P. WINTRINGER (Bordeaux – FRANCE)

Alors, Dr. Wittringer, vous m'écoutez ?

Oui, bonjour.

Bonjour, vous nous entendez ?

Bienvenue à Rome, au 20e congrès de chirurgie digestif.

Merci de nous avoir présenté pour être avec nous.

On a de très belles images maintenant sur l'écran.

On est en question, mais l'image est peut-être un peu sombre.

Je suis en train de disséquer... Je peux vous parler, ça y est, là ?

Oui, bien sûr.

Donc on est en train de disséquer un orifice siatal. L'image est sombre. Ça va, c'est pas trop sombre l'image pour vous ?

Non, non, c'est bien, c'est bien ici.

Voici l'osophage, le pilier droit qui a été... On met une pince ici pour l'être qui tire sur la jonction gastro-osophagienne.

On a ici une pince qui mord le diaphragme et qui nous expose le foie, qui vous voyez.

Et ensuite, l'opération démarre très simplement en incisant ici le péritone au ras du pilier.

On fait le tour, on incise la membrane fréneuse ophagienne.

Voici le pilier gauche qui est déjà libéré.

Et je suis maintenant en train de faire la libération médiastinale de l'oesophage.

Je reprenais la caméra pour abaisser l'oesophage en position intra péritoneale de façon à faire la fermeture des piliers, puis la valve anti anti reflux.

Ce patient a 53 ans. Il a un reflux depuis plusieurs années, de nombreuses années, un reflux symptomatique traité par inhibiteur de la pompe à protons qui sont efficaces, mais dont il est dépendant.

dépendant des médicaments,

donc un reflux permanent, constant,

qui n'a pas été guéri par des mesures higiénodédiétiques.

Il a 52 ans, je vous ai dit, 80 kg,

donc il est en léger surpoids.

Et dès qu'il arrête ses médicaments, il le souffre.

Donc, il a souhaité, avec le gastro-entérologue,

on a retenu une indication opératoire

considérant que c'était justement une bonne indication.

Vous voyez ici la plèvre droite, qui est là,

Et ici, j'utilise le ligachour. On peut utiliser l'ultracision aussi pour libérer les adhérences para-œsophagiennes médiastinales.

C'est toujours un petit peu vascularisé. Je travaille beaucoup au ciseau monopolaire, mais le ciseau monopolaire a un peu plus de mal à coaguler.

Vous voyez ici au contact, très loin dans le médiastin. Donc, on fait tout l'abaissement de l'œsophage.

Le but de l'opération pour GUD, anti-reflux, ici, vous le connaissez, c'est réabaisser l'œsophage médiastinal en position abdominale, donc remettre de l'œsophage abdominal et fermer les piliers et faire une valve.

Alors, une valve, on en reparlera, plus ou moins importante pour maintenir en place et pas du tout pour serrer l'œsophage, au contraire, mais pour maintenir en place dans l'abdomen l'œsophage abdominal tel qu'il devait être.

Vous savez qu'il y a en principe deux systèmes de valves possibles.

Une valve à moitié, la valve française, le toupet,

qui est une valve, au dépend de la face antérieure de la grande tuberosité,

est une valve de 200 à 270 degrés.

C'est une valve incomplète qui a l'avantage, théorique en tout cas,

mais réel également, d'être moins dysphagiante,

puisqu'elle ne fait pas le tour de l'osophage.

Donc c'est un peu notre indication principale pour un reflux simple, c'est la valve de toupée. La valve de nissen fait le tour complet de l'osophage, le nissen, mais nécessite impérativement pour être pas sténosante, une libération des vaisseaux courts.

Il y a une variante que je n'aime pas beaucoup et je vais vous dire pourquoi, qui est le Nissen-Rossetti, qui est le soi-disant floppy Nissen, qui est un Nissen complet, faisant le tour complet de l'œsophage sans libération des vaisseaux courts, au dépend de la face antérieure de la grosse tuberosité.

Le problème du Nissen Rossetti, c'est qu'il n'est jamais aussi floppy que le disent ses promoteurs et que le Nissen Rossetti, c'est un peu ce qui a peut-être discrédité la technique de cure de reflux par la paroscopie parce qu'il a été source de beaucoup de dysphagie et de résultats incomplets.

Donc je crois personnellement que le Nissen Rossetti n'est pas une très bonne opération. Ce n'est pas une vraie valve souple. Et si, pour faire un Nissen complet correct, je pense qu'il faut impérativement libérer les short gastric vessels, les vaisseaux courts.

Ça, c'est ma vision personnelle. Vous avez peut-être dans votre conférence Bernard d'Allemagne, de ce qui est à Strasbourg maintenant, vous pourrez lui poser la question, puisque lui, c'est le chirurgien au monde qui a le plus d'expérience de l'opération de Nissen.

A ma connaissance, Bernard a toujours fait des libérations de la grande tuberosité, car c'est la seule condition dans un hycène pour avoir une valve souple, sans tension, sans restriction de l'osophage et sans risque de dysphagie.

On traite un problème fonctionnel chez un patient comme ceci, qui est le reflux, et on ne veut pas lui créer un problème fonctionnel supplémentaire ou nouveau qui serait une dysphagie invalidante.

