20_15_023 BUCCIANTI 19_9.mp4

Piero Bucciatti. Marco Vitellaro, buongiorno. Ciao, buongiorno. Intanto ovviamente grazie e tanti saluti a nome del professor Palazzini. Grazie, grazie. Voi siete pronti per iniziare? Noi siamo pronti per iniziare, sì. Cosa ci fate vedere questa mattina?

Allora, il primo intervento è un caso di un'emicolettomia destra. Vi posso far vedere la presentazione del caso?

Volentieri, prego.

Si tratta di una donna di 73 anni che per un dolore addominale ha fatto senza indugi

una colonoscopia. La colonoscopia descrive una neoformazione a livello della valvola

ilio-cicale. Biopsie multiple confermate la diagnosi di adenocarcinoma, la stadiazione

con TAC, toraci e addome esclude secondarismi, c'è un adenoma sul renalico destro considerato

assolutamente non significativo al problema, il caso viene discusso in multidisciplinare

e ovviamente viene indicata la necessità dell'intervento chirurgico.

In anamnesi non c'è niente di particolare, ha questa angina microvascolare,

era in terapia con cardiaspirina che è stata sospesa e non ha allergie,

ha un BMI favorevole 23 e quindi un ASA 2.

Le immagini TAC sono queste e alla TAC è stata evidenziata anche una calcolosi da colecisti che tratteremo poi a fine intervento.

Quindi l'intervento in programma è un'emicolettomia a destra.

Bene, grazie, grazie per la presentazione e siamo qua.

questa diciamo se vedete le immagini esterne mettiamo i trocar lo primo peritoneo è stato

realizzato xifoide scusate primo peritoneo con ago di verdes si primo peritoneo con ago

di verdes ombelicale e di solito come posizione dei trocar preferisco mettere il trocar ottico

a sinistra dell'ombelico anche in base alla conformazione della camera che si viene a

realizzare. Useremo come dissettore gli ultrasuoni, quindi anche come posizione ergonomica lavoriamo

abbastanza bene. La prima manovra da fare nell'emicolettomia a destra ritengo che sia

quella di ovviamente di esporre il mesocolon e quindi di portare tutto l'omento in posizione

sovramesocolica per poter poi fare questa manovra qua in cui abbiamo visto che, prendi pure qui,

la pinza di destra può afferrare il colon e portarlo a destra del ligamento,

in qualche modo per iniziare a tendere poi quella che già il caso è favorevole, esporre il peduncolo vascolare medio.

Adesso la paziente è in posizione neutra, cioè non abbiamo cambiato assolutamente niente della sua posizione,

La situazione potrebbe rimanere così perché di fatto le anze sono cadute tutte a destra, l'ultimanza è qua, la trazione del peduncolo dell'ultimanza mette molto bene in evidenza l'asse ilio-ciacocolico e ripeto, questa ovviamente è una situazione anatomica molto favorevole perché la signora è magra.

Qui c'è la finestra duodenale, si vede qua in trasparenza il duodeno.

Sì, tutto molto chiaro, grazie.

E qua sembra di vedere già anche l'arteria idiociacocolica.

Diciamo che come dissezione partiremo con l'esposizione, un qualche linfonodino visibile,

con l'esposizione della mesenterica superiore per poter fare la legatura all'origine del peduncolo vascolare.

Le immagini sono abbastanza buone?

Sì, vediamo benissimo, grazie.

Merito dei tecnici.

Dunque, io sto operando con il dottor Sidoti, con il dottor Balestri, tutti ci siamo alzati all'alba stamani.

La dottoressa Licitra è l'anestesista e poi abbiamo per l'occasione ben tre infermieri in sala operatoria.

e quindi qui si incomincia a vedere l'avena, vedete, in trasparenza, ovviamente diciamo

qui è tutto semplice perché proprio il fatto che la signora sia molto sottile, magra, facilita

alla dissezione, però diciamo che la dissezione come principio avviene sempre più o meno

in questo modo, avere come riferimento principale l'asse della mesenterica superiore. Appena

effettivamente poi piano di scivolamento corretto e quindi non entrare dentro il

mezzo e non andare troppo posteriori quindi come al solito trazione

contrattrazione in questo momento il troc al posizionato a destra sta

attrazione andos in coro il colon sulla fermo sempre il meso cose

Sì, sta fermo sempre in quella posizione lì, difficilmente si muove in questa fase, si muove soltanto poi quando andremo a completare la dissezione nel momento in cui la preparazione dei vasi colici del peduncolo medio

sarà fatta gestita anche dal diciamo sul versante sovra mezzo codico e quindi andremo nella retro

cavità qui si tratta di sviluppare questa finestra per ovviamente trovare qui si vede

il lavena e come si diceva di non andare troppo posteriore perché come vedete qua

qua c'è già l'iliaca, queste manovre di stiramento di questi veletti sono utili perché

ci consentono effettivamente poi di trovare quello che è e sarà il piano di scivolamento

corretto, stessa cosa un po' che facciamo a sinistra per trovare il piano tra il gerota

e il told. Qui diciamo meno energia usiamo, forse è più facile trovare il piano perché

sicuramente se il piano si sviluppa senza tagliare niente dovrebbe essere quello effettivamente

giusto. La necessità di esposizione degli elementi retroperitoneali non è, ecco questo

Questo qui che si vede, questi vasetti qua, di solito dovrebbero rimanere in basso,

ovvero si vede che quando andiamo ad aprire la finestra un pochino più distale,

spesso il meso dell'ultimanza si apre, quindi, ecco, guardate,

non ho fatto un tempo a dirlo, vedete, il meso è già aperto a livello dell'ultimanza.

