Dr. Emanuele Santoro Emicoletomia Dx

Sì, allora è un'emigolettomia destra questa, come hai visto gli strumenti sono da 5 anche qui tutti,

meno che quello che lavora da destra dal quale metteremo la suturatrice,

poi lo utilizziamo per le garze e per tutti gli accessori che ci servono.

Questa è un'emigolettomia destra classica senza CME perché come vedrai è una paziente

gente che aveva una cirrosi epatica e un timore solo del ceco, gente che non aveva, non c'era necessità di fare particolari

l'infamiliettonia, i virtuosismi chirurgici, e quindi farà un'infamiliettonia standard quella che facevi anche tu e che mi sono stati abituati per tanti anni a fare tutti quanti.

Poi adesso è entrata di moda questa CME che vogliono fare tutti, però se ne dimentiche le indicazioni della CME poi non sono così tante,

nel senso che sono più sui tumori più alti della fissura o del trasverso viso di destra,

dove c'è sicuramente una necessità di togliere qualche linfoma con più.

Poi, quando parliamo delle infezioni, dobbiamo sempre corregarle con lo stato del tumore

e con l'evoluzione del paziente, perché comunque più il linfonodi togli, meglio è

da un punto di vista oncologico, però la morbilità esiste.

Ma guarda, ti dirò, oggi con le terapie oncologiche, l'immunoterapia, i problemi si stanno via

via spegnendo, si stanno autoeliminando.

Tu l'hai visto con la mammella che si facevano delle resezioni ascellari quasi, adesso non

si fa più niente, perché effettivamente le chemioterapie adesso hanno cambiato un

po' l'oncologia, ma soprattutto l'immunoterapia, poi ci sono i retti, queste terapie vivanti

fanno sparire tutto, gli infonodi che esistevano al mesoretto praticamente in

chi li chiama risposta completa spariscono, proprio si annullano, quindi poi vedrai

questa è una paziente che tra l'altro mi pare che non lo sappiamo neanche, aveva un

fegato notevolmente con una cirrosi avanzata,

quindi insomma anche lì fare proprio non ha un senso oncologico

qui come vi abbiamo iniziato dai vasi facendoci il tunnel al di sotto dell'idropolica

e poi distaccando qua anche l'ultimanza e una parte del cieco dalla luce perietocolica

in maniera da andarci a fare subito la sezione dell'ilio così poi c'è la prima impatta

e l'approccio è sempre con l'ottica in parombelicale sinistra

anche qui da 5

e qui la visione

ecco qui c'è uno degli strumenti migliori

la visione credo che è ancora migliore dell'altra

sempre circolare

quindi col diaframma un pochino stretto

ma con una luce

e con una qualità assolutamente buona

e poi

abbiamo uno strumento di destra

e uno di sinistra

con il perondrio sinistro

in falsa elica destra

la mano destra e la mano sinistra

poi io di solito uso

un trocar accessorio

forse qui ne ho messi due

uno

forse per sbrigarmi

sulle condizioni del paziente

uno mi sembra che

l'ho messo come metto sempre in fossa

in lega a sinistra

dove poi può uscire il drenaggio

perché io comunque il drenaggio lo metto sempre

mi interessano

questi protocolli

il drenaggio è una cosa che non fa male

e qualche volta ti può dare delle indicazioni, almeno a me me la dà, non ci rinuncio.

Poi in questo caso credo c'era pure un trocar, un epigastrio, sempre da 5 però,

il trocar da 5 come hai detto te prima, risparmiare sul trocar da 5 mi sembra proprio una…

No, non sparare sulla croce rossa.

anche se ti fa risparmiare

10 minuti, un quarto d'ora

20 minuti

delle manovre

assolutamente secondo me

è un vantaggio per il chirurgo

e per il paziente

quindi

non ci risparmiamo

devo dire poi metterne troppi

non c'è niente

che li tengono

quindi non ha senso

però insomma quelli che servono vanno messi

poi come hai accennato tu prima

se vogliamo possiamo mettere

ancora più piccoli

3 mm

per piccioliare

per fare una presa

per sollevare magari il meso

eccetera

possono essere assolutamente

questa è già l'ultima ansa praticamente preparata

eh sì

ecco vedi questo graspo

Poi c'è quello strumento in più che non metto quasi mai, però qui l'ho voluto mettere,

che tiene in questo caso l'assistente che sta alla mia destra,

che quando sto lavorando verso sopra tiene l'ottica e quel perdo,

quando invece mi metto a lavorare verso sopra l'ottica la tiene l'assistente che sta alla mia sinistra

e ottiene anche l'altro strumento, quello della fessalia casinistra.

È una chirurgia multiquadrante perché si lavora sull'ultima ansa sul quadrante inferiore di destra,

poi piano piano ci si sposta sul quadrante di destra dove poi faremo il quadrante di destra.

Siamo praticamente quasi arrivati alla...

Stai preparando per staplerare già?

Sì, anche prima di aver fatto l'arteria e l'unque ideocolico, così poi non ci devo tornare più, così poi mi sposto in senso orario verso su senza dover ritornare.

Questo anche perché questa fase della procedura la faccio in trendelenburghe, un piano piano che mi sposto verso l'alto, il malato lo cambio di posizione e metto l'antitrendelenburghe.

Questo è un limite della robotica, invece la posizione è quasi sempre fissa e quindi non ci si aiuta con le posizioni e questo è un piccolo svantaggio della chirurgia robotica, per spostare la posizione, l'exaico, il letto eccetera, però devi comunque fermare un po' tutto e riposizionare un po' tutto.

Ecco questa è la sezione dell'ilio che faccio con una ricarica vascolare, quando l'ilio non è particolarmente spesso, soprattutto nelle donne,

o comunque nelle pazienti standard la faccio con la bianca, la vascolare, perché comunque mi sanguina meno e ha la stessa efficacia, la stessa attività.

