M. NARDI Jr Laparoscopic incisional hernia repair in obese pazient

Andrea ci senti? Vi sento Paolo. Perfetto, allora il dottor Nardi adesso che è l'operatore vi spiegherà il caso clinico, poi facciamo vedere il tab block e poi finiamo l'installazione del paziente. Mario a te.

Buongiorno a tutti, buongiorno, buongiorno, ciao

allora il primo caso che vi presentiamo è una donna di 57 anni

obesa, già operata in passato di interventi per obesità

ha fatto un pacing gastrico nel 2008

poi è convertito in una sleeve gastrectomy nel 2010

nonostante questo è rimasta una paziente con una obesità di primo grado

adesso ha un BMI di 30

È arrivata la nostra osservazione per un dolore addominale importante tre giorni fa in pronto soccorso.

Ha fatto per questa motivazione un attacco addome urgente con mezzo di contrasto

che ha documentato una situazione di tre difetti di parete triplice.

Questa situazione è stata evidenziata esattamente in questo modo.

Dunque, innanzitutto si tratta, vi dicevo ancora, di una paziente obesa nonostante gli interventi chirurgici.

Vi specifico ancora che in anamnesi ha fatto anche una colecistectomia e poi un'anestectomia bilaterale per una mutazione del BRCA1, motivazioni per la quale aveva fatto anche comunque una mastectomia profilattica bilaterale.

vedete nella diapositiva successiva che si può vedere dalla tac il triplice difetto una piccola

ernia sovrumbilicale di un centimetro circa una umbilicale di un centimetro e poi il difetto

maggiore di circa due centimetri e mezzo che invece non è un'ernia ma è un laparocele

verosimilmente su trocarzeit con una porta misurabile in tac di circa 25 26 mm allora

Non abbiamo operato in urgenza perché il quadro clinico di occlusione si è praticamente risolto, così come evidentemente le condizioni generali che hanno permesso di programmare l'intervento in elezione.

Noi oggi faremo, data anche l'obesità e il triplice difetto, un approccio laparoscopico che consisterà nella riparazione dei difetti e in una tecnica di riparazione IPOM o IPOM+, a seconda di quella che è la situazione che riscontreremo a livello endo-addominale.

Come vedete dal punto di vista della posizione sul letto la paziente è supina, adesso vi faremo vedere.

La paziente viene preparata sempre il giorno prima con la seguente modalità.

Si fa una profilassi preoperatoria per la trombosi venosa profonda con un'eparina a basso peso molecolare,

poi si fa una profilassi all'induzione con una cefalosporina di terza generazione

ceftriaxone in questo caso

e la paziente deve scendere già in sala in unità di una ventriera elastica contenitiva

questo permette di evitare la dislocazione della medicazione in un immediato postoperatorio

e lo sviluppo di problematiche precoci tipo sieromi, sieroematomi

tutte quelle che sono le surgical site occurrence

Per quanto riguarda il BMI, come vi dicevo, la paziente nonostante gli interventi di obesità è ancora su un BMI di 30.

Vedete che la posizione sul letto è supina con il braccio sinistro totalmente adotto, perché noi lavoreremo da sinistra verso destra,

anche perché il principale difetto è paramidiano destro perium belicale, per cui la posizione da sinistra è sicuramente più comoda.

e con una tecnica a 3 trocar standard convenzionale che ormai utilizziamo da più di 15 anni.

Di routine quello che eseguiamo è anche un blocco anestesiologico di parete.

Vedete che la nostra anestesista, la dottoressa Petrucci, sta per eseguire il TAP block,

il transversus abdominis plane block, che è un blocco anestesiologico di parete

fatto con un estetico locale su guida ecografica.

Questo blocco per noi è molto importante perché negli ultimi anni abbiamo potuto osservare un abbattimento dell'agenza media post-operatoria legata a un dolore post-operatorio nettamente ridotto rispetto ai casi precedentemente eseguiti.

Quindi la riteniamo una tecnica molto valida, l'ideale è eseguirla nel pre-op, se possibile, compatibilmente con l'organizzazione tecnica, si fa eventualmente anche nel post-operatorio.

A dottoressa Susanna Pietrucci, dello staff dell'anestesia e reanimazione del nostro ospedale, adesso vi dà delle indicazioni su come viene eseguito il tap block pre-operatorio.

buongiorno a tutti allora sto per eseguire appunto il tablock in questa paziente ovviamente

essendo una paziente obesa è un pochino più difficile andare a evidenziare tutti i piani

muscolari in ogni caso come lo sappiamo appunto la parete anterolaterale dell'addome è costituita

dal muscolo obliquo esterno muscolo obliquo interno il muscolo trasverso dell'addome che

che dovremo vedere ecograficamente, con le loro fasce e al di sotto il peritoneo alleanza intestinale.

Il nostro target è andare a scollare le fasce tra il muscolo obliquo interno e il trasverso,

perché all'interno di queste fasce passano le radici terminali dei rami anteriori dei nervi spinali da T7L1.

che vanno a innervare appunto la parete addominale

allora il tablock è fondamentale nell'analgesia di questi interventi della parete addominale

ma fa parte di uno schema terapeutico multimodale

perché essendo un blocco di parete solamente somatico non copre il dolore viscerale

quindi va associata a una terapia antalgica con FANS paracetamolo

ma ci permette di ridurre al minimo l'utilizzo dell'oppioide

e quindi avere un recupero post-operatorio molto più veloce.

Allora, adesso andrò a individuare il target.

La sonda si mette in posizione trasversale tra l'arcata costale e la cresta iliaca

e a fungo a 2 cm.

Dovrei visualizzare l'ago, che è quello lì, e il target è...

Usate un ago da tenere.

L'ago da blocchi?

Fate questo tipo di analgesia anche negli obesi che fanno chirurgia bariatrica o fate l'erettore della spina o l'installazione intraperitoneale?

Di solito facciamo il tablock, però stiamo iniziando a fare anche l'ESP, infatti stiamo

cercando di capire se con questi due blocchi qual è il migliore nel paziente obeso.

in questo momento

essendo un intervento di baretto

ho preferito fare un tablock

il braccio sinistro abdotto

non vi può dar fastidio

quando mettete il protac

a sinistra

io nella mia esperienza

il braccio sinistro lo metto

su un archetto

un arco, perché soprattutto nei rispetti più grandi devi sparare i protac molto vicini

a dove hai il trocar e quindi viene verticalizzato il mezzo di fissazione, come riuscite lo stesso

con il braccio addotto?

Sì, dunque complessivamente riusciamo a lavorare sempre piuttosto bene con il braccio sinistro

L'archetto è una buona idea, potrebbe essere anche una cosa da poter utilizzare. In realtà con il braccio ben abdotto, dando poi una leggera rotazione della paziente verso destra, riusciamo sul lato operatore a lavorare piuttosto bene.

Considerando che poi i trocar li inseriamo in un'area compresa tra l'emiclaveare di sinistra e la linea scellare anteriore, c'è praticamente sempre poi lo spazio ergonomico per poter curvare gli strumenti, dargli una buona angolatura per fissare la rete protesica.

D'abitudine se vediamo che il difetto è più grande di quello riscontrato preoperatoriamente all'attack e quindi ipotizziamo una difficoltà nel fissare la rete protesica solo monolateralmente, cioè dal lato operatore mettiamo anche due trocar operativi controlaterali.

Questo lo riteniamo anche una modalità di sicurezza per poter essere sicuri di un corretto fissaggio della rete protesica.

Allora col tablock abbiamo terminato, adesso tra un attimo invece con la fase operativa.

e ci segue ormai da anni per le dirette.

Vedete che nella preparazione preoperatoria posizioniamo anche un telino che funge da riscaldatore per i pazienti.

Abbiamo il monitoraggio costante della temperatura che è cosa fondamentale

per una buona valutazione intraoperatoria delle condizioni cliniche generali della paziente.

che non è raro che questi pazienti che hanno avuto una vettura di endometriaca

con la parotella endometriaca e i dati di risposta, quali indicazioni vi date?