Ora chiaramente andiamo ancora un pochino laterali, qui si incomincia a intravedere il dodeno,

non so se lo vedete qui, ora ve lo spongo un pochino meglio, e via via che ci facciamo un pochino di strada,

la mano sinistra riguadagna la trazione e la tenda si sviluppa in questo modo.

Sono usciti recentissimamente gli ultimi dati del PNE 2015, non è che abbiamo fatto tanto progressi nella penetrazione della chirurgia laparoscopica del colon, saremo passati in Italia da un 27% a un 29%, ancora molta strada c'è da fare.

Ok, l'ottica è una 10 mm 30°, facilita la visione dei vari aspetti, qui ci possiamo fermare, adesso qui sotto se uno vuole andare proprio a vederli.

Sì, ma si vede benissimo.

Però ripeto, di solito uno non va necessariamente ad esporli.

No, sono d'accordo.

Il momento di dissezione sull'avena può essere fatto con diversi strumenti, chi ha molta familiarità con lo strumento solito di dissezione continua di solito a usare lo stesso strumento,

però ricordiamoci l'utilità del bipolare ed altre tecniche su cui uno può essere un pochettino più confidente.

In questo caso non abbiamo ancora messo una garzina all'interno dell'azome, ora la metteremo così.

Questo è un caso in cui l'arteria verosimilmente compare prima della vena, cosa che di solito non è.

allora questa qui abbiamo detto che è l'arteria che bisognerà fare per forza per prima

perché l'avena è completamente dietro

e dicevo l'alternativa al disettore è il bipolare

che può essere usato appunto come dissezione sottile

di questo tipo, se uno vuole essere un pochino più confidente nella gestione più che altro

dell'energia della punta, ovviamente del disettore che è sempre il punto un pochino più critico.

nonostante diciamo ci forniscano di sistemi di sintesi sempre più efficaci la clip io qua ce

la metto sempre semmai la parte di stale effettivamente la possiamo fare con con il

nessun tipo di problema usare un passafili che ci facilita passaggio ok allora quella vediamo il suo

saliamo ancora un pochettino visto che abbiamo la possibilità di vederlo molto bene ci fermeremo

forse una visione un pochettino tangenziale rispetto a... di solito non vado a mettere

il troca ancora più in basso perché se no effettivamente questo effetto di vedere tutto

di infilata sarebbe ancora più accentuato. Ora quello che dobbiamo vedere ovviamente

è il duodeno e il pancreas e scivolare sul pancreas per andare appunto... eccolo qua

quello che non non bisogna fare a mio avviso in questo momento una volta fatto è vero che

la signora c'è la lesione del cerco praticamente ultimanza volevo di vicino alla valvola ma viene

subito spontaneo diciamo una volta fatto qui di aprire il sottile peritoneo della della finestra

adodenale andare verso la flessura e questo secondo me porta poi a non preparare bene

finestra è da considerare sempre i cosiddetti bordi della finestra, quindi avere sempre

idea di che cosa sta urtando la pinza, perché se non è a vista poi si rischia di fare

delle lacerazioni in questo punto, qui vedete abbastanza bene il dodeno, si incomincia a

vedere il pancreas e qui bisogna tirar giù questo tessuto qua perché questa strada qui

è quella sbagliata, ci potrebbe andare verso il solco dodeno pancreatico, vedete questo

questo è il colon ascendente, flessura, continuiamo fino a che al solito il disettore non tira

troppo sulla finestra, perché questo piano qui se abbiamo la fortuna di individuarlo

di solito non dà luogo a grandi soffusioni emorragiche.

Allora a questo punto io mi fermerei un attimo e farei di nuovo una visione insieme, come vi ricordate la pinza è rimasta ferma nel suo punto, qui se guardiamo questa zona ci verrebbe quasi da dire che qua c'è un ramo della colica che va da una parte e qua c'è uno che va da quest'altra,

però ovviamente vanno esposti, si ritira su il tessuto qua, la vena deve in qualche

modo essere visibile, eccola qui, se non è tirato effettivamente il mesocolo a questo

punto la colica media vi viene incontro, cosa vuol dire vi viene incontro? Praticamente

stando praticamente appunto senza tensione ed essendo il mezzo colon piuttosto lungo fa una

parte che viene verso di qua e poi ritorna indietro per cui è bene mantenere ed avere

ben presente che tipo di trazione stiamo facendo a me piace a me piace sempre ricordare che

che normalmente la troviamo due centimetri sopra il peduncolo iliocolico?

