Antonio Braun Laparoscopic Iatoplasty with mesh and fundoplicatio sec. Nissen

Ci sentite?

Sì.

Ok, chi è?

E' Covizzi.

Allora, adesso presentiamo il caso.

Adesso non vi vedo più.

Aspetti.

Ci vedete?

Sì, bene.

Ok, adesso presentiamo il caso.

La dottoressa Gorbacce prepara e presenta il caso.

Sì, una donna di 70 anni,

giunta alla nostra attenzione per senso di pienezza posprandiale,

pirosi gastrica e dolore toracico.

è eseguito nel GDS che mostrava una traslazione dello stomaco in torace con un cardias a 30 cm dall'arcata dentaria e una seconda anello a 40 cm dall'arcata dentaria.

Abbiamo quindi deciso di fare un RX col gastrographin che possiamo vedere, che mostrava appunto sia il fondo che il corpo gassico traslati in torace con anche una rotazione di 180 gradi dello stomaco all'interno del torace.

La candidiamo quindi oggi a una iatoplastica con prote e sia un applicazio secondo l'ISEM.

Dito tutto?

Sì, benissimo, grazie.

Ci sentite?

Sì.

Le immagini si vedono?

Ottimamente.

Ah, ok, ok.

Allora, sì, come vedi una grossa ernia iatale, c'era parte dello stomaco migrato in torace,

adesso stiamo liberando un po' le aderenze sul pilastro diaframmatico di sinistra

e ovviamente facendo attenzione alla pleura.

Eccola qui, ok.

Antonio, ci sono?

Mi senti?

Ok, ci siete?

Il caso è di una grossa ernia iatale come illustrava prima Arianna, come vedi l'oiato è bello beante e aveva una migrazione intratoracica anche dello stomaco.

abbiamo ridotto

ci fa vedere un'altra posizione

del paziente?

sì sì assolutamente sì

inquadrate la posizione

diciamo è la posizione standard

che noi usiamo anche con la chirurgia bariatrica

in antitrendelenburg spinta

posizione del trocar

inquadrate un attimino i trocar

i 3,12 e un 5

a trapezio

a trapezio invertito

ecco qua perfetto guarda lì

trapezio invertito

i due da 12 un po' più bassi

il 5, spegnete la luce scusate

i due da 5

il 5

in sottocostale sinistro

e

l'altro 12

qui sull'ascellare

è l'ottica

sopra l'ombelico no?

è l'ottica, si si brava

qui è l'ombelico

più o meno un palmo al di sopra dell'ombelico

posizione che noi usiamo

diciamo, abbiamo usato prima

prima sulla gastrottomia e anche sugli interventi di bypass.

Questo era l'aumento migrato in torace.

Abbiamo messo anche qui la sonda di calibrazione.

Entra con la sonda, per piacere.

Entra con la sonda.

Ok, ok, ok.

Qualche volta la usiamo.

Entra con la sonda, per favore.

Ancora, ancora, ancora.

Ok, stop. Va bene così.

Disuffla lo stomaco.

Ci sono un po' di aderenze.

Adesso andiamo a prepararci.

riguarda l'orifizio diciamo il programma è di effettuare ovviamente un agliato plastica e col

posizionamento di una protesi come protesi utilizzeremo una una bio a che poi andremo

a fissare con delle ad sorba track ovviamente come sempre facciamo una dissezione completa

sul pilastro una pulizia completa in questi casi ovviamente sempre per essere didattici per i più

giovani è importante soprattutto dell'ernia natale così di così grosse dimensioni ovviamente fare

attenzione a tutte quelle che aderenze entra libero che si possono creare ovviamente nella

sulla pleura, vedi qui la pleura, il polmone, qua abbiamo la orta, la vedi, ok, e l'esofago, perfetto, ok, si vede bene no? Anche il passaggio della sonda in esofago, questo diciamo è tutto il terzo distale dell'esofago.

