Antonio Braun Gastretomia totale per neoplasia

Mi sentite? Mi sentite Antonio? Finalmente, finalmente ti sentiamo. Come stai? Bene, bene, bene. Purtroppo ho lasciato un retto dall'altra parte, quindi ora arrivo da voi.

Ti posso sacrificare per noi? Arrivo in Puglia. Antonio, siamo pronti per il caso. Noi siamo pronti, ti aspettavamo con ansia. Mi sentite bene? Noi vi sentiamo bene.

Ok, ok, adesso cominciamo. Noi siamo già entrati con l'introcar, abbiamo già preparato la paziente, adesso ti faccio illustrare il caso dal dottor Centonze e poi cominciamo.

Buongiorno, buongiorno a tutti.

Buongiorno, buongiorno.

Angela, buongiorno a te, a tutti.

Una breve introduzione a questo caso clinico, è una paziente di 72 anni con una storia clinica poco significativa a punto di vista oncologico chirurgico, come comorbidità una paziente diabetica in buon compenso con antidiabetici orali,

L'unico dato che io sottolineerei è la presenza di episodi ripetuti di dolore addominale e un severo calo ponderale, la paziente ha riferito di aver perso circa 25 kg in 6 mesi di tempo.

Quindi avviata tutte le indagini preoperatorie, la gastroscopia ha mostrato un quadro di iperemia diffusa della mucosa gastrica con una regione angolare che appariva irregolarmente piatta.

Ecco e tac negative per quello che riguarda la presenza di eventuali metastasi linfonodali, nebatiche e polmonari, nonché cerebrali.

L'istologia ha mostrato un quadro di dismorfismo ghiandolare diffuso con un quadro anatomopatologico suggestivo per adenocarcinoma con cellule ad anello con cassone, per cui l'indicazione ad una gastrectomia totale laparoscopica con l'infettomia di 2.

ci sono, ci sono

non so se hai sentito la presentazione del caso

abbiamo sentito la presentazione

abbiamo visto la posizione

della paziente

invece non sappiamo la posizione

dei trocar

abbiamo mutuato quella che è la posizione

classica

che è la posizione che poi

siamo anche nel bypass gastrico

quando effettuiamo gli interventi

di bariatrica

3 trocar da 12

che tu ne fai uno ogni anno

uno ogni tanto

quando capita

poi?

abbiamo, diciamo, mettiamo 3 trocar da 12

al di sopra dell'ombelico

trocar da 5 e poi la solita divaricazione

epatica

perfetto, visto l'immagine esterna

quindi ti abbiamo visto

Esatto, abbiamo cominciato un pochino prima che ti collegassi, giusto perché c'era un piccolo laparoscene sopra un medicale, la paziente è stata operata, ha fatto tanti anni fa una gravidanza e ha fatto rito con un medico pubblico e quindi ci siamo liberati, ecco perché già vedi un pochino il campo sporco di sangue perché abbiamo fatto un po' di raderenza di una laparoscene che era proprio davanti all'ottico per farti trovare l'immagine quanto migliore possibile.

Ti ringrazio innanzitutto perché ogni anno ci delizi della tua presenza, penso che riusciamo a sentirci a Palazzini ma mai durante la settimana, voglio ringraziare come ogni anno Giorgio Palazzini per il pregevole invito che ci riserva ed è sempre un piacere stare con voi in diretta.

tu ormai sei la ricana

di Palazzini

ora ti dico un po' com'è la situazione nostra

allora prima venivo al Palazzini

mi sedevo in quel poltrone

mi godevo

poi ho iniziato a dare questa mano nei commenti

ora addirittura

qui siamo dalle sette e mezza

in questi box

separati da un metro fra uno e l'altro

siamo una decina

quindicina di persone che commentiamo

ma non ti puoi alzare da qua

io il quarto intervento

ti portano qui il caffè se vuoi

ti fanno bere

perlomeno

ti portano una bottiglietta d'acqua

e niente capisci

va bene

torneranno

esatto

va bene comunque siccome sei l'unico

pugliese credo che

sei in diretta quindi

io mi godrò questa Puglia

ti devi dedicare un po'

alla tua regione

anche perché sei

la nostra rappresentante

grazie

ascoltami Antonio

siccome ci sono molti in collegamento

e molti giovani

alcune volte ti farò delle domande ovvie

ma soprattutto chiedo a te

di standardizzare

un po' la tecnica

e quindi non ti farei io tante domande

quando puoi farle tu

fai dei commenti

ok ok ok

allora diciamo che nel primo tempo

stiamo facendo uno scollamento con lo epiproico

Obbligo ovviamente per radicalità oncologica, la paziente come diceva prima Angela è una paziente per fortuna magra e tendenzialmente ci dà la possibilità di avere una visione rispetto ai pazienti ai quali siamo abituati.

In questo caso abbiamo iniziato con lo scollamento colipiploico, adesso andiamo all'apertura del gastrocolico in modo tale da scaricare progressivamente verso l'alto tutto lo stomaco in blocco con l'aumento e andarci a preparare per la gastrectomia totale.

Come dicevamo prima abbiamo pensato a una gastrectomia totale, visto il caso, con una linfectomia di due e quindi per nostra abitudine cominciamo con tutto il tempo di dissezione e poi una volta asportato il pezzo, per motivi di esposizione e di comodità, oltre che ergonomici, ci andiamo a fare la linfectomia.

Diciamo che nella nostra esperienza noi siamo un centro di chirurgia bariatrica e ovviamente stiamo poi comunque in ogni caso aiutando la Puglia per tutto quello che è la chirurgia oncologica in questi tempi di difficoltà per i pazienti,

tutte le problematiche varie del Covid e quant'altro.

Diciamo che come tecnica operatoria, e poi lo vedremo anche in seguito,

abbiamo mutuato quelle che sono anche le nostre abitudini bariatriche

e trasferendole a quella che è poi la chirurgia oncologica.

Oncologica?

Dimmi?

Sì, oncologica per quelle che sono, diciamo, per quella che è la tecnica operatoria.

E questo magari può essere anche un'interazione tra i due tipi di chirurgia, manteniamo e preserviamo quelli che sono i concetti di radicalità oncologica

e adottiamo la tecnica della chirurgia bariatrica che può essere di ausilio nell'esecuzione di determinate manovre, come magari vedremo dopo, andremo a effettuare l'anastomosi, se ovviamente lo concorderemo insieme a te,

magari utilizzare

l'anastomosi, il double loop

che normalmente viene usato

come

tecnica standard

per il bypass gastrico

se le condizioni anatomiche ce lo permetteranno

magari potremmo pensare di utilizzare

quel tipo di tecnica

e quindi mutuarla anche per

una gastrectomia

anche in questo caso

vedi la

vicina di un po' d'acqua per piacere

anche in questo caso

Adesso la preparazione in tanti interventi che eseguiamo, di interventi di sleeve gastrectomy, ci danno la possibilità di avere una certa padronanza di quello che è il compartimento sovramesocolico, come tu stessa hai visto qui in questa struttura,

gli interventi di gastrectomy

ci teniamo molto alla preparazione

quanto più accurata possibile

quella che è la parete posteriore dello salvo

e questo per i giovani

come dicevi tu prima

e sicuramente

anche per

i chirurghi che

approcciano la chirurgia laparoscopica

la chirurgia bariatrica è un gran bel volano

è una chirurgia

che dà la possibilità

ovviamente fatta

con cognizione, con un'adeguata lerni in curva, ti dà la possibilità di acquistare quella grossa manualità laparoscopica che poi ti consente di approcciare tutta la chirurgia generale in maniera più tranquilla, grazie a tutta quella che è ovviamente l'esperienza e la manualità mutuata.

Non so se sei d'accordo in questo.

Sto d'accordissimo, io ne ho avuto la prova, tu negli anni precedenti vieni aiutato da

ora o mi aiuto allora, mi specializzando, poi da te hai fatto un bellissimo percorso

e io vedo in questa persona proprio la manualità nell'atto chirurgico, è una preparazione

importante per i giovani, quella che tu hai dato, perché imparano tantissimo e quindi

quando tu ora ci farai vedere una gastritica totale, sicuramente da quello che fai per

l'obesità viene aiutato. Assolutamente sì. Sono passi dell'intervento che tu fai diciamo

rutinariamente e che applichi molto bene in questa patologia. Certo. Non è più Daniele

Paradies, ce l'ho io una Daniele Paradies. Come sta il caro Daniele? La vita è una ruota,

Va bene, sta bene, ti sta seguendo.

andrei a suturare in modo tale che possiamo poi dedicarci a tutto il resto del tempo demolitivo

ovviamente lo diciamo sempre per i giovani cerchiamo di essere quanto più radicali

possibili e anche, ecco qua, dai dammi la Signia, come sudoratrice utilizziamo una 60

purple, se sei d'accordo lo spessore del duodeno ce lo consente, una 60 purple di Signia, Medtronic

C'è un po' di giovani dove decidi di sezionare?

e andrei a fare una sezione

più o meno qui

se sei d'accordo

diciamo che può essere

il piloro è questo

siamo più o meno

un centimetro al di sotto del piloro

diciamo che

credo che abbiamo un buon margine di sicurezza

dicevamo

la scelta della carica purple

ci dà

un ottimo

compromesso

in base allo spessore del duodeno

e con ovviamente quella che è l'emostasi punto forse di questa di questa strutturatrice ecco

qua vediamo il moncone duodenale ci pare ci pare buono felici ok ecco qua adesso già vedi si è

scoperta sia la splenica la gastrica di sinistra e l'epatica con la gastro duodenale che decorre

qui davanti al pancreas questa è la vena cava ci siamo già persi un po la pars flaccida del

legamento. Scusa, fai vedere meglio, non andare di corsa. No, no, sono a tua disposizione. Fai vedere in giovane un po' questa anatomia medica, ripetila un po' con calma. Allora, ok. Per te è tutto scontato. Allora, ok, allora, con la sezione del duodeno e quindi allontanando un pochino il stomaco, adesso vediamo che si espone bene.

