Voluminosa ernia iatale G.L. Petracca, M. Valente, E. Manigrasso, G. Palmieri, F. Rubichi, V. Patto

Passiamo al prossimo video, voluminosa ernia iattale, presenta Petracca.

Buongiorno a tutti.

Il video che presento è una voluminosa ernia iattale trattata tramite iatoplastica e nissen.

Il paziente che viene ricoverato per anemizzazione, donna di 50 anni, esegue un attacco torace che mostra la dislocazione in mediastino di tutto lo stomaco e il colon trasverso.

Paziente che ovviamente si presenta disfagica e dispnoica. L'intervento viene effettuato con tecnica laparoscopica tramite l'utilizzo di 5 trocar, 2 da 10 mm e 3 da 5 mm.

Il primo tempo operatorio consiste appunto nella riduzione del voluminoso contenuto erniario che appunto dislocava sia il cuore che i grossi vasi e dava alla paziente una qualità della vita pessima appunto per dispnea, disfagia e oltre stitichezza cronica.

Questo primo step è l'intervento un po' indaginoso per l'attenzione che i visceri erniati in mediastino pongono alla riduzione in cavità addominale, riduzione che viene fatta piano per non ledere le strutture vascolari e viscerali erniate.

Come possiamo vedere è stata abbastanza indaginosa la riduzione perché poi l'ingombro nella camera peritoneale è davvero importante, quindi anche gli strumenti laparoscopici hanno un po' di difficoltà a muoversi con agevolezza.

Come vedete qui abbiamo la riduzione di un importante grembiolo mentale, come vedremo successivamente, del colon trasverso.

Diciamo che questa porzione del video è stata mantenuta proprio per far rendere conto del volume degli organi erniati. Ecco qui il colon trasverso, ben riconoscibile dalle tenie, con presenza di fecalomi impattanti all'interno.

Una paziente con una famiglia non presente che è un po' abbandonata a se stessa.

L'intervento continua con la scheletrizzazione dei pilastri diaframmatici.

Si inizia sempre nei casi che abbiamo fatto, sia sempre con il destro e poi con il sinistro.

Una volta scheletrizzato il pilastro diaframmatico si inizia con la riduzione del sacco erniario.

Nella nostra casistica abbiamo optato ormai da più di un anno per una tecnica in cui il sacco erniario viene completamente ridotto in cavità addominale, questo per ridurre il rischio di recidiva post operatoria dopo questo tipo di intervento perché ovviamente è molto alta nel caso in cui il sacco viene solo recintato e il viscere ridotto in cavità addominale.

Come vediamo adesso abbiamo la riduzione dello stomaco che si presenta molto gonfio per il fatto che il sondino nasogastrico non era stato posizionato prima dell'intubazione tracheale per impossibilità appunto al posizionamento da parte dell'anestesista.

L'intervento poi continua con la dissezione, sempre per via smussa, del sacco dalle strutture mediastiniche per creare uno spazio retroesofageo, come vedremo sarà importante per la successiva plastica dell'oiato.

Lo scollamento del sacco ovviamente avviene anche in mediastino con gli strumenti laparoscopici che appunto entrano in mediastino, un momento abbastanza difficile dell'intervento proprio perché molto spesso si arriva a fine corsa con gli strumenti, soprattutto in pazienti magari di alta statura.

Come vedete qui si continua con la riduzione del sacco dalle strutture pleuriche.

Se la riduzione viene fatta per via smussa, come in questo caso, il rischio di andare a ledere la pleura

e quindi determinare un pneumo torace post-operatorio è abbastanza basso.

Come vedete una volta eseguita l'esofagolisi è liberato lo spazio retroesofageo anche nel mediastino

che in questo caso è stato eseguito per circa 5-7 cm, possiamo posizionare una fettuccia che ci aiuterà per il completamento dell'esofagolisi.

Come vedete qui è quasi completata con una buona liberazione dello spazio tra l'esofago e la vertebra e il piano ortico.

Inizia quindi poi la iatoplastica che viene eseguita a punti staccati con filo non riassorbibile intrecciato.

