FERRARI plastica per via laparoscopica

No, sono il dottor Ferrari, aiuto di Pugliese, allora stamattina iniziamo con un primo intervento

che è un laparocere per via laparoscopica, a seguire c'è un intervento di un'emicolettomia

a sinistra per un'eteroplasia del sigma. Io non riconosco la voce, con chi è che siamo

in collegamento? Sono Fernando Preto. Ah, buongiorno. Per cui noi siamo pronti, inizieremmo.

Eh, prego. Vi vediamo bene, leggiamo la scheda che è una donna di 70 anni, con peso di 70

un BMI di 29

e ASA 2

perfetto

la signora

scusa, chi sta parlando con me?

il mio collaboratore

che è il dottor Magistro

si, sono Fernando Preta

buongiorno

in anamnesi la signora

quadrantectomia mammaria sinistra per un tumore

sempre in follow up da oltre 10 anni, isterectomia per i miomi uterini 20 anni fa, un'appendicectomia

e una laparotomia ovviamente ombelico pubblica sia in esiti di taglio cesareo pregresso e

poi come abbiamo visto dell'isterectomia. L'obectomia polmonare inferiore sinistra per

per delle bronchiectasie, essendo anche lei seguita per un problema di plastico.

L'esordio della malattia, diciamo che da circa sei mesi la signora, ma noi pensiamo che clinicamente

questo problema sia insorto da molto più tempo, l'insorgenza di questa tumefazione in sede epogastrica

para mediana destra, completamente irriducibile, con però episodi al subincarceramento.

Clinicamente la signora poi all'esame obiettivo abbiamo riscontrato una piccola hernia umbilicale con un difetto anche all'estremità superiore, quindi craniale, della cicatrice umbilicopubica, quindi possiamo dire che ci sono tre difetti.

C'è anche un'immagine TAC, se andiamo avanti con l'altra diapositiva, in cui si vedono un po' i tre difetti sia in scansione sagittale che assiale che coronale.

L'intervento, come diceva il dottor Sperrari, sarà quello di una plastica per via laparoscopica.

Adesso passo la parola a lui.

Abbiamo iniziato l'intervento quando approcciamo il laparocero per via laparoscopica,

induciamo il pneumo peritoneo sempre con l'ago di Verres.

Avete le immagini esterne?

Sì, sì.

Sì, per cui ho disegnato qua l'arcata costale.

Questa era la pregressa cicatrice.

Qui si evidenzia maggiormente clinicamente il difetto ipogastrico, qui probabilmente c'è un altro piccolo difetto.

poi possiamo discutere su come studiamo i pazienti soprattutto quando hanno un BMI elevato

per cui con difetti piccoli per portarli all'intervento chirurgico

noi in questi pazienti eseguiamo sempre un'attacca senza mezzo di contrasto

per avere una mappatura dei difetti e quindi programmare una strategia operatoria

Se ne è discusso parecchio anche le varie consensus conference, l'ultima che c'è stata a settembre della COI, a cui noi abbiamo partecipato proprio in qualità sullo studio dei difetti di confine.

per vedere se si riusciva a delineare qualche linea guida per capire se era indicato o meno

un approccio laparoscopico su questo tipo di difetti di confine. Poi magari ne possiamo

parlare in corso di intervento mentre parliamo anche di dettagli tecnici. Comunque TAC per

per studiare la paziente. Iniziamo sempre l'intervento con il pneumo peritoneo con

l'ago di Verres, noi per scuola del professor Pugliese solitamente usiamo la tecnica open,

scusate un attimo, mi dai che il pneumo ce l'abbiamo, usiamo il pneumo peritoneo con

l'ago di Verres in questi casi perché è meglio avere l'addome disteso per poter

scegliere dove posizionare i trocar, per cui adesso abbiamo l'addome bello disteso, questo

probabilmente è il difetto principale, qui c'è un piccolo difettino, noi dobbiamo essere

molto laterali, ha una cavità importante questa signora, per cui adesso con l'addome

disteso scegliamo dove posizionare il primo trocar. L'ingresso è con trocar ottico, il

Il primo trocar lo mettiamo proprio in sede, direi di metterlo qui in sede di Ago di Verres.

Un filino più sotto perché dobbiamo stare molto laterali per poter poi prevedere di mettere le spiraline, la corona e fissare la rete.

Dobbiamo avere dello spazio dal mio lato, per cui dobbiamo sempre stare molto laterali.