Sanguina meno l'equipo perché infatti non c'è sanguinamento in questo caso.

quindi abbiamo separato l'ileo e quindi piano piano ci andiamo a spostare verso l'alto

quindi adesso stiamo piano piano finendo la separazione del meso

qui più che il meso è il peritoneo e così abbiamo fatto la parte inferiore

ma un altro strumento a ultrasuoni che è, diciamo, ecco lì c'è l'appendice, eccola qua, questa che prendo è l'appendice che era attaccata dietro al peritoneo della fossa di acaresti.

Dicevo che l'ultrasuono è l'istrumento che uso più frequentemente, diciamo che nella

chirurgia anatomica uso l'ultrasuono, nella chirurgia non anatomica quando si fanno delle

colectomie, patologie benigne, quando si passa molti mesi senza preparare il resto, qualche

volta uso la radiofrequenza che ha una maggiore potenza

non statica però non dispega e quindi fa meno lavoro di dissezione. Quindi abbiamo

sezionato l'anza, ecco questo è il colon trasverso che ci casca quindi me lo vado

a prendere con questa pinza e questo è l'accessorio di destra

epigastrico che ci tiene sul peduncolo. Io con due mani perché la chirurgia la

faccio sempre con due mani che lavorano e vado a fare qui la preparazione del

il peduncolo iliotolico che è un peduncolo molto grasso, ripeto è una paziente anziana, grassa, cerotica

quindi ecco, in questa fase qui lavorare con due mani, anche qui vedrai che uso poco l'aspiratore e molto la linguetta

qui sto usando la sinistra ma insomma in questa fase a seconda di come arriva l'angolo dello strumento

utilizzo la destra con la sinistra

Piano piano che disseghiamo creiamo un pochino più di trazione verso l'alto, comunque

lo qua è affogato nel grasso, anche qui bisogna stare attenti a andare alla radice, però

poi non bisogna fare neanche danni sulla mesenterica, quindi bisogna stare attenti a fare una chirurgia

oncologica radicale senza però fare dei danni maggiori. Bisogna sempre mettere in bilancio

la radicalità oncologica con la sicurezza. E non hai mantenuto la tenda qui a destra?

Guarda, per poi spostare la posizione e non coronarci più, ma soprattutto perché avevo

il trocar accessorio

avendo messo il trocar accessorio

che mi tiene

quella pinza che sta su mi tiene come se ci fosse

la tenda

però non ti mette la stessa

esposizione

forse fa meno arco

forse

ecco questa è la pinza

usata ogni tanto come bipolare

anche se poi

questo strumento funziona

molto bene secondo me sugli ultrasuoni

è un po' meno sulla radiofrequenza perché la superficie di presa non è poi grossa e

larga come gli strumenti da radiofrequenza.

Eh, una volta c'era quel diga, Giulio, era una pala, io ti posso dire che al San Giovanni

incredibilmente per la chirurgia open c'è ancora quello, noi siamo ancora la paperella

da 10 mm che è un bazooka e che secondo me con quello puoi fare non dico la horta però insomma

quasi insomma ho visto fare cose anche tipo splenica o anche renale con quello boom boom

non faccio nomi perché non mi piace fare nomi

ho capito ma non è una cosa ripetibile

non da noi bravo bravo

le cose come vedi vanno fatte in sicurezza

anche qui vedrai che io sono paziente

faccio tutto con estrema calma

preliminar sergeant

bravo tutte le volte che avevo fretta

poi mi sono pentito

e ho capito che se uno ha fretta non deve operare

non deve fare la laboroscopia

non deve fare la laboroscopia ma secondo me non deve proprio operare

il giorno che c'hai fretta fai operare un altro e fai un'altra cosa

tante volte poi finisce lo stesso se la manovra la facevo più

un pochino più di calma

certo

vedi cambio dello strumento quando lo strumento non entra

ecco anche qui può essere utile il distruttore, può essere utile o dannoso, però vedi avendo una

mano libera qualsiasi cosa ti succede, tu domini tutto o vedrai che un pochino sanguigna ma poco,

perché con una mano libera lo tieni chiuso, invece se tu fai la chirurgia a 3 trocar poi quando ti

si sangina va tutto bene finché non si sangina, se non si sangina poi non c'è problema.

Un'altra cosa che per chi cominciò non era proprio in previsione che poi è

stata sdoganata ed si è rivelata questa famosa lunghetta, agli inizi non era

proprio in calendario poter usare una lunghetta, poi da quando si è capito

che si poteva usare che è diventata fondamentale perché vedi tu hai asciugato quel pollo di sangue

in altri tempi avresti dovuto mettere l'aspiratore, l'aspiratore continuava a far sanguinare e non vedevi

poi si ammazzava il pneumo, era proprio un susseguirsi di eventi catastrofici uno appresso all'altro