Facciamo un attimo di mostrasi qui, ancora, e in questo caso la sonda di calibrazione, la sonda orogastrica è di fondamentale importanza perché comunque ci dà una direzione, allarga un po' l'immagine, lui sta facendo un po' di fighting, caccia fuori il troker per piacere Angelo, ok, perfetto.

e ovviamente dicevamo la sonda di calibrazione

uno perché ci rettilizza lo stomaco

e ci aiuta anche nello spostarlo un pochettino verso il basso

in questo caso cerchiamo di mobilizzare anche poco poco poco

la parte superiore ovviamente per avere poi un buon angolo di passaggio

dello stomaco quando andremo a fare la fondoplicazione

come li avete studiati questi pazienti?

il paziente aveva fatto

abbiamo fatto

una gastroscopia

TAC del torace

ovviamente ha fatto anche un transito

un RX con

il gastrografin

che comunque è andata a confermare

diciamo che non abbiamo avuto necessità

di fare grosse cose

dammi una garzetta e poi una bipolare

perché comunque

alla TAC era già

chiaramente evidente l'ingombro toracico, dello stomaco e di gran parte dell'omento.

Andiamo su, questa vasellina qua, ok, la milza va bene, adesso mettiti sul pilastro qui,

attenzione al piede scusami, ok, andiamo su, rivediamo la milza libera, attenzione al piede

ragazzi sento rumore sulla bipolare sento che la stai provando ok non la provare più

adesso basta bene ok allora dicevamo ovviamente il landmark è il pilastro reaffermatico dobbiamo

cominciare a visualizzarlo tutto dolci trazioni senza esagerare perché ovviamente qui è tutto

Allora adesso prendiamo un po' questo fondo gastrico, Angelo mettiti qua con il pilastro e me lo scosti lateralmente in modo tale che solo il pilastro, benissimo, in modo tale che così riusciamo a liberarci.

dicevamo una parte importante in questo caso

prendi ancora un pochetto di pilastro

bene bene bene

ovviamente fare attenzione perché

nella trazione puoi tranquillamente

portare con te

la pleura e poi dopo

bisogna andarla a chiudere

e quindi fare sempre attenzione

anche alla trazione

eccessiva in queste ernie

inveterate

ovviamente bisogna fare

attenzione

ok per io mi appoggio molto molto alla sonda in modo tale da sfruttarla come come ecco qua

qua ce la dobbiamo andare un po a liberare dalla pleura in modo tale da poter esporre tutto

l'esofago ecco qui ok mantieni la trazione ecco il pilastro lo carica lui lateralmente

Ti sei riposata un po' o hai commentato altro nel frattempo?

Ho commentato altro.

Una statua, una statua d'oro.

Ok, prendi qui lo stomaco. Ok, dolce, perfetto.

Adesso ci andiamo a preparare un po' il pilastro diaframmatico di destra.

Anche qui cerchiamo di rimanere radenti al pilastro.

Ecco qua, c'è ancora un po' di aderenza qui, questo po' di lipometto anche qui.

Ci liberiamo ovviamente anche la porzione mediale.

Questo ce lo troviamo per dopo.

Andiamo qui, radenti sempre al pilastro.

qui ovviamente abbiamo qualche aderenza in più perché, ecco qua, come dicevamo prima è bella

inveterata. Penso che questa fase è una fase importante di preparazione dell'esofago che va

la parete posteriore, questo del qua libero, ok, ci facciamo un passaggio qui, aspetta lì, ancora no, dobbiamo andarci qui, ok, sfila un po' la sonda, sfila la sonda, sfila, sfila, sfila, sfila, sfila, sfila, sfila,