Ok, per la camera. Mi date l'immagine principale qua? Grazie.

fuoco ok la luce c'è ci sono delle aderenze con dell'omento vediamo questo è sempre un

momento lasciatemi l'immagine lasciatemi l'immagine dentro ragazzi abbiamo delle

aderenze con l'omento ok cerchiamo l'ago di verres per vedere di non aver fatto

troppi danni ovviamente qua dietro l'omento adesso poi lo controlleremo lasciamo dentro

Entro l'ago di Verres, scegliamo il posizionamento del secondo trocar, utilizziamo ancora un trocar da 10 perché poi ci servirà per spostare l'ottica.

Le immagini sono buone?

Sì, ottimo.

Siamo bassi, sì stiamo bassi perché arriveremo qua con la protesi per cui qui c'è una vena, evitiamola.

10, 10.

il numero dei tracker da posizionare molto noi dipende poi dall'entità del difetto e dalle

dimensioni della protesi cambiamo l'ottica così vediamo i quotanti superiori dove avevamo delle

aderenze eccolo qua lago di Verres perfetto qui dietro c'è il difetto principale che è qua ok

Allora, a questo punto dobbiamo scegliere, mettiamo qui, ovviamente ce ne serve un altro, comunque iniziamo con un trocar qui da 5 mm, sempre in fianco sinistro e iniziamo l'analisi delle aderenze.

Un'ottica da 5 non lo so per me.

ma si per poter

girare

quindi partendo con due trocker

da 5 e uno da 10 intende?

si

non sempre

di routine no

perché poi poter girare

l'ottica da 5 non ha la stessa qualità

d'immagine almeno

noi la stessa

dell'ottica da 10

spesso usiamo l'ottica da 5

quando per esempio dobbiamo andare

controlateralmente perché dovendo mettere magari mesh di grosse dimensioni preferiamo aggiungere

un trocar dal lato controlaterale rispetto a quello dell'operatore per poter fissare bene

la protesi. Noi riteniamo non è un problema, non lesiniamo sul numero dei trocar perché un trocar

in più da 5 non succede assolutamente nulla è molto più importante posizionare la protesi

bene e fissarla bene insomma piuttosto che lesinare sul numero dei trocar tutto è in relazione poi

alle dimensioni del difetto ok iniziamo con la lisi dell'aderenza il pedale scusa allora sulla

l'alisi delle aderenze possiamo discutere

comunque qualsiasi domanda

è ben accetta

noi

vediamo molto bene

proprio per una questione di

scusate alzate un pochettino

il letto e lo ruotate verso Vincenzo

Vincenzo è il nostro

strumentista che ringraziamo

Giuseppe è l'aiutante

di sala, l'altro strumentista

la dottoressa Crespi è la nostra anestesista

ormai di fiducia

lisi delle aderenze come in realtà è il tempo principale dell'intervento è anche quello più

delicato in un in questo nella parrucciere perché un addome operato noi quindi con le possibili

le aderenze, è un po' un controsenso parlando di introduzione del lago di Verres, del primo

peritoneo con il lago di Verres, spesso si dice che l'addome operato è quello più rischioso

da un certo punto di vista per il lago di Verres, perché non sappiamo, anche a noi sono

capitati non spesso ma degli inconvenienti però più che collago di verres con il trocar cioè con

il primo trocar perché era il momento più e tu puoi avere anche l'addome che si gonfia poi

puoi entrare entrare col trocar ottico noi non tantissime abbiamo un'esperienza ormai abbiamo

Abbiamo passato i 500 casi di interventi laparoscopici con questa tecnica,

sui laparoceli e pochissime però lesioni intestinali sono quelle che poi sono le più temute.

Bisogna stare attenti, però è molto importante entrare secondo noi con l'agodivero e il trocarotico

proprio per scegliere una corretta disposizione dei trocar.

perché è fondamentale altrimenti rischi di trovarti molto vicino al difetto,

adesso puliamoci un attimo così abbiamo una piccola macchia,

per cui essere poi in difficoltà sul posizionamento della protesi.

Molto dipende anche dai progressi interventi, dal tipo di laparotomia che hanno fatto,

perché noi sappiamo ormai che ci sono degli addomi più difficili in termini di aderenza,

che ci aspettiamo

questo è il difettino

che clinicamente non si

apprezzava bene

si vedeva bene l'attacca

che è sull'apice

voi avete anche l'immagine esterna

in cartuscia

questo qui è il difetto

in sede sottombellicale

che era piccolino

la possibilità in laparoscopia

poi di esplorare

tutta la cicatrice

è uno di quei

di quei punti che vengono ritenuti un vantaggio insomma di questa tecnica qua

sulla lisi delle aderenze allora in questo caso qui andiamo a forbici anche attivate coagulate