Sì, a parte la lunghetta, la pezzetta ti separa i piani, ti aiuta a lavorare bene, ti tiene tutto pulito, insomma la lunghetta, infatti l'unico vero limite del 5 mm,

se no io farei tutto col 5 mm e che nel 5 mm non entra la lunghetta e quindi come tu hai fatto la

psicoanettomia con il pro cardo 3 io ho fatto qualche hernia iatale tutto col 5 perché nell'hernia

iatale poi puoi mettere la fettuccia che entra nel 5 e veramente i pazienti proprio non si accorgevano

proprio della procedura. L'unico limite è che effettivamente qualche volta la

lunghetta è veramente comoda per separarti i piani, per asciugamare eccetera. La lunghetta

del 5 non credo che... non so se tu ci hai trovato ma può entrare una micro

sigaretta, un micro tamponcino... No, la lunghetta è difficile, è difficile. Se usavi

l'ottica da 10 la facevi entrare da là eh si infatti quando però poi l'ottica da 10 per esempio se faccio una colecisti io l'ottica da 10 la uso forse solo sulla colecisti perché tanto uso un accesso per fare uscire la colecisti mi serve allora sacrifico quella e faccio tutto con i cinte e con l'ottica da 10

e lì se raramente, magari quando una colicistica è brutta, ti serve una pezza dentro, la metti

da là e poi dopo la tiri fuori da là correndo in U, quindi in quei casi utilizziamo l'ottica

da 10. Però vedi, tutta quest'altra chirurgia, il 10, la suturatrice non la puoi mettere

da quello dell'ottica

perché comunque c'è l'ottica

quindi tu stai procedendo

come se stessi facendo

una colicistectomia

l'esposizione è la stessa

è certo

cistica e arteria cistica

questo è il lido

della colicistica

e questo è il lido

della...

e qui ho usato

vedi stranamente

perché non le uso quasi mai

queste clip normali

quelle clip

quelle di una volta

che ecco

non so se hai visto come si sono attaccate

però ecco qualche volta

le uso ma veramente raramente

questi l'unico vantaggio che hanno è che le puoi

togliere

uno le puoi togliere, il secondo non devi fare entrare

e uscire

soprattutto alcune di queste

non sono male, altre sono

più scomode, alcune aziende

le hanno fatte buone

quindi

se non ti piacciono

la stile via

però queste ti vanno sicuramente ecco per esempio sull'arenale queste io non mi chiederò assolutamente

ci sono delle strutture che non le puoi fare con queste con questi vasi si ecco qui vedi

ti sono messe proprio vicino e vicino ah e qui però potevi usare il cazzettino lì sopra sopra

comunque c'era un'atmosfera linfatica da vecchia romagna

cioè i vasi erano nascosti in mezzo al grasso

però insomma visto che il polino ha sanguinato poco poco

non c'è stato neanche un po' di aspirazione

e poi qui troviamo il duodeno e proseguiamo

eh sì come se fosse il lette patico

il lette patico qui non abbiamo la tenda come dici te

ma la pinza di trocar accessorio ce l'ha

avendo sganciato l'ultimanza

ce la spingiamo verso il basso

e ci fa una pseudotella, diciamo. Però abbiamo il vantaggio poi di non doverci tornare e di fare tutto l'intervento senza fare la teretorno.

Ecco, piano piano mi sposto, anche io fisicamente mi sposto con il mio corpo verso il basso del paziente, così lavoro più comodo.

L'ottica in questo momento la sta tenendo ancora la mia destra, però tra un po' passerà all'altra collaboratrice, a sinistra, piano piano che ci stiamo verso l'alto, piano piano stiamo andando verso la fessura.

Allora ho fatto qualche elenico lettogna destra robotica, è molto divertente, molto bello però insomma posso dirti che quando se devo utilizzare il robot preferisco utilizzarlo, giocarmi quegli slot che ho su una chirurgia più complessa.

ma soprattutto dove ci sono anastomosi

dove ci sono ricostruzioni anastomosi

anche un'ernia iatale dove c'è un iato molto grosso

dove devi chiudere i pilastri, mettere una rete eccetera

lì ha veramente il senso

quindi in una nefetomia parziale

dove devi magari fare il capimanaggio del rene

oppure in una gastretomia ecco lì veramente secondo me ha una grande utilità perché ti

puoi permettere di fare l'anastomosi come vuoi non so se hai visto stamattina hanno fatto vedere una

gastretomia ai giapponesi con l'anastomosi ai cinesi scusami con l'anastomosi gastro esofago

a mano laparoscopica. Stamattina hanno fatto vedere due interventi uno di gastritomia totale

e uno di gastritomia polare superiore con anastomosi laparoscopiche completamente manuali

senza suturatrice, senza

la lineare

insomma tutti a mano

col robot ovviamente

è tutta un'altra cosa

veramente bello, facile, divertente

su questa

non capisco perché ci sono alcuni

che si ostinano ancora

a non volerlo utilizzare

eh sì, come dicevamo

insomma essere un po'

diciamo

troppo conservatori ma ormai quella è la strada anche perché favorisce chi non ha potuto sviluppare

la manualità che abbiamo avuto la fortuna di sviluppare noi che venivamo da una chirurgia

tradizionale e che poi abbiamo sposato dalla paroscopica loro che invece fondamentalmente

vengono dalla paroscopica e quindi approcciano col robot sono facilitati sì devo dirti che però

però l'esperienza di laparoscopia con robot ti aiuta tantissimo.

E' questo che sto dicendo.

Sì, però i giovani ovviamente avranno più facilità perché invece di imparare la laparoscopia

impareranno la robotica, come hai già detto.

Però chi ha avuto la fortuna di passare dalla laparoscopia al robot

sicuramente ha beneficiato certo ha beneficiato tanto e ne ha beneficiato soprattutto nei nodi

nelle anastomosi in tutto perché tu hai imparato a fare una cosa praticamente come se avessi imparato

a fare una cosa con occhio vendato quando lo fai con gli occhi aperti c'è una passeggiata

quindi secondo me è vero che saranno facilitati però hanno pure la sfortuna di non aver fatto un passaggio che secondo me è importante.

Questo è il Duodeno, qua, isolato.

Se vedi adesso piano piano mi sto spostando verso su.

Tutto questo abbandonato a Olomillo, a Taos, senza dire nulla.

