MORINO colon destro

I punti che influenzano la nostra strategia è se realizziamo un'anastomosi dentro o fuori.

Da questo punto di vista stiamo conducendo uno studio randomizzato.

Abbiamo randomizzato fin qui circa 60 malati tra l'anastomosi interna e l'anastomosi esterna.

Questo malato è stato randomizzato ad un'anastomosi interna e nell'anastomosi interna metto il trocar operativo un po' più spostato verso sinistra

in modo che la strutturatrice abbia spazio per creare l'anastomosi.

Devo dire che questo malato ha un addome veramente gigante e quindi questo problema non dovrebbe porsi.

E infine a destra c'è un trocar per esporsi che usa l'aiuto e questa è più o meno la sede dove nei malati randomizzati

anastomosi esterna facciamo un'incisione trasversale di questo tipo.

In alcuni pazienti facciamo una mediana qua nelle esterne.

Invece nelle anastomosi interne poi alla fine si fa una mini incisione per estrarre il pezzo, lo vedremo poi più avanti. Nelle donne di solito un fannestin, nell'uomo usiamo uno dei vari troca, non ha una grande importanza.

Penso che possiamo andare all'immagine interna. Noi abbiamo cominciato da una decina di minuti perché eravamo previsti per le dieci e mezza e perché anche vista la stazza del paziente temevamo un po' un intervento troppo lungo per i tempi della diretta.

allora all'esplorazione addominale il letto è twistato verso l'operatore quindi verso sinistra

abbiamo spostato le ansie, vedete che il fegato è completamente ricoperto dal panicola di poso dell'omento

sarà poi non facile fare la sezione del gastrocolico

il tumore si intravede in mezzo a tutto questo grasso

tra l'altro ogni presa lascia un segno quindi andiamo molto attenti

Questa è l'ultima ansileale, questa è la valvola ileocecale e qui si percepisce un aumento di consistenza e all'esterno vedete un tessuto impreciso.

La strategia chirurgica nei colon destri per me è ovviamente iniziare dai vasi ileocecali e solitamente nei malati meno grassi di questo è abbastanza semplice vedere in trasparenza il duodeno.

Qui ovviamente il duodeno non è visibile, abbiamo iniziato piano piano a dissecare. L'impressione anatomica muovendo piano i vari riferimenti è che questa essendo l'ultima ansa, questa in realtà sia una piega dei vasi del piccolo intestino e quindi che qui all'interno ci debba essere l'ileocolica.

Abbiamo iniziato a dissecare qua, quindi l'aiuto mi ha esposto il mezzo del colon trasverso, quello che almeno suppongo che sia il mezzo del colon trasverso.

Purtroppo il grasso in questi pazienti è fragilissimo e tende a strapparsi.

Mario, sempre Guido.

Guido, di nuovo tu.

L'hai messo anche in antetrembello.

No, per adesso è piatto.

È piatto?

Per adesso è piatto, sì, è normale nel senso testa piedi e andando piano piano qua dentro ho trovato da prima il pancreas, pensavo di trovare il duodeno devo dire e invece entrando qua ho visto, adesso non so se si riesce a capire la differenza, avvicinati un po' Simone, questo è tessuto pancreatico in realtà, quindi scivolando un po' più giù abbiamo intravisto, eccolo qua il duodeno,

che è il primo repere. Una volta che ho visto il duodeno sono quindi consapevole che qui dentro ci

sono i vasi leocolici e quindi in questo quarto d'oro ho cominciato piano piano a disseccare qua

e stanno venendo fuori. Questa dovrebbe essere la vena e mentre ci siamo collegati ero intento

separare l'avena dall'arteria se mi ridai il crochet questa è scappata se riesce a

stare così ecco senza senza prendere è molto diciamo sanguinolento in questi

casi usi anche ultra sì abbiamo l'ultra season aperto l'abbiamo usato un

briciolino adesso lo riprenderemo qui volevo separare i due vasi anche per

conferma di trovarmi nel posto giusto. E la tua pinza è coreana? Parlavamo prima con Guido dei

coreani. I coreani probabilmente si, come dire, impegnerebbero a girare qua. Io non sono così

convinto. C'ho queste cose qua che potrebbero essere dei linfonodi questi qua. Adesso, malato

non è ideale. Effettivamente forse questa cosa qua dovrei togliere. È un po' duretta, mi riesce un

po difficile so vedo un attimo dove siamo messi perché probabilmente la

mesenterica mi scorre qua andiamo magari a vedere se posso togliere questo

tessuto da un punto di vista oncologico è un po più corretto

io ti dico per esempio ti dico ma c'ero per esempio sembra grasso si non mi

mi voglio incasinare, soprattutto davanti a tutti voi. Andiamo avanti qua tranquilli,

mi sembra grasso. Forse sta bene, faccio che clipparla perché mi rompe un po' le scatole.

Comunque abbiamo visto precedentemente passando da qua sotto il duodeno da qua sotto, adesso

poi tra un attimo lo vedremo quindi clippo la vena non ti fidi a usare ultra season no no lo

uso dammelo nella in queste in queste dissezioni qua trovo un po nella preparazione dell'arteria

di solito uso la monopolare ma è indispensabile poi nella liberazione più avanti del smagrino

tanto va bene mi dai le clip per l'arteria quindi clicchiamo l'arte e l'arteria locolica ok allora

Fatto questo, che è il primo tempo, dobbiamo andare a cercare il piano della fascia di Gerote e della fascia di Told, trovando meglio il duodeno che deve essere lì sotto.

Ho una garza da qualche parte, se mi dai una, Joan, me la vado a prendere per asciugare.

Vai dentro, ecco lì il duodeno e quindi in questa fase mi libero la C duodenale e cerco il piano corretto posteriormente.

In un obeso così, ma in tutti i pazienti è la cosa più importante da fare in questa fase, dovrebbe essere questo, il piano che divide i due lasciando sopra il meso del colon destro e sotto il rene, il gerota, l'uretere e tutto il resto.

Mi dai un attimo la bipolare? Sì, questo è il piano giusto. Allora, adesso se mi date la spatolina un attimo.

quindi da un lato proseguo nella preparazione del duodeno verso l'alto così questo qui sotto

dovrei avere il rene e dall'altro vado qua verso il cieco e pure un po più dentro a tutto quello

che riesco a fare da sotto tendo a cercare di farlo qui siamo veramente nella caverna di alibaba

viene un po indietro vedete che è veramente un malato molto molto molto

grassa

devo ammettere che mi è un po sfuggito nella selezione che avesse un bmi così

importante ma va bene far vedere anche le cose della daily life come dicono gli

americani ok qui va bene vediamo se riusciamo a fare un pochino va bene a

A questo punto mi preparo un po' di più il peduncolo ileocolico, cercando di andare verso il piccolo intestino.

