E. SANTORO ernia bi recidiva

Mi sentite?

Sì.

Con chi parlo?

Ciao, sono Bruno Benini.

Ciao carissimo, come stai? Tutto bene?

Bene, bene. Cosa ci fai vedere oggi?

Siete collegati? Allora, oggi abbiamo un programma abbastanza intenso.

Abbiamo come primo intervento un'ernia birecidiva e come secondo e terzo intervento due colon.

Uno è un sigma e uno è un retto.

Allora, siamo...

Dammi il bisturi per cortesia.

siamo per iniziare l'ernia

allora è un paziente

mi senti bene Bruno?

ti sento benissimo

allora stiamo per iniziare l'ernia

è un paziente di 56 anni

che ha un'ernia birecidiva

è stato operato due volte

uno nel 2008

e uno nel 2010

sempre con protesi

è recidivato entrambe le volte

e allora ovviamente lo approcciamo per via la paroscopica

già si vedono le aderenze del vecchio intervento

se aprite la luce di sala

vi facciamo vedere

la posizione dei trogar

forse la telecamera è postata in avanti

tra un secondo vi faccio vedere

la posizione dei trogar

e mettiti seduto

perché sennò questa mi sbatte

ti date la seggionina a lui?

vieni più dietro possibile con la sedia

mi sentite Bruno?

si si ti sento

allora vedi qui

stanno spostando la telecamera esterna

ecco ora si vede l'esterna

adesso si vede l'esterna

allora guarda come al solito

utilizziamo un trocar

per l'ottica

che sarà da 5 mm

che è da 5 mm

poco sopra l'ombelico

non all'ombelico ma poco sopra l'ombelico

perché io uso l'ottica zero

e poi utilizziamo altri due trocar

operativi

sul fianco sinistro

a 5 mm

noi facciamo come sai

tu sei venuto spesso a vedere

tutto con o il 5 o il 3

ecco vedete qui siamo sull'ernia

è un'ernia birecidiva

quindi c'è qualsiasi benzina

ecco mi mettete

Qui si vede qualche, eccola qua, qualche briglia sulla sede dell'ernia.

Ecco, probabilmente poi non si vede perché è qua dentro, le forbici.

Iniziamo subito.

Vedete, questo è un caso difficile, un'ernia birecidiva.

Mi potete spegnere adesso la luce e dare l'interna.

Sì, l'interna, vero Bruno?

Allora, in questo caso, vedete, quando sono plurioperati spesso non trovi neanche l'anatomia,

Quindi non si vedono bene gli epigastrici, qui si vede solo il legamento ombelicale laterale, qui c'è il colon un pochino attaccato e non si vede l'anello inguinale.

Però noi oramai l'anatomia la conosciamo a memoria e l'intervento lo faremo diciamo un po' a memoria.

Vediamo se, ecco, probabilmente forse è stato usato anche un plug, ecco, gli epigastrici dovrebbero essere a questa altezza,

questo è l'ombelicale laterale noi faremo la solita incisione qui così devo dirti qui non

si vedono stranamente neanche mi dai il pedale più vicino per cortesia non si vedono neanche

in trasparenza gli spermatici eccoci qua adesso noi ci facciamo un pochino di liberazione qua

andiamo qua dietro perfetto fai vedere più vicino daniele qui stiamo vicino al colon che un pochino

attaccato, ecco ce lo scolliamo ma non troppo, vediamo in trasparenza non si

vede neanche il deferente, ecco forse il deferente è qui, ecco viene un pochino

più vicino Daniele, ecco un'anatomia un po' difficilotta, comunque noi incidiamo

qui e ci facciamo la nostra finestra qua. Allora partiamo subito, è un caso come

sai che ha la massima indicazione alla paroscopia perché essendo

birecitivo poi soprattutto un birecitivo con protesi andare a utilizzare una tecnica anteriore

mi sembra un azzardo e quindi noi lo approcciamo per via la paroscopica ecco qua iniziamo a vedere

gli spermatici quindi un pochino più vicino daniele ecco qui sicuramente è stato usato un

plug perché comunque la anche lo spazio posteriore obliterato una domanda come si vedono le immagini

in sala? Non mi sentite più?