Sono andato alla Chetichella, una emicolettomia destra.

robotica no no alla paroscopica ci ritornerò che dovrei fare l'anastomosi

ti volevo far vedere che fegato aveva questo perché aveva un fegato da ridere

una cirrosi macromodulare tra poco si vedrà quindi avendo fatto

l'anza poi non ritorno più beh certo però ovviamente come dici te me lo sono

non ho potuto permettere perché ho messo un trovero in più e ho voluto fare una cosa

più lineare. Soprattutto quando hai fatto l'approccio

vascolare te li sei trovati di faccia e non lateralmente come perpendicolarmente come

di solito. Però vedi questo ciccio che ho qui a sinistra

c'è perché non avendo la tenda tende a venire verso di noi, invece se l'ilio era

attaccato rimaneva come dicevi, rimaneva sì, invece così viene di là. Vabbè poi anche qui dipende

tutto dall'abilità dell'operatore insomma. Stiamo spostando, se vedi, sì ecco l'ottica

adesso è passata nelle mani dell'assistente che sta in basso e praticamente ci siamo spostati

completamente a lavorare dal basso verso il quadrante addominale di destra a superiore

per approcciare il trasverso per approcciare sull'angolo il trasverso quindi piano piano

facciamo una rotazione in questa fase non so se non credo che si è visto ma abbiamo cambiato un

po la decubito del paziente messo in anti trend ellenburg ci facilita un po

quindi qua lo scollamento del colon dallo stomaco lo fai successivamente

guarda adesso non lo fai però no qui abbiamo cercato di fare mai solo da

sotto insomma si credo abbiamo fatto un po una situazione di minima

normalmente ti posso dire

quando devo fare

l'emicolettomia destra o la CME

spesso

parto addirittura come dici te

dal colo epiploico

così mi faccio quella parte che è un po' scocciante

subito

e il resto me lo faccio

e poi me lo trovo già fatto

quando ci riarrivo

è una fase un po'

quando c'è l'aumento di mezzo

è sempre una biologia che

ti fa venire nervoso

perché nel momento è appiccicato dovunque, allora nell'emicolettomia destra se devo fare la separazione del mesocolon dal mesogastrio,

diciamo dallo stomaco, allora spesso me lo faccio per primo così quando poi arrivo ce l'ho già fatto.

In questo caso era proprio un tumore cieco e una paziente in cui volevo fare il meno possibile e sbrigarmi il più possibile.

Diciamo che non ho preparato tanto trasverso, tra l'altro era lungo, ma ho preparato solo il trasverso di destra.

e quindi non sono andato a lavorare molto sulla testa del pancreas

non ho visto credo qua per niente i vasi gastroepigloici di destra

che qualche volta nelle flessure epatiche destre

in tumore dell'ascendente prossimale

facciamo, l'ascendente distale è quello più verso la flessura

ecco qui stiamo da sotto verso l'angolo

ecco qui siamo quasi passati all'altra parte

La lunghetta che vedete qui, più che una lunghetta io ho le pezze in ospedale,

che poi ci metto di più a toglierle, ma sono delle vere,

credo che uso le 25x25, sono enormi, però è più difficile toglierle,

ma insomma sono proprio delle vere, quasi delle laparotoniche.

Qui stiamo andando piano piano verso l'alto,

questa ti ripeto è una malata bella pienotta ecco questo andiamo verso su ecco qui il fatto

che l'abbiamo separata ce la troviamo già pronta l'anza qui ho fatto quello che non faccio di

solito ho fatto prima prima di approcciare i vasi colici destri e il mesocolon destro ho fatto la

fessura per cercare di fare le cose in maniera rapida poi probabilmente metto una pezza sotto

e vado a fare il trasverso vedi c'è un pochino di ascite ecco vediamo se si vede il fegato poi lo

vedrai un fegato ipertrofico con un enorme lobo di sinistra con dei noduli importanti

ancora non si vede

ecco qui cerchiamo di farci una tenda

ecco piano piano

sotto c'è il rene

cerchiamo di sostenderci tutto verso l'alto

siamo tranquilli perché il duodeno sta là

ecco piano piano ci andiamo a infilare sotto

Senti, guarda, non c'è una radio

Sì

Poi qui faremo come abbiamo fatto

Ma adesso il caldo qua non si riesce a capire

fa un caldo bestiale, cosa hanno fatto? hanno acciso i riscaldi?

secondo me tutti no, sono tutti questi computer

mamma mia, io sto sudando

i computer sono termosifoni, anche io, hai ragione, mi apro la giacchetta

io l'ho tolta già

stiamo preparando, ecco qui stiamo già in zona dove potremo fare la sezione

mi era un bel consiglio quello di togliere il giacchetto

io devo anche uscire un po fuori ecco guardati il fegato

bello nodulare quando ci sono queste situazioni qui insomma sbrigarsi e fare

la procedura più semplice e veloce mi sembra la cosa più indicata

Per non dirti tutte le cose di sinistra, che cos'è, che è veramente una cosa...

Ecco, qui vedi, spesso l'acqua di cristi è attaccata, ma ora vedrai che in un giro di poco abbassiamo l'angolo in un attimo.

Qui abbiamo rimesso il paziente in antipanelmo, questo ci aiuta un po', la pezzetta sta sotto,

Adesso vedrai che al giro di poco la flessura è fatta.

Ecco quindi la seconda moto che traziona.

Credo che quella che si vede in trasparenza è la pezzetta.

Eccola là, la pezzetta che ci aiuta sempre tantissimo.

Eccolo qua.

E praticamente in un attimo, avendo lavorato molto da sotto,

ti trovi la flessura.

Era un angolo che se andava molto verso l'alto,

Ti ripeto, con un fegato così grosso, ovviamente è un fegato che arrivava a metà addome e andava a coprire tutta la fessura, per non dirti la sinistra che è ancora più voluminosa.