Eh sì, consideriamo anche il fatto che abbiamo trovato appunto la iliocercocolica inferiore all'arteria,

quindi può darsi anche che stia sviluppando un'anatomia leggermente variata,

ma per adesso mi sembra che tutto vada bene.

Allora, il bipolare qui può esserci utile, giusto a scopo di sicurezza, nel senso che...

Questo è semplicemente una pinza bipolare?

Sì, è un disettore bipolare normale, solo che è molto sottile e usato un pochino in questo modo, diciamo, a bruciare e poi a trazionare leggermente, svolge veramente...

separata, vi conviene allentare un attimo la tensione, si può vedere un pochettino qui,

perché può darsi anche che se uno guarda bene qui com'è la situazione,

si dovrebbe bifurcare quasi in modo orizzontale con un ramo sinistro e un ramo destro che si

separano quasi a T orizzontale. Comunque direi che questo ramo qui non c'è dubbio che vada legato.

Ecco in questa fase qua se la dissezione sembra un pochettino più come dire difficile potrebbe

essere utile anche abbandonare questo momento e andare sopra mesocolici quindi

andare ad aprire la retro cavità e scendere dall'alto verso il basso

considerando che velocivilmente poi arriveremo su un piano un pochettino più

distale arteria la posso regare

Ok, allora la mesenterica eccola qua, possiamo anche salire ancora un po' per vedere se riusciamo

a vedere l'origine della gastroepiploica, l'arrivo della gastroepiploica perché a volte

diciamo poi sbocca in questa zona, quindi poi se è così la dovremmo poi finire di

legare per cui potremmo anche al limite fermarsi mentre sull'arteria non ho nessuna diciamo nessuna

perplessità vedete di nuovo il peduncolo colico che si fa vedere qui a sinistra e che è quello

che gli staremo addosso per poi andare verso la dissezione periferica questo qua è già stomaco

e la retrocapità, ok allora facciamo così, così almeno si vede anche questo tipo di aspetto

se no, lascia pure Riccardo, ci fermiamo un attimo, abbassiamo il colon, abbassiamo l'omento

cerchiamo di avere un riferimento di dove sia la gastroepiploica ed eccola qua, questa qua

e quindi con la quarta pinza prendiamo il bordo più vicino alla gastroepiploica

per aprire la retrocavità

questo è tutto mesocolon che deve venir via

lascia pure questa conviene lasciarla riprendere pochettino la parete gastrica

viene tirata un pochino in alto ea destra in modo tale che tutte quelle che sono le adesioni

del mezzo colon alla parete gastrica posteriore possono venervi e questo è la finestra che avevo

fatto prima quindi qui si tratta adesso di vedere di non far fuori la gastroepiploica anche se c'è

la discussione gastroepiploica va fatta, eccola qua che scende, se appunto va da, potrebbe

far parte del volume di resezione o meno, ogni tanto riviene fuori l'argomento, forse

sulle flessure, ma qua di solito è molto bello anatomicamente perché poi scendendo

dall'alto, molto bello naturalmente se non sanguina niente, se non succede niente, se

se no è una bella inquietudine, allenta un pochino Riccardo, è sinistra, dovrei vedere il duodeno, ecco qua,

qua si vede il duodeno, rimettiti su, ora si può dare anche un pochino di rotazione destra per far cadere un po' il colon,

come vi dicevo non abbiamo mosso per niente la paziente quindi effettivamente ora volevo

di sinistra scusate ancora un pochino ok ed ecco qua la dissezione che si diceva prima vedete

allora se questa è quel ramo che facevo prima che volevo fare si tratta di capire appunto si

si è separato dalla gastropipoica o meno, e sembra proprio di sì, perché la gastropipoica

scende qua, era visto che mi piaceva così, provare a far vedere, questa era la finestra

sul pancreas che avevo fatto prima, ecco, tanto per, mi dai il bipolare un attimo? No,

avevamo lasciato in pace. Questa qua è la gastroepiploica che scende e quindi praticamente

adesso possiamo scegliere tranquillamente da dove farlo, se da sopra o da sotto, ma

visto che siamo qui lo possiamo tranquillamente fare adesso. Questo effettivamente gli ultrasuoni

e lo dovrebbero correggere. Il vantaggio di questa evoluzione, inutile ve lo stia a dire,

più che altro è il trattamento della lama che effettivamente cede molto meno calore

e quindi scalda molto meno ok allora qui abbiamo praticamente fatto tutto il peduncolo destro e

qua o facciamo un pezzettino di mezzo anche da sopra per facilitarci il lavoro successivamente

tipo così ma siccome non vediamo bene conviene fermarsi e farlo da sotto allora vai lascia pure

e rimettiamo tutto sopra per vedere adesso che cosa abbiamo fatto, prendi pure qua, prendo la garza così si pulisce, è un po' sporca l'ottica?

allora ritornando qua ai nostri alla nostra visione questo qui è il tutto il mezzo colon

vedete che adesso non ha molta trazione quindi si vede molto peggio di prima però si vede tutta

la parte diciamo del del ramo sinistro che eccolo qua che mi consente appunto di continuare a fare

questo tipo di strada qui c'è o darsi ci sia già un ramo di anastomotico a

colecisti da dovremmo togliere quindi non è un grosso problema se c'è se la

Lascia pure Riccardo. Anche perché per realizzare l'anastomosi più il colon vascolarizzato può venire verso destra, più che chiaramente la suturatrice lavorerà comoda.

