Assistenza infermieristica e standardizzazione delle procedure in laparoscopia N. Gallo(Mondovì,CN)

A questo punto passiamo alla seconda relazione. La seconda relazione è l'assistenza infermieristica e la standardizzazione delle procedure laparoscopia.

Verrà presentato da tre colleghi, dal coordinatore Nadia Gallo, dagli infermieri di sala operatoria Paola Furlanetto e Renato Bruno Mondovì.

Buongiorno a tutti, sono Gallo Nadia, la coordinatrice del blocco operatorio di Mondovì.

Desidero ringraziare il professor Palazzini e la dottoressa Caputo per l'opportunità che è stata concessa a me e al personale infermieristico del mio blocco operatorio.

Siamo qui oggi per presentare questa istruzione operativa dal titolo assistenza infermieristica e standardizzazione delle procedure in laparoscopia.

La nostra ASL, l'ASL Cuneo 1, è formata da quattro prestiti ospedalieri e relativi quattro blocchi operatori.

Da tempo lavoriamo in sinergia con l'ufficio qualità e rismenagement al fine di elaborare procedure che ci permettano di standardizzare l'assistenza infermieristica.

Questa istruzione operativa nasce invece proprio da una necessità interna del nostro blocco operatorio in seguito ad un'attenta analisi organizzativa che ci ha permesso di mettere in risalto alcune cose.

Da un lato si stava verificando un aumento della complessità degli interventi chirurgici e il relativo aumento della complessità assistenziale. Parallelamente erano in previsione degli inserimenti di infermieri neassunti e anche la mia necessità proprio di procedere all'intrascambio di ruoli infermieristici e la relativa formazione del mio personale.

una definizione di istruzione operativa che ci ha dato appunto a cui fare riferimento il nostro ufficio qualità

l'istruzione operativa sono documenti che illustrano cosa esattamente deve fare l'operatore

per svolgere il suo ruolo professionale in una determinata situazione

possono essere parti di una procedura e generalmente riguardano una sola figura professionale

e una sequenza di azioni semplici e brevi

Questa nostra istruzione operativa a breve verrà messa a regime dall'ufficio qualità e sarà quindi disponibile sul sito intranet aziendale. Questo ci permetterà il doppio formato, quindi cartaceo e informatizzato al fine di facilitare la consultazione.

Lascio la parola a Paola Furlanetto che vi illustrerà l'istruzione operativa nelle sue fasi procedurali e successivamente a Renato Bruno. Grazie.

Buongiorno a tutti, vi parlerò di questa istruzione operativa, ringrazio innanzitutto la coordinatrice Nadia Gallo e i colleghi che mi hanno permesso di essere qui a presentare questo progetto nel quale personalmente ho creduto molto.

Questo progetto nasce anche dall'esigenza di revisionare quello che era un documento precedente oramai obsoleto in quanto sono variate anche le condizioni strutturali e logistiche del nostro presidio ospedaliero e come diceva giustamente la coordinatrice la complessità degli interventi.

Questa istituzione operativa è strutturata su colonne, meglio su tabelle, suddivise per specialità chirurgica, tipologia di intervento, approccio chirurgico e fasi procedurali.

fasi procedurali che sono suddivise in sottocategorie che sono praticamente, seguono il percorso

del paziente dall'ingresso al blocco operatorio fino alla sua dimissione, seguendo tutte quelle

che sono le fasi tecnico e specifiche tecniche richieste dalla tipologia dell'intervento

chirurgico e come una sorta, se vogliamo definirlo semplicemente, di promemoria per il professionista

al fine di comunque poter standardizzare quello che è il processo assistenziale favorendo

la collaborazione tra gli operatori e il lavoro d'equipe e l'interscambio dei ruoli del personale

infermieristico. Le fasi procedurali sono individuate in quattro punti, quella dell'accettazione

in due sottocategorie, fase nella quale al paziente viene individuato quello che in base

all'approccio chirurgico deciso dal dirigente medico viene allestito il piano operatorio

con i presidi necessari del letto e gli accessori quali possono essere richiesti, tipo reggibraccio, fermagambe, cosciali, piuttosto che comunque i gel antidecubito o quant'altro.