Quindi do all'aiuto questo, che si tende un pochino a cedere, non è tanto consolidato, quindi tienilo senza tirare troppo.

E vado se mi dai l'ultra-cision.

Adesso mettiamo magari... ma no, andiamo avanti così.

proviamo a mettere a 4

una via di mezzo

c'è qualcuno?

aspetta un attimo

vai pure

guardate come c'è grasso da tutte le parti

ok, là siamo arrivati

praticamente contro la parete

e questa è l'ultima ansa

forse come il tumore è lì

poi mi allontanerò un pochino

a questo punto credo che sia utile

fare un po' di mobilizzazione

del ceco

di solito se si vede si può prendere

l'appendice altrimenti

è girato al massimo verso di me

bisogna fare molta attenzione

in un obeso così a questa garza

perché a un certo punto

non sarà difficile perderla

vai dentro

no no dentro in alto così perfetto

ok grazie

ma si

ok tieni così

Tiri progressivamente in là. Mi dai la spatola? Piano, piano, piano, ok.

No, dammi l'ultra-cision. Certo, tutto dove si tocca... Sì, non abbiamo scelto

il malato giusto per la diretta, mi spiace. Ha un grasso molto fragile.

contro l'intestino, ovviamente. Questo è ancora piccolo intestino, il

il cieco è là dietro, ok, laggiù c'è il cieco, riusciamo ad esporci, così, bravissimo,

ho intravisto lì l'appendice che è anche un po' incasinata lì, dammi una gioance,

l'appendice che è un po' incasinata lì, poi se siamo in difficoltà possiamo aggiungere

un trocar, per ora i classici quattro trocar, però per espormi sarebbe più comodo un trocar

in più, ho intravisto l'appendice, eccola qua, ok, fantastico, stai così, dammi la

verso il cieco così grazie di giro attorno intanto cerco di congiungermi col piano fatto

posteriormente aspetta qui devo passare sotto sono molto più agevole questo momento ecco la

si comincia a intravedere il piano che abbiamo fatto da aspetta schiaccia un po più verso la

Proprio nel piano ho congiunto i due piani.

Mi dai l'ultra season?

Anche secondo.

No, no, anche secondo.

Questo deve essere marginale.

Certo.

Non so quanto è più lento.

Però.

Forse questo qua sotto è il duodeno, ma non sono sicuro.

Forse è colon.

Ok, rimettiamo il colon al suo posto.

Sì, ma quelli potrebbero...

e vediamo come siamo messi con il peduncolo vascolare

che appena lo prendi si sfalda

magari facciamo così

ok

tieni su così

così

andiamo più giù

stai così

ecco qui sono sotto al colon destro

mi dai un'altra Giovanna per favore

voilà

sento bene il tumore sopra di me

qui poi preparerò l'ultima ansa

magari posso già farlo adesso

come ho detto prima

questo malato è stato randomizzato per anastomosi intra

Quindi prepariamo fino in fondo, mi dai il ultraseason, vai vicino grazie, vai più vicino, qui c'è l'arteria, l'arteria abbordante quindi usiamo la funzione, come si chiama questa funzione? Coagulon, è mostra di avanzata mi dicono, guarda, vai un po' più vicino.

preparo fino all'intestino però preferisco tagliarlo poi dopo perché quando poi non è

più in continuità diventa troppo mobile la parte dell'ascendente diventa un po più difficile da

Ho paura che là non sia tanto ben vascolarizzato.

Aspetta, chiami questo che non cada.

Sì, sì, si rassurda bene.

Così.

Abbiamo sentito le nostre...

Riprendi?

Sì.

Prendi pure, intanto lì è una roba che buttiamo via, quindi...

No, vabbè, devi pigliare anche.

No, vabbè, ma è una roba che non ha nessun rilevante.

Dico, è una cosa che, l'importante è correggere, cioè, vuol dire, non è un problema...

Noi là, esatto.

adesso si vede forse il ramo destro della colite nera

certo è ben difficile di stricarsi

tutto quel grasso

è un po' difficile

trazionarlo bene

perché è un grasso molto

poco consistente

per cui

la base della chirurgia

essendo la trazione e controtrazione

qui non riusciamo tanto

a rendere la cosa

bella da vedersi però direi che poi qua possiamo c'è ancora un po di grasso qua dietro ecco ok

adesso direi che il colon è libero però per adesso non lo taglio c'è il colon l'ileo lascia pure ok

adesso dobbiamo staccarci la completare il distacco della flessura e identificare il

il duodeno, mamma mia, aspetta tolgo sta garza perché ho paura di perderla, dammi quella, malati meno obesi lascio una o due garze fino all'ultimo,

poi tolgo tutto insieme al pezzo attraverso l'incisione perché quando togli le garze dai trocar fai una specie di spremuta di sangue che ricade un po' dentro,

però qui ho troppo paura poi di passare delle ore a cercarla.

Ok, allora, adesso questo grande aumento che era già lì per i fatti suoi, non l'abbiamo messo noi? Lo giriamo sotto e cerchiamo di andare lassù. Il colon è un po' attaccato al fegato. Qualche volta è utile tirar su la colecisti. Guardiamo se in questo caso serve.

Ho involontariamente selezionato questo malato che purtroppo era un po' che non vedevo, è veramente troppo.

Comunque andiamo, vai, dammi la spatola, vai lì proprio vicino, aspetta parto da qua, questo è il colon che toglierò quindi anche se lo sbrucciacchi un po' non è troppo grave.

Andiamo a vedere un attimo qua dove eravamo arrivati, ecco fin lì ero arrivato con la dissezione, dammi adesso poi l'ultrasession, vieni un po' indietro.

perfetto ok sta venendo piano piano in giù avevamo già fatto molto da sotto di solito

proseguo fino a vedere il duodeno forse però il duodeno l'ho fatto poco da sotto mi conviene

rimettermi un attimo viene indietro viene indietro quello lì cos'è il duodeno appiccicato

la direi sì ok andiamo a vedere un attimo da sotto lascia pure andarla con le cisti

tieni così un po così e da sotto non sarà facile ma forse sì dammi da aspirare girati un po di qua

se riusciamo a seguire un po meglio il duodeno quasi non si vede manco il duodeno dove cercano

un po quelle sono le clip era la dieta questo non vedo più il duodeno l'ho perso di vista eccola

Ok, lì sotto il duodeno. Quindi il piano è questo, non facile da mantenere da qua sotto.

Questo è l'enorme vantaggio della radiofrequenza.