Perché hai deciso di fare un'intracorporea?

Penso di sì, penso di fare un'intracorporea, vi dico la verità, io sull'anastomosi non ne faccio assolutamente un dogma, nel senso che a questo punto con questa mobilizzazione l'intracorporea non mi potete dire che poi il meso tira perché non tira proprio niente,

quindi viene su soffice senza problemi, quindi non c'è problema, però effettivamente non credo sia un'impressione esclusivamente.

Se tu decidessi di fare un'extracorporea dove la faresti l'incisione?

La faccio trasversale praticamente subito sopra qui, viene un pochino indietro, la faccio proprio in riferimento qui,

e trasversa in questa zona qui, quindi a circa 4-5 cm inferiormente all'arcata costale,

proprio dove non ho nessun tipo di trazione, quindi non ho mai fatto comunque il tracorpore

con incisioni di tipo fannesti o cose del genere, perché ovviamente porterebbero delle

trazioni incredibili e dicevo, questi colon destri, dire poi che decorso avranno è sempre

prese un pochino un punto interrogativo, che cosa voglio dire, non so se è esperienza

anche vostra, ma la mia esperienza effettivamente è questa, è che abbiamo tre categorie di

pazienti da domani in poi, cioè quel paziente che effettivamente fa un percorso fast track,

e quindi va a stracca lui, non noi, che va velocissimo e si canalizza subito,

non ha nessun tipo di difficoltà ad alimentarsi e quindi effettivamente in tre giorni è dimissibile.

Poi c'è il paziente che parte come lui, ma in seconda o terza giornata non ha più voglia di mangiare,

vomita e quindi tocca rallentare tutto quanto, prendi pure da questa parte così prepariamo

il colon fino a... e poi c'è quello che non parte, nel senso che effettivamente ha un

ileo prolungato sin dall'inizio, tutto il mesocolon è preparato, il colon è bello

vitale, quindi prendiamo un riferimento qui dove dovrebbe cadere la stape e la sciapure

e facciamo la finestra sul lomento, tira su qua e facciamo il lomento.

Non so se è un'impressione comune o è proprio sono io che lavorando male vanno male anche i pazienti,

però effettivamente non riusciamo a capire bene il motivo di questa variabilità dell'andamento.

No ma sono d'accordo e qua stavamo in questo momento commentando che è vero e che spesso è anche assolutamente indipendente dal tipo di atto chirurgico, esistono dei pazienti che hanno un percorso veramente eccezionale e invece pazienti che hanno un percorso più aumentato.

Nonostante l'intervento non sia stato eccezionale, quindi riferisci anche agli familiari delle perplessità, delle preoccupazioni e altri invece che verosimilmente, speriamo, quando uno va a parlare con i familiari di questa signora effettivamente non è che gli può dire che è stato un intervento difficile,

gli dice che è stato un intervento molto lineare molto parola semplice non la usiamo ma insomma

indubbiamente non è che di segnala un possibile la possibile preoccupazione allora lascia pure

vediamo un pochettino quindi qua rendi un attimo questa qua così vediamo se il collo è tutto

di chi prende che questa è la parte del mezzo quindi noi stavamo commentando che

per come è stato ben preparato per quanto è mobile potrebbe venire fuori

anche dalla solda pubblica vero è vero può darsi che potrà possa

però di principio proprio non lo faccio per non creare difficoltà, attrazioni e poi comunque effettivamente la chirurgia ovviamente è molto frequente,

qua da noi effettivamente chi mi aiuta adesso si sta un po' rompendo anche le scatole perché sono interventi che fanno regolarmente loro, però mettere in difficoltà un percorso di formazione sulla chirurgia del colon per un problema di anastomosi direi proprio di no,

nel senso, a me interessa questo, cioè a me interessa che tutta la fase di dissezione oncologica sia avvenuta in questo modo,

e poi l'anastomosi va bene. Allora, a questo punto io chiuderei il colon con una Echelon 60 blu, se me la dai, ok,

Ok, e per posizionarla meglio di solito sposto l'ottica momentaneamente da dove è adesso al trocar più craniale in modo tale da far arrivare la strutturatrice più trasversale possibile al colo.