perché sono aderenze mentali e possiamo stare relativamente tranquilli

rigorosamente si va a lama fredda quando ci sono aderenze viscerali

a questo ormai sono dati mi sembra un po' acquisiti, possiamo usare vari strumenti anche se ci sono importanti aderenze o mentali si possono usare anche benissimo gli ultrasuoni, è importante essere accuratini perché poi i sanguinamenti

un fastidioso

sì, nel posto operatorio

possono usare qualche, per cui

con calma, questo è il tempo

veramente in questo caso qui è

abbastanza direi agevole, adesso poi

vediamo il difetto principale sotto

perché è solo

parzialmente riducibile

anche qua ci abbiamo

allora in un caso come questo

verifichiamo bene, usiamo un'ottica

a 30 gradi, non so se l'ho detto perché

è molto importante

è molto importante avere le varie direzioni

un difetto come questo è molto importante circondarlo

essere sicuri che non ci siano aderenze

o visceri impegnati nel difetto

dopo di che ci possiamo lavorare

allora se io tiro

di solito in un caso come questo sono tranquillo che non ci siano anse

se è sufficiente si potrebbe prendere anche un uncinetto, allargare un filino il buco

e poi frazionare delicatamente per ridurre il contenuto del difetto.

Dammi un'altra pinzetta, la bipolare ce l'abbiamo.

Usate pressioni andato di manistando?

Sì, la pressione di lavoro durante la fase di settura e di preparazione della parete è a 12 mm, poi c'è tutto invece nel momento in cui della misurazione, dopo ne parliamo, bisogna assolutamente ridurre la pressione.

qui si è incarcerata questa roba qua gentilmente ciccia scendi ok ok ridami le forbici vincenzo

c'era sotto l'ombelico questo se avete il cartouche fuori questo è l'ombelico e questo

questo era il difettino dove c'era impegnato il verifico che dentro non ci siano residui

che poi nel posto operatorio, allora il buco è vuoto, si danno poi dei sieromi che sono

vieni questo qui è il difetto più grosso mi sembra che si impegni anche qui

questa fase. Indispensabile. Ci si può aiutare dall'esterno? Si, di solito si può fare una

contropressione dall'esterno, però c'è un cercine dove è attaccato, per cui bisogna

prima lavorare solo un po' di qui, un po' di là, insomma circondarlo. La porta, si.

altro contenuto non ne abbiamo dentro dopodiché questo è il peritoneo per cui poi partiremo perché

in un difetto così ipogastrico dobbiamo arrivare a scoprire il pube quindi ad abbassare la vescica

di solito mettiamo e facciamo gonfiare in questi difetti qua la vescica adesso qui tagliamo questo

ponte per cui se mi gonfiate la vescica vediamo qual è il bordo una pinza ce la stacchiamo così

ok abbiamo fatto mettere una prolunga al catetere vescicale lo mettiamo sempre al catetere vescicale

perché dobbiamo vedere dove è il limite della vescica probabilmente questa è vescica per cui

dovremmo poi partire con la dissezione perché sui difetti ipogastici è

importante arrivare a scoprire il pube, il cuper bilateralmente, i vasi epigastici

che mi sembra che si intuiscono qua bilateralmente naturalmente e allora

bisogna stare attenti alla... qui si sta gonfiando la vescica lo vedete? si si si

vedete. Ditemi ogni tanto quanto liquido mettete dentro così abbiamo un'idea

Questo è il bordo della vescica, metti 200 che vediamo bene la cupola vescicale, il peritoneo che è scivolato dentro nel difetto, noi lo apriremo a questa altezza, seguiamo questa linea in modo da scivolare e arrivare al pube, 200, ok.

Ok, quindi si vede bene il bordo, per cui noi partiamo un filino più alto.

I residui della fenomenalità, adesso ci creiamo lo spazio.

facciamo sempre, questo flap poi lo riattacchiamo che può essere un vantaggio perché così

almeno parzialmente copriamo la parte di protesi che va sul pube, noi sui difetti se non so

la sua esperienza o il suo giudizio, riteniamo che questo tipo di difetti abbiano una bella

indicazione all'intervento, adesso non la dovete sgonfiare perché l'ho identificata

per cui non dobbiamo fare danni, una volta identificato qual è il bordo la sgonfiamo

perché la vescica distesa è più, comunque stavo dicendo che i difetti di questo tipo

qui, hanno una bella secondo me indicazione all'intervento laparoscopico perché abbiamo

Abbiamo un punto di ancoraggio che è molto buono, che è il pube, da lì una protesi se è ben fissata non si sposta.

E sono poi quelli più difficili da riparare dall'esterno?

Anche per via aperta, no? Perché in open sia quelli sottocostali, sotto xifoidei così, pulisci qui una...

Scusate un attimo che ci puliamo, sono quelli che rappresentano più un problema anche in aperto, no?

