Swiss Cheese Ventral Hernia: Laparoscopic Treatement R. Porfidia, S. Grimaldi, P. Picarella, M. G.

Grazie dottoressa. Porfidia, detto bene. Swiss Cheese Fentolamia Laparoscopic Treatment.

Buongiorno Sice, è in realtà un laparocele, presentiamo il caso di questo laparocele trattato per via laparoscopica.

La paziente è una paziente di 75 anni, in sovrappeso, operata 30 anni prima di colecistectomia open con un bel taglio xifo sotto umbilicale

e ha questo laparocele mesogastrico ed ipogastrico, lamenta dolori addominali recidivanti e disturbi dell'albo.

Nel preoperatore abbiamo effettuato un'attacca che ci evidenzia questo laparocele come un difetto di 5 cm di diametro

con un impegno parziale delle ansie. Induciamo l'opneomoperitoneo con agodiverres nel punto di palmerre

e già all'induzione dell'opneoperitoneo e poi entriamo con il visiport ci rendiamo conto che le ansie in realtà non erano poi così adese alla parocele, in realtà erano già ricollocate in addome.

Partiamo quindi con la desiolisi di queste aderenze omento parietali e andiamo in tempo importante dal punto di vista laparoscopico perché ci consente di esplorare tutta la pregressa cicatrice alla ricerca di eventuali difetti misconosciuti all'attack e ovviamente all'esame obiettivo.

Infatti siamo adesso nella porzione craniale rispetto al difetto principale della parocele e nel preparare, quindi nel liberare queste aderenze ci rendiamo già conto che ci sono dei piccoli fori di circa un centimetro, questo è il primo che individuiamo,

Ma come vedremo nella preparazione progressiva verso la regione craniale, quindi verso l'appendice xifoide, i difetti saranno multipli.

Come vediamo c'era dell'aumento impegnato all'interno, la desiolisi viene effettuata per via cruenta perché ovviamente ci rendiamo conto che è solo aumento, siamo abbondantemente distanti dalle anze

e procediamo con l'ispezione di tutta la vecchia cicatrice.

Alla fine nella panoramica avremo proprio questa immagine a formaggio svizzero.

Ecco, c'è delle aderenze anche tra fegato e peritoneo-siparietale,

quindi come vedremo poi abbattiamo anche parte del fegato

per garantire un buon overlap durante la fissazione della protesi, perché comunque come vedremo l'overlap che di solito prepariamo, quello di 5-6 cm, lo consideriamo in questo caso dall'ultimo foro visibile in senso craniale.

Ovviamente abbiamo poi dovuto cambiare strategia perché eravamo partiti con l'idea di posizionare una rete per un difetto di 5 cm di diametro invece alla fine applicheremo una rete come vedremo di 18x24 cm.

Torniamo poi ad aggredire il difetto maggiore riducendo in addome tutto l'omento che era erniato, trazionandolo quindi verso il basso e andando a lisare le aderenze con il sacco erniario.

Ci aiutiamo dall'esterno con delle pressioni manuali, il trocar ovviamente li mettiamo nella posizione classica, sul lato di sinistra del paziente, il trocar ottico va all'incrucio tra la linea umbilicale trasversa e l'ascellare anteriore

e poi posizioniamo invece due trocar da 5 mm, uno in ipocondrio di sinistra e l'altro in fossa eliega di sinistra.

La stessa preparazione che abbiamo effettuato dal punto di vista craniale la effettuiamo caudalmente andando a rimuovere il residuo dell'uraco

e questo ci consente ovviamente di esporre la fascia per avere un buon overlap dove fissere poi la rete.

Questa è l'immagine a formaggio svizzero di cui parlavamo prima, continuiamo cranialmente, forse questo tempo poteva essere un attimino accorciato nel video, vediamo abbattendo il fegato le aderenze tra fegato e peritoneo parietale,

Ecco, utilizziamo questo filo di seta che abbiamo pretagliato a 5 cm, mettiamo degli aghi da spinale come repere sia cranialmente che caudalmente, poi sia sul lato destro che sul lato sinistro, partendo ovviamente dall'estremità del difetto.

Sì, un overlap di 5 cm.