Quindi questa è la visione che non è bellissima perché chiaramente è molto più vicina e poi c'è il falciforme che dà un pochino noia.

la suturatrice arriva e lo vediamo di caricare il colon migliore dei modi cercando di vedere

qualcosa da quest'altra parte dove andarci un pochettino esposto un pochettino io ok

Questa è una Powered, ok, ci dai un attimo, puoi ritornare con l'ottica nella tua posizione,

mi dai un attimo il bipolare così facciamo le mostasi lì, così non ci sporca, bene,

sanguina, o si è sbagliato qualcosa, uno si aspettava che sanguinasse questa parte di

là, allora, questo l'abbiamo separato, la sezione è venuta abbastanza trasversale,

non proprio trasversalissima ma insomma e questo qua vedete che se si prende si

riesce a portarlo abbastanza a destra per poter poi avere una discreta

superficie per poter fare quindi naturalmente le coagulazioni sono

gli ultrasuoni siamo riportare tutto giusto a questa parte e fare una fase un po noiosa

a vederla chiaramente perché non presenta poca o nessuna difficoltà, diciamo se tante

volte effettivamente la zona, diciamo la visione rimane un pochino troppo schiacciata, cioè

bassa, si può utilizzare effettivamente anche una 45° se c'è un pochino di difficoltà

nella visione. Devo farti complimenti perché la posizione di Trocca in effetti ti sta permettendo

di avere una visione estremamente chiara e con un controllo completo di quelle che sono

tutte le strutture e soprattutto una secondo me estremamente valida esposizione del peduncolo

Si, anche io sono d'accordo, se no non l'avrei messo così ovviamente, ma dicevo effettivamente l'avere in ottima visione tutto l'asse mesenterico in questo intervento è fondamentale,

Quindi credo che la posizione delle porte deve essere funzionale a quel momento lì, perché è il momento, cioè la difficoltà dell'intervento, è il momento in cui effettivamente l'intervento si deve svolgere correttamente dal punto di vista oncologico.

Non c'è dubbio che quelle dissezioni a metà del meso, prendendo la finestra dell'idrocefocolica e facendo i vasi a metà strada, non esponendo mai l'origine, quindi la mesenterica, qualche perplessità.

poi per l'amor del cielo va tutto bene nel senso però se uno devo dire la verità se se ecco se io

vabbè ho quasi 60 anni e quando giovanissimo è vero e quando diciamo si incominciava a fare

questi interventi che diciamo i primi interventi naturalmente il colon destra più facile quindi ti

facevano poi con un destro ma insomma il messaggio era diciamo mai esporre la mesenterica inferiore

superiore quindi perché era un momento di pericolosità pensa che io ho sempre pensato

che il sigma fosse quello più semplice è vero no ma di fatto è così perché cioè il colon destro

può essere facile come questo caso qui ma quando effettivamente poi abbiamo una serie di anatomie

di variazioni anatomiche eccetera, o pazienti belli cicciottellini con dei mesi spessi

in cui effettivamente non è che come oggi la mesenterica ci aveva il cartellino sopra

e si è fatta vedere subito, c'è un pochino da lavorarci, ci vuole un po' di pazienza.

non ti conviene farla da sotto?

eh sì

ormai finivo di staccarla

perché sennò si rischia di

entrare nel spazio inferiore

sì sì hai ragione

perché il piano qua

effettivamente lo perdi

con facilità

ora infatti andavo subito

dall'altra parte

comunque se aveste effettivamente come la giri la giri

è facile

c'è niente da fare

allora andiamo tutto di sopra così questo era la sezione del mezzo che avevamo fatto ok con

il buchetto eccolo qua su cui ci fermeremo lo possiamo aprire un pochettino ancora e poi ci

fermiamo e andiamo ad avere quella visione che si diceva prima eccola qua rendi pure il cieco

riccardo un pochino di trazione ecco gli chiaramente mettere il diciamo il trocar

a destra così e poi far fare a riccardo i movimenti insomma non è che sia lavora

completamente allo specchio e uno si sente un po inadeguato ma passa dell'appendice dobbiamo

rivedere la nostra il nostro buchetto eccolo qua che avevamo fatto prima

andiamo un attimino la gazzina che così si pulisce tutto come mai

sappanno tutto in questo modo pulisce da un pochino

lascia pure riccardo facciamo cadere tutto a destra a sinistra e così almeno vediamo la

dissezione finale eccola qua ok quindi abbiamo la cava di tutto il peduncolo mesenterico l'arteria

la vena il pancreas qua si sale di nuovo un ramo destro dell'arteria un ramo destro dell'avena e la

la gastroepiploica che rimane schiacciata qua, ma che se si tira su chiaramente va su

e quindi ha un handle molto corto e carino. Allora, a questo punto qua possiamo finire

di fare il meso, del mese intero, chiudere l'ileo, l'ileo, puoi prendere qua Riccardo

dunque da quest'anno ho iniziato anche l'avvicinamento al robot

che dire

l'intervento poi alla fine viene uguale a questo

effettivamente io duro una fatica incredibile

molto più faticoso

se non nel momento in cui effettivamente si farà l'anastomosi, ma veramente tutta questa

fase di dissezione, solo anche questa, considerando che la preparazione dei mesi, se non vuoi

entri anche in un'ottica di gestione dei costi, quindi non è che apri 100 strumenti, ma rimani

con le forbici, il bipolare, l'uncino, fare il mesentere o il mesocolon a colpi di clip

non è che sia proprio piacevolissimo. Questo per il destro, sul retto io ho un pochino

delle difficoltà, sul retto effettivamente la distinzione del meso retto è bellissima,

non sono ancora riuscito a mettere a punto le trazioni, nel senso effettivamente in chi

che ha molto cura dell'integrità della fascia mesorettale e quindi le trazioni sul mesoretto le fa in modo molto attento,

con le pinze robotiche effettivamente in cui la forza è un pochettino difficilmente gestibile,

diverse lacerazioni ce le ha avute e sono per amore del cielo, non sono lacerazioni di errore tecnico,

ma sono lacerazioni proprio da strumentazione, comunque sia il Quirk è peggiore.