Allora direi che la prima cosa che valutiamo in un paziente obeso è innanzitutto

soprattutto clinicamente, è quello che può essere un'idea di volume del difetto.

Questo è molto importante perché può essere fondamentale, anzi direi che è un punto critico

per poi decidere se procedere con un approccio laparoscopico o no.

Non dubbiamente se un difetto umbilicale ha un diametro compreso tra i 3 cm e gli 8 cm

e la paziente ha, oltre che all'obesità, una storia clinica chirurgica

che permette un approccio laparoscopico, quindi non è una paziente che ha subito plurininterventi

sull'addome, non è una paziente in plastica, quindi non è stata magari neanche radiotrattata,

ci sono per questo tipo di difetto le indicazioni a pensare a un approccio laparoscopico.

D'abitudine noi tendiamo comunque in quasi tutti i difetti, tranne che in quelli che superano

i 10 centimetri, approssimativamente, a tentare comunque un approccio meno invasivo.

Poi intraoperatoriamente, se riscontriamo un quadro clinico complesso, una sindrome

inferenziale importante, quella è l'indicazione per eventualmente decidere se convertire o

meno.

Lo studio preoperatorio però è fondamentale, perché chiaramente parlavamo di un difetto

umbilicale, se il difetto è di diversa localizzazione sarà sempre fondamentale capire la distanza

del difetto di parete rispetto alle salienze osse, quindi l'arcata costale, la spineria

cantero superiore, il cube, l'oxifoide. Comunque d'approccio tendiamo un paziente obeso dopo

uno studio preoperatorio fatto di un'attacca di parete con manovra di valsalva a tentare

un approccio laparoscopico per difetti che non superano i 10 cm, questo idealmente con

il cut off di diametro. Sono assolutamente d'accordo, penso che la IPOM sia una ottima

indicazione nell'obeso e nell'anziano, nei pazienti più giovani e non obesi adesso il

dibattito è ampio, bisogna offrire un panorama di tecniche, la ricostituzione della linea

mediana diventa fondamentale, quindi io almeno nella mia esperienza sto riservando, dopo

aver fatto veramente centinaia di iphone con reti enormi, sto rivalutando un po' la cosa

e le iphone le riservo proprio agli obesi e agli anziani, sinceramente.

Altra cosa...

Quindi il BMI invece ne date? In questo caso la signora è proprio al limite dell'obesità, però nel paziente gravemente obeso, quindi un BMI superiore a 40 eccetera, che indicazioni date? Magari un intervento bariatrico prima della riparazione della parocele?

Allora, nel paziente che ha un'obesità di secondo grado o di terzo grado, quello che cerchiamo di programmare è un intervento in lezioni dopo una preparazione preoperatoria.

Il management preoperatorio in quel caso diventa molto più importante perché cerchiamo di ottenere una riduzione del peso corporeo

che sia il più possibile idonea ad arrivare a un BMI se non normale ma vicino alla normalità

comunque con una consistente riduzione del peso corporeo

questo per ridurre il rischio di surgical site infection, surgical site occurrence

ovviamente la riduzione del peso corporeo deve associarsi anche a un controllo importante della glicemia

perché spesso il paziente obeso è anche diabetico

Quindi la valutazione della glicemia nei mesi precedenti all'intervento è fondamentale, eventualmente suffragata da una valutazione diabetologica, così come da un percorso dietologico specifico nel caso in cui l'obesità sia di secondo o terzo grado.

Se l'ernia diventa particolarmente sintomatica in questo percorso, è chiaro che prima di evitare che si intasi o si strozzi, procediamo con l'approccio chirurgico.

L'ideale sarebbe comunque cercare di attendere per un miglioramento del quadro preoperatorio a rendere il paziente più fit.

Si discute adesso molto sul discorso di quando intervenire il paziente obeso e quando operare.

Il timing operatorio è diventato piuttosto importante, in genere il punto critico è la sintomaticità per cui anche noi ci orientiamo su questo.

Ovviamente nel caso in cui invece la paziente sia una paziente super obesa e il principale problema diventa l'obesità,

allora lì l'approccio multidisciplinare con l'equip di obesità dedicata del nostro team permetterà di decidere se è più utile che la paziente faccia un intervento correttivo per l'obesità

e poi a quel punto procedere con un intervento elettivo di riparazione dell'ernia

cosa che può essere eseguita anche nella stessa seduta

la criticità nella stessa seduta è poi decidere se posizionare

se e quale tipo di protesi posizionare per i rischi commessi all'eventuale procedura più complessa

Sì, c'è uno statement anche recente sulla obesità ed ernia

che andrebbero corrette perlomeno con una sutura continua se si riesce per evitare un'occlusione immediata post-operatoria,

però non è sempre semplice perché i difetti più grandi diventa complesso la situazione.

Sì, chiaramente parliamo di difetti sempre piccoli, quando superiamo i 10-12 cm, come sapete anche da linee guida internazionali

la decisione invece diventa molto più importante, più complessa e quindi si può decidere anche per un approccio open

che però almeno a nostro avviso va riservato ai pazienti teoricamente selezionati, studiati e possibilmente non ubesi

proprio per evitare di fare delle laparotomie che magari possono essere evitate con una buona riduzione del peso corporeo.

comunque il rapporto tra diametro e somma del paziente è l'elemento più importante

nel senso che come ben sappiamo un piccolo difetto in un paziente molto piccolo

può essere anche un problema trattarlo per via laparoscopica

perché non abbiamo lo spazio vitale per muoverci in laparoscopia

laddove un difetto di 8 cm in un paziente obesa

permette di lavorare ancora in maniera agevole in ambito mini-invasivo laparoscopico

Tutto dipende molto dal diametro del difetto in rapporto al Soma del paziente, questo è anche quello che viene un po' detto oggi in ambito di linee guida internazionali.

Per cui noi ci atteniamo un po' a questo, è chiaro che poi in tutti i casi in cui riscontriamo una situazione intraoperatoria complessa, convertiamo e allora tentiamo una tecnica ibrida, la parola open, piuttosto che una tecnica open vera e propria.

e a quel punto poi ci riserviamo di decidere se fare un intervento tipo RIVSTOP A

oppure anche un intervento di riparazione tipo OPEN IPON

allora possiamo procedere con l'opneum

BISTURI AGU DIVERES

allora noi eseguiamo correntemente l'opneum peritoreum

prendendo sempre come riferimento il punto di palmer in sede sottocostale

questa è una paziente già operata per cui ci auguriamo di non trovare particolari aderenze

ma lo scopriremo. La paziente ha posizionato un sondino nasogastrico, questo permette di

detendere quello che è lo stomaco residuo post sleeve. L'ago di Verres lo utilizziamo

anche in pazienti di normo peso, l'obesità non è una condizione necessaria per noi per

utilizzare l'opinione con l'ago di Verres. Questo riteniamo che sia un approccio, andiamo

pure col gas ideale perché in questo modo possiamo ottenere una distensione uniforme

della cavità addominale e questo ci permette di decidere poi in base alla curvatura di parete

dove posizionare correttamente i trocar che vi dicevo nella tecnica standard andremo a

posizionare sul fianco sinistro tra la linea ascellare anteriore e la linea emiclaveare

In questa striscia di parete addominale in genere il posizionamento dei trocar permette di lavorare in maniera corretta su tutti i difetti della linea mediana e paramediani destri.

Chiaramente per difetti paramediani sinistri o localizzati in sede sotto sifoidea sovrapubblica vicino alla spinelea cantero superiore dell'arcata costale, il posizionamento de troca va considerato in maniera diversa a seconda di quella che è la sede del difetto.

Questo per me è importantissimo.

In questa paziente procederemo con un opneumo intorno a 15, anche 16, se possiamo alzare un po' la pressione di insufflazione.

A 15, grazie.

