Dr. M. VIOLA Gastrectomia subtotale con linfadenectomia D2

Buongiorno a tutti, ringrazio il dottore Viola per la parola.

Il caso che andiamo a mostrarvi è quello di una paziente di 74 anni,

qui potete leggere l'anamnesi remota, una fibrillazione atriale cronica in terapia con Xarelto,

una pericardite cronica nota da tanti anni e un tremore essenziale.

La sua sintomatologia compare nel settembre del 2023 caratterizzata prevalentemente da una profonda astenia in assenza di altra sintomatologia, motivo per cui eseguiva degli esami ematochimici rutinari da cui si evidenziava sostanzialmente uno stato anemico, eseguiva successivamente una ricerca del sangue occulto sulle feci che risultava essere positiva.

Si rivolgeva quindi all'endoscopia della nostra divisione chirurgica, eseguiva una gonoscopia che qui non riporto ma che era sostanzialmente negativa, fatta eccezione per una diverticolosi del sigma in assenza di segni di flogosi,

e una gastroscopia che metteva invece in evidenza a livello dell'antro nella regione antropilorica

la presenza di un'ulcera di circa 15 mm con bordi rilevati ed un aspetto francamente patologico.

Venivano eseguite multiple biopsie che risultavano essere poi diagnostiche per un adenocarcinoma

scarsamente differenziato con cellule ad anello con castone.

Completava la stadiazione endoscopica con la ecoendoscopia e risultava essere un T2N0.

Stadiazione successivamente completata con un attacco torace-addome completo con mezzo di contrasto negativa per secondarismi.

Veniva quindi discusso una prima volta il caso in sede multidisciplinare

si poneva indicazioni ad eseguire una laparoscopia esplorativa che abbiamo effettuato il 16 novembre scorso

non abbiamo trovato segni macroscopici di carcinosi peritoneale nei quadranti esplorati

né secondarismi epatici macroscopicamente rilevabili

Si confermava la presenza di questa neoformazione dell'antrogastrico, non affiorante l'asirosa, libera da infiltrazione risultava essere la retrocavità.

Non c'era versamento libero, ma abbiamo comunque effettuato un washing peritoneale al citologico negativo per la presenza di cellule neoplastiche.

che Oncomarkers assolutamente nella norma, si poneva a questo punto indicazione ad intervento chirurgico di gastrectomia subtotale con linfadenectomia di 2.

Qui vi riporto lo studio BIA che ha fatto la paziente a seguito di valutazione nutrizionale.

Qui noi sottoponiamo tutti i pazienti candidati ad interventi di gastro-resezione.

Come si può evincere dal grafico, la paziente parte da un assetto nutrizionale assolutamente ottimale,

data la sua età, BMI e massa metabolicamente attiva risultano essere assolutamente nella norma.

Il setting chirurgico, paziente in posizione supina in anti-trendellenburg a gambe divaricate, posizioniamo in genere tre trocar da 12 mm, di cui il trocar ottico in genere in posizione transrettale sinistra e due trocar da 5 mm.

Qui una panoramica su quelle che sono le stazioni linfonodali che andiamo ad asportare, lascerei comunque la parola al dottore Viola per la spiegazione dell'intervento. Grazie per l'attenzione.

Ok, apposta, apposta.

Adesso.

L'undici.

Gonfia.

Per vedere qua un attimo.

Basta.

Sei.

Tieni qua.

Devi altri cinque.

Com'è?

Non ho capito.

Metti qua il tappo.

Ancora, ancora, ancora, ancora, ancora.

Ancora, ancora.

Basta così?

Puliamo l'ottico un attimo e lo facciamo un po' più.

Ci siete? C'è qualcuno da Roma? No, a me se non dà fastidio a voi.

Dottor Viola? Sì? Ah, pronto? Io ci sono. Pronto? Possiamo iniziare? Pronto? Ci siete?

Un attimino, dottor Viola. Sì, sì, ma di fatti siamo fermi. Un attimo.

Vieni qua un attimo, ti viene più comoda la macchinetta.

dottor Viola

eccoci qua

sentiamo l'inglese sotto

allora le passo al commentatore

grazie

Massimo buongiorno

carissima

ci mancavi

eh certo

nulla da togliere

a Collega Fiori

a Collega Fiori ti voleva

ha voluto il professor Fiori

anche il mio grande amico

voleva assolutamente

moderare lui

io ho fatto un surrene con Mario Morino

e un bypass

con Marco Raffaelli

anche altri due amici

quindi ora arrivo da te

allora tu sei in

3, 6, 9, 10

vuoi dire qualcosa in più

per chi si è collegato

Abbiamo fatto già una presentazione che adesso ripetiamo rapidamente.

Sai perché? Perché molta gente si sta collegando ora.

Sì, sì. Potete ridare due informazioni sul caso clinico per favore.

Prendi qui adesso. No, qui. Prendi tutto anche qui. Ok. Tira su.

