F. CRAFA resezione segmentaria flessura splenica

Grazie al professor Pazzini, agli organizzatori e moderatori, da parte del direttore Francesco Crafa e da tutti i componenti dell'equipe chirurgica e anestesiologica medica e paramedica dell'ospedale Moscati di Avellino.

Io sono il dottore del giudice, uno degli specializzanti che si sta formando presso la UOC diretta dal professor Crafa, il caso di stamattina che stiamo operando è un uomo di 54 anni, non riferisce particolari comorbidità.

A settembre 2015 ha praticato nell'ambito di un esame di screening sangue occulto fecale positivo, ha fatto una colonoscopia e a carico del colon sinistro c'era la presenza di un polipo che poi è stato asportato con ansa diatermica.

Questa è l'immagine del polipo, all'esame istologico si è rivelato un polipo cancerizzato adenocarcinoma in polipo adenomatoso tubulare con infiltrazione neoplastica dell'asse vascolo stromale che giungeva in stretta prossimità del margine di resezione endoscopica.

Indice di rischio secondo Agit, livello di invasione 3.

Ricoverato presso la nostra struttura ha praticato un'attack total body che metteva in evidenza l'assenza di secondarismi

e ha ripetuto una pancoloscopia che mostrava a circa 65 cm dal margine anale

una cicatrice esito della polipectomia precedentemente effettuata

che si è provveduta a marcare con infiltrazione sottomucosa di nero di china

in maniera tale poi nella paroscopia da effettuare una telored therapy in base al reperage della lesione.

Grazie per l'attenzione, passo la parola al direttore che adesso illustra l'intervento.

Bene, grazie Santoro per questa presentazione.

Allora il problema è questo, come al solito c'è un problema sul reperage delle lesioni

e quindi qui vediamo un marcaggio che è fatto in piena praticamente flessura splenica, eccolo qui, un colon che è sostanzialmente normale, questa è la esplorazione della cavità addominale, un sigma discendente anche abbastanza lungo, ecco, questo è il colon trasverso, abbiamo fatto una tecnica a 4 trocar e qui abbiamo il traiz,

Quindi io penso che si potrebbe fare in considerazione del livello 4 di agit una resezione segmentaria solamente di flessura splenica andando a legare la colica sinistra qua e il ramo sinistro della colica media in questa sete qua e un'anastomosi che poi vedremo come fare.

Questo è il nostro progetto terapeutico per questa neoplasia, anche se queste neoplasie qua sono veramente patologie di confine, a volte ci si può estendere molto più in basso a sinistra oppure si può addirittura estendersi con un'emicorectomia destra allargata oppure addirittura le sezioni che coinvolgono anche il corpo coda pancreas.

Però in questo caso qui abbiamo una neoplasia abbastanza in fase iniziale, oggetto di uno screening, quindi penso che il piano terapeutico possa essere una cosa un po' più contenuta.

Ecco, rimane il problema della dissezione, scusami un secondo, devi mettere morbido così, in questa maniera qua, vedete che lì c'è stata una piccola...

Vediamo un attimo tanti rossi, riuscite però a ridurre un po' i rossi?

Eh, vediamo un attimo se possiamo...

Ma proprio perché la qualità d'immagine è molto buona, c'è un po' di rossi.

Ora vediamo perché è un'immagine ad alta definizione, questa qui.

E poi l'altra cosa importante secondo me per questo tipo di patologia è il problema di natura vascolare, la flessura è sempre interpretata, questo sarà un oggetto di una discussione più tardi,

secondo me perché abbiamo delle scelte

diciamo terapeutiche da fare e ci avverremo

sicuramente del verde di indocianina

perché in questo caso qua forse io direi

ancora di più che nel colon sinistro

penso che debba assumere un'importanza

notevole. Scusami adesso tornando alla

nostra fase didattica, tu stai facendo la

finestra sulla vena? Esatto, abbiamo

abbiamo steso praticamente

questo è una formazione classica

fammi prendere la garza, scusami un secondo

ho messo una pinza sul meso del colon trasverso

qua si vede già il pancreas

ora ovviamente, aspetta un secondo

metti di dritto così e gira l'ottica verso di te

perfetto, magnifico

rispetto al traiz dove parti a fare la finestra?

a livello del traiz sostanzialmente

proprio a livello del traiz

però qui quello che volevo farvi vedere

questo è il traiz, ho messo una garzina qui

però questo qua già è pancreas

sei vicino a ti arrivo un attimo per cortesia

si si vede, si vedono gli acini

quindi il problema sarà

come fare questo tipo di dissezione

però sostanzialmente

ecco, in questa maniera qua

piano piano, poi dopo andremo

dall'altro lato, ora io direi

visto che abbiamo questa cosa

fatta in questa maniera

ora facciamo questo tipo di

fermo il dico

No, non devi stare fermo un attimo con l'ottica perché così tracciamo il nostro piano di dissezione, ecco, tra virgolette.

Io penso che nella flessura questa sia una strategia a cui non si possa rinunciare, avere prima le idee chiare su cosa liberare e eventualmente legare.

E' certo, faccio vedere un'altra cosa, mettiamoci dritti così e giriamo l'ottica in maniera tale che ci rendiamo conto, ecco qui.

Là già abbiamo un'entrata nella retrocavità degli epipron, mi sono dimenticato di presentarvi i due colleghi che stanno con me al tavolo, sia il dottore Bottazzi che la…

ok, questo qui è lo stomaco

che già fa bulging qui dietro

chiaramente gli anestesisti hanno provveduto

a mettere un sondino nasogastrico

a questo paziente

e quindi abbiamo questo

si meglio la qualità dell'immagine adesso

ho visto che ti avevi fatto qualche piccolo ritocco

eh sì, un pochetto così

ora ovviamente qua bisogna andare

molto delicatamente

perché il rischio di impattarsi contro i pancreas

è abbastanza sostanziale

ecco perché

perché abbiamo il problema della qualità delle immagini che deve essere notevole, bravo, perfetto, bravo Enrico, ecco qui, ci fermiamo un attimo.

Quindi sulla vena continui a tenertela come repere?

Sì, per forza, perché vedi, se no io ora la tengo così e faccio questo gesto e quindi mi rendo conto, avvicinati Enrico un attimo, scusate c'è un pelino della garza,

dove siamo con il pancreas, il pericolo più grande è quello ovviamente,

non girare così l'ottica, non girarla così, così vedi,

avvicinati al rigo così mi fai vedere meglio la vena che è un filo,

Ecco, noi ritroviamo il nostro piano un'altra volta, è importante questo perché poi dopo ci darà il senso di dove dobbiamo andare sul pancreas,

perché il pancreas a volte ci fa commettere degli errori di piano, però la vena qui è fatta, un po' di grassettino, un po' indietro, grazie.

Ecco, abbiamo un insufflatore ad alto volume della Storz che ci consente un po' di chiarificare le immagini.

sollecitudine

eh sì perché così

non solo compensiamo le perdite ma l'ottica

ok se mi dai un attimo

per cortesia

in questa maniera qua

perfetto, non so se avete una buona immagine

mi fermo, dammi un

no no si vede perfetto

due absolo

devo dire che speravo fosse un po' più bassa

la neoplasia

però

è alta

insomma d'altro canto

Ecco qua, dammi le 7, grazie, perfetto, cerchiamo di non scaldare troppo queste clip perché devo dire anche quando stavo con il mio maestro Usher, noi abbiamo tante volte trattato la vena direttamente con l'Ultra Cision, fermo così, scusami un secondo perché...

Conoscendo Usher non avevo nessun dubbio.

Sì, quando avevamo l'ultracision da 10, scusami un secondo, mi devi far vedere sotto qua, Enrico non ti sei reso conto che c'è forse un piccolo sanguinamento là che conviene.

Continuate a cambiare la qualità dell'immagine.

Eh, questo bisogna un attimo chiedere a...

Questo è buono, io manterrei questo tipo di colore.

Mi fai prendere la garzina così puliamo quel campo che non abbiamo un piccolo sanguinamento, fate uscire questo, ecco qui, ora ti devi avvicinare qua, fermo in questa maniera qua, così vedi, qui dobbiamo vedere bene il piano del pancreas perché a volte noi abbiamo tendenza soprattutto nei pazienti magri a portarci un po' troppo in profondità,

invece questo è un piano che bisogna sempre ricercare, vedi, avvicinati un attimo, è un po' più sopra, vedi, ok.

A volte io ho sempre detto, diciamo, ai colleghi giovani che qui stanno con me,

beati loro che sono giovani anzitutto, ho sempre detto a questi colleghi che non è importante, diciamo,

sbagliarsi di piano, ma accorgersene e ritarare le cose, seguendo un progetto mentale.

In questo caso assume particolare importanza perché questo è un approccio diciamo dal basso verso l'alto e medio e laterale alla flessura.

Avendo noi sezionato la vena possiamo scoprire questa tenda, l'importante è che il campo non si muova.

Avvicinati poco poco Enrico, grazie.

Fai un campo un po' più ampio così che i colleghi possano capire il problema del pancreas.

Sì, molto accurato, per cui direi di conseguenza molto didattico.

Ecco qui. E qui poi c'è un altro punto, perché io, immaginate questo piano qua come una S, questa è una branca di una S, si sale sul pancreas, qui sotto c'è la vena renale e la vena splenica, attenzione, voglio dire, qua sotto c'è la vena renale e qui sotto c'è la vena splenica, a noi non interessa.

Piano orizzontale del gerota, bordo del pancreas, corpo pancreatico, retrocavità degli epiplon e poi qui in questo piano abbiamo non solo l'arcata marginale del colon che bisogna ovviamente proteggere, ma abbiamo anche i vasi gastroepiproici e l'ilosplenico.

Quindi è un piano che farà così, guarda, segui la punta dell'ultocisione, così, poi si riva un po' più su e poi si riva un po' più su, in maniera da preservare quella che è l'arcata dei vasi gastroiproici qui.

Ovviamente questa è funzione anche delle aderenze che ci sono e a volte ci stanno degli accollamenti embrionari.

Guarda, voglio far comprendere un'altra cosa, vedi io mi fermo in questo, no vieni indietro, facciamo qualcosa di didattico che è utile per tutti.

Io mi fermo là con la mia mano destra e porto la mia mano sinistra qui, guarda, vedi?

Enrico si avvicina con l'ottica e gira un po' l'ottica verso di sé, ok?