Voilà, attends, on va replacer un peu.

Donc là, je libère l'œsophage.

Est-ce que vous faites la manométrie ?

Allez-y, allez-y.

Parlez bien dans le micro parce qu'on a le son qui est un peu...

Voilà, alors là, je vous montre juste cet aspect technique.

Vous voyez qu'on a libéré l'œsophage abdominal déjà très loin.

On a respecté la plèvre, on a la horte ici en arrière.

Là, on fait le tour des piliers de la ruffe ischiatale.

Et ici, maintenant, on demande à l'aide de pousser l'œsophage plus à droite.

Et on va finir de libérer ici le pilier gauche qu'on voit bien ici et dont on fait également la libération en respectant la plèvre gauche. La plèvre gauche est souvent plus basse, plus dangereuse. Elle est très proche ici. Voilà, allez-y pour votre question. Je voulais juste montrer cet aspect technique.

On va libérer. Est-ce que vous faites toujours la manométrie des origines? Pardon, pardon. Manométrie. Pas systématique. Donc, en routine, l'exploration, le pre-operative work up de ces patients, c'est un PH métrie, bien sûr, qui doit prouver le reflux.

la manométrie, s'il y a le moindre doute

sur des troubles moteurs de l'osophage

un patient qui est dysphagique

qui a des symptômes bâtards

oui, là il faut faire la manométrie

et même l'impédance métrie osophagienne

le problème c'est de ne pas traiter

des malades qui n'en auraient pas besoin

et de ne pas méconnaître des troubles fonctionnels

ou des facteurs

qui risquent d'être des facteurs d'échec

en tout cas d'échec relatif ou d'échec fonctionnel

ça c'est très important

car vous savez très bien que

que la chirurgie du reflux gastroesophagien, c'est pas amusant, mais en tout cas pas pour les chirurgiens,

est une chirurgie qui évolue par cycle.

C'est une chirurgie qui se faisait très couramment dans les années 80 par l'aparotomie.

L'abord de l'orificiatale, qui est profond et donc difficile d'accès, nécessitait un abord compliqué,

donc une grande médiane ou une bisoucostale.

Il y avait fréquemment des plaies de la rate, des problèmes un peu de ce genre.

Donc c'était une chirurgie potentiellement sérieuse avec des complications possibles.

Donc elle avait été un peu abandonnée, d'autant plus qu'étaient apparus d'abord la ranitidine, puis les IPP, donc l'apparition de médications efficaces.

Et certains gastrologues très vite se sont dit on n'a plus besoin d'opérer les patients, on va surtout plus les opérer.

Parce qu'aussi cette chirurgie n'était pas toujours anodine et grevée de complications.

Ensuite est apparue la laparoscopie, au début des années 90, avec possibilité de faire de façon moins invasive cette chirurgie, d'où un engouement complet.

Rappelez-vous les premiers papiers de Guy Bernard Cadière dans le British Journal, donc première série en cellulose, très bon résultat, etc.

Donc, réengouement pour cette chirurgie, les gastro-convaincus.

Et ensuite, évaluation des résultats. Et avec, en 2004, je crois, dans le JAMA, une grande revue d'un gastroenterologue américain qui montrait que les résultats à long terme par cellulose n'étaient pas ce qu'ils étaient promis, avec des proubles fonctionnels, etc.

D'où, de nouveau, une baisse des indications aux Etats-Unis, pratiquement de moitié.

Et maintenant, une stabilisation des indications.

Voici l'aorte, il ne faut pas aller trop loin, sinon on est sur l'aorte ici.

Après, on risque de faire une plaie du canal thoracique, donc faire attention.

Là, on soulève un peu le médiastin, le péricarne.

Voilà un peu les phases de la chirurgie oesophagène.

Vous voyez que là, on a déjà baissé bien.

Si on se remet sur le cardia, on a de l'oesophage abdominal qui est en place.

Vous voyez que les piliers, tenez caméra, voici donc le cardiaque est ici, et on a 4-5 cm de zophage abdominal abaissé avec les piliers qui sont ici qu'on va fermer.

On va maintenant faire le tour en arrière pour voir si on peut passer la valve facilement.

Monsieur, on a une question s'il vous plaît.

Allo, vous m'écoutez ?

Yes, oui.

Une question s'il vous plaît.

C'est où l'optique ?

Oui, pardon ?

L'optique.

Ah, l'optique.

Est-ce qu'on peut mettre la vue extérieure ?

On voit très bien les piliers, alors c'est très haut ce que je pense.

Voilà, l'optique, si vous voulez, l'ombilique, je vous mets la vue externe.

Attendez, que je vois si je... Voilà.

Vous voyez, l'ombilique est ici, et j'ai l'optique, le xyphoïde est ici,

l'optique est presque à cheval, à mi-cheval.

Ok, au dernier de la xyphoïde.

La pince pour soulever le foie, l'optique de travail, le trocard de travail est sous-xyphoïdien,

à l'aplomb de l'orifice hiatal.