Chiaramente tutte le tecniche per l'induzione dell'opneumo sono valide, le abbiamo provate nel tempo, si può anche fare un accesso open in fianco sinistro,

ma nel paziente obeso o nel paziente che ha una buona struttura muscolare

entrare sul fianco lo riteniamo non solo complesso ma anche fuoriero di complicanze di parete

proprio perché si rischia durante il posizionamento del trocar per l'open laparoscopi

di slittare sui piani muscolari e quindi di causare anche problematiche post-operatorie.

Ottica da 10, da 5?

Ottica da 10 sempre, 30 gradi. In genere la nostra abitudine è quella di utilizzare un'ottica da 10 per avere una visione corretta, soprattutto nel caso in cui dobbiamo procedere a una lisi di aderenze più complessa.

per cui tendiamo a preferirla utilizzando poi un trocar da 5 mm in ipocondrio sinistro

che permette alla mano destra dell'operatore di fare tutte le manovre possibili

compreso anche l'introduzione della rete protesica

quindi orientativamente in questa sede

e un trocar da 5 mm in fosseliaca sinistra

che permette la restante modalità di manovra chirurgica

Il secondo trocar da 10 lo riteniamo importante perché posizionare una rete correttamente senza traumatizzare la struttura a maglie secondo me è importante, chiaramente si possono utilizzare anche due trocar da 5 e solo un trocar ottico ma nell'idea che durante l'intervento ci possono essere problemi di lisi di aderenze, dissezioni, sanguinamenti,

preferiamo comunque sacrificare quei 5 mm in più per il trocar mano destra in ipocondrio sinistro.

Per cui in genere la tecnica è sempre a 3 trocar, trocar ottico, più T2 in ipocondrio sinistro,

T3 in fosseliaca sinistra, o meglio al limite tra fianco sinistro e fosseliaca sinistra.

Ora dopo essere entrati ci rendiamo meglio conto di quello che può essere il corretto posizionamento dei trocar.

Intanto abbiamo indotto lo primo peritoneo, siamo arrivati a...

Allora, potete ruotare la paziente un po' verso destra.

Adesso ruotiamo la paziente verso destra, in modo che se ci sono delle ansie intestinali

che possono presentarsi al di sotto della parete addominale, cerchiamo di ovviamente non lederle.

Stop.

Allora, i reperi sono arcata costale, spina via cantero superiore,

per cui noi con il primo trocar ottico

saremo su questa posizione

quindi orientativamente sulla linea emiclaveare

ok

ci assicuriamo di essere in cavità

sentiamolo prima che esce

laviamo il trocar

e iniziamo a dare una prima esplorazione della cavità addominale

grazie Manuela

allora vedete che ci si presenta subito il difetto

ci sono delle anze

come si vedeva preoperatoriamente alla TAC, vediamo se manualmente si riescono un po' a ridurre, poco perché effettivamente si trattava di una parocele parombelicale con intasamento.

Ah voilà, abbiamo fatto la riduzione manuale. Vediamo il difetto, questo è il difetto principale descritto alla TAC per il quale la paziente si è rappresentata in urgenza,

vedete sarà circa 3 cm poi lo misuriamo dove sto toccando ora c'è l'ombelico quindi in realtà il

difetto umbilicale visto all'attack fa praticamente parte rappresenta una componente mediana del

difetto paramediano principale che è questo questo è l'ombelico e poi doveva esserci anche una sopra

umbilicale descritta alla TAC. Adesso la ricerchiamo. Ecco, l'utilizzo della laparoscopia

in questi casi è fondamentale perché permette di vedere tutti quelli che possono essere

dei piccoli difetti occulti alla TAC che poi in laparoscopia nei pazienti obesi possono

essere correttamente evidenziati. Abbiamo il legamento rotondo, c'è quell'immagine

forse di calcificazione a livello del legamento, adesso andiamo ad esplorare. Allora, inseriamo

gli altri due trocar, togliamo il Verres prima, allora vedete in ipocondrio sinistro inseriamo

il trocar operativo per la mano destra, da 10 sempre per le motivazioni che vi dicevo

prima, poi in pazienti obesi sarà sempre utile tenere in sala delle pinze tipo Joan

lunghe, perché tante volte può essere poi complesso riparare e gestire la rete protesica

con delle pinze standard. Spostiamo lo pneumo sul trocar operatore in modo che l'ottica non abbia

problemi. Vedete che il primo trocar operatore è sempre leggermente avanzato rispetto al trocar

ottico di circa due centimetri. Con i tre trocar formiamo un triangolo isoscele molto schiacciato

sui lati con la base proiettata verso la linea mediana. Adesso mettiamo il trocar per la mano

sinistra che è un trocar da 5, ne scegliamo una posizione, vediamo che non ci siano, ecco vedete

in trasparenza ci sono i vasi epigastrici

chiaramente andranno evitati

quindi questa potrebbe essere

una posizione idonea

non bisogna stare né troppo vicini alla spinelia

né troppo lontani per avere

una buona ergonomia poi per posizionare

la rete protesica

poi la posizione dei trocar dipende molto dalla sede

del difetto, chiaramente qui abbiamo

un difetto mediano barra paramediano

per cui è importante

che i trocar non siano neanche troppo

laterali per rischiare di non

addominale per vedere se ci sono delle altre problematiche che potrebbero controindicare

il posizionamento della protesi, anche magari patologie del teneo e del colon occulte all'attack.

La prima cosa che facciamo è controllare la vitalità di questa ansa che abbiamo appena ridotto,

che è un'ansa, eccola qui, allora c'è un farcimento e una stasi venosa del meso, ma è un'ansa che io direi che è buona, ecco, mi piace anche il vostro conforto perché essendo entrati in urgenza tre giorni fa l'unico dubbio che avevamo era questo, ma gli esami documentavano anche una stabilità dei valori della PCR e dei lattati, per cui speravamo di non dover procedere.

sì, è un meso integro con una stasi venosa

ecco questa è un'altra indicazione importante alla laparoscopia

nel caso in cui avessimo dovuto decidere di procedere

anche l'urgenza si può gestire bene con un approccio laparoscopico

poi di caso in caso si deciderà se procedere in laparoscopia oppure convertire

invece aveste trovato un'altra sofferenza che avreste fatto?

se c'è una sofferenza ischemica evidente

per quanto ci riguarda

quella sofferenza è un'indicazione alla conversione

e alla parotomia

bisogna esplorare bene l'ansa

e chiaramente se c'è una sofferenza

ischemica franca decidere anche

di fare una resezione intestinale

nel caso in cui si faccia una resezione

intestinale

preferiamo

d'abitudine anche

sentendo quella che è il parere internazionale

fare poi l'intervento

differito di posizionamento della rete

protesica solo

solo nel momento in cui la paziente si è stabilizzata, non solo nel caso in cui si è stata fatta un'anostomosi,

l'anostomosi si è stata un'anostomosi attenuta, però la conversione in laparotomia in quel caso direi che è mandatorio.

Fare una resezione in laparoscopia è anche fattibile, ma chiaramente può essere anche considerata

una procedura non esattamente

idonea

specialmente nel caso in cui lavoriamo

con una modalità

in urgenza assoluta

il resto delle ense sono

assolutamente vitali

io direi che

se la paziente ha un'emodinamica stabile

puoi procedere in laparoscopia

e fare la resezione

dipende dalle abitudini

dalle skills, da tante cose

però il messaggio

secondo me non deve essere che se c'è un ischimento

intestinale ma va comunque

convertito il paziente

non credo che sia così

va valutata la stabilità e le condizioni

poi se si riesce si può

fare anche un video insomma

non credo che l'esame debba essere

per forza mandatorio alla parotomia

no no ma questo è il nostro approccio

infatti assolutamente ci manca

anzi se è possibile

procedere in sicurezza e in laparoscopia

si può anche tentare

chiaramente si dipende molto dallo skill

chirurgico acqua

E la protesi invece come riconforterebbe?

Se continuare l'aparoscopia dopo aver fatto la resezione, il difetto poi come lo chiuderebbe?

