HUANG LINFADECTOMIA INDOCIAMINA GASTECTOMIA SUBTOTALE

Buongiorno, sono il vostro moderatore, sono Roberto Russo.

Ciao, piacere. Bene, grazie. Voi tutto bene?

Tutto bene, sì. Abbiamo già fatto il primo intervento, adesso procediamo con il secondo paziente,

che ha anche in questo caso un tumore dello stomaco, nella regione prepilorica.

e adesso poi la dottoressa Rossi vi illustrerà il caso clinico.

Come questa mattina, anche oggi seguiremo una linfadenectomia guidata dalla fluorescenza,

quindi ieri pomeriggio abbiamo fatto un esame endoscopico per la iniezione dell'indiocianina verde

e quindi oggi dovremo avere tutta la mappatura dei linfonodi, la diffusione lungo le vie linfatiche dalla sede tumorale.

L'unica cosa in più, adesso poi la dottoressa vi illustrerà il caso clinico, che questo paziente aveva fatto 12 anni fa una coricistetomia per via laparotomica, non nel nostro centro, in un altro ospedale periferico perché viene da un'altra regione e adesso l'accesso, vedete, stanno isolando un pochino le aderenze ma sembrerebbe che sia fattibile seguire il tutto per via mini-invasiva.

Allora io darei la parola alla dottoressa Rossi che così vi farà vedere, vi illustra il caso, vi farà vedere l'endoscopia di ieri e poi insomma adesso ti passo la dottoressa Rossi.

Ciao Roberto.

Ciao grazie.

Buonasera, presentiamo il secondo caso clinico della giornata, paziente di 69 anni, BMI 24 e in anamnesi patologica remota,

una ipertensione arteriosa in trattamento, esegue per anemizzazione severa una gastroscopia che vede a livello dell'antrodistale sul versante della piccola curva

una neoformazione a ferro di cavallo che infiltra i due terzi della circonferenza del viscere, pochi millimetri prossimamente al piloro.

All'istologico risulta un adenocarcinoma di tipo intestinale secondo Loren. Il paziente ha eseguito anche un'attaccadome torace di stadiazione che stadia radiologicamente la neoformazione e il tumore come un T2 e T3 N0.

0. Vediamo l'endoscopia eseguita 24 ore prima della procedura chirurgica e rispiego la tecnica

per chi non avesse seguito la presentazione del primo caso. Durante questa endoscopia

noi iniettiamo in 6 punti intorno al tumore con dei ponfi sottomucosi del verde di indiocianina

Con il seguente dosaggio, una fiala da 25 mg viene diluita con 30 ml di fisiologica, per ogni ponfo viene aspirato una quantità di 0,3 ml di soluzione, prima si effettua un ponfo con soluzione fisiologica e poi viene iniettato il verde di indiocianina.

In questo modo, a 24 ore dall'intervento, noi abbiamo una visione ottimale tramite chiaramente la luce ad infrarossi che ci permette di avere un quadro dell'invasione infonodale da parte della neoplasia.

Posso fare una domanda?

Sì, certo, eccomi.

Volevo, chiedo scusa magari l'avete già detto o è noto, ma perché prima viene fatto un ponfo con la fisiologica e solo in seconda istanza viene iniettato il verde inizio?

Si fa sulla dottoressa che ha seguito personalmente il caso, è una nota di tecnica.

Allora lo scopo del ponfo di fisiologica è per sollevare la mucosa

di modo da avere una visione ottimale di dove verrà infiltrato il verde

e sotto appunto questo ponfo poi si effettua l'infiltrazione del verde

e ad un dosaggio diciamo adatto per poi avere una visione ottimale

durante l'intervento dei linfonodi positivi

Grazie

Allora Roberto, stanno completando, voi avete una buona visione dalla sala?

Sì, abbiamo immagini.

Grazie a Dio è andata bene perché un po' di preoccupazione ce l'avevamo, era una colecistina elezione e questo ospedale è stato fatto così, però eravamo un po' preoccupati tante volte, mi sembra che ormai il professor Wang sta completando, c'erano poche aderenze, come vedi mi sembra abbastanza bene.

Al tavolo operatorio abbiamo il professor Wang con il suo gruppo, il professor Lin, il professor Zhen e il dottor Desiderio del mio team, quindi è un gruppo misto italo-cinese, ormai da tanti anni collaboriamo con questo gruppo con buoni risultati e buoni insegnamenti che abbiamo ricevuto da loro.

Tu sai che questa Università di Fuzù è uno dei centri migliori al mondo per i tumori dello stomaco con oltre mille gastrettomie laparoscopiche per anno, quindi hanno un'esperienza gigantesca.

Ora stanno completando la lisi delle aderenze che mi sembra abbastanza agevoli, sta avvenendo tutto molto bene.

L'intervento programmato dovrebbe essere in questo caso una gastrosezione, questa mattina è stata fatta una gastretomia distale con una BIRROT1 e con una gastretomia distale a delta-shape, quindi con tubulizzazione sulla grande curva dello stomaco.

Qui oggi il tumore come avete visto e come si è visto anche endoscopicamente è veramente vicino al piloro e quindi si farà invece una gastrottomia absolutale, una BIRROT2 e poi faremo l'infettomia guidata dalla fluorescenza.

Quindi ci sarà lo shift al pedale e avremo contestualmente la visualizzazione delle stazioni linfonodali interessate per come è successo questa mattina di non lasciare nessuna stazione linfonodale fluorescente all'interno, quindi fare un'asportazione completa di tutte le stazioni linfonodali che risultano positive alla fluorescenza.

Ti passo un attimo il dottor Trastulli.

Sì, salve, buonasera.

Buonasera.

Il dottor Parisi si è assentato un attimino per un'urgenza ma arriverà subito.

Intanto faccio, se posso, una domanda.

Ripeto, probabilmente l'avete già detto e chiedo scusa se mi ripeto.

Se ho ben capito, la linfotenetomia verrà condotta in funzione dell'orescenza dell'indiocianina.

nella vostra esperienza

questo ha cambiato qualcosa

rispetto a una linfodendotomia

codificata, voglio dire

di 2 o di 2 plus

o che altro

oppure

è soltanto per una maggior

consapevolezza

delle stazioni

linfodendomali interessate

state facendo la liberazione

con le piploi

che immagino

Mi sentite Terni?

Sì

Sì, vi dicevo che il dottor Parisi si è assentato qualche minuto dalla sala

Sì, ok, ok, però una piccola conferma, chiedo scusa perché ho avuto un problema qui con le immagini

In questo momento state facendo la liberazione del colon, è corretto?

Sì

Ok, no perché qui come sapete ci sono tanti video e sono stati spostati un attimo da una sede a un'altra, non volevo avere la certezza di seguire il video corretto perché me l'ha spostato di posizione, era un problema mio.

Va bene, sì sì.

Grazie.

Prego.

Nella posizione sono cinque trocar, vedo correttamente, cinque accessi?

Sì, sono cinque.

Ci scusiamo ma l'audio è un pochino basso qui in sala e lo sentiamo molto basso.

Allora parlerò un po' più forte, con malato piatto in questo momento immagino.

Se si può alzare un pochino l'audio in sala.

Ok, ok, grazie.

L'immagine è molto bella adesso.

Si vede bene come si vedono proprio tutte le affrescenze dei linfonodi che hanno seguito le vie di diffusione per i lesionali.

E questo è il sistema per consentirci la possibilità di effettuare una linfettomia completa.

Io ho fatto una domanda prima.

Non so la qualità delle immagini, scusami ma ci tengo in modo particolare.

Le immagini sono molto belle, sono perfette, sia quelle adesso laparoscopiche che ho, che quelle dove avete fatto vedere il blu.