Ok. Ferma così. Che apro poco poco anche questo. Ce la lasciamo qua.

la dottoressa è andata

ma quest'anno non sei a Tricase

sì sì siamo a Tricase

ah sei a Tricase

qualcuno diceva che eri a Cefalù

no no sono male lingue

questi sono gli esiti

dell'esplorativa

che non so chi è

ma per il caso

lo possiamo

eccomi

grazie

Sì, allora, il caso che vi presentiamo è quello di una paziente di 74 anni

Un attimo solo

Ma dove te ne eri andata?

Ma chi è una specializzante che conosco per caso?

Sì, buongiorno a tutti, sono una specializzante, una dottoressa della Valle

In realtà

Se ne era già andata

Avevamo presentato il caso, ma c'erano i cinesi

E quindi la mia presentazione è andata un po' indifferita

Che cinesi stavano? I giapponesi, i giapponesi, mi correggono.

Allora, vedete qui l'anamnesi remota della paziente, una fibrillazione atriale cronica in terapia con Xarelto, una pericardite cronica nota da diverso tempo e un tremore essenziale.

La sua sintomatologia specifica inizia nel settembre del 2023 con la comparsa di una profonda astenia, motivo per cui esegue degli esami ematochimici rutinari con riscontro di uno stato anemico e successivamente ricerca del sangue occulto sulle feci che risulta essere positivo.

e accede quindi presso l'endoscopia della nostra divisione chirurgica, esegue una colonoscopia che qui non ho riportato ma che comunque era negativa, fatta eccezione per una diverticolosi del sigma in assenza di segni acuti di infiammazione

e una gastroscopia che invece mostrava in sede antropilorica la presenza di un ulcera a fondo fibrinoso di circa 15 mm

con aspetti francamente patologici su cui venivano fatte delle prese bioptiche

che risultavano poi essere diagnostiche per un adenocarcinoma scarsamente differenziato con aspetti a cellule ad anello con castone.

Ah, caspita, un brutto istologico allora.

Eh sì, un ER2 positivo, completava la stadiazione endoscopica con un'ecoendoscopia, qui si vedono insomma le immagini, ed era un T2N0.

Successivamente ha eseguito un'attack torace-addome completo mezzo di contrasto negativa per secondarismi.

Discusso in un primo momento il caso in sede di meeting multidisciplinare

si poneva indicazione una laparoscopia esplorativa che abbiamo eseguito il 16 novembre

quello che abbiamo visto insomma non c'erano segni macroscopici di carcinosi peritoneale nei quadranti esplorati

Si confermava la presenza di questa neoformazione antropilorica non affiorante la sirosa, abbiamo esplorato la retrocavità degli epiplon che era libera da infiltrazione e in assenza anche di liquido, insomma di versamento libero abbiamo comunque eseguito un washing peritoneale, la citologia era negativa per cellule neoplastiche.

Qui vediamo gli oncomarkers che erano assolutamente nella norma ed è stata successivamente posta indicazione ad intervento chirurgico elettivo.

Qui vi riporto i grafici della BIA che la paziente ha eseguito in corso di valutazione nutrizionale ed è comunque una valutazione che noi facciamo fare a tutti i pazienti che sottoponiamo ad interventi di gastroresezione.

Una paziente di 74 anni che parte comunque da un assetto nutrizionale assolutamente ottimale con gro, un BMI nella norma e una massa metabolicamente attiva assolutamente buona.

Qualche cenno sul setting chirurgico, posizioniamo in genere la paziente in antitrend, a gambe divaricate,

chiaramente in posizione supina, utilizziamo in genere 3 trocar da 12 mm e 2 trocar da 5 mm.

Vi passo la parola al dottore Viola che vi spiegherà il prosieguo in diretta

e vi ringrazio

per l'attenzione

grazie a te

per la chiarezza di esposizione

grazie

volevo solo chiedere

avete fatto una esplorativa

il giorno

in realtà

tutti i pazienti che hanno

una diagnosi positiva

per

nostro protocollo interno

per tumore gastrico o

cardiale

per protocollo interno fanno un'ecoendoscopia e una laparoscopia esplorativa per stadiare sostanzialmente il TILEN con l'ecoendoscopia, oltre che naturalmente l'ATAC, e il peritoneo con l'esplorativa.

Siccome è un passaggio che alla fine faremo in sedazione profonda l'ecoendo, a quel punto facciamo un unico passaggio per la paziente che il giorno stesso fa entrambe le cose.

Voglio capire, lo stesso dell'ecoendoscopi?

facciamo l'esplorativa

e poi entrano gli endoscopisti

che completano

che se no ci gonfierebbero troppo l'addome

mi potete traslare in letto

perché io sto indietro

facciamo una laparoscopia esplorativa

per cui lei in anestesia generale

fa entrambe le procedure

esatto

per cui in quel momento

abbiamo la fine sostanzialmente

della nostra

stadiazione

clinica

A quel punto facciamo anche un washing che anche a questa paziente è stato fatto anche se ci immaginavamo che è una lesione con un T così che non affiora la siderosa, che è un T1 barra un T2, però abbiamo lo stesso fatto quello che è previsto.

Ora da un po' nella biopsia, prima di iniziare qualsiasi cosa, comunque completiamo con la biologia molecolare, l'instabilità dei microsatelliti, anche le erbe nei pazienti avanzati o che comunque poi dovranno essere sottoposti.

