Prof. F. Corcione Voluminosa Ernia Iatale da scivolamento

Allora, io se volete partirei con la descrizione del caso clinico e poi vi spiego tutto.

Perfetto.

Vai con la descrizione del caso clinico.

Buongiorno a tutti, vi presento il primo caso clinico della giornata.

Si tratta di una voluminosa ernia iatale da scivolamento.

La paziente è una donna di 64 anni, ASA 2, BMI 23.7.

In anamnesi patologica remota presenta tiroidite autoimmune e scoliosi.

Non ha eseguito progressi interventi chirurgici.

Dall'estate del 2023 lamenta una disfagia ai solidi associata a dispepsia.

Nei primi mesi di quest'anno ha subito un'ingravescenza di tale sintomatologia

per la quale intraprende il proprio iter diagnostico strumentale

che consta di una EGDS dove vengono descritti un'inversione dei rapporti cardio-terafammatici

con risalita della linea Z di circa 5 cm

come da grossolana a ernia iatale da scivolamento.

All'inversione il cardias incontinente risalita di pliche crastiche attraverso l'ogliato diaframmatico.

Le conclusioni sono appunto una grossolana a ernia iatale da scivolamento.

E' effettuato anche uno studio della modalità esofagea ad alta risoluzione.

Il quadro manometrico risulta compatibile con modalità esofagea inefficace secondo Chicago 4.0.

Si segnalano inoltre brachiesofago e morfologia dell'aggiunzione esofagogastrica di tipo 3B, come da voluminosa ernia iatale, eseguita anche una risonanza magnetica dell'addome superiore che conferma la diagnosi.

Dunque, un'ernia iatale da scivolamento e l'intervento proposto è una iatoplastica con protesi più fondopollicazio videolaparoscopica.

Grazie.

Grazie a voi.

Allora, Francesco, tu mi senti? C'è un po' l'ossomaco disteso?

Sì, sì.

Allora, ho il piacere di collocare con te, perché quest'anno il Palazzini è tutto online,

quindi chi si vuole collegare si collega e ascolta i nostri discorsi,

quindi dobbiamo cercare di essere

più didattici possibile

allora

intanto volevo un'immagine esterna

dalla regia

perché i palazzini

intanto ringrazio Giorgio per avermi coinvolto

ancora una volta

sono 30 anni

che il palazzini è un must

e oggi

mi ha coinvolto per tutta la giornata

abbiamo

creato un programma intenso

come sempre purtroppo

l'altro ieri

una signora che avevamo candidato a una

sprenotangiosectomia si è rifiutata di

ricoverarsi perché l'è morto il fratello

quindi comprensibilissimo il suo disagio

e quindi abbiamo un intervento

in meno rispetto a quello

che avevamo previsto ma comunque abbiamo

una giornata per voi

volevo un'immagine esterna

se la regia

ci dà questa opportunità

del quadro

della

della parete dove abbiamo inserito i trocat, giusto per mostrarvi qual è la nostra strategia

che è quella che ormai da anni abbiamo adottato e non più modificato dopo i primi iniziali

variazioni legate all'inesperienza, legate all'apprendimento che ognuno di noi

avuto col confronto con gli altri e in questo i palazzini credo che sia un must perché vedendo

tanti operare sentendo tante voci è chiaro che un giovane può materializzare quello che ritiene

più giusto per lui quello che è più giusto per il paziente e abbracciare chiaramente una strada

piuttosto che un'altra abbiamo sommato disteso per te allora la filosofia qual è io ho iniziato

questi interventi posizionando il primo trocar come sempre nell'ombelico per la

colecissia, negli atali e negli inguinari. Poi ci siamo resi conto che la visione,

mettendo il trocar nell'ombelico, era molto difficoltosa perché arrivava in

modo angolare e quindi man mano abbiamo provveduto a innalzare il livello del

primo trocar. Adesso si attesta quasi a metà della linea arcsifo-ombelicale.

Chiaramente le mani stanno allo stesso livello, appena appena un tantino avanti.

Abbiamo un solo trocar da 10 per l'operatore, quindi attraverso cui possono entrare crips e quant'altro,

garzine e quant'altro, e gli altri del trocar sono da 5.