Sì, ti sentiamo, va bene

benissimo. Sì, devo dire che

la tecnologia ha fatto

grossi passi avanti, le ultime dirette

avevamo telecamere enormi

e adesso

veramente abbiamo

delle micro telecamere e poi un collegamento

via internet

con una qualità buona

questo è veramente

Tu hai un vantaggio

ad usare un'ottica da 5

in fondo l'ombelico

allora viene un pochino più vicino così adesso ecco qui l'unica cosa che bisogna stare attenti

al deferente perché vedi allora abbiamo trovato questi sono gli spermatici qui c'è un pochino di

aderenze noi prima di andare a tagliare dobbiamo andare a trovare il deferente eccoci qua ecco il

deferente dovrebbe essere questo adesso mi faccio dare un'altra pinza e lo vediamo bene così poi

Poi posso andare tranquillamente a tagliare questa che dovrebbe essere solo una briglia aderenziale.

Adesso sto facendo, fai vedere sotto Daniele?

Allora, dammi l'altra pinza.

Allora, il mio consiglio quando si fanno le tecniche, quello che faccio io,

quando si tecniche, eh sì scusa dammi la ciondica, ho sbagliato.

Quando si fanno le tecniche open di non andare a toccare lo spazio posteriore

perché poi se dobbiamo fare una erneoplastica laparoscopica ci troviamo, eccolo qua.

lo vedete il deferente questo qui è il deferente vediamolo bene prima di essere ok si vede bene

ok adesso noi per via smussa comunque ci andiamo a preparare tutto ripeto quando è un quando ci

hanno messo le mani i chirurghi con posizionando una rete qua dentro è tutto più complesso allora

Allora dammi le forbici adesso, ovviamente come sai la recidiva è sempre più difficile della primitiva, non sempre, perché se per esempio qui non era stato toccato lo spazio posteriore la difficoltà non ci sarebbe stata in una maniera più assurda.

Dammi la forbice. Queste sono briglie che però è difficile poi capire di che si tratta perché vedete questa qui è una briglia che viene fino qua e non si riesce proprio...

Ok, andiamo avanti.

Noi come sai la laparoscopia nell'ernia la utilizziamo per le recidive, per le bilaterali e poi soprattutto nei pazienti giovani che fanno attività sportiva,

soprattutto quelli che ci lavorano con lo sport, fanno lo sport per professione.

Allora, eccoci qua, proseguiamo.

Anche se ormai viene sempre più richiesta per la limitazione del dolore,

che è un decorso migliore, tanta gente la chiede anche se non...

Ma guarda, la chiedono in tantissimi,

però il problema è proprio organizzativo, nel senso che è proprio difficile, in un ospedale è veramente difficile, è diventato per noi molto difficile accontentare tutte le richieste dei pazienti, perché comunque è vero che ci mettiamo più o meno lo stesso tempo della chirurgia open, però c'è tutta la fase dell'anestesia, c'è l'addormentamento e il risveglio, comunque fanno perdere un quarto d'ora, un quarto d'ora sono almeno mezz'ora di intervento.

E quindi alla fine nel complesso si riescono a fare meno interventi e quindi si spende di più, diciamo.

E quindi alla fine anche noi ci siamo molto limitati.

Ovviamente un caso come questo, questo è venuto appositamente da me perché sapevo che facevo la laparoscopia.

Adesso era tanto tempo che aspettava, per un periodo non avevamo i materiali, insomma.

però effettivamente ha aspettato

e non è andato a farsi rioperare

una terza volta da un chirurgo open

perché andare a rimettere le mani

per la terza volta

farsi mettere le mani una terza volta

da un chirurgo open

significa veramente rischiare

danni importanti

soprattutto sulle strutture fonicolari

ecco ci siamo

vedete questo è il deferente

si vede molto bene, che se ne va verso sinistra, qua bisogna stare attenti alle mostasi, ecco il deferente è questo,

questi sono tutti i vasettini che bisogna stare attenti che possono sanguinare, allora conviene tagliarli piano piano,

coagulandoli bene, questa è una specie di quello che chiamiamo il meso del deferente, eccolo qua, vedete bene,

Bene, il deferente è questo, che passa dietro il legamento umbilicale laterale.

Andiamo avanti.

Adesso, allora, dobbiamo preparare qualche centrocentimetro qua sotto, fai vedere bene.

Quanto la prepari medialmente?

Beh, guarda, dammi la Joanna, scusami.