Quindi sostanzialmente è uno studio che ci mette nelle condizioni di capire il paziente che entra, che poi ormai è estremamente raro che operiamo dei pazienti senza adjuvante nello stomaco, nel cardias o nell'esofago, veramente si contano, saranno uno o due all'anno, non di più.

E quindi questa non ha avuto bisogno di adjuvante?

No, perché diciamo che era data massimo come tutti e due, per cui alla fine...

Pieghi.

Schermo quindi ok, 10.

Senti, la questione è che i colori sono un po' bianchicci.

10 è corretto.

Sono bianchi, non naturali, a differenza degli altri monitor che sono più colori normali,

tu vedi lo stesso così massimo se stavo dicendo che la visione è buona però i colori della

trasmissione non sono eccezionali non ho capito però però i colori i colori che si vedono qui

sono bianchi tuoi bianco grigio invece gli altri molto più naturali e dalla registrazione potete

potete migliorare un po' con la visione per favore, in qualche modo, non lo so, parlate con il tecnico

gli altri sono tutti diciamo gialli, rosso, quando c'è un po' di sanguinamento, questi sono più bianchi, ecco stanno migliorando, perfetto

ha cambiato qualcosa, chiedigli, qualcosa la stanno facendo, io non lo so però

Ha già cambiato, va bene così, puoi fermarli, puoi fermarli perché ora si vede bene, sono colori naturali. Allora ci vuoi dire un po' i dettagli, non addetti al lavoro?

Allora, mentre stavamo aspettando abbiamo iniziato ad aprire la retrocavità, che tra l'altro era parzialmente aperta perché abbiamo tirato sullo stomaco e adesso ci stiamo portando a eseguire la prima parte della linfadenectomia che sostanzialmente è sulla splenica distale e sull'ilo.

un po' di anatomia anche Massimo. Allora lo stomaco l'abbiamo portato su e siamo entrati

nella retrocavitana portando giù il panchias che era un po' adeso ma solo per aderenze lasse alla

la parete posteriore qui come normalmente accade abbiamo tutta la parte diciamo di l'infettomia

che faremo che normalmente iniziamo da sinistra e portiamo in su verso destra quindi questi

questo è l'ilosplenico questa è la splenica nella sua parte distale e adesso procediamo

Puliamo un attimo l'ottica, vediamo se miglioriamo anche i colori così, metti dentro, eh? Ah, perfetto, tieni così un attimo, no no dammi, dammi l'oncino.

Massimo scusami, sempre Enrico Fioli, ma tu fai sempre il gastrocolico mentre c'è l'aumento non lo stacchi dal colon?

Nelle lesioni che non affiorano alla sierosa e che hanno un washing negativo, visto che tra l'altro sembra non essere neanche così uniforme, io inizio tutto da un'esperienza che aveva assolutamente quello come punto fondamentale.

La prima cosa che si faceva era l'omendectomia e ho iniziato a farla in laparoscopia sempre, ormai sono anni che poi ho optato ultimamente proprio per la motivazione che ti dicevo,

cioè per le lesioni che non affiorano alla sirosa e che sono addirittura considerate quasi dei… ai quali comunque abbiamo fatto già un washing che in qualche modo è negativo, non si vede neanche, c'è il washing negativo, diciamo in questi casi qui non… scusami.

Massimo, per quanto riguarda la sfrumentazione, usi sempre l'uncinio e basta?

Sì, normalmente l'infettomia tendo a farla sempre con la monopolare. Qui come vedete

c'è il piano posteriore, qui sotto dovremmo vedere anche il surrene, di destra stavolta,

di sinistra

e grosso modo

il pilastro

sempre di sinistra

che ci fa

è un po' il discorso

che si fa anche sulla

visto che c'è qualche collega

orientale

che usa due batuffolini per fare

questa cosa qua

tu invece sei occidentale

ma io se non me li danno non li chiedo

diciamo non sto tanto a

Io più che occidentale sono meridionale, quasi del capo, questo è tutto il foglietto del mesocastio posteriore, questo è il surrene di sinistra che si vede qui sotto e a questo punto questa parte qui del mesocastio di sinistra è soddisfacente per cui ci portiamo gradualmente sui vasi splenici.

dammi un attimo quella joan di nuovo indietro un attimo che miglioriamo la visione prendiamo

il mesocolon trasverso che è attaccato al margine inferiore del pancreas senza senza stracciarlo

tienilo così basso ok ok se tu non vuoi stare appesa puoi lavare qualcun altro basta che non

ok qua c'è la vena gastrica di sinistra dovrebbe dare qualche dettaglio in più su quello che stai

facendo adesso quindi una volta finita la parte di asportazione di cellulare linfograsso metti

un po a fuoco per favore di linfograsso del meso castrio di sinistra lungo i vasi splenici e quindi

Quindi lungo il bordo superiore del pancreas ci spostiamo per completare l'infettomia andando verso destra.

Aspetta, scusami.

Questa è la splenica che è ricoperta da questa specie di velo pancreatico, per cui cerchiamo di fare in modo anche da ridurre.

Di non toccare.