Ok, allora prova a darmi l'ultra-cision.

Ecco, là poi riemerge il duodeno, questo è tutto grasso schiantato sul pancreas,

una fase di solito piuttosto semplice, basta spingere verso l'alto e si libera.

Qui non è così, lascia andare, cerco un'altra strada e scivola via.

Allora una cosa abbastanza utile che di solito faccio è scegliere penso che farò l'anastomosi qua quindi faccio che passarmi una fettuccia qua sotto visto la difficoltà di espormi a causa dell'obesità mi passo una fettuccia qua sotto così posso trazionare bene da una parte all'altra il colon a livello dell'anastomosi che ripeto faremo dentro non per scelta perché non ho ancora chiaro quale sia meglio ma nell'ambito di questo studio randomizzato.

Ecco ma in un caso come questo sarebbe più facile farla esterna o no?

Non sono sicuro perché non è facile tirar fuori tutta sta roba, però sì certo che se lo libero ancora un po' sarei quasi pronto a farla esterna, non siamo obbligati e se poi è troppo complesso rientrerà tra le conversioni da una tecnica all'altra, per il momento non penso che ne abbiamo avuto,

Certo, sì. Forse uno per mancata identificazione. Uno dei problemi del farla dentro è che se è una lesione piccola e non te la tatuano bene, può darsi che non la trovi, non sei sicuro di dov'è.

Spesso nel colon destro l'endoscopia non è facilissimo, se non è vicino alla valvola o così può essere difficile la descrizione della sede esatta.

Non sempre viene tatuato, qualche volta puoi proporre al malato di rifare un'endoscopia solo per il tatuaggio.

Se l'ha appena fatto è un po' difficile, allora ci è successo una volta che in realtà non era flessura epatica come ci dicevano,

ma praticamente flessura splenica e lì a quel punto devi fare l'anastomosi fuori

perché non riesci più a trovare la malattia e l'anastomosi fuori è il vantaggio della palpazione e della verifica.

Un po' più vicino, tendi a essere sempre un po' troppo lontano.

Tieni qua che non cade, aspetta, stiamo usando questo trocar qua, così, schiaccia un po' verso la schiena, bravissimo.

Ecco, ottimo, se stai vicino così è perfetto.

No, no, sono d'accordo, sono d'accordo. Sono anche abbastanza scettico sul CMA, però qua sono un po' di interesse.

Una mano tua si deve fare, è un po' tangenziale, però...

Voglio passarmi una fettuccia per evitare di trazionare pigliando il grasso che è veramente fragile

e allora con la fettuccia sulla sede dove poi farò l'anastomosi dovrei riuscire a avere una

perderla non si fa il suo progetto sulla sezione ok allora se viene a prendere qua ci facciamo il

il meso e la colica destra, qua così, un tiri in su di là, andiamo a vedere un po' qua sotto come siamo messi,

ok, ok, devo, qua sotto ho il mio pancreas, quindi devo sezionare in questo modo,

viste le dimensioni aggiungo un trocar da 5 mm, guarda, bisturi,

lo metti per sospendere la flessura epatica?

Sì, lo metto per vedere un po' meglio, cos'è successo? Ah, mi fa vedere la parte esterna,

Lo metto per vedere un pochino meglio, per distendermi meglio, perché sono sempre lì un po' al limite, in una panza così, 5 mm, manco si vede.

Guardo un po' cosa fare, ma penso qui per distendermi con due pinze il meso del colon trasverso.

Ok, quindi lo metto in sottoxifoideo, in modo che sia un po' fuori dalla strada.

La Giovanna è qua.

se ha quella pinza ecco aggiungo questa c'è l'esposizione del del meso vola tieni così

fai vedere su dove la fettuccia ecco io devo adesso andare da qui alla fettuccia mi dai

sarà facile trovarla. Forse abbiamo l'ottica un po' sporca. Devi stare un po' più vicino, per favore.

Sì, sì, sì. Perché c'è chi lo fa, c'è chi lo fa dicendo che la parte sottile è più traumatica

e rischi di fare dei danni con la punta.

Altra cosa, antipatica, è quello che succede...

Forse lì c'è la vena.

Altra cosa...

No, mi sembrava di vedere una vena.

...sulla serosa posteriore.

mi ricordo

adesso non si fa più

no no ma è per

esatto

è per piegare la cosa

penso che alla fine

un drenaggio

lo metterai

ah

per adesso sono lontano

da quella preoccupazione

ma penso di sì

no pensavo

alla linforagia

che

che ci può essere

poi c'è anche questa colata

ogni tanto

vedi queste

grassa

colata di grasso

queste colate di grasso

veramente

sì sì

sei ancora lontano

ma

mi veniva

sono stato punito perché sono stato incerto se mettere

un caso bariatrico o no

e alla fine sono stato punito

per non aver selezionato un caso bariatrico

me lo ritrovo sotto

altra forma

penso che qua dentro ci siano i colici destri

ma devo ammetterlo molto a naso

e a esperienza

di solito c'è la guida del duodeno

che è molto evidente

qui invece il duodeno è sommerso dal grasso

però direi che qui ci sono dei vasi

sembrerebbe

forse ho fatto saltare una piccola vena perché c'è un pochino di mi dai un attimo il croce e

questa è sicuramente la destra a vasi piccoli tra l'altro se qui c'è l'arteria probabilmente

la vena lo sezionata con il thunder e con l'ultra sigla ma sono stato un po troppo veloce sta un

pochino perdendo sangue, adesso poi lo mettiamo... Mi dai la clip?

Sono d'accordo con te, è molto meglio.

Inchiuso bene la seconda? Sì.

In primi tempi, per timore di non farcela, si mettevano i punti. Poi da un momento all'altro lo si messo in più.

Eccola lì, c'era una bella arteria. Aspiriamo, magari mettiamo una garza,

magari puliamo anche un pochino l'ottica. Il duodeno è là dietro ma

ma incredibilmente lo si vede pochissimo, eccolo là, lo si indovina, è sulla punta del mio aspiratore là dietro, però sta venendo.

Adesso se torniamo a vedere un attimo dove è la mia fettuccia, ecco, devo completare, ma dovrebbe rimanere solo più l'arcata di Riolano,

magari diamo una pulita e poi non sono entrato nella retrocavità, cosa che di solito è abbastanza agevole da mediale,

però qui non ne sono del tutto sicuro forse entreremo tra tra stomaco e che

destra che abbiamo legato adesso e guardiamo la fettuccia ok questo è

quello che resta del meso del trasverso da incidere mi dai il ultra season

le strutture intestinali

non si è obbligato

a mettere dentro l'ago

nella cruna

c'è chi in questa fase qua

la fa ancora punti staccati

qui probabilmente

sono passato

non sono sicuro se sono entrato

nella retrocavità

adesso poi vediamo se dietro vediamo lo stomaco

come spero

un attimo la bipolare qua

Sto cercando la parete posteriore gastrica per capire se siamo nella tutta caldità o se in mezzo al gas, ma intanto cambia poco, questo lo dobbiamo portare via.