Cioè i gesti di trazione, controtrazione, morbidi, no?

Un po' ti devi avvicinare vicino, un po' devi andare lontano in maniera tale che ci sia...

Ah, poi non vi ho presentato la dottoressa che sta qui con noi, la collega anestesista,

non mi ricordo il cognome

come si chiama? De Feo

Teresa De Feo

che è una bella e giovane collega anestesista

la dottoressa

l'orribile Florindo che sta con me

che è il mio strumentista

che è molto capace Florindo

che sta qui

Carlo, la caposala, Carmela

Laurino

ecco guardate qui

questa è una cosa un po'

e la dottoressa Murano che sta qui con noi

guardate questa è entrata nella retrocapità degli Epiplon

come potevamo commettere un errore di valutazione

in questa maniera

e tu ora fai questo gesto qua

fermo un secondo, in questa maniera

si comprende per esempio il problema del piano

io mi fermo sempre con la mia mano qua

vieni indietro, guarda

apro la pinza in questa maniera

e faccio questo tipo di discezione

la metto a V

entra qui dietro e gira l'ottica

No, non la telecamera, la telecamera deve rimanere fissa, l'ottica, vedi, in maniera tale che, vedi, guadagni un po' di spazio, così, vedi, capito?

E mano a mano procediamo nella dissezione, vedi? Sposto sempre, ho la pinza così, vedi, messa a V.

Sì, che ti sostiene molto bene.

Ovviamente io ho messo il paziente testa in basso, questa è una posizione che può variare

perché ovviamente potremmo anche metterlo testa in alto per fare la flessura, ecco perché

abbiamo questa vena che ci viene un po' verso di noi, che il peso e la gravità la porta

diciamo verso di noi, però ecco qui, qua ci sono un po' di aderenze e di cose dovute

anche al marcaggio della lesione, se mi dai un po' di aspiratore glielo levo questo liquido

che sennò ci darà fastidio

ovviamente con il marcaggio

c'è sempre un

mettiti diritto un attimo con l'ottica

è un corpo estraneo

eh sì, questo è proprio

lo stomaco ancora lì, come vediamo

qua dobbiamo stare accorti

perché qui ci sarà poi l'arcata dei vasi gastroepiploici

quindi la nostra dissezione

si deve portare un po' più in alto

ecco, questo è uno dei

dei segreti

scusami un secondo

ti ricollo in questa maniera

ovviamente io sto lavorando con una pinza bipolare della Microfranz che è collegata a un vaio

perché questa è una pinza che da un lato è un'ottima pinza da presa

dall'altro ovviamente tutti i piccoli uzing, quelli piccoli microsanguinamenti che non sono controllati

allora la possiamo tranquillamente trattarli con la bipolare

Ecco sono, attenzione perché secondo me ho aperto un po' il mezzo del colon che là è tanto sottile, indietro grazie, ok Enrico, indietro grazie, devi pulire un po' l'ottica perché si è sporcata con il, vai vai non ti preoccupare, pulisci l'ottica perché così abbiamo una buona visione dell'immagine, ecco abbiamo un inquadramento, ecco così si vede anche molto bene, vero?

C'è l'inquadramento della flessura splenica, avvicinati un poco, grazie a te, ovviamente Rosa sta ferma in quella posizione, vieni indietro Enrico, grazie.

Quindi praticamente la fai quasi tutta da sotto?

Io la faccio sempre così, oramai fra le varie tecniche negli anni che si sono alternate, questa è la tecnica che io prediliggo.

E' un vantaggio che ti rimane appesa comunque fino alla fase della tua liberazione?

Eh sì, rimane tutta quanta, mettiamo un pochino più a fuoco forse, ecco così, ovviamente non bisogna andare veloci, qui bisogna diciamo piano piano cercare di identificare i vari piani, ricordarsi che lì c'è sempre la milza, sotto c'è più grave secondo me il pancreas, la milza si può togliere sempre, ma il pancreas se fa una pancreatite diventa un problema serio,

E può succedere, questa è un'evenienza forse di cui noi ci dimentichiamo, ma invece purtroppo è un evento che può accadere.

Ecco qui, ci vuole un pelino di trazione più verso l'alto, di indietro, scusa un attimo, no, tu sbandi, devi mettere così, così abbiamo una visione chiara.

rosa deve rimanere bene così

aspetta un secondo

ora facciamo un'altra piccola trazione con rosa qui

cerchiamo di farle prendere un attimo lo stomaco

così grazie rosa

eh vediamo un secondo se così siamo messi bene

vieni indietro Enrico

Enrico abbassa l'ottica

abbassa l'ottica

abbassa l'ottica così

vediamo una calzina così la puliamo

entra dentro in questa maniera

qua devi stare fermo così e lavorare a due mani

vedi?

E così andiamo dentro nel piano dove noi, vediamo questa garza che ci dà fastidio, e piano piano, facciamo pure questo gesto qui, vedi, così piano piano, così lo apprendono gli specializzanti che sono in aula, vedi, che comunque ci sono sempre delle connessioni, anche micro connessioni vascolari fra il gerota e il mezzo del colon, non è proprio vero che è un piano esame, a volte, per carità ci sta Gianandrea Baldazzi che lo fa con la forbice, si può fare così,

è perché in effetti un piano anatomico però a volte ci può essere un piccolo using si controlla

un po con la coagulazione niente di che sa pure chi lo fa diciamo in questa maniera cioè mette

una linea indietro arriva viene fa così vedi piccola cosa così e basta adesso ti sento male

diciamo basta fare questo tipo di contro trazione vedi però il piano è la pronto si pronto pronto

Pronto? Pronto, pronto? Pronto? Mi sentite? Pronto?

Male, ti sentiamo adesso.

Sascha, vedi un po' se c'è qualche problemino.

Adesso meglio, adesso meglio.

Eh, la connessione può darsi. Eh, ma qui abbiamo le montagne noi.

Certo.

Il segnale deve passare sopra la montagna di Monte Vergine e poi deve scendere giù.

Vieni indietro, pulisci l'ottica. Ora sempre lo stesso.

Forza ragazzi, ora mi devi dare una calzina pulita che devo mettere là, tieni così grazie, fammi finire, tu devi entrare così, entri storto e te ne vai là, ti ricordi in uscita che ci sta il lembo del colon che ti dà fastidio e che ti può cadere sull'ottica, quindi devi andare verso l'alto quando esci, così è più semplice.

ok, volevo solo far vedere questo

perché era la parte finale

nel senso che poi dopo

eccoci qua, vai laggiù, grazie Enrico

ok, abbiamo aperto la flessura da sotto

perché quella là è la minza, va bene?

quindi quando sei a buon punto

facci rivedere i landmark della tua preparazione

allora, ora apro un poco di più questa finestra

così risulta chiara nel campo

ok, Enrico vieni un attimo indietro, grazie

indietro così

ok

allora

ho messo l'ultracision

la fisso così

questo è il traiz

questo è il piano del gerota

il moncone dell'avena sta qua

l'apertura della retrocarità

col corpo pancreatico

abbiamo disancorato

il meso del colon trasverso

abbiamo dissecato il piano

sino al livello

del ligamento cucullare

della milza

e siamo entrati praticamente

in questa zona

vedete

andando praticamente al ridosso

della milza, ora ritorniamo indietro

questa è una

navigazione, ovviamente se io mi fermo

in questa maniera qua, Enrico gira l'ottica

verso di te, scusami un secondo

gira l'ottica verso di te, gira piano piano

vedete, modificando l'ottica

a 30 gradi, io ora posso

sostanzialmente

mi fermo, vi riespongo

il piano, capire quello che

dicevo, vieni indietro, capire quello

che dicevo prima, vedi

cioè, il piano è qua

non ti è proprio in qua, vai un po' più indietro, il piano è qua, è un po' più alto di quello che sembra,

perché se io vado basso rischio o di impattarmi nel corpo coda pancreas e quindi nell'ilosplenico

o di prendere i gastroepiploici, vedi?

Certo.

Allora seguo proprio, lascio fare all'ultracisio, vai un po' più indietro Enrico, Enrico un po' più indietro,

vedi? E questo si poggia in questa maniera qua, vedi?

Ora man mano che si sviluppa questo piano, faccio questo gesto, vieni indietro, abbassa l'ottica, devo toglierlo questo, sennò ci dà fastidio, entra dentro,

dentro, dentro, dentro, eh sì, ho visto, ora, no, no, fermo, devi capire che devo lavorare,

Enrico, indietro, se no mi tocchi lo strumento, quando noi non abbiamo un'esposizione corretta,

non dobbiamo, diciamo, incaponirci, dobbiamo fare questo, molliamo là, vedere se c'è

un piccolo vasellino che mi fa sangue lì sopra, qui non mi, ovviamente la, ok, viene

un po' indietro, Enrico, grazie. Ora facciamo una cosa, ci mettiamo qui un po' più vicini,

vedi un po' così come va? Io provo a prendere la garza, a fare questo gesto così, mi rompe

le scatole, no no, aspetta, devi prima far attivare, insomma tu metti di dritto sempre,

dritto con questa, così, no, dritto, telecamera ferma, ottica girata, poi mettiamo il pancreas

in questa posizione, io entro con l'ultra-session, vedi, così, ecco, e completiamo questa cosa

qua, capito? Piano piano. Quello che è sopra è la flessura. Eh sì, poi vedrai che quando

noi finiremo questa cosa, sostanzialmente, ora però cerco di portarmi a, ecco, in questa

direzione qua, bravo, ok, fate uscire un po' di questo vaporacchio, grazie, fate uscire

Tiro un po' di questo vaporapio, ecco qui e ci siamo. Manca poco poco là, scusate un secondo, mi dà un po' di fastidio questa cosa, però vieni indietro Enrico, scusa, levo la garza.

E' dispettoso quella vena.

E' un pochetto, ci dà fastidio, vero? Tanto che più muovo...

Vediamo perfettamente, vediamo perfettamente.

Ecco, qua abbiamo chiuso il problema della flessura, vedi? La flessura è completamente mobilizzata.

Dobbiamo andare un pochettino più in alto qua, indietro Enrico, facciamo uscire un po'. Salute. Ecco qua. Teniamo un attimo di... così liberiamo completamente la milza che speriamo non ci darà più fastidio. Ecco qua. Ecco qui.

Ma scusa, in un'emicotomia sinistra classica come la fai la flessura?

Così.

Sempre così?

