Dr. M. PAVANELLO RAR laparoscopica con ICG

Allora ti passo subito la parola alla dottoressa Giaccarie, l'equipe è sempre la precedente quindi sai già tutto e la dottoressa Giaccarie vi illustra il caso.

Il caso di oggi è un paziente con una del retto distale, stato stadiato, quindi era un T3N0M0, a 6 cm dal margine anale, era una neoformazione anche ulcerata che occupava un quarto della circonferenza.

ha eseguito come previsto una terapia neadiuvante con Xelox e radioterapia, ha fatto 28 sedute e dopodiché ha eseguito la ristadiazione che evidenziava una risposta parziale alla terapia neadiuvante.

e abbiamo anche eseguito poi noi in ambulatorio con il dottor Sernagiotto un ecoendo che appunto evidenziava tra i 6 e gli 8 cm dal margine sulla parete antipatologica sinistra la neoformazione con il piano che sembrava, sembrava essere il piano di clivaggio con la minoprossa delle vesciche seminali.

Per cui l'intervento che andiamo a fare è un'esezione anteriore per via laparoscopica, anche in questo caso dirigendo il verde di indocenina.

Leggiamo che ha finito la terapia nel 25 settembre, giusto?

Ecco, mi sentite?

Comunque allora per quanto riguarda la preparazione del paziente del campo non so se avete l'immagine esterna quindi la vedete è fondamentalmente quella del precedente intervento visto che siete gli stessi commentatori e il paziente lo vedete.

Noi iniziamo col Veres in ipocondrio sinistro, segniamo prima di fare il premio peritoneo,

segniamo già l'incisione dell'eventuale fanesti successiva, anzi senza eventuale, della fanesti successiva,

perché la segniamo senza premio peritoneo, così abbiamo una definizione anatomica più precisa.

I due segni sono i segni che fa l'enterostomista prima dell'intervento al letto del paziente per quanto riguarda l'estomie

e la preparazione come vedete è sempre la stessa preparazione abbiamo il braccio robotico la la

pinza di sinistra la joan di sinistra con il joystick che gestisce il braccio robotico e

adesso andiamo a aspettiamo un attimo il pneumo e andiamo a posizionare i nostri trocar i trocar

sono sempre gli stessi c'è un piccolo cambiamento quando si parla di resezione ultra bassa del retto

come in questo caso il tumore a 5-6 centimetri, abbiamo fatto un'esplorazione rettale appena

addormentato prima di fare il campo e in effetti confermo che si sente sulla parete posteriore a

circa 5 centimetri col dito. Abbiamo anche il rettoscopio in sala perché noi poi quando

andremo a sezionare il retto lo andremo a fare sulla guida dell'esplorazione rettale che credo

sia quella che ci dà più definita la sede della neoplasia e per andare a mettere la strutturatrice,

nell'eventualità gli facciamo una retoscopia.

Ecco, vi stavo dicendo che la differenza dei trocar rispetto all'emicolettomia sinistra che avete visto prima

sta nel fatto che il trocar operativo di destra, cioè quello che serve per il braccio dell'operatore di destra,

è un trocca da 15 e non da 10 perché noi poi useremo una sotturatrice da nera carica nera

quindi con altezza 22 mm e ha un diametro di 15 mm e quindi usiamo direttamente un trocca da 15

in fossiliaca destra adesso vedrete come posizioniamo i trocca esattamente come prima

quindi un troca in sede mediana vedete lungo la linea ombelicale ero si veda lungo la linea

ombelicale questa la sede del troca erotico troca da 10 qua usiamo dei troca che troviamo

estremamente utili quelli col palloncino proprio perché in tutti questi interventi usciamo entriamo

con la telecamera ci serve la distanza eccetera e quindi il troca non si sfila ecco vedete che

il braccio robotico è qui, noi dobbiamo fare un punto zero iniziale, apriamo un feritoneo fatto

per il braccio robotico, lo facciamo in questa maniera, potete spegnere e riaccendere il braccio

piacere che è giallo, spegni e riaccendi. Adesso riaccendi, bene vi stavo dicendo che facciamo un

punto zero perché il braccio così sa dove deve muoversi e lungo la rotatoria del movimento

dell'asse. Io lo sentivo un po' più laterale che anterolaterale, questa è la sensazione del dito,

certo dopo di che vediamo ecco io metto adesso il trocca da 15 qui e gli altri due trocca da