Questo per divaricare il fegato e questo per aiutare il chirurgo nelle trazioni sullo stomaco.

stomaco che come vedete è disteso nonostante i tentativi dell'anestesista di introdurre un zondino

c'è una grossa eneatale, io ho preparato una garzia

scusate non abbiamo le immagini dentro l'addome, vediamo soltanto voi

adesso guardate le immagini interne, regia le immagini interne

ce l'avete? mi dite voi quando ce l'avete io sto fermo

adesso è tutto nero

si sta scendendo

aspira un po'

si si vai

tiratelo un po' e poi scegli

un po' su e giù

ora abbiamo le immagini grazie

le immagini mostrano

questo trocar sotto

xifodeo che serve a

divaricare questo

lobo sinistro

o pendulo quindi mai

resegare il legamento triangolare

altrimenti vi cade continuamente

sul campo il lobo sinistro, una grossa eneatale come sapevamo, metastomaco è dentro, vedete arriviamo quasi, devo dire, allora come si inizia questo intervento?

Chiaramente è un intervento che prevede una fase demolitiva per quello che riguarda il sacco e ricostruttiva per quello che riguarda poi la ricostruzione di questo grosso edificio.

Il mio albino adesso con la sua pinza mi aiuterà e mentre prima all'inizio della mia esperienza partivo sempre dal pilastro di destra, poi ho imparato che è molto meglio partire dal pilastro di sinistra e vi spiego anche perché.

Vedete, tre quarti di stomaco praticamente all'interno della cavità toracica e io sto cercando adesso di trarre il maggiore profitto da questa trazione di albino che mi porterà lo stomaco lateralmente, cioè verso destra, in modo da espormi il pilastro di sinistra.

Quindi la mia gestizione inizierà a questo livello, a questo livello sul pilastro di sinistra e come vedete abbiamo dei vasti brevi qui che fanno quasi cemento, da cemento a questa disposizione dello stomaco.

è come se facessero una sorta di collante tra la parte sinistra dello stomaco e la minza.

Ecco qua è entrato il bassonvino.

Quindi io vado a entrare nella retrocavità a questo livello,

ma comunque il mio obiettivo è portarmi sul pilastro di sinistra,

in modo da sezionare il gastrofrenico

di

la gazzina e una bipolare

come dici?

sezionare il gastrofrenico

il legamento gastrofrenico

certo

che è la continuazione del gastrofrenico

questo lo dici tu

io queste cose non le capisco

ho il piacere di

di avere

ti stai lavorando sul gastrofrenico

perché sezionati i vasi brevi

esattamente, ho sezionato il primo vaso breve

che nonostante il mio ultracissio

l'avete visto?

era il sangue, invece adesso

mi dà noia

un dettaglio importante

è questo

il polo superiore della milsa

e la grande curva dello stomaco

in alto sono veramente contigui

quindi mentre

più in basso ovviamente si prendono

alle quasi distanze

quindi il professore sta facendo le mostri

sui vasi brevi all'apice della finestra tra stomaco e ilsa.

Questo è un primo insegnamento come non bisogna mai fidarsi della tecnologia perché io ho sezionato

quel vaso breve col mio ultracisimo usando il massimo del livello di coagulazione e alla fine

Ho avuto questa piccola emorragia che ho dominato grazie alla pinza bipolare che mi ha permesso di effettuare un'emostasi. Oggi non ci preoccupano più di tanto queste cose, una volta forse erano anche causa di un desiderio.

E quindi continuiamo il nostro discorso, che era finito qui, a livello del pilastro di sinistra, dove io vado a scolpirmi il sacco peritoneale.

Questa è la fase, a mio avviso, più delicata, perché bisogna estrapolare da questo contesto, e qui abbiamo la pleura, molto spesso ad essa abbiamo il pericardio,

e quindi andare a scolpire il sacco, come una qualsiasi aria inguinale, da strutture ovviamente più nobili.

C'ho delle voci di sottofondo, Francesco, non so che sono, si sente ogni tanto…

No, sì, anch'io, ma saranno i tuoi tifosi.

No, cioè si sente proprio un bocciare, ma…

Il tempo è fondamentale per rimuovere il sacco, quello che stai facendo.

Esattamente, l'obiettivo è quello di rimuovere il sacco, cercando di evitare di entrare nella pleura, molto fragile e questa è la fase a mio avviso fondamentale se si vogliono evitare tutte le potenziali, chiamiamole complicanze, non so poi che complicanze gravissime,

e c'è da scollare questo sacco che aderisce molto, vedete qui la pleura come si evidenzia,

quasi sempre si aprirà a destra, ecco qua.