Sì, in questa maniera qua, sì, in questa maniera, non mi muovo da questa posizione, se posso lascio tutto così.

Ho fatto tutti gli approcci alla flessura, diciamo si dividono in tante categorie ovviamente,

ci sta un approccio diciamo sovramesocorico partendo dall'area dei bouchers, medio laterale, così come ha descritto Usher,

abbiamo messo a punto quando siamo lì a San Giovanni

e lasciando il grande aumento

poi si apre la retrocavità in questa maniera

e si va sul bordo inferiore del pancreas disinserendo in mezzo del colon trasverso

questo è un approccio molto rapido, razionale

però nei pazienti un po' più obesi ha sicuramente un suo vantaggio

poi c'era l'approccio dal basso verso l'alto

L'atero mediale che era quello che facevamo tanti anni fa è un approccio che io non preferisco, fra i vari approcci questo è stato quello descritto sostanzialmente da, non devi girare la telecamera, devi girare l'ottica, vedete l'arcata dei vasi gastroepiproici che io vi dicevo prima?

Prima, ecco qui vedete che noi dobbiamo risparmiare, forse questa è la cosa più difficile da comprendere di questa dissezione perché io ho messo tanto tempo per riuscire a farmene una ragione e alla fine dopo averne seccati qualche uno ho avuto qualche problema però poi ho capito che il piano di dissezione era questo, un po' più in alto.

E la doccia parietocolica sinistra come la fai? Sempre da sotto?

No, basta che una volta che mi sono identificato il piano posso anche andare molto più rapido, però vedete ora abbiamo proprio il nostro piano che è stato ben demarcato,

dobbiamo stare accorti a non spingersi troppo

perché poi ci troviamo addirittura

al ridosso

dello stomaco

esattamente

quindi

sicuramente è un piano molto elegante

eccolo qui

ho aspettato un attimo

mi mettete

ecco qui

c'erano un po' di

aderenze

ed ecco qui

e abbiamo finito

il problema della

e siamo ritornati come voi vedete

a livello del colon

soprattutto non ti entra mai in gioco

la milza

non fai mai trazioni anore sulla milza

no, bisogna ovviamente stare accorti

lì dove abbiamo detto

perché lì ci possono essere

dei problemi, però facendo le cose

piano piano

non ci dovrebbero essere problemi

poi vedremo mettendo il paziente

testi in alto, io penso che così se andiamo indietro a Enrico gli facciamo rivedere un

attimo il piano, allora mettiamoci orizzontali in questa maniera qua, ecco qui ora il piano

scusami, rimetti giù tutto, rimetti giù tutto gentilmente, fai finta che cominci l'intervento

adesso, ok allora vediamo un secondo, aspetta un secondo Rosa, facciamo in questa maniera

qua, ecco questa qua è la flessura splenica, abbiamo messo una trazione, normalmente la

mettiamo sul meso del colon trasverso

qui, a questo livello

dove noi abbiamo già

ecco, vedi che questo era già un vaso

che abbiamo sezionato, attenzione

questo qui, qua è un po'

particolare perché lo stomaco fa bulging

la vena sta qui

qui tu individui la vena

io individuo l'angolo

del traiz, sviluppo

questo piano qua, che è il primo piano

sollevo questa

poi da qui una volta sollevata

entrata, capisco che questa è la S, me ne vado dritto per dritto sul bordo del pancreas,

entro nella retrocavità, a questo punto ho due parti, una vena che sta qui, che devo

sezionare, che una volta che io ho sezionato la vena, ho questo gesto qua, vedi? E capisco

bene il meso del colon e il pancreas. Sollevo questo e progressivamente me lo sguscio in

in questa direzione qua, così, in questa maniera.

Quindi fai basso-alto, direi basso-alto-sinistra-destra.

Esatto, basso-alto, esatto, medio-laterale, vedi, e lo porto sino in direzione della flessura lì, vedi, piano piano.

Da sotto normalmente riesco sempre ad arrivare qua, apro e vedo la milza.

A quel punto mi devo rendere conto dell'inserzione dei vasi gastroepiploici, che ne abbiamo visto, che devo preservare, appunto.

Hai come riferimento lo stomaco che ti appare?

Eh sì, esattamente, devo ovviamente non ledere le strutture in quella sede, qua c'è un po' di nero che è avanzato, anche poi vedremo.

Ovviamente questo cambia totalmente nel caso in cui dobbiamo fare un approccio diverso, attenzione, nel senso che questo è un approccio fatto così, però potremmo essere costretti a fare una dissezione un po' più indietro, un po' più importante, con una resezione di corpo-coda-pancreas, insomma di grande aumento, quindi ovviamente questa è funzione del...

sotto controllo comunque, se dovessi risiccare il pancreas

ce l'hai lì davanti

un colpo di stapler

la coda parte

ma si può fare anche

si può controllare l'arteria, si può fare tutto

però ora dobbiamo fare un'altra cosa

perché ovviamente

ora a noi non interessa più la flessura

la lasciamo tutta lì

facciamo questo tipo di gesto

iniziamo a prendere

l'arco vascolare del traiz

così, perché è una cosa

che ci deve guidare ovviamente

in direzione dell'arteria mesenterica

quindi stessa storia

di prima, ci mettiamo in questa

maniera qua, siamo un poco troppo

lorindo qua, grazie

perché tu adesso cerchi

la colica sinistra

prima cosa, mi rendo conto

che qui vedi ci stanno delle aderenze che vanno

lisate, perché così il colon sale

ecco qui

dovresti dare un'altra garzina

comunque diciamo che nella nostra

idea, ma no non ti devi avvicinare

così, devi fare un piano un po' più

più ampio. Io nella linea retta e qui unisci. Esatto, così, vedi? A distanza 6 dal colon, circa.

Dal colon siamo lontani, siamo lontani, qui tanto lontani. Ecco qui, scusa un secondo,

perché abbiamo necessità di mettere questo piano un po' più orizzontale. Comunque si

E ora saremo costretti per forza perché comunque abbiamo due soluzioni, o ci vediamo l'arteria così come normalmente la dovremmo vedere.

forse è un po' storto Enrico

così è meglio

quindi adesso c'è il tronco comune

per poi cercare la forica sinistra

esatto

però nel frattempo

fai scendere

scendere qui

con la fogulatina

scusami

sempre il nostro piano avete visto

però già

è un po' più scocciante perché quando si fanno

Un attimino.

Eh, così.

Adesso è un po' più scocciante come piano perché, Enrico, così non riesco a vedere bene.

Aspettami un attimo.

Questo è il... ok.

Facciamo qualche a sinistra.

Eh sì.

Florindo, fammi sentire. Qui...

Purtroppo non è che noi ci possiamo mettere una clip molto grande, forse servirebbe una clip metallica, qui abbiamo il problema delle connessioni nervose, ok?

Se mi dai un passafilino cerco di fargli una... vabbè è già fatto, non ti preoccupare, ok?

Va bene.

Eh sì, perché così diciamo...

Non esci mai e non rientri mai.

Eh sì, almeno rimane fissa quella cosa là.

dovresti pulire un attimo l'ottica

perché c'è una piccola

ok ora faccio, clippo quella arteria

però la clippo un attimo

con una clip da 5

piccolina diciamo perché

è un ramo

troppo piccolo per metterci un hapsolo

la dissezione non è qui

non consente

questa dissezione di avere tanto spazio

per mettere un hapsolo

e poi ci stanno tutte le anastomosi

del plesso nervoso perimesenterico

Dico che mi dispiace di fare questo spreco di materiale, però qua è proprio razionalmente questo, vedi?

Cioè, dove può entrare una clip di questo tipo qua?

Scusate un secondo, che poi bisogna anche un attimo trovare l'orientamento giusto.

Ecco qua, sotto proviamo a mettercene due, così, perché due gusti sono meglio che uno.

dammi l'ultrasicio forse c'hai ragione tu è meglio mettere una forbice non c'è nulla da fare

oppala troppa entrata rapida così devi venire un po' più indietro Enrico se no non consenti di

della quello che accendavamo prima siamo entrati vedi i vasi gonadici e non le tere vedi e ora

Passare tranquillamente, qui ci portiamo via questo, in questa maniera, facciamo questo piano, un po' più rapido, così, puoi prendere un attimo quella calzina che è meglio secondo me, così, c'è un po' di sangue dove si è accumulato, abbiamo velocizzato un attimo l'intervento, perché così...

Certo, certo, poi essendo sul piano perfetto vieni giù con piacere.

Ora viene un attimo indietro Enrico, scusami un secondo, fammi vedere qui, no no, ritira indietro il trocar, così, perfetto.

Allora devo capire una cosa, ovviamente qua bisognerà poi...

A questo punto puoi decidere dove fermarti.

Eh sì, io penso che la nostra decisione è qua, questa qua è l'arteria, ora andiamo dritti per dritti qui,

Qui, l'uretere e i vasi gonadici non ci danno problemi.

Ecco qua, sì.

Pronto?

Pronto, pronto, sì. Sento?

Pronto?

Pronto, forse abbiamo problemi di collegamento con l'audio.

Vi sentite?

Sì, sì, sentiamo benissimo noi.

Ah, perfetto. Ma no, non sentiamo io.

Noi sentiamo, attenzione qua perché invece dobbiamo fare questo gesto.

Ovviamente la neoplasia è là, non è che noi dobbiamo andare tanto, tanto distanti.

attenzione perché non è che il margine nostro è più che congruo però ora facciamo mano a mano

che ci portiamo la sezione amico e poi vediamo come farlo salire in questa maniera qua scusami

un attimo tiene che devo riposizionare un attimo dottoressa murano qua ecco qua così

abbiamo l'arcata abbordante la che ci con la quale ci conferrà mettere qualche clip ovviamente ecco

qui ferma rosa questa maniera capiamo dove dobbiamo andare a parà ok scusami un secondo

dove sono io che mi sono ecco qua perfetto ok poi tenete presente che mi servirà una suturatrice

ovviamente questo dove deve andare da questo lato da quell'altro dove sta questa cosa qua

e qua in questa maniera eccolo là l'arcata se mi dai una piccola clippettina gliela metterei

ovviamente conviene un attimo che pensiamo a come fare per l'anastomosi,

che è meglio preventivare prima, cioè dove farla, piuttosto che trovarsi poi dopo.

Ricordati un attimo Enrico, scusa, se mi dai una clippettina.