Qua ti dico che anche a me sul Lilio piace usare la carica vascolare.

Sì, questo effettivamente l'ho mutuato un pochino da chi faceva prevalentemente intracorporea, ci consigliano tutti la bianca, a volte c'è un ileo un pochino più spesso.

Allora qua due soluzioni

Scusa, prima di farti la domanda

Ovviamente il pezzo operatorio da dove esce?

Il pezzo operatorio uscirà da un fannesti

Uscirà da un fannesti alla fine dell'intervento

Quindi adesso praticamente lo lascio qui sopra sul fegato

E poi qui chiaramente ognuno fa cosa vuole

cioè nel senso lo mette nel sacchetto, lo tira via subito, credo che tutte le opzioni

siano corrette, ma se c'è stato fino ad ora ci può stare un'altra mezz'oretta senza

che succeda niente, non è perché se perché l'ho staccato adesso vada subito rimosso

dall'addome no allora nonostante la bianca sanguina mi dai bipolare riabbassi il letto

anche bagnata con un pochino di betadine così ci aiuta tante volte si sporca un pochettino

ascia riccardo questa idea non so io allora tieni dai il recuperiamo il colon eccolo qua cerchiamo

di avere una trazione buona e non traumatizzante quindi facciamo prendere il solito questa zona

qua a riccardo dunque qua ovviamente ci sono tanti metodi per fare l'anastomosi impostarla

con dei punti non impostarla eccetera io preferisco non impostarla con dei punti

quindi praticamente adesso si sceglie dove fare la latomia che credo verrà su per giù

zona qua perché considerando che dunque la scritta da di fine armoniche non so quanti

centimetri sono aspetta ve lo dico subito mi dai centimetrino da un po di luce sono

tre centri tre e mezzo ecco allora vi da una notizione che dalla punta di ace alla

che sono tre centimetri e mezzo così almeno sa anche cosa tre centimetri e mezzo e tre

centimetri e mezzo dovremmo andare su per giù qui per poter avere un 60 di lunghezza sembrerebbe una

insomma una lunghezza spropositata poi anche perché insomma non ho capito perché bisogna

fa da 60 nel senso si può far decisamente anche anche 30 visto e poi il come dire il tenue a quel

calibro infatti a me hanno insegnato che in realtà quello che comanda poi il calibro del tenue esatto

allora il buchettino sul colon preferisco farlo con un monopolare taglio per evitare di bruciare

troppo la parete quindi utilizzo un disettore quindi il giallo diciamo il giallo perfetto

se si taglia pure esatto e così fa proprio buco ma di solito è ovviamente qua di solito

c'entra la rebbia grande della suturatrice e un pochino di spazio di va fatto se no

aggancia la mucosa la strappa un po questo vi sembra grande ma vedrete che non è grande se

in mente sempre un pochino piccolino poi a questo punto pulisce la puntina tanto per il

meso va controllato è corretto la impostiamo isoperistaltica ci cade bene quindi la farei

qua, la strutturatrice

ce la facciamo dare

con appena appena un pochino

di lubrificante

sul... Carica usi?

La blu

qui uso la blu effettivamente

diversi colleghi

usano anche la bianca

perché diciamo

dei sanguinamenti intraluminali

sono descritti con una

certa... no, con una certa frequenza

no, ma insomma sono descritti

però effettivamente

Sicuramente mi sembra che il problema dei sanguinamenti interluminali in una situazione del genere, in un colon non preparato, potrebbe mettere l'operatore endoscopico che va eventualmente a rivederlo in difficoltà.

Sì, è vero, su questo non c'è dubbio. È anche vero che l'effetto emorragico crea un effetto un po' catartico e quindi quasi sempre te ne accorgi più per la scarica che non per un peggioramento dell'emocromo o quant'altro.

per cui però è anche vero che credo non sia frequente dover andarlo a rivedere allora

diciamo che per introdurre la macchina se l'angolo nonostante il trocar sia abbastanza lontano non

c'è spazio di lavoro quindi mi conviene lasciarla rettilinea introdurla e poi vedete già così mi si

chiude un pochettino venditino quasi dentro la parete il troca e poi ci aggiusteremo dopo con

l'angolo entra abbastanza bene ok poi questa qua se la portiamo infiliamo poi ci aggiustiamo un

pochettino devo dire che con l'arrivo della strutturatrice robotiche non so se avete avete

ancora avuto così la possibilità di provarle perché questa è mi scivola un pochettino che

sembrerebbe abbastanza io personalmente non ho ancora avuto la possibilità di provare queste

se diciamo che effettivamente pianizzate allora qua forse mi sono mangiata un po troppo mezzo

e lanza quindi potrei fare se mi riesce portando un pochino più da mandire proprio di no che se

non faccio peggio e lo faccio così allora speriamo aspettiamo i 15 secondi pochina