Nei primi 15 casi abbiamo avuto in media una portazione di linfonodi superiore a 85-86 linfonodi, siamo andati da un minimo di 80-81 a un massimo di 112.

La mia è una navigation surgery, guarda quanto è bella, adesso stai facendo la superficie anteriore sul pancreas, vedi come si risale su bene e quindi è una chirurgia veramente, Wang ci sta dando una lezione anche di tecnica di chirurgia seguendo dei piani anatomici straordinari.

Ecco, in parte hai risposto alla domanda che avevo fatto io, ma te la ripongo, magari è già stata fatta, chiedo scusa però, essendo a rimonitor, come tu sai, mi senti? Adesso mi senti? Chiedo scusa.

rifaccio la domanda

alla quale hai già risposto

però chiedo scusa se la risposta

era stata prima in modo più

concreto

ecco, probabilmente si

però sapendo che le cose

magari uno prima ha seguito un altro intervento

in sala, adesso ne seguono un'altra

chiedo scusa se magari per voi è una ripetizione

ma penso potrebbe essere utile

la mia domanda riguardava

questo, l'utilizzo

della colorazione

per fare una linfodenetomia

guidata, perfetta, mi sembra di capire da quello che hai detto che ha portato a un'asportazione

numerica, l'infonodi, decisamente superiore a quella che è standard. Quindi se ho ben

capito si è passati da una standardizzazione dell'infettomia tipo D2, in questo caso,

a qualcosa che in genere è superiore, ho sbaglio.

Allora, chiedo scusa, fai finta di non averlo sentito.

Il problema è che tu sai bene tutta la storia della linfadenetomia dello stomaco, quante volte abbiamo cambiato, state cambiate idea, dalla D1, D2, poi massimo 15 linfonodi che andavano bene, le stazioni linfonodali, quante volte si è cambiata idea.

Alla fine si è detto ormai con l'indiocianina verde di vedere una mappatura di tutte le stazioni linfonodali, ma è uno studio prospettico per capire se veramente è utile fare una linfettomia e di che portate, di che estensioni.

Perché tutti questi linfonodi che adesso vengono asportati, che chiaramente vengono visualizzati all'afforescenza con il mezzo di contrasto, se ne portano via un quantitativo enorme.

Poi al pezzo operatorio, sul banco del pezzo operatorio, la mappatura di questi linfonodi viene rivalutata e ristudiata una seconda volta perché la irraggiamo nuovamente con una luce infrarossa e distingueremo i linfonodi che ancora sono positivi da quelli che non lo sono,

I linfonodi che non hanno preso la fluorescenza e che comunque sono stati asportati o viceversa per cercare di capire in sintesi di studiare i falsi positivi e i falsi negativi. Quindi è uno studio prospettico che ci dovrà dare delle indicazioni migliori veramente fino a che punto è utile, a quale estensione dell'infettomi, nulla di definitivo.

Questo è uno studio in cui i risultati verranno fuori in un secondo momento, potrebbe anche verificarsi che in realtà questo non era necessario, c'erano troppi falsi positivi o viceversa e questo lo analizzeremo al termine anche dello studio perché il nostro è il primo studio prospettico all'interno di uno di ricerca, calutare proprio l'utilizzo dell'indiocianina verde.

Ci ringrazio per questa domanda ma la realtà è che staremo a vedere, per il momento si fa un'asportazione guidata a una navigation surgery ma i risultati definitivi e l'ortunità e il significato e il valore aggiunto di questa linfodentomia lo scopriremo in un secondo, un pochino più là quando avremo tutti i dati comparativi.

Vieni presente che lo studio si muove su altri 20 casi, ne stiamo facendo 40 casi.

Non so se mi sentite, io ho perso il vostro audio, chiedo scusa per cui in questo momento non mi sto guardando.

Tu guarda adesso come si vedono bene, adesso vedi che qui siamo proprio al tronco venoso di ELE,

le stiamo portando via bene sul

mezzo del colon trasverso

è una dissezione

direi molto molto accurata

come sanno fare

i cinesi e il gruppo

Posso fare una domanda alla Tala?

È necessario effettuarlo?

Si, si, ti ho detto stamattina

anche prima, noi facciamo

ancora, scusami, ti interrompo

ma ecco, vuole controllare ancora

con l'Indio e Cianina Verde

Wang vede delle situazioni che sono

particolarmente diffuse, quindi

quindi vuole essere certo di non lasciare nulla dietro e quindi ha rifatto subito un controllo con la fluorescenza

per essere certo di trovarsi su un piano che potesse consentire l'asportazione in blocco di tutte le stazioni.

Sì, per la tua domanda in media noi facciamo 24 ore prima, quindi diamo 24 ore di tempo a che ci sia una diffusione

quando l'iniezione... Ecco, guarda come si vede bene proprio tutto il tronco venoso di Elle, quindi qui siamo alla confluenza.

Insomma, è una distezione particolarmente accurata, minuziosa.

Notizie di tecnica, come dicevamo questa mattina, vedete questo è l'aspiratore che voi vedete, in realtà non è manovrato da Wang.

Wang tiene con la mano destra l'ultracisio, con la sua mano sinistra tiene in basso il colon trasverso

ed è il suo aiuto che fa da quello che noi normalmente facciamo con le nostre due mani, in realtà lo sta facendo l'aiuto.

Loro sono abituati a lavorare così in tandem, ormai non si parlano nemmeno, non dicono nemmeno una parola

e la consuetudine fanno in media 5-6 gastretomie al giorno, quindi è una, chiaramente in tutto il suo dipartimento si fa solamente questo

Sono abituati a lavorare così, quindi l'aiuto fa la controtrazione. La controtrazione lo fa con l'aspiratore che serve per rimuovere i fumi all'interno dell'addome e al tempo stesso se c'è qualche piccolo sanguinamento.

Ma è un po' diverso perlomeno dalle mie abitudini, normalmente io utilizzo la mano, come penso la grande maggioranza di noi chirurghi si utilizzano le due mani per fare una controtrazione.

In realtà questo viene effettuato dall'aiuto. Wang è situato sul lato sinistro del paziente, quindi questo intervento loro lo fanno, le gastretomie le fanno con un accesso dalla milza verso il fegato, quindi da sinistra verso destra.

Quindi in mezzo alle gambe c'è il camerista, l'aiuto si trova sul lato destro del paziente, Wang si trova sul lato sinistro del paziente. Quindi è un approccio da sinistra verso destra.

Posso chiedere, il trocar operatore a che livello è posizionato a sinistra? Cioè immagino bene al di sotto dell'ombelicale trasversa.

Scusami, non ti ho sentito.

Pronto? Il trocar operatore a sinistra, dove è posizionato?

Di sotto dell'ombelicale trasversa.

Sono tutti sopra, come una linea a concavità verso l'alto, l'ottica è immediatamente sotto l'ombelico e tutti gli altri sono due trocar da 12 e tre da 5.

Ma se volete facciamo un'inquadratura anche del campo operatorio, così vedete bene come facciamo.

No, non voglio disturbare, perché mi ponevo il problema, non avendo un'idea di questo approccio da sinistra, di un'eventuale difficoltà nella dissezione colopiploica con un trocar alto che quindi si trova molto verticale.

E' una domanda molto pertinente perché quello che tu dici è quello che poi farà Wang un pochino più tardi e che vedrai quando si deve andare a fare lo scollamento coloepiploico in corrispondenza dell'angolo colico sinistro della porzione distale del colon trasverso cambia posizione, esattamente Roberto, cioè lui cambia posizione e si rimette in mezzo alle gambe del paziente per effettuare quella seconda parte dello scollamento coloepiploico.