5 come solito ok possiamo mettere in posizione il paziente posizione di una posizione di trend

ellenburg spinto con fianco destro al massimo cioè massimo intendo la massima rotazione lungo

il trend ellenburg che si ha quindi fino a che proprio il comando del letto si ferma noi abbiamo

un materassino a depressione che contiene il paziente, quindi non abbiamo grossi problemi

di contenzione. Ok, laviamo e iniziamo l'intervento. Qua c'è il problema assolito, c'è il problema di

vi facciamo vedere la visione interna, vedete? Ok, adesso la prima manovra che facciamo è quella di

l'esentere e queste aderenze altrimenti non ci permettono di vedere bene, eccole qua, non ci

permettono di esporre il piano. Mi dai lo strumento per piacere, anche in questo caso utilizziamo una

una radiofrequenza, una radiofrequenza un po' diversa da prima, anzi molto innovativa,

il nuovo Maryland, che come vedete ha delle punte molto delicate e molto da dissezione,

è uno strumento che è estremamente veloce ed efficace, ecco vedete come queste punte,

poi lo vedremo anche dopo, ormai sono molto, tra virgolette, si sono avvicinate moltissimo

a quelle che sono le tecnologie, parlo di struttura e non di questione ingegneristica,

ma si sono avvicinate molto come struttura delle punte eccetera, delle punte di sezione che si

usavano e che si usano per gli ultrasuoni, quindi molto molto cacci. Allora, qua vediamo comparire

probabilmente il nostro traiz che è qua nascosto, ha delle belle aderenze, vediamo un po' qua,

anche perché la vena mesenterica sarà nascosta da qualche parte qua dietro e se noi non andiamo

a fare tutte queste aderenze non possiamo certo trovare la vena e successivamente il piano della

fascia di tolda retroperitoneale. Ecco, sono da apprezzare le punte di questo strumento credo,

oltre alla sua efficacia ma le punte sono veramente ottime

vedete che è anche veloce

qua abbiamo preso un vasetto

aspiratore qua così

chiudi sta roba ed aspirare

sembra più che altro un vaso

non credo sia un ramo

diciamo così della mesenterica

non mi dà l'impressione anche se in mezzo a queste aderenze

tutto può essere

allora ci conviene per ora andare a clippare e poi vediamo il da farsi ma mi dai una clip che

la mettiamo e dopo vediamo il bello della diretta come si dice penso di non aver preso un bel niente

mi dai di nuovo una clip no dammi lo strumento vediamo cosa possiamo fare allora dammi la clip

adesso che vediamo meglio dammi l'aspiratore cosa pensate sia secondo voi che vedete da roma

non sono molto preoccupato devo dirti però però bisogna metterlo a posto allora mi dai

un'altra clip aspirare a posto mi dai una pinza normale ok io proseguirei con questa

dissezione adesso, vedere se riusciamo a capirci un po' sull'anatomia. Ok, allora,

essere qua, non è che si capisca molto, però il piano dovrebbe essere qua. Adesso noi dobbiamo

andare in cerca di quello che è il piano sulla fascia di toldo, cosa che non sembra così semplice

in un caso del genere

allora anticipo la mossa che

faccio sempre, io di solito metto

un trocar da 10

quando parlo di retto basso

dove faccio poi successivamente la funnesty

e dove

metto poi la Lexis

quindi ci metto un trocar da 10

me lo date per piacere

che così mi aiuta, di solito

lo metto dopo per espormi meglio il retto

però posso avere un

mi dai il trocar

qua mi da una sensazione che qua probabilmente

piano qua c'è un piano e qua c'è un piano allora questo il trail se lo vedete quindi lavena

fatto di dover trovare una told qui dentro forse siamo anche fortunati di

voi perché così mi regolo perché così facciamo assieme

allora adesso sì adesso adesso il piano è sicuramente quello è chiaro che mi

devo inventare qualcosa sul piano ortico adesso cioè cercare di capire dov'è il

piacere scusate da qua sotto certo è quello che sto per fare io partirò da qua non posso

