G. AMATIA emicolectomia destra

Siete preparando il campo?

Il campo, sì.

Allora, dopo ci sarà la dottoressa Giaccheri, la nostra specializzanda, che presenta il caso.

Sì.

Se mi chiamate la dottoressa Giaccheri.

Ok.

Sara, se vuoi presentare il caso.

Mi sentite?

Sì, la sentiamo molto bene, dottoressa.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno da Roma.

Il primo caso di questa mattina è un paziente di 58 anni, ha un BMI di 25,66.

66 e in anamnesi ha questa storia di diabete mellito non insulino dipendente, un'impertensione

arteriosa, storia di tracheiti croniche, una malattia del flusso gastroesofageo. Giunge

alla nostra attenzione perché dopo una ricerca di sangue occulto positivo esegue una colonscopia

che vede una formazione polipoide sessile di 4 cm a livello della flessura epatica che

che viene asportata dal nostro endoscopista parzialmente, su cui vengono poi eseguite delle biopsie

e in prossimità della lesione esegue anche il tatuaggio con chiena.

Fa tutta la valutazione preoperatoria, quindi con una TAC, torace e addome

e dal distologico poi emerge che è una denoma tubulo villoso con dei foci di displasia alto grado.

Lo stesso paziente ha eseguito anche una colon TAC, come potete vedere,

perché c'erano dei dubbi sull'effettiva posizione della lesione perché essendo una flessura volevamo essere sicuri della sede e questo è il primo caso.

Molto bene, è un caso interessante perché sulle flessure sono sempre un po' difficili da riperire anche se c'è il tatuaggio.

Infatti noi come PDTA abbiamo stabilito che le lesioni che sono nell'ambito del trasverso e discendente iniziale le studiamo tutti anche con la colon-tac,

a meno che non sia necessaria la colon-tac in caso la colonoscopia non sia completa, proprio per vedere bene la posizione.

Consentimi di ringraziare innanzitutto la direzione generale sanitaria di questa azienda che mi hanno consentito di fare questo,

Questo ovviamente è Giorgio Palazzini con questo sforzo enorme.

Io ieri ero lì e ho visto veramente un giro enorme di lavoro, bellissimo come sempre.

Hai visto che roba.

Infatti ti ho visto anche ieri.

Qua oggi siamo a lavorare io, il dottor Resta, che è uno dei miei aiuti anziani, uno specializzando che è Antonio Schimera.

Diciamo che al tavolo operatorio ci come strumentisti abbiamo Anna Tagliatti, fuori strumenti c'è Arianna Ferroci,

Anestesista Riccardo Ragazzi

e poi abbiamo Antonio Zervo

che è l'infermiera anestesista

poi Riccardo Ragazzi che se non vedo

con due specializzande

che sono Elena e Roberta

Sì perché la quota rosa

era un po' bassetta in effetti

Eh no ma ti dirò che

la quota rosa qui è abbastanza

purtroppo c'ho due uomini al tavolo

non posso farci altro

quindi oggi mi è capitato questo

Io sostituisco momentaneamente

Gianandrea Baldazzi

Grazie, perché era lui l'ha segnato alla tua sala.

Credo che Gianandrea sia ancora dai postumi della cena di ieri sera, perché mi sono arrivati dei video.

Va bene, adesso i ragazzi entrano, io mi lavo e poi cominciamo a vedere come si lavora dentro.

Grazie, a tra poco.

Ok, ciao ciao.

Ci sono i due tecnici per la visione.

Che tipo di attrezzatura utilizzate oggi di visione?

Abbiamo una 4K della Storch e come strumento device usiamo Energy, una radiofrequenza e il Cayman con la punta Maryland.

Ottimo, allora aspettiamo di vedere la posizione dei trocar all'esterno.

Due ore, compatibili con l'intervento.

Avete anche un altro caso dopo?

Sì, nel pomeriggio abbiamo un altro.

Io per fortuna il gruppo nostro ha fatto tutto ieri mattina e poi siamo venuti giù ieri sera.

Lo so che ieri sera vi siete divertiti.

Adesso mi lavo, noi facciamo sempre tecnica open per il primo accesso.

Ci vediamo fra un attimo.

D'accordo, fai tu che con calma.

ecco è arrivato anche gianandrea così ci mettiamo vicini e ci passiamo il microfono

lontano sì sì sì ok ok sì sì non siamo collegati adesso pronto sì gianandrea eccoci qua ciao

gabriele un momento hai avuto la voce pesante da ieri sera no no no è che stavo moderando un

un altro collega, su un altro canale. Abbiamo avuto un momento di interruzione audio-video,

adesso però vi vediamo.

Noi abbiamo messo, allora, i trocker li mettiamo sempre in maniera molto tradizionale, con

l'ottica, o sovrombellicale, comunque a metà tra xifoide e pube, con il triangolo classico

e poi un quarto trocker controlaterale. Io uso sempre quattro trocker.

Ok, quindi il quarto trocker è controlaterale in fianco di destra?

Destra, esatto. Prima abbiamo descritto il caso che è un paziente che è arrivato tramite il PDTA per un sangue occulto positivo, ha fatto la colonoscopia, aveva una lesione che sembrava asportabile sulla flessura epatica, hanno provato gli endoscopisti a togliere ma l'hanno tolta parzialmente.

L'esame istrologico, per fortuna, arriva fino a focolai di displasia grave.

Abbiamo fatto tutto lo studio da PDTA, compresa anche la colon-tag, per identificarlo bene nella sede della flessura.

Certo.

Quindi è un ragazzo giovane, molto giovane, perché credo che abbia la mia e la tua età, quindi è giovanissimo.

Quindi è un ragazzino, molto bene.

Negativo, negativo.

Allora, qua ci possiamo divertire su tanti argomenti dopo, se vuoi, Gianandrea, sempre quando mi guarda.

tutti quelli che vuoi

tu sei uno dei più grossi esperti

del destro

vabbè metti fuori gli altri

mi diverte

studiare, cercare un po' di capire

quello che succede nel mondo

no certo, e poi cercare di capire dove indirizzare

un po' perché la cosa che più

in realtà

mi preoccupa tra virgolette

è che la CME

che ho visto che tu la fai

in una certa maniera, qualche caso l'ho fatta anch'io

richiede

degli skill molto molto

importanti, cioè non è più

l'emicolettomia destra classica, quando si va

lassù bisogna essere molto bravi, quindi

credo che sia

una cosa da portare avanti con cautela

visto la quantità di chirurghi che fanno

chirurgia laparoscopica e però non fanno

CME, che magari si addentrano

a queste cose, vediamo insomma

poi se diventa necessario

va fatta così

sono assolutamente d'accordo con te

mi ricordo

veramente quando mi moderavi

molti, ahimè, molti anni fa

esatto

i primi collegamenti ai palazzini

quindi parliamo 2009-2010

dove discutivamo sul colon destro

dove io mi fermavo circa

a intravedere

i vasi mesenterici

senza farla loro l'infodeletomia completa

e ci dicevamo tutti e due

l'infodeletomia adeguata

certo, certo, certo, le cose giustamente cambiano

e quindi cambiano

Anche se io comunque rimango dell'idea che per quanto sia estremamente variabile questa malattia, il destro rispetto al sinistro, che non so quanto la chirurgia possa realmente risultare risolutiva.

comunque vediamo

tanto così per chiacchierare

come ieri abbiamo chiacchierato assieme

e sono uscite

adesso le linee guida del 2019

della società giapponese di chirurgia mentale

dove sono molto chiari

l'infrarenetomia esteta di Treva

fatto per i T3 e T4 o gli N+,

radiologicamente positivi

Quindi in questo caso non dovrebbe esistere indicazione alla linfodermia estesa.

È una patologia ad ora del tutto benigna, quindi vediamo insomma.

Però vedi, dopo vedrai come fai tu, insomma, come ho sempre fatto.

Io ho sempre abituato a partire dall'origine dell'iliocolica, quindi proprio anche nei casi benigni,

proprio per un fatto anche, per me è il primo repre.

Vedrai dopo, parlando, che sono tante situazioni, tante variabilità.

Sì, io credo di essere abbastanza una rarità nel mio approccio un po' differenziato del colon di destra,

Sia per i motivi che ci dicevamo più prima, sia per il fatto che, ci dicevamo ieri, nel senso che facendo questo mappaggio linfatico devo aspettare un po' di tempo e allora faccio prima un'altra parte.

Ok, allora adesso mi alzate il letto e me lo giro un po' verso di me, adesso stiamo sistemando che sto usando una spettacolare 4K della Sony, molto molto molto bella, si vede molto bene, poi parleremo molto anche dell'Igg perché anche lì, anzi se poi ci aggiorni eventualmente anche su qualche tua novità in merito al discorso.

Allora, colon destro, quella flessura, l'hanno marcato, ma come sai meglio di me, tante volte la marcatura non si vede.

Comunque, dalla colon tac, la lesione dovrebbe essere in questa zona qua.

Questi sono bravi, a me spesso fanno dei tatuaggi che vedo di certo, perché mi fanno diventare tutto nero.

Esatto, o fanno tutto nero oppure non si vede niente.

Allora, mi ho girato un po' verso di me, io parto sempre comunque, guardo la finestra, adesso qui c'è questa piccola aderenza, dammi pure il camera, dove c'è la finestra del duodeno.

meno che però ti dico, ho visto un chirurgo a Perugia tanti anni fa, prima nella mia fase di learning curve,

uno molto bravo, Natalino mi pare si chiamasse, che lui cominciava sempre dalla finestra duodenale.

Adesso le cose sono molto cambiate, credo che nessuno più lo faccia.

Come strumento radiofrequenza, non uso in questo caso il PLAS perché si usa solo nei tessuti molto molto grossi.

Ok.

Ok, vediamo se qua, vabbè ma questo non mi cambia un granché, faccio qua e poi dopo andiamo giù, dopo cominciamo bene giù.

Allora, chiaramente andiamo a vedere i vasi iliocecocolici che sono qua, quindi, si parte sempre, io parto sempre da questa applica qua, dopo qui probabilmente troveremo anche quella della mesenterica, da questa applica qua, d'accordo?

è un malato che anche se ha un BMI non alto

comunque qua dentro è abbastanza grasso

questa potrebbe essere la nostra zona

quindi vado a cercarmi

guardavo

prima o comunque guardo

l'ileo che dopo portiamo su

non ha problemi, non ha aderenza

l'appendice quindi per dopo

non so se ti ricordi ma una volta

i primi partivano da qua sotto a fare il colon destro

adesso si iniziava

caudocraniale certo

esatto

ok, allora aspetta che vediamo

perché

mi tiro su bene, qui ci siamo

qui c'è la fossetta, quindi secondo me

questa è la nostra

zona, perché lì c'è il duodeno

vedi?

certo, qui si vede

si intravede la finestra del duodeno

ok, adesso intanto

il quarto trocker lo uso

quindi

il quarto trocker sta trazionando

no, adesso il quarto trocker lo metto

dammi una joan

per tirare su il ceco in questo momento

che mi aiuta così

ce l'hai corta?

no no metti un po' di bordo

a parte che vedi qui il ceco è già

attrazzato di suo perché

c'ha un'aderenza

ecco adesso vado più giù

dai dammi il caiman

eccolo qua

adesso qua mi stanno dicendo di togliere

un po' di zoom

perché in effetti con la 4k

è molto molto bella

si vede molto bene

abbiamo delle ottime immagini

sei nello schermo centrale

quindi ti vediamo tutti molto bene

io cerco di trovarmi subito

lo spazio tra Todd e Gerota

entrando in questa zona qua

che è quello che mi consente

di crearmi la finestra

probabilmente qua siamo già sullo spazio giusto

bisogna stare sempre molto attenti qua

io cerco di farmi una finestra buona

perché ovviamente ci possiamo trovare

il duodeno dietro e non va bene

ovviamente, ok

fatto questo vedo che io entro qua

come penso fare

vedo già il duodeno lì, vedi

si intravede

quindi vuol dire che come a testa siamo a quella giusta

bisogna trovare il piano giusto

puoi dire che mettiamo un po' più di luce

mettiamo un po' più di luce

è un po' più di luce

è un po' scuretta l'immagine

se si può

dicono che sia al massimo

no perché in realtà c'è uno schermo

tutto bianco e quindi ci spara un po' sulle pupille, ma si vede bene lo stesso.

Qua avrei una moderazione a quattro voci, a due voci. Chi c'è? Te, Francesco?