Facciamo la, cerchiamo di fare la tasca per entrare bene la rete.

fondamentalmente bisogna preparare abbastanza verso sotto perché le recidive possono avvenire soprattutto quando si prepara poco

e la rete risale, eccoci qua, vedete qua bisogna avere almeno 4 cm, considerate che la rete che metteremo è una rete 10x14

la puoi aprire intanto la rete

allora, fai vedere qui

ecco, sto preparando la tasca

si, apri

provo ad aprire quella, prepariamo tutte e due

di colle, vediamo quale

ecco qua, adesso piano piano mi sto facendo

il bordo superiore

del peritoneo, bisogna stare attenti

a non strapparselo troppo

ecco qui è appiccicato

e qui bisogna stare attenti

al deferente

eccoci qua

ecco qua ci sono gli epigastrici che sono attaccati quindi io mi preparo ecco superficialmente qui mi

dai un attimo le forbici elettrificate e mi faccio saltare questo ponte ok dammela giovanna adesso

allora eccoci qua vedete qui il peritoneo proprio un velo vedere bene qua non so se ci sono altre

ernie in corso forse sono uno dei pochi oggi a fare l'ernia ma me l'ha chiesto proprio giorgio

Palazzini me l'ha chiesto

mi ha detto guarda ci saranno

tanti colon, tanti S

puoi fare anche un caso

più semplice come un'ernia

mi fa molto piacere

non ce ne sono altre in corso

ecco

adesso è importante preparare abbastanza

qui medialmente

bisogna trovare il piano giusto

ecco mi metti un attimo l'elettrico qui

qui sono banali sanguinamenti

lì vediamo già bene il Cooper

Sì, un malato grassottello, lui è un 56enne che è iperteso con un pochino di diabete, insomma un malato non brillantissimo.

Andiamo di nuovo al centro, ecco allora vi faccio vedere un attimo le strutture, questi sono gli asi spermatici insieme a questi e questo è il deferente, questo è il triangolo della paura e questo di qua è il triangolo del dolore.

Ecco, un po' più dritto così. La tasca piano piano ce la stiamo preparando. Se mi puoi dare l'elettrico sul destro qui. Ecco, io sono ambidestro, passo l'elettrico dal destro al sinistro e faccio una dissezione molto cauta per non strappare qui le briglie del peritoneo.

Ecco, qua. Bisogna essere molto emostatici nell'ernia perché anche un piccolo sanguinamento può dare molto fastidio e noi praticamente non usiamo quasi mai l'aspiratore.

Fai vedere di qua. Ecco, continuiamo a prepararci ancora di qua.

Conviene sempre prepararsi un pochino di più che un pochino di meno, soprattutto le prime volte, perché poi una volta messa alla rete è veramente scomodo andare a fare altra dissezione.

Ecco, fai vedere qua sotto, benissimo. Ecco, questa fase qui della dissezione spesso la faccio con due pinze. Una pinza mi tiene e l'altra, ecco, fai vedere qui, ora qua, alza poco poco l'immagine.

Emanuele? Sì? Sono Alberto Del Genio, mi hanno dato il microfono. Carissimo, caro prof. Come stai? Bene, bene, bene, è un piacere sentirla. Solo per complimentarmi con te.

grazie, mi metti l'elettrico a sinistra

e da tempo che ti sei dedicato

a questa chirurgia

e vedo che la fai con estrema maestria

sì, devo dire che ne sto facendo

sempre di meno perché poi gli impegni

però certo

le richieste sono sempre tante

e aumentano sempre di più

perché poi poche persone si sono

dedicate a questa chirurgia

però i malati ci sono

perché le recidive

dicono tutti che non ce l'hanno

ma poi arrivano agli altri, qui io mi preparo sempre abbastanza, ecco la cosa importante della preparazione visto che questo poi è un congresso molto didattico è andare, almeno questo è il cooper, la rete deve arrivare almeno un centimetro e mezzo, due al di sotto del cooper e deve arrivare almeno al tubercolo pubblico per coprire tutta la fossetta mediale, ecco qui.

