DE PAOLIS SOSPETTA ERNIA REIDIVA INGUINALE destra

Va bene, allora noi cominciamo, si tratta...

Eh, il modellatore non lo so, va bene, lo vediamo...

Ma cominciate a commentarmi da soli che...

Sì, ci commentiamo da soli.

Allora, è un paziente di 63 anni che ha una...

Portiamo in sala per una situazione di una sospetta ernia recidiva inguinale destra.

Mi tengo così nel vago, sospetta ernia inguinale recidiva,

perché la storia di questo signore è un pochino particolare

e cioè lui ha l'anno scorso una visita per un'ernia inguinale primitiva a destra

viene prospettato una possibilità di intervento laparoscopico che lui accetta

l'attesa nei confronti di questo intervento però lo turba

non vuole aspettare, decide di farsi operare e viene operato di una tradizionale plastica open

inguinale destra. Io lo rivedo perché mi dice che non è soddisfatto, ha un gonfiore persistente,

in effetti quando lo vedo si ha l'impressione di una recidiva precoce e quindi ritorna ancor

in ballo la la tecnica laparoscopica di revisione a questo punto non più sul

primitivo andiamo col gas passa qualche tempo la

sua tumefazione continua a lamentarla io non vedo mai una grande una grande cosa

partiamo pure con il gas ci siamo fatto sta che a questo gonfiore poi si

associa un dolore verso il funicolo verso lo scroto e allora decidiamo per

per questa revisione chirurgica.

Effettivamente lui ha nel linguine questa tumefazione che ha un impulso,

quindi le caratteristiche della recidiva erniaria, e questo dolore che peggiora.

Il dolore è legato forse alla rete, alla protesi.

In questi casi voi sapete che non è mai molto simpatico prospettare al paziente un reintervento

con un criterio risolutivo che spesso manca.

perché la presenza di un dolore prima dell'intervento di ernia è un forte indicatore di una possibile continuità di questo sintomo.

Sono i casi peggiori, ormai si discute sul fatto che uno degli outcome che si debbano cercare e riconoscere

Nell'intervento di ernia non è solo il risultato in termini di bassa recidiva, ma anche quello di assenza di disturbi, in questo caso del dolore postoperatorio.

le reti anche le reti leggere che si utilizzano nella plastica tradizionale hanno un stato ben

descritto ormai in letteratura un certo numero di pazienti che lamentano nel tempo questo dolore

il dolore cronico dell'ernia allora questo è il motivo per il quale si cerca di correggere

questa situazione, una delle possibilità è quella di ridurre questa percentuale con

l'ernioplastica laparoscopica, perché la posizione più posteriore retromuscolare della

rete effettivamente riduce questa percentuale. In questo caso, eccoci entrati in addome,

effettivamente la lamentela nei confronti di questa tumefazione è giustificata perché

Vedete che vi è chiaramente un sfondato, vi è una porta erniaria, si tratta di un'ernia inguinale diretta, lo vediamo per il fatto che l'anatomia di questo paziente è molto chiaro e si evidenziano i vasi pigastrici che sono questi, medialmente a questi la fossetta media con l'ernia ben evidente.

Quindi si tratta di un'ernia recidiva, destra, andiamo a vedere a sinistra, a sinistra vedete che invece la situazione è una situazione non solo vergine ma sana, non ci sono porte erniarie, vasi epigastici, fossetta media, lateralmente non vi è presenza di ernie e sarebbero a carico di un'ernia inguinale obliquo esterna.