Assolutamente sì. Mamma mia, fate i bravi. Meglio di così. E' il battesimo per me,

te lo dico subito. E' il battesimo, lo so, lo so, ma tu sei un veterano della sala operatoria, quindi...

Veterano. Adesso cerchiamo di trovare il piano giusto, perché qua mi sto portando dietro

troppa roba. Si intravede già qua, vedi, l'ileocolica. Sì, si vede sul tetto della

finestra che stai facendo. Cerco di trovare bene il piano di sezione, che non è bellissimo.

il più in alto possibile subito

sì

dopodiché metterò come sempre la mia garzina

come repere

e poi lavoro verso lo scollamento

dal colon

dal duodeno

ottimo

alla telecamera c'è

che tu conosci Bepperest

ah saluto ma

che devo essere sincero è diventato più bravo di me

con un maestro così?

no no

non sempre questa cosa

aspetta che mi stacco bene qua

Vedete come si vede il duodeno a destra?

Sì, lo dico per la sala, non per te.

Giustamente, questi interventi devono essere didattici, visto che ci sono molti giovani,

e anche non giovanissimi.

Ieri il tuo secondo mi è piaciuto tantissimo.

La finalità educazionale è il primo motivo di questo evento, che è ovviamente fuori dall'ordinario.

Dico unico come evento perché non è che ne vedi...

No, no, tra l'altro mi diceva Giorgio Palastini che come quantità di video è il più imponente al mondo.

Sì, sì, beh, ce ne sono 18 credo.

ci sono 18 schermi

quindi lascia immaginare quanti interventi si fanno

questa è la capsula renale

adesso mi dai la garzina

che la mettiamo su

io penso di aver già superato

se tu guardi il colon che ce lo fai su

allora talvolta

sono sincero, talvolta si riesce ad arrivare

ad aprire la flessura, talvolta no

dipende poi anche dalla dimensione

lui è abbastanza grande come persona

sono al limite dei miei trocker

quindi vediamo intanto

sai avendo fatto da sempre

sempre così, da sempre, avendo proprio l'abitudine di arrivare fino alla radice del meso mediale,

sinceramente non ho mai avuto grossi dubbi sulla linfadenetomia, diciamo, delle stazioni 2,

quelle dell'iliocolica.

Certo, certo.

202.

Sì, 202.

202.

Sì, 203.

203.

203 e 213, esattamente.

però anche questa maniera di numerare

è proprio tipico dei giapponesi

esatto

si vede bene

molto bene la riflessione tra la lamina di

Giarotta e la lamina di Told

si vede molto bene

come si vede molto bene

risparmiata

assolutamente

così come si vede molto bene la superficie lucida

della fascia di fredde sul duodeno

adesso andiamo a lavorare

perché quella è la zona delicata

Ok, allora dammi una garzina che la metto dentro. Questa la metto un po' per scaramanzia, un po' per protezione e soprattutto per repere.

Certo, ma le garze sono fondamentali. Io faccio la mobilizzazione come si faceva una volta in chirurgia open, quindi tutto il legamento, la linfodirettomia dell'arcata gastroepiploica, sezione gastrocolico e mobilizzo tutta la flessura.

Un'altra cosa che ho rubato da te è di mettere una garzina prima di fare l'etomie sul colon e sull'ileo, che dopo tiri fuori per pulire il trocca. L'hai fatto anche ieri se non sbaglio.

quello è sempre un po' una piccola

scocciatura della nostra omogeneità corporea

ma insomma

poi col fatto che non li prepariamo

perché anch'io non li preparo i colon destri

certo

questo lo faccio sempre abbastanza presto

lo dico anche ai ragazzi perché

il duodeno va assolutamente

protetto e portato verso il basso

ecco vedi come si vede molto bene

si vede molto bene

della telecamera

della tecnologia

è la correttezza del piano

che è fondamentale

e questo secondo me

è una cosa che secondo me è molto bella

perché così come

nella chirurgia del retto

si magnificano i famosi capelli d'angelo

eccoli qua

quando il piano è corretto

si vede molto bene la dissezione

lo spazio tra i due piani

embriologicamente differenti

nati dall'accollamento

dalla rotazione dell'intestino

nelle settimane di gestazione

ecco come tu stai facendo vedere in maniera meravigliosa

c'è esattamente

la stessa visione come si ha

tra la fascia mesolettare

e la fascia presacrale

esattamente uguale

tra la lamina di Tolder e quella di Fredè

si vede molto bene

perché la zona poi critica è qua

si

per la famosa difamettomia di tre

temo per te caro Gabriele

che tu abbia troppi amici che vogliano

parlare con te, ti passo Maurizio

Pavanello

ciao Gabriele

Maurizio ti prego, sii buono anche tu

è un battesimo di fuoco

quello che mi state facendo

complimenti

ascoltami, ci dici due parole

del corso di questi pazienti, come li tratti

nel posto operatorio?

da poco

per un fatto organizzativo mi sono convertito

all'Eras

devo essere sincero però

Ancora sono sincero, non mi sono liberato completamente dal drenaggio anche perché lavoro in una struttura dove c'è un capo che qualche indicazione in più me la dà, nel senso di qualche volontà in più.

Devo essere sincero, sul destro ho qualche problema in più sulla ripresa alimentare perché il destro soprattutto se facciamo la CME classica talvolta hanno delle gastroparesi che mi costringono a tornare indietro.

Comunque generalmente li prepariamo sia la sera prima, la notte, con le maltodestrine.

Adesso lui non è assolutamente malnutrito, non è neoplastico perché è una patologia venigna.

Però insomma, sto cominciando anch'io.

Per me è difficile dal punto di vista organizzativo applicare l'ERA,

perché in realtà abbiamo un reparto molto grande che condividiamo molto bene con altri colleghi.

C'è la chirurgia vascolare, l'altra chirurgia, quella endocrinologica e noi.

noi gli infermieri ruotano per cui insomma non è sempre facile capisco ecco qua spero che prima

presto ti converti totalmente no no ma io ci credo tantissimo con la cosa lì è solo un problema di

tipo per me organizzativo poi ok se devo essere sincero ho trovato più soddisfazione ecco questa

è la zona un po delico realmente questo qua era modesto della collega media chissà potrebbe essere

Potrebbe essere. O potrebbe essere la colica destra, adesso va di moda anche la colica destra superiore. Non sanno cosa inventare e c'è anche la colica destra superiore. Io però adesso qua un attimo mi fermo, ripeto, qui c'è un linfonodo, ma non credo che sia un linfonodo, cioè è una patologia venigna, potrebbe essere che sia un linfonodo anche reattivo perché lui aveva fatto una polipectomia che poi non è stata completa.

Ti ripasso Gian Andrea e ti rifaccio i complimenti.

ci vediamo presto, ciao

bene, mentre parlavate

io invece ammiravo il dettaglio anatomico

come si veda bene la fascia di freddo

sul duodeno

che è veramente molto importante

però sai cosa, sono quei malati

che diciamo che sono nati per essere operati

beh, insomma

il piano giusto

no, quello sono d'accordo

il piano giusto è agevole

adesso, per andare alla ricerca

allora, qui

io adesso

voglio andare un attimo alla ricerca dell'origine

scoprendo l'arteria

dall'alto per cercare di

ok, perché tanto

qua è il nostro piano, probabilmente

andrò a fare qua l'anastoma, adesso vedo

come... adesso me lo apro

un po' dall'alto, proprio per esporre bene

perché mi facilita un po'

il discorso

adesso lui potrebbe prendere in realtà il trasverso

fagli inquadrare Antonio

un attimo, tieni questo che non

cade, no no, non uscire

All'Ejoan abbiamo Antonio Schimera

che

All'Ejoan

Antonio Schimera che non sta specializzando

E al mixer chi hai?

Allora

Come strumentista

Giovanna Tagliati

che tra l'altro aveva fatto questi corsi palazzini

anche negli anni fa

però questa volta è molto più tesa

e due giorni che mi chiami

ma cosa facciamo?

Invece sono bravissime le ragazze

sono molto istruito e mi seguono

anche perché qui abbiamo cominciato

dopo di te

tu hai cominciato prima di me

io verso nel 2003-2004 ho cominciato a fare la chirurgia laparoscopica

allora cominciamo

intanto a pulirci un po' qua

cominciamo a intravedere qua il pancreas

vedete lì

ovviamente non lo dico per te

ma lo dico per chi è in sala

no no ma devi dirlo perché devi

è bellissima

facendo sempre così

credo che quando

semmai un giorno la CME diventerà obbligatoria

penso di avere

un po' di vantaggi

perché comunque

a prescindere da tutto faccio sempre

questi passaggi

anche nel patologico

chiaramente quando diventa agevole

è anche il malato

certo

Certo, direi che come concetto importante se parliamo di CME ci sono tre concetti importanti che ci dicevamo, uno il rispetto delle fasce dei mesi del colon come tu hai fatto vedere benissimo e questo è già il primo concetto della CME.

secondo concetto è ovviamente

l'estensione della resezione

e tu già ci hai fatto capire

che sarai oltre 10 cm

che è quello che ci permette

un'asportazione del meso adeguata

e l'ultimo che è l'infaretomia

quindi se vuoi alla fine

non è così distante

nella tua routine

questa approccia

ecco qua penso che siamo

all'origine

non si vede molto bene la vena

questi volevo portarmi il provio sai

vabbè che è una patologia benigna

vedi che poi come dicevo io

poi dopo l'appetito viene mangiando

uno si trova lì

adesso vediamo cosa fare

perché è patologia benigna

quindi diventa forse un overtreatment

andare a comunque adesso vediamo

il problema è quello tra

fare un gesto chirurgico che ci viene

consueto

e in effetti fare un gesto chirurgico

anche un po' legato alle evidenze

aspetta che pulisce

pulisce la telecamera

si si apri l'emlock

anche se questi strumenti

ci dicono che sono strumenti che possono andare

fino a 7 mm io uso sempre

contrariamente a Massimo Carlini

che hai citato ieri che lui ha fatto un lavoro

in cui dice che

non usa mai

ma no ma non lo usa

no le clip

si si certo non le usa le clip

adesso vediamo un po' qua

volevo un attimo vedere qui

Per questi qui sono strutture linfatiche in realtà.

Certo, è verosimile che dietro quelle strutture ci sia l'arteria.

Esatto, vediamo dall'interno se la vedo meglio, perché ancora non l'ho vista bene.

Ecco lì, ecco lì, vedi?

Sì, sì, è posteriore, ecco lì, sì, sì, si vede molto bene.

Beh, insomma un po', questa direi che è abbastanza standard,

si vede molto bene il dodeno, il pancreas, si vede tutto, molto bene.

in passafili

dopo me le porto via queste qua

allora, aspetta che pulisco un po' qua

sempre la ma protetta

questi sono tutti i vasi linfatici che sono per

i ventiziali

solo che l'arteria la vedo solo dal davanti

ecco ecco forse qua

ok, questo strumento

anche se è a radiofrequenza

adesso che ha questa punta Maryland consente di fare

anche una buona dissezione

si, si si, concordo

con te perché la nuova punta

Maryland è veramente

performante.

Qua mi dicono basta, basta, basta.

Ah, anche tu, la tua Cassini.

Oddio, è fuori campo.

Noi lo chiamiamo

l'oracolo

che è il buon Serafino Marino

che è un giovane strutturato

che tra l'altro, devo essere sincero, mi ha preparato tutto quanto

i casi

ieri ero lì a Roma con voi

lui fino a tarda ora ha preparato tutto

e lui che è l'oracolo dice sempre

Sì, sì, anch'io ho il grillo parlante, ognuno di noi deve avere la nostra coscienza.

Ok, però almeno così adesso io vedo bene anche l'arteria lì, che prima non vedevo.

Sì, sì, ma adesso al di là di tutto è importante, la preparazione vascolare è importante, perché si mettono le crippe in sicurezza, non ci sono problemi.

Voglio dire, se non fossi adesso qua con voi, sinceramente ne metterei solo una, però visto che siamo ospiti dobbiamo fare le cose fatte bene.

Sai che penso che sia la vena dietro, allora bisogna che me la pulisca ancora un po' meglio lì, sai, fammi vedere dentro, come sempre, ecco lo strumento adesso gira, adesso bisogna che pulisca dietro un po', la vena sembra dietro in realtà, la vena è dietro.

Sì, quella lì, la vena, e avanti è l'arteria.