Questa è la vena cava, l'opocaudato, questa è l'arteria splenica, il bordo superiore del pancreas, qua si evidenzia la vena coronaria stomacica e l'arteria gastrica di sinistra.

Questa per il paziente, per fortuna, è magra e quindi performante.

Ecco l'enteria epatica comune, qua vediamo la gastroduodenale, eccola qui, che scende qui davanti e ovviamente si dinamerà poi con le pancreatico-duodenali

e questa è l'epatica propria, direi che è abbastanza chiara, che sale su.

E questa è la via biliare, aspetta mostriamo la via biliare alla prof, eccola qua.

Eccola qua la via biliare, c'è la colecissima, innocua e innocente, e qua la diramazione.

La colecissima la toglierai?

Diciamo che non c'è storia di calcolosi e ovviamente sì, in previsione futura potremmo…

Questo lo deciderai tu, se tu dici di toglierla la toglieremo.

Vai, sempre il primo operatore decide, vai.

Allora diciamo che mobilizzato l'aumento del gastrocodio adesso continuiamo con la dissezione e ce ne andiamo pian piano sulla curvatura.

Come ti dicevo prima cominciamo con la gastrectomia e poi dopo successivamente ci andremo a fare il tempo linfonodale insieme in modo tale che così per motivi di esposizione riusciamo a vederci bene.

Non ci sono grossissime linfadenopatie e quindi se tu sei d'accordo io mi fermerei a una D2.

Sì, assolutamente, con le vite in pieno.

Non abbiamo grosse necessità di andare a fare una linfadenectomia allargata, benché la basente ce lo consenta, penso che sia corretto.

Ma non ci sarebbe l'indicazione.

Assolutamente.

Mantieni un pochino l'aumento.

Colgo l'occasione di salutare in sala qui con me anche il dottor D'Alessandro,

che tu sicuramente conosci, ex primario dell'ospedale San Carlo di Potenza,

che ci è venuto a trovare e anche lui voleva salutarti.

Se gli diamo un microfono c'è il dottore D'Alessandro che è appena arrivato in sala

e aveva piacere a salutarti.

Chi non vorrebbe salutare la nostra direttrice?

Io sono appena arrivato, buongiorno, ringrazio tutti, ringrazio lei, ringrazio Antonio e tutti quanti per l'invito e per l'opportunità.

benvenuto anche a te

è un piacere che sei in questa rete

diciamo il team dell'Antonio

e se avrai qualche commento

avrai qualche commento da fare

a noi farà piacere che tu lo faccia

ci arricchirà

io ti ringrazio

ringrazio

per la tua passione

per ringraziare tutto il gruppo

che mi ha dato

l'opportunità di

di vedere una realtà che a me forse era tra virgolette sconosciuta ed è una grandissima realtà.

Colgo l'occasione per ringraziare pubblicamente Antonio e lei dottoressa.

Il congresso è stato organizzato in modo tale che sia una FAD.

io però in questi saluti

non ho visto il tuo direttore sanitario

se non che è mio amico Beppe Pellecchia

ormai lui latita

si è dedicato completamente

alla campagna vaccinale

anti-covid

e quindi purtroppo

non è potuto esserci

virtualmente lo ringraziamo

e poi il tuo anestesista

eccolo eccolo

adesso arriva subito

infatti ha detto mi raccomando

appena si collega

ovviamente è sempre indaffarato

nei suoi migli impegni anestesiologici

e ha detto appena

vi collegate

ed ecco qua è arrivato in sala

il dottor Giuseppe Contino

il nostro pilastro anestesiologico

di questa struttura

i successi di questo gruppo

io sono convinta

sono di una squadra

l'anestesista è quello che comanda

l'orchestra e quindi

quindi non potrebbe essere diversamente, è il gruppo che fa l'azione, non mai l'individuo, il singolo.

Come stai Angela? Angela? Angela? Angela ci siete?

Aspetta, forse stanno ristabilendo la connessione.

Allora, adesso ce ne andiamo un pochino più su, nel frattempo noi continuiamo, parliamo come se ci fosse Angela.

Angela, continuiamo la preparazione della grande curvatura gastrica, mantieni un poco poco l'aumento, perfetto, molto bene.

Mi sentite?

Ecco tesoro, adesso ti sentiamo.

Ti sono arrivati i miei saluti, sì.

Sì, un abbraccio forte.

Un abbraccio anche a te, è un piacere sentirti ogni anno.

Buon lavoro.

Grazie anche a te.

Allora, dando avanti con l'intervento

stiamo continuando verso l'alto

nello scollamento con l'epiproico

e del gastrocolico

c'è qualche piccola aderenza qui

e piano piano stiamo

scaricando giù il colon

prendi solo qua Ari

no Ari, Ari

aspetta piano piano

ok, prendi questo grassetto qua

un po' più su perché

se no vado troppo sul colo, bravissima

questo è il meso

io credo che comunque possono sentirci o no ok dottore d'alessandro grazie grazie a te

per essere venuto e visto che ci sono no per carità ci sono continuiamo a commentare noi

questa questa questo momento la paziente ha 72 anni è una paziente che ha un tumore dell'angolo

tumore dell'angulus. Ecco ora mi senti? Senti perché fino a poco fa non ci sentivamo. Alla fine si è evidenziato un tumore dell'angulus, distologico, depone per un tumore a cellula dell'anello con castore e quindi il programma è stato di una gastrectomia totale.

con Antonio

Angela scusami

volevo dire che per un po' non abbiamo sentito

e ora c'è di nuovo collegamento

ah ok

infatti noi

l'abbiamo visto

c'è sempre però

ora abbiamo ristabilito il collegamento

perfetto

allora

per i giovani adesso stiamo continuando

sulla nostra linea di scollamento

colo diploico

e con l'apertura

esatto

ovviamente con molta attenzione

i tessuti sono un po' flaccidi

hai qualche

suggerimento da dire

ai giovani, che linea tracci

dove metti

quello strumento per sezionare

un giovane deve sezionare, che consiglio

allora come dico sempre

come dicevo al mio caro Daniele

come dico sempre a loro

ovviamente noi

tra virgolette siamo un pochino agevolati

perché siamo abituati alla vista a infrarossi dei pazienti obesi. In questo caso la possibilità di una visione diretta è agevole perché la paziente è una paziente magra, un basso BMI.

Il discorso che facevamo prima della chirurgia bariatrica che ci dà comunque una grossa mano, operare come tu pensai su un paziente obeso, andare a ricercare lo spazio, il meso, il vaso,

questo la chirurgia bariatrica ti dà una grossa mano

l'abitudine, l'attitudine in cui i pazienti obesi o estremamente obesi

ti dà la possibilità ovviamente anche di affinare quello che è la conoscenza laparoscopica

e l'orientamento laparoscopico

che nel paziente magro come questo è sicuramente molto agevole

nel paziente obeso forse un po' meno

Abbiamo riperso il colonamento, credo, non sento più la mia voce, l'abbiamo perso. Allora, rifamidere un attimo il colon per piacere, facciamoci questa lorenza.

Allora, dicevo, mi senti Angela adesso?

Sì, benissimo.

Ah ok, allora dicevo, quindi in questo senso la chirurgia bariatrica ci dà una grossa mano, perché comunque ci abitua, abitua l'occhio, abitua le mani a lavorare con mesi spessi in cui l'anatomia certe volte neanche si riconosce o neanche si riesce a percepire proprio a causa dello strato adiposo, quindi del grasso viscerale.

ovviamente

la conoscenza anatomica

è la prima cosa

i punti repere

in questo caso noi ci siamo

demarcati la parete superiore

del colon e su quello

andiamo a

disegnare come giustamente

correttamente l'hai chiamata tu

la nostra linea

lo stomaco lo manteniamo sempre

alla nostra sinistra

perché tu oggi devi trasmettere

una tecnica

e quindi per te sembra tutto naturale

delineare la linea di sezione

invece se devi

trasmetterlo anche

come un giovane

deve iniziare a prendere più confidenza

per questo

questo è fondamentale

la considerazione tua è la

veloce con un razzo

e quindi spazio dietro

no ovviamente

non capisco

perché vai così

Chi disegna questa linea? La mente di Antonio, però trasmettila a loro.

Sì, assolutamente. Come ti dicevo, ovviamente ci disegniamo, abbiamo quelli che sono i punti anatomici, i punti repere e su quelli andiamo a disegnare le linee di cui giustamente parlavi.

In questo caso abbiamo fatto una pulizia della parete anteriore del colon portandoci via l'omento in modo tale da poi ovviamente andare a scollarci, quindi staccarci progressivamente con la mano sinistra tutta la parete gastrica e ovviamente anche l'omento e in sicurezza noi possiamo progressivamente continuare la nostra dissezione un po' in maniera smussa, un po' con la garza ovviamente.

in modo tale che così evitiamo anche delle lesioni perché nella chirurgia laparoscopica, e tu me lo insegni ovviamente, le problematiche maggiori ce le hai per le lesioni accidentali, gli atrogene che si possono creare anche nell'utilizzo degli strumenti di sintesi che oggi sono diventati necessari nella nostra pratica clinica

e che ovviamente però hanno sicuramente un rischio maggiore rispetto a quello che facevamo un tempo con le mani, con le legature eccetera eccetera.