La fisica colocorica intracorporea?

Se è possibile sì, se no estrinseghiamo tutto, però diventa più complessa secondo me l'anastomosi fuori che dentro,

Ora vediamo, io penserei a quella, solo voglio prepararla bene perché poi, ok mi dai una piccola clippettina, grazie, un po' indietro Enrico scusami, bene grazie, così evitiamo un attimo di, grazie, perfetto, ok io penso che possiamo incominciare anche a iniettare l'ICG eh,

così ci siamo

abbiamo iniziato già a iniettare l'ICG

in maniera tale che

scusa, abbassa sotto

in maniera tale che iniziamo a vedere

come siamo combinati con la vascolarizzazione

io penso che tu abbia tutti i presupposti

per un'ottima vascolarizzazione

forse un po' mobilizzarti a quel livello

che portarti su

eh così viene su senza grosse frazioni eh sì però qua ovviamente acceleriamo un attimo la

faccendola è un passaggio di rilassamento eh sì bisogna andare piano dove è possibile invece

bisogna andare veloce quando è necessario certo questo è pure un posto dove bisogna ricordarsi

C'è l'urretere perché dopo tanta prudenza uno fa un piccolo disastruccio.

Io ora faccio un attimo di preparazione qua, però non vorrei mobilizzarlo troppo perché ora mi serve...

Ecco qui, abbiamo fatto un piccolo buchettino in maniera tale che...

Una volta che abbiamo un po' aperto qua in maniera tale, si riconosce la garzina che era la nostra cosa,

Però dobbiamo andare a vedere un attimo dov'è che abbiamo lasciato le cose esatto in sede.

Tu devi lavorare sempre a due mani, se no non ci siamo.

Lavora a due mani un secondo, così, grazie, con cortesia.

E devo un attimo prepararlo bene questo punto, perché se no poi diventa un piccolo casinuccio.

Invece, fermo, fermo il piccolo.

forse se vado così

mi dai un attimo la suturatrice

scusa grazie

mi devi dare una pinza qua

che è la pinza mia

è una suturatrice che però deve entrare

orizzontale

quindi

il problema nostro

è quello di avere una

sutura orizzontale

grazie dammela sulla mano sinistra

ovviamente questa è una

tieni un attimo il troger

Enrico grazie

una carica verde

carica oro insomma

no metto

qua metto proprio una carica bianca

perché poi

a bianca?

sì perché poi la tolgo

questa carica io siamo orizzontali si ragazzi abbiamo fatto l'icg un secondo si aspetta un

secondo prima di fare questa cosa fa tiene un attimo questa strutturatrice dico un minuto

di pazienza mi avete proprio stuccato l'icg qua devo girare e come faccio a girare ok mi dai un

attimo sì grazie voglio vedere una ok qui abbiamo una buona vascolarizzazione del moncone colico ok

Ok, vuoi ripremere un attimo gentilmente?

Ecco, rimettimi un attimo lì, Cigi, grazie, scusa.

E qui abbiamo una vascolarizzazione.

Noi vediamo molto... Ah sì, adesso si intravese.

Ecco, abbiamo una vascolarizzazione qui, eh.

Certo, certo.

Cioè, importante è questo, cioè nel senso che qua sotto è ben vascolarizzato

e ora vi faccio riavere le immagini, siamo in prossimità della sutura.

Ok?

Levo un attimo, sì, grazie, sì.

ok scusate mi rimetto con questa avete sbagliato a mettere questa cosa qua ok va bene ora io apro

un secondo questa cosa però voglio farvi vedere una cosa perché è importante mi ridai un attimo

quindi questo moncone vascolarizzato aspetto un secondo vedete questa linea di sutura mi mandi

un attimo il da una pinza gentilmente vedete quello che io dico per quanto riguarda la

l'asportazione delle linee di sutura del moncone rettale

non solo la linea di sutura

è chiaramente scura

ma noi abbiamo

guardate la branca di

ora abbiamo una vascolarizzazione qua del colon discendente

però vedete che dalla linea di sutura

se io apro

al primo vaso, guardate quanto c'è

c'è una branca di apertura

dell'ultrasition

quindi non solo per il moncone rettale

dobbiamo

asportare la linea di sutura

perché è scura

è nera

ma il primo vaso è questo

che noi vedevamo

e quindi bisogna asportare da qui

a qui, cioè quelli 0,5

che corrispondono all'apertura

della branca dell'ultracision

ecco perché le anastomosi colorettali

devono essere

in linea di principio termino terminali

in linea di principio

perché in più da un punto di vista

proprio della vascularizzazione

noi dimostriamo che l'asportazione

deve essere fatta così

allora me lo mettete un attimo un po testi in alto che devo fare una cosa sul ovviamente qui

piano piano e quando lo portate rosa mettigli un attimo mi dai un'altra pinza per cortesia

florinda mi dai la pinza stop stop stop va bene così grazie mi dai un attimo la bipolare grazie

me la devi dare per cortesia florinda sennò perdiamo tempo devo vedere dove arrivare con

Allora, questo qua era il vaso che abbiamo sezionato prima, quello è il colon, rosa così un secondo per cortesia, questo è stomaco, mi devi dare un attimo l'ultrasition, ecco qui, scusatelo, apro un attimo di più qua la retrocavità.

attenzione che questa qua

vedete dove siamo, siamo a livello della gastrica

vi dico questo

perché quella è la gastrica, vedete

qua abbiamo, se Enrico entra si vede bene

il caudato

qui, aspetta un secondo, ovviamente non siamo

in una posizione come per una gastrectomia

però quello è il caudato

e se io rimetto la mia cosa là, vedete la gastrica

di sinistra, è quella lì

la sottendi infatti

ecco qui, vedete, perfetto

quindi attenzione anche a questi dettagli qua

giro un attimo l'ottica verso di te, grazie

Grazie per cortesia, scusami un attimo Rosa, ecco qua, cerchiamo di fare questo tipo di, ovviamente dobbiamo un attimo, eh non è che, no ma attenzione perché il piano non è quello che voi pensate, qua c'è lo stomaco che sta aderente perché c'è una, diciamo, vedete?

c'è una fusione

c'è una retrocavità fusa

quindi purtroppo

su questo non possiamo farci nulla

però dobbiamo solamente

ricordarci nella nostra dissezione

perché se no ci crea

diamo una staplerata, prendiamo stomaco e colon

in un'unica soluzione

facciamo due cose al prezzo di uno

e

ok

Quanti porti sul margine mediale

della resezione che intendi fare?

Eh sì, solo che voglio far cadere un po' lo stomaco da questo lato qua, perché...

Che ti incentivi il trasverso a seguirsi.

Eh sì, perché sennò questo ci creerà problemi, vedi?

È così, senza fregare l'arcata abbordante, peraltro, perché quello è l'altro concetto,

nel senso che ovviamente ora noi sulla nostra colica sinistra, diciamo, colica media, diciamo, andiamo...

Non è abbandonata.

Eh, ma su quella noi andiamo a... vedi?

ad affidarci, se io gliela rompo di proposito diventa un po' una cosa cattivella,

ecco qui, aspettate un secondo, quando ci sono queste cose bianche

segno che ci sono proprio delle fusioni, queste sottospecie di cicatrici

che abbiamo liberato in maniera più congola perché così non si hanno neanche

quei disturbi funzionali dovuti ad un eccesso di trazione gastrica,

qui ci dovremmo andare

vediamo un secondo qui

la nostra rosa

abbassa poco poco questa cosa qua

scusami un attimo solo per capire dove siamo

ebbè siamo abbastanza

tieni così grazie in questa maniera qua

ok allora facciamo così

ora siamo un poco più

tranquilli

nel frattempo come arriviamo su questa zona qua

interrompendo i vasi

valutiamo con l'ICG anche quest'altro

monconcino qua

che è importante. Il Seven stai usando? Sì, sto utilizzando il Seven che ha questa funzione molto

buona diciamo sui vasi di un po' più grosso calibro così mi ha evitato di mettere grip grip

grip grip grip e quindi diciamo che ci ha aiutato un poco il Seven, un poco diciamo la parte

posteriore che ci contraddistingue sempre diciamo in queste azioni tutte e due, però è una buona

macchina come vedi non abbiamo avuto problemi di dissezione no è bello è vero ma prima mi sembra

che l'avessero messo fuori per ora sta perfettamente in commercio vero mi ricordo

bene o no dimmi tu c'è voglia registrato un secondo a come lo dico prima c'era stato un

problema sul recall per ora è stato messo in commercio tranquillamente mi sembra vero

un vino? Sì sì infatti

ok va bene

ok ora prepariamo un attimo

qua, vedete qua è un po' più

grande questa cosa, beh possiamo

anche cominciare a mandare un attimo

col verde di Indocennia per capire dove siamo

combinati, allora aspettate

un secondo, ovviamente ci rimettiamo

c'è una

una levetta che dobbiamo

girare sulla cosa, grazie

ah eccolo qua

eh sì, qui ce l'abbiamo

e qui non abbiamo niente

invece, ok, e quindi ci siamo, cioè la nostra linea di sezione è quella là, aspettate un

secondo che mi rigiro tutto, scusate perché questo non deve essere messo qualcosa in plastica

se no abbiamo problemi, allora avendo identificato il nostro livello qua, conviene diciamo, dove

è la nostra sezione? Questa qua, vero? Conviene fare così, aspetta un secondo, così e così,

abbiamo un problema con l'opponiamo qua no così grazie ok allora se io ho detto che qua era il

nostro livello vero che non dovevo farla simmetrica se no ok questa qui è il nostro livello quindi

sostanzialmente siamo qua però lì mi devi togliere un attimo questa di ritirare un po questo però

No, no Rosa, fermati. Lascia un attimo questa cosa qua.

Ok, un minuto di pazienza quando... Ok, così grazie Rosa.

Fermi eh. Abbiamo un attimo dopo lo scollamento colon epiploico da fare.