Il duodeno sta laggiù, quindi qui lavoriamo in sicurezza, dobbiamo ovviamente stare attenti a non scaldare la colecisti.

Ecco con l'altra pinza ci tiriamo tutto, ecco questo credo che era il tumore, questa è la zona neoplastica, ecco sopra, ecco che tiriamo tutto verso il basso, ovviamente il camera non si distrae sempre, ecco il ferro epicastrico questa volta ci spostiamo un po' il fegato verso l'alto, eccoci qua, eccolo.

Adesso andiamo a finirci queste aderenze della flessura praticamente al retroperitoneo della doccia laterocolica, ancora qua, ok, fatta, ok, quindi la flessura è fatta, il colon destro è fatto, dobbiamo andarci a sezionare il trasverso, preparare un po' il mezzo del trasverso,

Questa è la pezzettina, ce la apriamo bene in maniera da riadagiare sopra il colon trasverso,

ecco, avendo messo un altro strumento possiamo andare tranquillamente a sospenderci tutto,

qui ci manca praticamente l'arcata, ci siamo appesi la flessura e il trasverso di destra,

qui abbiamo queste enormi frange

diploiche

che le andiamo a togliere

per mettere la sudoratrice ovviamente

e Caetano come stai?

stai a posto?

senti ma hai visto ieri

da Aceto a Chieti che è saltato tutto

poi l'hanno accunciato stamattina

ma

questa è l'arcata abbiamo interferenza

è andata bene lo so facciamo

senza stress è troppo semplice

senti

non so c'è un'interferenza non so se ci sentite eh ma io qua non posso montare ho messo i codex

stanno occupate eh bravo l'importante è che funziona va buono ue carlo ciao carissimo ciao

fabio chi ha detto che c'è un'interferenza manico facciamo spaventare forse non c'è

l'arcata costruita cosa era giusto per ok va bene no non ho avuto tempo me lo sopportato

tanto io ce l'ho l'undici la prova e fabio e mo vedo che succede che può essere che quello che

fosse incriccato che lo sa che detto che per l'arcata la chiusura dell'arcata e dico prof

me lo tengo e glielo spedisco tra un giorno in più

anche perché gli devo dire

al professore che solo a me

può mandare a Villa Serena

è là per entrare

più facilmente nella banca centrale europea

che a Villa Serena praticamente

ma è un inferno per avere

autorizzazione, assicurazione

assicurazione aziendale, assicurazione personale

di tutto, visita medica

tutto

vabbè

per l'importante che è andata

questo funziona ed è perfetto

eh capito

prova, ma pensa a breve ci fa

no sono lui

o voglio casellare il giudiziario

a breve

va bene

ci aggiorniamo

ciao, grazie

ciao buona giornata

ah ecco è finito quindi

Ecco, c'è un microfono a cieco che ci riferisce.

Va bene, qui siamo pronti per fare la sezione del trasverso.

Ecco, qui tiriamolo.

No, è un'ottica ancora sporca.

Ecco, la suturatrice.

Ovviamente la ricarica da 60, viola.

Entrando dal trocar di destra va piegata, angolata, poi si entra.

Manuele, mi senti?

Sì, sì, ti sento.

ah vabbè ti sei portato avanti io ho avuto delle interferenze

eppure noi ci abbiamo avuto delle interferenze

qualcuno che è entrato nel canale

si sentiva una telefonata

ecco questa è la sezione del trasverso

con la ricarica viola ovviamente

che è una 60

ho usato la 45

medium vascular

questa è medium tip 60

poi alloggiamo il pezzo operatorio, lo alloggiamo sopra, lo togliamo subito, lo lasciamo là, questa è la pezzetta

che è intrisa più di siro che di sangue, anzi forse si può, ce la mettiamo qua, ecco no, la tiriamo via

insomma un po' di sanguetto c'è, non esageriamo

sì, infatti come hai visto l'ho tolta perché la pezzetta è intrisa di sangue, non serve a niente

ecco questa è l'intimanza

la portiamo su

e facciamo la classica anastomosi

che è un'anastomosi

che oramai credo universale

nel senso che oramai

sul colon destro

l'anastomosi è questa

non credo che ci sia

tira un po' è un'impressione

no no

vedrai

il colo si sposta

adesso preparandomi

per incidere per fare il buchino ecco qui mi tolgo questo po di grasso perché ho sezionato l'anza

proprio molto molto vicino all'ileo e mi preferisco togliermi questo ciccino di grasso per stare più

comodo beh diffonde parecchio sto crochet eh si un pochino si ok adesso l'ho più pulito il ciccio

di grasso non ce l'ho più là sopra adesso sto più tranquillo io faccio sempre le cose a tre mani

anzi forse anche a quattro nel senso che quando incido il tenue e anche il colon lo faccio sempre

tra due trazioni spesso lo vedo fare con una mano sola che tiene su l'altra buca io...

però vedo che lo fanno tutti in quella maniera

io riesco a mettermi un po' di tensione

poi non lo faccio con l'ultrasuono

ma lo faccio con il crochet proprio

e qui vedi le due pinze

una tira a destra e una tira a sinistra

con questa volta la mano destra

che mi arriva bella con l'angolazione giusta mi sistemo il pedale vado col taglio lo faccio col

taglio con l'energia di taglio qui sto riposizionando la presa ecco e qui vado col

taglio altra telefonata che capisci chi è ecco qui piano piano ecco questa secondo me bisogna

farla anche questa con un po' di delicatezza perché rischi poi di bucare anche dall'altra

parte ecco qua adesso sono entrato controllo controllo sempre che sia un buon passaggio

questa la faccio di solito più piccola perché qui dentro passo la parte piccola ecco la parte

parte piccola della suturatrice, voglio accertarvi che ecco allargando la pinza credo di aver

fatto un'apertura sufficiente, poi vado qua in trasverso, qui c'è un pochino di sangue

e allora probabilmente qui faccio un pochino di emostasi, sulle tranche bisogna stare attenti

perché poi bruciare sulle tranche, non siamo mai contenti di bruciare sulle tranche, però

Però poi un gemizio, poi tipo dare una raccoltina, la raccoltina, insomma preferisco essere sicuro di avere una buona mostrasi.