Ok, allora, aspetta, forse rimane ancora un pezzo di meso, guarda un attimo sotto, no, qui è tutto staccato, ok, allora adesso lo spingiamo di qua, dobbiamo decidere dove interrompere, fai vedere cos'è che lo blocca qua su, ah tu, scusami, molla, sì, mi ero dimenticato di te, molla, ok, ok, tieni così,

adesso dobbiamo transsezionare questo gigantesca cosa qua che sarà una fase un po noiosa mamma

mia che roba vai oltre oltre si si tutta questa parte ovviamente fuori sarebbe più semplice più

rapido però credo che nell'obeso poi ci siamo in effetti un grosso vantaggio nel non aprirlo

effettivamente la chirurgia bariatrica è quella che più ha cambiato il decorso clinico con la

la paroscopia. Lo strumento che stai usando mi sembra che colleghi la parte

emostatica che è importante per l'amore del cielo ma sino a un certo punto perché

tutti noi continuiamo a mettere l'eclipse col potere dissecante che secondo me in

questi strumenti è la cosa che fa la differenza tra uno strumento buono e uno

non buono. Assolutamente sì sì no in questa fase è indispensabile non c'è

oddio devo dire perché per non dieci ma sei anni siamo andati avanti a fare

anche le colectomie totali

senza nessuno di questi strumenti

però certamente

in un grasso così non si sarebbe riusciti

certo

non ho una inclinazione ideale

dello strumento della mano destra

sono un po'

tangenziale

perfettamente

stiamo seguendo bene

ottime

c'è un uditorio spettacolare

tutta l'aula piena

e più diecine di colleghi

in piedi

sempre meglio

credi che i tumori della parete posteriore

fortemente adesi

al piano prepancreatico

siano una controindicazione alla mini-invasiva?

cosa stai giocando adesso?

ma sì probabilmente

io controindicazioni

di partenza

cioè per non iniziare

per me è una chiara

evitare invasione di altri organi. Nel caso che tu descrivi probabilmente inizierei, però se vedo che non riesco a portarlo avanti in maniera sicura in laparoscopia converto. Anche se in effetti è un'area che si vede molto molto bene in laparoscopia, però certo che se devi associare una resezione del pancreas o di altro preferisco sinceramente a quel punto non insistere.

Però è una decisione che di solito prendo caso per caso. Allora qui mi sembra che ci stiamo avvicinando anche se più per intuito che per grandi visioni dei piani e mi spiace perché forse non corrisponde a quello che mi aveva chiesto Giorgio di fare casi didattici.

questo lo è in qualche maniera ma non in altre rimane qua un ponte poi credo che siamo abbastanza

a buon punto potrebbe essere staccato vediamo un attimo allora questa tu cosa stai tenendo la

fettuccia ok prendi la suturatrice la solita a allora quello quello che ci danno va bene

Ah sì, qui abbiamo ricchezza di mezzi grazie al professor Palazzini. Cosa usiamo? Dite voi. Qualcosa che taglia e cucia. Elettriche, va bene, fantastico. Abbiamo le strutturatrici tra il blu e il verde, va bene.

Qui dobbiamo tagliare qua perché è un po' scuro. No, no, no, 60 è l'unica cosa di cui sono sicuro. Poi quella che consigliate di solito per il colo.

Siccome abbiamo avuto qualche minuto di audio poco buono, puoi fare una sintesi del punto e dei punti dove sei arrivato?

Parlate con me? Perché sento anche altri...

Dicevi che tu non l'avevi già fondato?

Ok.

È libera dal diaframma?

Ah no, parla con qualcun altro, ok.

Cambiamo le pile.

Cambio un attimo le pile.

si si si no no ma non è complicato

più che altro è girare

che su questa qua è un po' noioso

devo appoggiare

visto la nostra maniacalità rischia di essere

72.000 procedure

un punto, un punto e mezzo

un punto più anteriore e meno posteriore

allora così sono chiuso

cosa devo fare adesso? toglierla sicura

ok? e poi schiacciare

scusa ma anche il concetto di loggia

mi sembra molto

pertinente perché non c'è una regola alto basso prima alto poi basso prima basso poi alto ma è di

necessità via via come si aprono ok togliamo solo la fettuccia che poi la perdiamo a meno che non

sia incastrata lì certo sia un po incastrata ma è incastrata quindi si è bloccata ok va

bene allora un'altra carica ci prepariamo a fare il verde di indocianina aspetta che abbiamo l'ha

già fatto no se l'ha già fatto a scuola diversità lo facciamo proprio all'ultima scelta ancora un

altro il nostro mestiere è un altro così dai così lo prendi in giro qui una volta che mi scegli una

carica me devi metterle sempre lungo uguali sopra il polo superiore del rene ok dunque scusa questo

chi è che ha il pezzo? No, non sei tu, tieni qua. Questo è il pezzo e lo mettiamo...

Allora, dicevi come nota di tecnica che questo punto lo dai per trazionare meglio lo stomaco?

Dov'è? Così, il suo meso è così e lui poi se ne va via.

Fare attenzione a non fare twist, siamo giusti, sì.

Ok, allora mi dai un punto di appoggio?

Vogliamo fare il... allora, noi non sistematicamente ma abbastanza spesso

Adesso usiamo una verifica con il verde d'indocianina e la luce agli infrarossi.

In questo casino ho perso il colon, dov'è? Ah è qua.

Quindi se vogliamo iniettare adesso, vediamo, vai.

Penso che sia una cosa che ormai un po' tutti conoscete.

Il verde d'indocianina associato alla luce agli infrarossi consente una visione particolare

A seconda del tempo di assorbimento di diverse situazioni, sia della vascolarizzazione, che delle vie biliari, che dei linfonodi, che è la cosa su cui noi più lavoriamo.

Purtroppo l'obesità può essere un limite perché i vasi qui sono sepolti nella... non vorrei aver fatto un twist qua, aspetta un attimo.

Aspettate un attimo che qui è talmente...

Diamo un'occhiata al verde poi se riusciamo, io temo che in un malato così obeso non so se avremo un risultato spettacolare. Vai più vicino che puoi, si vede quasi niente, lo rivediamo tra un attimo.