Angelo prendi qua lo stomaco come quando facciamo i bypass, piano piano, ok, bene, ok, entra un poco poco la sonda adesso, poco poco, andiamoci a preparare ancora un pochetto qui, c'è anche un po' di risalita posteriore, ok, ok, bene, bene così, adesso libero vieni qua, ok,

ci esponiamo un po' meglio che andiamo stretti

purtroppo ci sono anche un bel po' di aderenze posteriori

ecco qua

adesso abbiamo un po' di spazio in più

ovviamente cerchiamo di mantenerci quanto più radenti possibili allo stomaco

almeno fino a che non abbiamo completa

dovremmo essere passati, perfetto

adesso dammi la fettuccia tesoro

no, quella lì della garza

quella lì della garza la fettuccia della garza non questa ne avevamo preparata un'altra dammi

le forbici prepara anche del senti antonio ma quando hai fatto il pilastro di destra si

antonio si ti ascolta ti ascolta quando hai fatto il pilastro di destra ci hai fatto vedere il vago

si adesso te lo mostro mi sono mantenuto appena al di sotto mi puoi dare una giovanna per come

Siccome, allora ti spiego, c'è sempre il problema che questo è un intervento didattico, tu ne fai tanti, vai veloce, però ti prego di far vedere un po' questi passaggi.

Assolutamente sì, adesso lo rivediamo.

Perché tu devi far vedere a un'altra persona che deve iniziare questa patologia, da dove entri, che cosa devi evitare, quali sono i suoi momenti particolari, il pilastro.

Ok, ok, allora, il pilastro diaframmatico, ecco il vago, ecco.

Adesso mantieni così Angelo, mettiamo una clip così non lo perdiamo, andiamo più comodi, questa fase dicevamo è una fase importante perché il passaggio di questa fettuccia ci agevola poi dopo ovviamente con l'attrazione che poi esercitiamo.

su questo non c'è dubbio

però prima di passare

la fettuccia devi spiegare

qual è la zona migliore

per poter divaricare e passare

allora è proprio

diciamo di solito per abitudine

ovviamente così come facciamo anche

e ancora una volta

mutuiamo l'obesità, queste clip sono un po'

troppo vicine ragazzi, avevo chiesto

dell'emolock

si

proprio all'angolo

ovviamente, ecco qua, vediamo questa

La preparazione posteriore in questo caso ci manteniamo radenti al pilastro proprio appena prossimali alla prima dinamazione dell'arteria gastrica di sinistra in modo tale da andare a incrociare in quell'angolo posteriormente con la orta.

distale

qui abbiamo la prima diramazione

della gastrica di sinistra

il pilastro diaframmatico

e ci teniamo appena al di sotto

appena distali

rispetto al

nervo vago, il nervo vago giustamente

come dicevi tu è un

punto di repere importante

per evitare poi di nel passaggio

soprattutto nelle ernie atali quelle più

complesse, quelle molto

molto aderenti, di andare a perforare la parete gastrica o posteriormente addirittura l'esofago.

Io posso dire ai giovani che un punto di riferimento importante è il pilastro, se partono dal pilastro

è un buon riferimento.

Assolutamente sì, eccolo qua, aspetta che lo puliamo un pochino meglio, è uscita,

Allora, ragazze, se mi date per favore un hemlock grande, così come vi avevo chiesto,

noi riusciamo a evitare di sfilare la fettuccia ripetutamente.

Eccolo qua, vago.

Aspetta che ripassa un attimino così riusciamo a pulirci meglio.

Fammi vedere qua, libero.

Puliamoci bene qua, un attimino.

Se no, giustamente non si vede niente.

Ecco qua.

questo qua aspetta adesso mantieni tu le due fettucce ok mantenere sotto all'ordine che

sure perfetto scusa ci abbiamo un po di problemini a sistemarci la fettuccia un pochino grande sta

qua non gira allora diceva un po angelo il passaggio pilastro diaframmatico di destra

gastrica di sinistra prima rilamazione andiamo a pulirci meglio il pilastro tira angelo tira

tiratina ok perfetto ecco qua andiamo a queste sono tutte aderenze posteriori avente così come

ce l'avevamo anteriormente ce l'abbiamo anche posteriormente ecco la parete posteriore delle

l'esofago, quello è l'esofago, ok, dicevo prima ovviamente attenzione qui a tutte quelle che sono

le aderenze con la pleura e piano piano lo riusciamo a dissecare, questo è il piano aortico,

andiamo qui, ok, questo è l'altro pilastro, questo è il sinistro e una volta fatto un po' di spazio

possiamo andare un pochino più in tranquillità

e andarci a ovviamente creare

tira per favore, bene, bene, bene

ecco qua

puliamoci ancora meglio il pilastro

anche quello di destra

questa è sempre la orta

ok

e ce lo scheletrizziamo un pochino meglio

che questo ovviamente ha senso anche dopo

quando poi vedremo bene dove posizionare i punti di sutura

L'idea è di mettere comunque una protesi, visto la dimensione, non so se sei d'accordo, visto le dimensioni della porta, della breccia, andrei a mettere anche una protesi.