Dammi il caiman un attimo, così facciamo prendere paura anche a Serafino.

Sì, ecco, togli quello piccolo linfatico, ti espone benissimo i vasi.

Adesso vedo un po' sfocato, aspetta, sì adesso è pulito.

Allora passo a fila ancora e preparo, aspetta dietro, dietro, dietro, devo fare.

Aspetta qua, fammi andare giù, se c'è qualcosa, togli la telecamera, mi stai toccando tu.

qualcuno sta toccando il mio ferro

il mio sinistro

bisogna pulire anche dietro

che prima era rimasto qualcosina

certo

attenzione qua dietro c'è il duodeno

sai cosa che poi queste nuove

sistemi di visione

ti fanno vedere anche

il globo

ti fa vedere i globuli

per cui ti viene proprio

dammi le passafili

e prepara l'emlock

perché sennò il meglio è nemico del bene

e in diretta certe figure non vanno fatte

ma direi che

sono preparati in maniera più che sufficiente

ok

dammi l'emlock

no aspetta, mi è caduto

come sempre

dammi da tirarlo fuori

si, disettore

usate anche voi l'emlock

si, devo dire che

indiscutibilmente

sull'arteria

l'arteria significativa

come quella iliocolica, iliocicocolica, certamente un emulocco ti dà molta sicurezza.

Aspetta che se lo metto non mi cade mentre lo porto fuori, poi Beppe mi segue con la telecamera.

Ok, è uscito.

Ti rimetto un attimo le cose, come stavano.

Allora, c'è un primo in arteria, aspetta che l'ho perso.

L'unica cosa è che sono molto grandi.

Sì, stai usando le viola, vero?

Sì, sì.

Sì, questo devo dire la verità, l'utilizzo dell'Emolock probabilmente permetterebbe di non fare una dissezione così meticolosa come hai fatto tu adesso, proprio perché hanno un ampio morso.

Ok, Emolock, ok, abbiamo un'altra, Cayman, quella che resta l'ha messa un po' così ma tanto viene via quindi nessun problema.

Sì, sì, sì.

Aspetta che taglio qua, ok.

A questo punto qua, io se dovessi fare la classica CME comunque, continuerei da questa parte qua, andando a cercarmi i vasi mesenterici.

Certo, dovresti risalire in maniera longitudinale lungo l'asse dell'arteria mesenterica.

Andando medialmente.

Qui non serve.

No, qui non serve, questa è una patologia.

Volevo vedere se si vedeva bene, qui siamo molto al di là, poi adesso in un genere vado avanti un altro po' qua, poi vado a lavorare, ecco qua si vede una zona, questa potrebbe essere la zona più delicata, questa qua, aspetta che vado a vedere dentro se c'è, però sai quando anche la leggo dopo qua penso che sia più che sufficiente.

Sì, sì, sì.

Vedere qua dentro.

Credo che qua volevo vedere qua.

Ok.

Se no ci portiamo dietro questa ploia qua che dopo ci salta.

Secondo me qua sono già passato di là, sai?

Sì, c'è tutta la...

Questa potrebbe essere l'origine.

Guarda, c'è sia qualcosa qua che qua.

Dopo vediamo.

Vedi qua credo di essere già passato di là, sai, in realtà.

Perché avevo visto un punto...

Aspetta che mi stacco bene il duodeno.

Scusami, Beppe.

Sì, un'inserzione del mesocolon trasverso sulla faccia del pancreas è abbastanza larga, questo è probabilmente.

Sì, avere l'abitudine mentale di fare questo sempre è importante.

Sì, sì, ma come ci dicevamo, l'importante è standardizzare la propria procedura chirurgica e dopodiché fare sempre la stessa cosa.

Ecco qua si vede già il colon, ok, lì si vede il colon, vedete?

Sì, si vede molto bene.

Ok, adesso io faccio un'altra cosa, vado sull'ilio, sai perché? Molla pure il trasverso. Perché memore anche di quello che si fa a sinistra, io cerco di sezionarlo prima perché così alla fine vedo se ho problemi di tipo vascolare, che non sono rari ma non sono neanche frequenti.

per cui cerco di sezionare

prendimi qua

aspetta che te lo metto io

che lui è contromano

perché l'ilio generalmente lo seziono

almeno a 10 cm dal ceco

lo faccio per due motivi

qua non è questo il motivo

comunque oncologico quando c'è l'enoplasia del ceco

e poi anche per un problema vascolare

perché è vero che l'ilio è sempre

ben vascolizzato però insomma

io quando ho avuto dispiaceri l'ho avuto anche

anche sul bordo dell'ileo

quindi che magari era tenuto bene

per cui

adesso con il vero di endocianina questo problema è già

meno importante

però insomma

questa è un'altra fase che va fatta con delicatezza

perché qui è un attimo andare a finire un piano sotto

che non va bene

sì sì sì

aspetta che

faccio un po' di amostasi

probabilmente ho strappato

un po' sul meso

sì vabbè niente di

Qua si vede qualcosa sotto, lo vedete?

Sì, sì, sì, sì, sì, si vede molto bene, molto bene.

Infatti questa è una fase in cui si rischia di andare a finire sul piano sbagliato, eh?

Per cui c'è...

Allora, io la doccia per etocolica la faccio generalmente per ultimo,

perché mi tiene su fisiologicamente il colon e quindi lavoro meglio.

Però se qua non si sta attenti, ancora sanguinichi, dammi la bipo qua.

Aspetta che... ecco qua si vede bene il margine.

Dammi la bipoli che così...

Qual è il pedale?

Ah ok, l'ho visto, l'ho visto.

Tanto questa roba che viene via.

Ok, dammi da aspirare un secondo.

Credo che stia scolando anche dall'idrocolica, se è realtà.

Sì, sì, a posto.

No, io...

Cioè non è che mi dia fastidio, è per farvi vedere meglio,

che se c'è meno sangue avete l'immagine migliore.

No, no, ma è assolutamente corretto.

Ho visto l'oratere lì.

Ok, dammi il caiman.

Apri un altro po' qua e poi vado sul meso dell'ileo.

Qui sono abbastanza in sicurezza perché lo vedo sotto il nostro retero.

Sì, si vede molto bene, i piani si vedono molto bene.

Ok, qui penso di essere arrivato a Dama.

Alla riflessione.

Sì, a questo punto qua stacco anche questa.

Allora, andiamo sull'ileo.

Allora, decido di...

Aspetta, come ansa...

Qui, ok?

L'ansa adesso dell'ultima ansa dell'ileo la stai tenendo tu?

Io, io, la sto tenendo io, la sto tenendo io, qui c'è un vaso, me la volevo marcare per poi, dopo tiro su l'iliocolica e mi stacco meglio, qui c'è un vaso anche lì, avendo verificato prima che non c'erano aderenze dietro, io sono abbastanza tranquillo qua, hai capito?

Adesso lui dovrebbe prendermi questa

mentre non mi cade il caiman

perché se cade bisogna prendere un altro

e è un casino

Adesso lui mi tiene qua

così

dove abbiamo marcato

ok

adesso cerco di

passare di qua

certo che questi

sistemi di visione

ecco già aperto

si si vede perfetto

Adesso ho aperto dietro, poi in genere la sezione la faccio alla fine, alla fine di tutto perché? Perché una volta l'ho fatta, cioè non c'è una regola, però una volta avendola fatta prima sono andato matto ad andare a cercare dopo, perché era un paziente obeso, un brutto paziente.

quindi io adesso qua sono

dopo facciamo il verde

qua mi suggeriscono che dopo tanto facciamo il verde

lo so

adesso

andiamo

e andiamo sul nostro colon trasverso

anzi fammi dire una cosa

dammi una joan perché adesso dobbiamo cercare di capire

innanzitutto

dove sparare

pulisciti bene

non faccio l'omentectomia

o la faccio

tu la porti via

un emio mentente

lo faccio sì

perché partendo dal gas più ploico

alla fine il momento ti rimane

adeso al colon ovviamente

allora adesso facciamo così

però credo che in questo caso sia

veramente rilevante

è quello che ti viene più semplice

tu possa farlo

andiamo a vedere qua su

noi possiamo secondo me

tranquillamente sparare qua

Ok, perché la lesione tu non l'hai visto prima, però alla colon-tac la lesione è segnalata,

perché diciamo, lassù, ok? Probabilmente qua posteriormente ci potrebbe essere anche la

marcatura, però come capita sempre la marcatura o ti fa tutto blu oppure non vedi niente. Comunque

qua c'è tutta una riflessione che si vedeva la colon-tac, quindi io se vado qua sono più che

tranquillo

l'anastomosi poi possiamo farla

tra questa appendice piploica

si

allora facciamo così adesso

se adesso lo riprende il trasverso

me lo porta su là

perché dobbiamo ancora fare

aspetta aspetta

no quella è grande adesso quella è lunga

che lì c'è tanto ciccio da mettere

andiamo sotto

ok adesso noi andiamo a pulirci il meso

da qua

per staccarci

E anche questo è un momento estremamente delicato, tra i più delicati perché lì ti vai a confrontare con quelle che sono le variabili anatomiche dell'inserzione del gas più ploico con i vasi collici di destra e medi.

Che si traduce tutto con il triangolo di Eln, che però ha più variabili di lui del nostro governo.

Però io sono pressoché convinto che questo possa essere il ramo destro della colica media, questo qua.

È possibile.

È possibile, sì.

Faccio un po' di mostri qui.

Vediamo qua.

Aspettiamo.

Guarda se c'è qualcosa qua ci sia.

Puliscimi la telecamera sopra perché è sporca.

c'è qualcosa che scola, il grasso

anche se sembra magro

ma no, ma quanta di BMI

scusami l'ero perso

quant'era di BMI?

25 dicono

secondo me è sottostimato

ma l'hanno stimato gli anestesisti

sono loro che ci danno

25,66

mi dice l'oracolo

è passato

senza farsi vedere da dietro

nell'orettima

Ho messo il diritto, virgola 66.

Qui c'è anche qualche piccola aderenza.

Adesso vediamo.

Altra cosa importante è proprio l'integrità del meso.

Delle fasce dei mesi, certo.

E qui secondo me è un momento sempre molto delicato con variabili anatomiche.

Posso dirti, sai che ognuno ha delle sue pare.

Io la difficoltà maggiore ce l'ho sempre qua.

Ma questo è un altro dei motivi per il quale io l'approccio anteriormente, perché così tu vedi il meso del colon e lo fai scivolare lungo la testa pancreatica e ti separe un'eventuale aderenza o un legamento gastrocolico molto corto che ti fa avere la superficie inferiore dello stomaco.

vicino al mese insomma, magari con dei gas epiploici molto brevi

qui c'è una variabilità enorme

perché guarda

proprio inferiormente al tuo piano che stai dissecando

lì non è scusa che quel piccolo tratto di vena

possa essere il collettore proprio tra

un vaso collico di destra, un gas epiploico posteriore

eh certo, ma certo, ma certo

Certo, ma certo.

Quindi questa potrebbe...

Secondo me quella lì è una colica di destra e quella che è appena dissecata è un ramo destro della media.

Della media, esatto.

Quindi noi adesso facciamo così.

Devi proprio piano piano andarla a scoprire.

Passa a filo un attimo.

Questa potrebbe essere proprio la colica destra.

Qui mi dai click quelle...

Sì, monouso, eh?

Sì, sì.

Sì, sì, se viene a te.

Vabbè, qui con una click credo che sia più che sufficiente.

esatto

dimmi Gian

anche oggi

aula super piena

sì

stanno tutti guardando te

perché sei lo schermo centrale più grande

quindi sappilo

non credo, spero di no

sì sì assolutamente

dammi le clip

dammi un hemlock

mi suggeriscono l'hemlock

ma sei schiavo

dei tuoi coscienze

Sì, sì, sì. E poi perché ancora non sono arrivate le donne, che quando arrivano le famose troccarelle che tu conosci, lì non vivono neanche più.

No, aspetta, basta.

Sì, taglio su.

Su, cosa facciamo? Usiamo lo strumento o gli metto un'altra clip?

Ma, secondo me, come ti senti più confortevole?

Eh, dammi una clip sotto. Dammi un altro emulacro, lo metto sotto, così siamo abbastanza lì.