In aperto, certo.

Sì, sono molto diverse, nel senso che l'ipogastrico e la paroscopia è un argomento a parte rispetto a un sottocostale o a un sottoxifoideo, anche da un punto di vista tecnico.

Ok, andiamo avanti, tiriamo giù, piano piano, io qui tocco, scusate, via questo, poi si può discutere anche sulla chiusura, c'è chi questo tipo di difetto lo chiude con dei punti, abbiamo visto che facendo per la consensus conference della COI, facendo una ricerca bibliografica, c'è chi questo tipo di difetti anche sulle linee mediane li chiude con dei punti,

prima di posizionare una protesi

ciao Manuela

sempre anche quando si deve mettere sotto trazione

noi abbiamo una nostra convinzione su questo

che ci siamo un po' convertiti alla chiusura dei difetti

quindi a una sutura con una tecnica intracorporea

in continua sui difetti laterali

ma sui difetti mediani no

perché abbiamo visto che per esperienza

poi col tempo anche la non chiusura della linea mediana

non dà tutti questi problemi

il problema della ricostruzione

della corretta fisiologia della parete

insomma possiamo discuterne

però non ne siamo così convinti

anche perché col tempo poi la protesi lavora

facendo riavvicinare per cui si forma una certa continuità di parete.

Poi il concetto è cosa facciamo, qual è il nostro obiettivo nella correzione della parrucciere.

Questa per esempio è una paziente anziana, abbiamo la necessità come domanda di ricostruire la linea mediana.

In aperto quando si decide di chiudere una porta ipogastrica generalmente c'è una struttura trasversale?

Sì, poi c'è sempre un'altra questione interessante, quando si fa un laparoscopio in aperto, la questione di dire approcciamo un laparoscopio per via laparoscopica,

mettiamo dei limiti, perché è un altro argomento aperto, quali sono i limiti di dimensioni, porte grosse fino a quanto, 5 centimetri, 10 centimetri, non maggiori di 15,

Insomma, però sappiamo benissimo, almeno mi sembra che anche in aperto le porte più grosse di 10 cm, poi ricostruire la linea mediana non è così semplice, anche con varie tecniche, per cui spesso e volentieri poi non si ricostruisce in effetti la linea mediana sui grossi difetti.

e noi le soddisfazioni più grossi ce le abbiamo sui grossi difetti perché poi bisogna tener conto

anche dei costi di questa metodica per cui porte piccole forse il dubbio è sulle porte piccole non

sulle porte grosse come indicazione ok adesso seguiamo il piano e scendiamo sulla vescica sul

pube scusate adesso il punto è non abbiamo più aderenze dobbiamo prepararci i piani dove

posizionare la rete. Qui abbiamo un piano da seguire che è il piano muscolare, siamo a fine

corsa ragazzi, non so se ci arrivo. Si può spingere un filo il trocker? No, no, no, lì c'è da fare un

po' di emostasi. Lo vedete la sintesi? Questo è il nostro punto, poi la prepariamo un filino più

sotto in modo da poterla avere tutta bene esposta e io qui ho finito la mia corsa non

ci arrivo più identifichiamo adesso scivoliamo questi sono gli epigastrici si vedono ok il

limite di dissezione laterale per preparare il flap peritoneale cioè battere il peritoneo è

appena lateralmente agli epigastici, è importante averli belli esposti, ben memorizzati in

testa, perché poi quando andremo a fissare la protesi su questo bordo è importante sapere

dove sono e del motivo per cui vengono preparati ed esposti. Scusate ma devo spingere un po'

sulla pancia di questa signora perché la forbice è arrivata a fine corsa, è sicuramente

interessante viene fuori l'arnietta e corrigiamo anche quella prevenzione

ovviamente il difetto principale, questa è la linea mediana, l'ornietta umbilicale,

vediamo come mi dice il dottor Magistro, che è più bravo di me a fare questi interventi,

ma si è appena accennata, comunque andremo a coprirla, qui non c'è bisogno di niente,

Un'altra cosa importante è avere la parete pulita da grasso in modo poi da andare a fissare la protesi utilizzando, noi utilizziamo delle spiralline metalliche, le protac, per cui il grasso va un pochettino rimosso.

comunque penso che a questa altezza siamo ben sopra la cicatrice ombelicale per cui

adesso prenderemo due misure questo è l'ombelico da qui a qui almeno ci sono 5 o 6 forse anche di

più centimetri per cui io direi qua basta mi fai rimuovere la garza che non la lasciamo dentro

un'altra pinza grazie. Allora noi adesso abbiamo iniziato come gruppo questa esperienza nel 2002,

mi tieni il troca? Grazie. Fanno un'altra pulita e abbiamo iniziato con una dual mesh della Gore,

Sono 11 anni di esperienza, abbiamo fatto ormai più di 500 casi e ci siamo trovati bene.