Bella grande, vediamo, sì, la porta è bella grande.

adesso ci reseghiamo un pochetto di sacco

ok questo è il sacco

ovviamente

e lo reseghiamo

ok allora

vediamo un po'

secondo me ancora un poco di pulizia qua sul destro

che dici?

e poi si può cominciare a pensare

si un po' di pulizia

io le protesi non le amo molto

però

neanch'io

però poi magari diciamo un po' insieme

È molto grande, è abbastanza grande, come pensai, già questa, ecco qua, andiamoci a pulire un pochino l'angolino.

Diciamo che questa cosa si può fare sia da sinistra che da destra, in questo caso ovviamente l'abbiamo ribattito prima sul retto,

ma anche qui se hai un'esposizione buona posso prepararmi il pilastro anche da qui senza grossa difficoltà,

anzi riesco a controllare posteriormente in maniera abbastanza buona ecco qua la fine del

pilastro il primo vaso breve se non è strettamente necessario non lo resecchiamo ecco qua aspetta

forse c'è un po' di membranetta qua possiamo anche andare a pulire sì eccola qua che è sempre il

sacco così l'esofago è denudato. Ancora qua, questo è il vago di sinistra e questo è tutto

il sacco. Tiene ancora un po' la trazione, forse riceveva un po' di tempo. Ok, questo è il resto

del sacco che abbiamo portato via. Ok, via. Va bene, lui mantiene sempre lì. Vediamo un po'.

Tra cosa sonda ancora. Ok, diciamo che forse va mobilizzato soltanto un pochettino posteriore

qui l'esofago

Antonio mi fanno delle domande

per chat

delle domande anche sul telefonino mi arrivano

allora hai avuto

esperienza di premotoraceo

postoperatorio

come si comporta l'anestesista

di solito

si ci è capitato

noi per abitudine

quando facciamo la rena natale soprattutto di queste dimensioni

o comunque quando andiamo

ad approcciare la patologia esofagea

facciamo sempre

in sala comunque

un RX

ovviamente nel momento in cui

c'è una problematica del genere

ovviamente immediatamente

facciamo un drenaggio toracico

sì sì, assolutamente sì

questo è fondamentale

dentro

vediamo la pleura di destra, mi pare integra

ok, eccola qui

questa è la pleura di destra

e avendo

negli ottimi anestesisti

e cardio anestesisti

su questo siamo sempre

abbastanza

attenti

ok Angela se tu sei d'accordo

io mi aprirei ancora un pochettino

l'epatogastrico e poi

a cominciare con i punti

mi pare che

la preparazione è sufficiente

sì sì assolutamente sì

ok

mi preparo un poco poco qua

questo è il sinistro

il destro eccolo qua

perfetto io comincerei a mettere qualche punto posteriore ok lui si sposta un attimino davanti

al monitor io vedo meglio ok allora angelo adesso scusa mantieni questo tu aiutami sfila un po la

sonda per favore adesso entra con la sonda ok perfetto mantiene così angelo mantiene questa

posizione e ok dammi da pulire dammi da sezionare un pochino qui giusto un po' di attenzione al vaso

che c'è sotto prepariamo i punti di ureter allora vediamo soltanto un attimino lascia un attimo

angelo vediamo se lascia tutto vediamo lo stomaco se viene la tasca è abbastanza però secondo me un

pochino merita altrimenti dobbiamo sezionare il primo vaso breve ma forse così ce la facciamo

fare una cravattina che dite come viene che viene che dice come la vedi ok va bene ma il