Allora qua siamo entrati nella nostra zona di dissezione previa, quello che a me interessa

ora è prima identificare il livello di... ok, lo libero un po' qui così potrà scendere

sotto e l'altro potrà... diciamo... abbiamo aperto un po' ampiamente, lo stomaco l'abbiamo

distegato da sotto scusatemi un secondo perché voglio capire bene dov'è il nostro piano di

ecco qua quindi questo qua è il nostro piano così sì ma non è questo che mi interessa ok

io devo capire una cosa in questo no no fermati collotti che dico arretra e fai un piano un po

più grande ritira il trocar fuori ok siamo così devi andare un po più in fuori e mi devi dare la

La suturatrice, così, un minuto, sulla mia mano sinistra, perché tu non hai compreso, così, il trocar fuori, in questa maniera qua, vedi, così guadagni un po', smettete di perdere gas, grazie per cortesia, ok, lei si è mantenuta fissa in quella posizione, il trocar entra così, vedi, io mi prendo la zona dove abbiamo fatto la nostra dissezione, e ora vediamo se con una suturatrice riusciamo ad andare.

Florindo nel frattempo sta facendo questo gesto bellissimo di ritirare il trocar fuori,

vedete com'è pronto Florindo, bravo Florindo, bravo, perfetto, magnifico Florindo, un poco

più in fuori ancora, un poco più in fuori, lei Rosa pensaci tu, forse tiralo fuori tu

per cortesia, grazie, ok, magnifico, ovviamente la suturatrice è anche una cosa da presa,

mi devi preparare un po'

perché io poi intendo

no no

Rosa, tira fuori il trocar

perché non riesco a vedere bene le branche

come sia, devi tirare fuori il trocar

Rosa, non ti preoccupare, stai tranquilla

anche se abbiamo

se no devo fare l'inverso, hai capito?

fammi vedere un po'

se non si apre la suturatrice bene

mi conviene passare da sotto

aspetta un secondo

c'è un po' di

di difficoltà

nella introduzione della suturatrice perché non riesco ad aprirla correttamente, ma questa

è colpa mia, non è colpa né di Rosa né degli altri, scusate però mi dovete far vedere

un attimo meglio, scusate un secondo, dovete capire questo gesto qua, dammi la pinza di

Usher, grazie, qui a questo posto qua, ci vuole una pinza, si, no, sapete tranquilli,

ci vuole una pinza un attimo che schiacci un attimo il piano un po' di più, capisci?

se io riesco a prenderla così

ora vi faccio vedere

ecco qua, vedi?

ora però tu devi girare l'ottica

e farmi capire qua dove siamo

fermo così Enrico

in questa maniera qua

dammi sta pinza

no, non è mollata

vedi? al posto di spingere

mi sono tirato la strutturatrice verso di me

vedi? in questa maniera

capito? ora faccio questo gesto qui

e ora

cher madame le colonne je vous ai foutu ok perfetto ok speriamo che abbiamo fatto una cosa buona qua

ora questo si ristabilisce un po' mi fai vedere la se completa la sezione Enrico vai a farmi vedere la

ok una forbice grazie gentilmente forbicina grazie merci beaucoup ok metti un attimo la

cosa così, dai una florina, muovete per cortesia, ok, ed è qua, in questa maniera qua, dammi

un'altra pinza qua, rosa, lascia stare il troga, pensa qua, guarda, così abbiamo finito

la nostra disessione, così, perfetto, vai, girate il paziente bene verso di me per cortesia,

grazie mi devi dare sempre la pinza bipolare come al solito ok si un po' testa in giù e

girato verso di me ok dammi qua ok Enrico hai troppa tendenza a fare un piano troppo

davvero stretto devi prima repertarti perché se tu non ti reperti non si vede attento ok

questo è il pancreas noi abbiamo una visione chiara ora ti devi avvicinare ok ora completiamo

diciamo la nostra dissezione ecco qua questa è l'ultima parte del tempo demolitivo ovviamente

qua sarebbe stata una flessura un po' difficile questa da fare così grazie aspetto un secondo

brava, perfetto, questa è la trazione che dovevi fare, brava Rosa, magnifico, così, perfetto

chiaramente c'è sempre quella reazione terribile della china che fa un disastro

la prossima volta facciamo la nostra transilluminazione tranquilla

Eh, ma purtroppo quando c'è questa cosa qua, vedi, non c'è, non cazzo da fare.

Ragazzi, chi è che mi fa questa gentilezza di mettermi un attimo gli occhiali un po' più in su?

No, no, no, no, sugli occhi, va bene così, facciamo la vecchiaia, una brutta bestia.

Eh certo, perché questa è una verità. Non so se siamo ancora collegati, perché a volte il collegamento può cadere.

No, no, siamo sempre con voi. Stiamo osservando attentamente.

Ok, abbiamo un po' ovviamente di... il problema dell'inchiostro di china che proprio ha determinato come sempre succede, pure se uno lo fa sotto mucosa eccetera, fanno uno stravaso regolarmente e determina quella peritonite chimica che...

aspetta un secondo

facciamo una piccola coagulata

ok

deve essere accorti sempre al diaframma ovviamente

perché è la foca di voler finire

tutto in tempi

rapidi e anche la

mizza guarda dove sta

devo fare una cosa, devo proteggere

il pancreas che

e la peps

la pepsicola qua

questo era il nostro

la garzina vi devo ridare assolutamente

prima che me la scordo

perché sono capacissima

e completiamo

fai ferma Rosa

non ti preoccupare

tanto

si si si

e poi il pezzo si può trascinare appresso tutto

garzina cosa

in cui dopo diventa un dramma sociale

ritrovare sta cosa

eh

ok

ok

magnifique

vieni qua un attimo indietro

allora dammi una

vabbè

faccio con questo qua

non ci sono problemi

perfetto

bene, l'apriamo un attimo

ok, via così

questo lo mettiamo un attimo

qui, non lo so se riusciamo a posizionarlo

oppure se ci darà fastidio

fino alla morte questo pezzo qua

seguimi, grazie per cortesia

ritiri il trocar indietro, ok

proviamo a metterlo nella pelvi

devi abbassare l'ottica, sennò fai un'immagine

schiacciata che non è molto bella

ok, quindi questo colon

proviamo a stiparlo un attimo qui

vediamo in questa maniera

perfetto speriamo che si mantenga là che faccia il bravo questo è un colon

discreto vediamo un secondo così e lui sì cerchiamo di non fare l'anastomosi col colon

scusa eh Enrico no no devi stare fermo Enrico quando non capisci il piano devi fare un campo

Un campo ampio, dai una forbice, un'altra pinza, ci sono riprese le due cose, qua la sezione è completa, penso io, poi non lo so.

mi dà una forbice, allora fai una cosa, dammi una clippettina qui, facciamo, no no, preferisco, così mi reperto la parte che è quella sana, capito, preferisco, eh certo, dammi una clippettina vai, non perdiamo tempo, grazie, no, ok, ok, devo ripertare un attimo la parte di colon che è sana, come devo, ecco, va bene, dammi una forbice, sì, ok, questo va bene là,

questo è il colon così

dammi un attimo da aspirare

grazie una calzina

ok

da vedere qua se c'è un po' di sanguinamento

no

va bene

dammi da aspirare un attimo

poi mi devi dare due calzine pulite

che devo fare una cosa

per lavare non voglio lavare perché

ok così

ragazzi volevo sapere se hanno addormentato l'altro malato

dall'altro lato

eh?

è in corso?

quanto ne abbiamo più o meno così mi regolano un attimo qua se devo perdere un po' di tempo

oppure se devo accelerare ok allora mi devi dare due pinze asciutte grazie per cortesia

a vedere bene il fermo di qua allora mi dai fermo di Carlo un attimo scusa non ci riesco

vedere bene ok dopo devi dare il no la la gazzina un attimo quella cosettina che ho preparato prima

grazie grazie perfetto chi lo sa se riusciamo a farlo entrare bene così sì sì lo so ma mi

serve un attimo di capire una cosa se riesco no non mi deve dare niente voglio solamente vedere

una cosa un momento di pazienza allora facciamo una cosa perché quindi così grazie poi mi date

non ho messo uno fuori, mi dai una garzina da quest'altro lato, ok, se no fa troppo spessore,

ok, mi dai un attimo gentilmente una garzina, ok, questa qua, così, ok, pulisci questa

qua, grazie, perfetto, pulita, magnifico, mi devi far vedere bene il pancreas, perché

io lo intendo, andiamo a vedere il pancreas dov'è, è là, ok, io non devo toccare i

tessuti, Enrico apriamo questa cosa qua, ok, magnifico, fermo un attimo così, fermati,

la voglio far proteggere, ok, prima faldina pancreatica messa, vai lassù ragazzi, così

Sì, lo lasciamo un attimo, mi serve, no, lo stesso sacchetto me lo puoi dare perché intendo metterlo laggiù, guarda, dove sta il, vedi questa parte di, ah, lo ridò, vieni un attimo indietro, indietro, grazie, indietro, calzina, sacchetto lo possiamo anche rifare, riutilizzare, ah, l'importante è che non tocchi l'interno, l'esterno può essere fatto come vuoi tu, l'interno, ok, se mi dai un attimo il, ok,

Posso fare una domanda? Scusate, chiedo scusa perché io sono arrivato adesso, probabilmente è già stato spiegato e quindi magari sarà una ripetizione, soprattutto per probabile mia ignoranza.

Cos'è esattamente, sono Roberto Russo, mi presento, complimenti per l'intervento che ho visto prima in parte, però non sentivo l'audio, esattamente cos'è che stai posizionando sul pancreas?

Questo qui sta posizionando delle faldine di emopatch, l'emopatch è un emostatico che peraltro ha due parti, una parte blu qui che non attiva e una parte bianca che attiva, quindi va posizionato in una certa maniera, cioè con la parte bianca a contatto con il tessuto dove io intendo eseguire la cosa.

Ed è un emostatico essenzialmente composto da collageno e dalle microfibrille di PGE. Ora il problema è questo, questo è un emostatico anche puro, nel senso che non è solo contro i microsanguinamenti ma è un emostatico che è anche attivo contro sanguinamenti un po' più importanti.

Si attiva a contatto con le secrezioni. Il problema del PEG, del polietilenglicole, è che avendo delle microfibrille di fatto si ancora nei tessuti e quindi si impedisce lo slittamento della faldina.

Molte volte abbiamo visto con le faldine di collageno andare via, essere rotte nella manipolazione oppure slittare via dal sito desiderato eccetera eccetera.

Con la manipolazione un po' attenta, con un'introduzione come voi avete visto dentro un sacchettino di un colecisti che viene poi riutilizzato più volte, strumenti che devono essere puliti, una garzina si riesce a posizionare correttamente questo prodotto che è utile non solo per i sanguinamenti ma anche per la prevenzione.

