G. MELOTTI pancreasectomia

Avete buone immagini?

Ottime immagini, vediamo benissimo, vediamo come sia difficile isolare il bordo venoso.

È un lavoro microscopico.

Per l'abilità di questi fascicoli che stanno intorno alla vena, che sono labili,

niente a che vedere con l'arteria che invece è incastrata in un cestino di finuzzi nervosi, di connettivo.

Ti dicendo, ah ma come la corrente monopolare, però è talmente fine che permette quasi di, come se si avesse in mano un finissimo strumento, di sollevare i tessuti, di valutarne la consistenza e in qualche modo puoi lasciare la mano dal mio trequarti, grazie.

Poi di fondo è la monopolare che si usa anche in tradizionale per quando ci sono degli organi o strutture particolarmente importanti e nobili vicino.

Io con la monopolare isolavo il nervo isolo, il nervo ricorrente.

I miei giovani tiroidologi qui rabbrividiscono, ma in realtà la storia è fatta anche di quelli che l'hanno tracciata prima.

Bene, comincia finalmente quella manovra di rotazione verso l'alto del pancreas che lo porta quasi a essere verticalizzato, che noi abbiamo teorizzato e descritto.

Non tutti gli autori sono d'accordo con noi per questo approccio, ma in effetti a noi sembra abbastanza pagante e quindi continuiamo a farlo nel modo in cui abbiamo cominciato dall'inizio.

Ok, fermo, vengo indietro un poco, mi riprendo visione, potrebbe essere qui, no questa è la coda, vieni indietro, più panoramico per favore, voyons, tira verso l'alto un poco, mi date una visione più laterale, uncino, vedete l'arteria in questo tratto al bordo inferiore della vena, l'anatomia comincia a delinearsi come il fo, ah lo sapevo, fermi, ok, altra scission,

No, grazie. Se non le dispiace. Un secondo solo. Vi trovo ansiosi. Fermo qua. Un rametto arterioso stupido. Fermi. Vabbè, adesso andiamo a sistemarli in altro modo. Mi dai per favore l'uncino? Un disettore ancora meglio, grazie.

e quindi vanno a noi, adesso vedremo come risolvere il problema, ci fermiamo un attimo, riflettiamo, mi preparo un poco i tessuti molli, sì sì sì sì sì, ok, vorrei Giovanni per favore che tu lasciassi un momento il pancreas,

lascialo cadere giù, ritirami sullo stomaco perché vorrei chiedermi dove siamo arrivati, forza, tira pure, più su, allora la nostra marcatura è qua, quindi non siamo lontani da dove dovremmo arrivare,

Sì, sanguina ancora adesso. Noi dovremmo tagliare qui, quindi siamo praticamente in corrispondenza del nostro sanguinamento. Un attimo, fammi prendere su. In realtà ci manca ancora un po' di dissezione posteriore, mica tanto. Un secondo. C'è ancora la vene e l'arteria lì da dissecare. Il sanguinamento si è anche ridotto. No, puoi per favore riprendere stretto qui. Mi fido di quello che ho visto. Non è così importante.

tante, tira su, di nuovo datemi una visione posteriore se non vi dispiace, in chirurgia

a volte sapere aspettare qualche minuto può rendere meno concitata la soluzione dei problemi,

pronto per tirare fuori la garza, sì poi puliamo anche l'ottica, che non vogliamo

essere scortesi con i nostri ospiti, ok, ancora aspiratore, capito bene, sì grazie, avanti,

così, direi che abbiamo di nuovo

una visione accettabile

lavare l'ottica, se possiamo

non spostare il campo

grazie, non voglio riguardare niente

pronto, ok

uncino, prepariamo intanto

la sotturtrice meccanica, se volete

utilizzare una 45

se volete utilizzare il sim guard

preparatelo

avanti, ne affuoco

perfettamente, un attimo

pulite, fuori fumo

affuoco bene, avanti

L'arteria è qui dentro ovviamente, il manicotto di cui parlava il professor Di Matteo è qui che l'avvolge in questo tratto, è vero anche che noi non abbiamo la necessità assoluta di portare via tutto il tessuto pancreatico, però non sapendo bene dov'è la lesione abbiamo il dilemma anche, perché un centimetro è poco.

Ancora forza, si viene vicino scusami, l'arteria è qua, vedi dove pulsa però da un segno, mi dai altra scision per favore?

uncino, sono lieto di avere la vostra approvazione

come sempre sapete quanto ci tengo

e la parete dell'arteria è questa

credo che non si esageri dicendo che è una chirurgia microscopica

e che il vantaggio di questo tipo di visione sia evidente

anche in modo corale

non vedo bene che la luce

perché non sappiamo dove è il nodulo

essendo così piccolo magari

in questo tessuto per

eh no

vogliamo abbassati un attimo che guardo

dove è il mio marker

vieni io non lo vedo

dove no non li vedo

scusate scusate non è così no no

fermo fermo un attimo mi date una

visione superiore non vedo un

piffero

puoi stare fermo un minuto

grazie non puoi

puoi vederli perché io tengo il pancreas ribaltato, i miei marker sono qua.