libero sul pilastro sul lato sinistro libero non viene tirato allora sul lato diciamo che

io ho preservato forse sia regione qua dobbiamo ancora un po pulire un pochino sì sì sì sì sì di

solito io non so tu come ti regoli di solito il primo vaso breve cerco di non sezionare esatto

esatto esatto è possibile un mezzo di contenimento per farlo scivolare assolutamente sì sono

d'accordissimo ed è anche l'atteggiamento solito se non è proprio strettamente necessario

se non è strettamente è meglio lasciarlo stare

meglio lasciarlo stare

perché invece è il distacco dal pilastro che è importante secondo me

sì sì ovviamente il movimento

perché poi ruota meglio

ok vedi la orta qui

si lasciamo stare

sì sì non è tarda serata va bene sta bene dove sta

mantiene angelo per favore non la toccherai più di tanto bene ma orto pilastro mi pare che adesso

va meglio devi vedere un po si viene perché secondo me si viene bene bene se no non è che

uno dice no per forza ai brevi vediamo un po come viene ok molla diciamo che arriva eccolo qua non

Non la vedo molto flop, perché dovrebbe restare la...

Sì, dovrebbe restare. Allora la puliamo ancora un po' meglio qui e qui che tira.

Cioè, insomma, per dare ai giovani l'idea, quando facciamo questo fondoplicazio,

deve star bene, indipendentemente dai punti.

Poi si mettono i punti, ma i punti non devono essere su due strutture tirate,

su due ali tirate.

Poi, se questo non riesce, allora siamo costretti a sacrificare qualche vaso breve.

solo in quel caso adesso forse viene meglio abbiamo mobilizzato eccola che dici adesso

vediamo meglio non vedo l'altro lato però ok avvicinati perfetto l'altro lato è questo che

dici ora meglio assolutamente ok questo lo rimettiamo di là rimane qui ok perfetto adesso

adesso meglio ok allora prepariamo i punti mantieni così angelo mettiti sotto sotto

all'esofago piano piano secondo me questi ci fanno stare qua fino a stasera non fa più il

su re prendi per favore la fettuccia io dopo questo ambientale me ne voglio andare tutto

Tutto a un limite.

Dammi un punto.

Antonio, questi non so fino a che ora ci vogliono prendere.

No, tu sei troppo disponibile.

Dammi un cistico, per favore.

E sono 12 ore tonde.

Dopo questo via.

Via, via, via.

E dammi il punto di prolera.

Comunque può andare uno a Cina senza farsi una doccia e niente, è impossibile.

Avvicinati.

Gira il polso, attenzione alla orta, ecco, in questo caso dobbiamo fare un po' di attenzione,

questi punti andiamo lì dai ancora questo punto ancora questo punto ancora questo punto si c'era

lui ancora questo punto per favore quindi è deciso di non mettere la protesi e sto cominciando a fare

la plastica poi vediamo vediamo eventualmente ce la mettiamo come rinforzo poi vediamo un

pochettino come viene eventualmente ce la mettiamo in più perché ovviamente possono più o meno tenere

sfiancarsi ma non sono così grandi a volte nonostante tu faccia una buona agliato plastica

puoi avere ovviamente le recidive come pensai

eh lo so

ah sono rimasta io da sola

taglia

dammi le forbici

un altro di questi punti

ok forse ce n'è solo un altro e poi basta

taglia

che dici ne mettiamo un altro?

forse uno solo? basta?

forse un altro

che dici un altro lo metteresti o no vediamo ma forse no ma forse no forse no tanto se regano

regano forse non stringerebbe vincerebbe troppo vediamo sì forse c'è ancora un po da forse un po

dai un altro mettilo tira verso l'altro dammi un altro punto

anche abbastanza vicino a quello di sotto sì non molto lontano se no ti stringe molto

no no se no stringe troppo sì assolutamente perché un po' di spazio devi sempre lasciare

Ecco qua, ci manteniamo abbastanza vicini.

Vicini.

Uno, ok, ovviamente lo spazio adesso è minimo.

