Mininvasive surgery for thoracic esophageal diverticulum post POEM procedure E. Ancona, G. Barbera

Il video del professor Ancona, Mini-Invasive Surgery for Thoracic Esophageal Diverticulum Post-Poem Procedure.

C'è lo stesso video.

Buonasera a tutti, ringrazio il Presidente e tutti i presenti in sala oggi.

Allora, intanto mi presento, sono Giuseppina Barbera, all'aiuto del professor Erman Ancona.

Presso il Polichinico di Abano Terme ci trattiamo ovviamente patologie esofagogastriche

di interesse sia neoplastico ovviamente che funzionale, con approcci mini-invasivi,

relativi, robotici, laparoscopici e ibridi, nell'ambito di un progetto del Centro Veneto

di Malattie Esofagee. Il caso clinico è un paziente di 71 anni sottoposto nel 2012 a

una POEM per acalasia. Nel 2018 la persistenza di disfagie rigurgito con inalazione imponeva

degli esami radiologici, quale un RX transito, che dimostrava la presenza di questo diverticolo

di 6x7 cm. Veniva pertanto proposta al paziente una miotomia secondo Heller con contro laterale

e una plastica antireflusso secondo DOR.

Purtroppo la qualità del video non è brillante,

vedrete in seguito come migliorerà anche con l'incremento tecnologico della nostra unità operativa.

Procediamo a un muore solito all'esofago-miotomia

estendendo appunto sul versante esofageo per circa 6 cm

e sul versante gastrico per 2-3 cm

ponendo particolare attenzione a miotomie incomplete

o perforazioni mucose misconosciute.

A questo punto confezioneremo quella che appunto

l'emifuntuplicazzo anteriore secondo DOR

Ecco appunto come da scuola utilizziamo la superficie anteriore della grande tuberosità

che viene ancorata con due semi continui in materiale non riassorbibile, sia ai bordi

della miotomia che ai pilastri diaframmatici. A seguito di questa procedura veniva eseguita

una pH manometria e una serie di controlli radiologici. Al controllo radiologico ovviamente

la persistenza del ristagno e l'evidenza della persistenza del diverticolo rendevano necessaria

una calibratura nella dilatazione endoscopica, nonostante ciò al controllo endoscopico si

dimostrava un'abbianza cardiale e il diverticolo con ingesti. Pertanto per episodi di laringita

bingesti si proponevamo al paziente una diverticolotomia toracoscopica in posizione

prona. Questo è il port placement ovvero la posizione del trocar da 10, quello ottico nell'apice

della scapola 2 da 5, quarto e quinto spazio intercostale, mano sinistra dell'operatore sul

un nono spazio intercostale trocar da 12. Iniziamo appunto sempre utilizzando delle correnti

monopolari che risultano essere molto sicure senza oscilli di device di sorta, questa lisi

di queste aderenze di verticolo polmonari, apriamo la plevora parietale legamento polmonare

sempre appunto con le forbici e l'utilizzo di uncino e di crochet e procediamo pertanto

a quella che sarà la dissezione circonferenziale del diverticolo finalizzata appunto ad arrivare

a quello che è l'isolamento del suo colletto, tutto guidato da un'endoscopia intraoperatoria.

Vedrete di seguito tutta la dissezione che è molto comunque ripetitiva perché l'unica

accortezza che poniamo è ovviamente a quello del rispetto delle strutture nervose mediastiniche

del cellulare lasso. I vantaggi senza dubbio di questo decubito, perché comunque la toracoscopia

ormai è all'ordine del giorno, è il decubito che in realtà porta delle migliorie. Sono stati

infatti prodotti dei lavori di tipo anestesiologico che dimostrano quanti siano i vantaggi in termini

soprattutto di meccaniche ventilatorie e di ottimizzazioni perfusionali. Difatti il paziente

in decubito supino, quale era la nostra vecchia abitudine, decubito supino laterale, aveva

ovviamente e in termini di ergonomia e in termini di complicanze polmonari post operatorie degli

gli svantaggi. Evitiamo anche in questo caso, grazie alla gravità e alla posizione, qui c'è

la pleura controlaterale, sottendiamo il nervo vago, cerchiamo di medagliazzare tutto quello

che è il cellulare lasso che non è di nostra pertinenza, anche se dovremmo sacrificare comunque

una branca del vago che a breve vedrete. Grazie appunto all'endoscopia intraoperatoria che ci

permette, insufflando il diverticolo, di guidarci in questa cauta dissezione, è possibile appunto

portare a termine il lavoro. Qui siamo arrivati al corpo esofageo. Senza dubbio le controindicazioni

di un paziente che viene trattato in toracoscopia in posizione prona sono ovviamente le stesse di

una toracoscopia in posizione supina, quali possono essere appunto dei quadri di pleurite

adesiva severa, pregressa, piuttosto che l'insufficienza respiratoria cronica di grado

severo, piuttosto ovviamente con toraccio irradiato. Stiamo parlando sempre di controindicazioni

relazioni relative. Questa è appunto la branca del nervo vago che dobbiamo sacrificare ai fini

della diverticolettomia e procediamo appunto anche sul versante anteriore e posteriore.

Ovviamente la posizione è per il paziente, è per il chirurgo a devantaggio anche in termini

appunto di ergonomia. Sono stati infatti fatti degli studi sulla riduzione di quelle che sono

sono le sequele su plesso brachiale rispetto ovviamente a una posizione in decubito supino.

Altro dato importante è senza dubbio il fatto che manteniamo delle pressioni di insufflazione,

quindi un primo torace molto basso, stiamo viaggiando considerate sui 6 mm di mercurio

e questo ovviamente è anche un dato a vantaggio.

Ecco, in questo momento c'è l'endoscopia intraoperatoria, ci permette appunto di evidenziare

che il colletto è ben liberato, molto natalizia, e procediamo pertanto, guidati dall'endoscopia intraoperatoria,

di verticolectomia utilizzando una stapler lineare da 45 carica bianca, previo controllo

sempre endoscopico che vedrete a breve. Purtroppo dentro il torace non risulta molto agevole

soprattutto con queste basse pressioni di insufflazione e posizionamento di carica diverse

da questa da 45. Il controllo endoscopico risulta perfetto, l'abbianza luminare è regolare,

pertanto procediamo alla sezione. Siamo soliti inviare comunque ad esame istrologico definitivo

lo spesimene poiché c'è un dato di letteratura non indifferente di insorgenza di cancerogenesi

su di verticolo 0,3-3%, quindi da scuola le inviamo.

Controllo e revisione della rima di sutura che appare regolare,

non scompaginamenti di pleura e controlaterale o altro.

Controllo radiologico veniva eseguito in quinta giornata post-operatorio

che dimostra appunto la regolare silhouette a punta esofagea,

differenza del controllo pre, che permane a due mesi.

Grazie.

Possiamo fare domande qui?

Sì, perché ci sono altre cose.