Allora, ci siamo, ecco l'ottica 30, l'unico momento in cui mi potrebbe servire di più l'ottica 30 è adesso, ecco questo è il tubercolo pubblico quindi qui ci siamo, andiamo a spostarci un pochino di qua, fai vedere, ok questo è un malato grasso otello, ecco mi sposto un pochino di questo grasso per andare a vedere proprio bene la fossetta mediale.

questo lo tiro via, puliscimi la pinza, ecco, attenzione qui, è un intervento che faccio con molta cautela perché ripeto anche un pochino di sanguinamento poi ti sporca il campo e ti dà fastidio, è vero che adesso usiamo le colle e quindi con le colle ci mettono un po' a riparo dai sanguinamenti perché poi alla fine fanno un'emostasi eccellente.

Ecco, questa dovrebbe essere l'ernia, che è un'ernia diretta, eccola qua, sì.

Proviamo a pulirla meglio, non ci sarebbe neanche bisogno, però per motivi didattici ce l'andiamo a pulire.

Eccoci qua, l'elettrico ce l'ho a sinistra.

Devo dire che questo paziente due volte ha fatto l'ernioplastica chirurgica,

forse già la prima volta ci si poteva fermare con la chirurgia,

perché comunque, ecco qui si vede bene la zona dell'ernia, vieni dentro, perché comunque già una prima recidiva

varrebbe la pena fermarsi. Ecco mi dai l'elettrico qui? Poi ricordiamoci che ci sono anche le pseudorecidive

che sono quelle crurali. Mi chiedo com'è la visione perché io sto usando l'ottica 5 che mi sembra l'ottica ideale

Per questo chirurgia, cioè fare comunque un buco da 10 a parte il dolore, il fastidio, ma secondo me non è indicata, perché comunque può avvenire anche chiudendo bene gli orifizi all'ombelico, può sempre venire un'ernia ombelicale, io mi ricordo di aver chiuso benissimo tanti orifizi e di essermi trovato poi dopo tanti anni un'ernia ombelicale.

Quindi operare un paziente di ernia inguinale e poi fargli venire l'ernia ombelicale è veramente un peccato.

Invece con l'ottica da 5 praticamente l'ernia ombelicale non esiste.

Le ernie sui trocar da 5 non sono neanche descritte in letteratura.

Ecco, noi ci stiamo preparando qui.

Vediamo se si vede bene.

eccola qua, vedete

questa è l'arcata

del muscolo

e qui vedete

è la recidiva

e questa è la recidiva, noi adesso

andiamo a fine della preparazione

avete visto è stata comunque abbastanza

rapida, in pochi minuti

mi metti l'elettrico a sinistra

in pochi minuti

abbiamo preparato il tutto

certo è un intervento in cui bisogna

avere un pochino di

manualità e prudenza

perché comunque stiamo operando una patologia benigna, quindi dobbiamo fare

di tutto per non creare danni. Ecco vi devo dire una sorpresa, allora

questo qui, questo paziente, questa è un'ernia crurale, la vedete? Quindi il

paziente ha avuto un buon intuito andare al chirurgo laparoscopico perché la

recidiva che ci ha avuto è una recidiva crurale, perché questa qui,

Allora, vi faccio l'anatomia bene così si capisce.

Allora, questa qui è il legamento di Cooper.

Il legamento inguinale, la proiezione del legamento inguinale è questo.

Parte qui dal tubercolo, passa di qua e va di qua.

Allora, il paziente ha una recidiva crurale, che ovviamente è difficile da valutare alla visita.

Si vede soltanto se si opera in laparoscopia.

Ecco qua, tieni, pulisci bene.

E allora, solo la laparoscopia ti permette di chiudere tutti e tre gli orifizi.

Anche io quando l'ho visitato non mi sono accorto che era una recidiva crurale,

ma si sentiva una recidiva perché stiamo parlando di tessuti, una cicatrizia.

Poi vi farò vedere, è abbastanza dura e comunque, mi pulisci meglio l'odlo,

e comunque era difficile andare a capire di che tipo di recidiva era.

Allora, un pochettino perché voglio mettere bene la rete, ho aperto poco, io invece preferisco fare un'apertura più ampia.

Ma il paziente nei precedenti due interventi non era stato curato per un'ernia crurale, giusto?

No, no, assolutamente, diciamo che c'è stato l'errore, probabilmente è stato quello.

Forse aveva anche l'ernia inguinale, come hanno diversi, quindi non è stato poi,

Poi non sono poi andati a vedere lo spazio crurale.

Devo dire che dalla visita non era così evidente che si trattava di un'ernia crurale.