Allora seguiamo un attimo l'intestino perché non vorrei, andando alla parte giusta o no? Chi lo sa? No questo non c'entra niente, forse stavo per twistarlo, sì è corretto così direi.

Allora, questo è il suo meso, ok? Sì, l'avevo twistato, avete visto? È interessante perché queste sono poi le cose più importanti, evitare il twist, che tra l'altro di solito è un rischio nell'anastomosi esterna, non tanto nell'interna. Proviamo a ridare, non vedo un tubo, siamo sicuri che questa è la luce giusta? Sì, va bene.

Mi sa che oggi non funziona. Vai, torna alla luce normale.

Allora, come dicevo, qui è stato selezionato per anastomosi interna.

Io la faccio di solito isoperistaltica.

Spostiamo un attimo, mettiamo un po' in trazione il trasverso, così.

Mi date un punto di Prolene, per favore, mettiamo un punto di Repere.

L'ha tolto in tutti, ma è proprio grossa, forse di più.

Questo è uno, da qualche tempo abbiamo la fortuna di avere in prova, in uso, la 3D Storz

e devo dire che con la nuova 3D Storz, che all'inizio le varie prove da 3D non avevo trovato grandissima differenza,

Per l'anastomosi, per il colon destro e l'anastomosi ileocecale trovo che ci sia veramente un gran vantaggio con la 3D.

La struttura è veramente molto più semplice, anche per persone esperte.

Dobbiamo colpire soltanto la loggia.

Vero, vero.

Ma la loggia è questo.

Ok, taglia.

Certo.

Allora ti faccio una domanda.

Allora io dico, è giusto che evolviamo, però dobbiamo sempre non scordarci i principi.

perché forse ciascuno di noi

per un po' di tempo non li ha più dati

magari

ok

la stessa macchina

però con una più

sottile i punti

mi dai l'elettro

lo puoi spegnere

guarda che io faccio

chiudere il Douglas

con il block

cosa che non avevo più fatto

allarghiamo un po'

Sì, aspetta, dammene un'altra perché è tutta sporca. Ah, era sportol trocar ovviamente. Ok, sotturatrice. Sì, noi da tempo, come molti, non prepariamo più i colon, prepariamo i retti, quindi non è pulitissimo. I buchi sembrano sempre grandi, ma poi quando arriva la sotturatrice, questo lato qua entra sempre.

perdere 30 secondi di più

e andare a cercarsi il trite

anche questo come messaggio

poi l'esperienza ti dice

ovvio che questa è l'afferente

questa è l'efferente

eccetera eccetera

ok

un repair certo

certo certo

ma non è l'audio che non è nostro

è il vicino di sedia

del nostro moderatore

sì sì sì sì

perfetto

questo è segno di grande esperienza

ok è importante che il grasso stia fuori

sono insegnamenti banali

ma che secondo me sono importanti

guarda

ok

togliamo la sicura

spariamo e poi mi dai il solito filo corto

da una dozzina

da 15 e filo da 20

devo togliere la sicura?

a togliere la sicura

bene, tu devi spingermela un po' in là

così io sono più comodo a sotturare

perfetto

non so se dare un'aspirata

ma poi forse è peggioro

andiamo con l'ago

preferisco chiudere manualmente

anzi lo faccio con un doppio strato

come vedrete anche se alcuni cercano di fare poi un'altra un'altra carica ma finisce per

Mario ci sei?

ci sono, sono qua

si era scaricato il microfono

si era scaricato il microfono

mi sentite adesso?

nella sala, no no, nella sala nostra

ah ok, ok, ok

ti abbiamo sentito benissimo

ok, allora

niente, quindi sto chiudendo

il buco di ingresso

delle pinze che quando lo fai sembra

piccolissimo, alla fine

è abbastanza grandicello ma la nostra azienda ti fornisce anche le strutturatrici elettriche

no no no no no no no si vede che non hai sentito noi e la benevolenza della johnson & johnson main

sponsor del congresso non so se main ma sponsor del congresso no anzi l'azienda fa gare a ribasso

e quindi qui è il trionfo

della Cina

avete già le strutturatrici cinesi

tu hai fatto in tempo ad andare in pensione

prima dell'arrivo

dei cinesi

di poterle usare

questo deve stare fuori

preso il

libro che avevo fatto

sull'iperparatiroidismo

con la Springer

hanno chiesto il copyright

e l'hanno tradotto in cinese

Però ti hanno lasciato come autore, spero.

Certo, certo. E mi hanno invitato a Shanghai la scorsa settimana a presentarlo nel loro congresso di endocrinochirurgia.

Ottimo.

È stata una bella soddisfazione.

Bello. C'è questo filo lì che mi rompe le pelota, spero poi lo uso per il sopraggisso. Non vuole stare di là. Potremmo anche fare così, che tu smetti di tenere quello lì e tieni questo qua, senza tirare troppo, così lo tieni via e nel frattempo mi tieni anche un po' dritta la linea di sutura. Ok.

È venuta molto bene la sutura.

Sì, anche se il colon destro dà, a mio avviso, più dispiaceri del colon sinistro e da un po' di tempo questa è l'unica zona in cui vi tedierò ancora perché è l'unica zona nell'apparato digestivo dove faccio un doppio strato.

C'è poi ancora uno strato. Sono stato influenzato da un bello studio di Franco Corcione, che so che è online anche lui e quindi non penso sia lì per salutarlo, che ha pubblicato un sociologico all'endoscopio, non credo fosse randomizzato, comunque ha pubblicato monostrato e pluristrato solo per chiudere questo buchino e in effetti ha ridotto di molto le piste.

Devo dire che noi un pochino ne avevamo quando facevamo solo uno strato, adesso ne abbiamo un po' di meno, non è che non ne abbiamo, però mentre a sinistra sono quasi scomparse, a destra non mi ricordo il numero, ma un 8% forse l'abbiamo avuto.

Adesso devo dire che in questo studio non lo so quante ne abbiamo.

E sono più intracorpore o estracorpore?

Nello studio mi sembra che non ne abbiamo più avute adesso. Sono una sessantina di casi e mi sembra che non ne abbiamo più avute. Ah, una. Cos'era? Intra o extra? Una intra.

Corcione è nel video giusto di fianco al tuo.