Quindi tutta questa prima parte la effettua da sinistra, poi come tu giustamente hai intuito, sottolineato e osservato, lui cambierà posizione, lo vedrai, si mette al centro, perché per quella posizione, per quella dissezione, chiaramente ti troveresti una posizione di svantaggio dei troghi che sono troppo a ridosso dell'angolo colico sinistro.

Grazie.

loro poi vanno a fare la liberazione di tutta la vena mesenterica inferiore al bordo inferiore del pancreas,

adesso lo vedrai, ecco vedi che però tutto il pacchetto linfonodale è stato asportato nella sua completezza, è tutto in alto.

Quindi il 13 per così dire viene sempre asportato?

Diciamo, certamente con il mezzo di contrasto, per questo tipo di interventi ti devi adeguare a una navigation search e ti adegui a dove trovi positività, lo vai a effettuare l'asportazione delle masse sospette o perlomeno positive al colorante.

Nella tua esperienza, il 16, una volta considerato...

Per certi versi è anche più facile, noi non siamo abituati, io non faccio mai così, ho una posizione in mezzo alle gambe del paziente quando lo facciamo per via laparoscopica o per via robotica, l'approccio è sempre diverso.

In questo caso probabilmente trovi questa inclinazione, questa angolatura che può facilitare questa manovra.

Loro questo è l'approccio che normalmente eseguono per fare questo tipo di linfectomia.

Stanno rifacendo un controllo, vedi che è stato tutto sollevato verso l'alto e in monoblocco.

Ecco, vedi com'è, si vede bene che è tutto sollevato e tutto fuori, sotto è pulito.

Utilizza normalmente delle Emoloc, ne mette in questi casi tre, sono Emoloc da dieci.

È una scelta di sicurezza preventiva o legata a qualche dispiacere?

Anche noi spesso quando utilizzi il 7EV forse non c'è nemmeno necessità,

però questa è la loro consuetudine, l'approccio da sinistro.

Ognuno poi ha le proprie abitudini e le proprie idee al merito. Penso che tra un po' dovrebbe comparire molto bene, stiamo avvicinandosi, inizia a vedersi il duodeno bene, quindi vedremo anche la gastro duodenale tra un pochino.

È una dissezione molto meticolosa, molto precisa, minuziosa, veramente microchirurgica e poi con quale praticamente non si fermano mai, come dicevo stamattina è un treno in corso, ecco vedi si inizia a vedere la gastrodenale e vai proprio, non si arrestano mai, è un movimento continuo passo dopo passo.

Adesso, guarda che bella dissezione, questo penso che lo possiamo riconoscere dal professor Wang, è veramente magistrale e soprattutto direi che non c'è nulla, è tutto portato via, non è rimasto nulla indietro, ecco i controlli, guarda, è tutto in alto, il fluorescente è tutto fuori, è tutto in alto.

Vuole un attimino anche una foto, tu sai che lui ha pubblicato e scrive dei libri degli atlanti di chirurgia straordinari con centinaia di fotografie e quindi hanno l'abitudine di fotografare e documentare tutto per poi selezionare le immagini migliori per fare i loro atlanti nel libro bellissimo che lui ogni anno cerca di aggiornare sulle tecniche chirurgiche di resezione con l'infadenectomia.

Quindi non lasciano nulla indietro. Ci fermiamo un attimo per fare delle foto.

Altra peculiarità è che loro non utilizzano mai una bipolare, correnti bipolari o monopolari.

Utilizzano solamente gli ultrasuoni e non ho mai visto Wang utilizzare una pinza bipolare.

Sono forse in qualche caso eccezionali.

Con Wango e Mai abbiamo una collaborazione che dura da molti anni, abbiamo fatto tanti scambi anche di chirurghi, loro che sono venuti da noi, i nostri che sono andati da lui, quindi abbiamo una collaborazione importante sia scientifica che di tecniche chirurgiche.

e francamente vi dico che abbiamo costituito insieme proprio in questi giorni, abbiamo ratificato una International Gastric Cancer Unit

che ci vede coinvolti lui, noi come centro qui di Terni e il dottorato di ricerca della Sapienza di Roma con il professor Vito D'Andrea

e questo per noi credo che quando si lavora un po' così in gruppo si possano ottenere consigli.

Guarda come è tutto sollevato ben in alto, visto bene proprio tutto il foglietto anteriore che ricopre la superficie superiore del pancreas che viene completamente distaccato, siamo proprio a contatto del pancreas, lo si va a liberare in maniera minuziosa, è una dissezione veramente straordinaria che viene fatta passo dopo passo

E probabilmente venendo da sinistra questo facilita un po' questo approccio, è più facile. Lui con la sua pinza sinistra abbassa, spinge in basso il pancreas, l'aiuto fa la controtrazione e prosegue con l'ultracision in questa dissezione meticolosa.

L'approccio per la linfadenetomia è diverso da quello che noi facciamo, noi non seguiamo questo approccio. Lui parte dall'11P di fondo perché questa è la prima porzione dell'arteria splenica e da qui si fa poi verso l'11D e poi ritorna medialmente verso il tripode celiaco e da ultimo verso l'arteria epatica e verso il tronco portale.

Noi come penso, non so qual è la tua abitudine, partiamo dal legamento epododenale e da lì risaliamo su verso il tripode celiaco. Lui come avrai notato parte dall'arteria splenica, quindi dall'11P parte 11D e poi si fa medialmente.

Questa a volte è una delle parti anche un pochino più difficili da fare perché soprattutto quando c'è un pancreas particolarmente sollevato e c'è una curvatura accentuata dell'arteria splenica, l'arteria splenica tende a quasi nascondersi dietro il pancreas e quindi questo 11p a volte è tecnicamente non facilissimo soprattutto per via laparoscopica.

Venendo da sinistra verso destra probabilmente l'approccio è più facilitato. Oggi poi con l'aiuto dell'Indio Cianina Verde vedremo se veramente sono state asportate tutte le stazioni linfonodali o meno, perché adesso sicuramente Trompò rifarà un controllo per vedere se c'è qualche altra fluorescenza oppure no.

venendo da sinistra e poi

alla fine si arriva in corrispondenza

del tripode celiaco

dice che anche qua secondo lui c'è un altro

linfonodo e quindi probabilmente se lo va a togliere

credo che abbia ragione

qui siamo sulla porzione che passa tra

l'11p inizia

verso l'11

ecco vedi c'è tutto proprio un canale

linfatico preso

ecco una bella immagine questa

ed è fluorescente

che quindi poi dopo vedremo se questo

corrisponde veramente a una metastasi

Quello che dicevamo prima, noi questo non lo sappiamo, lo dobbiamo valutare, lo dobbiamo studiare, ma sicuramente intanto prendiamo tutto quello che è fluorescente, lo portiamo via e non lasciamo dentro nulla.

Nella tua esperienza questo dettaglio tecnico che hai sottolineato cioè iniziare dall'arteria sprenica diciamo da sinistra verso destra

è soltanto come dire un'abitudine che ogni chirurgo ha su alcune cose o mi sembra di capire che può avere oggettivamente un interesse per facilitare una dissezione

in alcuni casi, come hai detto, di un pancreas magari poco favorevole con un'arteria posteriore.

Allora, ti devo dire, loro come comportamento, come abitudine, è rutinario che fanno in questo modo.

Io personalmente credo che probabilmente c'è un vantaggio, ti ripeto, poi ognuno magari ha le proprie abitudini,

quindi se ti trovi bene con la tua tecnica non la vuoi cambiare.