Anche io ero convinto che fosse una birecidiva.

Però, insomma, poi soltanto la laparoscopia ti permette di capire bene di che si è trattato.

Fai vedere, scusa, aspetta, allontani poco poco.

Fai vedere qua.

Bravo, così.

Vedete, gli epigastrici, queste credo che siano, no, queste sono aderenze, gli epigastrici sono questi.

oppure l'epigastrica è questa e ovviamente avendoci messo le mani è tutto un pochino alterato.

Noi comunque ci prepariamo sempre un pochino di più di quello che ci dobbiamo preparare per mettere la rete messa bene.

Il paziente oggi gli ho messo il catetere, ma normalmente non glielo metto.

Oggi per motivi congressuali ho messo il catetere perché comunque poi qualche volta capita di trovare una schiena.

però normalmente non mettiamo più il catetere da circa due anni, eccoci qua, allora basta, allontanati, facciamo uscire magari, vai a vedere solo qua sotto,

io posso preparare un pochino perché qui devo adagiare la rete qua sotto, ecco questo è un pochino di grasso che ci può creare qualche difficoltà,

il malato ha aspettato circa un anno, l'avevo visto circa un anno fa

e da allora è un pochino ingrassato, aveva perso la speranza di essere chiamato

abbiamo avuto un periodo in cui non ci fornivano le reti che a noi ci piacciono

che adesso vi faccio vedere quali sono

e quindi per questo tipo di intervento io sono convinto che sia molto importante mettere delle reti molto morbide

all'interno della cavità addominale avere una rete morbida è fondamentale. In quale

materiale? Io utilizzo o poliestere o come in questo caso delle reti miste che sono fatte

di vicryl e polipropilene eccoci qua allora vedete il buchetto qui si vede molto bene ok

ok, proprio tra il cuper e il legamento inguinale, quindi noi questa la chiamiamo una pseudorecidiva.

Adesso andiamo a vedere se abbiamo fatto la finestra sufficiente, ecco qui su bisogna scollarsi un po',

passami l'elettrico a destra, anche qui è meglio, però vedete questo è un intervento assolutamente indolore per il paziente,

perché noi non siamo andati a traumatizzare, a caricare tutte le strutture che altrimenti avremmo dovuto andare a preparare,

saremmo dovuti andarla a preparare in mezzo alla cicatrice, ecco qua.

L'unica cosa difficile, un pochino difficile che c'è quando si inizia questo tipo di chirurgia

è capire quanto preparare, avere l'occhio di quanto preparare.

Ok, adesso io direi dateci l'esterna, lasciamo tutto così.

Allora l'anatomia l'avete vista, rientra dentro, questi sono i vasi spermatici

che noi non abbiamo toccato né traumatizzato, questo è il deferente,

questo è l'anello crurale

dove c'è il difetto

e ci siamo

questo è il cuper

e questa è la sinfisi pubblica

quindi ci siamo

questo è un vaso

che non riesco a capire che cos'è

perché normalmente i vasi epigastrici

sono qua

qui sono abbastanza coperti dal grasso

l'anello inguinale interno

è questo

ok mi dai la luce adesso un secondo allora tolgo le cose e mi date la

telecamera esterna scusa mi tiri sulla mascherina così ok allora mi dai la

rete allora ci siamo con l'esterna se questa è la rete che utilizzeremo dammi

un telino verde e dammi un centimetro avete visto la preparazione ci sono

voluti 10-15 minuti. Allora, la rete è 15x15. Allora noi dobbiamo farla un pochino più stretta,

eccola qua. Io direi di andare qua così. Si vede l'esterna? Sì. Tieni, me la tieni adesso qui così.

Forse la scialitica si può mettere un po' più sopra. Esistono tante reti, alcune preformate,

alcune insomma si può benissimo ritagliare normalmente la misura giusta e 10 x 14 e

adesso forse questa un pochino più fammi rimesurare perché mi sembra molto grossa

10 x 15 devo fare 10 x 14 dammi la forbice

mantieni una forma ovale

non gli dai una sagoma

no, non gli do una sagoma vera

smusso solo gli angoli

eccola qua

ci siamo, fammi vedere se è 14

di lunghezza

10, sì

anche forse qualcosa di più

va bene, dammi le forbici ancora

non sono un bravo sarto

per cui

Ok, adesso mi dai la Joanne.