Ma il difetto in quel caso io lo chiuderei senza mesh, perché in caso di resezione abbiamo comunque un campo

che può essere considerato un campo contaminato, per cui non mi azzarderei a posizionare una rete protesica

dopo aver fatto una resezione intestinale.

C'è la possibilità di chiudere il difetto, diciamo, con una sutura diretta, con tecniche svariate, insomma, noi vogliamo appunti staccati con delle continue sempre in laparoscopia, chiaramente a quel punto, e poi decidere a paziente stabilizzata che tipo di approccio fare.

se ritentare la paroscopia, potete mettere in piano adesso, oppure se fare un approccio laparotonico, quella direi che è uno step successivo, l'idea di mettere una mesh dopo una resezione intestinale nella paroscopia non mi sembra un approccio completamente safe, non so cosa ne pensate voi.

Sì, è prudente come cosa, in realtà molte linee guida, sai, se tu fai un'analisi di

aderenza e hai una lesione del tenue senza fuoriuscita di materiale, puoi comunque mettere

la rete, se è del colon assolutamente no, non si può, devi chiuderla lì e basta.

Concordo assolutamente.

Una resezione perché c'è un'ischemia intestinale, fai una resezione laparoscopica, andare a

mettere una rete intraperitoneale

insomma è molto opinabile

a mio avviso

attenzione

certo, anche perché parliamo di un fatto ischemico

per cui non è da escludere

che la paziente trattata per una resezione

per un'ischemia intestinale

possa sviluppare una nuova

ischemia dei lunconi

per cui noi poi se andiamo a mettere una rete protesica

su una resezione

del tendone in una paziente che può

andare incontro ovviamente a una resezione

rischiamo di ufficiare tutto il trattamento riparativo dell'ernia o della parocele, per cui sì, consiglierei molta prudenza.

Allora, vedete che il nostro difetto è questo, con una componente di debolezza umbilicale.

Adesso incominciamo a fare la preparazione della parete, cioè liberare quella che è la parete addominale

da quella che è una porzione di adipe in eccesso.

Questa preparazione della parete per noi è molto importante

perché ci permette di posizionare la rete protesica

in un campo operatorio, in una parete che sia più idonea

a permettere poi l'integrazione della rete protesica

con la parete addominale stessa.

E nel paziente obeso è tanto più importante

Quanto più vogliamo poi assicurarci che le TAC o gli eventuali punti siano posizionati ad arrivare almeno sulla fascia posteriore dei muscoli retti.

Per cui questa procedura riteniamo che sia fondamentale.

Peraltro in questa paziente ti consentirà di vedere i difetti superiori che al momento non vedi.

Esattamente, è molto importante anche per questo tips and tricks tecnico che dicevi, è veramente importante.

Tante volte ci sono dei difetti occulti, magari l'attacco non evidenzia. Considerate che data l'urgenza questa paziente ha fatto comunque un attacco addome di routine, non ha fatto uno studio particolare mirato a evidenziare sotto manovra di valsalva se potevano esserci dei difetti più piccoli.

Per cui, una volta identificato il problema principale, che nel suo caso era la parocele, con un'ansa in occlusione della parocele, ci si è poi fermati lì.

Adesso andiamo in alto.

Chiaramente in questa fase bisogna fare attenzione a non spingersi poi neanche troppo verso i piani superficiali, specialmente a livello umbilicale.

Questo vale sia per i difetti primitivi che anche per i laparoceli.

e ovviamente non bisogna ledere quella che è la fascia posteriore dei muscoli retti

altrimenti poi il difetto di parete glielo andiamo a fare noi

quindi ci va anche un attimo di attenzione tecnica

siamo stati fortunati perché essendo stata già operata e rioperata

le aderenze endoaddominali non ne abbiamo trovate

le aderenze prima di questi interventi è difficile evidenziarle in un'attack

Per quanto si dica che la TAC può permettere di valutare la possibilità di aderenze tra i visceri e la parete, in realtà è solo un po' la storia chirurgica che può dare più indicazioni di questo tipo.

Fammi vedere se è rimasto un lobulino dentro, dall'alto verso il basso, sotto il trocker.

Ok, continuiamo con la preparazione della parete un po' in alto.

Infatti qui sembra che ci sia il secondo difettino sovrambelicare descritto alla TAC,

che sembra essere in realtà più una diastasi, una debolezza di parete, perché in realtà non vediamo difetti.

Ma adesso lo scopriremo.

In quanto a questa pazienza in urgenza, qual è stato? Come l'avete trattata?

Allora, inizialmente pensavamo di operarla.

La realtà è che comunque la TAC non documentava segni di sofferenza ischemica di quest'ansia impegnata,

Per cui abbiamo preferito stabilizzarla, questo è quello che cerchiamo di fare in tutti i pazienti che si presentano con ernie intasate, tranne che ovviamente nello strozzamento dove indipendentemente dall'attack la sintomatologia dolorosa, gli esami matochimici, i lattati, la PCR tendono a orientarci.

Per cui l'abbiamo stabilizzata, l'abbiamo tenuta a dieta idrica, l'abbiamo poi rivalutata clinicamente in questi ultimi due giorni e abbiamo deciso che potevamo pensare a questo punto a un intervento più corretto in elezione, ovviamente, piuttosto che un intervento urgente.

Chiaramente se ci fosse stato un peggioramento degli esami matochimici della clinica avremmo ripetuto un ATAC per vedere se c'erano dei segni effettivi di sofferenze ischemiche di nuova insorgenza.

A quel punto avremmo proceduto poi all'intervento in urgenza, sempre con questo tipo di approccio, esattamente uguale.

Sempre laparoscopico di principio per questo volume di difetto, per questo diametro.

Ora si fa sempre in tempo a convertire in caso di necessità.

Adesso facciamo la preparazione della parete sul nostro lato.

Ecco, è sempre importante che questo tipo di preparazioni venga eseguita in maniera il più possibile meticolosa,

perché poi il posizionamento della rete protesica sarà tanto più, diciamo, idoneo.

Sembra una perdita di tempo, ma in realtà tutto questo poi ci permette di riuscire a gestire meglio la situazione di posizionamento della rete.

Cambiamo posizione dell'ottica, il fatto di mettere di principio due trocar da 10 ci dà la possibilità di poter variare le posizioni in base alla necessità.

L'ottica da 5 è un validissimo approccio, però la non invasività legata a un trocar da 5 piuttosto che a un trocar da 10 non la riteniamo una scelta così importante.

da 5 però ti dà un vantaggio inferiore che puoi metterla in tutti i trokker

capito quando poi devi mettere i tacks la puoi spostare in tutti i trokker solo quello

capito per il resto si vede peggio sono d'accordo si esatto io non so che idea avete fatti voi con queste tecniche qui

io negli anni ho capito che quello che fa male ai vostri pazienti è proprio questo momento qui

Sì, diciamo che noi non la spingiamo mai

fino oltre la necessità

in questo caso serve fondamentalmente

cercare di

dare un pochino più di

tessuto idoneo per il fissaggio

della rete protesica

poi non stiamo lì a spingere

la dissezione

non sto dicendo che non la devi fare

secondo me va fatta però io credo che sia

il problema del dolore di questi malati

sicuramente incide

nel dolore postoperatorio

sono molto d'accordo

sul discorso TAC

io continuo a pensare che più TAC

mettiamo e più chiaramente

c'è una dozione di dolore

nel postoperatorio

ovviamente lì saranno

decidere

Giovanni e forbice

decidere quanto dobbiamo

quante tac

dobbiamo mettere e quanta dissezione

dobbiamo fare

qui adesso ci togliamo questo residuo

di peritoneo

tessuto di poso preperitoneale

poi nella tecnica

IPOM

diciamo che la cosa importante è

posizionare in maniera sicura

la rete protesica

le tante critiche che sono state mosse

in questi anni

In alcuni casi anche giustamente sono legati a un posizionamento della protesi magari non congruo e lì sono perfettamente d'accordo anch'io. È chiaro che se ci sono anche solo i sospetti che una rete protesica non sia ben centrata, bisogna cercare di posizionarla in maniera più sicura per evitare che ci siano slittamenti precoci.