Io ho provato e ti devo dire che mi sono trovato veramente bene, soprattutto poi in modo particolare

Se devi fare, oggi non è il caso perché l'anno scorso facevamo una three steps linfadenectomy con le stazioni 10, ma qui non c'è indicazione, la stazione 10 ha meno di un clamoroso presenza di fluorescenza nelle stazioni 10, però dicevo nelle stazioni 10 partire da sinistra verso destra sicuramente aiuta notevolmente la linfadenectomia.

E' molto più facile da eseguire quando c'è in corrispondenza dell'ilo splenico della porzione della stazione 10.

Vedi quanto è meticoloso, come è preciso, non lascia un passettino dietro l'altro con un'emostasi esasperata e l'aiuto che fa una contrattrazione e aspira con l'aspiratore.

Quello che vedete è l'aspiratore, in realtà non lo tiene Wang ma lo tiene il suo aiuto. Wang con la mano sinistra tiene in basso il pancreas.

Come vedrai non usa mai né monopolari né bipolari né tanto meno monopolari. Se ha un dubbio vedi una emuloc, una clip e poi continua sempre con gli ultrasuoni.

Guarda che bella immagine come è tutto sollevato verso l'alto, effettivamente c'è una pulizia più o meno completa. E se ha dubbi preferisce mettere una clip o un emuloc ma mai ricorrere a una corrente o monopolare o bipolare.

Certamente abbassando con la mano sinistra il bordo superiore del pancas facilita il lavoro del camerista che può entrare con più facilità nel punto dove sta effettuando la dissezione perché alcuni pancas come dicevamo questa mattina a volte risalgono molto verso l'alto e se c'è una convessità del pancas pronunciata a volte è difficile andare a lavorare dietro questa regione.

L'unico sistema è quello di abbassare il pancreas e rendere più agevole l'approccio all'11P, alla porzione posteriore dell'arteria splenica, che in questo caso mi sembra particolarmente, vedi quanti, una circonvoluzione importante.

Se fa un malkinging.

Dipende poi dalle configurazioni anatomiche, no Roberto? Tu me lo insegni, lo sai, alcuni sono più facili, altri poi se veramente si nasconde dietro il pancreas e fa un bel giro, un bel loop dietro, non è proprio facile.

Ecco, vedi questo abbassamento in basso del pancreas con la mano sinistra di Wang, ecco qui stiamo andando un po' verso l'11P, ora non abbiamo visto ancora la gastrica posteriore, se c'è, perché quello come tu sai è un po' il limite tra l'11P e l'11D, può essere considerato l'origine della gastrica posteriore.

Però guarda che bella dissezione, si è scavato un bel pozzetto.

La tua esperienza, questo atteggiamento tecnico per cui la controtrazione viene, come tu hai sottolineato, eseguita dall'aiuto con l'aspiratore piuttosto che dalla mano sinistra del chirurgo, cosa che in genere si fa come hai detto tu.

Può avere un significato di utilità in quanto a questo punto è il chirurgo che traziona verso il basso la pinza che frequentemente non è in visione e quindi ha un maggior controllo di possibili eccessi di trazione.

Penso anche io, la tua osservazione io credo che sia molto pertinente perché mi convinci quello che dici, io ti ripeto non ho questo tipo di approccio, noi lo facciamo diversamente, molto spesso poi questi interventi noi li facciamo per via robotica, non laparoscopica, però credo che quello che tu dici potrebbe essere vero,

Cioè è l'operatore che alla fine si dà più spazio, possiamo dire così, da solo, cioè capisce fino a che punto e quanto deve trazionare verso il basso per dare un accesso.

Vedi che aria difficile, guarda adesso che lui molla, tu guarda che contropressione che faceva perché cambia completamente l'immagine anche con la telecamera.

Quindi credo che quello che hai detto sia assolutamente vero. Lui si fida più di abbassare da solo e capire fino a che punto deve spingere per consentire un approccio migliore di visione in questa regione.

Guarda che l'infettomia straordinaria che sta facendo adesso, guarda con quanta velocità, con quanta pulizia. Ecco qui stiamo andando adesso su verso l'alto, chiaramente tra un po' arriviamo anche in corrispondenza dei pilastri diaframmatici.

Lo fa tutto come un tunnel da sotto e tra un po' si orienterà probabilmente verso il tripode celiaco.

Se si allarga ancora sull'11P oppure no, si inizia a capire, allora sopra in alto andiamo su verso il diaframma e da questo momento in poi iniziamo francamente ad andare verso il tripode celiaco.

Quindi un approccio che noi normalmente facciamo invece in direzione opposta, che comunque secondo me ha un suo grande razionale perché venendo da sinistra è quasi una naturale via di dissezione, per certi versi è più facile perché te lo trovi sempre davanti e quindi segui questa strada, è come un sentiero tracciato, hai il pancreas sotto e tutte le stazioni sovrafrancratiche che sono sopra.

Guarda che bella immagine come si vede, lì c'è proprio un attrezzamento importante, c'è un pacchetto linfonodale significativo, qui andiamo chiaramente a individuare anche la vena gastrica sinistra che normalmente confuisce nella porta ma lo vedremo adesso mano a mano che dissega meglio.

E' una marcia progressiva, inarrestabile, non si fermano mai, ogni volta vanno sempre avanti e questo fa anche la velocità dell'intervento perché sono interventi che in media in tre ore loro riescono a completare con una linfadenetomia totale, completa.

Però, ripeto, è un dipartimento di chirurgia dello stomaco che è completamente dedicato a resezioni gastriche, insomma gastrettomia, quindi io ho avuto il piacere e l'onore di stare diverse volte da loro, sono tanti chirurghi che fanno solamente questo, non c'è altro tipo di attività chirurgica nel suo dipartimento.

Motivo in più per cercare di rubare qualche dettaglio tecnico che deriva da un'esperienza.

Per noi è chiaro che pensare di operare 1500 interventi l'anno è in tutta Italia, ma nemmeno in tutta Italia all'anno potranno essere 1500 interventi.

Ecco, guarda come insomma, qui siamo sulla vena gastrica sinistra, perfettamente isolata, ma chiaramente la grande consuetudine, abitudine a lavorare insieme, la ripetitività dei gesti.

Non so se avete anche voi un ritorno, spero di no, che non l'abbiate in sala.

No, io sento solamente, no, non ho nessun...

Perfetto, bene, bene, no, perché c'è qualche ritorno di altre, nel mio audio, di altre dirette.

Io sento solamente a te.

Bene, meno male, meno non siete disturbati. Oltre al disturbo che dico io.

Si diceva questa mattina, quando tu fai un approccio latero-mediale e vai direttamente sul tripode celiaco, se c'è un ramo che origina dalla gastrica sinistra, magari importante per un'arteria di Arthel, per capirsi, per il lobo sinistro del fegato, rischi di non vederla.

E questo è il motivo per cui lui analizza sempre in maniera molto attenta e vuole delle ricostruzioni all'attack per sapere prima se c'è un ramo che nasce dalla gastrica di sinistra.

quindi si vuole accertare di questo perché così facendo da questa direzione

se ti trovi un ramo che origina magari potresti anche accorgetene troppo tardi

e quindi ormai sei obbligato a sacrificarlo

chiaramente qui adesso ormai si va verso la parte della piccola curva

si va verso il diaframma, si arriva fino al legamento

appunto è patogastrico, quindi è tutto un tunnel che si fa sotto e si va latero mediale, è una procedura per noi un po' inconsueta ma molto bella da vedere.

Beh sicuramente poi operando da sinistra è favorevole perché come giustamente dicevi tu hai tutto davanti, anche da un punto di vista ergonomico sei molto più comodo perché sei sempre davanti a te.