Ça, c'est une façon que j'ai prise à Bernard d'Allemagne

qui me paraît très commode.

Donc, vous voyez que l'instrument de travail

est dans l'axe de l'osophage, ici.

Vous voyez ? Parfait.

Donc, on peut travailler aussi bien à droite qu'à gauche.

Et mon instrument pour travailler arrive d'en haut

et permet de travailler sans me gêner avec l'optique.

Voilà, centré ici.

On va libérer le pilier.

Ça a un peu saignoté ici.

Essayez d'éviter le...

donc là je vais libérer le pilier de l'autre côté

on libère la jonction gastroesophagienne

ici

on finit ses aberrances en arrière

ça va je parle pas trop vite ?

non ça va bien

dans le feu de l'action des fois

on s'emballe un peu et puis on parle vite

mais vous parlez très bien

les italiens parlent en général très bien français

plus que les français italiens

de toute façon

merci

comment ?

merci mais c'est pas vrai que je parle très bien le français

non mais je trouve que les

les italiens parlent bien français en général

hein Massimo

on est aidé par un chirurgien romain

votre nom de famille

ciao

Massimo Pezzattini

qui est avec nous, qui est en stage

il est à la Sapienza c'est ça

chez mon ami, je ne sais pas s'il est là

Luigi Mazzoni

que je connais bien, que je salue

si jamais il est dans la salle

que j'avais rencontré à Philadelphia

DALF, il y a un congrès

chez les MOCS.

Là, on est en train de faire le tour.

Derrière la jonction gastroesophagienne,

on va arriver sur

la grande tuberosité qui est encore fixée

ici en arrière. Voici le pilier gauche.

On va passer là.

Petit à petit,

on a libéré le lésophage complètement.

Le pilier gauche est libéré de l'autre côté.

On va maintenant très vite faire

la valve. On finit de

libérer ça un petit peu.

Attends, tire un peu plus.

L'exposition est importante, alors il faut faire attention parce que ce tissu graisseux a tendance...

Je préfère prendre le tissu graisseux que l'osophage pour ne pas faire de plaies.

Mais ce tissu graisseux a tendance à être fâcheuse de déchirer, donc de saignoter.

Et on est parfois embêté par des petits sointements comme ça.

Donc c'est un peu la difficulté.

On va finir de libérer ici les attaches postérieures de l'osophage pour finir sa mobilisation.

Attention, l'optique, l'espace se réduit un petit peu, là, vous voyez, on retrouve la horte qui est libérée de l'autre côté.

Je finis juste, attention, là on est un peu exiguë, je finis de libérer ici les attaches en arrière de l'œsophage.

Il est très important, il ne faut pas faire semblant, il faut véritablement libérer l'œsophage.

Quand c'est un patient qui a une longue histoire de reflux, vous savez qu'il peut y avoir un certain degré d'œsophagite,

et donc d'inflammations périosophagiennes qui rend cette dissection et cet abaissement plus difficile.

En cas d'osophagite sévère, toute cette jonction est sclérose et la dissection est beaucoup plus difficile.

Voilà, là c'est libéré complètement sur le pilier, on va finir de libérer ça.

Attends, là on a une difficulté d'exposition un petit peu, je vais laver pour que vous voyez bien.

Et ensuite on va voir, dans un toupet classique, à ce stade, on va aller saisir la face antérieure de la grosse tuberosité

Et si elle vient bien, on pourra faire le toupet sans faire de libération.

Si je vois que ça tend trop, ou que ça a tendance à twister,

dans ce cas-là, on fera une libération des short gastric vessels.

Tirez bien.

Remontrez ici le pilier.

Donc voici le pilier libéré.

Il me reste à libérer un tout petit peu.

C'est ça qui est des fois difficile sans libération des vaisseaux courts,

qui est la libération de la membrane postérieure.

en cas de libération des vaisseaux courts

on fait cette libération très parfaitement par derrière

et c'est important, c'est ce qui peut brider la jonction

oesogastrique ici dans la réalisation de la valve

ici on a deux passages

ça c'est les adhérences postérieures encore

je vais libérer ça

je le fais au ligachour parce qu'il y a volontiers ici une petite artère du cardia

et qui pourrait saigner de façon plus importante

assez généreuse et on va voir maintenant si on peut attraper l'estomac et donc l'essentiel la

dissection est fait vous voyez qu'on a une un abaissement important de la de l'œsophage il

faut 5 6 cm le principe de toutes ces opérations anti reflux c'est là c'est pas du tout de serrer

l'œsophage mais c'est de c'est de maintenir en position abdominale l'œsophage abdominale pour

pour que les jeux des pressions s'exercent de façon égale.

Vous voyez ici, on voit très bien, on va attraper la grosse tuberosité,

on va voir comment elle vient.

Attends, doucement, reculez.

Il faut que ça vienne, comme dit Kadier, comme la serviette derrière l'épaule.

Alors, on va donner un peu de jeu, il y a toujours une certaine souplesse,

et il faut voir comment elle vient le mieux.

Vous voyez que ça tend un tout petit peu,

donc pour l'instant, je ne suis pas très satisfait, ou en tout cas pas totalement.