Sì, anche perché... aspetta un attimo, scusami, non riesco...

senti, aspetta, molla a me? Molla. Che così vediamo meglio perché ho messo quel trocarottico un po' più

basso per migliorare la visione. Tieni un attimo così, ferma così, ferma così. Non capisco se c'è, se siamo

sporchi o sfocati. No forse è un po' sporca l'ottica. Adesso abbiamo tolto via così, dai puliamo l'ottica un attimo.

dai e allora dammi ancora questo un attimo e continuiamo di staccare questo così si vede

bene anche dove stiamo andando e poi andremo sui sedili perché così scopriamo anche tutta

la faccia pancreatica fino ad arrivare alla gastro tenale questa ora poi vediamo questo

Questo è il nostro punto d'arrivo da destra verso sinistra, per cui adesso mi puoi dare anche lo strumento, adesso spostati, aspetta che questo lo facciamo così, intanto di là ci siamo già andati, tieni così, qua c'è la porta che si intuisce subito nel punto in cui si superficializza dopo essere passata sotto l'istumo pancreatico,

questo è tutto pancreas

questi sono dei linfatici

molla pure adesso quella

no no

non quella

me lo pulisci?

l'ho fatto un po' da miluncino

che non si vede molto bene

questa qui

la stiamo iniziando a scoprire

quindi questa è l'epatica comune

e questa è la splenda

e qui su ci sarà il tripode

per cui ora saliamo questi sono tutti grossi linfatici tanto che qui sotto poi come si

sinistra verso destra tutto il cellulare mesogastrico viene portato in blocco come

proprio la gastrica di sinistra che si stacca dal tripode in posizione più craniale e questa qui è

la gastrica vena invece aspetta che ci mettiamo in ordine un po meglio così la vediamo meglio

in realtà questa quindi è una destra grossa, la classica destra grossa, e parte direttamente dalla porta, no dammi anche una I5, scusa Massimo, tu l'anectomia la fai sempre prima di sezionare il duodeno?

ma normalmente se posso mi porto molto avanti perché poi se vedo bene altrimenti la faccio

su la faccio dopo convenzionalmente la faccio dopo aver sezionato il duodeno ok e allora

quindi questa l'abbiamo già segata da questo lato questi sono dei grossi linfatici che stanno sul

plenica dammi la clip che intanto iniziamo a chiudere anche la sinistra

l'importante è che non la stracciamo no? Questo invece è il pilastro già di destra e dovremmo

anche intuire, questo qui è il pilastro di destra e dovremmo intuire qui aprendolo anche il lobo

è il tessuto sui pilastri sul pilastro di destra naturalmente gloria ti stai spostando

da su sezioniamo facciamo i 6 sezioniamo il duodeno ma c'è la gastro duodenale che scende

che ho un buon arrepere per eh qui c'è la gastro duodenale scusami mi fai aspirare lì che non so

lascio lì perché mi serve capire un po meglio da questo lato vieni da questo lato aspetta

Poi la nostra panchiatica dudenale scenderà giù fino a dove poi dobbiamo isolare e sezionare i nostri vasi per i casti piploici d'esta per fare la stazione numero 6.

Per cui la seguiamo per prepararci anche qui.

E vai anche ora fra un po' a fare la sezione del dudeno?

E così facciamo anche, si completiamo con la sezione del dudeno.

lei scende qui

aspetta fammi finire solamente un attimo qui

fai vedere qui

forse devi staccarti un altro po' lì

ma volevo mentre avevamo la trazione dello stomaco verso l'alto

finire questa parte qui ormai

ok

vabbè

qui si inizia a vedere l'epatica propria

che spunta

quindi la confluenza

di

sganciamo un po' la porta

in modo tale che

poi ci verrà anche un po' più semplice

attrarre

e far rotolare i retroportali

vabbè

ora questa la facciamo comunque

quando saliamo

facciamo i sei

gira un po' la paziente

dammi la macchinetta

un altro po'

no devi

allora questo è lo spazio indietro indietro porto via un po di questo tra l'altro fare i sei secondo

me senza l'omentectomia è ancora più difficile perché l'omento ti porta su e certo perché ti

apre è molto più intuitivo diciamo quindi qua lo dobbiamo interrompere senti me lo devi pulire

ogni tanto perché sennò si... dai fammi aspirare, puliscimi la punta perché sennò si appiccica.

Dai, il meso del colon tendiamo ad abbassarlo in modo tale da scoprire anche i vasi colici che

saranno la nostra... il nostro punto di riferimento per andare a trovare l'enl. Se c'è qualcuno in

collegamento con la sala del dottor la vuole farmi domanda io sono qui in seconda no non

ce l'ho con te ce l'ho con chi vuole farti qualche domanda si avvicina a me e te la può

fare io sono disponibile che cos'è questo punto scopriamo il duodeno che qui il duodeno si bacia

con la flessura colica destra per cui ora puliamo quindi anche questa aderenza così

vediamo meglio il meso del colon destro lo abbiamo allontanato e a questo punto questo