di tacchina abbiamo portato aveva allora stiani mi dai la giovanna così prendiamo la

calza e portiamo via questo sporco che è un'altra pezzi dissettoria sanità andiamo a trovare la

calza poi nella rida di pulita già pulita come questa e così diciamo un pochino di pulizia

l'abbiamo fatta ancora se io lo useremo un 40 di monos in per per sotturare la breccia

questa è la breccia non l'abbiamo diciamo rovinata tantissimo cioè di solito e di

solito a volte succede che qua si apre un pochettino di più che c'è un po di

cacchina la rimettiamo al suo posto e così non ci dà noia e prendiamo il portaghi e la

ovviamente l'abilità diciamo di sutura, ah c'era il lago, l'ho perso fuori, maldestramente ho aperto il portaghi prima di inserirlo,

quindi devo aver perso il lago, mi dai un pochino di luce qua sopra, bene l'abbiamo ritrovato fortunatamente,

allora qui da dove partire molto molto variabile cioè nel senso che in linea di massima poi questa

zona qua e quella un pochino più fastidiosa da sotturare quindi uno potrebbe partire da qui

andare in là però qui tutto sommato mi sembra che si possa partire normalmente dalla dalla parte

giusta e venirci incontro la struttura io la faccio sempre comunque in doppio strato ricordi

struttura della breccia se dicevo questo è un 40 di bios in scusate di mono sen che quindi

4-0, un monofilamento, dicevo appunto che da dove iniziare la sutura è un po' una questione e personale e anche di come si sta e di come si è realizzata la breccia,

più sì ma se la strutturatrice ha lacerato molto la parte di qua conviene forse diciamo in qualche

modo partire dalla parte più diciamo più dista più di stare da poi anche diciamo nella nella

Nella tenuta della sutura dipende un po' come sta il colon, se è più funzionale che la coda della sutura la tenga l'aiuto

oppure che appunto tenga in posizione il colon come sta facendo adesso.

Un portagli da 5 mm in un trocar da 10 ti fa sembrare un po' un tremolante forte perché effettivamente c'è un gioco notevole, ma insomma, visto anche la mortalità sul colon intraperitoneale è sempre stabile sul 4% post operatoria,

quindi effettivamente tutti noi verosimilmente non ci riconosciamo con quei numeri, ma sono anche informazioni che vanno passate,

perché il 4% di mortalità post-operatoria su 27 mila interventi in Italia, direi che può essere espresso come dato stabile di pericolosità dell'intervento.

Il retto ovviamente ha una mortalità decisamente più bassa, il motivo è ovvio perché vengono in gran parte derivati, questo è quello che vi dicevo prima, se ero partito di qua, questo punto qui che chiudendosi è un pochino più difficile, viene meglio, quindi partire anche dalla parte più distale e proseguire forse è una buona cosa.

comodità, sta lì bellina a sedere. Allora, forse mi basta anche questa qui per farci

il nodino e poi ci farò un secondo strato, non mi chiedete perché, perché tanto non lo so.

e vabbè il mesi poi alla fine effettivamente utilizziamo un collante, l'infingardia di metterci tutta un'altra serie di punti

più il drenaggio e poi niente, non applichiamo uno schema di fast track particolarmente talebano.

I colleghi anestesisti sono molto sensibili al controllo del dolore, quindi diciamo che

c'è stata un'evoluzione tra epidurale a tutti fino adesso a selezionare praticamente solo i

retti ad alto rischio di conversione poi il resto non viene diciamo fanno tutti i trattamenti locali

lo mettete dentro il sacchetto oppure utilizzate la protezione di parete per estrarlo quindi delle

due luna noi di solito utilizziamo la protezione di parete quindi non non lo insacchettiamo sono

d'accordo anch'io sulla protezione di parete c'è da chiedersi ancora come mai siamo ancora

ancora al 30% e non ci muoviamo da lì, 29, 27, 29 e non decolla, capisco che è un pochino

più faticoso nella curva di apprendimento, anche nell'esecuzione per l'amor del cielo,

però capisco che costa un pochino più di tempo di sala operatoria, ma direi che non

non può essere che non riusciamo a farla partire e tutto sommato i dati italiani non

sono malissimi, se è vero che negli Stati Uniti sono ancora fermi sotto il 20%, non

si muovono dal 17% e non credo che sarà il robot a movidificare questo aspetto, perché

perché sicuramente mentre la prostata avrà cambiato il mondo,

ma nel colon il robot non sarà assolutamente il punto di svolta per la diffusione della metodica.

Non so cosa ne pensate.

Ma guarda, anche io personalmente credo che l'utilizzo del robot nell'ambito della chirurgia del retto

può essere estremamente interessante sul colon destro però indubbiamente insomma ritieni che non

sia facile cioè nel senso che comunque la chirurgia difficile il robot va beh si può

renderla un pochino più facile nel momento della dissezione eccetera ma se effettivamente vuoi fare

l'intervento tutto robotico, quindi dalla flessura fino all'anastomosi, effettivamente

io patisco tanto, ripeto, sarà che…

A me sembra che la chirurgia che hai fatto vedere oggi con una popolazione estremamente

corretta del robot, non capisco cosa te ne faccia.