Allora, fermi un attimo, vi posso azzardarmi di più a prendere stretto il parenchema pancreatico,

perché non me ne importa niente e ho ancora un pezzetto che debbo staccare,

perché altrimenti la mia sezione cadrebbe non dove ho messo i marker.

Quasi, quasi, abbiamo poco comunque.

adesso vediamo non male mi fai vedere quel pozzetto sotto che vorrei aspirare uncino va

non vedo bene non vedo bene non è ruotata come prima

vedere non vedo più il bordo pancreatico e qua c'è tutto questo vedi che ancora

qua, fermi indietro un attimo

solo che muovo la mia pinza

e che voglio venire a prendere

vieni, vieni vicino

l'arteria è qua, questo

è il pancreas che devo tirare via

trascision

abbassa per favore il pancreas

aspiratore

pancreas che mi casca un po'

ma qui mi va bene, non ho mica nessun

un problema. Direi che è sufficiente e che il resto è un esercizio. Grazie. Io mi sento

sufficientemente a posto. Vai, abbassati. Di più, spingi. Arrivo. Dov'è il mio marker?

È qua, qua va bene. Ci siamo? Sì, ovviamente. No, pronto la sotturatrice. Tiri su verso

l'alto un poco, Giovanni, il tutto. Tira su, per favore, Giovanni. Non l'abbiamo messo.

No, non fa niente, ok? Mi tieni questo strumento? No, sì, non fa niente. Vorrei orientare la sottratrice.

Se qualcuno ci segue ci pare di avere raggiunto il livello... no, molto...

Sì, qualcuno c'è e ha visto perfettamente sia il livello della tua marcatura sia poi la corrispondenza all'isolamento posteriore del pancreas.

Direi che siamo pronti per poter fare la sezione con la certezza di essere nella zona giusta, lo spazio in cui mi muove poco, quindi devo, per favore questa, grazie, vai pure Giovanni, tira un po' quel pancreas senza esagerare, se si così va bene non ti preoccupare, adesso mi muovo io.

sono Niccolò De Manzini

ciao, buongiorno

se mi senti

ti sento bene, grazie

ti sento bene Niccolò

in realtà non sento più niente

fermi, fermi

non viene più via il pancreas dalla sotturatrice

scusa

così, buon

Niccolò ti sento ma non

ti ho sentito ma non ti sento più, mi dispiace

non riesco a

se si fa niente

Gianluigi sono Niccolò De Manzini, mi senti?

Ti sento adesso, bene.

Ciao, buongiorno e complimenti.

Ciao a te.

Una domanda, di fatto stai facendo una resezione su una base di una marcatura di una lesione che non hai visto perfettamente.

L'ho vista ecograficamente.

Abbiamo identificato perfettamente in ecografia la lesione di un centimetro che all'attacca e alla risonanza era solo ipotizzata,

ma con l'ecoendo era stato identificato in questa sede e l'ecografia intraoperatoria ci ha confermato, l'ecolaparoscopia ci ha confermato che siamo nella zona giusta.

Comunque avremo la risposta fra poco perché appena avrò estratto il pezzo andremo a vedere ovviamente la corrispondenza.

Però sono sicuro che la visione, la visione, scusa un attimo, ferma, un secondo solo scusami che ho un piccolo problema tecnico, non ho tagliato, adesso non va più, non lo so, ancora, sì un momento solo, ecco fatto, un'altra cartuccia.

dicevo quindi che avendolo identificato esattamente in ecografia laparoscopica

sono certo che abbiamo la lesione, la marcatura l'ho fatta un po' distante

per avere quel centimetro, centimetro e mezzo che mi permettesse con sicurezza di essere distante

adesso appena estrarremo il pezzo ovviamente faremo la verifica

Ecco io ti facevo questa domanda perché abbiamo avuto due casi di lesioni molto piccole, secernenti

in cui c'è stato di aiuto un artificio di somministrare della somatostatina marcata

e di rilevarle poi con una sonda di fatto di fare una chirurgia radioimmunoguidata laparoscopica

utilizzando il materiale abituale dell'infonodo sentinella

certo non ne ho esperienza, non ci è per fortuna fino ad oggi capitato

anche se ho un caso in cui abbiamo avuto una esplorazione laparoscopica negativa

Abbiamo resistito, abbiamo rifatto fare un'attacca con particolari ricostruzioni e avendola poi trovata ci ha permesso un re approccio all'aparoscopico. Devo dire però che lì è stato coraggioso, sacchetto e vorrei metterlo dall'ombelico. Vi dispiace venire qua?