Alla fine ha ragione l'oracolo.

adesso dammi il caiman

che proviamo a vedere se si riesce

se non sono troppo vicine

mi sa che siamo troppo vicini

ok

adesso lavoriamoci queste

giusto?

sì

ma

dimmi

no secondo me

bisogna vedere bene dove sei

perché in effetti se devi fare una resezione

no ma io tagliando queste

forse

no beh queste

vai su dritto

sei arrivato

sì perché

perché qua

questo c'è il colon

si è arrivato bene

io dopo sparo

più o meno mi pulisco qua e sparo a questa altezza

quindi questi ho bisogno che me li porti via

chiedo all'oracolo se posso usare

clip normali o sempre emlock

si l'ho vista che mi sta dicendo

su un altro schermo

che ce n'è un'altra per fortuna

perché sanno che sono cedati i passafili

Serafino dimmi tu

ora

emlock o

mi dice metallico

qui ti dice metallico

questo è proprio

il ramo destro della media

verosimilmente

c'è qualcosetta lì più in alto

probabilmente l'arcata marginale

questa è grossa

adesso se vuoi essere affino te lo mando un po' a sesto

io la Cassini

eh io mi prendo la Cassini

eh no

la Cassini

la dottoressa Cassini

poi c'è da fare tutta una bella chiacchiera

sulla anastomosi

Ah ma adesso ti lascio

azionare tutti i vasi

Ok, qua

questo, aspetta che faccio

mi pulisco qua, dimmi

Una volta che decido io

c'è casino

Eh lì probabilmente c'è ancora l'arcata marginale

Sì, sì, qui posso mettere

anche metallica, sì dai, metallica

via, vado subito

è che sembrano delle

aorte ma in realtà sono dei vaselini che quando

sei in aperto neanche li cagli

è che adesso la 4K

ci fa vedere tutto come se fosse

infatti ho intenzione di fare un video e mandarlo

aspetta che

un po' si

un po'

aspetta che faccio il vaso e poi ti pulisci

dicevi che volevi mandare un video

no visto che c'è questo

c'è queste immagini così magnificate

e poi basta

non dico altro

ok vedi come si sta

pian piano liberando

Qui c'è il colon, vedi?

Sì, sì.

Adesso mi pulisco qua, dopodiché orizzontalizzo.

Ah, mi dicono di pulire l'ottica.

Adesso tra pulisco.

No, ma comunque si vede molto bene.

Eh vabbè, ma è stato l'oracolo.

S'è raffino.

Esatto.

S'è sentito.

S'è raffino.

Stavolta la sera fino, s'è sentito.

Ma vuol dire che ti vogliono tutti bene, capito?

No, sai cosa ha detto prima?

S'è raffino.

No.

bisogna farlo operare tutti i giorni in diretta

così bravo

cioè così fai il bravo

esatto

fai vedere su

molla un attimo

ok

allora se io adesso mi pulisco

adesso passa alla sezione del

prima me lo pulisco un po' qua

si esatto me lo apro da qua e vado giù di qua

quindi hai deciso

se fai la distacco colo epiploico

ti porti via un po' di aumento

adesso però puliamo la telecamera

perché in effetti è un po' sporca

vedo che anche tu hai un mega monitor

sì sì sì

abbiamo un 4K

della Storz che è straordinario

che oggi l'ho comprato a 2000 euro

perché è il Black Friday

se vuoi puoi approfittarne anche tu

ti do il mio telefono

Qua te le sai.

Aspetta che mi porto giù bene tutto e poi vado su.

Io però penso che questo possa essere il limite.

Allora, fammi andare qua adesso.

Me lo sono marcato bene.

Ok, fammi vedere lì che vado.

Sì, probabilmente il paziente ha molto più un grasso viscerale che un grasso parietale.

Questa è l'espressione che è tutto lì sul BMI.

È quello che poi abbiamo noi, andare fuori a cena troppe volte, come ieri sera.

che sembriamo magri

esattamente

questo è così

beh c'è una profonda differenza

tra i grassi

sempre la

qua mi dicono di mettere la clip

ma no

i potenti mezzi

radiofrequenza

facciamo anche il doppio passaggio

come se fossimo sulla oltre

si

è già dominato

Dicevo c'è veramente una profonda differenza di grasso, di outcome del paziente.

Tu fai bariatrica, io assolutamente no, lo bandino.

No, no, non la faccio.

Non la fai più adesso, però l'hai fatta tanto.

Sì, ne ho fatta, ma nella nostra azienda la fa l'altro presidio.

lo fa l'altro presidio ospedaliero

mi sembra giusto, insomma io mi dedico

di più all'oncologia, alla colorettale

e loro alla

barriera

e poi togliamo il trend adesso

quindi questo momento mi viene via

togli pure il trend adesso

ok

informiamo che in occasione del Black Friday

le iscrizioni per il congresso

vedi che ci ho beccato con Black Friday

si si

stanno vendendo

già le iscrizioni

adesso che hanno visto me

esatto

è venuta l'idea

di vendere già

di promuovere l'escrizione del 2020

beh devo dire che

io prima recuperando il microfono

sono andato dietro nella regia

è impressionante

io ieri quando ti ho

commentato, era nella saletta laterale

nella saletta, sì

dietro è impressionante

ci sono una quantità di

monitor, mixer

e devo dire che anno dopo anno

la qualità dell'immagine

è sempre migliore

mi dice

che trasmettono in 5G

viaggiano in 5G

sì sì

devo dire che

non c'è

non c'è mai

non c'è più nessun problema

sì sì sì anche ieri

veramente

tutte trasmissioni perfette

qualità perfetta

dell'immagine

veramente molto bello

ma ti dirò ero con Giorgio Parazzini

eravamo a Mestre

quel giorno che poi si è arrivato

siamo tornati insieme

in stazione

e si è rimasto a chiacchierare

e intanto stava parlando con i tecnici

telecom e tutto quanto

veramente è un lavoro enorme

poi lui dice è una macchina già

però ogni volta c'è sempre

qualche novità

credo che sia la prima volta

che ci siano così tanti canali

sì perché la scorsa

e la stagione da quest'anno sono 18

per il resto hanno dovuto abbassare

la qualità e quindi

hanno chiamato Ferrara

e hanno messo Ferrara

veramente

devo dire che sono schermi enormi

anche quelli che sembrano più piccoli in realtà sono giganteschi

noto con piacere che

avevamo le cuffiette dello stesso colore

Sì, sì. Ma hanno detto che giallo era l'Emilia, però dopo c'è stato qualcuno che ha intervenuto.

Siccome siamo la regione migliore dal punto di vista sanitario, non so se hai letto ieri.

No, no, no.

L'Emilia-Romagna, contrariamente a quello che pensi tu, è la regione che fornisce il miglior servizio sanitario ai propri cittadini, secondo le statistiche, non so quali.

Seconda è il Veneto, terza è la Lombardia, caro.

Eh, vabbè.

ma prima era prima il Veneto

poi te ne sei andato

esatto sarà quello

però hai portato giù la Lombardia

ascolta ascolta

Palazzini sa più uno del diavolo

adesso aspetta un attimo

pulisco qua poi vado da

dopo mi sposto proprio

il tuo aiuto ti sta sostenendo l'omento adesso

quello che lascerà

il mio aiuto è una parola grossa

è uno specializzando

che ancora usa la patente

per portare in giro me

no non è vero

guarda che ieri con i miei specializzandi

ho decantato

le doti della tua scuola invece

grazie

no è vero che tu fai veramente

una preparazione eccellente

di tuoi medici informazioni

guarda devo essere sincero

adesso lo faccio io

perché è la prima volta

perché è la prima volta

però questi interventi qua

ormai meglio di me

e non dico bugie, la sala può confermarlo

perché ci sono strumentisti anestesisti

che li fanno il dottor Resta

e il dottor Marino

io ormai non faccio più niente, sempre in giro per congressi

bravo

tieni piano, non spaccarmi la colecisti

che sennò ci sputtaniamo quello che abbiamo appena detto

in diretta

in diretta, vero

se devo dire, ci scherziamo

sempre un po' di ansia nel tenerla con i cisti

perché non è mai successo

e facciamo gli adeguati scongiuri

ma insomma

posso permettermi di

tutto quello che vuoi

l'ha fatto l'oracolo il gesto

bene bene bene

e quindi giallo doveva essere l'Emilia

poi invece sono arrivati anche il Lombardia e Gianni

perché

non parliamo di politica

non parliamo di politica

svincoliamo queste cose

è quasi voglia di rinfioremento politico

assolutamente

mi metti un po' adesso a testa in su

vedi che sono entrato adesso dietro da qua

si si si

molto bene

in genere se devo venire

più mediale sul trasverso

il gastrocolico lo apro

più medialmente ovviamente

qua non ho grosso interesse

ma qua non ti interessa

qui si vedono le clip di quello che hai messo prima

forse

ecco che si vede forse il blu

no, sono base

ok, fai un'idea lì

sì, aspetta che mi prendo bene

secondo me può essere qua la marcatura

no, sono base anche questo

probabilmente posso dire sì

questo è 2D, lo vedete?

sì, questo dovresti ricongiungerti col piano

che hai fatto prima

qui c'è la garda

eccola lì, perfetto

adesso per togliere l'ansia

apri e mola la colecista Antonio

apri, apri, apri

mi sembra accorta come cosa

esatto, va bene

non lo farò più

adesso vediamo dove possiamo sparare

e ci prepariamo dopo per il verde

intanto poi stacco

io credo che noi

non ancora presto per il verde

possiamo, permettici di mettere la strutturatrice qua

ok?

mi sembra ben preparato

ma tu scusami

mi sezioni il viscere prima di staccarlo?

No, no, no, adesso lo stacco, lo stacco tutto.

Sì, sì, lo stacco tutto.

No, no, lo stacco tutto, stavo solo facendo...

Allora, aspetta che...

Anche perché voglio, siccome io non ho il trocker,

quello sovrappubico, come usano alcuni,

per poter sparare bene bisogna che mi giro il trasverso di fronte a me,

quindi devo staccarmi anche la doccia peritocolica,

se no non si riesce.

Quindi adesso andiamo alla doccia peritocolica, come dici?

Certo, certo.

Ah no, mi dicono che devo vedere se passo. Dammi la joan lunga, aspetta che vediamo, ho qui, penso che ci siamo, qua dietro, qua davanti anche, aspetta che faccio così, lo facciamo così, mi apro un attimo qua, non girano le joan.

Devi forse finire di fare un minimo di gastrocolico proprio nel punto esatto dove conterai di posizionare la sotturatrice.

qua dobbiamo stare attenti a stare tangenziali al colon

per evitare di fare danni

lesioni

qui c'è il passaggio

dopo io questo mi viene via di qua

vedi secondo me

si si no ma si vede molto meglio

credo che tutto dovrebbe essere

finito

vado un attimo a vedere se la doccia è paritocolica

andiamo da giù

me lo metti un po' test in giù appena appena

mi stacco

ok lì deve così farlo

però intanto prendiamoci qua

anche questa, puliamo la telecamera

che secondo me è un po' sfocata

guarda cosa si vede sotto, vedi, uno dice

pulisci la telecamera

anche lì che è una fase che sembra

di relax, in realtà

sfioriamo ancora l'uretè

come hai fatto tu ieri che l'hai sfiorato per cento volte

vabbè che è un caso

un po' complesso

ma no, ma è anatomica

insomma, quindi

purtroppo, doverosamente

l'attenzione non può mai calare

finché non si toglie i guanti

Esatto. Nella nostra esperienza abbiamo un uretere destro e un uretere sinistro. Quindi per par condicio abbiamo fatto tutto.

Perché tu sei un signore.

Adesso tiro su il cieco, da qua, mi stacco bene l'appendice.

Qui sono abbastanza in tranquillità.

Tra l'altro si vede sotto l'uretere.

In trasparenza, sì.

Tu a che la riparti oggi, Gian?

verso le

credo davvero il 3 o le 5

quindi muoverò di qui intorno alle 3 e mezza

4

anche perché

anche perché

oggi ci sono scioperi

mi dicevano qua

oggi c'è sciopero della sanità

devo essere sincero

c'è sciopero

del pubblico impiego

però qua i ragazzi

sindacali

visto l'importanza della cosa

sono stati molto bravi con noi

hanno comunque preparato tutto lo stesso

non gli specializzanti perché nel loro vocabolario

gli manca la S di sciopero

e la F di ferie

gli specializzanti gli manca

fantastico

e quando è che gliela monti

queste due lettere? Solo alla fine?

esatto, alla fine

con la diploma in specializzazione

gli monti le due lettere

e poi le mando da te così dopo ti rompono i maroni

che vogliono andare in ferie

esatto, bravo

C'è carenza anche lì da voi, vero, di chirurghi, no?