In questo caso man mano che saliamo cerchiamo di non eccedere nello spazio in quanto tra poco credo che andremo incontro ai vasi splenici del polo inferiore della mezza.

continuiamo con una dissezione

in questo caso è molto importante anche la contrattazione

ecco la miss è arrivata

l'abbiamo appena nominata

è molto importante la contrattazione

ovviamente che si fa al tavolo

ovviamente

voglio ringraziare

gli aiuti che sono al tavolo

quest'oggi con me

la dottoressa Corvasce

neospecialista

e la dottoressa Santi

che mi aiutano

su questo intervento, ormai sono diventato il mio dream team e aumentano notevolmente

la quota rosa della nostra equipe. Questo è fondamentale, sono giovani e valenti chirurghe,

ovviamente ne ho specie queste, che hanno cominciato questo percorso con la chirurgia

e ovviamente adesso

si stanno dedicando

a tutta quella

della nostra attività

mantieni un pochino qua l'aumento

vedi adesso a questo punto

ora

andiamo ad approcciare

questo punto

carico completamente

tutto l'aumento

lo stomaco

vedete come ha scambiato

la linea perché ha visto che

l'altro era la zona migliore per sicura

quindi si è spostato

esatto abbiamo

la migliore esposizione in questo senso

perché continuare in questo senso

no si vedeva ben poco

non c'era trazione

non c'erano i piani aperti

i piani come dico io erano chiusi prima

e la trazione così ci dà la possibilità di esporre meglio sia i vasi posteriormente

e soprattutto l'incompensa della missa che è sempre una cliente scomoda.

ovviamente molto piano anche con le trazioni

ti dicevo l'importante ovviamente

e tu sei una di quelle che investe molto in formazione

la formazione dei nostri giovani

ovviamente che sono un investimento sul futuro

che si prestano e si dedicano molto di più ovviamente con la laparoscopia perché sono

attratti ma devono avere tutte quelle che sono le conoscenze perché prima o poi un paziente

può anche capitare di aprirlo e certe volte io credo che l'errore che si commette è di

partire diretti dalla laparoscopia, iniziare, voler fare solo ed esclusivamente laparoscopia

e poi non riuscire poi a gestire magari delle cose che necessitano poi di un'intervento.

Ci senti Angela?

Sì benissimo, chiaramente questa zona anche per te è così facile da affrontare.

sì perché

è il pane quotidiano

quando facciamo gli interventi di sleeve gastrectomy

la milza

che

no, voglio dire ai giovani

questa è una grande manualità che il dottor Brama

ha sempre, quindi va così

rapido e veloce

perché con l'obesità

siamo ovviamente nell'intervento di sleeve gastrectomy

che è l'intervento che

performiamo

Una domanda che ti faccio, questa zona dei vasi brevi la fai sempre con questa energia o alcune volte sei costretto quando sono più rappresentati a mettere qualche clip o qualcosa altro?

Ovviamente ci regoliamo anche in base al volume e all'ampiezza dei vasi. Quando c'è un vaso particolarmente importante tendiamo anche a mettere qualche clipetta, altrimenti diciamo che tendenzialmente se non ci sono grosse difficoltà, anche quando effettuiamo interventi di stream, le andiamo a sezionare con gli ultrasuoni o comunque con la radiofrequenza.

Non c'è grossa differenza, alla fine riusciamo a scaricarla bene. Ovviamente va da sé che quando c'è il sanguinamento, per quanti interventi di slevo, di sessore, di evasi previ, andiamo sempre cauti e attenti perché è un tempo importantissimo.

Direi che il piano è abbastanza pulito.

Ecco.

Vado a tenere un'ultima, solo una.

La vicina?

La vicina.

Acquisto piano, ciao.

Ciao papi, ciao.

Grazia pulita?

Grazia pulita.

Ari?

Sì?

Tieni un po'.

Tieni un po'.

Ti senti?

Ti senti?

Sì, sì, ti sento.

Ok.

Sì, hai visto? Abbiamo un piccolo sanguinamento sulla milza, adesso vediamo un attimino di capire da dove viene, probabilmente questo da su qui, vediamo se riusciamo a gestirlo con questo, se no giustamente mettiamo qualche clippetta.

Mi sento amareggiata.

Perché?

Perché?

Perché ho detto ci vuole una clippa e forse quella mi serve una clippa.

Ah, avvicinati a Tango, che piacere.

o fino alla fine non parlo più basta basta è finita è finita questo è bello ma il bello è

questo che non è che devi far vedere tutto tranquillissimo ma no ma no ma no e altrimenti

che costa sembra registrato è fatto apposta è fatto apposta il congresso anzi davvero della

life saggi di questa che comunque non è un video che mostriamo su youtube dove ovviamente

Ovviamente abbiamo la possibilità di musicare eccetera, il bello della diretta è questo e ovviamente noi dobbiamo anche, e questo è quello che dicevi tu, trasmettere la possibilità e la capacità e cosa fare quando ovviamente ti trovi di fronte a una difficoltà.

Non è solo l'intervento bello lineare, pulito, ok, succede una complicanza, ovviamente la dobbiamo sapere e capire e poter gestire.

Questo credo che sia molto più formativo e merito al grande professor Pariazzini che ha creato questo evento ormai da anni che ci dà la possibilità di confrontarci, di vedere quello che può accadere e come può accadere e questo è una cosa fondamentale.

il confronto, ovviamente l'interazione

ma anche

la difficoltà che il chirurgo

incontra

questo credo che sia la lezione migliore

che questo corso e il congresso ormai

da anni dà

la capacità e la possibilità di andare

ad interagire direttamente

con quelli che sono gli operatori

il confronto diretto

e l'insegnamento che ognuno

nel suo piccolo

può dare

Io credo che questa sia veramente la forza e il successo di questo evento che per fortuna il professor Palazzini nonostante le estreme difficoltà continua a portare avanti.

Quando ci siamo sentiti mi ha detto, caro Antonio, sto perdendo la forza, questi anni è molto più difficile organizzarlo, sono un po' sfiduciato, io voglio andare avanti, non so fino a quando potrò farlo.

Ovviamente, come credo tutti i chirurghi d'Italia, noi lo invitiamo e lo preghiamo di continuare a farlo perché penso che è uno degli eventi più richiesti, più importanti e che facciamo riscuotere maggior successo ogni anno. Credo che tu sia d'accordo con questo.

guarda secondo me

io vedo la richiesta nel gruppo mio

perché poi in Italia

ognuno fa i suoi gruppi

e quello che lo richiedono di più

è attesissimo

quando lui anche con me

a qualcuno di questi momenti

io lo supporto da morire

io e tutti il gruppo che oggi è presente qui

noi siamo qui a supportarlo

a lavorare per lui

a stare qui 12 ore seduti

anzi anche 13

a non muoverci per dare una mano

in un periodo come questo

visto che non è facile gestire un evento del genere.

È per questo che dovete continuare, dovete continuare e non perdete questa forza.

Ora si è arrivato, non mi distrattiamo, perché tu vai come un trino al solito,

vuoi dettagliare cosa devi sezionare ora, come lo devi fare per rispettare anche l'oncologia?

Ok, adesso siamo, ecco qua, qui è il tripode celiaco, c'è l'arteria asplenica, l'arteria epatica e adesso c'è qualche piccolo linfonodo che affiora del tripode celiaco.

Diciamo che ovviamente andremo poi per la radiologia oncologica andare a farci tutta la linfectomia.

In questo momento andiamo ad aggredire la gastrica di sinistra.

Pam, metti un pochino dritta per piacere, se vogliamo possiamo anche lavare. Questo è un bel infonodino del tripode e cerchiamo di sganciarlo in modo tale che questo ci dà la possibilità di avere un miglior accesso all'arteria gastrica che si vede è un pochino nascosta di dietro e quindi probabilmente questa sezione ci darà la possibilità di esporlo un pochino meglio.

Eccola qua. Adesso un attimino solo che lavo la telecamera così ti do una migliore esposizione sulla gastrica sinistra e andiamo ad approcciarla.

vedo che adesso si veda un pochino meglio

mettiamoci così tam

benissimo

allora

ovviamente

in questa fase

andiamo in maniera

abbastanza cauta

c'è la telepatica giù

la splenica

e ci prepariamo

bene le strutture

andiamo un pochino a fuoco

per favore

ottimale ottimale ovviamente è fondamentale per la radicalità oncologica una buona pulizia in questa

zona. Vedi com'è? Vedi com'è? Qui affiora la parte iniziale dell'asplenica. Ari, prendi un pochino qua l'epatogastrico, una trazione dolce.

Fai vedere un po' la ginocchia della splenica, fallo vedere.

Ok, trazione dolce Ari qui, per piacere.

Ok, bene, bene così.

Ok, adesso andiamo a... Ari, tira adesso di te, per piacere.

Perfetto, bene.

Così Ari, benissimo.

Lascia il fegato, lascia il fegato.

Ok, brava, brava, brava.

Ecco qua, adesso dicevo andiamoci a pulire un pochino il vaso, le anna, ok, vaselini

bene bene bene prepariamocela un pochino meglio c'è un po di infiammazione del tessuto

benissimo brava brava bene bene bene ok questa gazzina la mettiamo qua lì c'è la cava in pace

e ce ne andiamo

vedete la gastrica

di sinistra

e quella

probabilmente

ok

bene

ok

andando a

Dicevamo il discorso dei landmark anatomici, il nostro landmark qui è il pilastro diaframmatico di destra.

