Robotic right colectomy with Complete Mesocolic Excision (lateral approach) G. Pernazza, L. Ioni,

Ah, vabbè, dato che abbiamo parlato di verde indocianina, questo forse...

Dunque in realtà, se non ricordo mai, su questo caso non c'è il verde indocianina.

Comunque questo è un video esemplificativo, sapete che sulla CMN Robotica ora ci sono due scuole di pensiero.

Una scuola di pensiero che promuove l'approccio infero-superiore, quindi con tutti gli pot di accesso su una linea più o meno orizzontale sovrapubblica,

e questo che è un approccio invece laterale con i trocar lungo una semicirconferenza che guarda verso l'emidiaframma destra, verso la flessura epatica destra.

La ragione di questo approccio è un po' legata anche alla tecnologia a disposizione.

Sono due piattaforme robotiche diverse, l'ultima versione, l'XI e l'SI, che è quello in dotazione presso il nostro centro, che si adattano in maniera differente a questi due setup, quindi noi continuiamo avendo a disposizione l'SI con questo setup laterale e ci troviamo piuttosto bene con questo tipo di disposizione dei trocar.

Come vedete la dissezione procede lungo i vasi mesenterici dopo aver esposto la vena che viene eseguita portando via tutto quanto il tessuto linfo adiposo.

Non ho commentato i primi step dell'intervento ma insomma sicuramente avete visto il reperage del ginocchio duodenale che è il primo step che ci dà un punto di riferimento anatomico importante, l'isolamento dei vasi gliocolici, una volta sezionati questi vasi gliocolici si porta quanto più possibile in alto il piano di dissezione liberando fondamentalmente quasi completamente la seconda porzione duodenale e la fascia di Fredet.

A questo punto la trazione sul mesocolon ci consente di avere in basso la vena e l'arteria e quindi di poter procedere in direzione craniale a identificare i rami vascolari e a completare la linfadenettomia.

Qui ci siamo anche un pochino allargati sulla destra, come vedete il ventre dell'arteria mesenterica superiore che è esposto sulla destra della vena mesenterica superiore e qui ci stiamo avvicinando al tronco di L, al tronco dei vasi colici medi che vengono liberati caudalmente e cranialmente isolando il ramo arterioso che vedete qui e il ramo venoso.

Viene completata questa linfadenectomia e vengono legati singolarmente i vasi, qui c'è un errore, questi non sono i vasi colici medi ma sono i vasi colici di destra e quello in basso è il tronco di L, vengono sezionati con delle clip e poi successivamente sezionati.

Però anche in questo setup laterale con l'accesso del trocar per l'assistente, che è questo da cui vengono posizionate qui le clip e poi verranno posizionati gli strumenti per il confezionamento dell'anastomosi intracorporea, la direzione di lavoro è sempre piuttosto agevole.

chiaramente poi è l'habitus del paziente

questo non è un paziente

particolarmente magro ma insomma è un paziente

che si prestava

abbastanza favorevolmente a questo approccio

ecco vedete giù in basso

il tronco dei vasi gastroepiploici

noi andiamo a isolare distalmente

a questo tronco

la vena colica media che andiamo

anch'essa a sezionare

ed è importante

fare queste manovre dopo aver liberato

bene il mesocolon

trasverso proprio perché qui

Qui ci possono essere dei piccoli sanguinamenti che però se non si ha una camera dissettiva sufficiente possono risultare difficili da controllare.

Questo è il ramo destro dei vasi colicimedi che viene sezionato perifericamente dopo aver seguito il tronco di vasi colicimedi lungo la radice del mesocolon trasverso e quindi poi si approccia il viscere del colon trasverso completando una escissione completa del mesocolon.

Vedete con un margine quanto più possibile regolare. Andiamo cranialmente a preparare il viscere eseguendo anche una linfettomia lungo l'asse vascolare dei vasi gastroepiploici.

vedete che in parte l'avevamo già eseguita da sotto spingendo come vi dicevo la dissezione molto in alto e qui andiamo a distaccare dal tronco dei gastroepiploici il materiale linfotiposo, sezioniamo il viscere e completiamo poi la mobilizzazione della flessura colica destra

distaccando come vedete dalla porzione residua del duodeno che era stato però in precedenza praticamente completamente esposto.