Quanto riguarda il pilastro del diaframma loiato, nella maggior parte di noi l'emiliaframma destro

è responsabile della formazione dell'ogliato. In passato il grande Bertelli ed altri hanno dimostrato appunto che l'adicussazio è tutto a calico di fibre dell'emidiaframma di destra, per cui l'innervazione a livello dell'ogliato è legata al frenico di destra.

Nel 5-10% invece degli altri esseri e sono i due diaframmi che si vanno a… questa è l'importanza dal punto di vista non tanto dell'intervento che sta facendo il professor Corcione, ma per quanto riguarda la funzionalità, facciamo riferimento all'innervazione legata soprattutto al frenico di destra.

l'abbiamo completato cioè la preparazione del pilastro di sinistra e la mobilizzazione del

sacco e adesso cambiamo andiamo dall'altro lato prego quindi franco a seguire il tuo intervento

e ci sta visitano ci sta il professor prete ci sta valuto tutti allora almeno almeno sulla carta

e il professor Godina

quindi

ci siamo

stavamo guardando

non lo sapevo

allora anche qui ci muoviamo sul pilastro

di destra

veramente flaccido

Francesco

tu che sei tutto

ma

ma si nasce

con questo diaframma così

con questo pilastro

come proprio per legna inguinale

c'è una

eziologia genetica

diciamo così

qui invece qual è l'eziologia?

perché poi quasi sembra una certa età

una persona scopre di avere

uno stomaco in torace

una debolezza di questi muscoli

è chiaro che

tutto si consuma nella vita

per conoscere le cose

come adesso

e questi

Bertelli, Cicero

altri grandi del passato

studiavano

le cose in dettagli anatomici

e vedevano che

questo diaframma

mentre tu trovavi che

il diaframma allogliato

dipendeva dai due emi diaframmi

poi studi successivi

sempre all'inizio del novecento

e dimostravano invece che era l'emigraframma

destra che dava il maggior contributo

alla formazione dell'ogliato

e che nel 5-10%

invece ci pensavano

tutti e due gli emigraframmi

e poi tu vedi ogni tanto che esce uno

che non ha letto queste cose e scopre

questa cosa che era vecchia come

il cucco, per cui

insomma

anche i pilastri

quello di destra, detto tu, è piuttosto

questo flaccido, è chiaro che sono strutture impegnatissime, poi c'è un fatto che quando

si forma l'ernia, questa ernia preme sull'ogliato e lo distrugge piano piano, lo fa diventare

sclerotico, tant'è vero che l'ogliato peggiora proprio col tempo.

Scusa Francesco, questo è giusto per i giovani che ci stanno seguendo, io sto andando per

via smussa cercando di non coagulare e di non sezionare col mio fascino ma di entrare non a

gambe tese in questo mediastino perché così riduco il rischio di avere lesioni pleuriche

eccoci scusa continua francia ok datemi una calzina c'è la fine dell'intervento di insufflare un po

po' più il polmone per vedere quant'è l'apertura, ma in genere le cose vanno a posto tranquillamente.

Sul lato destro c'è la pleura di destra che va controllata, a sinistra una struttura

importante è soprattutto la vena polmonare inferiore che è subito attaccata al legamento

il legamento della base del polmone che va considerata come un punto da non superare.

Adesso vedi ancora queste aderenze diaframmatiche e mediastiniche, però man mano adesso incominciamo

a intravedere il corpo dell'esofago che è qui, eccolo qua, che prima era assolutamente

coperto da tutto quel grande sacco, eccolo qua. Quindi tutte queste aderenze adesso le

andiamo a lisare. Qui non corriamo rischi di nervi o di dotti linfatici ed è chiaro che più

mobilizziamo l'esofago mediastinico più possibilità abbiamo di avere poi una buona disposizione del

viscere in addome riducendo al minimo le trazioni che altrimenti potrebbero continuare a essere

essere attive e determinare poi le recidive che sono un must di questa chirurgia purtroppo

nonostante tutti gli accorgimenti che prendiamo ma che oggi con l'impiego di reti riusciamo a

contenere e su questo poi dopo quando sarà il momento vi dirò qualche cosa credo di molto

interessante soprattutto per i giovani perché insisto che la diretta non è un'esibizione del

il chirurgo verso altri chirurghi, ma deve essere la trasmissione di messaggi didattici

da parte di chirurghi più esperti, soprattutto ai giovani.