Io qui l'ho utilizzato un po' per proteggere il pancreas, che abbiamo un minimo microsanguinamento, non mi piaceva, voglio proteggerlo, lo utilizzo in questa maniera qua.

L'altra cosa è che può essere piegato, cioè questo è un prodotto che può essere piegato facilmente, quindi può essere anche introdotto srotolato, insomma senza rompersi.

e questo gli conferisce un vantaggio

ovviamente

va utilizzato in combinazione

ad altri prodotti emostatici

va bene ma questo

andiamo a verificare un attimo una piccola cosa

sul pancreas

grazie della delucidazione

vediamo un attimo

devo metterlo dritto però

se no non si capisce

e qui già è diventato

un po' più così

volevo vedere una cosa

vedete che

è un ottimo grip

questo è il problema di questo

viene indietro

se lo strappo quello se ne viene

questo è poco ma sicuro

però se io faccio la minima cosa

non è che se ne va via così

quindi ora gli mettiamo la garzina sopra

e poi lo rivediamo nel tempo

perché questo capo ha uno swelling

ha un'assunzione di liquidi all'interno

che consente anche di curare

tutti i microsanguinamenti

dove siamo combinati nel tempo e nello spazio

qua questo doveva essere un po' la nostra cosa, speriamo che riusciamo a fare

questa anastomosi perché è un poco più difficile da fare

così, questa va bene, fammi vedere un attimo

questo nostro mon e cone se riesce

fammi vedere un attimo sotto dove tira, scusami

ecco perché non è ben, ok, allora mi devi dare un attimo

l'ultrasition, bisogna mobilizzarlo bene

l'uretere e la disinsezione della radice, perché se no quello è una clippettina

perché abbiamo preso in pieno i gonadici, non poteva essere diversamente,

d'altro canto un intervento pulito pulito non si poteva fare, ok, dammi una clippettina

quando succede questo, si mette una clip sotto, non si perde tempo in chiacchiere e si mette

un'altra clip sopra, l'importante è che l'uretere che sta qui non sia, ok? è inutile aspettare di

fare una coagulata che non può reggere, si legano sopra e sotto e finisce qualunque problema, ok?

vabbè, mi dai una garzina così, vieni un attimo qua, no, devi venire un attimo qua perché devo

disancorarlo per farlo salire se non lo disancoro quello non sale bene capito qua proprio ok ma

perché fa questo gesto qua scusami non mi fai capire ok ma sai che è strano ah ho capito così

grazie così non riesco a ok ecco vedi si verticalizza un attimo anche il retto viene

più agevolmente sopra questa cosa anche perché ti posso essere sincero secondo me forse conviene

fare un'anastomosi extracorporea più che fammi vedere un attimo come si riapprossima la salute

ma siamo tutti impruizzati eh abbiamo purtroppo questa iridiaca questa va bene stai qui qua sotto

scusami Enrico questi sono i nervi e non ci interessano questa era l'arteria che era stata

Mi dai un attimo un po' di polare qua, grazie.

Posso disturbarmi ancora?

Sì, certo.

Ho sentito che parlavi dell'anastomosi, a proposito delle discussioni fra anastomosi intra o destra, qual è la tua opinione e se hai un metodo di scelta fra l'una o l'altra, sempre qualora tu utilizzi tutti e due.

Io le utilizzo tutte e due, però devo dire che Casciola ci aveva ragione. Quando è partita la problematica dell'anastomosi intra-extracorporea è partita per il colon destro e oggettivamente devo dire che a Casciola è stato storicamente quello che ha proposto la tecnica di anastomosi intracorporea,

che poi è frutto di un ragionamento molto chiaro, nel senso che il vantaggio della laparoscopia è quello di fare una buona ricostruzione all'interno della cavità addominale anche, minimizzando il trauma paretale con l'estazione del pezzo.

Detto questo, poi dipende, nel senso che ovviamente non esiste sempre una regola precisa,

cioè il nostro goal è quello di fare un'anastomosi intracorporea,

ma se praticamente io mi rendo conto che se faccio un'anastomosi extracorporea,

velocizzo l'intervento, non mi complico la vita e diventa più semplice,

allora là la faccio extra, punto.

Certo, bisogna capire che a volte le nostre amosie exacorporee fatte in determinate condizioni diventano più complesse di quelle intra.

Perfeziono la domanda. Pensi che la parotomia necessaria per l'estrazione del pezzo fatta trasversale, magari con risparmio dei retti, sia peggio del fanesti necessario per l'estrazione del pezzo?

No, il problema è questo, sicuramente un fannestil dà un vantaggio al paziente in termini estetici, e su questo noi non discutiamo perché non è che noi facciamo chirurgia estetica, anche se anche quello ha il suo perché.

però da un punto di vista funzionale secondo me è meglio tollerato rispetto ad un'incisione alta.

Però poi ci sono casi e casi, voglio dire, in questa anastomosi come fai a fare un'anastomosi extracorporea

se non fai una mini laparotomia mediana per esempio, da dove tu puoi estrarre il pezzo

però sostanzialmente devi fare anche l'anastomosi, tramite un fannestil non è possibile.

Quindi sono due scelte, o prendi il rischio o la rapidità di fare una mini laparotopia mediana e il mio troker per esempio è posizionato qua, qui, il moncone arriva proprio qua, ci cade giusto sopra, capisci?

quindi è chiaro che qui io ho un vantaggio

devo solamente vedere

dammi una pinza di Usher

se il mio colon sale su

in maniera congrua

se sale su in maniera congrua

io teoricamente non mi perdo in chiacchiere

nel senso che faccio dritto per dritto

un'anastomosi

scusa un secondo che voglio vedere dove sta questo colon

eccolo qua

gli faccio un'anastomosi

diciamo così

devi mantenere un attimo l'ottica Enrico

grazie scusami

andiamo un po sotto sì però qui noi potremmo avere qualche problemino

mi devi dare due pinze per lavorare no questo è il famoso traiz che ci ha

rotto le scatole fino alla morte ok le due ok mi dai un attimo per cortesia mi

devi dare un punto e un ok tieni qua grazie un punto per cortesia io c'ho

sempre lo stesso problema come trovare un qualcosa per che cos'è questo è lunga e la

la ok secondo di pazienza voglio vedere una cosa perché ora però ti devi avvicinare enrico bene

perché dobbiamo capire un attimo primo l'orientamento della faccenda ora qui

La nostra sezione è così, quindi quella è l'Atenia, eccoci qua, e quindi va ruotato

in quest'altra maniera. Ci siamo? Va bene, va bene, va bene. Aspetta, cara, un secondo

di pazienza. Gira l'ottica a 360°, perfetto, io devo capire una cosa. Rigirano nell'altro

l'altro senso, grazie, perfetto, girano nell'altro senso, ok, guarda, io devo andare a mettere

un punto là, così, se ti avvicini ci vediamo tutti quanti, perfetto, magnifico, ora vai

a vedere qua sotto, rigirando l'ottica nell'altro senso, perfetto, magnifico, hai girato pure

l'ottica dell'indocianina però, ok, devi rimettere il nome, perfetto, perfetto, perfetto,

Perfetto, perfetto, ok. Devi dare un attimo una lapratai, grazie, veloce, poi mi devi dare un altro punto, sì grazie, se ti avvicini un secondo, così.

Lascio qua con l'acqua, non ti preoccupare Florindo, vai, dammi rapidamente l'altra cosa, che vediamo un attimo una cosettina.

E questo è la lapratai o no? E mettici la lapratai, veloce, non prendiamo tempo, vai, che la roba mi sono...

se mi dai un attimo le garze

con un po' di betadine

nel frattempo io ce le metto

chiaramente ora facciamo un po' di giallo

dappertutto

abbiamo una garza con un po' di betadine

giusto per far vedere

questa la cosa

la vera era qua, ok perfetto

ma si ruota così

si ruota così

quindi

aspetta caro mio

perfetto, teni e teni

quello così è

va rigirato un attimo

in questa maniera qua, va bene, perfetto

mi dai questa cosa qua, grazie, perfetto

ok, benissimo

veramente se tu mi volessi

io utilizzo la pinza da bipolare

devi stare fermo, fermo un secondo

no no, utilizzo la pinza bipolare

ma se tu mi volessi

dovresti darmi un piccolo disettorino

che tanto non è che ci interessa

più di tanto

ok, abbiamo detto che la nostra cosa

deve essere così, vero?

Florì, arrivato a un certo punto io ti chiederò, bravi, hai capito subito subito,

devo dire che questo portachi della Storz veramente è molto ergonomico,

ok, ok, iniziamo a dare un po' di Pratai, grazie, scusate volete rifare un po' di verde

d'Indocianina perché io vorrei controllare un attimo la vascolarizzazione dei, forza,

sotto, dei monconi qua, un po' quella, devi avvicinare Enrico, sennò non riesco,

ok la parata e grazie fornice grazie veloce o ultraseason come pare a te magnifico e

ok veloce questo è il lago, il lago figlio, è il lago sta qua, veloce muoviti non mi fa

perdere tempo andiamo veloce, dammi ultracision grazie questo qua deve essere tolto non mi piace

questo qua ci da una piccola, ok via così, ora abbiamo due garzi in addome Florindo vero,

ok questa qua me la metto un attimo qua perché la vita riserva sempre delle sorprese, perfetto me la

metto qua e un'altra casa qua, mettiti qua grazie gentilmente, lavoro con due mani, grazie, allora

questo è l'estremo, questo è l'estremo, quindi l'anastomosi deve venire all'interno di questa

cosa qua, siamo d'accordo? Quindi facciamo così, ok, così, speriamo che sia ben preparato,

ah, magnifico, ok, uno, due e una, tre, mi fare salire tanto tanto in alto, perfetto,

E qua ci siamo, ok? Lasciamo andare questa cosa qua, guarda, devi seguire bene con l'ottica, devi lavorare con due mani, lo dico perché dobbiamo fare una cosa simmetrica, dobbiamo renderci conto, uno qua, questo è il bordo, qua deve cadere l'anastomosi, no?

tutto frutto di un così così ovviamente lì è stato più semplice qui sarà un po' più complesso

perché se abbiamo capito bene devi dare un attimo un po' l'aspiratore grazie preferisco

ok così vedi se ci siamo arrivati all'altra all'altro bordo ci siamo ok aspiratore sì certo

Certo che conviene spezzarlo, sì, perché viene indietro, Enrico, è sostanzialmente pulita, però un po' di residui fecali ci devono stare per forza.