Beh, sì, diciamo che secondo me in realtà, in realtà, io credo che insomma un po' di chirurghi ci siano,

non c'è, non c'è, al momento non credo che i chirurghi generali sia la specialità che manca di più in assoluto rispetto agli anestesisti.

Da noi c'è molta carenza di medici di pronto soccorso, medicina d'urgenza, quella cosa lì.

ed anestesisti anche

ma tanto sai

ne trovi sempre in giro di anestesi

basta che dai un po' di propofo

guarda come si vede bene il tuo retere che si muove

e vermicola

sotto correttamente

la fascia di gerota

qua mi sto congiungendo l'altro pezzo

si lì si intravede una garzina

aspetta aspetta vado da fuori

vado dall'esterno

voglio fare il fenomeno

anche perché come tu sai

per fare la chirurgia

bisogna sempre tenersi in movimento

in attività per non perdere gli skill

ma siccome questa è una fase che ormai

da almeno un paio d'anni

io non faccio più

non ho fatto mai un funnest

in vita mia perché ho sempre fatto tutto gli altri

quindi oggi mi toccherà forse

farlo

non sono come te

mi stufo

no non è che mi stufo

che stai giustamente cambiando

con un po' più di

tu hai dovuto

però insomma so che lavori tanto

un bellissimo gruppo

però ovviamente all'inizio

ci vuole un po' di pazienza

a rimpostare i percorsi

le hai anche motivati tu

perché è importante motivare la gente

magari c'è qualcuno che proprio

non ne ha voglia

però se uno li motiva bene

la gente lavora

e siccome non si possono avere motivazioni economiche

perché non ce le danno, bisogna dargli motivazioni di altro tipo

sì, ma secondo me è anche già il fatto di iniziare a vedere

un certo tipo di volume di malati

anche di tipo di chirurgia

di tipo di interventi chirurgici che uno viene a fare

se uno ama questa professione la motivazione la trova

Certo, magari il chirurgo più esperto, abituato in open, si trova un secondo, non dico messo da parte, ma con una casistica che cambia, è evidente che bisogna standardizzare molto bene le procedure e non è una cosa che ci si riesce in pochi mesi.

insomma ci vuole un po' di tempo

per standardizzare e insegnare

che tutti lavorino alla stessa maniera

e questo è un

percorso sempre un po' lungo

Maurizio

che adesso non sta ancora in sala

sta ragazzando una roba

una relazione su

esiste ancora lo spazio per la chirurgia

open del colon? Allora ci sto

riflettendo, in effetti è ancora un po' di spazio

a parte quelle che sono le indicazioni classiche

esiste perché insomma

soprattutto dal punto di vista didattico

certe cose è giusto che loro

le imparino, a parte che io sono di quelli

che hanno la filosofia che il giovane

chirurgo, cioè io non credo al fatto che uno deve fare

tanto aperto perché se ha dei problemi non sa cosa fare

tu mi insegni che se uno ha problemi

spera di avere giù nello studio

qualcuno più anziano, più bravo di lui

che sia in lapo che in aperto

no ma io credo che adesso

al di là di tutto

il concetto della chirurgia non è

aprire un addome

il concetto è sapere l'anatomia

e sapere muovere le mani

allora io credo che se un collega impara

a muovere le mani in laparoscopia

mi viene da pensare che sappia

fare gli stessi gesti invece che

con una pinza da 35 cm

con una pinza da 15

insomma

deve conoscere l'anatomia, deve sapere

i passaggi

deve sapere quello che deve fare

e ti dirò che io

non so, io faccio parte di quella generazione

che aveva cominciato in aperto

e poi pian piano sulla storia di 40 anni

io da quando faccio

in laparoscopia

lo dico per i ragazzi che sono in sala

mi sento molto più sicuro in aperto

perché in laparoscopia comunque

impari tantissimo

l'anatomia, la impari bene

la devi rispettare

perché sennò non riesci a lavorare

perché se sbagli dei piani anatomici

per cui sai, nel momento in cui uno

mentalmente, culturalmente si prepara

questa cosa qua

in aperto secondo me lavora meglio

certo, secondo me

la grande differenza

è che in aperto

uno si trova ad affrontare casi

molto più complessi

tumore T4

infiltranti o magari l'urgenza

del peritonitico

io credo che personalmente

la chirurgia open del colon

oggi come oggi sia

giustificata soltanto

nei tumori

che infiltrano più visceri, di grosse dimensioni,

dove è tipico per parlare del colon il tumore del trasverso,

che recentemente è tornato a fare tumori che infiltravano la prima ansia digiunale,

piuttosto che lo stomaco, piuttosto che la colecisti,

insomma masse molto grosse, quindi che uno semplicemente per fare un'atomia di servizio

avrebbe dovuto fare 20 centimetri

quindi a quel punto

la gestione

di un pezzo operatorio

pesante

grosso sicuramente

in laparoscopia diventa molto difficile

quindi diventa un artificio

o un esercizio di abilità

non un vero significato

questo credo che sia l'unica

vera indicazione della chirurgia open

nel colon

secondo me

dimmi

ma credo che ci sia

è che c'è un trasverso

molto grosso

l'abbiamo visto

prepariamo il verde in doccianina

aspetta

aspetta che mi pulisco questa roba qua

aspetta che dobbiamo cambiare

l'ottica

adesso metti quella

con l'infrarosso

ok

mi dicevo che se non sbaglio

Storz uscirà a brevissimo con la trecamera

multifunzione

Sì, c'è Marco, lo specialist di questa roba qua, Marco Mazziotti di Bologna, che mi dice che ha fatto sì, sì con la testa.

Lo so, digli che so tutto, so tutto.

Aspetta che cambiamo, intanto devo marcare, aspetta togli qua un attimo che voglio marcare, aspetta che mi giro in qua il colon, è molto pesante.

questa noi la marchiamo

si è pesante

si vede

è staccato tutto

si no è staccato tutto dietro

mi sa che una sparata non sia

sufficiente però lo dico adesso vediamo

facciamo il vero indocennile cambiamo la telecamera

facciamo il vero indocennile

ecco mentre cambiate

la telecamera

che tipo di suturatrice

allora sul colon io uso

verde sul lilio

uso la blu e l'anastomosi

la faccio con la blu. So che molti

usano la bianca sull'ileo e sul blu sul colon

però

è abbastanza grosso questo qua

resta comunque sempre

il problema

e qui se ne

salta fuori un po' il lavoro che si era fatto

dell'emoragia dell'anastomosi

intracorpore

che è la complicanza più importante

perché mentre la decenza

si è avuta nel 2,2%

l'emoragia siamo intorno

all'8%, quindi insomma è abbastanza

impegnativa. Mettilo pure dritto.

Tu sei riuscito con questo

bellissimo lavoro che hai pubblicato

che anche ieri ti ho citato

a

capire se

queste emorragiere

in che maniera sono legate a vari

tipi di suturatrici, nel senso

non dico dal punto di vista commerciale ma

dall'altezza di punto. No, perché

io avrei dovuto

col seno di poi cercare di farmi dire

qual era la l'uso della della macchina che utilizzavano come spessore non la

casa però diventa talmente variabile perché dopo si rischia di fare un

discorso commerciale che non aveva ok ok questo è il verde

ecco qua ok quindi qua è una zona assolutamente ben vascolarizzato no ma si

vede benissimo si vede bene vero si molto bene

Adesso, intanto che...

Aspetta, no, guardiamo l'ilio adesso, un attimo.

Sì, andiamo giù dall'ilio.

E sull'ilio cambiamo colore, visto che siamo sotto Natale.

Ah, vabbè, vi dico di farvi vedere il colon che si vede che è devascolarizzato.

Sì, molto bene.

Qua si vede già che è devascolarizzato, quindi direi che noi spariamo dopo qua, ok?

Perfetto.

Bom, dai una sotturella adesso.

Adesso li mettiamo a posto.

Va bene, va bene, anche quel colore va bene.

E' la verde questa?

Perché qua siamo al buio adesso, perché io lavoro sempre alla luce, ma qua siamo al buio.

Ho visto che tu ieri hai usato un'altra, io uso sempre, spesso, cioè, le uso entrambi, ecco.

La cosa giusta, come dicevi tu ieri, è la filosofia del fatto che sia meccanizzata,

che questo qua è veramente una cosa utile.

C'è questa, c'è anche una?

Sì, secondo me credo che sia un'acquisizione tecnologica che dovremmo avere rutinariamente nei nostri saloperatori.

Ok, qui si conferma che spariamo su tessuto.

Sì, sì, stiamo aspettando i doverosi secondi. Ecco qua il nostro motorino.

Mi sa che ce ne voglia un'altra, sai? Di poco, ma ci vuole. Dammi un'altra.

il fatto che la suturatrice

non si muova

è fondamentale

perché non si ha

stress nelle fibre

non si ha

manca un millimetro

vabbè guarda

è da fare tutta la vita

io non ribadisco mai la rima

no beh

credo che

con tripla sutura di punti

sia da non fare

mettiamo fuori il troppo

qui stanno ridendo

cosa trovano

la prima volta che usai

la Echon tantissimi anni fa

c'erano da fare i 15 secondi

allora in sala guardavo

vediamo qua

dammi la bip

dammi la bip

si si

avevo fatto partire il cronometro che non partì

per cui io con la gamba

col piede ho battuto 15 volte per terra

insegnando i 15 secondi

chiaramente

siccome la cosa andò bene

si fa sempre

sto spingendo il pedale sbagliato

si fa sempre

perché tu mi insegni che i chirurghi sono metodici

scaramantici

ma lo devono fare anche loro

di fatti sentivo

e avevo capito che era

uno scandire del tempo

andiamo sull'ileo

poi prepari il sacchetto

Perfetto, adesso qua lo rivediamo bene, aspetta che mi giro, aspetta che devo girare perché è abbastanza teso, qua già a occhio si vede comunque, facciamo, ok, ci siamo dai, dammi la pistola.

Ah c'è un momento di...

Non è per me questo, vero?

No, purtroppo perché c'è Giorgio Palazzini sul palco in questo momento.

Ah, salve.

se mi date le prime diapositive

vi sarei grato

intanto vi seguiamo

è meglio che vi distraghi in questa fase qua

ci siamo con le diapositive

avanti

come vi dicevo ieri nel 1985

c'è stato il primo congresso

che parlavamo di supermeccaniche

quando nessuno credeva

in questa tecnologia

tutti i baroni di una volta dicevano

ormai io sono abituato ad andare dal sarto

a farmi fare il circolate

ormai domina

tutta la chirurgia

questo qui poi abbiamo ripreso

quando c'è stata l'esplosione

diciamo della laparoscopia

e qui vedete i collegamenti

erano collegamenti volanti

molto facili da realizzare

perché bastava buttare un filo

dalla finestra della sala operatoria

andava direttamente dentro il tombino di telecom

e facevamo il collegamento

Dammi il sacchetto, metti in grande

accendi la luce

ho abbassonato sempre il Presidente

che la colpa è sempre sua

dicevo, servono 20 permessi

per poter fare un collegamento

quindi capite quando incontro i colleghi

mi dicono ma è un giocattolo

non c'è nessun problema

in pochi secondi metterei in piedi anche quest'anno il congresso

non funziona proprio così

fino a ieri sera abbiamo avuto problemi

stamattina altri problemi

E comunque riusciamo ad andare avanti.

Questi qui sono dei colleghi degli anni 90 che hanno incominciato a darmi una mano.

Come vedete nel 94 abbiamo sperimentato il più dimensionale, andate pure avanti.

E vedete quando stavamo al CNR c'era talmente tanta gente che abbiamo deciso di trasferirci qui al massimo

per dare la possibilità a tutti di usare il poltrone comodo come quello, ma forse lo spazio per tutti.

avanti ancora, gli anni della maturità l'hanno chiamato i miei collaboratori

e perché della maturità? Perché abbiamo visto che questo congresso funzionava

e abbiamo pensato bene di andare avanti

facciamo discorrere velocemente queste diapositive

abbiamo portato ogni anno qualche novità, avete visto?

fine 1999, Maresco che faceva il telesergeri, che ha creato un impero

un mio carissimo amico, sempre da sempre

Poi vedete qui gli schermi sono aumentati a dismissura, al CNR stavamo con 3 schermi, qui siamo arrivati quest'anno a 18 schermi, e vedete questa è una vecchia regia che utilizzavamo qui, adesso chi è stato dietro le quinte ha visto che abbiamo fatto delle cose nuove, questi sono i collaboratori che ormai da anni mi seguono, avanti ancora.