quello può causare le problematiche legate alle aderenze postoperatorie

la presenza di una protesi vagante all'interno della cavità addominale

lì credo che siano tutti d'accordo che allora c'è un limite vero all'approccio laparoscopico

adesso terminiamo con questa dissezione perché abbiamo liberato

credo ma andremo a misurare almeno quei 5-6 cm che attualmente vengono ritenuti sufficienti

per poter posizionare una mesh con un adeguato overlap

tiriamo fuori tutto quello che abbiamo dissecato

per evitare che vada in micro sischemia

devi togliere il riduttore adesso che esco

andiamo a controllare adesso il legamento rotondo

prima di fare la misurazione

perché c'era questa zona di calcificazione qui

di apparente calcificazione

vediamo un attimo di che si tratta

abbiamo ancora un pezzettino di lipoma nel trocar

come giustamente mi suggerisce Emanuela, signora togliere il riduttore, dammi un clammer, togliamo

questo, dammi un clammer, metti il riduttore, togli il riduttore, se no non tiriamo più fuori questo,

dammi un clammer, metti il riduttore per favore, vediamo questa calcificazione che cos'è, chiaramente

lavorando in laparoscopia è un nodulo duro ma sembra calcifico, a ogni nodo, dammi la forbice

lo mandiamo comunque istologico in età che non si vedevano altri reperti patologici ma come

d'abitudine potendo vedere di più la paroscopia approfittiamo per mandare tutto quello che vediamo

allora questo numero lo mandiamo istologico bipolare adesso curiamo l'emostasi in maniera

accurata poi misuriamo il difetto all'interno per vedere e scegliere la rete protesica pensi

di chiudere il difetto sì allora in genere quello che tendiamo a fare è che sempre cercare di

chiudere il difetto chiaramente se il se il difetto ha un diametro almeno superiore ecco

e due centimetri altrimenti non credo che valga ne alla fine neanche la pena comunque in genere

tentiamo sempre un iphone plus allora in realtà sì come tecnica utilizziamo da molti anni e devo

dire con soddisfazione una sutura a punti staccati con dei punti inseriti attraverso la parete

addominale questa modalità con un filo che può essere un filo assorbibile non assorbibile ci

Ci troviamo molto bene con dei punti transparietali in polisorb 0-2-0 a seconda delle dimensioni della paziente.

Questi punti permettono di poter introflettere anche il sacco all'interno della cavità per evitare che gli spiacevoli siano in un posto operatori.

Adesso vi faremo vedere.

Chiaramente la tecnica con sutura continua, staccati, barbed shooter o nodi intracorporei è assolutamente valida,

ma noi ci troviamo molto comodi con questi punti staccati transparietari.

Adesso vi faremo vedere.

Inseriti attraverso delle mini incisioni, le stesse sufficienti a inserire un trocar da 2 mm.

Ecco, dopo che ci siamo assicurati di una buona emostasi, andiamo a misurare il difetto.

Vediamo se c'è anche questo difetto sovrambelicale.

La TAC descriveva un difetto di neanche un centimetro, 9 mm, forse questo.

Questo sì, o forse è soltanto tessuto di poso, adesso lo andiamo a scoprire.

Orbice sì, sembrerebbe un altro difettino.

Et voilà, il vantaggio della laparoscopia in questi casi.

Nel paziente obeso è veramente importante.

Orbice.

Fettuccia tagliala a questo punto a 10.

Chiaramente, come si diceva dalla sala, come dicevate prima,

tutto va fatto cercando di limitare un po' il traumatismo di parete,

ma bisogna però cercare anche di identificare bene tutti i difetti che riusciamo a trovare

evitando di lasciare in sede dei difetti erniari

non sarebbe un buon lavoro

ok, altra ragione, tiriamo fuori questo residuo di adipe

avete dei buoni risultati

il tap block ci sta dando degli ottimi risultati

perché comunque interrompe, cioè evita quello che è il ciclo del dolore

togli il sample riduttore per favore

e abbiamo avuto negli ultimi dieci anni degli ottimi risultati relativi alla degenza post-operatoria.

Normalmente la degenza media era di circa 3-4 giorni più di dieci anni fa.

Con un tap block pre-operatorio si arriva a ridurre la degenza perché il paziente chiaramente si alza prima dal letto

e con l'ausilio di un'agesia endovena si riesce in genere in seconda giornata a dimetterlo.

Ancora la pinza bipolare per favore e la giovane.

Controlliamo che questo difetto sia tutto ridotto.

Sì, forbice.

Andiamo a misurare il nostro difetto, comprendendo anche questo piccolo difetto

che sarà forse un difetto di un centimetro.

Per cui in presenza di più di un difetto, specialmente se i difetti sono vicini tra di loro,

quello che si fa è considerarli come un unico difetto

e calcolare quindi l'overlap sui margini esterni di tutto il difetto

che noi consideriamo

quindi questo più questo un unico difetto

ok

Giovanni chiudi questo trocar desufflatore

un clam per favore

adesso laviamo un attimo la cavità addominale

e dopodiché andiamo a misurare il difetto

meglio due difetti

vediamo se c'è l'overlap sufficiente

e poi scegliamo la protesi e la fissiamo

per quanto riguarda la chiusura vi faccio vedere tra un attimo

prima misuriamo però il difetto

perché la nostra abitudine

come anche sapete un po' l'atteggiamento

la linea in guida

è quello di rispettare l'overlap circonferenziale

sul difetto primitivo

non sul difetto chiuso

per cui è importantissimo in questo discorso

per evitare poi di mettere reti che siano magari sottodimensionate

ed è quella una delle cause di recidiva

in pazienti in cui si è fatto magari anche un ottimo intervento

ma si è posizionata poi una protezione per aver chiuso il difetto.

Ecco, noi stiamo su quello che è il diametro

d'overlap di 5 cm circonferenziale

sul difetto primitivo, non sul difetto chiuso.

Aspiriamo tutti questi piccoli lobuli

e poi passiamo alla misurazione

allora prima della misurazione

facciamo ancora un piccolo controllo di quest'anza

vediamo che sia in ordine

in modo da non avere assolutamente dubbi

allora, voilà, è questa

io non avrei dubbi, tu Manuela?

dubbi? no, perfetto

c'è una stasi venosa, è un'anza intasata

quindi ci sta, non ci sono segni di schemia

io quest'anza la lascerei qua e procederei

misuriamo, allora fettuccia

La misurazione la eseguiamo praticamente sempre intracorporea perché riteniamo che sia più valida e più attendibile e permette eventualmente di poter stimare il difetto anche forse leggermente in più rispetto a quello che è il difetto che clinicamente si manifesta nel paziente, ma è quello che poi sotto sforzo è il diametro definitivo.

per cui riteniamo importante che con il sottosforzo, sottopneumo, si possa fare una misurazione adeguata.

Quindi una semplice fettuccia, stiamo sul difetto sovrimbilicale che è questo,

bloccando la mano destra scivoliamo con la sinistra sulla parete, pian piano andiamo a misurare l'altro.

Allora gli diamo un centimetro in più, tiriamo fuori, misuriamo fuori, accendiamo le luci, non so se vedete fuori.

Sì, vediamo.

Ok, allora qui abbiamo un difetto di 4 centimetri, però come avete visto nella misurazione sono stato leggermente un po' stretto,

lo considererei un difetto complessivo di 4 centimetri e mezzo circa.

Allora a questo punto l'altra cosa che facciamo è disegnare i margini del difetto complessivo sulla parete addominale

con una dermografica sotto visione laparoscopica.

Per cui, dammi pure la dermografica, vorrei entrare dentro, ma non è un attimo, così vi facciamo vedere.

Dunque, allora, difetto principale è un difetto parombelicale destro, la parrocele su trocar site parombelicale,

poi il difetto sovrombelicale è questo che sto palpando con la mano, piccolino, per cui faccio un markers prossimale

e poi toccando col dito all'interno farò un marker distale.