E' un pochino quello che forse, ma questo è il mio punto di cruccio, cioè nel senso non riesco ad apprezzarlo perché forse siamo arrivati a fare degli interventi molto lineari, molto puliti oppure effettivamente, viene un po' indietro,

perché io effettivamente per imparare a usarlo ea posizionarlo eccetera sono mi pare siamo 25

casi pochi casi però dirti che ecco che ci andiamo lisci tutte le volte si fa nello stesso modo ti

direi una bugia per cui effettivamente sono un pochettino così perplesso però non c'è non per

questo abbandono ma non è che sto facendo un nodo da una parte allora se ci dai ora

il collante si incolla mesi poi vabbè la signora c'è da fare anche la colecisti ma

non credo mi interessa interesserà vedere la colecisti quindi ora quelle o i mesi tanto

per vedere come si con potrebbe essere potrebbe essere interessante vedere la

La fai utilizzando i trocker che hai già posizionato, immagino.

Sì, sì, sì.

E poi ci fai rivedere la visione esterna perché sicuramente...

Assolutamente.

Grazie.

Questo lo togliamo.

Controllo all'ago.

Mi dai le forbici ancora che le ho tutte vestite ben natti qua.

Devi mollare Riccardo, lascialo cadere tranquillo, che si guarda come si posiziona.

abbiamo lasciato un cul di sacco un po lungo brutto ma insomma allora sì se accendi cerci

dalle immagini fuori accendi la luce non lascia litica la luce di sala o bella è la tua casa

se la ridò ma c'è tanta roba dentro ancora da finire allora come non vedete sonia spostati

brava dicevo quindi xifoide forse no non riesco a una visione un pochino troppo nella ruota in

poi me la rimetti pari vieni passati qua sony ha un pochino di testa vai così vedono meglio con

la telecamera ancora un pochino no no solo per l'ombelico esatto sì infatti volevo fare in modo

che vediate tutto quanto allora praticamente l'ombelico e qua vedi l'ombelico qua questo è

il pube questo qui sotto il pube questo qua giù questo questo qua sì ok ok questo è l'ombelico

bene e questo questo è l'oxifoide va bene quindi mi dai la demografica perché non abbiamo una

visione proprio diciamo perpendicolare quindi ok questa è la linea mediana no no ma ora è

chiarissimo la linea mediana questa qua è la pararettale dove praticamente ci sono i due

trocar diciamo da 10 mm questo è quello dell'ottica che rispetto all'ombelico è circa 3 cm più basso

quindi non è proprio sull'ombelicale trasversa questo qua è a metà strada tra ottica e arcata

costale il la mano sinistra è diciamo sulla pararettale anche questa un pochino più in

basso dell'ottica questo perché è anche comodo per poi gestire l'ultimanza si è appiccicata un

un po' nella pelvi eccetera e questo qua invece è quello che ha la maggiore variabilità mi sembra

perché appunto noi lo mettiamo qua ma c'è chi lo mette sull'oxifoide, però io credo che se si mette

sull'oxifoide poi hai bisogno di una persona e ti stia accanto, quindi tre persone tutte uno accanto

all'altro un pochino di noia ce la diamo e quindi qui davanti mi avviso un pochino meno noia.

bene bene chiarissimo grazie mille immagini dunque mi dai le immagini dentro così togliamo

la garza non basta così e così facciamola con i cisti se ok ok fatti dare la giovanna

mi dai di settore bipolare di solito la con le cisti la facciamo sempre co di settore bipolare

Quindi usiamo appunto questa tecnica qua del coagulo e dello strappettino.

Noi diciamo ovviamente quando facciamo l'intervento di colicistetomia facciamo sempre la colangiografia,

in questo caso

essendo un riscontro

occasionale

del tutto asintomatica

non la faremo

ok l'artaria la possiamo fare con

gli ultrasuoni

mentre il cistico ci metteremo

la clip

le poche volte mi sono messo a farla con le cisti

con gli ultrasuoni vi dirò la verità

e più le volte ho bucato la con le cisti

che no

ma infatti no

non la faccio

spera me lo puoi dare anche gli ultrasoni

Ecco.

un po' di anima

stava per avere la colica la signora

E' il digiuno.

E' il digiuno.

Con le demose.

Ah, mi dai il bipolare?

Facciamo l'emostasi, prendi il fregato.

C'era la galzina, va?

Eh?

E la colicisti. Allora, vai.

C'abbiamo la colla.

Devo dare il sacchetto, vieni.

Non ci si mette il colla, non ci si mette la colicisti.

gola a mette pari la paziente per favore dammi un'altra pizza qualsiasi momentaneamente adesso

nastro così tanto a mo' di benedizione scaramantica basta apri un trofeo per favore poi gli mettiamo

la copertina ma anche questa visca romantica ok e siamo a posto ora mettiamo una giovanna con

la cremagliera da me che mi reperta sia il colon che sta via l'ultimanza porta un pochino più in

facciamo il farnese estraiamo il pezzo e l'intervento si è concluso così grazie