Nella seconda fase, che è quella della pre-anestesia, verrà definito quella che è la sede del catetere venoso periferico, possibilmente il lato e il sito richiesto dalle specifiche dell'intervento.

viene comunque in questa fase anche provata la posizione definitiva che il paziente manterrà durante l'intervento

nel rispetto delle raccomandazioni ministeriali del 2009 in modo da comunque assicurarsi il comfort del paziente

che non vi siano distretti sensibili sottoposti a stress che possono comunque causare dei danni permanenti o transitori

al paziente, ai vari apparati, tra cui quello tegumentale e quello cardiocircolatorio.

Avremo poi la fase successiva che è quella della predisposizione della sala operatoria

dove c'è già una fase un pochettino più complessa in quanto comunque vengono evidenziate

quelle che sono le apparecchiature elettromedicali, che saranno necessarie per l'intervento,

la loro posizione all'interno della sala operatoria, tra cui anche i monitor e gli ausili che verranno utilizzati durante questo intervento chirurgico.

Lì si vede quella che è per noi la nostra checklist per il controllo quotidiano delle apparecchiature elettromedicali

che compiliamo tutti i giorni in quanto ci dà l'opportunità di prevenire quelli che possono essere malfunzionamenti

e segnalare ove è presente alla sostituzione dell'apparecchio.

L'intervento chirurgico è l'ultima fase procedurale che andremo a vedere

e comprende le indicazioni anestesiologiche e il posizionamento intraoperatorio.

Le indicazioni anestesiologiche hanno un aspetto legato sia al paziente che alle apparecchiature

In quanto quelle del paziente vengono comunque evidenziate da una prevenzione dell'ipotermia, la termoregolazione del paziente dove c'è l'opportunità a volte di vedere scritte indicazioni di posizionamento di traversine,

quelle riscaldate, l'infusione di liquidi riscaldati piuttosto che l'utilizzo degli hotline e il posizionamento dei presidi antidecubito quali i gel, i nucali, gli occhialini e quant'altro.

Lì vediamo il foglio del nostro registro dove vengono annotati i controlli quotidiani dell'apparecchio di anestesia, dove vengono controfirmati dal personale medico, gli autotest che eseguiamo tutti i giorni e il controllo del broncospiratore.

Il posizionamento, dopo di che abbiamo anche nelle prescrizioni anestesiologiche anche l'opportunità di trovare quelle che sono le prescrizioni rispetto alla protezione dei raggi se vengono effettuati comunque intraoperatoriamente.

e per quanto riguarda invece gli aspetti legati alle parecchiature vi è appunto questo registro che va a testare il controllo oppure anche l'opportunità di trovare l'indicazione di utilizzare l'emo recupero per gli interventi più complessi

e il controllo dell'aspirazione dei gatti anestetici.

Io ora lascerei la parola al mio collega, Renato Bruno, che declinerà questa istruzione operativa nei dettagli rispetto agli interventi che sono stati eseguiti ieri. Ringrazio.

Buongiorno a tutti, sono Bruno Renato, infermiere del blocco operatorio di Mondovì, ricopro il ruolo principalmente di strumentista e infermiere di sala.

Adesso vi andrò a illustrare un pochettino quella che è l'istruzione operativa applicata agli interventi che ha eseguito il nostro direttore di chirurgia generale,

il dottor Andrea Gattolin, nella giornata di ieri qui al Palazzini, quindi l'emicolectomia destra, il video laparoscopica e la funduplicazia secondo Nissa Rossetti.

Partiamo dalla prima, come detto l'approccio chirurgico è stato laparoscopico e a noi infermieri quando arriva il paziente in sala operatoria è nostra competenza a preparare il tavolo operatorio, quindi fornendolo di tutti quei presidi necessari allo svolgimento dell'intervento.

Come vediamo lo doteremo di un reggibraccio posto sulla destra, un fermapolso sulla sinistra per fermare appunto il braccio contralaterale, l'archetto a protezione del tubo endotracheale, la fascia fermagambe utilizzata durante tutto l'arco dell'intervento e soprattutto i reggispalle utilizzati poi per la posizione di trendellenburg che andremo a dare durante l'intervento.