Vai, qua, ok? Non abbiamo avuto contaminazione fecale e questa è un'altra cosa.

Vai, la pratai messo qua?

Guarda, qui serviranno più la pratai.

Senti, se mi dai un attimo, gentilmente, un disettorino piccolo, io preferirei se ce l'hai, eh?

un disettorino

ma ce l'hanno pure

i preferiti della storia

continuo con questo

ma nel frattempo che voi lo preparate

ok? perché più

diciamo

è una pinza

bipolare che funziona benissimo

come pinza da presa, allora fammi vedere qua bene

primo trucco

quello di andare nell'angolo

bene nell'angolo

uscire lì

così

così che la paratai finisce all'interno

secondo trucco

andare qua

fammi vedere bene

scusami

grazie

così

togliere questa qui

siamo molto contigui alla linea di suturo

ok

però fare così

vedi

fammi pulire un attimo questa pinza

per chi non mi piace

così

la puliamo su una garzina

ok

così

perfetto

chiaramente non potevamo non prendere la garzina

ok

vedi che è così

ottica è sporca questo deve andare sotto deve andare se c'è senso fare stano stamosi così è

quello di vedere bene ok e andiamo a riprendere un'altra volta l'angolo ok ora fronendo mi devi

dare un attimo una lapratai perché tutte quante le nostre cose devono finire all'interno ok bravo

e la linea e la struttura deve venire ben no me l'hai data senza così va veloce vabbè lavora con

con due mani Enrico, se vedi che l'immagine è sporca, grazie, veloce, ok così abbiamo

Enrico, l'ottica è sporca, si devi lavare perché se no si vede un'immagine giusto

al centro che non è buona, poi è un peccato, va bene? Ok vai, perfetto, magnifico, fermo

fermo, leva l'ottica, scusa se no la devi lavare un'altra volta, ok, perfetto, è sporca

un'altra volta, lavare l'ottica rapidamente, ragazzi, forza, su, abbassa questa cosa, se

no non riusciamo a penetrare la cosa, va bene, perfetto, fermi così, magnifico, ok,

uno, siamo un po' troppo lontani là, non mi piace, uno, Anna Maria, mi servirebbe

un disettorino per fare questa

no stiamo

vieni indietro

vieni un po' indietro scusami grazie

aspetta ora continuo

metto la prossima alla paratai poi mi fermo

e poi mi dai il disettorino va bene?

se avete qualunque dubbio

su qualunque passaggio ditemelo che io

lo modifico

la paratai grazie

metto più diciamo

la paratai sulla cosa perché così

deve andare a sapere bene

ok ora mi devi dare quell'altra

andava bene anche una bipolare di pattie importante che avesse un attimo di ok

ammazza che strumento ma me l'ha regalato questo dice no vediamo se andiamo meglio ok

Ok, va bene? Sì, credo di sì. Se fai così vicino non va bene. Leggermente più lontano.

E qua siamo arrivati nell'angolo. E nell'angolo bisogna sempre prestare un'attenzione.

Siamo arrivati nell'angolo. Aspetta un secondo. Vieni indietro.

e coprono quest'angolo, poi il resto a me interessa relativamente, abbiamo una garza dietro, ricordatevi questo,

Frolindo, prepara un altro punto con una bellissima laparataia, ok, così, secondo che dobbiamo

recuperare un certo grado di asimmetria, ok, ok, vedi che l'angolo, che era quello che

mi interessava, l'abbiamo fatto discretamente, quindi, ora io lascio quest'ago dentro, e

abbiamo due aghi dentro, così, Frolindo, vai a farmi vedere l'ago, grazie, ok, grazie,

Dammi un attimo l'altra pinza per cortesia, grazie, perfetto, bravissimo.

Portacchi, caricato? Benissimo, ok.

Dai, ok, perfetto.

Ragazzi io direi che dovete iniziare a preparare il tiscol perché la nostra omosi praticamente è finita,

vabbè poi l'estrazione del pezzo non credo che è l'unica cosa, mi dovresti...

Allora, guardiamo bene l'angolo qui, vai Enrico.

Allora, stessa cosa, aspetta, aspetta, aspetta.

Qua abbiamo la, hai visto, abbiamo la la paratai, esattamente, e quindi facciamo così, ci mettiamo leggermente storti, prendiamo questa cosa qua, la estroflettiamo così, e andiamo nell'angolo correttamente, no?

Ma speriamo che ci arrivi pure presto la 3D della Storz perché io penso che se c'è un vantaggio proprio sostanziale è proprio nelle suture.

Ok, vieni un attimo indietro. Una volta finito quest'angolo qua mi devi dare un attimo una laparataia perché ecco qua vedi? Benissimo.

Perché blocchi spesso con la laparata e per problemi di comodità chiaramente perché non scorra la continua o per qualche altro motivo?

Mi tranquillizza molto perché la contina così viene spezzettata in tante piccole semicontinue che tengono, ovviamente dobbiamo dire che oggi ci stanno pure delle suture della Eticon, della Covidien che sono cosiddette spigate e che possono avere un vantaggio nel senso che si risparmiano la Paratai e ovviamente i fili, anche della Assutè assolutamente,

Ci sono fili di più suture, sia monofilamenti che fili riassolubili e non riassolubili, che possono avere una certa spicatura con caratteristiche diverse.

Però io sono rimasto un po' ancorato a questa laparataia anche perché se mi succede un qualunque problema io la taglio e rifaccio la continua.

Senti, ma voglio dire, se fosse una sutura in chirurgia aperta tu non la blocchi, no? La continua?

No, non la blocco assolutamente, però dobbiamo riconoscere questo, che c'è una differenza importante fra la chirurgia open e quella, diciamo, la paroscopica.

io oramai dopo diversi anni mi rendo un po' conto dell'attenzione che ho sul filo di sutura

però non ho la stessa percezione in chirurgia open e in chirurgia laparoscopica

d'altro canto devo anche dire che questa visione, c'è l'accuratezza che ho in questo tipo di ricostruzione in open

non è che non ce l'ho per i dettagli, non li vedo così bene

in calza, sono un po' presbite

se Enrico qua si avvicina

come ha fatto finora, vedete

io riesco a vedere perfettamente

dove va il mio ago, che cosa

prende, riesco

addirittura a uscire così

e a fare sì che ci sia

un accavallamento della componente

serosa-serosa che è poi quello che

mi interessa, addirittura con un piano

se noi vogliamo extra-mucoso

questa è una struttura quasi

da microchirurgia

in open si riesce a fare per carità

però vedi mi rendo conto che la non mi piace per esempio vedi allora posso anche fare questo di

venire indietro Enrico se no non vedi il mio arco non troppo così rettilineo inizio un attimo la

cosa rimetto questo e blocco la continua se non blocco la continua qua poi su quel passaggio

la ci devo ritornare per forza o devo mettere rosa con una pinza in mano a tenermi la continua

Il che però può creare un problema, non perché Rosa non è capace, ma perché purtroppo lei sta di spalle rispetto al monitor, quindi non avendo una sala operatoria integrata in cui sostanzialmente i monitor sono dappertutto, quindi tu non hai questo problema, lei dovrebbe fare un gesto come se fosse allo specchio, che sarebbe un gesto molto complesso sostanzialmente, quasi impossibile.

Io non lo riuscirei a fare, perché ora sto lavorando con gli strumenti che stanno alla destra del paziente, l'unico trovo che è rimasto è alla sinistra, ecco qua, così ritorniamo anche dietro, vedete io non ho tolto quell'altro filo perché qualunque problema mi si fosse creato qui io l'avrei potuto affrontare.

parata e dal 95 che più o meno sta gira noi nel 93 già la utilizzavamo a nizza

ed è stata indietro grazie devo vedere questo qua è stata una grande invenzione

a me è sempre piaciuta

questo qua è un ago

di quelli che stava dentro

direi che era destino che questo nodo

non si dovesse fare

non ci vogliamo muovere qua

se mi dai una forbicina

così diventa in pratica

un doppio strato posteriore

una siero sierosa in pratica anteriore o pensi di fare anche un altro strato davanti?

No, penso di fare un altro strato anteriore, vieni qua sotto grazie, fammi recuperare questa

garzina che era col betadine, non abbiamo proprio sporcato, puliamo qua, sono stato

un po' cattivo che ho, no, là sopra grazie per cortesia, devo vedere dove stava l'ago,

scusa, perfetto, magnifico, allora tolgo questo qua Florindo, eh, tieni Florindo,

tieni così, grazie, vedo anche come poggia questa cosa qua, ti inizia a ridare anche

una garzina, eh, dai una pinza per cortesia, grazie, devo mettere nelle mani di rosa, ok,

perfetto, ok, ora devo stare accorto qua, andiamo un attimo indietro qua sotto, scusa

sotto sotto ovviamente abbiamo problemi qua con ma ti dirò questo è il vedere se ho fatto una

piccola cosa lì questa era la paratai che se n'era venuta dal bordo d'angolo sopra ok rosa

ti stai ferma così grazie con questa pinza di destra no no per me mi raccomando così per

cortesia quindi indietro del rigo così dammela la parataia un attimo con una certa rapidità

così finia e no dai la continua con la bella dai ok perfetto perfetto ok se li prepari un

poco il po di disco la aveva un po niente basta l'importante che andiamo aspetta aspetta non ti

preoccupare, stai sereno, non succede nulla. Questa era l'angolo, vi ricordate? Dove noi non

un attimo di spray. Ragazzi un po' di indocianina sull'anastomosi perché mi interesserebbe fare

fare una ultima valutazione, l'avete fatta? Già fatta? Allora andiamo ragazzi, cambia

un attimo la cosa, mettete un attimo, grazie, vai, forza se no non vediamo, ok, sì, ci

siamo e ci siamo, ok, ci siamo a tutti e due i lati, attenzione, ok, rimetti un attimo

normale, ricco, perfetto

dammi la lapratai, grazie, veloce

vai, vai, e leva questo, leva

si si leva, leva, leva, non ti preoccupare

leva, ok

adesso devi fare un attimo così, cortesia

state fermi con la

cosa perché mi serve solo

coprirla, capito, non è che mi serve

granché. Senti, anche in chirurgia

aperta sei solito fare il doppio

strato sulle anastomose? Si si, e utilizzo

sempre il Prolene 4.0

che è una cosa strana

lo so però

non so se ti è capitato qualche

qualche cosa che hai

imparato da qualche maestro

stai ferma Rosa, da qualche maestro

e che ti è rimasto

nelle abitudini

io ho imparato questo

da Mugiel, l'ago è un ago

fantastico, la combinazione agofilo

mi trovo benissimo

è atromatico, tratto

trattano l'anastomosi digestiva

come se fosse un'anastomosi vascolare

sono gli stessi principi

gli stessi fili, le stesse cose

oramai sono più di 25 anni che utilizzo

questo filo, ho fatto un sacco di reinterventi

metti al centro l'immagine

e devo dire che

è una cosa che non cambia

molti mi hanno chiesto ma perché non utilizzi

dei fili riassorbibili

li utilizzo diciamo in caso di

anastomosi biliobiliari, biliodigestive

lì sì, o nelle anastomosi

pancreatico digiunali, quando mi capita di fare dei pancreas, allora li utilizzo,

ma se no, normalmente no.