Ovviamente essendo uno iato e un difetto erniare molto grande il pilastro diaframmatico di sinistra ovviamente si è sfrangiato, proprio perché in letteratura la recidiva solo dopo iatoplastica è molto alta in questi tipi di interventi,

si è deciso, ma ormai è sempre così nella nostra casistica, di optare per il posizionamento

di una protesi. Come vedete qui è finita la iatoplastica, successivamente si continua

con la sezione dei vasi gastrici brevi e questo è ovviamente uno step essenziale per la successiva

plastica secondo Nissen che viene eseguita come ultimo step dell'intervento. Questa è

la iatoplastica conclusa, come vedete come ho detto prima il pilastro diaframmatico di

sinistra è completamente sbrangiato, in questo caso abbiamo utilizzato una protesi totalmente

riassorbibile in Maxon presa gomata che è stata appunto progettata proprio per le ernie

gli atali di grosse dimensioni, è una protesi che ha un riassorbimento in circa 6 mesi e che ci dà una sicurezza migliore rispetto a protesi in Vicryl

che utilizzavamo anche noi in precedenza che hanno un riassorbimento troppo rapido. La protesi ha appunto una forma ottimale per questo tipo di intervento

una volta adagiata e praticamente in sede, visto che questo era uno dei primi casi in cui abbiamo usato questa protesi, l'abbiamo appunto solidarizzata con il peritoneo, con due punti staccati in Bicryl, una a destra e una a sinistra.

Il costo di questa protesi la rende molto competitiva rispetto all'utilizzo di protesi biologiche ed essendo totalmente riassorbibile non va a determinare complicanze come la migrazione o la cannibalizzazione del viscere.

L'intervento si conclude poi con la plastica secondo Nissen antireflusso con l'utilizzo appunto sempre di un filo intrecciato sintetico che la valva gastrica a sua volta in questo caso è stata anche solidarizzata con la protesi.

Infine è stato posizionato un drenaggio tubulare proprio per il rischio di sanguinamento dopo la sezione dei vasi gastrici brevi e per l'esofagolisi importante che era stata eseguita.

Il decorso postoperatorio è stato regolare, in terza giornata un primo IV digerente con gastrografin vede una normale canalizzazione senza spandimenti in mezzo di contrasto, la paziente va a casa in quinta giornata postoperatoria e si spera con una migliore qualità della vita futura.

Complimenti, è un caso molto difficile che è stato portato a termine solamente per via addominale

ho avuto l'impressione a un certo punto di vedere nel video un ferro che veniva dal torace

è stata un'allucinazione?

No, è un ferro addominale che passa dietro l'esofago e serve per portare la fettuccia

Non è a caso però questa osservazione perché mi chiedevo, a volte forse per questo tipo di ernie che indeboliscono moltissimo i pilastri del diaframma potrebbe essere anche utile un approccio anche toracoscopico per cercare di avere una soluzione un po' più sicura.

perché nonostante la rete

io penso che

quel sistema muscolare

con le pressioni non lo so se avrà

garanzia di riuscita

infatti nel senso della protesi viene posizionata

proprio perché in quei sei mesi

in cui ha il lento riassorbimento

si crea una fibrosi

tale che la plastica dei pilastri

appunto

a volte da sopra la cupola diaframmatica

si riesce a sistemarla meglio

a proteggerla meglio

Io invece volevo chiederti complimenti intanto perché è veramente un caso difficile, per quanto riguarda la fissazione della rete, ecco lì ho qualche perplessità, solo la fissazione sul peritoneo e l'altra addirittura sulla fundoplicazio, lì non so se ci vuole o qualche altro punto perché lo scivolamento può avvenire già nella prima fase e quindi la rete diventa inutile, non fissata.

No, nel senso la protesi viene fissata sempre con dei punti non riassorbibili, questo è quello che anche consiglia la casa produttrice perché appunto la protesi è totalmente riassorbibile quindi non vengono utilizzati punti non riassorbibili.

Si può opinare sul tipo di filo magari e su come ha detto lei la profondità del punto però lì soprattutto sul pilastro diaframmatico di destra la presenza appunto della cava proprio al ridosso del pilastro fa diciamo un po' essere il chirurgo cauto sul fissaggio ecco quindi viene preferito il peritoneo superiore più lontano dal...

Senti, il sondino l'avete messo poi?

Sì, sì, il sondino è stato messo, è stato tolto dopo il primi via digerenti eseguito in terza giornata che vedeva una normale canalizzazione.

Un sondino normale o fate una sorta di calibrazione?

No, no, un sondino nasogastrico classico.

E il sacco l'avete portato via?

Il sacco è stato resecato, sì.

Grazie.

Prego.