trovarlo da qua è molto difficile da qua adesso mi tiro sul colon e chiaramente provo a iniziare

da qua siete d'accordo sì certo adesso però devo un po liberarmi qua perché vedo che qua non è che

piano vedete che qua c'è questa riflessione prego e sembrerebbe di sì sai io sto cercando di vedere

se è un po più sotto ma non ho l'idea è molto chiara io ti confesso che penso che sia questo

attenti perché la radiofrequenza da anche dei falsi piani quindi non è detto non è detto certo

che qui tira un po su qua dire esattamente dove il piano non mi sembra così semplice semplice ecco

qua qua forse pure potrebbe essere quello tirato su e il piano potrebbe essere anche più sotto

però questa siamo tanto bassi quindi non mi dà l'impressione che sia questa

potrebbe essere una simoidea vedete quindi se quella fosse la simoidea il

sull'iliaca però queste sembrerebbero simoidee siete d'accordo

per quello che si può vedere. Questa è una simoidea secondo me. Il piano ortico guarda,

dammi l'aspiratore che vediamo. Allora il piano ortico sembra questo, questo qua. Adesso

togliamoci di mezzo anche queste robe qua. Credo che questo purtroppo sia un caso molto

interessante nel senso che sono cose che possono capitare non sono cose di ogni giorno però noi

abbiamo qui allora anche secondo me qui abbiamo però il nostro piano che è stato identificato

vedete questa potrebbe essere il piano con la simoidea tirata su e qui esserci la nostra qua

in mezzo esserci la nostra mesenterica ci manca ancora quella che è il piano tra il piano fatto

qua è tutto sto piano qua che arriva la mesenterica che è il solito piano che

perché qua rischiamo di andare dentro rene vedete che il piano un po più alto

cioè è alto qui qui probabilmente ecco qua qua probabilmente riusciamo a

trovarci in qualche maniera questo piano in mezzo al grasso poi però il piano va

giù così probabilmente sì dico probabilmente perché sai qua è tutto un

probabilmente qua c'è un vaso se quello è un vaso vuol dire che il piano non è

ci vuole anche questo io credo che ci convenga di continuare da sotto scusate ma allora vediamo

aspirare ancora no no aspirare ancora potrebbe essere ma io la mia paura infatti è di essere

dentro il meso la capisci so bene dove sono l'unica cosa certa che io fino adesso è questo

piano qua questa è l'unica cosa certa che però mi porta fuori strada cioè non mi porta nel piano

tanto di simoidea però se quella la simoidea scusate qua sotto il piano dovrebbe essere qua

cioè teoricamente questa cosa qua dovrebbe venir via da qua a qua e dovremmo collegarci di qua se

così fosse ecco qua vedete sono passato di qua quindi secondo me se voi siete d'accordo io questa

parte qua dove probabilmente c'è anche la vena io la farei tutta così mi lascio il piano così

finalmente esattamente esattamente allora dammi mi interessa solo che non sia ureterre e roba

del genere non credo però non ha la struttura dell'uretere no ma siamo anche alti

collica sinistra questa, questa la collica sinistra e quella la simoidea, esattamente

è la collica sinistra di qua pian pianino con un po di pazienza mi devo fare un po di

eccolo qua vedete infatti la collica sinistra va un po più su non poteva andarla impressione

che sia qua dentro la mesenterica vedete questa probabilmente la collica sinistra

sto puntando io e qua sotto c'è questa è la biforcazione mi date l'aspiratore per piacere

beh almeno abbiamo visto che certe volte non è così semplice come dico sempre trovarsi la

mesenterica non potrebbe non essere un gioco da ragazzi come si dice un attimo di bippo che

voce femminile che ci fa piacere ma abbiamo un rimborbo enorme probabilmente questa è la

biforcazione allora vi faccio una domanda che a me serve più che altro da roma cosa fareste voi

in questo caso vi sentireste autorizzati di andare a sezionare la collica sinistra qua e la simoidea

perché in effetti un caso del genere un reto ultra basso come questo se io vado a sezionare