e quindi tutto il problema risiede a carico della parte destra allora questa è un'indicazione ormai

consolidata l'ernioplastica laparoscopica io personalmente la estendo anche ormai a casi

di ernia primitiva nei giovani negli sportivi ma via via metto sempre meno limitazioni così

come anche da linee guida ormai accettato c'è qualcuno in sala allora andiamo un pochino più

in alto ma li va bene se mettiamo un 5 andiamo in direzione già della zona operativa sull'ombelicale

trasversa mettiamo il gas in quella sede l'altro 5 io metto un 10 in ombelico e 2 5 operativi che

vedo lateralmente agli epigastrici che sono sempre se possibile da tenere sotto controllo diretto

visivo vedete che sono in questa sede e noi qui dovremmo avere agio a mettere l'altro 5

abbassiamo un pochino letto e mettiamo un po di trendelenburg così poi molto si discute

sull'ernia inguinale la paroscopica in ragione dei dei costi dell'anestesia generale una

discussione che è sempre carino fare perché ci sono opinioni diverse nel nostro campo io dovrei

venire ancora indietro vedi tu in modo che io abbia sempre questa visione mi date il pedale

delle elettrobistole qui allora scopo nostro è quello di creare una tasca peritoneale partendo

dal margine mediale intanto un po' di anatomia qui è molto chiara abbiamo detto i vasi epigastrici

il funicolo spermatico costituito dalla porzione vascolare inquadriamo un pochino dall'alto in

basso così vediamo ecco la proiezione vedete un po' meno così abbiamo sott'occhio sia l'ernia

chiara la dottoressa benedetto mi sta coadiuvando ecco questo tipo di visione io la differenza di

molti che utilizzano la 0 gradi nell'ernia preferisco comunque la 30 gradi perché è

possibile cambiare la proiezione visuale dicevamo l'anatomia qui è molto chiara questa è la porzione

vascolare del funicolo questo è deferente che vanno a ruotare dietro ai vasi epigastrici

gastrici. Questo triangolo lo si intuisce facilmente, il cosiddetto triangolo del

disastro, perché qui si proietta la vena e l'arteria eliaca. Invece il triangolo

costituito dalla proiezione del ligamento inguinale, che è trasversale

rispetto a questa visione, quella che fa ora il mio crochet, se mi segui

lateralmente la vediamo, questa. Questo triangolo, dicevamo, tra il funicolo e la

La proiezione del ligamento inguinale è quella dove possono decorre i nervi e quindi dove non vanno poste clip o altri strumenti che potrebbero proiettarsi verso i nervi stessi, quindi triangolo del dolore, questo, triangolo del disastro, questo.

Al di fuori di questo noi possiamo agire con relativa tranquillità, dicevamo questo foglietto peritoneale va individuato aprendolo medialmente subito a ridosso della tasca che il sacco stesso erneario evidenzia

e lateralmente andando a individuare la spina iliaca anteriore e superiore che palpata si riconosce bene a questo livello e quindi creando la tasca che andrà da questo punto a quello che abbiamo prima visto mediale in prossimità del tubercolo.

Fate queste due piccole incisioni, siamo favoriti dal passaggio del gas, lo vedete, che distacca e scolla il piano peritoneale da quello retrostante.

Più si sta sul piano peritoneale meglio è perché sarà solo questo proteggere la rete e creare un piano a vascolare nella dissezione stessa.

vedete come è facile riconoscere il piano peritoneale a volte c'è quello che è un

peritoneo un po' più grasso nel senso che le fibre si accollano avviciniamo un pochino se

possiamo togliere l'immagine della parte alta così ruotiamo un po' dal basso come facevi prima così

vediamo meglio i vasi epigastrici un pochino dal basso sì così va bene senza ruotare però

l'immagine perché la proiezione deve rimanere questa così avviciniamo un po ancora più vicino

perché deve essere evidente come ricerchiamo sempre questo piano peritoneale vediamo il punto

punto l'intervento è sempre tendente a ricerchiare il piano che permette la riduzione del sacco

quindi stando contro il sacco e a livello della fossetta media in genere si trova la fascia

trasversalis così come nella più classica ruota ancora un po verso di te in modo che vediamo

ancora ancora ancora ecco vedete che il sacco si sta riducendo no la visione è buona non so