Arianna, tieni la pressione di prima per piacere. Questi sono tutti i conodi della gas, probabilmente siamo sul pilastro diagrammatico di sinistra e di destra, come hai già notato ovviamente c'è una bella ernia iatale e poi alla fine decideremo magari se è il caso di metterci qualche punto, eventualmente anche di ricostruzione.

Allora Angela, qui penso che adesso si sia palesata la gastrica di sinistra, ci facciamo un passaggio posteriore e poi ovviamente andiamo a mettere qualche clippetta.

La nostra Lorena si prepara un Emolock, Thames Bandiera, preferisco usare un Emolock che mi dà un po' più di garanzia, ovviamente possiamo usare qualunque emolock, ancora un po' Thames Bandiera, se io penso che vada bene come preparazione ci andrei a mettere una clip adesso se siete d'accordo.

un bella pulita

ok

siamo più o meno all'origine

della gasseta di sinistra

un po' di tessuto lì

un po' di tessuto

ce lo siamo già portati via

già in questa fase

già in questa fase

ok

un po' più piccina

e mi dai delle forbici

possiamo andare a prepararci

la parete posteriore

però se ne rimane ancora e sezioniamo poi lo promo.

Professoressa, sono Nicola D'Alessandro, volevo evidenziare la pulizia di questa limba di

nectomia che sembra semplice ma non lo è affatto, c'è scoprire la gastrica all'origine,

togliere quei rinfonodi, è veramente un bel vedersi, un bel gesto, io ho girato parecchie sale operatorie, ho visto parecchie chirurgie aperte e chiuse, le posso garantire che non è proprio frequente vedere queste cose,

Insomma che veramente sono belle a vedersi soprattutto dico questo ma non per magnificare Antonio ma è la realtà insomma non sono un suo tifoso né lui mi paga per queste cose ma è la pura verità.

Peccato che non c'è la prof se no tutti da Tuccino.

Volevo sottolineare questo aspetto della linfadenectomia perché poi la gastroectomia la facciamo, la fanno e via dicendo, però togliere tutti quei linfonodi è una cosa veramente molto bella e mi sento di fare i complimenti a tutto il gruppo.

Grazie Nicola, grazie. Ovviamente Angela stasera lo porto a cena per queste belle cose.

a me non so che cosa devi fare

un viaggio all'estero

a te ti devo portare

negli Stati Uniti

quando ci possiamo andare

quando ti sarai liberata

dai tuoi milioni di impegni

abbiamo un bel viaggio

a San Francisco

che mi piace tantissimo e mangio del cioccolato buonissimo

lo so me l'hai detto l'altra volta

ecco perché

si ricorda

sono sempre Nicola D'Alessandro

Volevo dire, noi ci siamo conosciuti con il gruppo della tiroide, l'UEC, si ricorda?

Sì, sì, come no, assolutamente sì.

Io condivido con te quello che dici perché diciamo che questa didatticità che Antonio ci sta facendo vedere è data dalla sua grande esperienza sullo stomaco.

Ma io questo glielo ho detto in tempi non sospetti e lui lo può testimoniare perché questo è il rovescio della medaglia, come tutte le cose poi, tutte le medaglie sono un rovescio, per cui la chirurgia bariatrica quando la fai con questi volumi che fa lui ti dà una manualità e un qualcosa che non potrai mai acquisire con la chirurgia oncologica pura,

perché quanti stomaci devi fare in un anno per avere quella visione, quella sicurezza, quella manualità

è impossibile, neanche in Giappone si riesce ad avere un volume di stomaci così alto

paragonabile a quello che si fa con la chirurgia dell'obesità

Ecco perché per certi versi come formazione, secondo me, diventa, se uno lo potesse fare, una tappa fondamentale per poi fare anche la chirurgia oncologica con sicurezza e in una maniera diversa.

Questa è la mia considerazione.

a questo punto l'esofago mi pare che è ben preparato

ovviamente siamo saliti un pochettino su

giusto per avere lo spazio eventualmente

decidessimo di riparare anche l'ernia iatale

e visto che comunque il tumore è dell'angulus

io direi che questa potrebbe essere una buona linea di sezione

appena al di sopra del cardias e della giunzione esofagogastrica

Io direi che qui potremmo essere abbastanza tranquilli.

Non so se sei d'accordo.

Sì, sono d'accordo.

Ok, datemi una sottolinea. Carica 60.

Datemi la 60.

Datemi la 60.

Eccoci.

Eccoci.

Sfila la sonda di calibrazione.

Ovviamente la sonda di calibrazione è la nostra copertina di Linus

che usiamo in chirurgia bariatrica ormai in maniera assolutamente indispensabile e anche

per questo scendi con la sonda di calibrazione per favore e che ovviamente andiamo a utilizzare

anche qui

ok

questo po' di vago

lo possiamo stazionare

la scesa

no come si è concluso

così ci allunga

il moncone

perfetto

vedete come si è allungato

ne abbiamo guadagnato

3 centimetri

il nostro amico

dottor D'Alessandro

è chiusa?

iniziamo la sezione

la sonda di calibrazione

ok

voglio spendere

due parole

su questo strumento

che è sicuramente

uno strumento notevole

per la

tranquillità

e la capacità

per la capacità che ci dà

anche

in strutture

particolarmente spesse, io la chiamo la suturatrice intelligente, ovviamente la capacità dello

strumento di andare a registrare quello che è lo spessore del tessuto e tu che la usi

ovviamente hai lo stesso feedback mio che la suturatrice si autoregola, rallenta la

la velocità di progressione a seconda dello spessore, esatto, e questo ti dà un'ulteriore sicurezza in tessuti anche abbastanza complessi.

C'è un sacchetto per lo stomaco, per piacere? C'è un sacchetto per lo stomaco? Non c'è? Ok, e quindi, come dicevo, è una sutraggia davvero molto performante.

Sui tessuti spessi, sui tessuti particolarmente maltrattati, fibrotici, irradiati, ci dà la possibilità di andare a provare una sezione anche quando magari non hai proprio tutte le garanzie possibili e immaginabili.

Dammi una Joanne per piacere, ok lo stomaco l'abbiamo sportato, adesso ce lo allontaniamo in modo tale che ci liberiamo il campo per andare a fare la gastrectomia, la linfadenectomia, mantieni questo Ari per piacere, ok, svolgiamo un po', questi sacchetti sono un pochino infernali perché si distendono, fare canestro è molto complesso.

vorresti fare questa chirurgia

in robotica?

una domanda che ti faccio

come dici scusa?

vorresti fare questa chirurgia in robotica?

hai fatto una domanda

molto pertinente

diciamo che

con il nostro gruppo

che comunque tu conosci bene

è un gruppo sempre

in progressione

in espansione

finalmente siamo riusciti

a ottenere il sì dai vertici per l'acquisto del robot e quindi dall'anno prossimo dovremmo cominciare anche noi con la chirurgia robotica perché io credo e tu che hai una grandissima esperienza in chirurgia robotica,

Penso che sia sicuramente un passo in più rispetto alla chirurgia laparoscopica per quello che si voglia dire. Io credo che comunque la direzione di prospettiva futura sia esattamente quella.

Vorrei sapere anche la tua opinione in questo senso.

Allora, questa chirurgia, non tutte le indicazioni hanno grandissimi vantaggi, questa sicuramente ce l'ha, il vantaggio è la robotica, però ieri moderavo un congresso proprio sulla telemedicina, sul futuro delle sale operatorie e ho concluso con una diapositiva che il futuro sarà il cambio di questi robot,

che diventeranno sempre meno ingombranti, meno costosi, ci sarà più mercato, non ci sarà l'esclusività

e quindi sicuramente i costi si abbasseranno e se tu pensi che con l'ingresso dell'Unione insieme ai robot nuovi

e all'intelligenza artificiale

basterà mettere un centinaio di procedure

per ogni tipo di intervento

e noi saremo solo, noi o chi lo sarà

sarete dei piloti di robot

come è una pilota messa in dispositiva

che era la prima pilota afghana di aerei

e quindi saranno delle donne

perché ormai tu sai l'invasione di noi donne nella chirurgia, saranno piloti donne che piloteranno un robot in chirurgia, quindi non si potrà più fare a meno del robot. Per quante, diciamo, virgolette critiche ha potuto avere questa chirurgia? Questo è quello che penso io.

Assolutamente sì, chiedo anche cosa ne pensa in merito il dottor D'Alessandro che comunque ha un'ottima esperienza di chirurgia robotica, lui la performava all'ospedale San Carlo di Appotenza, ha avuto anche un'esperienza, è stato ospite diverse volte a Chicago di Pier Cristoforo Giulianotti

e vorrei sapere anche la sua opinione in merito a questo

che credo sia l'argomento del momento

perché comunque ormai è un po' dappertutto

la richiesta anche dei pazienti se vogliamo

perché comunque ovviamente con il discorso di marketing

sempre più aziende investono in quella che è la chirurgia robotica

professoressa allora io condivido a pieno quello che lei ha detto io credo che il futuro è quello là

in maniera più assoluta come possiamo non dire che la chirurgia robotica ha dei vantaggi

che nessun altro tipo di chirurgia ti può dare soprattutto in questa fase in questo momento

Fare una rifatelettomia che è stata già parzialmente eseguita con la laparoscopia è come se noi usassimo, io ricordo sempre un aforismo particolare, come se noi usassimo delle bacchette per poter mangiare.

Questo pacchetto lo introduciamo dentro la dome, però non possiamo avere un movimento sincrono al nostro polso e tutto quanto.