E qui come vedete nuove tecnologie, sempre più avanti, avanti, vedete che qui c'è la possibilità come avete visto che se volete potete collegarvi direttamente da tablet e PC, abbiamo fatto lo streaming ormai su tanti canali, avanti, questo qui è stato il traffico dati del 2018, vedete che praticamente ci hanno seguito un pochino da tutto il mondo e vedete sono elencate tutte le nazioni che ci hanno seguito,

Il traffico dati è avuto per ogni schermo sempre nel 2018, poi sul sito troverete quelli del 2019 e l'idea che avete visto in campo ieri è venuta dai miei figli.

Mi hanno dato l'ispirazione, poi grazie agli amici di Tim, di poter far vedere che cosa è il 5G, eternamente connessi. Prima o poi ci metteranno un chips sotto l'orecchio e quindi sapranno vita e morte, miracoli di quello che faremo, quelle che siamo abituati a mangiare, bere e dormire e quindi direttamente a casa ci arriverà tramite Amazon sul frigorifero quello che preferiamo.

Avanti ancora. E questo qui sarà il futuro per le nuove generazioni. Avanti ragazzi. Questa qui è la gestione del congresso. Avanti. E vedete il 5G praticamente prenderà il sopravvento.

Quindi non riesco, andiamo avanti, avanti ancora, questi qui sono i colleghi cinesi che stavano tra l'amico parisi a Terni, ieri che avete visto in videoconferenza, avanti, queste qui sono state le presenze, vedete che dal 1985 siamo andati sempre crescendo, speriamo di crescere ancora, avanti ancora.

All'inizio se ricordate avevamo moltissimi stranieri che operavano in diretta perché per loro era più facile fare le connessioni, per noi italiani poi piano piano abbiamo preso il sopravvento e quindi la maggior parte delle connessioni sono fatte dai nostri ospedali italiani.

Questo è il numero delle presenze che abbiamo avuto negli anni. Loro lo mettono il 28 novembre, ore 15, quando c'è stata la presentazione del 5G, le presenze totali.

E poi chi di voi avrà la voglia, speriamo molti di voi, ci rivedremo il prossimo anno. Io ringrazio, c'era Paolo, Presidente della SIN, che se vuole venire a dare un saluto a tutti i partecipanti del congresso.

Grazie Giorgio, un grazie che ovviamente la tea che ti è grata, credo di interpretare il tuo pensiero nel portarti un saluto, un omaggio in un momento particolare.

30 anni sono veramente tanti e tu in questi 30 anni hai continuato a crescere come dei diagrammi nella passione, nel dare un tributo, un valore a tutto quello che hai fatto che era quello che era necessario fare perché è interpretare i tempi, essere capaci di comprendere dove si stava andando, anticipando molte situazioni e rendendole concrete.

Già, mi senti?

Sì, sì, ti sentiamo, sta parlando Paolo De Paoli, salve a tutti.

E che probabilmente il cono è talmente pieno d'aria che non riesco neanche a inserire.

Eh, lo vedo.

No, no, ma le immagini ci sono.

Sì, sì, lo so, è questo che mi scoccia.

Grazie a te.

Grazie a voi tutti.

Grazie a tutti.

Vi auguro una buona giornata, buon proseguimento dei lavori. Grazie.

Ok, adesso siamo ancora tutti con te.

Eh, questo è il dramma.

Che non riesco a inserire...

E' tanto grande sto colon qua.

Senti, se no lo tiro fuori dopo con il fast, il protetto.

Ma sì, ogni tanto capita purtroppo che...

Ma soprattutto perché al di là dell'arima è un pezzo operatore molto grosso.

Ecco, vediamo se adesso...

Qui mi dicono che forse da qua si può...

è bastato sentire la tua voce

Gian

è entrato

è preso paura

ma quanto ce n'è ancora

è lungo

perché è molto lungo secondo me

si vedeva che aveva un lungo ascendente

poi tu gli hai tolto una buona porzione

di trasverso

come dico io

questo è sempre il tempo più difficile

dell'intervento

aspetta

che sto facendo una fatica

dalla Madonna

si si guarda ti capisco molto bene

mandando a fanculo

l'ex sindaco di Ferrara

come sempre succede

dovremo farcela pian piano

si aspetta che prendo sotto adesso

vedi che alla fine è bastato sentire la tua voce

sai

no no ma purtroppo ci vuole sempre un po' di pazienza

a volte davvero a parte dei scherzi è difficile

infilare questi grossi

eh si

qui hanno commentato la tua

è difficile infilare quelli grossi

ti ricordo che sei in diretta

no no ma io ripeto quello che dice il commentatore

comunque è vero sono in diretta

cavoli

no è stretto è stretto

il più è capire se va anche lassù

se no sta in mezzo alle scatole

tirarlo via adesso mi scoccio

voglio farle subito la nastronomia

e che poi rischi di bucare il sacchetto

ma anche se sono

abitualmente al di là

dell'azienda produttrice

sono abbastanza robusti

si si no sono abbastanza robusti

a parte una volta

che si ricorda bene il dottor Resta

che avevo tirato via una milfa a 19 cm

una fatica enorme

mi raccomando non essere

tirchio sul fanestina

la tira fuori e la milfa resta dentro

lì sono

ho nominato un po'

tutti quelli che erano i santi

che conosci

allora dagli adesso

una Joanna a lui che mi tiene su qua

allora

però è proprio una rompitura di scatola

aspetta, aspetta

non riesci a metterlo sopra il fegato?

no, qui non lo metto, aspetta un attimo

guardami il colon destro

quello che ho visto prima, la flessura qui su

fermati un attimo

fermati un attimo

fammi vedere questa roba qua

fammi vedere qui, esci tu con la tua

gianna Antonio, finché non ti dico

è che non ci va

non ci va su, hai capito?

fai vedere la flessura

non c'è lo spazio

materiale

è come quando devi mettere in soffitta

tutte le scarpe di tua moglie

e per quanto tu prendi una soffitta grande non ci stanno

vabbè niente

allora andiamo a prendere l'ileo

no là è peggio

allora questo è il nostro ileo resecato

qui estrema attenzione

per quanto riguarda

l'eventuale torsione

del mese

adesso dammi una giovanna

si rompe un po' le scatole sto colon qua

o lo tiro fuori e dopo faccio l'anastomosi

o mi rompe, cioè voglio farlo finire

certo, certo

ma guarda, perché mi sembra che il colon

trasverso sia un pochino

più mediale, quindi

insomma non ti dà così fastidio per l'anastomosi

infatti adesso provo a fare così

no, aspetta che lo trovi

no, giù è peggio

dammi una giù a lunga

fai così un attimo, fai vedere l'ileo

allora, adesso ci mettiamo bene

perché qui è la fase più importante

Così come dici tu, facendo le parole un po' sull'anastomosi.

Ok, adesso qua si è messi meglio.

Dammi l'ilio, fammi dell'ilio.

Ok, allora, anastomosi laterale, isoperistaltica, d'accordo?

Perfetto.

Dammi la forbice elettricata, tomie.

Allora, fammi vedere qua l'ilio prima.

Vi controlliamo che sia dritto, guarda giù il meso.

Credo che sia tutto dritto, eh?

Ok?

Sì, sì, sì, sì.

Benissimo.

Ok, lascia lì.

C'è un intestino molto teso, eh?

Hai fatto una bella restrizione di trasverso.

Sì, sì, ma...

Sai perché? Perché non avendo trovato la marcatura, adesso io sono sicuro...

C'è stato...

Esatto.

Dammi la gianlunga.

sono sicuro di essere stato

hai capito perché va ben tutto

però dopo se devo tirare fuori il pezzo

e trovarmi lì attaccato

sai che questa già non si apre più bene

dammi quella corta

allora aspetta dammi quella lì

arrivo eh

ci sono quasi

ok

abbiamo fatto il buco qua

qua ci siamo sicuro

mi sembra

dammi una gardina

da mettere dentro, che mi avevo dimenticato la garzina nell'ansia del sacchetto,

una garzina pulita, nell'ansia della garzina.

Sì, è importante anche stare abbastanza lontani della rime di sutura,

proprio per evitare schimizzazioni.

Esatto, esatto.

Questa la lasciamo lì, tanto roba dentro, ce n'è abbastanza, mancava solo questa,

ma questa la usiamo per pulire poi il trocker quando ho sparato, sai.

Allora, dammi la giallunga adesso, poi prepari la sotturatrice.

Sotturatrice, questa è sporca.

E qui dicevi che usi la blu.

Sì, io ho visto che tu ieri mettevi la parte sottile nel colon e la parte spessa nel...

Sì, per cercare di diminuire un po' la contaminazione.

Esatto, sì, sì, lo so quello che...

Tira fuori la...

Però, direi che c'è.

Ecco, c'è un troppo dentro.

Ok, grazie.

aspetta che vado a prendere l'ileo

adesso fammi vedere più in grande

ok

se siete d'accordo io spero

perfetto

sì sì perfetto

ecco qua tutto quello che

adesso mi deve prendere la garza

che la portiamo fuori subito

puliamo il trocker

e poi aspiriamo alla fine tutto quanto

questo è un po'

sì devo dire la verità nonostante

nonostante questi sospetti inquinamenti

alla fine

è avuto un problema

di infezione del trocker per dire

ok

adesso dammi il vlog

dammi da aspirare qui un attimo

che tiriamo via questa roba qua

allora

tu hai visto io non metto punti di sostegno

basta lavare

questo neanch'io

aspetta che vado a aspirarmi qua

allora contro

Controlliamo, dammi adesso il punto, aspetta che controllo dentro, ma quella che è sangue mi sembra sia la rima delle tomie, quindi adesso con la chiusura dentro mi sembra, vedi qua che è sangue, adesso con la chiusura, dammi il punto, il bulocco e il mio punto, e la mia pinza.

Allora, tu metti sempre un punto sopra.

Tu come fai la chiusura?

Adesso ti faccio vedere.

Arca miseria, che peccato.

Eh vabbè ragazzi, questo ci dobbiamo fare l'occhio, cos'è che ti dico?

dammi da pulire il trocro un attimo

che se non fosse perché siamo in diretta

me ne sbatterei un po' anche le scatole

non si dice

non si dice

purtroppo

io lo so

la cacca è lì

no ma si deve essere rotto il trocro qua

ok

dammi

dammi da aspirare un secondo solo

perché voglio controllare bene

quella roba lì

Sì, sì, mi sembra che sia. Dai, poca roba. No, voglio vedere bene l'anastomosi, mi sembra che il sangue che arriva è da qua, ok? Questo qua.

Dammi un attimo la bipolare appena appena, ma dopo quella la prendo con...

Diciamo che l'anastomosi è ben vascularizzata.

Purtroppo c'è per forza...

Ti faccio una domanda, visto che sei a fare l'anastomosi. Perché preferisci una carica azzurra rispetto a una bianca per fare l'anastomosi?

Perché mi sento più tranquillo sul colon.

Perché hai paura che schiemizzi?

Perché io devo essere onesto, come hai visto adesso io utilizzo la signa robotizzata eccetera eccetera, però prima che nascesse ho usato per anni anch'io l'Ecelone e ho avuto diversi sanguinamentini, mai da dover riaprire un malato, forse una volta sola, da emorragia.

esatto

e da quando però ho iniziato

a usare la bianca

questi non sono scomparsi

perché non scomparono, però sono sicuramente

diminuiti

e quindi io

come dice Montalbano mi sono fatto persuaso

di continuare a usare

sempre la bianca

proprio per minimizzare

questo problema che è un problema che è reale

come ci dicevamo ieri in tutto l'intervento

di laddove si

Si mantiene la vascolizzazione intestinale, aumenta il rischio di sanguinamento.

Certo, certo.

Adesso in genere con la 3D mi viene molto meglio, faccio una roba un po' difficile adesso.

Tu usi la 3D abitualmente?

Sì, sì, su questa cosa qua sì.

Hai trovato per te stesso un miglioramento?

Sì, sì, sì.

Di fatica piccato.