la sigma idea qua e la collica sinistra qua credo questa collica sinistra questa qua eccolo

esattamente marco ha visto giusto nel senso che se vuoi trovarti l'anatomia un certo punto devi

andare per forza dal basso non c'è non c'è alternativa io condivido pienamente quello

intestardito a pensare questa cosa qua perché qua vedo proprio che c'è una è un muro qua questa

bombola del gas perché vedo che non ho più pneumo scusatemi ma mi interrompo un attimo nel senso che

mi cambiano la bombola del gas dammi una pinza qualcosa anche lo strumento vedete che sto

guadagnando pian pianino il piano perché mia idea era quella prima di decidere di clipare campare

eccetera e di cercare di tirarmi giù sta roba qua vedete che vedo già l'inizio della probabilmente

l'inizio della mesenterica. Eccola qua. Allora ci siamo? Aspirare un secondo. Uncino ancora per

è la mesenterica comunque. La vedete adesso che cominciamo a distinguerla. Eccola qua. Ancora

l'aspiratore ancora come vedete sta arrivando sta mesenterica però insomma

dammi l'uncino ancora vediamo di fare appena qua e dopo ci accontentiamo non

voi se io clippo qui la mesenterica aspiratore mi sentite no questa è

questa qua dove c'ho l'aspiratore questa è la mesenterica arteria mesenterica inferiore

questo è il piano ortico allungata ecco qua questo è il piano ortico dove c'ho io la pinza che fa

tutto così va di qua questa è la aorta questa è la simoidea e questa è la colica sinistra fai una

sicuramente la possibilità di trovarmi bene come vedete già al piano.

Volevo metterci una clip più grande per prendermi proprio la biforcazione qua.

sull'anatomia adesso? Questo è il piano dell'uretere e dei vasi gonadici.

Anche perché vedete il piano dell'uretere eccetera è questo qua. E comunque

diciamo che si eravamo arrivati dal basso sul piano giusto indubbiamente qua vedete il tendine

terapie hanno fatto la loro parte qui allora io adesso proseguo come faccio di solito con

la parte in doccia parietocolica e vediamo un po allora comincio di solito da qua prendiamo

l'appendice piploica che così non facciamo danni. Io di solito a me piace fare tutta questa parte

con l'uncino la trovo più elegante ma soprattutto anche efficace quindi ecco vedete che abbiamo

molto più veloce anche rispetto alle energie che usiamo normalmente almeno per queste fasi qua lo

lo trovo estremamente utile anche un momento sai la chirurgia è tutta

prendo sempre come vedete le appendici perché le appendici ci consentono di far

una trazione delicata senza andare a far danni sulla sierosa del colon

per piacere che dà un po fastidio pulisci l'uncino grazie poi spegne la

la mobilizzazione della flessura prima in doccia parietocolica e poi quando raggiungiamo quello

che è il limite massimo di quello che possiamo fare da sinistra andiamo sul collo epiploico

proseguo finché riesco a anticosì dopodiché passo sul collo epiploico pancreas è qua nel piano questo

chiaramente più poi siamo avvantaggiati nel collo epiploico non so come fate voi se fate la stessa

metodica sappiamo bene che ci sono altre tante altre possibilità per mobilizzare la flessura

questa che è una che noi facciamo sempre io a questo punto direi che possiamo mollare qua poi

aspirare un po lo stomaco avrò 8 per piacere che un po gonfio e qua andiamo a trovarci il nostro

punte qua sia veramente, non so se voi l'avete provato lì, se mi sentite, ma è

veramente buono. Mi sentite? Avete esperienza con questo

con questo strumento qua per caso? molto veloce vediamo se riusciamo a trovare

che è appena uscito in commercio ma normalmente mi trovo molto bene anche col meridel hook come

avete visto io uso l'uncino parecchio per cui avere l'hook incorporato io lo trovo un grande

vantaggio so che a molti chirurghi non piace però devo dire che io lo trovo estremamente efficace

utile mi fa perdere meno tempo invece che uscire entrare con uno strumento visto che io l'uncino

lo uso parecchio quindi lo trovo un ottimo strumento adesso questo chiaramente un'evoluzione

senza uncino perché devo dire che come velocità efficacia e soprattutto per il per la dissezione

è chiaro che è migliorato e non c'è ombra di dubbio su questo. Ha un sondino nasogastrico?