Le immagini con la chirurgia robotica, con i ferri robotici, noi giriamo a 360 gradi intorno a queste strutture,

per cui quelle strutture che sembrano remote e inaccessibili, soprattutto in tempi non lontani,

con la chirurgia open, oggi con la chirurgia robotica soprattutto diventano strutture e

spazi che possono essere aggrediti e trattati con grande semplicità. Io ho avuto la fortuna

di assistere al passaggio dalla chirurgia aperta alla chirurgia laparoscopica e dalla

alla chirurgia laparoscopica e alla chirurgia robotica. Grazie come diceva Antonio all'esperienza

che ho maturato prima con Andrea Coratti a Grosseto e poi dal maestro al professor Giulianotti

il quale ci ha onorato della sua presenza, due anni orsono è venuto in Basilicata al

San Carlo di Potenza abbiamo fatto un intervento in diretta, quindi noi avevamo avviato un

discorso molto importante con dei risultati notevoli alla chirurgia robotica. Ormai credo

che se non ci fosse stata la pandemia oggi nelle sale operatori importanti, di tutti

i gruppi chirurgici importanti, come diceva lei, dovremmo avere un robot che è assimilabile

a una nuova colonna laparoscopica, quindi come diceva lei i prezzi si devono abbassare

e poi è un altro mondo diciamolo tutto, perché io non voglio magnificare la chirurgia robotica

perché ne ho fatto un bel po', però la chirurgia laparoscopica per poterla eseguire

devi trazionare come sta facendo Antonio su un organo o su un meso o su un qualcosa

e quindi crei X traumi tra virgolette, nella chirurgia robotica questa non avviene

per cui si immagina che la ripresa dell'ammalato è di gran lunga, ancora più rapida e più eclatante, migliore

rispetto anche alla chirurgia laparoscopica. Volevo solo fare questa

piccola riflessione. Grazie.

Sì, sono d'accordo. Poi non ne parliamo per quanto riguarda gli anastomosi. Se pensiamo

che noi nella laparoscopia usiamo un portale che è uno strumento rigido, non

articolabile, tutte le anastomosi e tutte le suture fatte al robot ripetono

gesti manuali delle mani, dell'articolazione e poi comunque ogni tecnica che vede meglio ritengo

che abbia la sua validità indipendentemente dai costi perché io dico che il risparmio comunque

dobbiamo cercare di farlo al di fuori del malato nelle giorni di stagiaenza, nelle diagnostiche

Però i costi, dottoressa, fino a un certo punto ci devono spaventare e ci devono limitare le nostre aspettative.

Perciò sto aggiungendo questo, che molto spesso si fa un risparmio in tecnica chirurgica e si tiene recuperato il paziente tanti giorni prima, tanti giorni dopo, si fanno diagnostiche inutili. Allora io la frase che dico è il congresso, il risparmio del paziente si fa non nell'abuso del paziente ma fuori dell'abuso del paziente.

Angela scusami se ti interrompo, volevo sottolineare un attimo, mi ero fermato, in questo caso partendo poi dalla gastrica, arterie epatica, adesso sto portando il luponodi e guarda come si vede bene la vena porta, proprio qui sotto stiamo andando a fare una dissezione ovviamente, cauta ed accurata.

Ma tu pensi che non ti stiamo seguendo?

Lo so che mi stavi seguendo.

Allora io chiedo all'Antonio, immagini fare questo tempo con i robot, non perché adesso non lo faccia bene, non vorrei essere preinteso.

Assolutamente non preintendiamo.

E' un altro mondo, siamo perfettamente d'accordo.

complimenti bellissimo la porta e la telematica porta qui la cava che ci saluta

diciamo che è una terra di due ecco perché spesso molto spesso noi diciamo la di due

le chiamo la cassa di all'origine

e buonanotte

insomma

ok

ok

ok

allora

io direi che per quanto riguarda

l'infonoti se voi siete d'accordo io mi fermerei

non so se c'è qualcosa

ma credo che

forse un po' di arteria splenica

qui

qui, andiamo a vederci qualcosina qui, si hai ragione, mantieni, sicuramente incontrerai

qualcosa, vediamo se c'è qualcosina da togliere qui, ovviamente, ovviamente, stai facendo

scontare quella cosa che ho detto prima, la sta facendo sudare, la sta facendo sudare

Bimbi, mi senti?

Sì, sento.

Volevo solamente dire che questo è veramente un filmato

da mostrare agli specializzanti

sulla limba di nectomia del tribode,

della sfermita,

che stiamo in una maniera corretta.

Vabbè, mi hanno chiesto una cosa difficile

e ora si vuole rifare.

No, no, no, è vero.

Ti dico Angela, il dottore D'Alessandro

è una persona che collabora con noi,

con il gruppo da ormai più di un anno

e ovviamente come sempre accade

ci porta la sua grande esperienza

quello che dicevamo prima

è che tu sottolineavi

la necessità di avere un confronto

sempre importante

con i colleghi

con chi ha un'esperienza maturata

e questo in funzione anche della formazione

dei nostri ragazzi

Grazie, che ci dà la possibilità di non dimenticare mai quello che è l'esperienza che ci trasmettono.

Qualche volta c'è un po' di peccato di presunzione e questo non deve mai esserci.

Dobbiamo ascoltare i consigli, io sono il primo a chiedere continuo consiglio a chi è un'esperienza maggiore,

perché ovviamente la chirurgia

lo sappiamo tutti, non è una scienza

esatta, ha tantissime

insidie, tantissime difficoltà

e quindi ovviamente

abbiamo

la necessità di un confronto

sempre e comunque, vedi questo era

un ramo

di parte dall'asplenica, vedi è un ramo polare

superiore

senti se tu

volessi dire a un giovane

quali sono i momenti importanti

di una D2, in questo caso che cosa hai fatto tu nella discarica D2?

In questo caso ovviamente il tempo importante che credo sia quello fondamentale è quello

del tripode, io dedico sempre molta attenzione e molto tempo a quella parte perché ovviamente

Sicuramente quello è il nocciolo, non solo quello che è visibile va asportato, molto spesso vado a ricercare come hai visto prima, posteriormente all'arteria epatica vado sempre a pulire questi linfonodi tra la cava e la porta perché a volte qui magari il paziente ha un meso un pochino più spesso,

è più alto e c'entra qualche volta l'arteria epatica allo maschera

per cui andiamo sempre a ricercare in questo spazio

quelli che sono i linfonodi che ovviamente possono andare a nascondersi posteriormente

quando incontriamo delle cose visibili

in questo caso forse c'è qualcosa

io credo che questa non provenga dalla splenica

tu dici che questa non viene dalla splenica

questo può portarsi che venga dalla splenica superiore

da giù

No, non lo vale l'astrocoliare, volevo solo confrontare.

Non vuole che lo so.

Non so, Anzio, tu che pensi? Questo che vaso è?

Io penso che sia il ramo dell'Avesenterica, che va al polo superiore della vista.

Il fatto è che lo so.

Sei sicuro?

Sono sicuro.

Ecco, bravo.

No, io non sarei proprio.

vabbè io

lascialo stare

ah brava finalmente

io perciò ti voglio bene

vieni sempre in soccorso

dammi un sacchetto

o dalla splenica

o dal

comunque ben pulito

esatto l'abbiamo pulita

direi che ci possiamo mantenere

possiamo essere tranquilli

io mi fermerei se puoi essere d'accordo

comunque va la milza

seguila

vedi va la milza

va qui e diventa

ecco qua

dovremmo volare superiore

ok allora direi che

fatto questa cosa

come ci possiamo fermare

con i lince modi

potresti chiuderlo per un attimo

per vedere che succede alla milza

questa è la tua prova al massimo

già si è un po' ischiamizzata

per quel vaselino che abbiamo

coagulato qua

probabilmente si questa qui nasce da qua

andrà a venire

Ok, allora, togliamo questa garzetta che ci ruba un po' di luce e a questo punto io, se siete d'accordo, andrei a pensare di confezionare in una storia.

La parte ricostruttiva. Abbiamo fatto la parte demolitiva, l'unità dell'economia.

Adesso andiamo a fare la parte ricostruttiva.