Il problema della dual mesh ha sicuramente dalla sua una grossa esperienza come utilizzo, perché se si va ad esaminare la letteratura su questo argomento,

sicuramente le casistiche più importanti sono relative proprio all'utilizzo di questa

protesi. E' una protesi che dà delle buone garanzie sul versante addominale nel senso

di aderenze, è sicuramente visto il tipo di materiale una protesi che per essere inglobata

Quindi, insomma, per aderire sul versante parietale ha bisogno di più tempo.

Per lo spessore, proprio per questo motivo qui, il fissaggio della protesi noi lo facciamo con le spirali metalliche.

Proponi di dolore?

Che sono quelle un pochettino più...

Di dolore, il dolore cronico esiste, è ben controllabile comunque,

comunque rarissimamente a noi per esempio non è mai capitato di dover ricorrere a una rela paroscopia

o a un reintervento per rimuovere delle spirali proprio per un dovere che era cronico e non controllabile.

Sicuramente nel decorso postoperatorio si fanno sentire.

Poi bisogna stare molto attenti con le spirali perché se si formano aderenze si formano a livello delle spirali,

non della protesi, la protesi in tempi brevissimi viene rivestita da un neoperitoneo che fa

da bariola con le ansie intestinali, abbiamo, qua c'è una bella arteriolina che mi dà

una bipolare, è sempre importante comunque prima controllare, come dicevamo prima, le

mostasi, perderci un attimo di tempo, dammi un'altra gazzina, hai visto che c'è un piccolo

misurare e prendere le misure, misurare il difetto, dobbiamo, abbassiamo il pneumo peritoneo

ritornino a 6, decisi, sulla misurazione del difetto ci sono varie possibilità, su un

difetto di questo tipo qua, di questa sede, il primo repero è il pube, per cui è fisso,

quindi abbiamo il pube qua, l'immagine esterna la vedete? Sì. Adesso sgonfiamo, già ci

facciamo un'idea sgonfiamo bene lascia pure aperto chi c'è qua dobbiamo giocare un attimo

con si io la metterei proprio a zero perché voglio prenderla ok così abbiamo l'addome

completamente sgonfio è importante prendere le misure d'addome completamente sgonfio perché

se prendiamo le misure ad addome insufflato quindi disteso abbiamo una sovrastima del

il difetto, proprio perché c'è una concavità, un centimetro, quindi abbiamo il pube, abbiamo

il difettino piccolo che abbiamo identificato bene sotto ombelicale, dobbiamo coprire la

cicatrice ombelicale, risalire almeno 5 centimetri oltre l'ombelico, quindi segniamo con una

dermografica, la cicatrice ombelicale non era un vero e proprio difetto, per cui noi

noi a questo punto dal difetto più piccolo, più prossimale, abbiamo una distanza di 9 cm,

quindi un overlato, se lo riusciamo a mettere qua, di 9 cm.

Dal pube, che è qui identificato, abbiamo una lunghezza di 27 cm.

Lateralmente, rinduciamo un attimo il pneumo, ce l'hai fatto tu,

lo mettiamo a 6 così vediamo se il difetto che abbiamo segnato in precedenza è quello più grosso o inferiore

ecco per esempio questo è sovrastimato se lo vedete

nel senso che non è così grande ma in realtà il bordo del difetto è qua

questa era tutta tasca sottocutanea

si vede?

si

per cui il difetto è molto più piccolo

Sì, ed è mediano, questo è il difetto.

Sì, adesso lo tiriamo via, grazie, adesso lo tiriamo via, il dottor Magisto che è sempre precisissimo, mi fa vedere che adesso lo togliamo, comunque finiamo di prendere le misure,

poi ci ritorniamo

allora da questo difetto che è quello più grosso

dobbiamo calcolare un overlap

in base

allora l'overlap

minimo è di 5 cm

poi più aumenta il difetto

più deve aumentare in proporzione

l'estensione dell'overlap

in questo caso qui 5 cm

essendo un difetto piccolo

è sicuramente sufficiente

abbondiamo un po'

lo portiamo a 7

e qui 7, quindi vuol dire che di diametro trasverso abbiamo un 18 ad addome gonfio,

quindi forse anche un pochettino di meno. Quindi abbiamo 27 per 18 centimetri. A questo

punto, scusate un secondo che come tiriamo via il residuo di grasso che c'è dentro

nel difetto, dammi una pinza, due pinze, gli astasi, questo è un vinto che si è attaccato

dottoressa Caspi di abbassare un pochettino la voce, ok, dammi con la forbice, intratteni

prossimo paziente ok pinza rischiamo di lasciare dentro questo sempre attenzione verificare bene

questo dubito di riuscire a tirarlo fuori intero lo rompiamo si apprezzava meglio dall'esterno