Ok, possiamo andare, puliamo l'ottica, tu cambi la trazione sui 6, adesso è come se avendo fatta l'aumentectomia stiamo tirando sull'aumento, per cui abbiamo sostanzialmente l'aumento che abbiamo resecato, residuo verso l'alto, trazionato verso l'alto, tutto il mesocolone è portato giù,

i vasi, scusate ma c'è questa specie di cicciolo del legamento che scende e rompe le scate,

comunque il mesocolo quindi scende giù e accompagnando questa sorta di scollamento

arrivano qui sull'enle questa è la vena mesenterica superiore al suo ingresso al

diciamo al suo sottopassaggio sotto l'istumo pancreatico questa qui ok si

vede bene per cui pancreas radice del mesocolon bucciata qui siamo sicuri che

competenza scusami che volevo ok si riappiccica poi me lo pulisce senti massimo dimmi tu hai il

robot di solito preferisci farla la paroscopica o robotica questa è gastrectomia ma diciamo che il

Il robot aiuta moltissimo sia la schiena che, no, potendo scegliere probabilmente questo genere di interventi, li farei robotici.

E allora come mai oggi hai deciso di fare l'apero?

Eh?

Come mai? Tu lo sai che io provoco, però ti provoco ogni tanto.

E chiede a Palazzini. No, sto scherzando.

Secondo me, io penso questo, che se io non avessi fatto tutta una serie di interventi in mini-invasiva, sia sopra che mesocolici,

probabilmente non avrei sentito neanche l'esigenza o la voglia di ampliare il panorama degli interventi da eseguire in minimo invasivo.

Quindi la laparoscopia ti mette senza dubbio in condizioni un pochettino più difficili, però dall'altro lato ti dà, per esempio, questa paziente ha fatto un paio di posizioni,

L'abbiamo girata all'inizio sul fianco di destra, ora l'abbiamo girata sul fianco di sinistra e fra un po' la rigireremo.

Ora, noi non abbiamo il letto che si muove insieme, anche se io l'ho provato il letto che si muove insieme, in realtà, allora ci sono certi, questa pazienza probabilmente non avrei avuto bisogno per quello che è, secondo me, il modo con cui si deve fare, cioè con cui faccio la dissezione, un po' tutti i passaggi,

non era proprio indispensabile fare tante posizioni però io le trovo un po più comode

e sicure quando le faccio per cui ecco nello stomaco nonostante ci siano fasi che secondo

secondo me sono indubbiamente più utili da fare con il robot, queste eventuali problematiche

legate alle posizioni mi fanno preferire. Massimo diciamoci la verità che chi ha il

robot ed è parente stretto del direttore generale userebbe sempre il robot. E quello

ma il

il problema è che

il nostro direttore generale non ha figli

non si riesce neanche a

e allora ti deve adattare

a proposito

ci teneva a essere qui

a salutarvi come fa ogni anno

ma purtroppo

ha avuto degli impegni per cui

dammi il passapigli

suor Margherita

suor Margherita

passapigli

quello non andava

quindi niente

si teneva che io vi porgessi

i suoi saluti

e lo faccio

noi ti ringraziamo

eh?

adesso mi dà l'aspiratore

che tolgo un po' di questo sugo

scusami ma tu sei rimasta lì?

ok

hai lì da te qualche specializzando nostro

abbiamo la Morelli

Giulia

che ha presentato i primi

due casi

è che in questo momento è lavata al tavolo. Allora me la saluti. Di fatti sta facendo il

ciao con la manina. Un bacio grosso Giulia. Dai dammi la macchinetta. No mi devi dare il

Ok, dai, non tirare troppo adesso, anzi mollamela a me, mollalo, che spostiamo tutto questo grasso da questo lato e vediamo se possiamo.

Perché come vedete il duodeno è in pratica pronto a questo punto dal versante inferiore.

È perché l'hai preparato abbastanza.

Sì, pronta la sutura, mentre invece adesso facciamo la sinistra.

che in qualche modo viene agevolato anche da quello che abbiamo fatto finora

intanto il motivo per cui mi hanno fatto fare

sta cosa qui è perché volevano che facessi questo io non so se c'è questa lavena indietro

un po' e me la porto dall'altro lato, potresti prendere un pochettino di quel grasso, questo lo

interrompiamo, prendi quel cicciolino, portalo di qua, di qua, scusami, così, ferma così, clip,

clip

prima mi dai il passafide

6

6 da 5

eh

gloria

ok

macchinetta

scusa mi molla

dai

tieni così

dai

devi tirare di

mamma mamma mamma

dai

ferma così

perché non ne stacca tanti

di solito i valetti no

Massimo

sei

Ma tu di routine fai la scretrizzazione della gastrica?

No, ha una irtol, per cui mi hanno rotto le palle.

Io non ci credo che queste cavolo di irtol piccoline, però giustamente.

Ma certo, sì sì sì.

Ha una irtol che entra qui dentro.

No, avremmo già finito.

Vedi?

Tieni così adesso.