Et si ça tend trop, le risque c'est effectivement que quand on fait le toupet, ça ait tendance à vriller et à serrer.

Donc on ne peut le faire, le toupet, sans libération que si ça vient facilement.

Ici ça va être le cas quand même, je pense, vous voyez que ça vient bien.

Et rien qu'en faisant ça, on maintient de l'œsophage en position.

C'est ça le but de l'opération et rien d'autre.

Il n'est pas question de serrer ici, c'est uniquement le maintien de l'œsophage.

Ça vient quand même assez souplement, on va la montrer en relâchant.

on va se remettre comme ça bien dans l'axe pour que pour on puisse faire le voilà je pense qu'il

ya du jeu voyez que ça ne tire pas trop quand même ça vient assez assez facilement donc on

va faire le un toupet sans libération des vaisseaux courts je voulais voir ce que ça

donne ici ça ira donc on aura une fixation de cette valve ici et l'autre valve là en laissant

sans ça d'œsophage de libre,

et en prenant soin de ne pas agrafer ou suturer les nerfs pneumogastriques,

qui pourraient entraîner des troubles fonctionnels intestinaux.

Donc là, l'aide va saisir la valve,

et ça va nous permettre d'exposer les piliers pour faire la suture des piliers.

On va prendre le fil pour suturer les piliers.

Je nettoie pendant ce temps-là.

Attends, on va mettre comme ça.

Oui, pour que je puisse faire deux, trois, deux.

Ça vous va jusqu'à présent ?

Oui, oui, ça va.

Donc, je ne mets pas de lacette.

Certains mettent un lacet derrière ou un fil derrière la jonction pour l'abaisser.

Vous voyez qu'ici, l'exposition par la valve maintient la valve en place

et surtout nous expose parfaitement les piliers pour faire une suture.

Donc, on va faire deux points de rapprochement des piliers

en respectant la manœuvre de colline,

c'est-à-dire en laissant un espace pour l'osophage de liberté.

Ici, bien entendu, je ne voulais pas évoquer forcément le problème de la prothèse

ou non, pas encore

Lacroix, pas encore, pas tout de suite

il y a l'anesthésiste qui se prépare avec un tube

de fauché, on a en général

alors on ne fait pas d'endoscopie

per opératoire, certains le font

on peut le faire

pour repérer la jonction isogastrique

pour vérifier l'absence de sténose

nous on passe à la fin de l'intervention, pas maintenant

monsieur Lacroix, un tube de fauché

33F pour calibrer

pour s'assurer que

il n'y a pas de sténose

on peut faire une endoscopie, on n'a pas l'habitude

Pardon ?

Même quand vous faites l'asthénose ?

Même dans le couvercle, oui, on fait toujours un clic.

Le problème de l'asthénose, on l'a plusieurs fois avec la 360°.

Et on l'a même, je vous dis, moi, paradoxalement, je pense qu'on l'a surtout dans le floppy nissen,

parce que le floppy nissen, c'est un vengeur masqué,

c'est pas parce que ça s'entraîne, qu'il s'appelle floppy, qu'il est floppy.

Si vous faites un nissen sans libérer les vaisseaux courts,

un soi-disant flopinisme, vous faites une striction. Ça, j'en suis persuadé. Parce que même certains troupés...

Mais vous savez que c'était M. Rossetti qui disait qu'on doit faire la libération de vos secours seulement à la demande.

Oui, mais c'est dangereux. Centré. Alors je fais sur les piliers des... Non, attends, ça n'expose pas. Je fais des points en X.

Ça aussi, c'est Bernard d'Allemagne qui fait comme ça,

parce que je pense que ça répartit mieux la tension sur le pilier,

et ça abîme moins le pilier.

Ici, les piliers sont de bonne qualité,

donc il n'y a pas besoin, a priori, de faire d'artifice.

On peut mettre des plaidjets de téflon quand le pilier est très fragile.

On peut mettre une prothèse.

La question de la prothèse, c'est surtout pour les ornies atales géantes,

les orifices énormes

ou la fermeture des piliers

vous voyez que là ça fait un bon

un ficelage du pilier sans trop l'abîmer

je pense, je trouve que

le point en X répartit bien

la tension

on utilise du Ticron, c'est du nylon

tressé, enduit de silicone

donc il glisse bien

et ça permet de faire un bon serrage

vous voyez ici on fait juste ce qu'il faut

il ne faut pas cisailler le pilier

il faut le nouer, juste l'approximer

Et je pense, ça c'est personnel, qu'il faut faire des nœuds intracorporels.

Les nœuds extracorporels, c'était purement des artifices au début,

quand on n'avait pas de bons instruments.

On travaille dans le ventre, le bloc opératoire, le champ opératoire est à l'intérieur du ventre,

et on fait tout à l'intérieur du ventre.

Ça, c'est, je trouve, le concept actuel.

Vous voyez que c'est très simple, pendant qu'on discute, cool, on fait ses nœuds.

Ce n'est pas quelque chose de difficile.

Il faut s'entraîner, il faut avoir l'habitude, il faut s'entraîner sur des interventions plus simples.

Donc bien sûr, des fils non résorbables, ça me paraît indispensable.