purtroppo non abbiamo il vostro commento quindi non sappiamo voi come vedete ecco qua vedete

questa è la transversalis il sacco manteniamo questa visione troveremo qualche aderenza legata

certamente alla plastica recente che ecco qui la transversalis adesso ci tocchiamo un pochino

bisogna cambiare un po' l'angolazione perché sennò poco poco in modo da o in basso ancora

in modo da lasciare libero il mio crochet mantenendo ecco vedete quella biancastra laggiù

vedete come anche in un'ernia già operata la recidiva altera abbastanza poco i piani

del posteriori sembra solo andando in questo caso in profondità in realtà verso la superficie

Troviamo un po' un tessuto che non è più così libero nell'amida. Mi dai un'altra Joanne? Vediamo. O la bipolare? Perché faccio fatica. Aspetta, no, ci stiamo staccolando con questo, quindi aumentiamo un pochino.

anzi prova così riesce a inquadrare con minore angolazione dovremmo arrivare a ridurre questo

che ha l'impressione di essere quasi un lipoma ecco si è distaccato dalla porzione più profonda

e questo che vedete biancastro traslucido è il cooper che è il nostro punto di repere sul quale

orizzontarsi dato che la rete deve superare medialmente per poter avere una superficie

di appoggio l'orifizio guadagniamo in questo senso andando a sganciare un po addirittura la

vescica in direzione del tubercolo guadagniamo anche un po di quota di tasca benissimo viene

fuori un po indietro ancora qui e quello che dovremmo fare sarà tutta la porzione inferiore

ecco anche queste sono aderenze che normalmente mancano vediamo qui mi segui sulla parte iniziale

parietalizzazione del funicolo qui in alto vediamo ancora qui fammi vedere questo deve

vascolare del funicolo qui c'è un'adesione che dovremo guadagnare per

portare poi anche il deferente che ancora non è liberato per nulla

vantaggi sono gli argomenti un po i soliti allora è pur vero che la chirurgia dell'ernia non è

gravata da chissà quali grosse problematiche ma in realtà non è neanche così scevra da piccoli

fastidi che i malati lamentano non è inusuale rivedere i malati che torna in ambulatorio con

l'ematoma con la ferita che non è proprio ottimale il paziente anche per qualche giorno che si aspetta

perché ormai gli viene detto che è una chirurgia dove riprenderà immediatamente a far tutto.

Questa cosa devo dire che in laparoscopia si conferma nella pressoché totale maggioranza dei casi,

pressoché doveroso perché guai a essere assolutisti,

più di quanto io non ho riscontri nella chirurgia open dell'ernia.

questa cosa facendone un po' mi è stata confermata anche dai pazienti che via via nel tempo ho operato

e che in passato avevano facilmente avuto un'esperienza magari contralaterale di un'ernia trattata con plastica tradizionale

è abbastanza costante il commento, sì sì non sarà stato niente ma sicuro non c'è paragone rispetto ad averla fatta poi successivamente così

e questo è uno dei motivi che mi spingono stiamo un pochino ruotando però l'asse perché l'asse è

questo vedete che la tasca ormai si è ampliata se possiamo mettere una spugnettina per aspirare io

utilizzando un 10 d'accesso faccio poi passare dallo stesso canale la rete il filo eccetera e

questo permette appunto di fare veramente una chirurgia con degli accessi minimi volendo si

può fare anche quei 3 mm ma mi sembra poi di esagerare volevo asciugare questo piccolo

coagulo più che altro perché vedete che la spugnetta può essere utile comunque anche

per aiutarsi nello scollamento. Ho perso il pedale, ecco. Iliaca, certamente anche il commento che

spesso si fa perché bisogna passare in peritoneo poi c'è tutta la discussione se sia meglio la tap

o la tap. Io personalmente ho fatto alcune tap, la tecnica mi interessa molto, ne abbiamo commentato

l'uso anche con colleghi che la fanno rutinariamente specie in olanda con i quali