Si, si, si vedono bene anche tutti i rami nervosi, guarda, ecco qui siamo, vedi come si sta isolando bene proprio la gastrica di sinistra, vedi come dicevi tu Roberto quant'è importante la controtrazione che si fa da solo, è lui che regola quanta forza mettere nella sua mano sinistra.

E questa è una manovra importante perché ti libera, ti rende più agevole l'accesso a quel campo.

Ecco, piano piano qui ci andiamo a ritornare verso l'arteria epatica, certo, e andiamo a raggiungere quello che è stato preparato prima.

Ecco, guarda che bella immagine, come si vede che è tutto sopra, vedi questo linfonodo viene portato via completamente,

visto che è stato perfettamente centrato dalla fluorescenza, quindi non rimane nulla sotto.

Ha voluto testarlo subito per rendersi conto se veramente corrispondeva all'immagine. Ecco, mano a mano andiamo verso il legamento gastroepatico, sull'arteria epatica, vedi, è una dissezione veramente meticolosa.

Si rispettano perfettamente tutti i piani anatomici, mano a mano ci si avvicinerà adesso all'origine della gastrica destra, scoprire il bordo mediale del duodeno e piano piano si inizierà a intravedere sotto anche la vena porta.

Io credo che ormai qua l'arteria è stata completamente liberata, si va proprio alla base, ecco qui dicevamo se c'è un ramo che origina per il lobo sinistro del fegato potresti non accorgertene, questo è che lo devi valutare molto bene all'attack con le ricostruzioni particolari che facciamo in modo che c'è tutta una mappatura vascolare,

Ieri pomeriggio ce la siamo studiata bene insieme e a dir la verità avevamo già inviato qualche giorno fa tutta la documentazione in modo che loro potessero vederla direttamente, oramai siamo in un mondo mediatico che consente la possibilità di, abbiamo dato e nemmeno l'abbiamo inviata, abbiamo mandato i codici di accesso.

E loro dalla Cina hanno avuto accesso alla nostra radiologia, sono entrati all'interno e si sono visti da soli, hanno visto l'attacco e la risonanza magnetica.

Hanno fatto un po' di spianaggio, visto il G5.

E nei nostri gruppi multidisciplinari, nei GOM che facciamo, abbiamo già fatto alcune volte e penso che lo intensificheremo in casi particolari.

Chiediamo anche un teleconsulta a distanza con loro, quindi entriamo con degli orari, ecco vedi come si va verso il pilastro diaframmatico, lì si va su sul diaframma di sinistra e quindi discutiamo anche insieme sull'opportunità di come regolarci su alcuni casi particolari.

E questo è molto bello perché non solo ci dà un conforto in più ma fa sì che avere un'opinione in più è sempre un grande vantaggio per il paziente, una sicurezza per il paziente ma anche un conforto per gli operatori.

vedi come si va su bene

sul piano ortico sotto

poi si sale su, ecco

è tutto posteriore, capito?

si fa tutto un tunnel da sotto

dal basso verso l'alto

e da sinistra verso destra

tutta la matassa disseccata

che come giustamente dice

è al di sopra, verso ventrale

voglio dire

è sostenuta soltanto

sono delle immagini molto belle

molto anatomiche

sì, mi senti?

mi senti?

sì

scusa, una domanda

tutta la matassa

dissecata che è tenuta verso l'alto

è mantenuta solo da un trocar

cioè da una pinza che riesce a sostenere

tutto il volume

sì, c'è la mano sinistra

l'aiuto ha due pinze

una è l'aspiratore

e ha un altro trocar

un'altra pinza che tiene su in alto tutto il resto

ecco l'aspiratore

è sempre della mano destra dell'aiuto

e in più c'è una joan

che tiene con la mano sinistra

e che tiene sollevato in alto

tutto il pezzo anatomico.

Vedrai anche come la preparazione verso la piccola curva dello stomaco viene sempre fatta da questa direzione.

Normalmente quando facciamo una gastretomia sul tetale poi si risale dal pilastro in basso

ma sempre latero-mediale, da destra verso sinistra, lo fanno sempre da sotto e da sinistra verso destra.

Se lo vedrai arriverà perfetto, lo sta già facendo, siamo pronti allora? Siamo quasi pronti. Roberto tu sai che c'è questa novità, quindi adesso penso che Palazzini mi chiamerà e ci risentiamo tra un pochino.

grazie, sì sì, tranquillo

grazie mille, noi seguiamo attentamente

niente, se mi sapete

dire quando potremo

parlare ancora, se c'è qualcuno

oppure seguiamo attentamente

già inizio a vedere un pochino

qualcosa

sono le prime prove

credo che il professor Palazzini vi avrà

detto anche a voi

quindi faremo da terni

adesso aspettiamo Giorgio che

ci chiami e poi vediamo

No, io vedo l'intervento, adesso sto aspettando il collegamento direttamente con Palazzini, quindi scusami ma sono uscito dal blocco perché così mi ha chiesto di fare.

No, no, certo, lo so, per cui probabilmente adesso tu sarai in contatto con Giorgio Palazzini, io seguo l'intervento di qua.

Inonsieme con te l'intervento che sta andando avanti del professor Wang, ecco vedi ancora un'immagine di shift dell'indiocianina verde per essere sicuri di non lasciare nulla e qui ormai si va a completare l'infadenetomia verso il legamento epatogastrico

e come ti dicevo la preparazione della piccola curva viene sempre effettuata da sinistra verso destra, vedi come viene afferrato e abbassato, spinto verso il basso, è indubbiamente una dissezione estremamente meticolosa fatta di piccoli movimenti, ecco vedo che si accendono un pochino le luci del palco, credo di vedere Giorgio Palazzini, sì.

Il benvenuto per essere venuti anche quest'anno al nostro trentesimo congresso di chirurgia dell'apparato digerente e volevo invitare la dottoressa Romano qui sul palco per presentare insieme a lei una novità in anteprima mondiale.

L'utilizzo, posso dirlo, del 5G. Per la prima volta faremo una nuova esperienza, la dottoressa che è la responsabile di tutto quello che è Innovation in Telecom Italia e attualmente che si chiama TIM,

Gli diamo la parola che ci illustra che cos'è questo 5G e poi cercheremo di fare un collegamento con una sala operatoria italiana che si è gentilmente prestata a darci una forte collaborazione e vedremo il nostro amico Wang che farà un intervento di resezione gastrica.

Grazie Giorgio, innanzitutto è un piacere e un privilegio rappresentare la mia azienda qui su questo palco, quindi ti ringrazio moltissimo per questa occasione.

Noi team, quindi in questo caso partner tecnologico di questa conferenza facciamo tutto quello che si può fare per cablare il convegno, per connettere tutti i 70 e oltre ospedali che sono in giro per il mondo, quindi questo sicuramente noi ci rende orgogliosi, parte della nostra missione di connettere persone, cose, quindi questo è molto importante per noi.

Ma come dicevi tu, oggi oltre a quelle che sono le infrastrutture normalmente che utilizziamo, quindi la fibra, abbiamo la novità, la novità è il 5G, però prima di spiegare il 5G e le caratteristiche tecniche del 5G, io direi che ti vorrei far provare l'esperienza del 5G e dopo parliamo delle caratteristiche tecniche.

Vieni, ci sei, eccolo. Quindi passiamo il visore al professor Palazzini, vediamo che succede col visore.

Ah che bello, possiamo vedere praticamente la sala operatoria di Terni dove c'è il professor Parisi che ci ha ospitato, il professor Wang che è venuto appositamente per fare questa esperienza virtuale e vedete che io posso girarmi e vedere tutta la sala operatoria ma ho anche dei monitor di controllo,

Vedete che possiamo vedere tutta la parte delle funzionalità respiratorie, la possiamo mettere in evidenza.