E' un po' gonfio lo stomaco, l'ha aspirato anche adesso ma probabilmente il sondino non

è messo bene però ti devo dire che insomma io non insisto neanche tanto questo finito

l'intervento togliamo tutto quindi se non mi dà proprio fastidio non insisto con l'anestesista,

non è che in questo momento mi crei grandi impedimenti quindi tutto tutto sommato glielo

lascio. Allora, siamo quasi in prossimità della flessura, non è che ci manca moltissimo come

sto momento, perché poi portarlo giù in pelvi diventa un po' pesante, ci va a occupare spazio,

non credo sia utile insomma per quanto possibile si deve cercare secondo me di toglierlo d'accordo

o l'avreste lasciato quello che volevo fare appena riuscivo a intravedere questo trasverso che

comunque qua sotto e questo sì non ancora mi manca questo pezzo qua come vedi per eccolo

Non credo serva di più, questo arriverà giù bene.

Bene, proseguiamo adesso nella parte che dovrebbe essere la più difficile.

Allora, adesso l'aiuto tiene sempre le nostre appendici e le porta medialmente.

Andiamo sopra qua.

Uncino un attimo per piacere.

Ecco, il solito piano.

Qui andiamo sul sigma puro.

Vedete, il piano nostro va da qua, esattamente lungo questa linea che stiamo indicando.

discendente chiamavo così sigma e io faccio trazione a queste parti fra un po io utilizzo

quel trocar che vi ho detto che ho messo in sede di funnesty perché quello mi serve pinza eccolo

qua per tenermi su il peritoneo per il rettale eccolo qua e dopo per andare bassi mi aiutate

qua è veramente fantastica perché ci aiuta in modo incredibile a piacere grazie e merito della

colonna che devo dire è una colonna eccezionale questa lavora in 4k la conoscete tutti 4k 3d

un'ottima visione mettiamoci un po più in qua adesso perché dobbiamo staccarci qua perché

altrimenti come vedete faccio tanto con l'uncino io credo che i piani migliori si trovino con

sebbene io sia un grande fautore delle energie e della tecnologia in generale ma delle energie

io credo che in certe situazioni tornare come vedete al vecchio tra virgolette sia estremamente

Adesso vado giù il più possibile, dopodiché l'aiuto metterà un dito dentro e con l'aiuto del dito io sono sicuro che ci riesco.

Di solito l'aiuto del dito mi dà molto la sensazione dell'altezza, come dico sempre, insomma non lo dico solo io ma lo sappiamo,

questi sono interventi che non hanno niente a che vedere con la chirurgia del colon.

la chirurgia del retto è un altro organo per chi avesse ancora dubbi è un organo

diverso è una chirurgia completamente diversa. Pulisci l'uncino per favore

ecco anche perché con questa manovra con questa con l'uncino come tra l'altro fa

Hild in aperta cioè quando usa semplicemente il bisturi elettrico è

quello che ti permette di trovare perfettamente i piani e di conservare

l'integrità della fascia rettale un po il discorso che facevamo prima perché la radiofrequenza si è

bellissima ma ricordiamoci che può farci trovare dei piani che non sono i piani ecco qua

probabilmente scusate ho mosso io il dito vedete qua probabilmente io qua sono molto basso ma

vedete sto tessuto qua è probabilmente il tessuto irradiato perché si vede che è un tessuto diverso

da quello che ho fatto fino adesso è molto più duro è molto più spesso e anche già sotto quasi

arrivato sono scusate vediamo un po adesso cosa posteriore immediatamente no no fatto bene tieni

semplicemente perché con l'uncino non ci arrivo esattamente ma come vedi io qua già io sto

toccando il piano io credo di essere abbondantemente sotto il tumore anche perché sono sull'ano quasi

qua mi devo fare ancora questa parte qua beh si vede bene adesso è anche facile da fare passare

lateralmente vedete che ci manca ancora tutta questa parte qua allora sporcata l'ottica dobbiamo

il braccio robotico sicuramente laveremo l'ottica di più perché in queste situazioni questi campi

po così piccoli e ristretti facile toccare e distrarsi un attimo e fortunatamente il

robottino qua non si distrae vi faccio vedere un po una panoramica eccola qua io credo che

io volevo provare a fare una situazione rettale per rendermi un po conto perché così noi non ci

possiamo rendere conto realmente di dove siamo e anche se secondo me qua siamo troppo alti ancora

dammi un attimo l'uncino fareste così anche voi o avete qualche altra questa la parete del retto si

sull'esofago fondamentalmente. Come facciamo sull'esofago?