Adesso noi la inseriremo, abbiamo solo...

C'hai l'acqua calda nel frattempo?

Si è sporcato?

Ok, adesso sempre con l'esterna.

Adesso sempre con l'esterna vi faremo vedere come la inseriamo,

perché ovviamente abbiamo tutti i troguard da 5.

Allora, la inseriamo in una maniera abbastanza semplice.

Tieni così, dammi questa.

Si vede l'esterna, ecco, mi devi far vedere...

Allora, fai vedere Daniele qua.

allora si vede di qua questo ecco perfetto noi facciamo come facciamo qualche volta per i

drenaggi la facciamo la tecnica del rendezvous facciamo uscire una pinza dal trocar da 5 e

queste sono reti abbastanza morbide che riescono a essere introdotte dai trocar da 5 adesso mi

Mi dai l'interna? Grazie.

Asciariteca, grazie.

Eccoci qua.

Vedete, la rete è abbastanza morbida e si mette bene.

Vedo molto bene.

Devo dire che una volta con le reti dure era molto, molto difficile.

Questa fase qua ci faceva veramente impazzire.

Adesso con queste reti così morbide è cambiato veramente tutto, perché si adagiano.

Perché a differenza di quando si fa la chirurgia open,

In chirurgia laparoscopica la superficie dove la applichiamo non è una superficie piana e quindi una rete rigida non si distende bene, invece queste reti morbide si mettono molto molto bene, viene un pochino più dentro Daniele, eccoci qua, vedete, ecco c'è chi non le fissa, noi preferiamo fissarle, è molto importante secondo me stare attenti in questa fase, ecco vedete questo viene più dentro Daniele, questo è il legamento di Cooper.

Io di solito per capire se l'ho messa bene, poggio la pinza sul legamento di Cooper e vedo se sotto c'è qualche centimetro.

Poi ovviamente è una crurale, quindi noi più bassa la mettiamo e meglio è, perché se il malato fa un colpo di tosse, la rete sale così e ci viene la recidiva.

E quindi noi la dobbiamo mettere, se fosse stata una diretta l'ernia sarebbe stata quassù e quindi avremmo avuto meno problemi.

noi in questo caso con una

clorale ovviamente

la posizione dell'ernia è standard

però va leggermente modulata

a seconda del tipo di ernia

se l'ernia è qua va messa un po' più giù

se l'ernia è qui va messa un po' più su

se l'ernia è obliquo esterna

si può mettere la rete un po' più verso

l'esterno, considerate che

ecco io qui, questo è l'anello inguinale

obliquo esterno

è una copertura preventiva quindi non ho bisogno

di un grande overlap

ecco, adesso datemi la colla

Il sistema migliore per fissare la rete è la colla, questo non c'è dubbio, oramai è stabilito da tanti lavori e da tante casistiche. Abbiamo diversi tipi di colla.

Ecco, vediamo. Io normalmente, questa è l'Evichel, diciamo che è usato soprattutto per prevenire il sanguinamento post-operatorio, però è molto utile anche per la fissazione delle protesi.

Allora, io normalmente quello che faccio è la fisso prima sotto, eccoci qua, vado qua, ecco è importante stare qualche secondo fermo perché questa colla ha bisogno di qualche secondo per, deve stare qualche secondo in contatto con i tessuti, eccoci qua, è molto importante fissarla sotto.

poi soprattutto il vero vantaggio rispetto alle clip che noi qua sotto non

potevamo mettere nessuna clip fammi vedere ancora di qua poi abbiamo aperto

il filo ragazzi ok andiamo di qua adesso una volta che noi ci siamo assicurati la

fissazione qui sotto eccoci qua sai anche l'altra colla per cortesia

eccoci qua allora adesso andiamo sopra adesso normalmente sopra si può mettere

la colla appoggiandola sopra, ma ancora più semplice, scusate tolgo questa

stallatite, mi pulisci la punta della pinza, fai vedere un attimino così, vai, allora qui

mi aiuto dirigendomi con la pinza, ecco conviene applicarla direttamente sul

tessuto, mi aiuto con questo perché è rigida ma fino a un certo punto, fai vedere

l'angoletto lì, ok, adesso dammi un attimo l'altra Joan, la colla si può applicare a

a goccia o a spray? A spray è ancora più comodo, oggi non avevamo tutta l'attrezzatura disponibile

perché immaginatevi per organizzare i tre interventi che cosa abbiamo dovuto fare e quindi

utilizziamo a goccia. A goccia è un pochino più scomodo, si spreca più colla, però insomma funziona

benissimo lo stesso, per tanti anni abbiamo fatto così. Ecco, teniamola attaccata. Vedete, poi è

è importante soprattutto questi tipi di protesi perché questi tipi di protesi si adattano

bene e si incollano bene. Poi ovviamente la pressione endo-addominale ci pensa lei.