Oppure decidiamo di andare sul laparoscopio e quindi possiamo vedere cosa sta facendo il professor Wang.

Colleghi alterni, ci sentite?

Ciao Giorgio, sono qua, ciao.

Ciao Michele, grazie per l'ospitalità.

Grazie a te, professor Wang, che ci date questa anteprima di collegamento.

E' del nostro amico Wang che ha già fatto questa mattina un'altra gastrettomia, qui siamo alla seconda gastrettomia utilizzando la tecnica del colorante con l'indiocianina verde.

Vedi che stiamo ultimando la linfadenectomia in maniera estremamente meticolosa con la sua tecnica da approccio da sinistra verso destra creando un tunnel al di sotto dello stomaco per portare via tutte le stazioni linfonodali in blocco.

E' un intervento che è ormai standardizzato, direi super standardizzato dal gruppo di Wang, di Fuzhou, con il quale come tu sai noi siamo sempre in strettissimo contatto, ci vediamo periodicamente tutti gli anni con scambi interospedalieri,

i 15 nostri che vanno da loro e i loro che vengono da noi, ecco vedi questa tecnica di procedere verso il basso.

Sicuramente oggi è una grande emozione perché anche Wang è al corrente di questa nuova tecnica che tu oggi ci hai voluto fare provare,

noi te ne siamo veramente grati, ti siamo vicini e ti facciamo veramente tantissimi complimenti perché sei veramente un grande innovatore

E' una persona che propone sempre cose estremamente all'avanguardia. Ecco, vedete questo, abbiamo fatto lo shift per il colorante, veramente ne parlavamo prima con Wang, te ne siamo molto grati, molto grati davvero noi qui a Terni, tutto il mio gruppo, il gruppo di Wang, te ne siamo molto grati perché credo che oggi stai dando una dimostrazione di quello che potrebbe essere qualcosa, veramente il futuro di una sanità 5.0.

Quindi grazie davvero Giorgio e complimenti per la tua tenacia, per le tue intuizioni, le tue capacità. Grazie davvero.

Grazie a voi per la vostra disponibilità. Ci sono qui i colleghi presenti in sala che vi stanno applaudendo per l'esperienza che state facendo, per l'amico Wang, per la brillante intermedia chirurgica.

A te, non certo a noi. Noi stiamo continuando a fare il nostro normale lavoro. Sei tu che sei stato l'ideatore, il programmatore e veramente l'ideatore di questa nuova possibilità per il futuro.

Quindi un applauso al professor Palazzini perché penso proprio che se lo metti. Io direi un applauso al professor Palazzini dall'aula perché nulla di più meritato, nulla di più meritato.

Complimenti davvero. Ecco, vedi che si sta ormai preparandola, liberando il duodeno. Penso che potrebbe essere che tra poco si assista alla sezione del duodeno con una sotturatrice.

Grazie a Milchere. Io gli darei la parola a Elisabetta, al quale ci darà le potenzialità di questo 5G.

ha nuove caratteristiche tecniche, è la prima tecnologia che è stata pensata e sviluppata

per scenari nuovi, perché fino adesso le tecnologie erano essenzialmente fatte per

connettere persone, adesso parliamo di connessione di oggetti, di scenari nuovi, questo della

medicina è uno di questi, in questo caso noi abbiamo tre canali in streaming in tempo

reale che attraverso la rete 5G vengono fruiti e vengono fruiti in questo caso dal visore per un teleconsulto immersivo perché quello che avete visto è un teleconsulto immersivo, cioè Giorgio sta qui a Roma quindi grazie al visore, grazie alla comunicazione 5G può stare, viene teletrasportato a Terni a fianco al professore cinese, al luminare cinese per poter insieme condurre un'operazione.

Quindi questo teletrasporto della medicina è reso possibile al 5G grazie a delle caratteristiche come l'alta velocità, alta qualità, la latenza, la latenza è un'altra cosa molto importante, in quanti pochi millisecondi la rete 5G risponde, quando tu con i joystick cambiavi l'immagine questo è possibile perché c'è una latenza molto bassa, quindi la rete risponde in maniera molto veloce.

Noi in team abbiamo costruito una piattaforma digitale, quindi 5G Digital Business Platform, che è la piattaforma digitale che permette questi tipi di scenari.

Grazie Elisabetta, speriamo di avervi come partner anche per i prossimi 30 anni. I primi 30 anni sono passati, speriamo di andare avanti con la tecnologia, di andare avanti col congresso.

Non sarò più io ad assallarvi, ma io penso che sarà il futuro. Il professor Montori sarà ancora con noi, tranquillamente, non abbiamo dubbi, sempre in prima fila, sempre presente e combattivo. Grazie Elisabetta, ci vediamo dopo.

per essere venuti

e magari ci rivediamo domani mattina

per fare un piccolo riassunto di questi 30 anni

pochi secondi, vi ruberò

ma sarà interessante vedere quello che è successo

nel 1985

al primo congresso

e quello che sta succedendo oggi

grazie ancora a tutti

Sì, ho sentito, io vedevo normalmente, ma sentivo voi che avete avuto questa esperienza in collegamento virtuale.

È un'emozione forte anche per noi, per il nostro ospedale, per il nostro team, per il nostro gruppo. Vediamo, vedremo poi gli sviluppi futuri. Sicuramente è stata una grande opportunità, è una grande innovazione, Roberto, è una grande innovazione.

Indubbiamente, speriamo che possa essere messo a frutto per i centri ultraspecialistici.

Vedi qua come si vede bene anche il pilastro diaframmatico sinistro in fondo, sono rientrato adesso dentro quindi stiamo staccando completamente l'ultima parte del 12P,

praticamente il posteriore dietro verso l'arteria epatica, non so se avete già visto la vena porta perché dovrebbe credo essere sotto, la vedo lì in fondo, la intravedo, quindi ci siamo.

Sì, dubbiamente è una grande linfadenectomia, tutto fatto come dicevamo sempre, ecco vedi adesso ritorniamo sul legamento gastropatico, quindi vediamo la vena cava, poi vediamo la porta, è veramente una cosa meticolosa, vedi bene come si vede la cava e la porta sotto, quindi ci siamo proprio.

E' una polizia straordinaria con un accesso secondo me straordinario, vedi il lobo caudato, la vena cava e da qui si va su fino a scoprire completamente tutto il tronco portale e questo accesso sicuramente come dicevamo da sinistra verso destra va lungo il decorso della porta fino all'ilepatico e forse è più facile procedere in questa direzione che non scendere dall'alto.

Ecco, lì penso che sicuramente adesso Wang farà ancora un'altra, perché c'è un linfonodo, è evidente che c'è un tessuto linfonodale, vediamo se faranno un controllo di sicurezza con l'Indio-Scianina.

Ecco sotto è la porta, la vedi bene Roberto, avete buone immagini?

Sì, si vede molto bene, l'immagine è stupenda.

A proposito di queste immagini, il telecamerista è uno della tua equip.

Volevo dire, il telecamerista è uno della tua equip. Mi sentite? Mi sentite da Terni? Mi sentite?

Ha dato una spiegazione per questa scelta, solo per evitare il cambio di strumenti, quindi il campo operatorio, oppure anche su una logica?

E' una scelta in cui da monopolare mai perché hanno chiaramente timore di fughe di una corrente che corre, quindi non la vogliono nel modo più assoluto e preferisce usare senza cambiare tanti strumenti, probabilmente anche per motivo di celerità.

Alla fine effettivamente anche con ultrasuoni se lo sai usare bene è anche un bisturi che anche per le mostre sia eccellente.