L'idea è ottima e me la prendo come buona la prossima volta perché

io lo faccio nell'esofago chiaramente perché la manovra

abituale per lo hiatus quando si fa che so io, però ho anche un esofago stesso

quando si fa una gastritomia totale però direi che me la gioco perché è un'ottima idea non sinceramente

non l'avevo mai presa in considerazione sono onesto tieni così è questa guarda questa che

sono io qua tu senti il tumore intanto non lo senti più perché ho tirato su mi devi dire se

mi senti il mio strumento posteriore quanto siamo qua il tumore più alto noi andiamo qua ci

liberiamo tutto qua e andiamo a mettere la strutturatrice qua che siamo sicuramente sotto

allora adesso purtroppo non abbiamo messo la fettuccia come ci ha consigliato ma insomma

facciamo così tieni così facciamo quello che abbiamo il mesoretto ma ormai è tutto tolto

Sì, sì, ho provato un po' tutto lì, ti devo dire che siccome mi basta lo spazio per vederci non ho mai, però indubbiamente oggi poteva essere un'ottima soluzione, anche perché così vedevate meglio di quello che purtroppo vi sto facendo vedere.

Questa è la mia parete che credo sia dove andremo a sezionare, siamo molto bassi ma credo che questa sia la parete dove andremo a sezionare.

come vedete il mesoretto è salito praticamente tutto si vede che questo è parete del retto

parete del retto il mesoretto praticamente l'abbiamo già tolto fondamentalmente vedete

non ci resta molto siete d'accordo retto retto retto retto allora vediamo di fare

una manovra così tieni così tieni così eh sì così me lo libero di là se è fatto anche di

vediamo cosa ci manca qua a sinistra. Ok dammi lo strumento adesso. Bisognerebbe capire quanto ci

ci manca qua, allora mi sa che ci conviene andare da dietro, vediamo, un secondo, si

si ti vedo, vedete il dito del dottor Trevisan, sei più su però, ecco lui è qua, senti

il mio, allora io secondo me posso andare tranquillamente qua, qua, vediamo se riesco

però a vedermi un po' meglio qua perché altrimenti non riesco a mettere la strutturatrice

di là quando me la strutturatrice può essere messa non so se voi siete d'accordo poi chiaramente sulla

guida sulla guida del dito a questo livello qua a questo livello qua che poi prosegue qua dietro

però io devo vedermi un attimo ancora la parte sinistra per capire se è sufficiente o meno è

non c'è non ci arrivo era la mia intenzione mi tocca farlo da qua vedi è quello che volevo fare

ma non ci arrivo ecco adesso diciamo che qualcosa è esattamente che è quello che sto facendo adesso

ma non era facile farlo dalla parte di là adesso l'abbiamo molla uscire ancora con un po attrice

facciamo una prova fermo linea adesso usiamo una strutturatrice chiaramente carica nera 2.2

di chiusura 60 della panther quindi elettrizzata che è quella che abbiamo usato anche prima che