E quindi che ben vengano tanti palazzini, veramente non so quanti anni sono.

Va bene, ho iniziato con Di Matteo 50 anni fa, calzina pulita.

C'è scritto 35esimo congresso.

Ah, 35esimo, mica l'ho visto io.

35esimo, una vita, una carriera.

Allora, adesso che vedete il mediastino è abbastanza pulito, continuo nella mia preparazione dell'esofago, più mobilizzo, ecco qua, meglio sarà per la plastica antireflusso.

Francesco, una domanda in modo da chiarire ai giovani, ma io facendo queste manovre potrei ledere il dottor Toracico?

No, perché praticamente la situazione del rotto toracico, intanto lui entra nel torace passando attraverso l'oiata ortico.

Quindi è più posteriore, spieghiamo, è più posteriore.

Perché dunque se uno per dire prepara l'aggiunzione esofagocastrica, io facevo qualche preparato sul cadavere, si vede da una parte lo iato cavale, va bene, iato cavale con le sue fibre di bugie lì che lo caratterizzano eccetera eccetera.

Poi c'è l'ogliato esofageo e poi c'è l'ogliato aortico. L'ogliato aortico è un po' più basso, sulla destra si accompagna al dottoracico, lì vicino c'è la cisterna del Pequet, siamo a L2-L1 e quindi sul versante destro della orsa c'è il dottoracico.

poi dopo c'è pure un po' di azigos, qualche ramo nervoso, quindi in questa fase il dottoracico è più in rapporto con la ossa che non con l'esofago, ma pure il dottoracico ha delle caratteristiche, può essere doppio anche sulla sinistra e sul ramo,

Insomma, questi sistemi che usate voi di sigillare i vasi con questi strumenti rappresentano una garanzia per evitare le perdite empatiche che si possono avere da rami soprannumerari.

Però Francesco, neva se neva, hai visto che avevo sezionato quel vaso breve e poi evidentemente non l'avevo sezionato bene e ha ripreso a sanguinare, quindi non è che lo strumento poi ti determina una sicurezza assoluta.

Certo.

Ecco, io sto isolando l'esofago il più possibile da tutte le connessioni mediastiniche in modo da agevolare.

l'esofoco

diciamo

il dotto toracico sale

poi si porta sul lato destro dell'esofoco

poi a quartezza della quarta

vertebra lombare, quinta

passa sulla sinistra

e poi si porta lassù

al confluente di piroco

tra vena giugolare

interna e vena suclavia

vedete a me fa piacere

lavorare col ruotolo

perché ogni volta mi insegna qualcosa

però professore sa che c'è

lei ha in attesa sua dei tre grandi chirurghi, per cui io posso dire le fesserie e loro possono dare un contributo di esperienza più concreta.

Sanno lì vicino a te?

No, ma sono tutti quanti collegati.

Ah, ok.

Sì, la considerazione è che commentare ruotolo e corcione insieme uno sta lì e guarda e impara, questa è la mia considerazione.

Grazie, grazie.

Una cosa sola, è la verità perché uno vede veramente didattico, ma per tutti, dai più esperti ai meno esperti.

allora io mi sono portato da destra

al pilastro di sinistra che è molto divaricato

e continuo a mobilizzare l'esofago

scusami, continuo

continuo con i complimenti

continuo, allora

no, l'unica cosa

si lamentano un pochino

delle immagini, non so se sono

immagini interne o una telecamera esterna

che riprende il monitor

no, no, è interna

non sono chiare le immagini

eppure l'Aquila

la film. Allora guardate che adesso io ho mobilizzato la V diaframmatica e l'esofago

si porta in alto. Perfetto, si vede molto molto bene. Adesso andiamo a circondare l'esofago

con una fettuccina, quindi questa fase diciamo tra virgolette demolitiva dell'ernia è a

buon punto e sono contento che non abbiamo avuto nessun danno alle pleuri. Si nota molto

bene come scollare bene il sacco seguire i piani ha permesso uno stomaco che era per due terzi

dentro il mediastino è venuto giù soltanto seguendo i piani dello scollamento è fondamentale

questo era il nostro obiettivo e non sempre leghiamo i vasi brevi solo di necessità qui

devo ancora mobilizzare l'ultima parte dello stomaco su questa parte di diaframma denudare

il diaframma. Vedete come avendo cambiato la posizione dei trogas, essendo saliti molto

rispetto a quella che era la nostra esperienza iniziale, io non ho difficoltà a raggiungere il

mio obiettivo perché ho gli strumenti molto molto vicini all'oiato. Vieni qua, lascia un po'. Ancora

un po di anti trend ellenburg per piacere ok grazie vedete che tutte queste aderenze del

pilastro inferiore che chiaramente molto divaricato quindi da questo lato non riusciamo a vedere la b