On pourrait utiliser du Prolene, c'est un peu plus rigide, mais c'est un très bon fil en cellulose, le Prolene aussi, en laparoscopie, pour se nouer.

On met plein de nœuds et on va mettre un deuxième et le tour sera joué.

Ensuite, on fera la valve avec deux surjets de suture de la valve à l'osophage, au bord libre de l'osophage.

Où sont mes ciseaux ? Non, ici.

L'image est correcte, parce que nous, c'est un tout petit peu sombre.

C'est moins notre standard.

Alors, sans faire de publicité, on utilise une caméra image one, numérique, mais pas HD.

Ce n'est pas du HD, je suis désolé, de Storz.

Donc, en principe, c'est une qualité assez correcte.

on a de temps en temps des endoscopes

je trouve que c'est les endoscopes qui souffrent

beaucoup de l'autoclavage

et qui sont des fois un peu usés ou fatigués

ou moins lumineux qu'on aimerait

donc vous voyez la première fermeture du pilier

est bien, là les piliers sont déjà bien rapprochés

là il y a de quoi en faire un deuxième

sans striction non plus

on prend épais dans le pilier

de la bonne viande, disait mon

ancien patron, ancien maître à Colmar

on prend épais

pas trop superficiel

en full fake-ness, bien solide, pour ne pas que ça déchire.

Et la plupart du temps, cette fermeture des piliers est bien efficace.

Et c'est un des temps de l'opération, c'est la fermeture de l'orifice hiatal.

Il y avait eu au début une tendance à dire qu'il ne fallait pas fermer les piliers, etc.

On sait maintenant que c'est faux.

La non-fermeture des piliers entraîne un risque de migration intrathoracique,

donc d'étranglement et d'inefficacité du montage.

Donc, pour redire les indications, le toupet est notre indication princeps pour le reflux simple, comme ici, et en cas de herniatale géante, donc énorme, volumineuse, on fera éventuellement une prothèse si la qualité des piliers le nécessite, et de préférence plutôt un nissen, avec l'idée que le nissen est peut-être un peu plus efficace sur des très très grosses herniatales, ça fait un peu ventre, ça remplit mieux l'espace et ça a peut-être plus de chances de succès.

Vous voyez que là, on a une fermeture qui est pas mal, et il reste un petit espace.

En laparotomie, on mettait le doigt, c'est ça, la manœuvre de Collins.

C'était le repère, c'est-à-dire qu'on pouvait passer l'index, la pulpe de l'index,

signifiant que ce n'était pas trop sténosant.

Ici, c'est plus visuel, mais on arrive à peu près à reproduire les mêmes schémas.

Et donc, en fait, également, ce qui est vrai, c'est que les seules opérations qui restent validées actuellement,

C'est vrai pour tout. La transposition en laparoscopie exacte de toutes les opérations qui étaient communément faites avant. On n'a pas fait une nouvelle chirurgie, on n'a rien inventé en matière de reflux. Je pense qu'on a perfectionné la cure parce qu'on voit mieux.

c'est quelque part plus facile

probablement qu'en laparotomie

moins de risque de plaies de la rate notamment

c'était des ruptures

des plaies de rate, des décaptions de rate

c'était quelque chose d'assez courant

dans la chirurgie atale

en open je crois

et donc ça c'est plutôt une bonne chose

et en plus comme c'est des patients

toujours en léger surpoids

grande laparotomie

donc séquelles potentielles pariétales

éventration, adhérence

donc tout ça c'est quand même des choses

qui sont des avantages à long terme

difficilement inviolables de la laparoscopie

mais quand même très très appréciables

il n'y a rien de pire que de devoir traiter

une éventration

sur une opération où on aurait pu faire

une laparoscopie

le meilleur traitement des éventrations

c'est d'éviter de faire de la parotomie

je crois

voilà, ça c'est bien noué, on va couper ça

donc voilà, on a fermé les piliers, on va vérifier tout ça

et puis maintenant on va faire

la valve, le toupet, on va reprendre du fil

on les raccourcit qu'ils soient pas trop long je vais le retirer il est tombé l'eau on a les

canules qui fuit un peu des fois donc on est obligé de les attention à pas de sens mais que

ça n'arrache pas faire toujours un peu attention à la valve et voyez que cet artifice de prendre

la valve et de soulever permet d'exposer parfaitement le pilier pour faire la cette

fermeture voyez que là on a une bonne fermeture a priori des piliers sont pas ischémique ils ne

Ils ne sont pas trop saucissonnés, ils ne sont pas cisaillés, il n'y a pas de tension, et cette fermeture est correcte.

On va revoir ce que ça donne.

Donc voilà, c'est bon, il y a exactement ce qu'il faut.

Donc là, on va laisser la valve en place.

Qu'est-ce que vous pensez de la prothèse pour renvoiser les piliers ?

Alors, je l'ai fait très peu souvent, parce que je suis un peu inquiet de mettre une prothèse à cet endroit-là.

S'il faut prendre une prothèse, j'utilise Sofridim, Parietex, PCO, elle s'appelle.