Devo dire che fino adesso del resto hai visto che il controllo delle mostre sia perfetto.

Guarda che pulizia che c'è, con lo shift non c'è più nulla, non c'è un'immagine florescente ed è una grande dissezione, è una grande linfadenectomia.

veramente penso che si possano fare

complimenti a professor Wang

che si è prestato a fare

questa linfadenetomia con fluorescenza

con una tecnica

5G

anche per lui chiaramente

lo ha veramente accettato di buon grado

è molto soddisfatto, molto contento

di essere qui da noi

qui a Terni

uno dei primi operatori

a effettuare in tecnica 5G

questo tipo di intervento

Io ho ancora il vostro audio ma mi sono sparite le immagini, volevo dire una clip aggiuntiva, fidarsi è bene, non fidarsi è meglio, sotto me ha messo un'ulteriore clip perché non era assolutamente qualche dubbio, ce l'aveva messo un'altra clip in più.

Siamo a buon punto, siamo abbastanza avanti nell'intervento. Abbiamo iniziato da un'ora e un quarto, un'ora e venti. Come vedi sono anche estremamente veloci.

Veloci, estremamente veloci. Guarda che l'infadenetomia, guardate anche dalla sala, soprattutto per i più giovani, è veramente un'immagine. Avete l'immagine del video?

No, no, ce l'abbiamo, ce l'abbiamo, si vede benissimo.

Era andata via solo per qualche secondo.

Guarda, guarda, guarda, veramente non c'è traccia di fluorescenza quando vengono convertite le immagini con l'indiocianina.

Io se posso permettermi, chiaramente i complimenti sono d'obbligo, ma sono anche a voi, per il professor Wang, per te e la tua equip, ma volevo farli anche, se posso, al telecamerista, perché è una immagine perfetta, non c'è stata vibrazione, per cui se le merita, credo sia della tua equip.

Ti ringrazio molto, molto contento, ma veramente se lo merita, è veramente bravo.

Evidentemente non è perfettamente convinto, preferisce riapposizionare un'altra hemolog alla base.

Wang ha cambiato di posizione e si è messo in mezzo alle gambe del paziente,

proprio perché come dicevi tu poi l'ingresso dei trocas sarebbe stato troppo vicino, quindi una difficoltà e quindi preferisce mettersi in mezzo alle gambe del paziente e quindi da qui scollare tutto il grandomento invertendo l'angolo di ingresso, quindi si mette in mezzo alle gambe del paziente.

In questo caso il BMI è 25, è chiaro che l'avvicinamento al polo inferiore della milza, quindi al completamento della rimozione di tutto il grandomento è giusto, è normale.

Questa è una parte dell'intervento a volte non facile perché bisogna andare a identificare bene, ecco ci sono anche dei criminal fault sul polo inferiore della milza e bisogna poi andare a identificare molto bene il bordo superiore della coda del pancas che a volte risale molto, come dicevamo stamattina, verso l'alto e ci potrebbero essere a volte delle difficoltà.

perché la paroscopia è molto precisa, ma bisogna stare sempre molto attenti.

Mi sembra che tutto è decisamente meglio rispetto a quello di questa mattina.

Questo è lo stesso tipo di approccio che si deve fare,

almeno questa prima parte, quando si fa una tristeps e linfadenectomi.

Non è oggi il caso, perché la stazione 10 non verranno prese in considerazione,

ma si parte tristeps appunto in tre parti,

Da bordo inferiore del pancreas, sotto il pancreas, poi superiormente e poi fino a ricongiungersi con l'11P. Vedi come si vede bene l'arteria splenica e la coda del pancreas e come dicevi tu, vedi come è importante la contropressione che fa il primo operatore andando ad abbassare il pancreas.

Questo è tutto lì, sapersi anche per dare una migliore visione al camerista e offrire la migliore opportunità anche se come hai sottolineato abbiamo un camerista d'eccezione che è appunto il dottor Lee che è stato da noi due anni fa per un periodo di tempo a fare un'attività di studio e di ricerca.

Abbiamo diversi lavori condivisi proprio con il dottor Lee e il professor Wang, quindi conosciamo bene le sue doti.

E l'aspiratore, come puoi immaginare, è sempre tenuto dall'aiuto di Wang, questa è un'altra nota di tecnica, quindi non è Wang che tiene l'aspiratore ma è il suo aiuto.

Completato lo scollamento del grande aumento, ecco guarda, non c'è stazione 10 interessata.

E' visto che Wang ha voluto sincerarsi di questo e quindi stiamo sollevando proprio la rete posteriore dello stomaco, qui iniziamo sui vasi gastroepiploici e non c'è interessamento delle stazioni 10 e quindi non ci sarà necessità di fare la linfadenettomia e quindi una tristeps e linfadenectomi.

Del resto è anche vero che l'interessamento di queste stazioni è abbastanza ridotto come frequenza, siamo tranquilli che tutto è pulito, non c'è nulla che rimane dentro e quindi siamo autorizzati a lasciare le stazioni 10.

Quindi vedi anche tutta la liberazione della grande curva, vedi come poi alla fine anche nella scelta del punto si fa tutto da sotto, noi normalmente lo facciamo dall'alto verso il basso, questa tendenza a fare come un tunnel da sotto e sono due vie di accesso, abitudini diverse.

che però mi convince molto perché in questo modo di fondo vai a scegliere con esattezza il punto, sei sicuro molto vicino alla sierosa del viscere, lo puoi vedere bene, individuare il punto che preferisci, che riterrai utile dove andare a sezionare con la strutturatrice e lo stomaco.

Adesso il professor Wang si è rispostato nuovamente, si rimette un'altra volta alla sinistra del paziente perché a questo punto si sceglie con esattezza il punto di sezione dello stomaco e veramente una grandissima liberazione.

Non era stenotico però, per cui probabilmente le pareti sono relativamente sottili.

Noi per sicurezza mettiamo una carica verde perché a volte soprattutto poi mano mano che sali più verso l'altro magari sopra meno però io credo che poi sia non so tu che ne pensi Roberto però ininfluente o verde o blu insomma alla fine credo che qui a meno che non ci sia proprio una carica verde forse più indicata ma dicono sempre la blu verde.

E visto come è stato preparato bene verso il cardia, il spilastro diaframmatico, è veramente di una pulizia straordinaria, una linfadenetomia completa. Sono dei veri maestri di chirurgia gastrica, di resezione linfonodaria, non c'è nulla da dire.

L'aggettivo che più mi viene è quello di dire impressionante, veramente.

Esatto, ho sentito più volte qui dentro oggi questo aggettivo.

Allora non sono l'unico.

Non sei l'unico, no. Guarda che pulizia di immagine, tutto il pancreas in evidenza, così è straordinario davvero. Adesso solleveranno anche il lobo sinistro, credo che adesso si fa una mini laparotomia, ecco questo si fa un'incisione sovrambilicale di 3-4 cm, questo serve per l'asportazione del pezzo che loro portano via subito e poi vedremo la ricostruzione.

Ecco, si va a tirar via il pezzo operatorio, eccolo. Lo vedi bene?

Sì, le immagini sono perfette.

Va sempre a controllare manualmente, digitalmente la distanza dalla neoplasia e quindi adesso lo mettiamo su un carrello e poi facciamo vedere tutto il pezzo operatorio.

Se lo possiamo, la dottoressa Rossi adesso distenderà bene il tumore con tutto il grandomento e vi facciamo vedere il preparato chirurgico, vedi che è grande linfadenectomia in monoblocco, tutto insieme, con tutto il grandomento, si vedono bene tutte le stazioni, è veramente una grandissima resezione, una rotazione.