E' certo, l'addome è sgonfio, non ti preoccupare, metti la valvola, sempre, sempre, perché poi soprattutto in questi pazienti un po' obosi è difficile, però poi si vede, ok, due,

Un pezzettino, questo è attaccato, dove era l'altro? Forse ce n'è un altro pezzettino là sotto, segui, segui, segui, a spizzi che boccone bisogna tirare fuori, o si mette un sacchetto o altrimenti ci vuole pazienza, scusate.

No, no, apprezziamo, il risparmio di dispositivi è particolarmente gradito.

sì bisogna stare attenti perché già di per sé non è proprio un intervento economico

un pezzettino questo è attaccato questo è attaccato questo è staccato

ok toglilo quello lì e non lo vedi

ok va bene quindi abbiamo deciso che abbiamo detto 27 per 18

18, la rete sarà una 20x30, possiamo aprirla, garze non ne abbiamo più dentro, bene, allora

adesso ci prepariamo la protesi, mi fai cambiare i guanti? Adesso magari possiamo spostare

l'inquadratura che prepariamo la protesi, Carmelo mettimi per favore l'ago sopra, quello

lo distale e i due laterali. Mi sono dimenticato di posizionare i due, di solito mettiamo dei

reperi con degli aghini, in questo caso qua non sulla margine inferiore perché è rappresentato

dal pube, ma sulla margine superiore dove andremo a posizionare l'estremo prossimale

della protesi e i due margini laterali qua risulta anche una verifica del piano senti

non puoi scoprirlo questo tavolo da cadavere no ok grazie un terreno qua piano la protesi

Alla proposito una dual mesh di un millimetro di spessore. Si vede? Sì, avete l'immagine?

Sì, sì. Ok, la dividiamo in due così segniamo la metà. Avremo la parte bassa che identifichiamo,

la parte alta, ci segniamo la linea mediana, i due margini laterali, se questo è alto,

Questo è il versante intraddominale, questo è il versante paritale, quindi questo diventa il destro del paziente e questo il versante sinistro.

ok di solito in questi tipi di difetti il margine il bordo inferiore della protesi questa è una 20x30

per cui avremo anche un overlap maggiore rispetto a quello che ci serve tieni Vincenzo un dito qua

io di solito stondo un pochettino la parte bassa per non andare troppo laterale ok sopra abbiamo

tantissimo spazio per cui non ci serve la usiamo tutta allora si possono mi faceva notare vincenzo

nostro strumentista se volevo dei punti di sospensione in questo caso qua si possono

mettere due punti di sospensione laterali e uno sull'apice prossimale io di solito non li metto

con un addome, questo è un addome compliante, la protesi è una protesi importante perché

è una 20x30, però ritengo di avere abbastanza campo, poi il primo punto andremo a fissarla

sul pubio per cui abbiamo un repere fisso, dopodiché la strasciniamo e la portiamo in

alto, comunque mettere dei punti di sospensione sicuramente può agevolare, soprattutto su

protesi grandi. Adesso bisogna arrotolarla con cura perché è spessina la protesi, per cui una

protesi 20x30 però se riesco ad arrotolarla bene può entrare tranquillamente da un trocar 10-12.

un attimino di pazienza scusate ma sono tutte fasi che poi anche queste sono tutti particolari

noi la bagniamo appena appena un po' per agevolarne lo scorrimento all'interno del troco sono tutte

piccole cose che poi ci aiutano nella allora dentro una pinza siamo 12 dipendiamo per favore

mettiamola 12 così ho un po' più di camera di lavoro adesso per prepararmi la protesi e non

ho sempre, ok, non ci sono grossi problemi a spiegare anche una protesi a dispiegare

quindi ho da aprire una protesi di questo tipo qui, adesso vediamo se però ho centrato

perché non ho controllato su che verso, no, l'abbiamo messa al contrario, questa va di

là e questa va di qui, questa deve essere là, a, su e questa giù, sinistra, qui ho

ho fatto un errore io perché ho preso con la pinza per portarla dentro il lato sbagliato,

non ho controllato, ok, la nostra protesi, questo tocca, va bene, va bene perché poi

non riesco poi a portarla sotto, non ci arrivo, ok, in questo tipo di difetto partiamo subito

a posizionare, a fissare la protesi sulla sinfisi pubica, ce la solleviamo, qui non

non c'è bisogno in questa fase di ridurre il pneumo peritoneo, poi dovremo ridurlo dopo

quando dovremo andare a dispiegarla, devo vedere bene dove è la sintesi ragazzi, è

dice che, fammi vedere e controllare bene dove andiamo a posizionare questa perché