Di solito uso lo spray quando faccio le mostrasi sulle clip, perché è più superficiale, la coagulazione non crea meno preoccupazione.

ovviamente anche io ho avuto la mia percentuale di adolescenze devo dirti che sul colon destro

misurate le mie personalmente sto al 3,44% ma qua non usi il verde di indoscianina? guarda vedi

quando mi sanguina così non lo uso perché lo so che è per forza la scolarizzata di solito lo uso

alla domanda. Qual è una delle cause dell'adescenza?

Non lo so perché posso dire che... Tutti l'abbiamo avuto, però nessuno riesce a capire qual è la causa.

Guarda, parte che è veramente difficile, io le ultime che ho avuto le ho avute proprio in giornate

tipo in settima, ottava, pazienti che ti ripeto, ho fatto il conto sui miei pazienti personali

perché io con il fine intervento mi sembra tutto in telefonino, ho praticamente un database e ti posso dire che ho a destra il 3,44, avevo il 2,60, poi proprio recentemente ho avuto una decenza e quella poi è aumentata la percentuale.

in un caso

dei 4 casi che ho avuto

in un caso il buco

non era sulla

linea di sutura

non era

sulla parte

di clip della suturatrice

abbiamo un'altra

interferenza

aspetta

io dico al tecnico che sta qua

ci abbiamo

posso passare questa

mi vedi c'è un'interferenza

no, questa è il microfono

per la presentazione

adesso non parla nessuno

dimmi

ecco, forse hanno tolto l'interferenza

il tecnico

non lo so, non lo so

vedi c'è ancora

è un infiltrato

da un'altra sala

vabbè, hai visto il buchino sul colon

sempre sotto due trazioni

la strutturatrice

entra qua ecco qui uso la ricarica bianca perché comunque è sottile è più sottile la presa è sottile

poi insomma i sanguinamenti interni devo dire che adesso con la testa forse sono sempre meno

le rettorragie no però una volta c'era insomma ho iniziato ad usare la bianca e devo dirti che

avendo un 344 per cento non credo che un cambio anche se credo che bianco vale non c'è più adesso

che pensa grazie ecco quasi avessi avuti il robot l'avresti fatta a mano strana sono sono no ti devo

dire la verità che anche quelli che hanno robola fanno è comunque un lavoretto famosi tutta mano

guarda io le faccio sullo stomaco con la gastrottomia totale sulle scoperte nelle

la faccio tutta a mano e ti devo dire la verità comunque è più di un'ora di lavoro, più

di un'ora di lavoro, perché comunque la devi fare, se la fai con pochi passaggi poi

diventa stretta, io la faccio con due piani completi eccetera, quindi io credo che anche

sul co, anche qui se la fai a mano è sempre un'ora di lavoro fatta bene, allora se non

ci sono motivi non la faccio a mano, forse a mano vale la pena farla nei pazienti scoagulati

nei pazienti che hanno veramente terapie anticoagulanti obbligatorie in terzo, allora sicuramente fare una continua...

Ma questa malata poi si era capita, cioè il fegato era stato segnalato così o no?

Guarda, credo che non proprio una sorpresa, però si sospettava qualcosa, però non so se l'hai visto,

anzi non l'hai visto perché nelle prime immagini si vedeva il fegato sinistro

che arriva fino alla milza e ha dei noduli enormi

quindi si sospettava un'epatopatia però non così importante

ecco questa vedi io quando faccio questa sutura la faccio sempre con un solo film

ma questo non è il filo autobloccante?

sì sì sì assolutamente

questo è il filo autobloccante e prima facevo, mettevo due apici, uno sotto e uno sopra

e adesso quando la sutura è abbastanza semplice lo faccio con un solo filo

questo credo che sia un 18 cm o un 17, 3 zeri

e con questo mi faccio l'andata e ritorno con un solo filo senza bisogno di avere troppo filo in addome

di solito una sutura sola viene precisa faccio un primo strato a tutto spessore lo vedi e il

secondo strato praticamente un siro muscolare che va a ricoprire il primo strato e basta insomma

questo è il tipo di sutura che faccio adesso ovviamente quando l'ho fatta robotica ecco questa

questa fase qui robotica veramente te ne puoi andare e la puoi lasciare pure a uno specializzato,

a uno studente perché è veramente facile, più facile della chirurgia aperta perché

stai fisso, campo fisso, comodo, seduto, in chirurgia aperta non stai così comodo, comunque

con le suture a mano, in laparoscopia stai ancora più scomodo perché insomma, però

questa è una piccola sutura poi alla fine vedrai saranno 15 minuti 10 15 minuti in più

il vantaggio della robotica qua credo che non sia questo non sia così importante mentre su

altri tipi di chirurgia come lo stomaco credo che una certa importanza ce l'ha oggi ti ripeto

ho visto quella anastomosi a mano veramente impressionante fare una gastro e un esofago

tutta a mano laparoscopica avevo visto solo la sagra a farla invece ecco qui vedi ero passato

un po troppo lontano cerco di avvicinarmi un po di più praticamente sono ripassato nello stesso

punto, mi dimentisco da solo, perché poi con la robotica, la vera cosa della robotica è che non è

che è uguale alla chirurgia aperta, è meglio della chirurgia aperta, perché tu in chirurgia aperta il