Se mi dai un altro pochino di colla. Ecco, quassù è il punto dove si potrebbero mettere

le clip. Però le clip possono dare qualche fastidio, qualche dolore e noi preferiamo

proprio non utilizzarle. Fa vedere là. Quanti cc di colla usi in totale? Ma di solito

utilizzo una confezione

che è la confezione

minima

adesso qui c'ho i rappresentanti che sono

2 millilitri

adesso non so i costi

della colla perché sicuramente

quello che poi dipende ovviamente

da posto a posto

e da gara a gara, comunque con i costi

sicuramente l'ernia laparoscopica

ha dei costi leggermente

superiori all'ernia chirurgica

per cui va riservata a casi

particolari

sicuramente adesso che utilizziamo tutto materiale poliuso

parlo delle pinze, non avete visto nessuna pinza monouso

si apri, puliscimi bene

alla fine il costo della rete è più o meno lo stesso

se si utilizza una rete buona

quindi in più ci sono i trocar

che possono anche essere utilizzati monouso

scusate, poliuso

però insomma

soprattutto per l'ottica

tanto tanto, ma soprattutto per gli strumenti

sicuramente sono più comodi

poliuso e monouso che comunque adesso

hanno dei costi

sicuramente inferiori

credo che due trocar da 5

quanto costano?

non arriviamo neanche a 100 euro

credo, ecco

e poi la colla, non so

che costa, 200 euro

No, meno, ecco, mi dicono meno, 150 euro di colla. Quindi praticamente, andiamo qua sotto, quindi praticamente i costi sono, ecco, vedete comunque alla fine come praticamente noi abbiamo creato una seconda pelle, ecco qua, il buco dell'ernia è questo, ben coperto e noi abbiamo fatto.

Ok, adesso mi dai il punto. Adesso il più è fatto, dobbiamo solo andare a chiudere. Dammi a me il punto. Ecco, il vero vantaggio oggi è che abbiamo questi perché, allora, come si, attenzione, aspetta, tirami fuori, datemi la luce e datemi la, ecco, vi faccio vedere il punto.

Questo è un punto nuovo, è un punto che ha un sistema di auto-ancoraggio. Vedete che si riesce a inserire anche dal trocar da 5.

e dammi l'altra Joan

eccoci qua

togliamo questa schifezza per

fare le cose più belle

eccoci

allora un trucco per cucire bene

allora innanzitutto

io cucio sempre

l'ernia destra con la mano destra

e l'ernia sinistra con la mano sinistra

ovviamente io sono ambidestro

non tutti lo possono fare

comunque parto sempre dall'esterno

questa è un'ernia destra

sono partito dall'esterno

Qui se n'è andato via il loop, va bene, pazienza. Vi volevo far vedere un nuovo sistema per chiudere l'angolo, eccoci qua, noi partiamo da qui, siccome è la prima volta che lo uso forse avrei dovuto metterlo dentro in maniera diversa, eccoci.

adesso fammi vedere

allontanati

devo rientrare qua dentro

ecco fammi vedere vicino

questo ha un sistema diverso

di ancoraggio rispetto agli altri

comunque ecco l'abbiamo fatto

in un secondo

allora il sistema di chiusura

con i punti è proprio un'altra cosa

è un'altra soprattutto

un'altra sicurezza rispetto a prima

eccoci

si bene

si vede bene

eccoci

aspettate che tiro dentro un pochino questo trocar

eccoci qua

vedete il filo non c'ha bisogno di

essere tirato molto

perché si tiene da solo

qui abbiamo poco peritoneo

perché un pochino di peritoneo

era tutto attaccato

alla regione inguinale

quindi dobbiamo stare attenti

se mi potete anche abbassare un pochino il premo

Omar

mi puoi abbassare a 11

Prendici la... eccoci.