Ecco, quello che accennavo prima, non so se era online, è che abbiamo anche qui, non grazie all'azienda ma grazie alle ditte, in uso la 3D e devo dire che nel colon destro e in questa sutura è una delle poche situazioni in cui vedo una importante differenza.

e forse anche nelle grossissime annee atali perché quando ti perdi con la 3d è un po meglio ok allora

chiudiamo questo primo giro poi me ne prepari un altro della stessa lunghezza di solito uso

il corto di questi due che sarebbe questo non usi mai nuovi fili autofissanti non per queste

cose no siamo passati a quelli per la tem nella tem in cui non puoi dare i nodi e poi nella

la chiusura del peritoneo nell'ernia inguinali, intervento che peraltro non

faccio tanto però nelle poche ernie inguinali laparoscopiche che facciamo in

effetti chiudere il peritoneo con quello è buono, per l'anastomosi non lo uso

ok allora questa roba qua la possiamo tagliare tutta e poi facciamo un altro

andiamo ancora in là e poi abbiamo finito dobbiamo estrarre però il pezzo

avendo molto grasso non è neanche tanto facile capire dove prendere per il

secondo strato. Ah no poi c'è ancora da chiudere il meso però scusami mi sono

dimenticato è un intervento in cui si uno degli pochi interventi rimasti in

laparoscopia in cui si struttura parecchio se si fa l'anastomosi dentro

ovviamente. Tira un po' di più me lo sposti un po' più in là bravo ok così

Sì, sì, sì. No, sono d'accordo anch'io sulla legatura, perché su quella c'è molta discussione, è ovvio che sulla patologia benigna bisogna cercare di soffermare il più possibile la scolarizzazione, quindi sono d'accordo sulle gare a valle, una legatura bassa dell'arteria mesenterica.

Esatto. Come si trova il piano di sotto dell'arteria mesenterica non si trova da nessuna parte, quindi sono d'accordo. No, l'immagine è buona, è buona.

lo prepari poi cosa hai fatto 20 cm l'altro dice ok perfetto ma non riesco a tenere più

ok un ultimo passaggio

aspetta a mollare ok molla pure

va bene qui possiamo tagliare preferisco togliere questo punto di problema che mi è successo una

volta che si infilasse un'ansa qua in questo spazio ok togli questo accorciamo magari sto

filo qua questo lo lasciamo perché qualche volta lo uso per chiudere per le gare ma non credo

allora andiamo a cercare un attimo il meso è tutta ciccia che sta di là ok cuciamo il meso

qua e siamo a posto. Se mi dai un ago, mi spiace per tutta sta sutura che vedete ma

così è l'intervento. Adesso ti metto, puoi forse tenermi su quel lanza lì, aspetta.

Fammi dare il nodo e poi ti metti lì. Aspetta, forse uso il troccare di qua che è ancora meglio.

per chiudere il buco. Guarda, lascialo pure andare, così riesco a prendere un po' di più.

Fai un po' così, se riesci. Così, perfetto.

va bene, qui di solito

gli metto una clip

ci sono delle clip apposta ma

anche le clip normali

che nei primi anni 90 era l'unico modo

che avevamo, abbiamo usato tantissimo

anche a bloccare i fili, non crea nessun

problema, questo ruolo

non è un ruolo sofisticato

ok, quindi l'intervento

ricostruttivo è completato, adesso dobbiamo

estrarre il pezzo e come ha ben detto

all'inizio il professor Gasparri

mettere un drenaggio

anche se nella maggior parte dei casi il colon destro non lo dreno ma io ho messo una garza

ah merda c'è una sì sì no ma la garza dove l'ho messa che vedrai che adesso ci rompiamo le palle

a cercare la garza dove era ultimamente qualcuno se lo ricorda dove l'ho messo l'ultima volta

vai a vedere un po' se è fuori in giro se è fuori in giro di qua mi sembra di averla infilata sotto

l'ultimo se dalla fuori prima questo allora datemi una quella roba laggiù no quello è il

pezzo bianco ma le gambe secondo me è là dietro però non sarà facile andare a trovare tieni via

questo coso qua così mi dai l'aspiratore sono completamente dimenticato della seconda gaza

cos'è che diventeremo matti a cercarla no no devi cercare qua sotto secondo me qua sotto a qualche

che parte, aspetta

usiamo tutte le Joanne possibili

intanto verifichiamo che non sia finita

lassù, no

penso di no, allora questo qua

lo tiri

un pochino per così

poi un'altra Joanne

un'altra Joanne

eccola lì, eccola lì, tieni, tieni, tieni

tieni, tieni, tieni, tieni, ok

va bene, aspiriamo un pochino

si, si

me ne ero completamente, è andata bene

è andata molto bene, me ne ero completamente dimenticato

L'altra l'avevo tolta. No, per fortuna mi ricordavo che l'avevo messa lì.

È andata anche bene che non l'ho cucita con qualcos'altro.

Datemi due colpi di bipolare. Questo è il cul di sacco che è ben vascolarizzato.

Questo è un buono. È meglio del verde in indocianina come segnale.

Ok, guardiamo un attimo il resto.

La stomosi è qua. Va bene.

Allora, io direi che facciamo una piccola mediana, tanto qui non è certo l'estetica che conta in questo malato.

Vieni pure via. Allora usiamo qui dove abbiamo un trocar, pigliamo la garza con un trocar, lo tieni ben chiuso, lo tieni ben chiuso. Mettiamo prima il drenaggio perché dopo siamo in difficoltà.

Facciamo uscire altri due, Joan, per favore? No, ok. Stavo solo studiando dove fare uscire il drenaggio. Qui è un po' troppo diretto. Magari lo metto così, non è proprio il meglio, ma ok.

Puoi dare una pulita alla telecamera perché c'è qualche macchietta.

Togli il metallo, togli il metallo.

Ok, ma non avendo praticamente troccar sulla sinistra, se non quello proprio,

su qualcosa mettiamo il troccar, scusate, sulla destra mettiamo il troccar da sinistra,

che non è proprio il punto più logico, ma è importante far uscire questa

sierosità e l'inforrea che probabilmente ci sarà.

ok va bene e dunque prendiamo mi dai una joan se si può

pigliare il piccolo intestino è la cosa migliore se no pigliamo un po dove capita

eccolo qua

ok uno e uno due

vieni chiuso il tuo

ok incidiamo

attenzione a non toccare lui

tanto la luce serve a niente

quindi lascia così che vedono bene l'ora

togli al limite un pochettino

vogliamo usare

ma no usiamo

un alexis piccolo

anche se è un po' sprecato

potete girare un briciolino al malato verso la destra del malato stesso

e mettere in pausa l'insuflazione

ecco, così, basta così

togli il braccio

avete stoppato?

ok, allora, in primis la garza

aspetta che qui c'è, ok

no, volevo farlo senza luce ma non è fattibile

dovete darci la luce

ok, perfetto, grazie

mi dai due farabef qua?

ok, seguimi

tieni così, mi dai una pinza d'anello, molla pure il tuo, vai pure via. Il tumore è

abbastanza grosso, mi sa che questo buco è un po' piccolotto, dammi un attimo

l'elettro che è un buchetto di neanche 4 cm, tra l'altro poi alla fine per lo studio

dobbiamo... ok, va bene venite pure via. Questo aggeggino che penso la maggior

parte conoscano è veramente strepitoso, è una stupidaggine ma di un'efficacia

eccezionale c'è il tumore che non è piccolissimo non voglio tirare perché poi si allargare un

con un po così va bene perché riesco a vedere bene ancora un giro con questo è più il mese

Perché adesso il tumore è fuori, è più malato che è grassissimo.