Di fatica.

forse perché deve avere qualche disturbo agli occhi

oltre che in generale

io sono un po' meno

mi sento meno agevolato

dalla 3D

esiste una fetta di popolazione

che con la 3D

vede male

ma è un problema

visibile da accomodamento

esatto

devo dire che

quel lavoro bellissimo che è stato fatto in Sicilia

quando anch'io

parte dalla famiglia, molto bello

con Vettoretto che ha fatto

con gli ingegneri del Politecnico

l'HTA

si è creata HTA

sulla 3D

molto bene

spero che vada via le immagini

questa figura

però io vorrei

ok

perché siamo molto laterali

sei

di fatto ovviamente io non ti ho detto nulla ma si percepiva

vedendo la punta del tuo trocar

come avendo sezionato

in maniera abbondante il trasverso

tu fossi un po' proprio sotto

al tuo trocar a lavorare

quindi non sei in una posizione ergonomica facile

sai cosa, preferisco far fatica

ma non dovere

no no no, certo

prima abbiamo fatto vedere

anche la ricostruzione TVD

della colontà

allora, siccome il primo non stringe mai

io adesso lo prendo meglio

però hai visto, il primo lo faccio fuori dentro, dentro fuori

ma poi ci torno anche

sull'angolo

non mi accontento di questa

e anche questa

cerco di farla extra mucosa

come dici tu

certo, ecco vedi

certamente ogni passaggio

ci siamo detti che

è difficile

con il punto che metti tu

mi verrebbe molto più semplice adesso, hai ragione

secondo me è quello agevole

ti dico, ma non l'ho inventato io

l'ho imparato da Paolo Bianchi

e così come ho imparato adattare a fare l'andata e il ritorno, credo che sia sempre utile vedere cosa fanno anche i colleghi.

Io continuo ad andare a lì.

Dicevo che è una crescita continua.

Abbassi il letto per cortesia.

Io credo che, adesso parliamo un po' di anastomosi anche qui, faccio un po' fatica a capire il razionale di un'anastomosi extracorporea, devo essere onesto.

Anch'io.

Perché dopo che uno fa una dissezione di un vaso, di un'arteria mesenterica, qual è la difficoltà tecnica?

Ti dirò che un lavoro random di Alberto, anche se con numeri limitati,

non dà così risultati estremamente favorevoli all'intra nei confronti dell'ex.

No, quello ho capito, però anche lì non è che quello che ti può aumentare

ti potrà aumentare le infezioni di ferite e di eventuali laparoceli,

perché qualcuno mi venga a raccontare

che una stomaco così la fai da un taglietto

di 5 cm

non siamo onesti

non ci raccontiamo

sono d'accordo

trazioni destra e sinistra

a me che

non sono magro e non sono grasso

se non fai un taglio da 10-15 cm

manco ci arrivi a tirarlo fuori

perché un minimo di

strato adiposo ce l'hai

il colon può magari

devi immobilizzarlo di più perché se no ti tira

sui vasi

io credo che come ritardo di canalizzazione

e rischi di

la parocelle

o infezione di ferita

l'intracorporea sia

assolutamente vincente

poi per tutto il resto mi viene da dire che la fistola

non so come

pensare che possa essere differente

alla fine è una anastomosi

è una anastomosi

ne discutevamo quando ero a Roma

quest'anno non li ho visti

non ho visto, forse perché ero troppo

concentrato su di te, a chiudere queste

brecce con un altro colpo di macchina

io quello non sono d'accordo

io non l'ho visto ancora

quest'anno

sai chi lo fa spesso? Maurizio De Giuli mi sa

però ecco

però non l'ho visto

in quel lavoro lì sono diciamo che

l'80% fanno

isoperistaltica

doppio strato di chiusura

manuale, hai capito?

Cioè sono veramente pochi quelli che fanno una chiusura con la doppia sparata.

Sono veramente pochi.

Aspetta che controllo, ma credo che siamo arrivati a posto.

Ok, adesso cominciamo a fare un po' di ritorno.

Poi altra discussione è il meso.

Io lo chiudo sempre.

Eccolo lì, vedi che mi hai beccato subito.

Beh, comunque.

Io non lo chiudo mai.

Lo so.

Poi qualcuno sicuramente dirà, ma è capitato l'occlusione?

e da quel giorno l'ho chiuso

e probabilmente, anch'io devo dirti la verità

dopo

N1000 colon

mi è capitato un'ansia che si è infilato sotto un colon

sinistro

e allora per un po' di casi

mi sono messo a mettere la colla

ho già rismesso

a me sinceramente più di uno è successo

almeno tre casi a memoria, c'è l'iodio, occlusioni

con ansie che erano messe dentro

una volta anche avendo chiuso

il mese, era un sinistro

mi ricordo molto bene che tra l'altro era una paziente del mio capo

quindi di quelle che andavano

e malgrado la chiusura del sinistro

si è proprio chiusa

probabilmente non avevo messo bene i punti

sono troppo leggero

comunque alla fine è andata dentro un'altra

ma in un meso che avevi già chiuso?

sì, lì è stato sicuramente un errore tecnico

è perché

il concetto di chi come me

non chiude i vasi

scusi non chiusi il meso

è che un buco grande

anche se si infila un'ansa riesce

un buco piccolo si strozza

questo è vero

questo è un po' il concetto

e adesso fai come mi hai insegnato a fare

il ritorno

esattamente

devo dire che questi fili

ci hanno cambiato la vita

si

non so chi li ha inventati

non so chi li ha inventati

mi ha passato un po' l'etto

una bella idea

che poi non deve essere un bravetto

adesso raccontando la società di noi

perché ormai quasi tutte le aziende

ce le hanno

un altro po' sì

eh madonna

aspetta

ok fammi vedere qua sotto

dammi un attimo da aspirare con la cacca lì

così gli chiudo un altro

perché secondo me c'è da mettere un altro punticino qua

lì nell'angoletto

sì forse sì

portaghi

qui bisogna che facciamo bene la manovra

perché c'è da andare a prendere

quello lì dietro

adesso mi sento un po' più tranquillo

qua mi dicono di dare un'altra

ancora

è sempre l'oracolo

no l'oracolo no però siccome

è molto in simbiosi con Beppe

se lo pensa Beppe lo pensa anche l'oracolo

perché a due contro uno inizia a essere

svantaggioso il rapporto

ma io sono sempre comunque il capo

ecco esatto

ricordaglielo sempre

che poi sembra una cosa enorme

perché lo schermo è grande ma sono veramente

cose piccolissime

vediamo

io sinceramente mi fermerei

sì sì sì

ok

facciamo il verde

dobbiamo cambiare l'ottica

lo rifai ancora

per noi pubblico pagante

sì sì

poi perché c'è Mazziotti che me lo chiede di farlo

che è contento

no no però lo faccio sempre

perché è un po' come il discorso del sinistro

solo che qua siamo sicuramente

più tranquilli

Però l'abitudine... Dammi a chiudere il mese.

Dammi due giorni, un attimo.

Alza il letto, un attimo.

Siamo storti, però aspetta, togli pure...

Niente. Esci.

Fammi vedere qua il mese.

Ecco, qua io sinceramente un punticino glielo metto.

Qua così.

A chiudere.

Anche se faccio una fatica, perché ce l'ho perpendicolare.

Eh, di fatti, ti ho detto, si capiva dalla posizione, da come è angolato il trocker, dal fatto che sei proprio sotto.

Vedi, sono proprio sotto, eh, lo so.

Quindi nessuno se ne sta accorgendo, ma è difficile.

È una posizione molto difficile.

Se ne stanno accorgendo, Beppe, che mi tiene la telecamera.

Allora, qui, aspetta, aspetta.

Avviate pazienza.

Eh, ma non ha preso sotto, vedi.

Arrivo, rifaccio.

Voglio far fare le cose difficili.

questo ha lo stesso effetto della colla

secondo me

posso dire più scaramantico

e tu la colla

no no non la uso

io ti dico provate a incollare perché l'ho visto fare da Sartori

con un sinistro

con un sinistro

ma anche stamattina quello prima di me

aveva fatto con la colla

non so chi era

era un sinistro

ah Negrare

Giacomo Ruffo

perché lo fa

la scuola di Sartori

e Giacomo

non so che era collegato prima di me

quindi non l'avevo visto

è possibile che sia Giacomo

questo serve solo da accollamento

nella speranza che faccia la giusta fibrosi

e mi eviti un dispiacere dopo

sto facendo una fatica bestiale

per quanto riguarda

si si ma

si vede dall'angolo con cui

entrano i trocca nel campo

e dall'orizzonte

del viscere

Ok, forbice, quindi adesso io se siete d'accordo faccio fare il funnest, tira fuori il pezzo, perché credo che abbiamo, metto su, ah rifacciamo il verde giusto, metto su, tu lo fai sempre il verde alla fine della stanza?

Sul destro non sempre, lo facciamo perché è tanto per essere completi dal punto di vista didattico.

L'oracolo mi suggerisce che il problema è stato il sacchetto, che veramente mi ha spostato molto in qua.

È possibile.

Comunque, aspetta che lo dobbiamo mettere.

Ci siamo? Possiamo andare?

Adesso c'è il tecnico che mi sta sistemando tutto.

Molto bene.

No, non va.

qui sei tu con un pedale che attivi la fluorescenza

si riduce il campo con lo zoom

si spegne luce in sala

adesso non riparte

questo è il pedale

non vediamo ma ti crediamo

adesso lo stai inquadrando

eccoci qua

abbiamo visto anche i piedi

con le scarpe che quando finisco di correre

quando le ho usurate a correre

le porto in ospedale

queste credo abbiano fatto

credo che siano quelle di New York

della maratona di New York

attenzione

io credo che il verde di endocinina

serva forse relativamente

adesso vediamo

no, l'incon di aspettare, stand by

ok, ci siamo

entra

ok

adesso lui entra e vuole farvi vedere

in diretta l'arrivo del sangue

guarda l'anastomosis, abbassa le luci

c'è ancora del residuo di prima

adesso è verde

non è più fluorescente come prima

no no lasciamolo verde

si chiama verde

ma è rifatto il contrario

l'anestetista l'ha appena iniettato

ok

cosa ne fate voi abitualmente

dosaggio standard

o andate

5cc

vedi che si sta colorando bene

ok

prima avete andato su un cormismo blu

effetti speciali

esatto così

si vede molto bene

ok

mettilo dritto

ti marco

dammi una pinza

che ti marco il filo del sacchetto

dammi una

a me

cosa?

questo lo marchiamo

in maniera che così dopo quando fai il funnest

lo porti direttamente fuori

aspetta aspetta

hai ragione

aspetta no no ma non voglio lasciare la pinza dentro

per questo te lo tiro fuori da qua

se riesco da quello da 5

se mi alzate un po' il letto

perché sembra una fatica bestia

te lo fanno sudare

adesso tiro fuori dal funnest

giustamente

adesso tiro fuori questo qua che lo marco

dal trocker che rimane, dammi una cocker, ok, adesso facciamo il funnestil e si porta fuori.

Fate il funnestil, tira fuori tutto, blocca tutto, è lo stesso. Mi raccomando,

sii generoso con il funnestil. Qua abbiamo finito, adesso tira fuori il funnestil, se volete aspettare

guardiamo dopo il pezzo, ok? Sì, sì, volentieri. Intanto che lo fa, siamo collegati anche noi perché

che abbiamo acceso qua e siamo collegati

si vede bene però

si no si vede benissimo

si vede benissimo poi ti ho detto

sei uno degli schermi grandi centrali

quindi tutta la gente guarda a lato

tutta la gente guarda esattamente

alla dimensione della funnest

esatto

ma questo qua è il buon Bepperesta

che lo fa

che lo sta facendo

il funnest

sai che anche qui io faccio poi l'incisione

verticale della fascia

della fascia

che secondo me aiuta

aiuta molto, sì

lo vediamo molto bene anche

le immagini esterne

tutti gli schermi continuano

a produrre chirurgia

scusa, in quella survey

che hai fatto, la percentuale

di centri che facevano

una stomosi extracorporea

allora, la percentuale

finale era 30 a 70

30 extra e 70 intra

che è un numero anche elevato

perché in Europa e Stati Uniti

sono molto meno quelli che la fanno

intra. Poi

la cosa anche un po' strana è che

alcuni

facciano comunque sempre extra.

Aspetta Beppe, girati un po'.

Alcuni facciano sempre

extra.

In alcuni centri c'è sia extra

che intra, però quelli che fanno intra

hanno una percentuale comunque sempre maggiore di extra.