Procedendo nella fase di pre-anestesia, l'infermiere di pre-anestesia prepara il paziente con un'agocanula che deve essere almeno di 16-18 goge per un'infusione sicura dei liquidi e dotato di doppio rubinetto per eventuali boli di farmaci durante l'intervento necessario al mantenimento dell'anestesia.

Ovviamente secondo le raccomandazioni del Ministero della Salute e delle Politiche Sociali del 2009 la posizione del paziente deve essere provata da sveglio appunto per avere un ritorno su eventuali posture scomode al paziente che possono creare danni anche permanenti oltre che transitori.

Quindi attenzione particolare in questo caso alla posizione del reggibraccio di destra poiché una abduzione superiore ai 90 gradi del braccio di destra crea una compressione nel nervo brachiale da parte del capo osseomerale tale da crearne un danno anche permanente.

attenzione per il braccio controlaterale a non incarcerare il polso

quindi a creare ad esempio danni a livello radiale o ulnare

proseguiamo con l'allestimento della sala

importantissima è la posizione anzitutto dell'elettrobisturi

posizionato a destra ai piedi del paziente

con di fianco il generatore a radiofrequenza

Nella giornata di ieri è stato utilizzato ad esempio il Kaiman, ma soprattutto la posizione dei monitor. La posizione dei monitor è il primo step per facilitare quello che è l'intervento chirurgico per gli operatori, poiché essi posti, come possiamo vedere, alla destra del paziente favoriscono la visione dei chirurghi che sono posti in posizione controlaterale.

Il primo monitor che sarà montato su colonna laparoscopica dotata poi di insufflatore della CO2, riscaldatore della CO2, telecamera, generatore di luce, pompa di lavaggio pulsato verrà posto alla destra del paziente a livello addominale.

Il secondo monitor, nel nostro caso particolare, è montato su un braccio meccanico posto alla destra del paziente ma un pochettino verso i piedi.

Questo permette la visione non solo del primo chirurgo ma di tutta l'equipe, compresa ovviamente la strumentista che ricopre un ruolo fondamentale nell'intervento.

Andiamo ora a vedere quelle che sono le indicazioni anestesiologiche per questo tipo di intervento.

ovviamente è un intervento che sorpassa un minutaggio di 90 minuti

questo è lo step deciso dai nostri anestesisti per l'applicazione di presidi per il controllo della termoregolazione

partendo appunto dal tappeto riscaldante, arrivando alle metalline e all'infusione di liquidi riscaldati mediante l'hotline

Ovviamente protezione necessaria sarà dei decubiti, decubiti ovviamente sulle prominenze osse maggiori che possono essere i talloni, sacro, scapole, gomiti e occipite.

Come ho già detto attenzione particolare ai plessi nervosi che possono essere influenzati dal posizionamento, attenzione qua perché è competenza infermieristica posizionare il paziente ma è soprattutto anche responsabilità infermieristica, non solo medica anestesiologica, siamo i primi responsabili per questo.

Quindi attenzione al plesso cervico-brachiale, ai nervi cervicali, come ho detto i nervi radiale e ulnare e anche allo spe, sciatico-popliteo esterno o peroneo comune, che potrebbe essere incarcerato alcune volte dalla ferma gambe.

Andremo a vedere poi la posizione del paziente che semplicemente supina con il braccio destro abdotto a destra in cui viene intubato il paziente, successivamente manterrà una posizione lateralizzata a destra per l'ingresso dei trocari.

Il nostro direttore utilizza l'agodiverres, poi fa entrare il trocarottico, poi gli operativi e poi sul lato destro, nell'ipocontrio, posizionerà poi il terzo trocarancellare.

Successivamente la vera e propria posizione durante l'emicolettomia destra videolaparoscopica sarà di trendelenburg e lateralità a sinistra,

Così da esporre tutta la zona di interesse, quindi il colon destro e l'ultima ansia ileale, così da favorire la legatura dei vasi, poi la resezione, l'estrazione e la chiusura.

Ovviamente l'anostomosi e la chiusura.