Entra con la sonda a mano.

allora adesso se sei d'accordo io forse un puntino posteriore io metterei a questi pilastri non so

dimmi tu vediamo quant'è la distanza non vedo che grande distanza diciamo che c'è

solo uno solo uno solo gli mettiamo uno posteriore lo lasciamo qui non più di

tanto è ok o anteriore forse posteriore forse posteriore meglio sì direi che secondo me ci

conviene mettercelo adesso poi andiamo a confezionare un punto di vedere sfida un

pochino la sonda così ci risolvi un problemino ecco qua, torna indietro dalla sonda, no giusto un po' di accostamento

questo che cos'è? Ah nelle note, devi sapere che nelle note che fanno nella chat

disinserito

Antonio

tesoro dimmi

ci sta una chat dove si fanno delle domande

annotazioni

è una nota di Daniele

non so se tu conosci un Daniele

un certo Daniele

che cosa dice questo Daniele

che cosa dice

ha scritto eccellente

questa è una cosa che

mi fa molto molto molto piacere

purtroppo è stato

per noi una

una grave perdita

però la

felicità e la tranquillità

che dove è andato viene trattato

ancora meglio

sai quanto sono legata a lui

assolutamente sì

dammi un cistico

qualche anno fa

una mia cara amica mi ha detto

ma perché quando metti punti non usi il cistico invece del controportaglio della joanna ed allora

tutti io e chiunque altro usiamo sempre e comunque il cistico il cistico quindi segui i consigli

sempre sempre

allora

mantenete questa per favore

perché il portale è più fermo

non fa ciurlare molto

invece la joan fa ciurlare

si si si

infatti

il nodo

è giovane

è un nodo di leader extracorporeo

e poi lo spinge dentro

fallo vedere

fallo vedere

nodo di leader

è un nodo utile in determinate situazioni

bisogna saperlo fare

e alcune volte dentro risulta difficile

non era questo il caso

però si poteva fare anche dentro

ma alcune volte bisogna saperlo fare

assolutamente sì

forbici?

ora quindi passerai alla fase ricostruttiva

ecco qua adesso

e qui vicino a noi

sempre Giorgio Palazzini

quindi vi rifaccio ora a lui complimenti

a Giorgio

Antonio Brown ha lodato

ti ha ringraziato

e ha detto poi

le tue motivazioni

allora mentre tu ad Alessandro

devi offrire la cena

a me devi offrire il baggio

a lui devi formandare

una cassa di vino

sì sì glielo ho già detto

vino e la mozzarella

la mozzarella

volevo dirti Giorgio

che lui

ha mandato i tuoi luoghi

ha visto un attimo di sconforto

quando ha iniziato a organizzare

e lui insieme a tutti noi

ti diamo la forza che tu continui

perché è per i giovani

per i meno giovani

ancora oggi il congresso più voluto

da tutti noi

ho capito, finisce che la cena la pago io

alla fine finisce che la cena ce la pagavo

stasera purtroppo a me è andata

non solo, ci pagano anche la cena

ieri sera sono arrivata

alle 12

a mezzanotte e 25

qui, capisci che significa?

quindi stavo morendo di sonno

Ma lui lo sa che gli vuoi bene, lo sa che gli vuoi bene e sono legata anche molto alla sua famiglia, che ho visto crescere, lui era ancora signorino quando lo conoscevo io, ho visto nascere i suoi figli e crescere i suoi figli, che sarò con loro domani sera anche.

Adesso ricominciamo la parte ricostruttiva, diciamo che il discorso che ci dicevamo prima, ho identificato il traiz, qui siamo più o meno a 50 centimetri.

Aspetta, aspetta, non correre. No, no, sono fermo. Perché dobbiamo fare didattica, che ansia hai preso, a che distanza.

Allora, siamo andati a riconoscere il trite, ovviamente che è quello che poi facciamo quando andiamo a fare un bypass gastrico.

Non dare per scontato tutto, eh?

Sì, sì, per carità di Dio, hai ragione, scusa.

Allora, riconosciuto il trite.

Allora, in questo caso la prima considerazione che vorrei fare insieme a te e a Nicola è che potremmo scegliere o di fare un'anastomosi trans-mesopolica,

e qui potremmo approntare una breccia, questo è il meso.

o io vorrei fare un'antecolica con la tecnica double loop andando a mutuare quello che normalmente facciamo in chirurgia bariatrica quando effettuiamo un intervento di bypass gastrico per obesità patologica, in modo tale da avere anche un confronto su quelle che possono essere.

noi come abitudine la effettuiamo sempre antecolica

ovviamente in quelle condizioni in cui il meso tira, reviene eccetera

allora facciamo una Roux-en-Y classe

diciamo anche ai giovani che quando si tratta di oncologia

quando è possibile anche in questo caso

proprio l'oncologia ci detta l'antecolica

certo, certo

sempre tecnicamente, quindi antecolica condividiamo

vediamo a che distanza

io guardo sempre il meso prima ovviamente

e mi pare che venga abbastanza morbido

fin su al diaframma

se poi non viene riduciamo l'antecolica

eh certo certo

allora ho identificato il traiz

al di sotto del colon

incominciamo a contare

5, 10

15

20

25

30

ovviamente

scarico tutto quello che è il tratto

biliopancreatico

sulla mia destra e il tratto che sarà alimentare sulla sinistra, 30, 35, 40, 45 e 50.

Diciamo che farei un tratto biliopancreatico di circa 50 cm e il tratto biliopancreatico è questo,

Il tratto alimentare sarà questo, se siete d'accordo farei un 50 cm di biliopancreatico e un 70 cm di alimentare.

Professoressa, io volevo un attimino soffermarmi su questo aspetto perché io almeno ti dico la mia esperienza.

spesso quando si arrivava alla ricostruzione non solo da giovani ma anche da adulti

questo era un momento sempre in attimina che sorgevano dei problemi

allora capire un giovane che capisca qual è il tratto ideobiliare, la cosiddetta ansa fissa

e la cosiddetta ansa alimentare

rimane fondamentale

per cui l'ansa

fissa, filiopangreatica

è sempre diciamo

alla sinistra del paziente

per poter avere

un punto di repera importante

infatti io mi sono fermata

perché lui era già andato su

e continuiamo

è d'accordo lei su questa

riflessione

il mio ruolo è quello di fermarlo

perché il giovane non sa questo. Esatto, ma io vado oltre, non solo i giovani, ma anche i meno giovani, capita spesso.

Non mi permetto io. No, lo dico io con grande onestà e con grande umiltà.

Allora io dico ai giovani, 50 cm dal traizio diventerà quell'ansa di destra, di fronte a me a destra, a sinistra del paziente,

il bivio pancreatico. Per quanto riguarda a 60 o a 70 che sia, questa è la realtà.

Quindi questo è l'arco che noi abbiamo davanti. Lui sceglie ora trance colica perché tecnicamente

il meso ce lo permette. Se il meso non fosse stato così complesso, ha detto che vuoi la

trance colica. Perfetto. E lui ci fa vedere anche il segno del meso. Ora, lui che cosa

ci stico ad Arianna

come dici scusami

Angela non ti ascoltavo

come?

si si esatto

abbiamo la sonda di calibrazione

ecco scusa non si sentiva bene

abbiamo un brutto ritorno qui in sala

spingi Marilena

e io

tiro un po' Arianna

ok

io mi appoggio molto al sondone

lo sfrutto molto

perché ovviamente ci dà innanzitutto in questo caso ci dà la possibilità di

salire di portare giù quell'esofago che è salito che ci siamo preparati nello

spazio intragliatale ho inciso l'ultima non spingere moltissimo e spinge un

altro poco poco adesso brava e ovviamente un applauso va fatto anche

anche agli infermieri, ecco, che ormai si sono coordinati in maniera eccellente con quelli che sono i nostri movimenti.

Ferma, ferma, Rianna, piano, piano.

Ok, ti dicevo, la sonda di calibrazione ormai la usiamo per tutto quello che è la nostra chirurgia,

la chirurgia bariatrica, in questo caso, vedi, ci dà la possibilità di ridurre,

assottigliare lo spazio da incidere, così da essere in maniera quanto meno traumatica possibile anche sull'esofago.

Ok, a questo punto ci possiamo fermare, vediamo la nostra ansa che l'avevamo messa qui, dammi un enterostato, siccome il dottore D'Alessandro non si fida, la diamo a rivedere, eccola qui, eccola qui, proprio per quello che diceva, mantieni un attimino il colon, Ari.

Ok, di nuovo, traiz, 5, 10, 15, 20, 5, 50, 5, 40, 5, lascia riempire, 50, benissimo, ok lasciare, buttiamoci il tratto, allora dicevamo prima, tratto bilopancreatico, destra, sinistra, tratto alimentare,

Adesso andremo a fare l'anastomosi sul tratto alimentare, poi da questa anastomosi andremo a contare i 70 cm di tratto alimentare e faremo l'anastomosi entero-enterale e alla fine poi interromperemo il double loop.

Come ovviamente dicevamo è un qualcosa che noi abbiamo mutuato dalla chirurgia bariatrica, questo non solo ci dà la possibilità di effettuare l'anastomosi con la stessa concettualità di quello che è il 1Y,

Ma cosa ancora più importante, e ovviamente questo sempre dedicato ai nostri giovani colleghi, ovviamente ti dà la possibilità di lavorare con una migliore ergonomia.

Con la tecnica del double loop che usiamo con i pazienti obesi noi riusciamo in maniera molto più agevole, più veloce, più pratica soprattutto e meno aggressiva andare a effettuare entrambe le anastomosi nel compartimento.

dammi la signia 45

andiamo a effettuare

entrambe le anastomosi

nel compartimento

diciamo nello spazio sovramesocolico

la RUENY si può fare

ovviamente non ci sono problemi

però in questo caso

non in questo caso

ma in realtà in qualche caso magari

in cui il mese è un po' più stretto eccetera

allora siamo obbligati

siamo obbligati a fare una RUENY classica

quindi spacchiamo le ansie

e ci portiamo sull'alimentare

nei casi in cui ce lo consente

tu riesci a fare in una stessa posizione un pochino più

entra con la sonda adesso Marilena

per piacere

ok

ferma così

spingi con la sonda Marilena per piacere

vai indietro

vai indietro

vai indietro

via via via

ok

secondo sul fan

spingi con la sonda

ok vai indietro

ah riprendi un pochino

l'esofago

delicata

brava

siamo stati un po' troppo avari

nella esofagotomia

vai indietro Marilena

un po' indaginosa

questa cosa

se riesci a prendere

in maniera tangenziale

sia la mucosa che la sirosa

spingi Marilena

Ecco qua, bravissimo, bravi, molto bravi

Fermi così, fermi così, fermi così

Mariana spingi un po' se no slaniamo e non deve succedere

Eccoci qua, ecco qua

No Mariana, non lasciare se non te lo dico io per favore

Ari?

Ari?