è eccellente per la chiusura e come spara allora sulla lama premi la lama con le dita brava

premi bene perché non va perché non va non è da 15 è da 15 mm ma probabilmente bisogna spingerla

perfetto non era messa bene ok allora noi dobbiamo fare scusate un attimo fermi tutti devo fare un

lavoro che è una questione tecnica del braccio perché il braccio un braccetto esterno che in

questo momento mi ostacola non poco e io devo fare questo lavoro qua voi da lì non potete vedere ma

insomma è una questione solo che mi ostacolava rimetti dentro allora chiaramente qua in questa

sede qua una carica probabilmente non mi basta proprio vedete che buona angolazione che ha sta

strutturatrice qua è eccellente ecco qua mattia metti il dito senti la mia strutturatrice e allora

se la senti non senti il tumore siete d'accordo voi roma io io adesso sparo perché all'esplorazione

letale siamo liberi il dito arriva alla sotturatrice quindi mi sento molto tranquillo

perché il tumore secondo me è molto più suo qualche centimetro vedete come gradua la chiusura

questa sotturatrice vediamo poi andiamo a vedere cosa ci serve una pinza per piacere fermo fermo

fermo fermo fermo e manca ancora una 60 vedete qua ha detto bello bello ampio ecco qua vedete

mi dai un'altra 60 per piacere stiamo prontando un'altra carica da 60 nera 22 eccoci qua eccoci

qua mattia metti il dito dentro non ti ho preso il dito spero non avrei sentito urla perfetto

vedete come rallenta in certi momenti, quando sente il tessuto spesso, attimico,

probabilmente c'è il dito di Mattia, per quello che ha rallentato all'improvviso,

ok, e probabilmente sì in questi casi, e ti devo dire che forse è fatto tutto ma non mi fido,

io adesso metto una 45, 45, ce l'avete una 45 nera? fantastico, questa è una delle cose belle anche

di questa strutturatrice che c'ha la carica nera anche 45 però con la 60 faccio fatica a

arrivare sotto la la 45 mi si snoda molto meglio no molti lo fanno mai mi trovo se io non ho mai

anche quando vado proprio a raso dell'ano devo dirti che non ho difficoltà arrivati sempre non

mi è mai successo di dire non ce la faccio devo provare dall'alto spero non mi succeda

andava bene così

si si però devo dire

come sempre noi siamo abitudinari

quindi sicuramente è una questione

sempre

sempre

quando sono sotto peritoneale io la faccio sempre

questi sono malati che comunque

sono malati che sono

vanno a casa di solito

seconda o terza giornata

devo dire fanno un protocollo

aeras chiaramente

quando la chiudiamo?

la chiudiamo circa un mese, mese e mezzo dopo, sì, facciamo sempre una controllo da sotto,

oh scusa, eccoci qua, dai una pinza che voglio vedere cosa mi è rimasto, probabilmente niente,

ma sai in questi casi è anche difficile dirlo, no no è ancora attaccato sicuramente, sai vai un

po' in obliquo quindi, no io credo di essere fuori del colon ma non mi fido per cui un'altra 45 gliela

metto eccolo la sono già fuori il colon è già fatto lo vedete però ci mettiamo un'altra 45 il

colon qui tanto per intenderci penso si veda già finito il colon finisce qua quindi qua non dovrei

avere più niente c'è un pezzettino di meso qua eccolo qua ma ci mettiamo una 45 non abbiamo

più niente mi dai un attimo lo strumento qua c'è un pezzettino di grasso ancora che chiaramente di

prima sapevamo che non riuscivamo a fare fermo fermo fermo fermo ok mi pare che possiamo essere

discretamente soddisfatti allora adesso la manovra tu puoi mollare questa mollare questa

questa la prendiamo qua adesso ci guardiamo io mi guardo sempre la tenia perché per portare fuori

il colon nel senso giusto perché altrimenti se lo rotoliamo prima diventa anche più corto.

Allora vedete com'è integra, qua si vede bene, la possiamo guardare direttamente da qua senza

guardarla sul tavolo dopo, guardate com'è integra la fascia meso rettale, si vede? Adesso io tolgo

il pezzo poi magari lo apriamo al banco così vediamo, anzi ci interessa vedere chiaramente

fa nel sistema insomma in qualche maniera vi facciamo vedere adesso i dai da anche a me un

Siamo standardizzati anche sui telini perché ci teniamo molto a non sporcare il campo.

Allora, questo è il nostro retto.

Vedete la tegna che abbiamo visto prima da dentro, noi la recuperiamo da fuori.

Questo è il senso, se non mi sbaglio.

Mi dai il solito pean per la nostra mesenterica.

Ti do un dito qua.