Ok, molto semplicemente il marker distale e il marker prossimale.

Questo è molto importante per avere anche un'idea su quella che poi è la centratura della rete protesica

perché indipendentemente dal tipo di rete che utilizziamo comunque la rete va sempre centrata sotto il difetto per avere il nostro overlap.

Per un difetto di 4,5 cm, l'ideale sarebbe una protesi che dia un overlap di 15 cm circonferenzialmente.

Trattandosi di una paziente obesa, preferirei una rete leggermente più grande.

Piuttosto che mettere una rete da 15 cm, io direi che possiamo stare anche su una rete da 20 cm.

posizioneremo una rete 20x15

una rete lissoidale 20x15

che ci permetterà di coprire bene tutti i difetti

con un overlap leggermente sovrastimato

ma ripeto, essendo la paziente obesa

ci sta nella prevenzione delle recidive

e invece un overlap sui lati

destro e sinistro di 5 cm

adesso prima di mettere la rete protesica

chiudiamo il difetto

allora quello che noi faremo

è inserire nella parte centrale

proprio al di sopra del difetto, i punti che permettono la chiusura del difetto erniario.

Vi facciamo vedere, allora bisturi, entra dentro, adesso Manuela entra dentro con l'ottica,

vi fa vedere in pratica quello che eseguiamo.

Allora, questo è il nostro difetto, potremmo anche togliere questo lobulo,

sì, dammi un attimo la giovane e la forbice, lavati solo un attimo.

Chiaramente la misurazione si può, una volta fatta la misurazione,

i reperi possono essere anche identificati dall'esterno verso l'interno con degli aghi,

con degli aghi lunghi, degli aghi di tuoi o anche dei veinflon lunghi se il paziente magari è magro.

Allora, bisturi, tieni la pinza, anzi no, togliamo, questo è quello che dicevamo,

il lobulino di tessuto ancora adeso al sacco. Vedete qua su c'è il limite col peritoneo,

subito sotto

questo per evitare che poi magari

la paziente abbia sensazioni di corpi estrani

è successo anche in passato

di aver lasciato qualcosa

e poi in realtà il difetto è

completamente riparato

la paziente sta bene ma accusa una pallina

sente qualcosa, c'è discomfort

allora è meglio

evitarlo tutto questo

allora anche qui togli il riduttore

perfetto

bene, adesso posizioniamo

adesso tentiamo un IPON Plus

perché si tratta in realtà di un difetto circolare

in genere l'ideale sarebbe chiudere i difetti quando sono ellissoidali

con asse maggiore longitudinale sulla linea mediana

perché la chiusura avviene diciamo in maniera tension free

in questo caso potremmo avere una chiusura sotto tensione

ce ne accorgiamo subito poi una volta messo il punto

perché il punto tenderà a stringere

e allora cercheremo di evitare di darle dolore post-operatorio

non chiudendo il difetto

ma laddove si può chiudiamo

perché come sapete l'Ipon Plus

sta documentando negli ultimi anni

dei grossi vantaggi in termini di riduzione

dei sieromi postoperatori

sieromatoimi recidive

e anche precoce e tardive

vedete che rimanendo fuori

dal sacco

e arrivando a coinvolgere

circa un centimetro

di aponeure se noi riusciamo a fare

introflettere anche il sacco

per cui ci sembra buona come tecnica

perché permette anche di ridurre quello che è il tasso di bulging post-operatorio, Giovanni.

Chiaramente tutto questo si può fare anche con una sutura,

anche se entrare nel sacco con una sutura forse può essere un pochino più complesso.

Esatto, la mia domanda era questa, cioè perché preferire dei punti transfasciali

che magari sono anche un po' più difficili da mettere rispetto a una sutura intraperitoneale?

proprio perché in questo modo riusciamo a introflettere di più il sacco verso la parete addominale

rispetto a quella che è una sutura in cui bisogna andare a prendere il sacco all'interno del difetto

però chiaramente è una tecnica validissima anche la sutura continua con barbed

anzi è la più utilizzata

per cui

ok grazie

allora puoi darmi anche un secondo punto

Io penso che, diciamo, per quello che abbiamo potuto vedere nella nostra esperienza, l'importante è bipolare, c'è un piccolo sanguinamento là, l'importante è che tutto avvenga tension free, nel caso in cui non riusciamo a fare una vera Ipom Plus è meglio rinunciare all'Ipom Plus e fare una semplice Ipom.

allora con questi due punti penso che riusciamo a fare una buona chiusura

chiaramente prima di valutare se è necessario mettere altri punti

faremo anche, direi di, si se vuoi darmi ancora la forbice

possiamo ancora togliere qualcosa

forse metteremo un punto distalmente ancora per poter favorire la chiusura

ti indico qua, qua, qua

come si dice il meglio è il nemico del bene per cui evitiamo

ok allora abbiamo scelto di posizionare una rete protesica 20 x 15 bard ventra light con

un sistema di posizionamento pneumatico eco ps che adesso andiamo a preparare vediamo un attimo

soltanto se ci siamo sì allora adesso abbassate lo primo a 10 per favore allora prima di vedere

se il caso di mettere questi punti o non abbassiamo lo primo 10 in modo che valutiamo se la chiusura

avviene senza eccessiva tensione questo è fondamentale sì la 20 per 15 grazie ok vedete

che in realtà è tutto piuttosto elastico e il sacco rimane all'interno fa vedere da fuori

grazie allora questi sono i nostri due punti vedete che il sacco rimane troflesso per cui

c'è anche alla fine un buon risultato per la paziente vai all'interno adesso al primo ridotto

leghiamo questi punti

adesso che abbiamo

diciamo documentato che

la chiusura avviene senza

tensione possiamo decidere di

chiuderli definitivamente

qua su soltanto grazie

e se no lo posso al buio

magari no, legare

grazie

avete esperienza di riparazioni retromuscolari

laparoscopiche?

no, no, riparazioni retromuscolari

laparoscopiche no

non le abbiamo eseguite

sicuramente sono

un'altra

possibile opzione

io credo che quel tipo di tecnica

sia una tecnica

magari poi va riservata

a dei difetti che incominciano a superare

10 cm

in cui un iphone plus

può diventare complessa

e allora chiaramente c'è necessità

di fare una procedura di dissezione

una dissezione retromuscolare

una tecnica, una lira, come descritta da Morales, ma diventa un intervento che ha comunque

un rischio di sanguinamento più alto, per cui a quel punto io credo che forse bisognerebbe

valutare in quei casi con un difetto più ampio, in cui si pensa di fare una dissezione

elettromuscolare, un intervento classico per via la parotonica.

Però è chiaro che anche lì dipende da caso a caso.

Allora, vedete che a 1.10 il difetto è praticamente ben chiuso, non tira.

Adesso andiamo a preparare la rete protesica.

Da noi una pinza chirurgica, l'overlap lo abbiamo disegnato sull'esterno.

Allora, guanti puliti.

Questa rete protesica Bard Ventralight 20x15 ha un sistema pneumatico che penso tutti conoscerete,

che facilita il posizionamento della rete protesica.

La prepariamo sempre fuori dal campo per essere sicuri che tutta la componentistica funzioni regolarmente, anche il sistema di insufflazione pneumatico.

Sì, vi facciamo vedere la preparazione della rete sul campo operatorio, sul tavolo madre.

Questa è la rete protesica che abbiamo scelto, 20x15, considerato che il difetto complessivo di 4,5 cm nell'obesa ci deve portare a un overlap leggermente superiore ai 5 cm.

Questo è il sistema pneumatico, questa è la siringa per l'insufflazione che si va a collegare con il sistema

che poi viene a sua volta collegato con il cateterino per l'insufflazione.

Noi verifichiamo il funzionamento, entra aria e esce, per cui ci siamo.