Una volta completato questa dissezione laterale che procede diciamo secondo una ideale linea anti-oraria di dissezione

tanto per mantenere un po' una linea di condotta che sia quanto più possibile uniforme e ripetibile

andiamo a isolare l'ultimanza ileale

qui c'è lo scollamento del ceco da alcune aderenze peritoneali

questo è il piano posteriore di scollamento del ceco

dove andiamo a recuperare il nostro piano di dissezione mediale

il campo non è pulitissimo in questa fase

ma insomma qui si tratta di una sezione del mesentere

dove viene identificata e sezionata tra clip

la marginale dell'ultimanza duodenale

che viene anche sezionata con una sottolatrice lineare

E questa è la tecnica di confezionamento dell'anastomosi intracorporea, il quarto braccio viene utilizzato per tenere un po' in tensione i due monconi che vengono affiancati, viene eseguita anatomia e con una tecnica sovrapponibile a quella laparoscopica viene eseguita l'anastomosi.

Chiaramente questa è una anastomosi che si può anche eseguire con una tecnica completamente robotica riproducendo la tecnica manuale in duplice strato ma insomma devo dire che è piuttosto agevole utilizzare la suturatrice e la chiusura delle brecce viceversa viene eseguita con una sutura continua in duplice strato in monofilamento a lungo riassorbimento.

questo è un polidiosannone 3.0 e insomma anche qui voglio dire chiaramente la manualità è nota di questa strumentazione, consente anche per chi magari deve fare ancora del training e prendere confidenza con la sutura, secondo me è un ottimo terreno di esercizio. Grazie.

Chiama il commentatore a questi film.

Qualche domanda per questi ultimi film?

C'è qualche domanda dai... prego.

Brevi, eh? Non come quell'altra.

Allora, volevo chiedere, per quanto riguarda le lesioni distali del pancreas,

stamattina abbiamo visto un intervento laparoscopico di Corcione,

Il quale ha detto che la splenoreserving a lui non la fa più perché ha avuto delle complicanze emorragiche importanti.

La letteratura dice che comunque c'è un inquinamento anche tardivo dell'1%, le cui cause non sono ben conosciute, invece la recessione sprenopancreatica ha zero mortalità post-operatoria.

Volevo sapere il tuo parere su questo ultimo dato.

La complicanza emorragica è possibile quando si va a fare una scheletrizzazione estesa dei vasi splenici, anche tardiva. Non credo che sia un dato condiviso ampiamente in letteratura questo e credo che ci sia spazio per proporre una conservazione della milza.

peraltro non voglio insistere sull'aspetto tecnico

però l'utilizzo di legature trasfisse

ora forse in questo video non è stato così chiaro

ma noi trasfiggiamo sempre i piccoli vasi venosi soprattutto

perché sono proprio quelli che possono dare il sanguinamento tardivo

e tipicamente il posizionamento di clip non è così affidabile

quindi fare quel controllo vascolare non solo con la clip quantomeno

oppure addirittura soltanto con delle legature trasfisse, secondo me è sicuramente un elemento di sicurezza

che questa tecnologia consente di fare in maniera agevole.

In laparoscopia effettivamente ci sono delle situazioni dove non dico che non sia fattibile ma è molto difficoltoso.

Complimenti Graziano, sono un tuo ammiratore.

Senti, domande molto flash. La piloro preserving con la robotica è una scelta, una difficoltà?

è un'opzione

fattibile sicuramente

forse

c'è molta

no c'è molto dibattito anche su questo

si

diciamo tu fai

un'anastomosi più corta

conservando il piloro quindi sicuramente

fai prima

è un'opzione valida

un'altra domanda sempre flash

ho visto lo stent e ho visto un digiunale

lo fai uscire

e lo usi poi

o lo lasci

No, noi l'abbiamo sempre posizionato così

a perdere

diciamo che su

allora il discorso

riguarda la fistola pancreatica

perché è chiaro che quello è il problema

è un problema che con la robotica gli ultimi lavori

dicono che sembra essersi

un pochino ridimensionato ma esiste

e quando esiste

l'anastomosi è come quella che si fa a mano

che noi facevamo quasi

con grandi difficoltà ma è perfetta

Lo stent si potrebbe far uscire all'essere, può servire anche come controllo radiologico dell'anastomosi?