L'avrei sacrificata volentieri.

fai vedere meglio qui tieni su prendi quello no occhio che il linfonodo si spappola non so

si sottende sempre quando mettiamo il divaricatore sul lobo epatico di sinistra la porta su è certo

che sia quella e a questo punto arteria gastrica destra, poi c'è qualche pylorica, questa

in esofago e verifichiamo pure che visto che abbiamo fatto l'infectomia non prendiamo anche

qualcosa ok dai ora puliamo un attimo inizio a farti dalle ricariche per la transgastrica

mi dai l'aspiratore

un attimo

dai

l'infettomia

dai

Massimo

dimmi

mi sono un attimo allontanata a 5 minuti

e ho lasciato il microfono a un mio aiuto

che tu hai avuto

qualche giorno fa da te

no scusami

mi sbaglio, che deve venire da te fra qualche giorno

allora ho detto

scusa ma hai fatto qualche domanda

quello sai che mi ha risposto

ma è così preciso che faccio

capito

ma mi prendete per il culo

no mai lo sai

te l'ho dimostrato in più occasioni

non devo dimostrarlo a te

no perché qua c'è qualcuno che abbassa la testa

quando ho detto questa cosa qua

ah capito

è in colpa?

avvisami che lo prendiamo

ci devi venire a trovare

così è da tanto

ora organizziamo

eh, ma meno male

organizziamo qualcosa

volentieri

ma solo l'unico

quando stanno

quando stanno i ricci

ah, perfetto

non ci sono adesso

c'è il fermo

dice che c'è il fermo

vabbè vengo lo stesso

ma sì, poi i ricci comunque li facciamo

se diciamo così è più di una volta dai tira un po allora dettaglia un po quello che stai facendo

massimo allora adesso stiamo completando completando in pratica la linfettomia questa

a completare questa parte qua scusami aia l'ho preso qua questo linfonodo dai fammi vedere un po

meglio che è un linfonodo qui che si è un po aperto allora questa è la porta in realtà questo è già

ramo portale di sinistra che entra qui dentro primo segmento ramo portale di sinistra porta

che qui si è già girato se adesso io visto che abbiamo scollato un po la porta la traziono e

faccio rotolare questa placca ci da l'aspiratore sostanzialmente asporto i retro portali e vedo

anche il bordo

se esagero nella trazione

vedo anche la via biliare che si

se ne rigira di qua perché

naturalmente viene, ma vedo anche

il bordo del pancreas

che giustamente anche lui

qui gira, eccolo qua

si vede molto bene

perché stiamo tirando in maniera

tale da far

un effetto rollio che porta

ora i 12p

qui sotto

naturalmente c'è la cava

perché abbiamo finito di quindi sappiamo che tutto questo potremmo asportarlo l'altra cosa

che però dobbiamo verificare è che se mentre questi che sono questa è lamina prendi questa

dietro vedi che mi dai dammi questo uncino dammi l'uncino ma tira verso l'alto gloria

Allora l'altra cosa che vi volevamo fare vedere era questa, che la signora qua si è divertita

oltre all'irtola a farsi venire una bella destra che viene dalla mesenterica ed è esclusiva,

questa è l'arteria epatica destra che decorre sotto la porta, questa è porta e questa è

l'arteria epatica destra che proviene interamente dalla mesenterica superiore e si stacca da qui.

Questa è l'arteria mesenterica superiore, stacca la destra, se ne va dietro la porta. Si vede? Si

vede benissimo. Quindi togliamo anche questi linfonodi dell'epatica destra. Aspetta,

tieni qua, tieni qui, così, vai, no Gloria, aspetta, aspetta, no, no, non tirare proprio,

tieni così adesso, non la posso, dai, va bene, molla, ma questi se vuoi li possiamo

Possiamo portare via come arteria epatica destra, così almeno ce li ricordiamo.

Aspiratore, sì.

E allora, fa vedere qua.

Visto che mi avete fatto fare tutta questa cosa qua, almeno non la stracciamo.

Quindi spostiamo...

Ah, dobbiamo staccare solo la placca retroportale, un attimo.

Dammi ancora il macchinetto.

Questi sono tutti i retroportali.

Vuoi dire a chi si è collegato dopo che cos'è questo tuo macchinetto?

Eh? Che cos'è questo?

La radiofrequenza è l'Applied, che si chiama Voyant,

che usiamo in pratica un po' in tutti gli interventi.

Stamattina abbiamo fatto una resezione epatica di un settimo ottavo,

con un segmento posteriore, poi abbiamo fatto la surenectomia destra, tutto con questo strumento

che è abbastanza versatile, ha la sua convenienza per tanti motivi, nel senso che oltre a costare

molto poco, ma poi è rapido, dammi bipolare un attimo, fa anche poco fumo rispetto a quello

che mi è apparso di vedere. Allora andiamo a completare un po' pilastro di sinistra,

pilastro di destra, dai che finiamo i cardiali e facciamo la sezione. Per quanto riguarda

il discorso dell'infectomia, da dove si parte, che partiamo da sopra, che partiamo da sotto,

l'importante è cercare di asportarli in blocco in modo tale da non avere un percorso sempre più o meno unico

vieni qui, dietro, postiamo tutto verso il basso

Gloria, tieni qua, anzi guarda, fai così, tieni un attimo così

Quando è che finivamo? 12 e mezza? Vabbè, allora ce l'abbiamo fatta tutto sommato, no?