Il tumore è fuori, è qua, quindi posso tirare anche un po' di brutto.

Non è piccolo il taglio perché abbiamo fatto il massimo del...

Ecco il nastro.

Voilà, mamma mia.

Forse se togliamo la luce un attimo, forse possiamo far vedere il pezzo alla fine con un fraccio.

No, si vede molto bene.

Ok, quindi c'è questa grossa massa qua e un sacco di ciccia e i due peduncoli.

si vede bene

grazie ancora di nuovo a Guido

grazie a te

facciamo la sutura

ci sarà ancora un intervento dopo

grazie a dopo

io magari mi cambio i guanti che ho toccato sto tumore

...dalla loggia surrenalica omolaterale

veniva quindi sottoposto

a una risonanza magnetica

per valutare con i tempi di washout

e wash-in se per caso

poteva trattarsi di una milza

accessoria, cosa che è stata invece sconfermata. Per tale motivo le ipotesi diagnostiche sono più di una, dal desmoide al GIST alla malattia di Kastelman e l'intervento chirurgico proposto è l'exeresi con un'eventuale splenectomia laparoscopica della lesione.

Ecco, questo è il caso professore, se facciamo vedere l'immagine esterna, si poteva eventualmente, abbiamo discusso con i gastroenterologi, se fare una biopsia ecoendoguidata, ma la massa era ritenuta troppo vicino all'ilosplenico e per le sue caratteristiche è improbabile arrivare a una diagnosi con una microbiopsia.

e quindi alla fine abbiamo optato per un'asportazione chirurgica che includerà l'asportazione della milza,

visto che è completamente attaccata ai vasi, presumibilmente.

Per questo tipo di intervento abbiamo adesso l'immagine esterna, mettiamo l'ammalato di taglio,

praticamente per la chirurgia surenalica della milza, per questo tipo di chirurgie,

la posizione è più o meno la stessa e i trocar, questa che ho disegnato è la sottocostale e queste

sono la linea ascellare media, anteriore e mammaria. I trocar sono più o meno messi su una linea che

segue la sottocostale ma a 3-4 centimetri di distanza e quindi è un intervento che si dirige

verso l'ipocondrio di sinistra

possiamo credo passare

all'immagine interna

l'intervento poi non

è diverso da quello che si farebbe

ad addome aperto quindi si inizia

con l'apertura del gastro

colico, se mi tieni così

mi dai uno strumento

ma perché questo è sempre giù

e io lo giro su e poi lui torna giù

lascialo così

eccoli

ok quindi entriamo

Vediamo la bipolare un attimo.

Mettete per favore l'ammalato un pochino a piedi in giù, un po' di antitrendelenburg.

C'è parecchio grasso qua, è un ammalato che tra l'altro ovviamente, anzi è ammalata perché è un transessuale, però attualmente femmina, fa uso molto abbondante ovviamente di ormoni, potrebbero avere un ruolo nella patologia eventualmente.

vediamo se riusciamo a sporci un po' meglio qua. Ok, il mio programma adesso è di liberare lo

stomaco dalla milza per poi andarmi a cercare l'arteria splenica. La massa deve essere qua

Vediamo se si vede qualcosa. La massa veniva data qua giù. Prima di partire per la splenictomia direi di magari vedere se vediamo la massa. Vai un po' più dentro. Piano, senza tirare, solo tenendo leggermente in tensione. Così, perfetto.

proprio nell'ilo splenico quindi in pratica ci comportiamo come per una splenectomia però

volevo vederla ma la intuisco qua dentro proviamo a stare così dammi un po di bipolare che facciamo

un po' di emostasi qua, ok, vediamo se vediamo l'arteria splenica, corre probabilmente questo,

il bordo superiore del pancreas, quindi noi dobbiamo seguire comunque questa parte, non

so se quello che fai tu in questo momento è utile, forse no, forse sì, sì, invece

sì, mi dai la spatolina e poi forse il crochet, devi girarlo dall'altra, se no mi dai fastidio

splenica, questo è il pancreas, bravo, mettiti in modo che non ci sia la roba davanti che

dà troppo fastidio, mi dai un attimo il crochet, pieno di cavi, prepari delle clip, io nelle

splenectomie cerco di clippare precocemente l'arteria così otteniamo, non è il caso

di questo paziente, ma in molte delle indicazioni alla splenectomia c'è una splenomegalia,

Quindi un clippaggio precoce aiuta a migliorare l'accesso alla milza.

Ripeto, non è il caso presente di questo malato, ma comunque è sempre utile.

Però forse c'è già una biforcazione.

C'è una bella biforcazione, se mi dai la bipolare.

Siamo sgonfissimi ragazzi, chiudete per favore, non ve ne accorgete, siamo completamente sgonfi.

da girare malato un po verso di me vai vai ok cambia l'ottica quando vedi che

non si vede ok mi date un passo a fine un attimo

questa è l'arteria splenica che poi subito a valle si biforca penso che

ho clippato sul ritorno solo una delle due branche credo, ma posso anche metterla qua direi, aspirare,

questo minimo sanguinamento

che è un po' noioso

volevo in realtà lasciare due clip dal lato

dove è l'altro ramo?

non vedo più l'altro ramo

la mia cosa croce un attimo

non è finito l'altro ramo

c'era un altro ramo

non lo vedo più

ah è là dietro

ha cominciato lei mi pare

adesso ha girato

sul 6

Perfetto, ok, allora, dammi due clip, orbice, ok, abbiamo quindi sezionato l'arteria, adesso possiamo liberarci bene da questo lato qua e poi andare a cercarci sotto la vena.

Mi dai l'ultra season?

Sì, sono sempre Ermano ancora.

Mi sembra che siamo via, non credo che siamo.

Sempre io. No, ma io sono molto contento di moderare il tempo.

Ok, allora andiamo a vedere più qua.

Difficile contare da fuori, eh?

La milza vedete che è già quasi tutta scurita, tranne la parte inferiore, devi stare dritto con questo, dove probabilmente c'è una arteria accessoria.

La massa è qua dentro, adesso ci liberiamo il margine inferiore del pancreas.