Pira un po' adesso proprio verso l'alto.

No, così mi fai fighting.

Ok, bene, bene, bene, bene, bene.

Fermi ragazzi, va bene così.

Ok, ok, ok, ok.

Bene, bene.

Fammi vedere l'altro.

Ok.

Che dici, pratesi sì, pratesi no?

Eh io direi no, io direi no, vediamo, vediamo.

Ah, io direi che, sfila un po' la sonda, Joan, Joan.

alcune volte le reazioni

in queste protesi sono terribili

infatti anch'io non amo

la protesi

mi pare che la ricostruzione

così vada abbastanza bene

sfila la sonda

sfila la sonda

sfila sfila sfila

torna in torace e poi ritorna

ok vieni vieni vieni

ok perfetto

va bene così

io se siete d'accordo la protesi non la metterei

che dite?

Sì sono d'accordo, ora fai questa plastica faccio vedere il primo punto poi ti dobbiamo interrompere perché qui è finito quasi tutto, faccio vedere giusto quando metti il primo punto e poi ti lasciamo, perché Giorgio secondo me fino alle 10 stasera loro vanno a cena e mi lascerebbero qui,

Sì, secondo me ti lasciano. Lui lo fa apposta, però, per vedere la tua...

Io non avevo intuito che era questo il lavoro che mi aspettava, capisci?

Ti ha preso con l'inganno. Entra con la sonda, Angela.

Ok, la sonda sempre dentro, 40, ok.

Dammi il punto, mantieni questo, Angelo.

Vai, Grill.

Ok.

Piano piano così, più verso l'alto, ok.

Dammi.

Corto, ovviamente, non più lungo.

Come prima, dammi...

un punto e mandiamo

i titoli di coda

ok, lascia Angelo

adesso prendi un pochino

la parte qua, attenzione al vaso breve

ecco qua, perfetto

portalo medialmente

entra libero, benissimo

ok

lascia tutto

ole, va

adesso se mi mantieni così

lo stomaco Angelo, per piacere

in questa posizione

Metti sto punto e poi ti salutiamo. Il decorso post-operatorio di questi pazienti è buono, è vero Antonio?

Sì, domani mattina gastrografi, giusto per sondare lo svuotamento, poi fallo un po' più lungo il punto per piacere e poi comincia con l'alimentazione.

Anche qui ovviamente non mettiamo sondino e in seconda giornata se lo svuotamento è buono il paziente potrebbe anche pensare di andare a casa.

Quanti punti metti di solito qua?

Di solito tre.

Ok, va bene.

Allora, siccome qui chiudono tutti,

ormai abbiamo già visto

grandi messaggi anche su questo.

Abbiamo visto tre interventi

fantastici,

due incredibili.

Ti dico che io voglio

veramente, veramente di cuore,

Antonio, sei veramente bravo.

Grazie.

un orgoglio per noi in Puglia

e ti dico che voglio ringraziare

dagli anestesisti

al mio amico Contini

al tuo gruppo

agli infermieri

a tutta la tua squadra

è una squadra la tua

funziona bene

avete dei bei risultati

e poi quando lo vedrai

a Beppe Pellecchia

grazie

grazie a te

grazie per

aspettiamo i viti

io e Palazzini

grazie

grazie per essere stata

tutto questo tempo

averci dedicato

tutto il tuo tempo e la tua attenzione

grazie al professor

grazie al professor Palazzini

anche per l'invito di quest'anno

ti sto aspettando

lo ringrazio, un abbraccio affettuoso

e un grazie particolare

a tutta la mia equipa

tutte le ragazze, gli infermieri, anestesisti

caposala, tutte le persone

che sono state qui, ausiliari

che hanno reso possibile con la velocità

dei loro cambi e del loro impegno

di poter essere presenti

anche quest'anno, ci vediamo l'anno prossimo

spero, un abbraccio forte a tutti

a presto, ci vediamo qui a Bari

arrivederci, complimenti

ciao, arrivederci, buona sera

ciao, un bacio, grazie

un bacio grosso