Ok, la voglio rivedere, è sotto, non riusciamo a metterlo un po' di più? Bisogna portarlo un po' più sotto, ok grazie, qui l'esatto è una sensazione tattica,

in senso di sentire, l'ago è sulla linea mediana, vedete che punge un filino lateralmente,

quindi tirano indietro un attimo, mi sposto un po', ok, ne mettiamo un'altra, anche qui

siamo sull'osso, ok, adesso riduciamo il pneumo peritoneo, lo portiamo a 7, portiamo

poi vediamo vedete che rispetto alla facciamo scendere l'ago mettiamo in

addome l'ago siamo abbondanti eh non l'abbiamo usata tutta si potrà anche

sagomare un filino questa è una rete che è facilmente sagomabile che è un altro

vantaggio siamo a 6 7 ok sì allora due e mezza

Sì, sì, sì, c'è la linea di collegamento fino ai due mezzi.

Allora, adesso abbiamo un primo peritoneo a sei.

Controlliamo il dispiegamento della rete, se è una rete bella tirata, c'è una concavità, quindi la seguiamo, la seguiamo.

Non dobbiamo farla troppo tirata perché poi, ole, dobbiamo tirarla più dietro l'ago, dobbiamo portarla più sulla linea mediana, giù l'ago.

Vediamo se abbiamo, sì, siamo sulla linea mediana, la recuperiamo ancora 2 mm, ricontrolliamo se la rete è stesa da sopra, è ben distesa, a questo punto andiamo a fissare l'apice superiore.

La pinza per favore, la controtrazione, è importante fare una controtrazione dall'esterno in modo da affondare bene tutto il protac.

adesso in questo caso in questo momento è importante perché noi siamo andare a

fissare la protesi contralateralmente il rischio è quello di trascinare la protesi

e quindi di guadagnare molto dalla parte opposta e quindi rubare spazio poi

e stoffa da questa allora quindi bisogna stare attenti in questi casi con di questi tipi di

difetti noi possiamo anche fissare e posizionare qualche protac sulla linea mediana in modo da

evitare questo trascinamento della protesi per cui se il primo difetto piccolo qua noi abbiamo

spazio per mettere dei protac anche sotto sulla linea mediana in modo che poi quando andremo a

fissarla lateralmente la linea mediana è un repere perché visibile per cui questo siamo

esattamente sull'ombelico stiamo un po' più su qui siamo sulla linea mediana in sede sovra

ombelicale scendiamo una pinza sotto ragazzi così me la sollevate grazie perfetto ne mettiamo

qualche di un'altra sotto qui siamo sempre sulla linea mediana la mia mano fa contrattrazione

qui siamo tra l'ombelico e il difetto ok a questo punto senza trascinarla troppo possiamo andare a

fissarla sui lati quante clip mettere come metterle a che distanza metterle è ancora

un argomento aperto si tende sempre di più comunque come norma a metterne di meno proprio

per evitare le problematiche c'è chi adotta una tecnica mista quindi con protac di questo tipo

e altri clip riassorbibili ed è una buona possibilità secondo me che verificheremo

collante su questo tipo di protesi no almeno noi riteniamo non usiamo perché come tenuta

cioè affidare la tenuta della protesi al collante no, certe volte può essere utile metterla per

esempio sui difetti sui difetti sottocostali o sottoxifoioi dove bisogna portare la protesi

oltre l'arcata costale dove naturalmente non si potranno andare a posizionare delle clip

può essere utile proprio per che la protesi si attacchi al, qua ci sono gli epigastici quindi

attenzione, si attacchi al peritoneo in regione sottopostale. Metteremo un filo più alta, ok,

Ok, controlliamo sotto, ci tocchiamo, non so come mai, ma ci tocchiamo.

Ok, andiamo a finire di fissarcela sotto, che l'apriamo, ce la distendiamo qua lateralmente,

adesso vediamo se riusciamo a mettere le protac dal mio lato, che è quello un pochettino più complicato.