Quindi sei sopra la sesta.

e vediamo dove è posizionata rispetto alla massa l'avena splenica

su cui la massa sembrava appoggiarsi.

Tu cosa stai tenendo? Fai vedere dove è lui?

Ah sei laggiù, benissimo, stai, stai, stai, il colon è qua sotto,

il colon è lì sotto, quindi la massa è qua dentro,

veniamo via con la massa e la milza.

Adesso è bellissima.

qui c'è un vasetto

più vicino

e più girato

no così va bene

se lo facevi

Claudio cosa succede?

Giovanni mi rivolgo

un momento alla sala

io dico che

per quelli che stanno

seguendo

io alzo

il braccio e faccio vedere

dov'è il microfono in collegamento diretto con la sala operatoria, chiunque avesse domande

o chiarimenti può venire qui a me e usufruire del microfono per partecipare alla discussione,

questo sarebbe il senso vero del congresso della Parascopica.

Ok, vai avanti.

Tieni un attimo che non caschi, allora vediamo un attimo, perché tu ormai penso che l'hai, ok, puoi tenere su con calma così, così, lipo, vai, liga, no, ah, senta.

stai andando sul bordo inferiore

della costa

ecco la massa è qua

stiamo arrivando sulla massa

che è questa cosa qua

la vena splenica

forse è qua

probabilmente quella è la vena splenica

no no non è possibile però anche se la massa la sposta molto questo posto un

po atipico per la vena però potrebbe essere lei d'altronde deve essere sotto

poteva togliere anche senza togliere la mezza per ormai abbiamo legato tutto

Questo è il Gerota, il piano del rene. Mi dai la spatola? Mi fa impressione un taglio così piccolo. Di solito non taglio subito l'arteria, ma la clippo solo. In quel caso avremmo forse potuto recuperare e tenere la mia.

Io penso che per il paziente 3 cm in più o in meno non cambia nulla, per noi, se pensi a noi che dobbiamo guardare, per la telecamera perché vediamo meglio non cambia nulla.

manca la vena l'appello potrebbe essere qua dentro si eccola lì super sgonfia

perché da parecchio che vai sopra così fermo lì passafili poi divisa oppure

super qui è piccola quindi andiamo con due clip la luce non entra molto bene

dentro vediamo forbice non ce l'hai un po' meglio di prima le forbice

vediamo se è l'unica vena

è un po' piccolina per essere l'unica

però fammi l'aspiratore un attimo

c'è un liquido che non so da dove arrivi

vai con la

no transition

aspetterei ancora una vena

sulle dimensioni però può darsi che

la massa l'avesse in parte chiusa. Guarda se ha cambiato colore anche la punta della milza.

Della spatolina. Ci vorrà poi un sacchetto di quelli grandi. Devo guardare giù? Lascia pure

andare? No. Cioè, ci vorrebbe il 15, no? No, no, va bene così. Non mi toccare. Cerchiamo di...

vai a vedere

apri pure il sacchetto

e voilà, noi abbiamo completato

la splenectomia, controlliamo

il campo chirurgico

mi pare che non ci sia

nessun sanguinamento e quindi

mettiamo in un sacchetto il tutto

si potrebbe

fare un funnestil ma mi sembra

eccessivo, uniamo questi due

diamo un attimo l'immagine esterna

ok, uniamo questi due

trocar

intanto nel caso specifico la milza può anche essere morcellata quindi non è indispensabile

passo attraverso questo col sacchetto perché i sacchetti grossi sono da 15 quindi non bisturi

un attimo non passano aspettate la scelta che non mi serve ma ecco il coso cerca di inquadrare

girati girati girati via 9 venire indietro fermo fermo ti ho fatto uscire sono entrato

Aspetta, lavate l'ottica un attimo, ok, questo qua come funziona? Qual è il sopra e il sotto? Non lo sa nessuno, sopra? Non c'è un filo da qualche parte? Ok, va bene, guardiamo un'ultima volta il sito chirurgico, di solito le splenectomie non le dreniamo, perfetto, mi sembra tutto a posto, possiamo spegnere l'insuffazione, dare l'immagine esterna, dare la scialitica,

uniamo i due trocar se mi dai un bisturi, tira forte su questo e andiamo con l'elettro. Prima

magari se la bipolare un attimo. Cos'è sto suono? Sento un suono ma io non sto schiacciando. No,

no, me la state togliendo. No, ma se non chiedo niente non fate manovre. Loro sono quelli? Ok,

Ok, tieni attenzione, dai a lui gli uncini quelli più lunghi, apriamo ancora un bricciolino qua,

aspetta che lì mi è sembrato no, eccolo qua.

Ok, se mettete qua un telino aperto facciamo vedere il pezzo, una forbiciona,

no si apre così, va bene.

Ecco, questa è la massa con una milza di dimensioni normali,

e in effetti qua prende contatti con l'ilosplenico,

Ecco, in assenza di una diagnosi credo che sia stato prudente, visto anche l'età della malata, a portare via la milza, non c'erano controindicazioni alla splenectomia in questo caso.

Ok, noi abbiamo concluso, ringraziamo.

Grazie Mario, è stato molto dimostrativo.

La tua diagnosi è perlomeno approssimativa guardando la parte margine.

Ma potrebbe essere un gist, assomiglia un pochino ai gist come colore.

Sì, ma cos'è? Capsulato? Sempre capsulato oppure non?

Molto capsulato, sì. Quindi se lo è, direi con una buona prognosi.

Io penso che tu abbia fatto benissimo a fare anche la sprenetomia, non potevi fare altrimenti.

Anche perché una dissezione al litro sarebbe stata prima di tutto molto difficile e comunque probabilmente esponeva a qualche complicazione.

E poi non sapendo la diagnosi, il minimo che puoi fare è portare via la mizza.

anche perché tu hai detto giustamente che è un soggetto non a rischio di reliquati o complicazioni della sprenatomia.

Penso anch'io, vista l'età e visto tutto, non mi pare un suo problema.

Appunto, perché non è età giovanissima, quindi ti ringraziamo molto per l'ottima dimostrazione.

Grazie, è stato un piacere essere ancora una volta moderato da lei.

noi dovremmo fare ancora una surenalectomia

se siamo nei tempi

ci sentiremo con la regia

colgo l'occasione per ringraziare anche tutta l'equip

qua di Torino

tutti

Aurelio, Carmen, tutti coloro che hanno fatto

la diretta se non dovessimo ricollegarci

ma in teoria dovremmo ricollegarci per un surrene

a dopo, grazie

destro o sinistro?

destro o sinistro? sinistro

grazie Mario

A dopo, arrivederci.