Trattiamo la funduplicazio secondo Nisser Rossetti, quindi plastica esofagea.

L'approccio anche in questo caso laparoscopico, anche in questo caso verrà dotato di reggi braccia destra, ferma polso a sinistra,

archetto a protezione del tubo endotracheale, fascia ferma gambe utilizzata solo nelle fasi di intubazione e di risveglio

poiché verranno dotato il letto di reggi caviglie e ferma caviglie.

Come possiamo vedere non c'è la dotazione delle reggi spalle.

Anche in questo caso la gocanula dovrà avere una grandezza di almeno 18 goja e il paziente verrà posizionato con le gambe divaricate, interiormente fissate e provata la posizione dell'intervento di antitrendelemburg.

La disposizione della sala è similare a quella dell'emicolectomia con un forte cambiamento ovviamente della posizione dei monitor.

Come possiamo vedere dall'immagine l'elettrobisturi viene posizionato sempre ai piedi del paziente a destra con di fianco il generatore a radiofrequenza ma soprattutto il ruolo fondamentale lo ricoprono poi i monitor.

Quindi troveremo il primo montato su colonna laparoscopica con gli insuffliatori e gli altri apparecchi elettromedicali sulla destra del paziente alla testa, il secondo monitor su braccio meccanico alla sinistra del paziente sempre alla testa.

poiché questa è poi la posizione mantenuta dagli operatori in cui il primo chirurgo sarà al centro delle gambe del paziente e il secondo e terzo operatore ovviamente rispettivamente sulla destra e sulla sinistra.

La posizione della strumentista sarà almeno nel nostro caso sulla destra del primo operatore, questa posizione dei monitor favorisce la visione ergonomica da parte del chirurgo, quindi una comodità che abbasserà anche i tempi e i rischi dell'intervento.

Anche in questo caso le indicazioni anestesiologiche sono per un intervento che supera il minutaggio di 90 minuti quindi tutti quelli che sono le predisposizioni per il controllo della termoregolazione già dette in precedenza, ovviamente un controllo mediante presidi antidecubito delle prominenze osse maggiori e un controllo sempre dei nervi sottoposti a eventuale stress.

Soprattutto in questo caso della funduplicazio, siccome daremo poi una posizione di antitrendello in burga molto spinta, c'è il rischio che il paziente scivoli verso i piedi.

Noi adottiamo una tecnica che è quella di fissare un pochettino le cosce con dell'autofix, ovviamente con blando, non lo stringiamo troppo per non creare lesioni ma proprio per evitare quello che è un eventuale scivolamento del paziente che porterebbe poi ad una abduzione del braccio di destra superiore ai 90 gradi e uno stiramento e una compressione del nervo brachiale.

Lesione molto molto grave. Quindi troveremo il paziente in questa posizione con gambe divaricate. Ovviamente la intubazione da supino poi manterrà la posizione di antitrendella in burro spinta 40 gradi per tutto l'arco dell'intervento così da esporre la zona di interessa diaframmatica, esofagea, gastrica per il primo operatore che si era posto come abbiamo detto in mezzo alle gambe.

Riteniamo che questa istruzione operativa scritta così visualizzabile in formato cartaceo ed informatizzato aiuta l'infermiere a assistere il paziente dal suo ingresso alla sua uscita dalla sala operatoria in modo sicuro e agevole.

E' sì una procedura, un'istruzione operativa infermieristica ma non solo perché necessita della stretta collaborazione di quelli che sono il chirurgo, l'anestesista e anche l'OS nel caso ricopra ad esempio quello che è il ruolo di infermiere di sala, assistente di sala.

Quindi il lavoro d'equipe è condizione irrinunciabile per portare ad una laparoscopia ottimale ed efficace, solo con questo metodo si riesce ad ottenere dei risultati che possono abbassare i tempi dell'intervento e quindi i costi, il grande problema di oggi.

Vi lascio con una frase definita da Henry Ford, grande industriale, mettersi insieme è un inizio, stare insieme è un progresso, lavorare insieme è un successo.

Grazie mille per l'attenzione.

Grazie mille a voi colleghi perché avete fatto proprio un percorso completo e comunque le domande poi le facciamo alla fine.