Grazie, complimenti. Ripasso il microfono al professor Di Matteo, grazie.

estraiamo tramite l'ombelico, c'è un piccolo sanguinamento che vedremo da dove viene,

non è il nostro problema, scusami, forse è la trancia, ci curiamo di estrarre il pezzo,

intanto me lo puoi mostrare qui, grazie, ok, e penso proprio di sì, è obbligatorio,

tagliare, tieni, allora ovviamente adesso perderemo qualche minuto per allargare l'incisione ombelicale,

forse però questa piccola emostasi se la facciamo un momento prima

ci permetterebbe poi di non dover rimettere un trocar dove abbiamo allargato l'incisione

quindi mi mangio quel che ho detto e verifico un attimo se e dove c'è il sanguinamento

stomaco su, ok

la trancia di sezione pancreatica la potete vedere molto bene qui

in realtà sanguina veramente molto poco

grazie, direi che non sanguina

Bene, ci resterà solo da mettere poi un drenaggio, voi sapete che la sequela più frequente, la laparoscopia non ha cambiato come era logico l'outcome di questi pazienti, la sequela più frequente è la fistola pancreatica che però se ben drenata nella nostra esperienza ha dato nella più parte dei casi la guarigione completa

mantenendo in situ il drenaggio il tempo necessario, quindi noi dreniamo sempre con particolare attenzione, pronti anche a fare un'ulteriore piccola incisione se le sedi dei tre quarti non siano sufficientemente declivi per garantirci un buon drenaggio.

Allora andiamo a estrarre per favore il pezzo, è benissimo, devi varicare una coca a me.

Scusate ma la luce non è nel posto giusto.

Stiamo in questo momento facendo un'ecografia sul pezzo prima di aprirlo, ovviamente è un piccolo test che ci chiedono i nostri radiologi e poi apriremo e vi faremo vedere la lesione che pare si veda perfettamente anche all'ecografia.

Quindi abbiamo centrato la procedura.

L'abbiamo vista molto bene, eh?

Sì.

A che distanza sta dal bordo di sezione?

Dal bordo di sezione quanto?

Ovviamente essendo un insolinoma l'importante è che non abbiamo toccato in alcun modo la capsula.

Sì, chiarissimo.

O comunque...

Per fare una...

Adesso ve lo facciamo vedere sezionato, eh?

Quindi che distanza c'è?

Un centimetro?

Che è più che sufficiente.

Sì, è più che sufficiente, non c'è dubbio.

Bene, adesso per favore tagliatelo e mostratelo alla sala.

Tienila però la coda che così lo annudo.

Più di un centimetro.

Avete le immagini del pezzo?

Sì, ottimamente sì.

A noi sembra un po' più di un centimetro, è così oppure è una nostra impressione?

Vediamo bene, andate più vicino con la telecamera e più verticali in modo che si veda con certezza.

Meno di un centimetro.

Ecco, un 9 mm, 8-9 mm.

Quanto è grande?

9 mm che è quello che era stato misurato in ecografia, è sicuramente il pezzo, adesso me lo vado a vedere anch'io, taglia, insufflare di nuovo, posso vederlo, vi dispiace per curiosità, visto che ci ha fatto sudare, è lui di sicuro, non c'è discussione, direi che per fortuna l'efficacia, insufflare, grazie.

Grazie, adesso posizioneremo il drenaggio, rifacciamo una disamina del field operatorio, poi questo è 5, questo è 5, ah tragico, eh sì ma devo andare con la telecamera, e il drenaggio, mi date la telecamera intanto per cortesia, ciao grazie, mi date una Joanne, ancora l'aspiratore, per favore vai da sopra, mi prendi lo stomaco, come vuoi, aspira, abbiamo per favore un'ottica da 5 mm,

La trancia di sezione è qua, basta.

Bene, poi posizioniamo il drenaggio, la storia è finita, ci collegheremo per il prossimo intervento che ci è giunto ieri e che quindi se ci sarà spazio vi mostreremo.

Ti ringrazio molto caro Melotti, ci hai dato una dimostrazione molto brillante, sia diagnostica, con tutte le limitazioni diagnostiche del caso, sia soprattutto chirurgica, ti ringraziamo tanto.

Sai quanto il giudizio di un maestro e amico mi faccia piacere, quindi cercheremo di trovare qualcosa anche per il prossimo intervento. Grazie mille.