Bene

Bene

Ok, vai via Mariana

Ok, vai via Mariana

Ok, esci qua

Ok, esci qua

Ti muovere

Ti muovere

Ok, adesso lascia a me.

Lascia a me.

Ok.

Ok, ok, ok.

Ok, ok, ok.

Spostano un po' il nostro diaframma.

Spostano un po' il nostro diaframma.

Facciamo sempre attenzione.

Molto bene, molto bene.

Ok.

Ok.

Ok.

Ok.

Dicevamo, quindi, questo ci dà la possibilità di effettuare entrambe le anastomosi nel compartimento

sovramesocolico e quindi avere una maggior comodità nell'esecuzione anche dell'enteroenterale.

Qualche volta ci è capitato di avere più difficoltà a fare l'entra-entra-anastomosi perché magari il paziente ti dà… brava, scendi giù con la sonda, ok, ok, ok, ok, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, molto bene, molto bene, ok, fermiamoci.

Vedi Angela, in questo caso anche come facciamo anche in chirurgia di obesità, noi andiamo a lasciare la sonda di calibrazione sempre all'interno transanastomotica.

Sì, così evitare la senosi e avere comunque la possibilità di mantenere anche dritta quella che è la nostra anastomosi perché ovviamente nelle trazioni possiamo andare poi ad avere una torsione, un twist e questo poi magari è scocciante perché si torce una volta che poi hai terminato la sutura.

oltre a vedersi, ma anche dal punto di vista finzionale può essere un po' rischioso.

Fatta l'anastomosi ho preso a tutto spessore con l'asigna i 45 mm della Purple,

ho usato sempre una Purple perché comunque con la tecnologia Tristepol ci dà la possibilità di avere un giusto compromesso,

lascia un pochino, continua, allontanati un pochino, no no, prendila ma allontanati, perfetto,

La possibilità di avere un'ottima di compromesso sia per quanto riguarda l'emostasi e anche per quello che è la tenuta e quindi senza eschemizzare troppo i tessuti.

I 45 mm ci danno la possibilità di andare a riuscire a fare una anastomosi abbastanza ampia e quindi allontanarci da quello che è poi il rischio di una stenosi anastomotica che talvolta si può avere.

Qui ovviamente sempre il concetto di effettuare una sutura siero-muscolare cercando di rimanere ovviamente lontani da quella che è la mucosa e quindi fare una sutura sempre anatomica così come se la facessimo in open.

Io ci tengo molto a questo e te l'avrà detto sicuramente più di qualche volta il mio amico,

l'esasperazione nella ricerca dello spazio siero-muscolare sia nelle anastomosi gastro-intestinali

ma in qualunque tipo di altre anastomosi.

Come ben sai nel momento in cui effettui un'anastomosi,

Comunque in maniera adeguata o fai un esofago digiuno o una gastro digiuno, un entero entero, una entero colica, il concetto di due maniere è quello fondamentale della tecnica chirurgica.

Grazie di queste affermazioni Antonio, molto utili per i giovani, molto.

come dice Angelo

molto grazie

di queste osservazioni

soprattutto per i colleghi

i giovani colleghi chirurghi

ovviamente si vedono

le anastomosi si possono fare in qualunque maniera

e tu me lo insegni

le chiusure delle brecce alla stessa maniera

però io credo che se uno si mette tranquillo

nel fare le cose

come se le facesse

io penso che sono precauzioni utili

ovviamente perché l'anastomosi

di siero muscolare, questo ovviamente parla il più giovane, perché il ricerco dello

strato siero muscolare loro vedono io provo a uscire con l'ago, rientro ad esempio adesso

non mi piace, riesco, vado a cercare esattamente lo spazio extra mucoso siero muscolare, ecco

qua si vede bene, allora questo perché? Perché ovviamente andare a intrappolare la mucosa

All'interno della sutura è comunque un locus minoris resistente e questo potrebbe creare il nostro spauracchio, la dannazione di ogni chirurgo che è il LIC, la fistula o quello che sia.

fondamentalmente questa manovra

che noi facciamo tutti

di ancoraggio della mucosa

al risotto del cappio in modo tale che così

quando poi andiamo a serrare

il punto autobloccante la mucosa

viene completamente

estremessa dalla sutura

io credo che questo

modo

di sutura

e quindi non permette

di fuoriuscita, cioè ti dà sicurezza

esatto e comunque

un modo per avere una sicurezza in più nella sutura. Alla fine noi dobbiamo attuare tutte

quelle che sono le nostre precauzioni, soprattutto le nostre capacità per evitare e minimizzare

le problematiche, le complicanze e gli errori. Per abitudine io su tutte le anastomosi, anche

Quando faccio il bypass gastrico tendo sempre a fare un primo strato e poi successivamente un ritorno con la stessa sutura.

Questo perché in questa maniera riusciamo a chiudere lo strato profondo.

Ecco qua, poi effettuiamo sempre un sopragitto di ritorno, allarga l'immagine, fammi vedere l'ago per piacere, un sopragitto di ritorno che ha al di là delle funzioni di copertura della breccia, ma ha anche una funzione di scarico.

sono abituati noi con

lascia un po' Ari per favore

sì ok lascia Ari

no no no quella trazione è dolce

ok

magari piano piano

dicevamo

in dei casi in cui

quando facciamo la shariama

effettuiamo gli internet di bypass

e abbiamo a volte della nostra

un po' di trazione

affiorano addirittura

le agraf delle suturatrici

allora a quel punto

non è proprio sicurissimo

andare a chiuderle

allora effettuiamo comunque un sovraggitto

in modo tale per avere

anche un lieve scarico sulla sutura

sottostante a scapito di quella

soprastante che però è soltanto

di copertura

questo lo facciamo sempre sui bypass

e come dicevo prima quindi l'esperienza

bariatrica ci ha dato un notevole

ausilio che abbiamo mutuato

nell'autologia generale

Questo è l'ultimo punto, diciamo, una volta che è chiuso la breccia, adesso facciamo quello che ti dicevo, il sopraggitto, facciamo un ritorno assolutamente siero-sieroso,

in questo caso è l'esopo, non abbiamo sia l'osa ma lo strato superficiale in modo tale da alleggerire leggermente la tensione sullo strato sottostante e anche se vogliamo per una cosmesi della nostra anastomosi,

simbolo simile anche una storia

spazio italia e questo ci dà la possibilità anche di

marzano i miei figli

rettilineo

ovviamente sono accorgimenti

qualche volta forse qualcuno li considera anche eccessivi però

abituati a farlo tutti i giorni

i giorni

no i gesti che comunque

ci vengono più o meno

agevoli

c'è comunque

Comunque ci danno la tranquillità, però è che lo facciamo per scaramanzia, perché come noi tutti abbiamo i suoi riti, io soprattutto da buon napoletano non posso assolutamente rinnegare la mia scaramanzia.

anche se io non sono una polizia

non sono molto scaramantica

tu non lo sei

tu sei una donna esclusivamente di scienza

però

non è vero ma ci credo

ci vuoi dire un po'

il decorso post operatorio

di questi pazienti

sì allora

diciamo che noi

anche con la chirurgia oncologica

abbiamo attuato quelli che sono comunque i protocolli ERAS, in questo caso accanto a me

c'è la dottoressa Tam che si è specializzata il mese scorso, la sua tesi era incentrata

proprio sul protocollo ERAS nell'APGI, alla fine diciamo che trattiamo così come i pazienti

bariatrici, a meno che ovviamente

gli interventi particolarmente

indaginosi e complessi

anche i pazienti

a cui effettuiamo una gastrectomia

totale, ovviamente li trattiamo

come

nei

bepas gastrici

o comunque

nelle slive gastrectomiche

mi sono risanato un pochino, aspetta

in questo senso dicevamo

avvicinati, sali su

In questo senso dicevo, noi effettuiamo comunque un gastrografo il giorno dopo l'intervento chirurgico e poi il paziente comincia a bere.

Diciamo che alla fine non abbiamo visto grosse differenze e grosse variazioni rispetto a quello che normalmente facevamo prima.

Non l'alimentazione ricomincia in seconda giornata, se il paziente non ha questi problemi, diciamo che in terza o quarta giornata il paziente va a casa.

nell'obeso nel paziente neoplastico

quali dei due

sembrano uguali

però sono due mondi completamente diversi

assolutamente sì

con problematiche

perché l'obeso poi

ha tutta una serie di problematiche

che senz'altro non si potrebbero stabilire

ma credo che sarebbe veramente bello

confrontare 100 anastomi su caste in un paziente oncologico, come vanno, il numero di decenze e tutto quanto,

e 100 facce per cancro. Sarebbe una cosa simpatica, non so se lei condivide questa riflessione.

Sì, sì, è chiaro, è molto bello. Interessante.

allora dicevamo abbiamo

confezionato l'anastomosi

doppio strato andato e ritorno

adesso abbiamo contato

un'ansia alimentare

che è tutto questo

adesso andremo a fare

l'anastomosi tra l'ansa

alimentare e quella

biliopancreatica

e andremo a chiudere

poi la breccia e quindi questo

poi sarà tutto tratto comune

dicevamo il discorso del

primo loop, il secondo, adesso effettuiamo l'anastomosi e poi alla fine interromperemo le anze.

Diciamo che questo, come ti accennavo prima, dà la possibilità di lavorare nel compartimento sovramesocolico,

in modo tale da non dover avere troppa difficoltà anche nell'entero e l'enterno stomaco.