a quella l'effetto mio che ho fatto i miei veri complimenti sarò anche di poste perché sei l'unico

pugliese in diretta però sai che indipendentemente da questo come io ti considero ma perché gli altri

saranno in ferie. Ah in ferie sì. Qui tu sei l'opposto di tutti i chirurghi che si fanno

c'è il sondone che... Senti Massimo vuoi dare un po' per i più giovani come ti regoli per la

Facciamo più o meno una quattro quinti come al solito, questa è una lesione antrale abbiamo

più di 12, 13, 15 centimetri o anche di più e lasciamo un discreto reservoir anzi

come ricostruisci? negli avanzati e nei pazienti che stanno diciamo non sono particolarmente dai

75 in su come in questo caso mi piace ricostruire con un'anastomosi che ci dà ottimi risultati

post operatori di funzionalità e che l'abbiamo fatto tanto e ora si mette anche in mezzo alle

balle che ci dà porta dentro il sondone e passa bene anche se sto stando molto raso al cardias

non l'ho chiuso ecco perché mi viene tanto per stare molto su. Ok forbici. Medici,

piranostomosi. Per la piranostomosi facciamo una B2 che in realtà è aspiratore. Porto un attimo

indietro per un minuto che faccio, controlliamo la cosa, la remostasi. Qua c'è un pochetto di

garze dentro, una garza e il rotolino, vabbè, ok, dietro la mista garza che la uso, anzi

senti me la fai, ti posso fare una domanda, se tu rasciughi puoi fare un riassunto anatomico

per il giovane di quel piano che hai lasciato? Sì, sì, aspiratore lo metti di qua. Prima di ricostruire?

l'aciduodenale, questa è l'aciduodenale, questa è la testa del pancreas, questo è il tronco di

di L che giunge qui, stacca naturalmente la gastrodotenale, i rami colici e pancreatici

confluiscono nel tronco di L che a sua volta si butta, si riversa all'interno della mesenterica

superiore proprio nel punto in cui confluendo poi successivamente a sinistra con la mesenterica

che è inferiore, passa sotto all'istumo pancreatico, superficie anteriore del pancreas, qui torna

su diventando naturalmente porta, qui c'è la gastrica di destra vena che è stata segata

che si divide in due rami ma è tutto territorio di sinistra perché abbiamo detto che l'arteria epatica di destra parte come grosso ramo unico dall'origine dell'arteria mesenterica

che è questa qui che sta un ramo che passa sotto la porta e sale sul fegato qui posteriormente

eccola qua ok splendida linfadenectomia veramente complimenti tripode pilastro di destra e pilastro

di sinistra, qui vabbè i dettagli anatomici, poi c'era questa irtel che entrava sul fegato

di sinistra che partiva dalla castica di sinistra che abbiamo voluto anche se, e poi niente

la splenica, il girosplenico e l'ilosplenico dove all'inizio abbiamo cominciato per togliere

i linfonodi

grazie

grazie di questo commento anatomico

a voi

e adesso facciamo

questa benedetta

dammi qui

tanto un'anatomica

una scusami

e allora la facciamo

finire

dritta dritta

qui sotto

quando faccio la B2

in questi casi

altrimenti è ru la facciamo finire esattamente qui sotto da dove dove scenderà in verticale

e ci permetterà di avere un trasmesso colica quindi si trasmesso colica tieni così tira un po

tieni qui molla questa qui adesso togli un po di trend di anti trend scusami dammi come

tieni così ok quindi sostanzialmente dammi quel punto

tira un po' di meno, vai, vai, fermo così, spingi un altro po', questo un po' anche per comodità,

perché ogni volta lo stomaco è un po' una rottura di scatola, bucarlo. Ecco, fermo così.

Dammi la sotturatrice. Sotturatrice naturalmente vascolare.

Massimo, ti posso fare una domanda? Perché usi la vascolare?

Perché nelle prime giornate post-operatorie, che di solito sono le prime 48 ore,

ma ce n'è qualcuno che lo fa lo scherzetto anche più in là

Ah ok, il sanguinamento

C'è il sanguinamento che è un po' una rottura di scatole

che si ferma da solo anche facendo del tranex

però per il paziente è una condizione di disagio

che avverte come

Certo, certo

Al di là del fatto che comunque spesso

poi una sacca di sangue la devi fare

se non due diciamo diventa un po' e invece devo dire che con la carica vascolare non succede in pratica mai

non voglio dire mai perché se no poi qua

mai dire mai in chirurgia

mai dire mai però è diciamo molto più raro

per cui io preferisco tutte le anastomose intracorporee o comunque meccaniche anche

non intracorporee farle con un punto vascolare anche perché non cambia niente dal punto di

vista della cioè non è che non tengono con la vascolare non mi è mai successo di avere in una

in una intracorporea una differenza perché se se non mi capisco perché usavo la vascola il punto

vascolare va benissimo a questo punto chiudiamo semplicemente la breccettina aspetta si se vuoi

Invece preparati un punto per lasciarla fissa qui sotto, anche un 2-0 stavolta se vuoi.

