Ernia diaframmatica permagna: riparazione laparoscopica con asportazione completa del sacco e iatop

Petracca, che ci parla di ernia diaframmatica per magna, riparazione laparoscopica con asportazione completa del sacco e iatoplastica con protesi riassorbibili.

Buongiorno a tutti, paziente maschio di 83 anni senza particolari problemi nell'anamnesi patologica remota

esegue un primio di digerenti per disfagia e dispepsia che vede lo stomaco completamente dislocato nell'emitorace di sinistra

e un clisma con gastrografin che vede il colon trasverso in emitorace.

La prima parte dell'intervento consiste nella riduzione del contenuto erniario inizialmente costituito dal colon trasverso, dal grasso pericolico e dall'aumento.

Il paziente nel 2013, quindi tre anni prima dell'intervento chirurgico, aveva subito un trauma con il posizionamento di un drenaggio toracico destro per un pneumo torace.

Si inizia quindi con la liberazione del pilastro diaframmatico di destra fino alla completa visualizzazione delle fibre muscolari.

successivamente quindi iniziata la separazione del sacco erniario dal contenuto si continua con la riduzione del contenuto in questo momento appunto costituito dallo stomaco, corpo, fondo e cardias che vengono completamente ridotti in cavità addominale.

Che succede? Si può sistemare questo video difettoso?

Non credo. Successivamente si passa alla liberazione del pilastro diaframmatico di sinistra, anche qui fino alla visualizzazione delle fibre muscolari

e poi si inizia la parte mediastinica dell'intervento chirurgico con lo scollamento per via smussa del sacco erniario dai componenti del mediastino

in questo caso la pleura del polmone di sinistra che è ben visibile per trasparenza del parenchema polmonare

e poi dalla parte destra dell'esofago la liberazione del sacco erniario sempre dai componenti mediastinici.

In questo momento abbiamo il passaggio della pinza posteriormente all'esofago.

Questo è un passaggio importante perché ci permette in una fase successiva di posizionare una fettuccia che verrà poi legata anteriormente per una migliore trazione del viscere e quindi una migliore visualizzazione delle strutture erniate in torace e per una migliore liberazione del sacco erniario dalle strutture mediastiniche.

ovviamente per eseguire questa trazione è stato dovuto inserire un quinto trocar operativo

vediamo bene qui la dissezione per via smussa del sacco che è la struttura bianca che si vede in trasparenza

che viene separato dalle strutture mediastiniche circostanti

In questo passaggio si vede la separazione del sacco erniario dalla orta che è quella struttura tubulare che si vede pulsare, ovviamente il rischio in questo caso è oltre alla lesione vascolare

anche il rischio di ledere la pleura e quindi determinare un premotorage che in questo paziente non si è verificato anche nel postoperatorio.

Quindi vediamo la liberazione completa del sacco dalla struttura ortica, in questo momento abbiamo la completa liberazione del sacco erniario, sono visibili tutte le strutture, quindi l'esofago, la orta, il corpo vertebrale e i due pilastri diaframmatici completamente liberi dall'ernia.

La seconda parte dell'intervento consiste nella sezione dei vasi gastrici brevi per la successiva fondoplicazio secondo Nissen.

Come possiamo vedere in questa parte dell'intervento l'organo, lo stomaco non viene più trazionato tramite la fettuccia ma rimane in cavità addominale spontaneamente e questo è il senso di aver ridotto del tutto il sacco erniario e di non averlo recintato e lasciato in mediastino.

In questo momento abbiamo appunto il passaggio della valva gastrica posteriormente per l'esecuzione della Nissen e successivamente si passa alla iatoplastica a punti staccati con filo non riassorbibile, in questo caso visto la portata dell'area dell'oiato si decidono di apporre tre punti inferiormente e tre punti superiormente per ridurre il difetto erniario.

Infine viene posizionata una protesi in vicril 15x15 che viene fatta passare posteriormente all'esofago e al cardias

e serve appunto per rinforzo all'ogliatoplastica precedentemente effettuata.

e una protesi che poi nell'ultima parte dell'intervento verrà ancorata al pilastro gastrico e alla valva gastrica, protesi che appunto ha il significato di non permettere il passaggio in questo caso,

ho visto l'area di grandi dimensioni dell'oriato esofageo degli organi erniati che sono stati ridotti in cavità addominale.

In questo momento viene eseguita la plastica secondo Nissen, la fundoplicazio.

In questo caso per scelta dell'operatore si è deciso di interporre tra le due valve gastriche il sacco erniato.

Quindi completata la Nissen, come ho precedentemente detto, si ancora la protesi al pilastro diaframmatico di destra e alla valva gastrica.

Il paziente infine verrà posizionato un drenaggio perisplenico che verrà tolto in seconda giornata post-operatoria, posizionato solo per l'eventuale rischio emorragico.

Il paziente in prima giornata operatoria eseguirà un primo invio digerente con gastrografin che vedrà l'assenza di stenosi, il passaggio del metodo di contrasto e una normale canalizzazione esofagogastrica.

Il paziente quindi verrà poi dimesso in stessa giornata post-operatoria, questo è il controllo radiologico in prima giornata e poi abbiamo il controllo radiologico a un mese dall'intervento chirurgico in cui il paziente sta bene, non è più disfagico e riesce ad alimentarsi normalmente.

Bene, complimenti, un bel intervento complesso e molto articolato.

Commenti dalla sala?

Prego, il professore Ancona.

Ancona, volevo chiederle, la protesi non ho visto come veniva fissata.

La protesi viene fissata con un punto non riassorbibile, solo quel punto lì, perché il significato della protesi in questo caso è di creare del volume tra gli organi che sono stati ridotti in cavità addominale e il mediastino, per non permettere nel primo postoperatorio il passaggio dei visceri di nuovo nell'emitorace.

Bene, grazie.