Questo poi inoltre ci dà anche un ulteriore vantaggio che alla fine abbiamo testato su tanti interventi.

ok perfetto così va bene arianna il vantaggio importante è quello di andare a effettuare il

test al play di metilene su entrambe le anastomosi vero che tira un po l'orena per piacere ok vero è

che l'anastomosi entro interale sempre un'anastomosi più tranquilla meno anzi

Antonio per un attimo, abbiamo perso audio e video, per un attimo, ora sì, abbiamo riavuto ora video e audio, per un po' non ti abbiamo sentito.

Ah ok, allora non so se sei arrivato quando ho fatto l'enterotomia sia sull'ansia alimentare che sull'ansia biliopancreatica.

Ok, abbiamo fatto due enterotomie, una sull'ansia, questo è il tratto alimentare prossimale, abbiamo contato 70 cm, siamo arrivati fin qui. Poi abbiamo fatto un'incisione, un'enterotomia sull'ansa biliopancreatica e adesso andiamo a fare un'anastomosi latero-laterale tra l'ansa alimentare e biliopancreatica.

Ti dicevo la tecnica del double loop ereditata dalla chirurgia bariatrica perché questo ci dà la possibilità di lavorare, di fare entrambe le anastomosi nel compartimento sovramesocolico.

in più un altro vantaggio

considerevole

sostanziale è quello di

poter effettuare il test al ble di metilene

avendo tutte le due

le anastomosi ancora congiunte

di effettuare il test al ble

sia su questa anastomosi che quella

gastroenterale

gastroenterica sia che sull'enteroenterale

cosa che normalmente se avessimo già spezzato

l'anza non potremmo fare

dammi una Joanne per piacere

a questo punto

La sonda di calibrazione noi ce l'abbiamo sempre qui, la vedi? Adesso entra con la sonda. Questa è una cosa che facciamo noi, entra con la sonda Marilena, entra con la sonda. La sonda dopo averla usata per fare la gastroenteroanastomosi qui su, la facciamo switchare e ce la portiamo giù.

E andiamo a fare, entra Marilena per piacere, anche l'anastomosi, entra, entra, entra, entra, entra ancora Marilena, perfetto, fermati, entra, entra, entra, ok, e ti dicevo questa è una cosa che facciamo ormai di routine, anche quest'altra anastomosi la facciamo con la sonda, in modo tale, qui non è che ci spaventano, abbiamo usato una, abbiamo usato una, una figuratrice 60, quindi una TAN 60,

Le bronzo della mantiene così per piacere questa che forse migliore Ari ok perfetto ok vedi la comodità nel fare una anastomosi così in modo tale che abbiamo la sonda sotto che ci abbassa la diciamo la il tratto comune io la metto la sonda la faccio progredire verso il tratto comune in modo tale che ho il tratto comune libero.

ce l'ho lineare in modo tale che così non si evitano a volte quelle torsioni oppure quelle eccessive trazioni sui mesi e sull'ansia stessa che possono essere causa di una torsione dell'anastomosi.

Questa cosa, ti ripeto, la facciamo sempre negli interventi di bypass gastrico e alla fine ci sembra una cosa utile che è una sicurezza in più per evitare una torsione.

con l'aria un pochino verso il fegato, bravissimo, questo ci dà la possibilità di fare una ossonosi più o meno lineare, in questo caso cominciamo sempre con la sutura in una zona già chiusa, questo lo diciamo per i nostri giovani chirurghi perché ovviamente questo primo punto dove c'è il cappio non chiude, serve soltanto a bloccare la sutura prima di cominciare.

A questo punto andremo poi a chiudere la breccia anastomotica sul tempo importante, a ricercare sempre i nostri spazi sieromuscolari, la mucosa la lasciamo sempre giù e quindi stesso concetto di quello che abbiamo fatto prima.

Andare a chiudere la breccia, di solito facciamo come anche prima un punto dritto e un punto di rovescio per mantenere dritta la linea di sutura per evitare eccessive attrazioni, abbassiamo la mucosa e poi andiamo a chiudere la sutura.

Mantieni così che stai proprio bene, mantieni così che stai benissimo. Ovviamente vedete l'affinità che c'è con le nostre dottoresse a tavolo, con la strumentista. Ovviamente ripetendo questo gesto, questo atto c'è una completa sincronia, che è fondamentale per questo tipo di chirurgia perché comunque dobbiamo ovviamente standardizzare tutti quelli che sono i movimenti.

la nostra infermiera alla sonda di calibrazione

che si sostituisce legnamente all'anestesista

che è impegnato in obblighi molto pionerosi

vorrei soltanto farti vedere Angela

quanto è sudato il dottore continuo in questo momento

però è una presenza, è un angelo sulle nostre spalle

e dicevamo che c'è la sala operatoria

qualunque gesto pensavi non potresti stare

che cosa?

che è ridico

ok

ancora un po'

e abbiamo chiuso anche

quest'altra anastomosi

dopodiché possiamo

pensare di andare a fare

gli amici bene

qui i miei colleghi vanno a un banco

e mangiano da tanto

ora io non mi posso muovere

ti stanno qua

ti hanno bloccato lì

io sto qua fermo

ma ti fanno andare

per il momento al bagno

non sono ancora andata, hai capito bene

mannaggia

dai che ho finito così ti liberi

con grande piacere ti sono accanto

ok lascia

ok

dicevamo, vedi questa cosa qua

ci dà la possibilità di fare una struttura abbastanza lineare

pulita e soprattutto dritta

perché ovviamente

può capitare che è un'eccessiva

trazione e questo secondo me ci ha

E' un buon metodo e soprattutto evita tutto quello che è lo smanacciato, soprattutto nella chiusura, ti mantiene lo spazio aperto, a volte si pinzetta la parte posteriore del lancio, si torce e si gira.

Incaviamo sempre l'ultimo punto in modo tale da non serrare completamente la sutura, per quante arette abbia comunque noi ci fidiamo ma mai eccessivamente.

Ok, a questo punto facciamo scivolare un po' verso l'alto la nostra sonda di calibrazione, che è fondamentale in tutto.

Diana, Giovanna, non interrompono per favore Lorena.

Ok, dove sei?

La sonda è qui.

Adesso andiamo a mettere una garzetta.

È una sonda della 38 French, quindi diciamo che è una sonda abbastanza...

Ho detto non metti il sondino.

No, il sondino nasogastrico no, non lo mettiamo.

ti dicevo

usiamo ERAS

quindi sia in chirurgia bariatrica

che in chirurgia

oncologica, non mettiamo sondino nasogastrico

in genere

non lo facciamo, non abbiamo avuto grossi problemi

vai con il betimetilene

come ti dicevo prima la possibilità di

cercare entrambe le anastomosi

vedi che sia la gastroentero

che l'entroentero sono qui

ok basta, sfida tutto

via con la sonda

controlliamo questa che è quella che ci interessa

di più, che sembra buona

e a questo punto poi andiamo

a sezionare le ansie

e quindi andare ad interrompere

il nostro double loop

l'anasoma ci è stata

a che altezza lo fai?

tan

a che altezza lo interrompi?

diciamo che

la interrompo proprio più o meno

ovviamente lascio un cul di sac

non eccessivamente grande

sulla gastroente, sull'esofago digiuno e lascia un pochettino, questo in teoria ovviamente è un po' una cosa che, un retaggio dell'obesità che tendo a lasciare, aspettate, tendo a lasciare la parte gastrica un pochino più corta per evitare che il paziente, aspetta un attimino,

ok dicevamo più o meno mi mantengo vicino a quella esofago digiunale anziché sull'entero-entero

per lasciare un monconcino, un cul di sacco un pochino più piccolo

e ovviamente alla fine spacchi le ansie, dammi un attimino da coagulare lì

ok e adesso scende giù, adesso ci mettiamo, questa è l'entero-entero della RUENY

Adesso ci mettiamo un punto di solidarizzazione e vedi la nostra esofago digiuno che si è anche linearizzata. Mi pare buono il passaggio.

No, no, didattica, molto didattica.

Ok, giusto un puntino sulla... ed è il concetto esattamente della RU&Y.

Joanne, per favore.

Diciamo per concludere, esofago di giuno, tratto alimentare che scende giù per i suoi 70 centimetri,

arriva qua e si incontra col tratto biliopancreatico, facciamo la Y, eccola qui,

e questa è questa è la y tratto comune e qui andiamo per evitare non ci piacciono i monconi

Mettiamo un Jackson Pratt sempre retro anastomotico ovviamente sull'esofago digiuno e in seconda giornata dopo il gastrografin se il paziente non ha grossi problemi poi lo rimuoviamo.

Diciamo che anche con l'utilizzo dei protocolli ERAS non abbiamo avuto grossa differenza rispetto a prima, quindi alla fine lo adottiamo per la bariatrica e sicuramente patologia benigna, però comunque ormai penso che anche la direzione sia quella.

Ok, direi che questa è l'anastomosi, esofago, digiuno, dietro la tira gastrica, adesso a questo punto, ok, mettiamo l'ansia qui, mettiamo il Jackson Pratt e estraiamo il pezzo.

Ok, dammi il drenaggio.

Grazie Antonio, noi ti ringraziamo veramente tanto.

Dammi il drenaggio.

rimani collegato finché loro ti tengono al collegamento

poi io cerco di allontanarmi

e fare qualche telefonata

che ci sono tanti

drenaggio messo

lo mettiamo qua in loggia splenica

e retro anastomotico

e lo estraiamo il pezzo

io mi

mi fermerei

ti svolgi

le tue funzioni psicologiche

e noi ci prepariamo

il prossimo paziente

che è una resezione anteriore del retto

va bene?

perfetto io sarò con voi

grazie a dopo grazie Angela

a tra poco