Si. No ma in questo caso siccome la sutura da questo ormai lo posso fissare qua. Siccome la

sutura della chiusura dello stomaco è molto vicina alla doppia sutura alla sutura diciamo

di dell'anastomosi intracorporea e dell'anastomosi gastroesofagea preferisco questa strisciolina di

stomaco di chiuderla tutta dammela un altro però dal punto di vista funzionale mi piace molto

perché se vedessi i transiti giusto per per curiosità in prima giornata che

hanno questi pazienti oltre che naturalmente anche la poi

corrisponde anche un beneficio funzionale ma anche gli anziani

riescono soprattutto gli anziani riescono a mangiare già la prima giornata non hanno

hanno disturbi, non hanno paresi, non hanno...

Senti Massimo, c'era un collega, anche io avevo questa domanda da farti,

come mai la fai sottomesocolica?

Cioè porti lo stomaco ovviamente sottomesocolico?

Perché secondo me soprattutto cade meglio,

non lo so, mi dà l'impressione di essere più verticale,

a non dover

non cambia niente

perché non ho mai visto

ho sentito colleghi

che la fanno sopra

che abbiano problemi

ma non so, ho l'impressione

che in questo modo

mi cada meglio, le ho sempre fatte

sottomesocoliche in realtà

e transmesocoliche

questo forse è la risposta più

mentre quando facciamo

naturalmente

la chirurgia bypass

che facciamo sopra

ma

allora

abbiamo capito che tu sei quasi alla fine

e quindi ti seguiremo

sicuramente fino alla fine

però vogliamo

ringraziarti per questo

intervento splendido

che hai fatto vedere oltre che

diciamo

corretto oncologicamente

molto didattico

soprattutto per i giovani

aver visto questo intervento

credo che abbia chiarito

un po' l'anatomia

che si trova sui testi

invece tu l'hai fatta trovare sul paziente

anche questa anastomosi

ha molto di razionale

molto

e la tua esperienza sicuramente ci dà dei dati buoni

allora io vorrei ringraziare

tutta la tua equip

ringrazio a voi

il personale infermieristico

gli anestesisti tutti

Sì, ne avevamo parlato stamattina, del fatto che effettivamente...

Un risultato buono si ha solo quando si è una squadra, la squadra è quella che vince, su questo tu lo sai come lo pensi.

Noi siamo una squadra fortissimi, dai, non c'è dubbio.

Ora ci vuole la canzoncina. Aspetta, vai indietro col sondone che vi facciamo vedere come scende col sondone.

non ce ne stiamo andando

Massimo che farai dopo di interventi?

niente perché il professor Palazzini

ha deciso che abbiamo finito

aspetta aspetta

abbiamo fatto tre interventi e ci fermiamo qui

ah non continuate più

nel poveriggio? no no

e domani? dai entra dentro

e domani? vai

no domani

ha voluto lui che lo facessimo

in Sicilia

entra? quindi vai in Sicilia?

si indietro

ok vai ok vedi come entra bene benissimo ora se vuoi gli puoi mettere il son di una

stocastico normale scusa massimo ok vai in sicilia domani che cosa fa in sicilia c'è

un un retto robotico un destro robotico è una è una una surrenectomia stavolta a sinistra oggi

ci abbiamo fatto la destra

ok

che decorso hanno questi pazienti?

questa paziente di lì

questo qua come

quello che abbiamo appena fatto?

questo qua normalmente

se non sono

particolarmente

diciamo se non si piangono

tanto addosso

in terza o quarta giornata

loro già sono a casa

ma già dalla seconda

hanno tutto un protocollo

Quello nutrizionale che li fa iniziare a... no, comunque hanno tutta una dieta che inizia... in realtà i gastro resecati come questo mangiano in pratica normali, evitano solo le scorie.

Poi ci sono tutti...

Sì, da domani?

Sì, sì, da domani, da domani iniziano.

Ma gli fai un gastrografi?

normalmente facciamo un gastrografi solo per una questione meccanica cioè per

vedere come scende se confermiamo che va bene che scende bene vai vai vai metti

ma abbiamo già fatto le nostre proprie infilalo pure vai torna indietro vai

vai, aspetta, dietro, ora rientra, vai, vai, passa così, questo serve solo a monitorare

fino a domani mattina che non abbiano sanguinamenti della rima di sutura, è quello che si diceva

prima, motivo per cui usiamo la vascolare. Poi fai il gassonino, poi lo togli, fai il

gastroc, lo mangi e mandi a casa. Sì. Va bene. A posto. Il gastroc affenne in prima giornata?

Il gastrografing lo facciamo in prima giornata, togliamo il sondino, lo vediamo, serve a due cose, uno per vedere che effettivamente scenda dritto, ma soprattutto perché col gastrografing, che loro vedono come un esame, devono poi fare la cacca tutto il giorno, per cui si alzano in continuazione, l'indomani naturalmente sono pronti per...

un sacchetto che tiriamo fuori il pezzo

abbiamo finito

complimenti

veramente un bel intervento

saluti a tutti

è stato un piacere

saluti a tutti da qua dalla squadra

un abbraccio a tutti

conosco quasi tutti

un abbraccio

ciao