Alors, soit il y en existe des toutes faites, soit à customiser.

On prend une petite prothèse ronde et on fait une prothèse en forme de U qui vient en fait renforcer le pilier.

Elle est en polyester avec une face de collagène du côté de l'osophage pour éviter les adhérences ou l'ulcération.

Le risque des prothèses, c'est l'ulcération prothétique dans l'osophage.

donc potentiellement quelque chose de grave et de dangereux

qui doit faire bien peser l'indication je crois

il faut être très prudent dans cette indication

donc là on regarde l'osophage le mieux possible

la jonction isogastrique est ici

là c'est de l'estomac avec un gros vaisseau

donc la jonction est vraiment là

je demande à l'aide maintenant d'exposer vraiment dans cet axe

comme ça

et on va faire maintenant le toupet

vous voyez que la valve tient à peu près toute seule

donc ça c'est le signe qu'elle n'est pas trop tendue

si elle avait filé complètement de l'autre côté

Ce serait un élément d'inquiétude sur une trop grande tension.

Parce que si elle est tendue, ça va vriller ici.

Donc, montrez-moi bien l'œsophage, que je sois sûr de ne pas prendre de...

Donc, le premier point, je vais le mettre à peu près là.

J'espère que je ne suis pas dans le pneu mot.

On va bien voir.

Tirez un peu moins.

Un peu moins, Massimo.

Tirez un peu moins.

Relâchez un petit peu.

Et là aussi, l'estomac, il faut prendre assez épais pour ne pas que ça déchire.

Le porte-aiguille qui tourne, ça, ce n'est pas génial.

Combien de points vous passez ?

On va faire un petit surjet. L'intérêt du surjet, c'est qu'il... Attends, j'ai le deuxième fil qui me gêne.

On peut faire des points séparés ou un surjet. Je préfère le surjet à ce moment parce que ça permet de bien répartir la tension.

Caméra. Pardon, il y avait une question ?

Oui, j'ai posé une question sur combien de points vous passez, mais si vous faites le surjet...

Si c'est des points, c'est 4 à peu près.

Vous avez déjà répondu à ma question.

Attends, il faut la retrouver.

Elle a tendance à filer un tout petit peu, quand même.

Elle vient, mais elle a tendance à repartir.

Je préfère le mettre un peu plus antérieur, ici, vous voyez.

Alors, le problème de zoophage, vous voyez, c'est qu'il se met en...

Il donne l'impression de s'étirer, comme ça,

de faire des... Comme les fibres sont longitudinales,

c'est le seul ennui.

Attends, je n'ai pas bien le fil.

Montrer de nouveau.

Donc, il y aura une tendance à ce que ça se faire un petit peu.

On va faire comme ça, le premier.

Dans un hycène, on fait plutôt des points séparés,

et donc plutôt quatre points aussi,

avec le premier et le dernier qui prennent l'œsophage,

et en s'assurant bien que ça ne sert pas, qu'il n'y a pas de striction,

qu'on peut toujours passer la pince après,

la même manœuvre qu'on l'a par automie en fait.

Merde, ma boucle est trop courte.

Donc là, ça tend un tout petit peu, mais ce sera le premier point.

Il y a un chirurgien qui fait beaucoup, beaucoup de toupées,

C'est Heine van der Walt à Cape Town. Il est assez fabuleux. Il fait ça en un quart d'heure.

Il en fait des milliers. Il est spécialisé là-dedans, dans le toupet. Je le raccourcis

tout de suite. C'est très important d'avoir des bons porte-aiguilles. Il est pas mal celui-là,

mais il a tendance à tourner un tout petit peu, donc il ne serre pas assez le fil. On fait un pas

assez proche pour pas foncer trop je suis passé bien sûr donc ça y est ça fait le ce n'est pas

serré et c'est le ça nous fait ce petit bio on est on est sûr de maintenir la grosse tuberosité

en arrière on prend l'épaisseur musculaire il faut être faire attention de ne pas être

transfixion bien entendu c'est un savant dosage je pense qu'il sera assez long et ça va aller

Elle est tout juste.

On va l'étendre un peu.

Montrez-moi là.

Là, on a du mou.

Ça va venir.

C'est surtout en faisant la deuxième partie de la valve

qu'il faut laisser l'âche

et ne pas la retendre trop.

C'est ça qui peut éventuellement

la structurer un peu.

On peut serrer un petit peu.

Merde, j'ai perdu l'aiguille.

On continue.

Vous pouvez soulever un peu le foie ?

Ça évitera que je pique dedans.

Centrez-la.

on va faire encore un

s'il n'y a pas eu de question là dessus

je vais vous dire ça encore

je ne fixe pas la valve au pilier

certains le font

je pense que la jonction isogastrique

il y a de gros mouvements

de grosses tensions

et je préfère ne pas fixer la valve au pilier

je préfère la laisser libre

votre tenue c'est la modification de la 2P

et on doit faire 3.1

je ne peux pas fixer la valve

c'est un mauvais problème

c'est pas ça qui va empêcher la récidive

et la fixer à la valve on peut aggraver les troubles fonctionnels je pense je

pense je pense que ça peut être source de striction de il vaut mieux au

contraire que la valve puisse bouger librement

merde il a sauté j'ai perdu l'aiguille on regardera tout à l'heure

la voilà on avait perdu l'aiguille elle était elle avait sautillé caméra faisons

comme ça.