La rete va leggermente idratata, da noi un po' di fisiologica solo sul versante,

sul versante diciamo quello che è il versante antiaderenziale

è il film in idrogel che va a contatto con mento e visceri

questo tipo di rete non ha bisogno di un'importante idratazione

la cosa importante è invece

vedete che è dotata di questo sistema

per poterla correttamente arutolare

e inserire in cavità addominale senza lesionare

tutte quelle che sono le strutture che ha

che sono quattro clip in polipropilene messe su quattro angoli

che permettono al sistema pneumatico di rimanere in posizione.

Quindi la posizioniamo in questo modo,

chiudiamo la porzione distale dell'asta

e incominciamo ad arrotolarla senza ledere quella che è la struttura della rete.

Vedete, è scivolata, la riposizioniamo.

la cosa importante è tenerla ben stretta senza ledere i sistemi di fissazione

adesso la inseriremo nel trocar inserendola e ruotandola leggermente

in modo da evitare che la rete si arricci

tenendo il cavo fuori per evitare anche qui che ci possano essere lesioni del sistema pneumatico

ok inseriamo l'ottica poi inseriamo la rete e poi fissiamo

Vedete, il sistema pneumatico deve rimanere sempre sotto, per cui la mettiamo soltanto in questo modo.

Questo è il cateterino che serve per l'insufflazione del sistema pneumatico e il posizionamento sulla parete.

allora

in questo momento ragazzi

torniamo con l'opinione per favore a 15

adesso mi devi dare

il Lando Close

e sì, prima di continuare

magari puliamo un attimo l'ottica

grazie

adesso andiamo a recuperare

il cateterino della

rete Bard Ventralight

lo tiriamo all'esterno

dopodiché

cuffiamo il sistema pneumatico

e la rete si posizionerà

con l'ausilio del sistema

direttamente sulla parete

sotto il difetto

a questo punto

Comunque, incomincieremo poi il fissaggio temporaneo della rete sempre a pneumo ridotto, proprio per evitare che ci siano tensioni della rete protesica, poi shrinking precoce, e questa è la cosa importante da eseguire, il fissaggio della rete protesica a pneumo ridotto.

si adesso lascia la 15 ok qui siamo nel centro del difetto andiamo a recuperare l'asola della

nostra rete solo quando siamo sicuri di averla presa tiriamo fuori allora uno schito da mettere

alla base forbice vedete questo è il nostro cateterino che è stato inserito il markers

prossimale markers di stale all'interno centrato nel difetto ok tagliamo sulla

linea tratteggiata bianca prendiamo il sistema della siringa per

l'insufflazione lo inseriamo dentro marker giallo chiudiamo riempiamo la

siringa e a questo punto manuela può rientrare dentro facciamo vedere come si

gonfia questo sistema pneumatico di ausilio al fissaggio

togli pure il moschito

tieni questo un attimo così Federica

senza tirar troppo

vedete che la rete praticamente si

posiziona molto bene

a questo punto chiudiamo il cateterino

sempre con

una piccola clamp esterna, un moschito, un clammer

quello che volete, l'importante è che non si traumatizzi

il tubo

vediamo con

due Johan di valutare

soltanto che il maggior asse

longitudinale sia

lungo la linea mediana

ecco questo invece è importante perché magari la paroscopia può essere un po' fuorviante

sembra che sia già posizionata ben da sé ma andiamo a controllare

qui ci siamo, fa vedere giù, giù giù giù sì

tiriamo un pochino più fuori, grazie

voilà perfetto

perché questa deve essere la sua posizione

vediamo se è corretta

sì sì

Io chiaramente ho il repere palpatorio sulla parete addominale per cui mi rendo conto rispetto a quello che succede all'interno se la rete è ben posizionata.

Allora la parte centrale del difetto, praticamente siamo qua, in questo punto in cui vedete quell'ombra di tessuto adiposo tatuato sulla rete, ecco questo era il difetto, chiuso, adesso chiuso.

Allora a questo punto cominciamo a fare una fissazione temporanea della rete, riducete adesso lo pneumo a 8, anzi a 10, insomma 8, sembra un po' troppo, utilizziamo delle capture, delle TAC non riassorbibili, ecco mettiamo...

Ne metti anche riassorbibili o fai una cosa ibrida?

Ma allora è possibile anche una tecnica ibrida con delle TAC riassorbibili? Assolutamente. Diciamo che stando anche ai risultati delle ultime osservazioni cliniche, degli ultimi studi abbiamo notato che il minor tasso di recidive effettivamente c'è con dei mezzi di fissazione non assorbibili.

Per cui in pratica nell'ultimo anno ci stiamo più orientando verso un sistema di fissazione solo con TAC non riassorbibili.

Resta di fatto comunque che l'importante è utilizzare almeno un mezzo non riassorbibile, per cui spesso utilizziamo anche una tecnica mista magari nei pazienti che non sono però obesi.

i pazienti meno obesi può essere anche tranquillamente giustificabile un sistema misto

qui abbiamo necessità di un sistema di fissazione che rimanga ben solido e permanente

quindi senza nulla togliere mezzi assorbibili però mi sento un po' più sicuro di utilizzare un mezzo

allora andiamo sul lato operatore, sarà un po' più difficile

per fissare la rete

hai i punti cardinali

usati o

usate solo le

vai dentro

e non ho capito questa domanda

non ho capito quest'ultima domanda

siamo ai 4 punti cardinali

dei punti trasfacciali

si si si

ai punti cardinali diciamo

quella è la prima modalità di fissazione

diciamo quella

temporanea poi

Poi, successivamente, quando siamo sicuri che la rete ha la sua stabilità,

togliamo il sistema pneumatico.

Perché quella rete ha già i punti trasfasciali predisposti.

I punti cardinali sono già predisposti su quella rete?

Ah, no, no. La rete è predisposta per essere una rete ellissoidale,

a maggiorasse longitudinale, ma non ci sono...

Quelle che avete visto prima sono le spirali di polipropileno che servono per mantenere il sistema pneumatico adeso alla rete, ma non ci sono dei markers su questo tipo di rete.

Giovanni, adesso che abbiamo fissato i quattro punti cardinali, diamo ancora delle tac anche sui punti intermedi e poi andiamo a rimuovere il sistema pneumatico.

Mettete eventualmente un trocar da cinque anche sul lato scosso per non mettere meglio le armi?

Sì, sì, ed è quello che valuteremo di fare eventualmente anche in questo caso.

Allora, adesso andiamo a rimuovere il sistema pneumatico, per cui andiamo a evidenziare il cateterino, che è questo.

Lo tagliamo all'interno e con una joanna lo andiamo a recuperare e lo tiriamo fuori.

chiaramente una volta tirato fuori

questo sistema va controllato

nella sua integrità

noi dobbiamo valutare che ci siano

una, due, tre

e quattro spiraline

senza lasciare corpi estrani

in addome, questo è il sistema in plastica

che abbiamo utilizzato

lo abbandoniamo e continuiamo la fissazione

adesso iniziamo a fissare

il lato controlaterale

e vediamo se può essere utile

aggiungere degli altri trocar

Una rete 20x15 è già una rete che potrebbe necessitare di un ausilio con due trocar controlaterali.

Adesso lo valuteremo.

Le tacche le posizioniamo sempre a circa un centimetro di distanza l'una dall'altra.

La rete deve essere sempre morbida, senza eccessiva trazione.

Voilà, contro pressione della mano.