portaghi è uno strumento retto, mentre in chirurgia robotica, e quindi lo snodo dove ce l'hai? Sul polso,

mentre la robotica lo scopo è sulla punta sì perché quella punta rappresenta lo snodo del

polso e quindi praticamente e tu hai le mani dentro invece tu un cirurgia aperta quindi io

sono convinto che la presentano una stoma si so poco gastrica robotica non è tornare alla

chirurgia aperta, è meglio della chirurgia aperta perché tu fai una nappamosa, a parte che vedi meglio,

stai comodo, ti riposizioni meglio, ma soprattutto è come se tu lavorassi senza ferri, è come se tu

cucissi con le tue dita, quindi muovendo con gli snodi proprio in prossimità della sutura che è

la cosa più importante quindi secondo me la chirurgia robotica sulle suture è un avanzamento

pazzesco notevole e quindi tutto ciò che è sutura secondo me è futura tant'è vero che la chirurgia

robotica esiste ed è nata perché si è dimostrata superiore alla stomosi vescico uretrale se no non

credo che eravamo già oggi così avanti per quella procedura quella sì perché quella poi in open

veniva fatta con tre punti soltanto quella era un casino in open era un casino in laparoscopia

e insomma in robotica tu veramente hai le mani là dentro a pochi millimetri dall'uretra e dalla

la vescica e quindi ti puoi permettere di tutto ingigantito e quindi ti puoi permettere

veramente di fare come ti pare. Ecco vedi qua quando arrivo all'apice qua mi faccio

sospendere dall'assistente se ci riesce, tutto verso su, ecco devo essere sicuro di

di aver tirato abbastanza il filo, comunque tornando alle decenze, adesso insomma le decenze

nella chirurgia d'elezione, nei pazienti standard, quelli buoni, che non hanno premendo

le comorbidità, siamo arrivati a una percentuale di descenze, come dici te, la causa delle descenze non si sa, anche perché molte sono tardive, molte non sono, per esempio in questo caso hai visto, assanguinava la trancia colica, quindi il sangue arriva bene là, figuriamoci qui, non so, sicuramente le clip, cioè le strutturatrici,

Secondo me le strutture manuali fatte bene hanno una percentuale di esigenza evoluta,

però poi le strutture manuali sono faticose, time consuming e quindi la paroscopia non si possono fare,

forse le robotiche rientreranno un po', sono già rientrate nella chirurgia gastrica, vediamo se rientrano pure nella chirurgia colica.

ecco qua bisogna stare molto attenti a, probabilmente io sto attento ad andare a ricoprire completamente

la struttura precedente, cioè non devo più vedere fili della struttura precedente, così

ho fatto un doppio strato certo sicuro che secondo me è imperativo in questo tipo di

anastomosi, no?

Sei d'accordo?

Si.

credo che il monostrato è veramente un virtuosismo da fessi

il primo strato io prendo anche la mucosa così mi fa proprio anche da mostrasi proprio

il secondo strato che credo che sia quello che tiene una buona presa di salsiera muscolare

ecco devo fare attento poi queste suture ovviamente aiutano molto

perché sono suture autobloccanti

eh sì

queste gli aiutano molto

a fare la chirurgia

poi non so

quelli che dicono la chirurgia a due mani

a fare una sutura così

con tre trocar

in tutto

eh come fai

e perché

e se non come fai

mai è stata sdoganata la sutura intracorpore per cui non se ne parla proprio di quella esterna

è stato un tempo in cui guarda ti posso dire che l'esterno io qualche volta mi capita di farla

quando il malato è malato dentro cuore dentro fu stiramento dei mesi tutte queste stroppole qua

Sì però ti posso dire che nei malati diciamo instabili, nei malati con insufficienza respiratoria o cardiaca importante io ho convinto gli anestesisti a non farla in open,

penna e gli dico senti io faccio una laparoscopia brevissima, mi mobilizzo tutto, poi gli faccio

un pararettale, un sottocostale e faccio tutto fuori così la mia durata dell'opprimo peritoneo

è ridotta e quindi in quei casi ovviamente faccio l'extracorporea e lì la faccio a mano

diciamo che quello quindi l'extracorporea quando la faccio in quel 5 per cento di malati dove

l'anestesista che sta col fucile spianato ti dice guarda che il malato non lo può sopportare

c'è due anni a salita oppure questa allora oppure anche questo succede spesso anche nei ciccioni

dove comunque l'incisione, il fannestil non lo puoi fare perché hanno lì un grembiule cutaneo

e quindi proprio c'hai un materasso e allora invece il tutto migliore per fare l'incisione di servizio

è l'addome alto e quindi io gli faccio una parte dell'intervento nella faroscopica

poi mi metto un bel alexis e gli faccio un tagliettino di 4 o 5 minuti

no perché qua comunque alla fine sta durando parecchio

insomma guarda ti posso dire che 5 minuti non dura

come ti ho detto prima

comunque il pezzo devi cacciare

allora 5 minuti non dura

poi ti posso dire che nei malati molto stabili

c'ha quel fegato così

e tra ballanti io comunque per esempio

quando la faccio con l'incisione di servizio fuori

gli rinforzo pure le tranche

ileale

e colpa

ecco

18 e 35

e vieni perché ci portano con la macchina

fagliela dire

questa affinetta

fagliela dire

Sabrina

ecco l'ultimo l'ho incrociato

perfetto

fine dell'argomento

non sapete niente

ma te lo posso dire

nel 2014

io operai mia moglie

di un cancro del ciclo

con Nicolette Norest

la paroscopica

poi naturalmente feci

l'anastomosi esterna

nel 2014

ma stavo pure stagno

certo certo

dopo tre mesi

mi sviluppa

metastasi epatiche

pancreali

peritoneali

l'ira di Dio

allora comincia a fare chemio

primo ciclo, secondo ciclo

l'oncologo voleva fare

il terzo ciclo

basta

andai a parlare con Ascerto

che è l'immunologo

guarda

io ho sentito parlare di questi immunoterapici

si è sperimentale

le vediamo forse, abbiamo dei protocolli, però solo cinque pazienti, non lo so.