Vuol dire che qualche dispiacere l'ha avuto anche lui.

Questo alla fine mi conforta. Noi normalmente abbiamo molta fiducia nella suturatrice quindi non lo mettiamo, però può esserci effettivamente un lavoro anche di porta via due o tre minuti, non di più.

si solleva su verso l'alto in modo di poter appoggiare la suturatrice sulla grande curva a fare l'anastomosi di gastroenteronastomosi.

Controllato che non c'è nessun sanguinamento in corrispondenza della linea di sutura, a questo punto si va a fare un check per certezza,

mi sembra perfettamente fermo e si va a chiudere la breccia di ingresso.

La scelta di una B2 piuttosto che una RU è una prassi o è stata dettata a prassi?

Adesso noi francamente siamo più orientati verso una RU, però c'è anche da dire che molti sono ritornati, soprattutto dopo l'approccio mini-invasivo.

Devo dire, come tu sai Roberto, che la BIRT2 antecolica sta riscuotendo un nuovo grande, perché francamente è molto più facile, molto più rapida da eseguire.

Praticamente senza nessuna laparotomia di servizio eseguono questa anastomosi sempre con questa tecnica.

Oppure sempre per via laparoscopica puoi fare con molta facilità anche una run cut, allora questo in fin dei conti ti consente di fare tutto intracorporeo con maggiore facilità.

è estremamente rapida, efficace

e questa è comunque in ogni caso

la loro scelta di principio

utilizzano il 3-0 di Voulok

probabile che faccia anche

un secondo strato

normalmente

ormai dopo tanto tempo che siamo insieme

normalmente rinforza sempre la sutura con un secondo strato

vedremo se lo farà anche questa volta

oppure no

Salve, una domanda dalla sala

come? dimmi

volevo, allora prima di tutto

Veramente complimenti, è stato un bellissimo intervento ed è veramente molto educativo anche per i giovani chirurghi, anche se è una fattura veramente molto complicata.

Volevo chiederle due cose. Una volta aperta la parotomia di servizio per l'estrattore, il pneumo peritoneo come è stato conservato?

Che tecnica avete utilizzato? E secondo, fate una notte a pietanza dopo aver finito la B2?

Sì, sì, dunque guarda, per esigenze diciamo nostre tecniche di servizio mettiamo un guanto, mettiamo un guanto a coprire l'Alexis in modo che fa da una camera espansiva, ci si rintroduce dentro la telecamera e al tempo stesso consente la tenuta dello pneumo peritoneo.

Avrai notato che a un certo momento c'è stata forse una piccola perdita della tenuta dello pneumo peritoneo, lui ha aggiunto una crai da sopra perché la tenuta non era perfetta, altrimenti ci sono dei piccoli coperchi che sono proprio disponibili sull'Alexis, però sinceramente adesso in questo momento non ne disponevamo qua in sale,

Quindi abbiamo avviato immediatamente con la posizione di un guanto sopra che viene poi annodato intorno, quindi fa una piccola camera di espansione che se vuoi ti facciamo anche vedere.

Sì, grazie, è molto intelligente secondo me.

Alexis in questo modo

e non c'è perdita di

va bene

e fate la mattonotia a pietanza

come?

come è vostra routine

no no no

no no

questa penso che sia una birra

antecolica

isoperistaltica

credo che termini così

ah ok perfetto

non è un'ansalarù

come ti accennavo vedi che invece

Invece fa il secondo strato di rinforzo sulla gastroenteronastomosi, cosa che fanno anche sulle gastrettomie totali, quando fanno una gastrettomia totale fanno sempre una O-ringer, il punto di ingresso della strutturatrice viene chiuso con un V-lock 3.0 e una seconda continua di rinforzo, questo quando fai un accesso laparoscopico.

Noi ad esempio che lo facciamo per via robotica facciamo un'anastomosi manuale totalmente intracorporea robotica.

Dai vieni, nel senso tutto spessore poi una siero-sierosa o un monostrato puro?

In doppio strato, facciamo prima un siero-sieroso poi riapriamo, tu dici della tecnica robotica nostra,

Sì, come l'abbiamo descritta più volte, facciamo un siero-siroso tra la parete posteriore dell'esofago e la sierosa dell'anseleale, poi riapriamo l'esofago affondato, si fa una enterotomia misurata sul calibro dell'esofago e poi si fa una siero-mucosa, quindi in doppio strato.

Tutto intracorporeo, manuale, con tecnica robotica. Quindi è una termino laterale perché poi si va a chiudere l'ansia ileale in tutta prossimità dell'anastomosi esofago digiunale.

Quindi noi facciamo un double loop. Anche in questo caso, praticamente in due ore e un quarto, due ore e venti, in meno di tre ore, l'intervento è finito.

Devo dire che sono estremamente rapidi, veloci, puliti, dei veri maestri di chirurgia dello stomaco.

È un primario molto scrupoloso, molto attento quando facciamo soprattutto chirurgia mini-invasiva, ma anche oggi mi ha rassicurato ed è rimasta particolarmente soddisfatta.

Quindi desidero ringraziare la dottoressa Commissari per il supporto e la collaborazione, come al solito sempre, eccellente che fornisce in questo tipo di pazienti. Grazie davvero.

Siamo ormai avviandoci alla conclusione dei nostri giornata di due interventi in diretta e io se permettete e mi consentite vorrei fare anche un ringraziamento sentito al personale di sala operatoria perché chiaramente quando si fanno delle dirette internazionali come questo non è mai facile, soprattutto se ci sono, noi siamo abbastanza abituati ma ci sono degli ospiti stranieri quindi c'è anche il problema della lingua.

Devo dire che le nostre ferriste Cinzia e Roberta sono state veramente straordinarie, sono venute questa mattina alle 6.30 nel blocco operatorio perché tutto potesse essere in forma insieme a Giuseppe e a Domenico ma non solo loro è stata una scelta condivisa tra tutto il gruppo e quindi io devo ringraziare loro sicuramente per il sacrificio a cui si sono sottoposti oggi.

Credo sacrificio ma anche grande soddisfazione perché chiaramente erano particolarmente contenti. Un grazie a tutti coloro che nel blocco operatorio hanno consentito che questi due interventi possano essere svolti senza nessuna difficoltà.

Un grazie grande veramente al professor Wang, c'è un applauso qui dal blocco operatorio, veramente una dimostrazione magistrale. Grazie davvero Wang, thank you so much for your impressive surgery.

Noi credo che possiamo chiudere, se tu vuoi Roberto la diretta, noi abbiamo chiuso in due ore e un quarto, è stata effettuata una gastretomia subtotale con l'infadenetomia guidata dalla fluorescenza.

Ai tuoi ringraziamenti aggiungo i miei, ma che credo possano comprendere anche quelli di tutta la platea presente.

Grazie molto.

Come sempre è impressionante anche qua per il numero e per l'attenzione. È stato un piacere poter condividere con voi questo intervento. Complimenti logicamente al dottor Wang ma grazie per la pazienza con la quale hai gestito guidandomi in parte in questo intervento.

Ti ringrazio tanto, è stata una giornata eccitante, straordinaria anche per noi a dire la verità perché questa del 5G francamente ha un po' galvanizzato tutto il mio team, tutto il gruppo, ci sono quasi tutti i miei collaboratori, sono in sala operatoria, è stata ed è una giornata veramente che ricorderemo, una data da segnare, da mettere proprio in cornice.

Siamo veramente soddisfatti tutti, grazie molto davvero, mi sembra che credo allora, ecco faccio un saluto a tutti voi, vi ringrazio molto davvero, grazie Roberto, speriamo di rivederci alla prossima diretta, grazie per la pazienza e al prossimo collegamento.