Senti, visto che è un corso anche per personale infermieristico,

quale metodo utilizzate per il problema delle garze e o dei fili che vengono

sono lasciati, è un tema ascoltante, sento che prima è sensibilizzato in modo molto attento con la voce.

Avete qualche metodica particolare per migliorare l'attenzione alle eventuali dimenticanze?

Abbiamo una checklist che viene compilata, un'attenzione particolare perché come puoi capire bene

ognuna di queste unità ha sofferto di pezzi dimenticati, di conseguenti ripercussioni processuali,

però io penso che qui proprio perché gli infermieri hanno capito che almeno nel mio ospedale hanno compreso che c'è una loro precisa responsabilità sostanzialmente sono molto accorti per cui primo c'è una buona comunicazione, secondo ci avvertono subito se hanno qualsiasi tipo di dubbio per quanto riguarda non solo le garze ma anche gli aghi che voi non avete potuto sentire il mio infermiere che io ovviamente florindo che ho bloccato però lago, lago, lago, lago, lago,

pure i sentimenti con l'ago 4-0 in addome diventano un dramma, come è giusto che sia, ma soprattutto c'è il problema della comunicazione, la caposala che è una grande comunicatrice con il suo personale, ci ha abituati a un discorso comune fra di noi, per cui a parte i tartufi, i porcini e il provolone impiccato, parliamo anche di garzi in sala operatoria, sostanzialmente.

mi devi dare un attimo da lavare

e abbiamo finito l'intervento

mi dai da aspirare, grazie

lavare no, aspirare si, la garza è l'ultima

che abbiamo là dentro

e ora poi mi devi dare un poco di

spero che non faccio un'ernia qua sotto

perché è abbastanza chiusa, andiamo a ricontrollare

l'emo che sta lì

ha un'accortezza che è molto

importante, se utilizzate questo device

non dovete mettere il tissu con

altri prodotti al di sotto, potete mettere

il flosil

per esempio sulle metastasepatiche

come abbiamo fatto ieri

però non potete mettere

il tistocol perché viceversa

il PEG e il collageno

non si attiverebbero e slitterebbero

lo potete mettere sopra la falda

questo si, a coprirlo si

quello che noi ora faremo

nebulizzeremo un poco qua

va bene

ok, date un poco di

e soprattutto proteggiamo anche un po'

l'anastomosi in questa maniera

Senti drenaggio o ne ha un drenaggio?

Io sì sì preferisco mettere il drenaggio, forse un secondo fammi vedere bene qua, io preferisco mettere il drenaggio sicuramente, ok, tiene un attimo così, ok perfetto, vai Florin dove è questa zona qua di microsanguinamento dove ho fatto sanguinare pure io qua, è stato un poco sciocco, hai visto come sono partiti i vasi lì subito subito?

migliori. No, no, ma

cioè voglio dire

è una cosa

strana, perché a volte

uno si distrae nella fase finale

dell'intervento, ritiene di aver fatto

di tutto e di più, in realtà

no, perché lì i vasi

gonadici, e per fortuna quelli, ma non

l'uretere, sono molto contigui

quindi bisogna prestare

attenzione costantemente

poi quando succede un evento di questo tipo

qua, l'esperienza mi ha insegnato che è

coagulazione eccetera, dopo aver

Buongiorno a tutti, benvenuti a Roma, anche quest'anno siamo riusciti a mettere in piedi questo congresso, è sempre più difficile, siamo a 30 anni della prima edizione,

La prima edizione è stata fatta nel 1985, anche allora a novembre, abbiamo ripetuto a novembre questo congresso, avete visto che c'è anche un grosso chirurgo cinese che ci ha venuto a trovare qui in aula insieme ai suoi collaboratori e ci ha fatto la richiesta il prossimo anno di poter avere un collegamento in diretta con il suo paese.

Quindi ritorneremo a fare come è stato fatto precedentemente negli anni passati qualche collegamento con i paesi esteri e quindi grazie a tutti, grazie sempre agli sponsor che hanno contribuito a questa manifestazione ma anche grazie a tutte quelle persone, possiamo tornare indietro, tutte quelle persone che si sono collegate su internet.

Vedete che ieri si sono collegate 5.172 persone, 4.500 dall'Italia e i paesi collegati in tutto il mondo sono stati 33. Quindi è una cosa importante questa qui la diffusione di internet e la possibilità di seguire direttamente da casa gli interventi senza spostarsi anche se è senz'altro più piacevole venire a Roma.

La nostra capitale è una città che merita, specialmente dopo il congresso, poter frequentare Roma Centro. Vi ringrazio a tutti e la prossima anno lascia a voi la decisione. C'è la possibilità di votare con i quiz, fate voi quello che ritenete più opportuno. Grazie a tutti per essere venuti anche quest'anno.

ritira questo trocar grazie siamo in diretta un'altra volta siamo in diretta non lo so questo

è il pezzo perfetto ok così abbiamo rimesso tutte quante le cose la magnifico così ok mi date un

attimo un costi grazie viene così il fan in stile ok e un drenaggino siamo in diretta non

lo so io non sento più se siamo collegati o meno dai sì grazie ok mi dai un attimo

una la pinza grazie pensa grazie ecco qui ok questo è fatto così abbiamo preso il costo mi

Mi dai un drenaggio? Grazie.

Drenaggio? Pronto?

Dammi un drenaggio.

Sì, ci siamo.

Ah, bene.

Chiedo scusa perché avete sentito, penso, anche voi l'intervento di Giorgio Palazzini.

Per cui siamo rimasti un attimo fuori.

Vedo che stai posizionando il drenaggio.

Poi, tornando al discorso di prima, mi sembra di capire che farei un fanno.

E' giusto?

Eh sì, sì, sì.

Io volevo ringraziare veramente Giorgio Palazzini, il professor Palazzini per avermi invitato qui, sono tanti anni che ho la fortuna di partecipare a questo corso e poi volevo salutare il collega cinese perché sono stato proprio da lui in Cina, mi ha ospitato nella sua università quindi per me è un piacere che lui sia a Palazzini che è un congresso di prestigio.

Il collega cinese è passato di qua, tu sai qua siamo nella sala regia a vedere tutto quanto, adesso francamente dove sia andato non lo so, per cui non so se riuscirò a recuperartelo, sarà difficile.

no no va bene questo può darsi che se stai in sala sentendo le relazioni può darsi che ascolti

ok taglia benissimo noi poi abbiamo diciamo fra le altre cose mi dai un attimo il pistone elettrico

grazie ma non state fermi così tanto è finito tra le varie cose abbiamo anche mettete abbiamo

ma anche degli altri interventi che non sono, diciamo, fra virgolette, laparoscopici.

Io non so adesso se il collegamento con te continuerà o meno, francamente.

Va bene, noi comunque saremo, diciamo...

Ah, grazie, perfetto.

Ok, ti do una pinza, grazie per cortesia.

Ok, cosa, così, grazie.

fermi un attimo che è importante fare una mass sparing che è importante questa cosa qua prepara

una pinza entra dentro rosa entra dentro fermi così ok ok togliamo la garza ok dai una pinza

per cortesia questa non funziona molto bene tieni grazie ok rosa aspetta un secondo rivalica così

La sedia rossa divarica un secondo, abbiamo fatto, aspetta, aspetta, è una garza, com'è?

Non ce l'ho, so che è divaricato così.

Eh, non lo so, allora vediamo quanto è finito, rosa, non ti dico qua, ecco qua.

Va bene, volevo solamente vedere una cosa, ah, a proposito, insomma, ecco qua, mi date

un, scusate, datemi una, mettiamo una garza qui, un po' di betadine, ora chiudiamo, se

se mi date un telo un attimo, così vi faccio vedere il pezzo,

scusate, metto un telo blu, scusatemi per questa cosa,

però insomma è necessario che noi abbiamo un controllo.

Mi dai delle chelline per cortesia, grazie, per farvi vedere l'entità della...

Allora, questo è il ramo sinistro della colica media qui, eccolo qui,

questa è la vena mesenterica inferiore, dai, questa è un'altra chellina, grazie,

e questa qui è la colica sinistra

con l'arco vascolare del trazi

dammi una pinza gentilmente

gli infonodi non ne vedo

però insomma la formazione è qua

si sente anche abbastanza

duretto ma secondo me perché hanno perforato

quando hanno fatto il reperage

i margini sono più che congrui

si è da un lato, vedete questa è una debaghi

quindi siamo ben al di sopra dei 10 cm

verso il colon trasverso

che è questo

ben al di là dei 10 cm

verso il discendente e peraltro voi potete notare che anche il concetto dell'ammeso colon excision, che è un concetto recente, c'è l'estensione non solo verso gli infonodi principali, cioè questi, ma anche tutti gli infonodi pericolici a distanza,

cioè questi lungo la catena sono stati presi diciamo estensivamente senza alcuna interruzione

della fascia del meso del colon ok quindi ora togliamo questo chiudiamo un attimo sta cosa

direi che chirurgia oncologica perfetta date due divaricatori grazie forte sia è una continua qua

Ora vi faccio solo questo piano qua, il drenaggio già c'è, solo questo qua, dammi rapidamente una...

Per cui a questo punto noi ora penso che ci salutiamo, ringrazio i miei aiuti e Florindo, io vado dall'altro lato perché abbiamo una recessione multi organo da fare, poi vediamo se ci collegheremo più in là.

D'accordo, complimenti, grazie da parte del professor Palazzini, complimenti per l'intervento, buon lavoro.