Mi dice, va bene, io ti lascio tutta la documentazione di mia moglie,

non voglio spostare pazienti a me e far mettere le vie,

però dovreste essere qualcuno che rinuncia, che non ha le terapie.

Va bene, va bene, mi telefono il giorno dopo, mi dice,

Due persone dagli Stati Uniti non sono state giudicate per il protocollo e quindi facciamo

come.

In breve, dopo un anno di immunoterapia che consisteva in una flyboy ogni 15 giorni di

mezz'ora, tutte quelle metazze sono sparite.

Mia moglie sta ancora con me.

quando ti dico la linfadenettomia è tutto cagato

perché il tumore è una malattia di organismo

sono stra d'accordo con te

infatti poi dopo quella sperimentazione

i due che hanno inventato il tumore

avevano un'opera

Quindi sicuramente era una di quelle con l'instabilità dei microsatelli.

C'erano i dati, esatto, c'erano le condizioni genetiche che non conoscevano più, la instabilità dei microsatelli.

Che allora non si faceva, credo, credo che è una cosa...

La fece l'anatomo patologo, così.

Ah, quindi c'era nel 2014.

Sì, sì, però la fece più che altro senza sapere di questo immunoterapia.

E' appunto, quindi praticamente lei era una instabile che rispondeva alla chemio e l'ha fatta senza neanche, è stata una delle prime a beneficiare di questa cura meravigliosa.

Infatti è stato un miracolo praticamente.

E poi se sai come funziona la chemioterapia, l'immunoterapia è una cosa incredibile, l'immunoterapia praticamente aiuta il sistema immunitario.

esatto, elimina la barriera che si è creato il tumore

quindi esistono questi farmaci anti-PD1

eh sì, praticamente quello che ti salva

è il tuo sistema immunitario che viene

pensa che diversi pazienti con melanoma metastatico

praticamente si sono salvati

eh sì, ma infatti prima

l'immunoterapia prima esisteva solo sul melanoma

e adesso

Adesso colon, polmone, vene...

Quando adesso ti dicono che quello è un tumore metastatico, dire che ha un'aspettanza di vita bassa non ha più senso perché non lo puoi mai sapere, ti spariscono metastasi, ecco, è il caso tuo, è veramente...

Tutto questo per dire che quando si parla di malattia non è stata fatta una linfadenettomia estesa, secondo me non ha più senso.

Allora, quando il tumore è cattivo, per quanti linfonodi puoi togliere, quello ti supporta comunque. Quando invece, se risponde, hai tolto più linfonodi o meno linfonodi, risponde più linfonodi.

si ma non ti risolve il problema

togliendo più l'infono

è sicuro

è una malattia

già sistemica

io credo che

infatti su

questo è successo sulla mammella

la linfodentomia

non si fa più e non è più curativa

noi chirurghi

ci facciamo mille

cose

io sono più bravo perché ho fatto

io ho fatto questo, ho fatto quello

tu vedrai che da qui a qualche anno il tumore del retto non si farà proprio più

guarda noi già il 15-20% non li operiamo

e comunque in alcuni io faccio l'escissione transanale

con la tamis e mi sono capitati dei casi che non hanno voluto la resezione anteriore del retto

io gli ho fatto una tamis e ancora mi ringraziano hanno visto il loro retto lo fanno di corpo alla

grande e hanno una qualità di vita eccellente e sono contenti quindi io oggi come oggi nel

retto quando devo fare una restituzione del retto di ira ho molte riserve perché comunque condanni

un paziente a una qualità di vita pessima cioè quello è certo di condannare una qualità di vita

pessima e se c'è una minima possibilità di non fare la restituzione del retto secondo me il

paziente se la deve giocare nella maniera più assoluta sei d'accordo no? si si d'accordissimo

Allora, quando parliamo di colon, diciamo che tutto si può fare, ma quando parliamo di retto, togliere il retto, c'è ancora chi toglie i retti nelle risposte complete, che è una bestemmia sicuramente.

perché uno che ha una risposta completa

andargli a togliere il retto

poi quando fa arrivare l'esame istologico

assenza di malattia

magari il paziente è contento

perché l'hai convinto che l'hai curato

invece gli hai tolto un organo

ma ora che stai facendo?

ecco, vedi io che sono un risparmiatore

di potassio

quindi ho fatto un buco

senza mettere un altro procar

ho fatto un buco con il bisturi elettrico

e metto il sacchetto quindi dalla incisione non incido tutto il peritoneo perché non metto

l'alexis, incido solo col bisturi elettrico il grasso peritoneale, trovo il sacchetto che

comunque mi regge perché avendo inciso poco poco metto tutto il pezzo nel sacchetto poi tiro fuori

quindi praticamente quella cosa che hai visto è per risparmiare in troca. Sì, lavori con i preti

però. Quindi un grande risparmio da 20 euro, vabbè comunque mi sono abituato a, è talmente semplice

entri con la punta del bisturi e poi metti il sacchetto senza droga, è quasi la stessa cosa.

Guarda che razza di fegato, hai visto che razza di fegato, guardala.

Niente, questo poi, ecco come dicevamo, il funnestil nei pazienti standard è il taglio migliore

perché non dà la parocelli, non dà pochissime infezioni e a questo punto metto il drenaggio,

Io lo metto e l'intervento è finito, quindi direi che possiamo andare in pace, possiamo accontentare.

Grazie a tutti, grazie a te e complimenti.