Se si arriccia leggermente sui margini non è motivo di preoccupazione.

adesso ci spostiamo verso l'alto ma scusami ancora dentro facciamo in margine di qui ok

completiamo adesso la corona esterna vediamo se può essere utile mettere un altro trocar o

altri due trocar anche uno ottico e l'altro operativo l'importante è fissare bene queste

mesh sì grazie grazie manuela questa è la manovra più scomoda sul lato operatore adesso vediamo se

è il caso di mettere dei trocar oppure se cambiando l'ottica nell'altro trocar da 10

ci sia una maggiore compliance però vedete che questa è la parte più difficile perché si lavora

un po allo specchio adesso cambiamo mettiamo l'ottica dall'alto e vediamo se con gli altri

due trocar riusciamo a finire di fissarla se abbiamo qualche dubbio sulla fissazione mettiamo

due trocar dall'altra parte ci facciamo proprio nessuno scrupolo farei anche una corona interna

di sacca noi d'abitudine facciamo una double crown facciamo una double crown come descritta

da morales nella tecnica originale perché finora diciamo abbiamo avuto i migliori risultati di

fatto la distribuzione poi delle forze sulla parete addominale credo che sia proprio

fisiologicamente migliorata della double crown perché permette di non mettere in

tensione quelli che sono i margini del difetto sotturati perché la parte

interna della corona andiamo a fare direttamente subito all'esterno del

bene i trocar, resta pure lì, dovremmo riuscire a fare...

A te arriva la domanda sul pneumo peritoneo, quant'è il valore?

Sì, allora adesso siamo a 8 barra 9, in genere lo pneumo lo teniamo sempre ridotto in questa fase, facciamo la corona interna, ecco io col dito sento il difetto che è questo, per cui chiaramente bisogna stargli di lato anche per evitare che poi le tac possano entrare all'interno del difetto, decubitare e poi dare dei fastidi.

discomfort dolore ok un'altra carica di capture vedete questo è il nostro obiettivo tenere una

rete che sia un rete non floppy ma quasi perché poi con i movimenti esercitati dalla trazione

dei muscoli larghi dei muscoli retti questa rete si adatta l'importante è che sia chiaramente ben

fissata perché questa è la ovvia critica che si muove anche la tecnica iphone deve essere una

rete ben adesa. Altra mossa da fare è controllare che l'omento sia ben posizionato sulle ansie

intestinali perché in caso di possibili adesioni con la rete protesica o i mezzi di fissazione

c'è comunque l'omento a riparare eventuali aderenze con i visceri. Questi sistemi di

fissazione come sapete sono sistemi di fissazione che hanno una porzione interna, le capture

hanno un cap di rivestimento in polimero termostabile, questa cosa dovrebbe ridurre il rischio di adesioni tra i mezzi di fissazione stessi e l'umento e i visceri, per cui ci sentiamo abbastanza sicuri di utilizzarli.

la rete protesi che in genere non ci preoccupano però siccome siamo sul lato operatore ne aggiungiamo

un'altra a questo livello ma mi sentirei abbastanza sicuro sulla sulla tenuta di questa rete protesica

vediamo il lato operatore se siamo a posto qui sì sì circa un centimetro sì qui forse un'altra

Possiamo metterla, grazie Minunela.

Poi, in questo intervento l'aiuto è fondamentale davvero,

perché se vi fa vedere con la 30° come stiamo vedendo adesso,

avete il risultato ottimale.

Vediamo?

Sì?

Allora, vediamo un po' il tutto.

Adesso siamo ancora a 1,8.

Vedete che abbiamo fatto entrambi le corone.

Controlliamo sempre alla fine che non ci siano sanguinamenti dopo aver messo le tac.

Vediamo che sia tutta regolarmente posizionata.

Dall'alto, di lato verso il nostro lato, forse qui mancano tac, vediamo, danno ancora le capture.

Per quanto riguarda il posto operatorio invece, come vi comportate con eventuali medicazioni compressive?

Allora, medicazione compressiva non la utilizziamo praticamente mai,

teniamo però un tamponcino di garza sul difetto umbilicale e applichiamo la ventriera elastica contenitiva

già in sala operatoria poi la lasciamo da indossare alla paziente per i successivi 30

giorni circa e facciamo poi un follow up di questi pazienti molto stretto nel senso che

vengono seguiti a distanza di almeno i primi 6-12 mesi 6 mesi sicuramente qualche volta si arriva

anche a 12 mesi dipende anche dalla compliance dei pazienti al follow up qui c'è vedete

Controlliamo sempre che siano eventuali recidive e quanto le trovate.

Si possono trovare purtroppo anche a un anno di distanza, alcune le abbiamo trovate anche a distanza di un anno dall'intervento, anche di più.

Mi ricordo bene, dunque, ne abbiamo viste almeno tre a distanza di cinque anni e di queste tre le abbiamo tutte e tre trattate.

Il nostro follow-up è piuttosto lungo perché abbiamo un follow-up a 5 anni che è clinico ed ecografico, per cui ci permette di screenare bene tutti i pazienti.

Allora facciamo un controllo finale dell'anostasi perché mi sembra che questa rete sia correttamente posizionata e morbida.

Mettiti pure a centro, Manu.

È ben posizionata, hai scelto una misura giusta a mio avviso, abbondare meglio quando è difficile, dicevano.

Eh, certo.

Complimenti.

Grazie, noi adesso vi soffriamo, l'ultima cosa finale che mi sembra importante, se posso sottolineare, è chiudere sempre molto bene tutti i trocar site, questo per evitare chiaramente quello che è il rischio poi di ulteriori erni incisionali sul fianco sinistro, cosa che chiaramente rappresenta un fallimento terapeutico.

Ok, noi finiamo adesso con la revisione delle mostre, se togliamo...

Una domanda, negli obesi li chiudete i trocker da 10?

Proviamo sempre, sempre, sempre.

Provate sempre?

Sempre, sempre, chiaramente laddove diventa una procedura veramente poi complessa.

Alla mia esperienza, ti dico, li chiudo anch'io, ma hanno spesso molto male con questi punti del muscolo, quindi c'è un po' di...

Ma il dolore non lo abbiamo riscontrato, piuttosto la difficoltà a metterli sì, però con un po' di pazienza bisognerebbe farlo perché è anche raccomandato da linee guida, insomma, ormai la chiusura dei trocar site per evitare, soprattutto poi in questi casi, insomma, curando delle ernie e della parocelli, bisognerebbe evitare.

Ok, va bene, qui siamo a posto, coaguliamo anche quelli che sono i tramiti, questo era il trocar da 5, adesso andiamo a coagulare l'accesso del trocar da 10, sì grazie, vai.

Ciao Paolo, complimenti per la scuola, sono arrivato tardi che ero da un'altra parte.

Ciao Sanrino, come stai?

Bene, mi sto divertendo.

è quello di cercare di cercare

al massimo

di cercare di

rendere in capenzone

l'accia

però noi crediamo che

in alcuni casi

sia ancora l'indicazione

che si possa

avere i nostri vantaggi

su questo tipo di tecnologia

abbiamo raccolto anche i dati

di vari gruppi

con noi

noi

facciamoci un giretto intorno a noi

vediamo se c'è qualche cosa

che sia in posto

ok questo via

grazie Paolo

sono d'accordo Paolo

io però credo che

vada offerta un'ampia

se si fa questa chirurgia

a avere tante armi a disposizione

potete accendere

per la mia esperienza

riservo agli obesi e agli anziani

mi sembra la soluzione migliore

poi nei giovani come dicevo all'inizio

bisogna pensare di ricostituire

la lingua mediana

perché bisogna pensare alla parete addominale

come un'ordine

mi sono pienamente d'accordo

infatti Mario sta cercando

di specializzarsi

sulle altre tecniche

e avremo anche un campione

attenzione a questo

ottima applicazione la robotica per la parete

sono d'accordo

alzate il letto

la paroscopia non riesce a fare

quindi complimenti veramente

a Mario, a te e alla tua scuola

grazie

grazie a voi dell'attenzione

grazie ciao

e poi non so se sarete ancora i moderatori delle prossime sessioni

ruotiamo un po' verso destra

cosa ci fai dopo Paolo

cosa ci fai vedere

ruotiamo verso destra

vai vai vai

ok

allora ascolta adesso

puoi togliere gli occhiali

non ci vedo

ciao ciao

ciao Paolo

questi dobbiamo cercare di chiuderli

per il discorso appena fatto

se no

si fa

e si dammi un divaricatore

grazie d'aiuto

è andato molto bene

meglio di altre volte tra l'altro

molto profondo

ma lei