Probabilmente la scelta di extra

è legata a

motivi vari, insomma adesso non ti so

all'operatore

anche perché

avevamo chiesto che non ci fosse

modifica di quelle che hanno le abitudini

normali

in maniera che così

adesso secondo me si potrebbe fare

un passo più avanti

magari ci può mettere lì

capire, adesso abbiamo capito

più o meno quello che facciamo

capire come e perché

insomma si tratta di preparare

un database

è che adesso

siamo tempestati di questi

multicentrici che sono belli

da fare e sono anche utili

secondo me perché mettono un po' in rete

il nostro lavoro

adesso vediamo

tra l'altro tu sei stato uno di quelli che ha mandato

più di tutti, parecchi tu

una trentina di casi anche tu

sì anche perché era un periodo

che alcuni

che l'ho appena arrivato a Milano

sì è arrivato da poco perché io ho

Ho cominciato nel 2018, a marzo 2018, fino a settembre 2018.

Quindi mi avevi appena abbandonato dalle valli padane.

Esatto.

Sì, devo dire che ultimamente, come sai, la patologia si chiama

e in questa settimana siamo riusciti a fare sette microlettomie d'estero.

che tra l'altro sono più numerose

i destri dei sinistri

perlomeno nella mia esperienza

ho più destri che sinistri

abbiamo fatto 7, sarà stata una concentrazione

di cui un'urgenza

ci mancherebbe altro

noi le urgenze non le facciamo perché

c'è la chirurgia d'urgenza che se le fa

perché voi siete dei privilegiati

universitari, di la verità

no, no, no, no, questo no

anche perché

chi dirige la chirurgia d'urgenza

è universitario anche lui

è una scelta aziendale per cui c'è un gruppo che poi in realtà le urgenze le facciamo tutti,

cioè le guardie sono a persona, però dopo la gestione del malato è all'interno di questa

chiesa di urgenza. Vedo che anche voi avete inciso la fascia verticale. Sì, io lo chiamo

voglialmente Farnes

credo che si chiami

a me ha insegnato che si chiamava Kushner

di quello stiamo parlando

ti aveva insegnato Cristiano Uschek

ha tutti i nomi del mondo lui

no in realtà me l'ha insegnato un ginecologo

figurati

ginecologo quando facevo assieme

l'endometriosi

ah quello di

che ne fa ancora tantissime lì ad Abano

no in realtà

questo era quando ero ancora a Milano

con la scuola del professor Mangioni

è il Domenico Vitobello

insegna un po' lui

comunque ritornando al discorso

dell'anastomosi

diciamo che

il passare all'anastomosi

intra-antichestra

è proprio una scelta

legata alla propria

volontà di migliorarsi

non c'è nulla che dice

che intra sia meglio di extra

hai capito?

c'è da dire che

Devo dire che queste percentuali che tu dici sono molto basse, le percentuali di Fisto.

Sì, due guardie.

Perché se tu leggi la letteratura è molto più alta.

Sì, la letteratura è molto più alta, però sai cosa, infatti abbiamo scritto anche che il bias è che erano centri ad alto volume di chirurgia colorettale

e ad alta esperienza laparoscopica, quindi probabilmente spalmato su tutto il territorio è diverso, hai capito?

Però essendo un prospettico anonimo, le vere cose...

Aspetta Beppe, girati un po' che non si vede.

No, no, ma vediamo bene.

Se no mi ci metto.

E lo so che è profondo.

Comunque sono 2.2 le fistole.

Ma 2 è veramente basso.

Sì, lo so.

Rispetto alla letteratura che è il triplo, il quadruplo.

Sì, sì, no, si arriva fino al 6% sul destro.

Sì, sì, sono d'accordo.

Sì, sì, sono d'accordo.

Però ti dico, a parte che questi dati, quando poi uno fa gli studi, mette che vanno da A, ci sono delle situazioni che vengono fino al 6% e sono d'accordo, però lì si prendeva tutto.

Qui, secondo me, è un campione selezionato, dove non volevamo fare un confronto tra una metodica rispetto all'altra, volevamo cercare di capire come si comportano i chirurghi italiani.

Certo, certo.

Anche perché forse con questi diciamo multicentrici forse può essere la maniera di metterci in rete

e di parlare di quello che facciamo.

Ecco, sta venendo poi il bimbo, ce la fai?

Insomma, è molto grande il pezzo.

Sì, ho visto la tua difficoltà a metterlo dentro, è chiaramente un pezzo molto grosso.

Ah, mentre la stai estraendo, drenaggi?

Drenaggio io ancora sì.

Infatti stamattina...

Sì, stamattina quando Maurizio mi ha chiesto il discorso di ERA, dove ci stiamo organizzando bene,

perché noi abbiamo solo un problema di tipo organizzativo, nel senso che giustamente avendo un reparto con 44 posti letto,

che è di quei moduli dove si gira, dove ci sono tre reparti che ci giriamo, con un personale assolutamente disponibile,

ma che ruota, per cui oggi segue l'Anerisma Rotto, domani segue la Colecisti, per cui diventa un po' difficile.

difficile. Ancora però sui drenaggi non siamo... Sai cosa sta contraendo? Me lo rilassi un

po' perché contrae parecchie adesso lui. Scusa, me lo rilassi. Ti ripasso Maurizio che...

Ecco, l'ho appena citato. Me lo rilassi un po'. Eccomi Gabriele. No, hai detto una cosa

giustissima. C'è il fatto che hai puntualizzato che adesso noi purtroppo le più grandi difficoltà

che abbiamo con l'Eras e che stiamo avendo un po' tutti, credo, qui almeno nella nostra

realtà è quella di avere dei reparti misti, chiamiamoli misti, per cui lo

sforzo più grande non è tanto ci focalizziamo sull'aspetto tecnico

denaggio sì denaggio no, anche se quella è la sua importanza, ma è proprio cercare

di motivare il personale infermieristico che un giorno si trova come dici tu la

neurisma, un giorno si trova il colon, un giorno si trova la prostata e quindi

quello diventa lo sforzo più grande che però dobbiamo in qualche maniera venirne

ha molto contratto lui

adesso me lo stanno rilassando un attimo

però ecco

una cosa certa che nella mia esperienza

ma credo che sia quella di tutti

sul destro a volte si fa veramente fatica

perché le gastroparesi

che ci sono sono veramente

insomma io ne ho abbastanza

ecco non sono

però insomma

capita molto spesso che in quarta o quinta giornata

mangiano, si inchiodano, vomitano

mezzi disidratati e poi li devi un attimo

risistemare

quindi non so se Eras, a me piacerebbe

se facciamo un incontro sul colon destro

sarebbe bello differenziare

fra destro e sinistro del colon

se cambiano

molto le cose anche dal punto di vista

della nutrizione, della ripresa dell'alimentazione

allora è indiscutibile

che per

parlare del percorso

Eras bisogna parlare dall'inizio

del

del percorso del malato, perché non è semplicemente dargli da mangiare o fargli bere il caffè in prima giornata,

il percorso era, come giustamente stai dicendo tu, ci vuole il personale che lo segue, ci vuole una preabilitazione preoperatoria,

quindi condurre il paziente nelle condizioni ottimali e migliori prima dell'atto chirurgico.

indiscutibilmente il personale va motivato

io sono arrivato in un centro dove

non c'era nessun tipo di

consuetudine, di tradizione

né alla chirurgia mininvasiva

avanzata né al percorso

ERAS

e quindi insomma c'è stato un po' di lavoro

da fare però alla fine

i risultati

finali ci vedono, diminuiscono le complicanze

mediche, abbatti l'adegenza

in maniera significativa

e soprattutto vedi i pazienti che hanno

hanno un outcome completamente diverso, certo bisogna andare tutti nella stessa direzione,

quindi il paziente quando viene visto al primo ruolamento va consegnato un libretto di educazione,

quindi un libretto dove ci sono delle indicazioni di carattere nutrizionale,

bisogna dargli ovviamente quelli che sono gli immunonutrienti,

bisogna dargli quelli che sono le maltodestrine, i probiotici,

deve fare la profilassia antibiotica pre il giorno prima dell'intervento,

Ci vuole dal punto di vista anestesiologico una condotta ben precisa, quindi con ristruzione idrica, con normotermia, con un'attenta prevenzione della nausea e del vomito, con l'assenza di utilizzo di opioidi, opioidi a velocissimo tempo di smaltimento.

Quindi ci sono tutta una serie di accorgimenti che sono fondamentali e poi il personale si deve abituare a mobilizzarlo, quindi rimozione del catetere precoce, eccetera, eccetera.

Ti ripasso Maurizio, parla, parla, tanto ti ripasso Maurizio.

Una cosa veramente importante è la preabilitazione motoria, non esiste una figura che all'interno dell'azienda possa insegnare a queste persone come quanto camminare e come camminare quant'altro.

Noi presenti, so che per certo i colleghi, il professor Feo che lavora al Delta, lui ha messo in piedi uno studio, però facciamo riferimento al centro di recupero cardiopatici dove ci sono medici e fisioterapisti che sono abituati a lavorare con queste persone e adesso stanno facendo la preabilitazione motoria nei pazienti da operare.

Assolutamente vero e può darsi che anche il passaggio che prima o poi speriamo di fare con le amministrazioni, di avere un case manager, possa essere anche questo un vantaggio, anche per quelle cose che stai dicendo.

Per esempio, noi sfruttiamo il case manager del PDTA, però non è la stessa cosa, perché il case manager del PDTA deve organizzare la marcatura, la biossia, velocizzare l'esame istologico, prendere gli appuntamenti, parlare con i malati, e non è la stessa cosa del case manager dell'ERAS, che hanno due funzioni completamente diverse.

Certo, io peraltro abbiamo portato assieme alla dottoressa Cassini un paper allo scorso congresso mondiale dell'Eras dal titolo Eras in tempi di pochi soldi dove non abbiamo anche noi al momento tutte le figure, però le figure sono fatte dalla stessa persona.

Quindi abbiamo un piccolo sovraccarico di lavoro, però comunque la cosa importante è riuscirci, per dirte noi banalmente ci siamo comprati dei pezzi.

Siamo riusciti a portare fuori il pezzo.

pariscenti in termini di soddisfazione

proprio dell'ipresa

è proprio l'emicoletomia destra

cioè quelle famose paresi che dicevi tu

con l'eras vera

cioè applicando veramente gli items

gli items che diceva poi

Gianandrea poco fa

è l'intervento che dà più soddisfazione

io paresi

sinceramente non ne ho più viste

ma lo dico proprio

è diventata una cosa rarissima

non so cosa sia

non lo so spiegare però ti assicuro

che l'Eras anche questo dà

e proprio per questo dico

il colon destro

è per apparenza

uno degli interventi che dà più soddisfazione

questa è una buona cosa

qui abbiamo il nostro pezzo

eccoci qua ci vediamo

benissimo tutto il pezzo

quella è la marcatura

la marcatura non la vedo

però sento la lesione qua dentro

sei stato assolutamente adeguato

come lunghezza del pezzo

quindi abbiamo rispettato

vedi abbiamo rispettato i 10 centimetri

della distanza

e l'integrità delle fasce

esatto, qui probabilmente

tirandolo fuori si è lacerato adesso

ma era tutto integro qua

era tutto integro, sì, anche quello

che cambia radicalmente è la forma del pezzo

che diventa parallelepipedo

è interessante

quella classificazione

della CME che ho letto

che la fanno in 0, 1, 2, 3

sì, quello che ti ho fatto vedere

io credo fosse

infatti l'ho rubata da te

al congresso di Carlini

se è un gruppo tedesco

che ha fatto questa classificazione

il tuo potrebbe essere classificato

tranquillamente in un T0

cioè vuol dire perfetto

caro Gabriele direi super complimenti

grazie a voi

tu quando è che ricominci?

alle due e mezza

io farò il possibile per seguirti

non so se riuscirò a seguirti

per tutto l'intervento

e che cosa farai?

ma credo di avere un destro con colecisti ancora

ah però quindi ti scateni

si mi scateno

senti complimenti

bravissimo ottimo intervento

assolutamente didattico

in tutti i suoi passaggi

certamente istruttivo per tutti quelli

tanti che ti hanno seguito

grazie a te ringrazio tutta la sala

anestesisti, strumentisti

a più tardi

possiamo ridare la linea alla regina

si si così vanno giù gli altri

perfetto grazie

Grazie, grazie mille.