L'eau, on va relaver.

Montrez voir que ça donne. Vous voyez, ça maintient bien

déjà. Et on va maintenant faire la valve de l'autre

côté. Alors, caméra, c'est ici

qu'il ne faut pas prendre trop près là,

sinon, montrez voir, ça tire de l'autre côté.

Vous voyez ? Il faut au contraire lui donner du mou

et faire une valve assez généreuse.

Alors, ce sera un légèrement tourné, mais ça ne devrait

pas poser de problème. On va faire

la valve ici, à partir de là.

Donc, ça fait bien le petit coussin.

Ça fait un oreiller

derrière l'osophage. Montrez ici.

Je suis assez à distance, et là on fait attention aux pneumogastriques aussi, on est proche de la jonction ici, on peut la faire là par exemple, on va relâcher un peu la tension maintenant, prendre juste ce gras, voilà, comme ça, à peine, reculer, on en a une des bûches là aussi.

Les lerniathales, par moment, on en fait quelques-unes,

puis pendant longtemps plus.

Les indications sont très variables en ce moment.

Et ça, c'est vraiment une pathologie qui dépend,

comme beaucoup en chirurgie digestive, des gastro-entérologues.

Et donc, il y a des modes un peu.

Il y a des modes tout médical, et puis de temps en temps,

il y a des patients qui veulent, demandent la chirurgie,

donc ils n'en ont rien en voie.

C'est assez curieux.

Ce n'est pas constant.

On laisse 5 mm, ça suffit, il ne faut pas que le nœud se détende.

Voilà, on finit ça, on lavera et on laisse un petit redon.

Les problèmes qu'il peut y avoir, c'est bien sûr une ouverture pleurale.

C'est des fois difficile, la pleuvre colle des fois très près, que ce soit à droite ou à gauche.

En cas d'ouverture pleurale, en général, il ne se passe rien.

On travaille à des pressions de plumeau péritone qui sont assez faibles, donc il n'y a pas de gros problèmes.

On n'a pas besoin de changer quoi que ce soit, on peut continuer l'opération.

Et à la fin, simplement, l'anesthésiste va ballonner le poumon en pression positive pour affaisser la plèvre.

Le fait d'avoir ouvert la plèvre, accidentellement dans cette chirurgie, on n'a pas fait de plaie du poumon.

Donc il n'y a pas de pneumothorax alimenté, c'est juste un pneumothorax accidentel.

La plupart du temps, il ne se passe rien, il n'y a même pas besoin de drainer.

et c'est très bien toléré en général.

Bien sûr, il faut essayer d'éviter,

mais ce n'est pas une catastrophe non plus d'avoir une plaie pleurale.

Écartez-moi le foie, toujours.

Donc, vous voyez, le principe anti-reflux est en place,

on a fermé les piliers,

on maintient l'osophage abdominal en place,

vous voyez, sur une bonne longueur, tout ça,

et pour autant, on a laissé libre la face entière de l'osophage,

Donc, il n'y a pas de striction et donc, on espère minimiser les risques qui étaient la dysphagie dans l'onysène et qui était une des raisons d'ailleurs de la désaffection de certains gastro-ontologues de faire opérer leurs patients.

Il faut bien le voir. C'était les mauvais résultats fonctionnels de cette chirurgie qui avaient conduit beaucoup de gastro-ontologues à être déçus de la chirurgie et à ne plus faire opérer leurs patients.

parce que les patients n'avaient plus de reflux

mais ils avaient des troubles fonctionnels

parfois plus invalidants ou aussi invalidants

donc vous voyez je prends en garde

peut-être loin pour donner du mou à ma valve

ça c'est très important

d'autant plus ici comme je vous l'ai dit

qu'il n'y a pas eu de libération

des vaisseaux courts

on va s'arrêter là, regardez on a une valve correcte

et on a un oesophage qui est maintenu

donc le résultat c'est un peu

correct, montrez voir

on va serrer ce nœud

et le tour est joué

Des commentaires ou des questions ?

Non, pour le moment. Est-ce que vous faites un contrôle radiologie après l'intervention ou non ?

Alors, on le faisait en routine. Maintenant, c'est variable. Je crois que c'est une bonne attitude parce que ça vous montre le résultat immédiat.

ça vous montre l'osophage en place, la valve en place

si jamais il y a un problème par la suite

vous avez un contrôle du départ

donc ça peut être la raison de continuer à le faire

je n'ai pas d'inquiétude ici sur une plaie de l'osophage

ou quoi que ce soit, ce n'est pas pour vérifier une absence de fistule

ce serait plutôt pour avoir un landmark anatomique

post-opératoire immédiat pour la surveillance ultérieure

on peut s'en passer

On fait boire les gens le lendemain, ils reprennent une alimentation l'après-midi mixée, purée, des choses comme ça, et on les laisse partir au troisième jour.

On a beaucoup récourci les durées d'hospitalisation en France.