Mi dai lo strumento per piacere.

non fate allora io non faccio mai la preparazione intestinale nel retto faccio solo un clistere

quindi noi non prepariamo nessun colon infatti fanno un protocollo ERAS rigido anche su questo

però per quanto riguarda il retto invece facciamo un clistere prima dell'intervento e come vedete

prego viene immediata la canalizzazione sai veramente in questi pazienti qua domani mattina

sono canalizzati anche qui usano a 29 dopo sì un mese e mezzo circa un mese e mezzo due mesi al

idea è che la preparazione che tu fai prima cioè nel senso che questi malati che noi vediamo in

eras prima immediatamente in cui li vediamo in ambulatorio li mettiamo in dieta senza scorie

quindi come vedi questi malati non hanno feci liquide non hanno feci liquide e quindi le feci

non arrivano giù facilmente il problema è quando ci sono le feci liquide tu lo puoi preparare ma

se tu lo prepari e questo gli rimane dentro del liquido delle feci liquide il problema è quello

che dici tu secondo me infatti noi questi malati che appena cioè gli diamo il tempo di di preparazione

anche della della riabilitazione eras eccetera non è che gli operiamo dopo un giorno ma tutto quel

tempo lì gli viene detto assolutamente di non fare dieta con scorie anzi e quindi questi malati non

hanno un liquido enterico liquido dentro ecco qua noi adesso rifacciamo tutto rifacciamo il pneumo

se volete intanto possiamo vedere fuori il pezzo che dottor Trevisan ha aperto e da quello che ho

visto come detto abbiamo più di un centimetro abbiamo circa un centimetro e mezzo qua e adesso

considerando che c'è anche l'anello siamo alla fine sui due centimetri del tumore credo che sia

riuscite a vederlo questo è il limite della sezione e questo è il tumore quindi c'è

esattamente un centimetro e mezzo il mesoretto è chiaramente tutto integro

si vede bene la fascia avreste fatto avreste fatto diversamente così ci

confrontiamo perché a me piace imparare un po' qualcos'altro per esempio mi

giocherò alla strada la fettuccia in certe situazioni esatto nel retto

l'unico intervento in cui mettiamo il drenaggio per quanto riguarda il colon

un retto e mettiamo un drenaggio e lo togliamo domani mattina, domani giornata, puramente per

dire l'ho messo perché se vogliamo proprio vedere se metti un drenaggio sul retto dovremmo tenerlo

non certo 24 48 ore la fistola se sei quella che ci preoccupa la fistola non arriva nelle

prime 24 48 ora intanto cominciamo a fare il verde che è la cosa che ci interessa vai vai

toglietemi quella scialitica un attimo per piacere fatto ecco vedete lo scarmo

buio adesso aspettiamo che arrivi non solo daniele sono quei secondi di

trilling che non vediamo l'ora che compaia sta immagine

eccola qua luce fuma vediamo siamo e qua li vediamo dando tutto questa è la

parete vedete si vede ok qui c'è la testina e questo è il nostro colon che

mi pare soddisfacente possiamo vederlo anche col verde ma il verde come ripeto

non secondo me non sarebbe da usare in queste situazioni

cannula e basta mattia avvicinati qua sei entrato manico alto ok abbassa il

manico vieni con la testa fermo la vediamo ok vieni con la testa verso di

me un po' fermo la esci così come sei abbassa sto manico se no vieni con la testa verso di me un po

che qua ci sono ancora aderenze dovute a tutto quello che aveva prima ma secondo me anche in

andare a fare visto che comunque un colon molto morbido siete d'accordo io direi che scende più

che bene non farei niente altro allora mi fai altri 3 ml che andiamo a vedere questo qua si

facciamo vedere le tranche esterne per piacere scusi scusi eccoci qua facciamo vedere le tranche

esterne partito di cg andiamo dentro qua e vediamo bene ritorniamo con l'immagine interna per

piacere ecco vedete la vascolizzazione questa è l'anastomosi si vede vedete ecco io direi che

mi sembra più che soddisfacente ok ora laviamo l'ottica e noi adesso facciamo l'ileostomia per

cui se voi dovete collegarvi in altro modo non c'è problema mettiamo un drenaggio grazie a voi

ci rivediamo fra un po grazie grazie