Sono d'accordo ed è un'opzione sulla quale ultimamente stiamo riflettendo anche perché finché ti trovi a fare anastomosi su ghiandole piuttosto fibrose e solide che tengono bene la sutura è un conto, quando c'hai delle ghiandole che non sono così affidabili è un altro.

Ok, complimenti.

Posso fare due commenti? Allora, riprendendo, io pure ho cambiato un po' la strategia, io non ho esperienza di chirurgia pancreatica robotica, faccio pancreas open, più che altro io pure ho sempre difeso la spleen preserving, ma anche nelle pancreasectomie totali, chiaramente nell'IPMN, nei tumori sissisi multichianolari e via dicendo.

Però in effetti poi ultimamente, rivedendo un po' i malati nella mia esperienza di un decennio, non ho avuto casi di sanguinamento tardivo. La problematica legata allo pseudoneurismo tardivo dell'arteria spenica è quello che può rappresentare un dramma perché non si muore in un quarto d'ora dopo 20 giorni.

Se muori in un quarto d'ora vuol dire che è un sanguinamento arterioso che soltanto quella problematica te la può dare.

Perché di solito anche le problematiche venose poi alla fine si risolvono trombizzandosi.

Infatti il problema che io ho ritrovato nei miei pazienti operati con la splenpreserving più che altro sono le trombosi della vena splenica.

Sì, proprio per questo che è una complicanza nota in letteratura dopo questo intervento facciamo un follow up abbastanza serrato sui pazienti con degli ecodopplers.

Per cui effettivamente io ho un po' abbandonato la conservazione anche della milza, anche se poi mi rendo perfettamente conto che una ragazza di 22 anni con un pseudopapillare eccetera effettivamente ci può stare.

Ritornando invece al discorso che volevi affrontare ma non l'hai affrontato perché nel video sul verde di Indiocianina, adesso esistono le ultime linee guida della società americana colorettale, ha stabilito che questo tipo di intervento si fa soltanto nei T3 e T4 N+,

E quindi sono una piccola minoranza e quindi soltanto in questi casi è consigliato fare una CME. Fare una CME con un colon destro diventa quasi una pancreasectomia, è un intervento di altissimo livello, infatti ti faccio veramente dei complimenti.

E quindi in questo caso, per chiudere il discorso, effettivamente il verde può avere una buona... però al momento, visto che ci sono anche dei giorni per dare un po' delle cose, degli insegnamenti, al momento è validato paradossalmente soltanto nel tumore della mammella.

Cioè, capito, l'evidenza è soltanto per il tumore della mammella, però io credo che in questo caso, così come nell'aninfettomia D2 dello stomaco, possa dare dei vantaggi, open, laparoscopico, robotico.

tra l'altro ci sono dei lavori che chiaramente non fanno evidenza

ma insomma cominciano a costituire

dei punti di riferimento

sullo stomaco e sul collo

no no no

ti volevo dire anche un'altra cosa

per quanto riguarda la ricostruzione

noi ultimamente

bellissima perché poi

quel visung che sarà stato di 4 mm

sembra mezzo metro

una cosa che noi facciamo

ultimamente è che secondo me

chiaramente il discorso

delle fistole

esiste la fistola, pancreas soft

30%, la fistola A

non esiste più perché è soltanto una fistola

biochimica, B e C purtroppo esistono

soprattutto nei pancreas

noi facciamo due anze

un'anze scusa sul pancreas

e tu la potresti

fare molto bene

perché si fa molto bene in robotica

fare lo stesso intervento però facendola

a bloomgard

c'è una anastomosi in più

però ti permette di farlo mangiare

anche se

se poi ti molla pure la fistola

se ti molla la bile

e lì c'è qualche piccola evidenza

ma poca roba

però facendo questo intervento meraviglioso che fai tu

associandosi un'ansia esclusa

e una bloom

allora diventa veramente secondo me

un capolavoro

cosa che si avvicina

chiudiamo il capitolo