abbiamo avuto scambi e soggiorni reciproci io continuo a fare la tap e loro continuano a fare

la tap quindi credo che si possa concludere su una sostanziale somiglianza di risultati

tolgo questo spugnettino e pulisco l'ottica come vedete stiamo procedendo con molta calma

il tempo può essere più rapido ah la bipo no no dammi pure la joan per esco da questo lato

la bipo non avrei da fare grosse emostasi mi apri la barba sono entrato forse male aspetta

mi dai la joan di qua no no puliamo l'ottica pulisci prima l'ottica e poi io continuo a

commentare e se qualcuno ha invece critiche mi farebbe piacere ascoltarlo e ce ne sono

quindi non siamo dritta sempre non ruotiamo così così ecco abbiamo tolto la spugnettina

A questo punto possiamo fare due cose. Quella che è una situazione a volte criticabile proprio per l'ernia diretta è che una rete va a collocarsi in questo punto al di sopra dell'orifizio.

se non c'è un overlap adeguato medialmente la rete potrebbe scivolare nel buco, qui c'è tutto il discorso di che tipo di rete utilizzare,

allora io non amo né le colle né le tac perché credo siano contrarie a quella che è la mia filosofia dell'ernia

e cioè una semplicità di impiego, un costo che deve essere anche in questo caso paragonato a quello che è l'ernioplastica tradizionale

che ha costi bassi e sia purtroppo le colle che il che le tac hanno un costo non indifferente

quindi reti che adesso abbiamo che sono autofissanti a costi assolutamente validi

proponibili senza altro strumentario qualche volta qui può essere utile chiudere ma in questo caso

la rigidità data dal pregresso intervento vedete che impedisce alla

transversalis di rientrare perché altrimenti si può fare la duplicazione

della transversalis al pari di quanto si fa in open ritirandola verso

l'interno in questo caso non c'è stoffa sufficiente per fare questo

facciamo un ultimo tentativo vedete quanto sia rigida e quindi questo

Questo racconta i principi delle tecniche senza tensione, ci sarebbe tensione così come ci sarebbe tensione a fare questo avvicinamento.

Allora la rete dovrà venire a punto mediale per non scivolare in questo caso.

Una cosa che si può fare è dare un singolo punto per far sì che non venga indietro la rete, ma questo punto cosa che io faccio dopo aver duplicato lo si può fare anche dopo aver posizionato la rete.

quindi metterei direttamente la rete la rete è una autofissante viene pure indietro che si la rete è

un autofissante con le grip la metto direttamente facciamo vedere dall'esterno inquadri direttamente

con la telecamera metti la dritta sei rotata sta riprendendo con la telecamera esterna meglio si

viene sagomata io non vedo la sua si inquadriamo la rete ho un versante dicevo con le grip che

saranno quelle che aderiranno in modo da evitare allora si vede non vedo dov'è che si ok vedo che

è stato inquadrando con le grip viene lasciato esterno mi apri la valvola ok andiamo pure con

l'ottica bene spegniamo ferma un pochino di campo in più ma adesso si tratta di aprirla così bene

vediamo verso la coda adesso della rete è sporca l'ottica aspetta un attimo perché sennò perdo la

rete inizialmente sembra avere a vitalità propria ma poi si gestisce abbastanza facilmente spero

Aspetta che ho la Joanne che mi si blocca nel manico, ecco, no no va bene, ecco si era un pochino ruotata, adesso vedete che abbiamo messo il versante con le grip nella direzione parietale e il versante liscio in quella viscerale.

adesso però prima di spingerla pulirei l'ottica per avere una visione leggermente così ecco questa

è la visione buona c'è ancora una plica che non deve essere un pochino indietro che dobbiamo

vedere bene dov'è l'odifizio lo vedete laggiù e quindi tutto questo che purtroppo ha fatto

proprio una pieghetta qui non va bene perché la parte che deve invece collabire è contro il

collocazione è importante che tutte le parti della rete siano rivolte correttamente perché

è quello che secondo me è molto efficace perché quello che è importante che la rete non slitti

non scivoli come sappiamo bene dal mille usi che questo genio di ingegnere svizzero che ha

ha avuto l'idea copiandolo dalla natura di realizzare questo tipo di aggancio trova qui

Questo qui era il cooper, qui sotto si sente bene, gli scivola anche sotto e questo permette anche la copertura di tutti gli orifizi inguinali, compreso quello crurale.

