricarico e Corcione con dei video quasi commoventi, direi che hanno avuto il culmine in quella presentazione di Novellino con questa colicistectomia fatta nel 1990, quindi parliamo di 31 anni fa.

e in questo mi associo a quello che è stato detto poc'anzi, cioè sembrava che fosse al culmine di una sua grande esperienza.

Poi c'è stata una parte più classificativa e tecnica, sia a Beppe e con la solita competenza che Carlo hanno inquadrato il problema,

Si è passate alla diagnostica e infine al trattamento chirurgico. Purtroppo mi invasivo, concordo un po' con quello che è stato detto anche da Caccia.

Se era possibile, per concludere, vorrei condividere, se mi dà una mano la ottima Eliana Rispoli, che consentitemi in dulcis in fundo di ringraziare per l'efficienza, la bravura e la professionalità con cui da tanti tanti anni,

consentitemi di usare questa parola

guida la SIPAD

perché i presidenti cambiano

e trapassano come in sottoscritto

fra un anno ma lei rimane

quindi un motivo per questo

probabilmente ci sarà

quindi

Mario scusa mi dispiace ma

ti interrompo ma trapassano è brutto

passano

trapassano significa un'altra cosa

trapassano è un modo giocoso per dire che

passano a diciamo ad altro ruolo

quello che io uso sempre, divertendomi e allungandomi la vita da solo.

Professore Destini, passo a fianco al microfono e alla telecamera anche la visualizzazione dello schermo.

Faccia clic su schermo e si attiverà la condivisione del suo monitor.

C'è scritto condividi, faccio?

Perfetto, sì.

Bene, che faccio adesso?

Apra il documento che vuol far vedere agli altri.

Stiamo già vedendo il suo monitor.

Lo metto a tutto schermo, sì.

lo metto a tutto schermo un po' più grande

vi voglio soltanto far vedere queste due diapositive

quindi non vi rubo molto tempo

un problema di cui abbiamo parlato molto tangenzialmente

questi sono quattro lavori

della serie di lavori di chirurgia epatobiliare e pancreatica

che noi abbiamo fatto nel nostro gruppo negli anni

quindi due lavori che parlano della sindrome di Mirizi

in elezione e in urgenza

e questo è un grosso problema

La sindrome di mirizi viene quasi sempre affrontata per via laparoscopica, a volte anche conclusa per via laparoscopica, ma le mirizi più avanzate rappresentano un problema serissimo che può evolvere, come tutti voi sapete meglio di me, anche nel trapianto di fegato.

E la seconda è quella che ha già presentato il professor Benevento, con cui mi complimento perché è stato come al solito esaustivo e completo, di cui il nostro gruppo ha fatto parte.

E torniamo un po' indietro, visto che stiamo facendo una specie di AmarCorp, questo è un lavoro di 15 anni fa e questo è l'highlight finale.

Noi abbiamo parlato di lesioni delle vie biliari post-colecistectomia. Non dimentichiamoci che noi abbiamo anche avuto l'avventura di trattare un certo numero di lesioni sottopapillari del duodeno in corso di colecistectomia, che se trattate tardivamente o con lacerazioni importanti portano a una duodeno digiuno, suanza alla ruda e funzionalizzato, o più spesso a una duodenocefalo.

Nella nostra casistica questa ha rappresentato veramente un intervento che ha comportato mesi di rianimazione e tutto il resto perché si parlava di pazienti con lesioni del duodeno inferiore, con peritonite inveterata da giorni, ovviamente per fortuna afferiti da ospedale esterno.

Quindi vi voglio dire che la chirurgia della colecisti per via laparoscopica è una chirurgia che come tutte le chirurgie merita rispetto, ma nel momento in cui ci sono dei dubbi, ci sono delle angosce, piuttosto che non dormire la notte come tutti i professionisti coscienti chirurghi fanno, forse è meglio in certe circostanze o chiamare qualche chirurgo più esperto che possa affrontare quel discorso.

oppure forse se non ci sia questa possibilità

ancora oggi convertire

senza fare esercizi

ginnico-sportivi di abilità

che possano tradursi in una tragedia

questo almeno nel nostro gruppo

non succede quasi più oramai

commenteremo forse una o due collecisti

all'anno ma questo è il messaggio

che io, anziano Presidente

mi sento di dare

al termine di questa bellissima sessione

per cui ringrazio

tutti voi, spero di rivederci

ci presto e vi auguro a tutti buon lavoro

e buona vita. Carlo possiamo chiudere?

Lo decidi tu, sei tu il presidente. Tu sei

l'anima di questa, tu e Ana siete l'anima

di questa società. Grazie. Saluti a tutti.

Ciao. Ciao. Complimenti. Grazie, saluti.