Volevo fissare il bordo qua, se riesco.

sono sempre dal troker superiore

qui ci sono gli epigastrici

ragazzi

li spostiamo

ok

veniamo su da me

una pinza sotto che solleva

a questo punto il troker

bisogna tirarlo decisamente

a filo

ok

se avete l'immagine esterna

vedete il lavoro

la mano

che crea una perpendicolarità sul protac, ma vedete la direzione del protac, io praticamente

sono quasi verticale col trocar qua, è questo il motivo per cui se avete un campo ampio

noi operiamo sempre con il braccio dal lato dell'operatore aperto, che è un altro piccolo

particolare, se ce l'avessi qua lungo il fianco questo lavoro non riuscirei assolutamente

a farlo, adesso cambiamo l'ottica, io devo venire qua a mediano, è un lavoro di pazienza

perché poi ogni protac deve essere posizionata con estrema accuratezza, non avere fretta

a sparare perché se resta fuori, noi abbiamo visto in caso di reinterventi che mezzo ricciolino

del protac fuori è causa di aderenza cioè lì ci si attacca qualcosa sempre ok qui siamo laterali

da me giusto quell'altro lo possiamo anche togliere ragazzi abbiamo rispetto al fuori

se riesci finite sforzo inutile e si però attacca su una 20 per tenta ragazzi sono tre per cui ok

finiamo questo bordo che ce l'abbiamo qua bene ok qui ci siamo qua ci siamo stiamo sempre lavorando

a 6 eh la pressione adesso qui sono un po' più vediamo qua se riesco a metterci qualcosa si

Sì, abbiamo proprio il bordo della protesi sul decorso degli epigastici.

Siamo fortunati, dobbiamo stirarli e spostarli con la trazione.

Questi sono gli epigastici, qui ho sbagliato, c'era una protesi, no, buono, buono.

Quella là sotto là, però di qui ci spostiamo perché vengo dall'alto.

qua c'è la corda, qui andiamo a posizionare praticamente delle protesi, scusate delle tac come per l'ernia, quando si fa l'ernia laparoscopica, vengo dall'alto, la tecnica di fissaggio noi facciamo tutto un giro di tac sul bordo e poi in un caso come questo dove non c'è un grosso difetto,

per cui in caso di difetti larghi, attenzione qua ragazzi, piano, in caso di difetti larghi mettiamo anche un giro di tac sul bordo del difetto per evitare che la protesi scivoli dentro il difetto,

in caso di questi casi qua mettiamo delle poi del non essendoci l'effetto trascinamento perché

i buchi sono piccoli metto delle protac sparse allora qua siamo tranquilli qui no qui ce ne

sta un'altra ricontrolliamo i vasi sono lì molto vicino qui basta qui andiamo a rimettere dei

punti qui c'è il nostro la nostra simfisi bisogna andare calmi perché tende a scivolare ci ne sta

un'altra ok ci mancava dall'altra parte una pinza dentro mi abbassa questo grazie così aspetta

sul pube è difficile magari 10 ma può essere io qui scivola qui tiene bene vediamoci gli epigastrici

anche da questa parte epigastrici qui siamo tranquilli qui siamo tranquilli cavolo ci

seguiranno anche da questa parte uguale eh speculare mettiamoli qua cerchiamo di fare

casini ok qui tieni vincenzo che qua devo andare in contrapressione ok va bene cominciamo a sparare

abbiamo un bordino con i nostri epigasti no no no va bene va bene va bene ci manca un pezzettino

qualche clip aspetta indietro un attimo che forse c'è un bordo qua che voglio verificare ok li hai

contate no qui no qui si qui c'è già dobbiamo tenerne qualcuna per riperitonizzare eh io direi

e basta, qui non possiamo andare più laterale perché ci sono i vasi, qui dobbiamo lasciarli

il flappino perché ci sono i vasi, se i vasi sono qui, qui ci sta e anche qua, se voi siete

d'accordo io non farei più altro, adesso vi sospendiamo il peritoneo senza dargli troppa

attenzione dove sono i nostri amici qui non è che c'è sangue che dobbiamo andare a controllare sono

sul bordo quindi stiamo un filino laterali dammi un'altra pinza che me lo sospendo perché sotto

molti non la fanno

mi sembra un'unzione

vai Carmelo

grazie

questo non c'entra, dammi l'aspiratore un attimo

che tolgo quelle cose lì

questo è collano, è meglio non sospenderlo

questo è quello che c'era dentro

il bordo è questo, ok

qui c'è già

ok

ok

mettiamo vicino qua

io finirei così ottimamente ok adesso chiudiamo sempre gli accessi da 10 non ho visto quanto è

lo spessore della cute di questa signora qua per cui lo possiamo chiudere dall'esterno altrimenti

utilizziamo un suture passer un altro dispositivo per chiudere gli accessi gli accessi li chiudiamo

sempre, un'ultima panoramica direi che terminiamo così insomma. Bene. Ok, vi ringrazio per

l'attenzione. Grazie, complimenti. Grazie a voi. Tecnica eccezionale. È proprio buono

professore. Va bene, ci risentiamo fra il cambio del paziente con il prossimo paziente?

Sì sì sì. Perfetto, va bene. Grazie.