On garde quand même des durées moyennes, intermédiaires, entre les durées classiques à l'ancienne et des durées proprement américaines.

On n'a pas le même impératif de court séjour.

On a même des interventions actuellement en France pour lesquelles l'administration ou l'État a fixé une borne basse, une durée minimale de séjour en dessous de laquelle l'hôpital ne touche pas le plein honoraire pour l'opération.

Donc vous voyez, ça a une importance économique.

Voilà, final note.

Je coupe toujours les petites boucles.

On ne laisse pas comme ça, on coupe, on transforme en trois petits brins.

Ça pourrait donner un étranglement d'une petite teinte, surtout dans le ventre, il faut se méfier.

Donc faites-le, ça.

Voilà, l'aiguille n'a pas sauté cette fois.

On fait un petit lavage, on va relâcher l'osophage.

Vous voyez qu'il n'y a pas de striction, peut-être à peine, non, même pas.

Ici, on va faire le test et on a un osophage maintenu en place.

On va laver.

Ça saignote toujours un peu cette exposition.

Et en plus, on voit qu'il n'y a pas de vrille de l'estomac, ça c'est très important.

L'œsophage est dans la continuité, le cardia se retrouve là, il n'y a pas de torsion, il n'y a pas de problème.

Vous pouvez encore juste se lever un peu là.

La valve paraît petite à droite, mais elle est en place, ce n'est pas le problème.

Il y a bien une valve qui maintient tout ce qu'il y a, et simplement, ça fait obstacle à la remontée de l'œsophage.

On a bien 5 cm, 6 cm même de l'œsophage.

maintenant l'anesthésiste va passer le tube de fauché qui va tester que ça

passe facilement qu'il n'y a pas de vrille de striction ici mais se regarder

on le vérifie avec la pince on a bien fermé les piliers mais juste

ce qu'il faut impeccable là et on n'a pas sténose et on va on a en guette le

tube de fauché tout doucement j'ai une fois chez une patiente âgée une

perforation doucement doucement c'est un combien c'est un combien la croix

doucement quand même vas-y doucement voilà passe encore ça passe encore un

Retire. Retire. Retire. Retire. Attends, mais c'est parce qu'il est vri un peu. Non, ça passe bien.

Allez, retire. Voilà, vous voyez, ce n'est pas du tout stéréosé. Un petit ressaut là. Pousse encore.

Mais c'est un gros tube. Vas-y, pousse. Non, c'est 36 même. Il a mis un gros. C'est un homme.

Non, mais t'es bloqué là, j'ai l'impression.

Voilà.

Ouais, vas-y, pousse.

Non, c'est bon, allez, c'est bon.

C'est 36, il vaudrait mieux faire un 33, c'est un peu moins traumatisant.

J'ai une fois, chez une patiente très âgée,

87 ans, un étranglement de volvulus de l'estomac,

au passage de la tube de Fauché,

ouverture ici, il est passé à travers.

Donc on a fait une suture de l'osophage par Célio,

et un nissen d'enfouissement.

Voilà. Donc, vous voyez, je préfère que ça reste libre. Comme ça, il n'y a pas de troubles fonctionnels ici dessus.

On va mettre un redon et on s'en va. Alors, si vous voulez, on va faire le changement.

On est dans la même salle. Donc, il y en a pour une demi heure, trois quarts d'heure et on installe un patient suivant qui est une colectomie gauche pour un polype dégénéré, pour un T1.

T1, donc il a été enlevé

en polypectomie mais avec une marge insuffisante

un patient de 72 ans

à qui on fait

une résection de sécurité

avec curage, vous voyez donc

un joli petit toupet, parfait

vous voyez, pas de problème, la valve est jolie

il n'y a pas de...

elle n'est même pas ischémique du tout

et l'osophage est très souple, vous voyez que ça bouge

et je préfère laisser bouger ça

surtout pas de

suture, voilà

on met une petite sonde gastrique

jusqu'au soir ou au lendemain pour éviter la gastroparesie post-opératoire

si jamais il y avait une atteinte des pneumogastriques

voilà, il est un peu stéatosique son foie, vous voyez

on guette la sonde gastrique et on sent

voilà, la sonde gastrique

ça va ?

voilà, elle est en place

ça ne s'aime pas ça

ok, donc à tout à l'heure

vous restez connectés ou vous déconnectez comme vous voulez

j'en sais pas vraiment ce qu'il fera la régie

alors merci pour votre intervention très belle

On a une très belle image. Merci et mes compliments. Et alors, à tout à l'heure pour l'hémi-collectomie droite.

Oui, collectomie gauche.

Ah, gauche.

C'était un polype du sigmoïde à 30-40 cm. C'est bon. Retirez. Donc, je mets juste un drain de la jonction. Voilà. On retire la pince.

vous voyez que cette simple pince d'exposition

permet un abord tout à fait correct

donc ça ce sont des petits trucs

que tout le monde a je pense

et qui permettent de

faciliter la chirurgie

laparoscopique

voilà

caméra tenez moi juste

Massimo

voilà on s'en va

merci encore à tout à l'heure

à tout à l'heure