Distesa la rete, vedremo meglio le freccette in questo caso, eccole lì, quindi questo è il punto che va in posizione craniale e mettiamo già ad amblè una prima spiraletta in titanio, utilizziamo spiralette in titanio un po' perché sono queste che ci vengono fornite ma anche perché fortunatamente siamo scaramantici,

Insomma non abbiamo avuto problemi di aderenze sia con le anze che con problemi.

Poi la seconda spiraletta la posizioniamo in senso caudale in modo da tendere,

ovviamente nella misurazione della rete abbiamo ridotto parzialmente anche l'opneumoperitoneo.

mettiamo i primi quattro punti cardinali però mettendo il punto craniale, il punto caudale

quindi xifoideo e poi sotto umbilicale abbiamo, e si è visto prima, creato proprio questa sorta di tenda

piuttosto tesa sulla quale l'immagine di un filo sul quale vengono appesi dei panni

posizionate le quattro spiralette ai quattro punti cardinali procediamo poi a distanza di un centimetro l'uno dall'altro

a disporle in senso coronale con contropressione sempre dall'esterno, mi anticipo un attimo rispetto al video dicendo che il secondo giro di spiralette lo facciamo un po' più a secondo delle esigenze, quindi non così preciso come nel primo caso, come nella prima struttura coronale.

Il Sieroma è un evento atteso, ne abbiamo avuti, però nel post-operatorio siamo soliti tenere quasi per una settimana una medicazione molto compressiva. In realtà casi di Sieroma che si sono prolungati oltre i due mesi sinceramente non ne abbiamo avuti.

Bene, grazie. Commenti dalla sala?

Innanzitutto complimenti per due ragioni. Prima di tutto perché, e poi vi racconterò l'aneddoto, perché lo studio TAC è fondamentale nella patologia di parete.

Tutti l'hanno fatto.

Anche se nelle CIS Eventration a volte la TAC non segnala questi piccoli.

Quelli piccoli.

era segnalato, quelle piccole. Secondo perché naturalmente la desiolisi è stata condottabilmente

perché quando ci sono queste aderenze così diffuse, io ho visto che avete utilizzato

le forbici a lama fredda e quindi non c'è nessun rischio di diffusione di energia termica

e quindi di rischi che poi nel post operatorio si evidenziano e quindi sono drammatici. Poi

Complimento, l'aneddoto dell'attacca è questo, io ho prescritto un'attacca a una paziente che aveva un laparocele e mi è arrivata una telefonata del figlio della paziente dicendomi il medico curante mi ha richiesto il suo numero di iscrizione all'albo professionale.

E tu gliel'hai dato?

No, io ho detto dica al medico curante che andasse all'ordine dei medici e si facesse dare il numero di iscrizione

e poi andasse, qua non lo posso dire, dove l'ho mandato, per dire dove siamo arrivati.

Anch'io ho avuto un problema analogo di un medico curante che non era d'accordo sull'attacco.

Va bene, concordo in tutto quello che ha detto, quindi complimenti.

però ritorno sul fatto che vedere quella fila di quelle clip in titanio

voglio chiederti se poi ti senti tranquillo

se hai un'esperienza importante

se hai avuto qualche complicanza

fortunatamente no

non abbiamo quelle riassorbibili

per distendere una rete così grande

non credi che 4 punti a paracadute ti avrebbero semplificato la cosa

Cosa ha reso molto più agevole anche il posizionamento corretto?

Allora guardi, stavo dicendo prima, di solito come scuola non utilizziamo punti trasfissi però ovviamente l'operatore non sono io, c'è uno skill adeguato su questa cosa.

Come ha potuto vedere il posizionamento della rete è piuttosto rapido nei termini anche di tempi operatori e solo posizionando le due spiralette, una craneale e l'altra caudale, si ha questo effetto di sospensione per intero della rete e poi a un operatore che ha un adeguato skill si riesce in tempi piuttosto rapidi, ragionevoli, non dico rapidi.

Sì, è una domanda che volevo fare, perché abbiamo visto diversi sistemi per mettere in posizione giusta la rete, però ritengo che quello che diceva adesso Elio sia la cosa più corretta.

Una volta sagomata la rete, prese le dimensioni, quattro punti ai punti cardinali della rete stessa, portati su in trazione semplice con l'ago di Reverdenne, bloccate, poi metti tutte le spiralette che vuoi, ritagli questi fili e te ne vai a casa.

è molto più preciso

è molto più semplice anche

non c'è dubbio

non mi sembra complessa questa come abbiamo fatto noi

altro?