Finalmente direi che siamo a una buona protezione.

va bene la tenda verrà a chiudere in questo modo vediamo tutto anche il bordo verso destra

dell'immagine mi fa vedere se arriva bene se arriva bene si adatta anche alla piega senza

che torna un po indietro è lì eccolo qui largo è cascato la chiusura è comoda a farsi con un

autobloccante guardami bene no parto dall'angolo in alto andiamo sull'angolo proprio qui in alto

molto bene no no un pochino più vicino perché ho anche meno ruotato così adesso andiamo a

prendere l'anellino mi fa vedere il termine della coda così da introdurlo vediamo vicino

della tenda fammi vedere un po più di tenda qui inferiormente così ecco fammi vedere l'angolo

rete tagliata perfettamente da stefania che ha ormai un'esperienza di tagli e cucito che è

superiore ad altro che tailored surgery quando si parla di tailored in questi casi il termine

sapete che la nostra collaborazione in questo mio nuovo gruppo col quale stiamo lavorando molto

bene è recente, allora ogni cosa è una ragione di confronto, lei si è mostrata subito pronta

a quella che per molti è una novità perché effettivamente continua ad avere una diffusione

molto limitata per questo anche che Giorgio Palazzini mi ha detto ma se hai voglia dato che

noi collateralmente questo tipo di attività la facciamo è bene portarla all'attenzione ci tengo

a ringraziare ancora tutta la sala ovviamente Giorgio Palazzini e tutta la sua magnifica

equip e gli operatori che sono venuti in pochi giorni hanno allestito la nostra sala non aveva

mai trasmesso e quindi da questa sede e quindi è stato come sempre la novità non facile da da

gestire noi abbiamo una grossa attività di pronto soccorso che condiziona tutto il resto e quindi

non può ovviamente essere programmata o spostata la nostra attività in questo momento si svolge

sia sulle molinette come pronto soccorso che non so se sapete da quando l'azienda unica a

ha riunito come città della salute anche il CTO, il materno infantile e il ginecologico,

ci vede impegnati su tutti questi fronti e quindi il mio è un gruppo che ha sede alle

molinette ma al CTO e svolge attività d'urgenza anche in questi altri campi che vi ho citato.

Quindi l'elezione, la programmazione rende conto a questa attività. Davvero ci stiamo impegnando con notevole gratificazione, ma l'impegno rimane sempre un impegno grosso.

quindi fare poi questo che sembra quasi un gesto quasi da boutique direi, non so se può essere condiviso

ma va comunque fatto senza dimenticarsi che la chirurgia ha tante sfaccettature e tante presentazioni

speriamo di aver fatto cosa buona a questo paziente che effettivamente qualche ragione riguardo a questa patologia la presentava

l'intervento si conclude controlliamo che tutta la rima di struttura fatta vediamola bene sia a

posto direi di sì adesso raddrizziamo l'ago perché così è più facile far uscire sotto visione da un

5 mm dai le forbici usciamo lascia pure che sei mi apri la valvola va bene usciamo pure

consoliamo il trocar in uscita consoliamo esci pure con il trocar questo è a posto l'altro trocar

è a posto un'occhiata alla cavità addominale controllo utile direi che è tutto a posto io

ringrazio chi ha avuto la pazienza se l'ha avuta di guardarci saluto roma e ringrazio ancora giorgio