E se mi apri uno sfiato così si abbassa un pochino la...

Ok, grazie.

Quanto sta il premo che c'è scritto lì?

Ecco, quando abbiamo poco peritoneo abbassiamo un pochino il premo per aiutarci alla chiusura.

Ecco, un trucco è sempre quello di cucire da sotto a sopra,

perché sopra è più delicato e si può strappare più facilmente.

I sistemi di chiusura con le clipse io non li ho mai utilizzati, forse due volte, parlo di tanti tanti anni fa, ma comunque li considero non sicuri e quindi preferisco sempre utilizzare le suture.

Qualche volta si riesce a fare con un'unica sutura, qualche volta bisogna mettere qualche punto aggiuntivo, ma insomma non capita veramente raramente.

ecco sotto l'ho perso fa vedere qui ecco devo fare due passaggi si facciamo salire il prossimo

bravo stefano si si è incavigliato ancora meglio io prima facevo una sutura andata e ritorno per

stare più tranquillo adesso di solito faccio una sola andata qui però me ne torno un pochino

indietro per ecco le uniche vere complicanze descritte per questo tipo di intervento era

era la riapertura di questa breccia, soprattutto quando si usavano le clips, e l'incarcerazione di anze.

Devo dire che io non l'ho mai avuta, perché ho sempre fatto una chiusura super ermetica,

però sono descritte in letteratura e quindi ci ho fatto sempre molta attenzione.

Eccoci qua, un po' più panoramico.

prima utilizzavo un filamento

un punto intrecciato

facevo andata e ritorno

e chiudevo alla fine

adesso utilizzo questi

ovviamente è più semplice

bisogna sempre fare un pochino di attenzione

perché vedete il peritoneo

in alcuni punti è molto lasso

qui mi devo stare attento

devo andare proprio un po' più su

Bruno mi senti?

Senti, sento

Tu hai variato qualche cosa

nel corso degli anni rispetto a quello che avevamo visto insieme

o più o meno ti sei attenuto a questo tipo di tecnica?

Direi che la tecnica è la stessa proprio

e adesso con questi fili nuovi è tutto semplificato

perché tengono ed è molto più facile insomma.

Sì, devo dire che si arrivava spesso a fine intervento

il peritoneo qualche volta faceva i capricci

perché era molto delicato

e allora poi andare a fare queste suture

era un po' più faticoso

adesso vedete

l'unica cosa che faccio

è di abbassare il pneumo a 6

ancora di meno

questa è una buona idea

ovviamente questo non aveva

una grossa erniona

e quindi

non c'è stato così bisogno

cioè c'è stato bisogno di abbassarlo

qualche volta non c'è neanche bisogno

perché quando hai un'ernia molto grossa

non ce n'è proprio bisogno

il sacco ridondante

qui comunque ci siamo

praticamente finito

ecco adesso come dicono

i produttori

bisogna tagliarlo a filo

eccoci

voilà

il filo esce bene dal trogar da 5

vedete l'intervento è finito

complimenti

la durata che cosa è stato

se mi date l'esterna e la luce, grazie

se inquadrate l'addome

eccoci qua

mettete la sciaritica al centro

possiamo togliere la posizione del malato

si riesce a inquadrare l'addome

per cortesia?

si, mettete in piano

ecco, vi rifaccio vedere gli accessi

dammi le... ce le abbiamo le... ecco

forse la telecamera

la sciaritica si può spegnere

forse si può spegnere la sciaritica

è meglio, si vede meglio

abbaglia un po' infatti

Sì, abbaglia un po'. Ecco, vedete, se vi faccio vedere... Allora, intanto, ecco, queste erano le due incisioni dei vecchi interventi. Vedete, la cicatrice è un po' affossata.

Queste invece sono le tre microincisioni, noi le chiamiamo mini-tap, le microincisioni della mini laparoscopia, non è proprio una mini-mini perché non utilizziamo il 3 mm, il 5, ma mi sembra che il 5 è la dimensione che si adatta più a questo tipo di procedura.

Io vi ringrazio, cercherò di fare un cambio rapido per tornare a fare il secondo intervento, che come abbiamo detto una resezione del sigma è un caso particolare, una paziente che è già stata operata, quindi vedremo poi i dettagli.

Grazie a tutti.

Grazie e complimenti.