V, diaframmatica, però ecco qua, adesso io ho unito quella linea che avevo individuato

da destra e adesso il pilastro, eccolo qua, ok?

C'è la gazzina.

La horta è qui.

praticamente lui ha completato

quello che si chiama lo sviluppo della finestra

retroesofagea

lui si è portato su quello di sinistra

di diaframma, lo dice sempre

perché così quando passerà lo strumento

da destra verso sinistra

non farà un passaggio cieco

ma su strutture già preparate

infatti eccolo qua

il passaggio è questo

eccolo qua

il vago è conservato

eccolo qua

e adesso

mettiamo la fettuccia

per ricordare cose

Franco, il vago anteriore

come anche il vago posteriore

nei riguardi ad esempio

della fascia

di Berselli

sanno sotto la Berselli

quindi la Berselli va dal diaframma

sia alla parte

alta dell'esofo che alla parte

esofo-cogastica

è una struttura fondamentale

Ed è coperto e copre i due nervi, il nervo anteriore e il posteriore.

È un po' lunga come è fatta.

Troppo lunga, vedi?

Lo so che per il palazzino non badiamo a spese, però qui siamo andati oltre.

dopo vedremo sul piccolo momento

se c'è un'arteria

aberrante, così per curiosità

che non abbiamo avuto opportunità di vedere

sul piccolo momento

per verificare meglio la situazione

vedremo se c'è magari

un'arteria epatica

sinistra, sia aberrante

o accessoria

a Berranti quando fa un percorso

diverso

ha accesso a lei quando è in più

comunque

grazie a Dio non c'è

se ci fosse stata non l'avrei potuta sezionare

allora qui i pilastri sono

preparati

la fase demolitiva credo sia terminata

adesso inizia la fase ricostruttiva

Franco ci fai vedere

prima che fai la fase ricostruttiva

il pilastro destro del diaframma

fai vedere che c'è

la cava dove sta è il caudato

così abbiamo un'idea

anatomica

ecco qua la cava col caudato

ok

proprio a contatto col pilastro

qui abbiamo conservato un po'

il perimicio qui

di rotoliana memoria

e la V

ovviamente molto ampia

però è tutta preparata

dall'A alla Z

ok

quindi io adesso ricostruisco

L'anatomia perfetta, sì, proprio tutti gli elementi bene in evidenza, molto molto didattico veramente.

allora adesso che abbiamo iniziato vi dico che da quando sto alla mediterranea pare che

abbia raddoppiato le nostre i nostri interventi in diretta solo questo mese di novembre questa

è la sesta giornata di interventi in diretta 3 su strasburgo e 2 qui alla mediterranea per

un corso che ho fatto e il palazzini oggi siete sempre in televisione è incredibile

sei giornate in un mese

non me l'ha mai capitato

nella mia breve vita professionale

non me l'ha mai capitato

ok adesso il punto

questo è il canale

il punto di

qui abbiamo conservato appena appena

un po' di peritoneo

e vedete come questo

sempre il pilastro destro

Francesco dacci una spiegazione ma perché il pilastro di sinistra

è il doppio di quello di destra

me lo devi spiegare

tu che sai tutto

no, non mi sento

dunque

perché è più robusto quello di destra?

eh, ma il dubbio

la destra, vedi che la destra

io sono di sinistra come idea

però sta onestamente

è più ricca

e quindi

oggi il mondo va a destra

e quindi anche il pilastro ti dici tu

allora

scienze volante, sportive

un po' più lunghe

poi prendiamo la vite

non so se mi sentono

ma ho fatto un punto

un doppio passaggio

per dare maggiore tenuta

e consistenza al nodo

un altro

ah scusa

togliamo la calzina

me ne date un'altra

calzina fuori

altra calzina

Franco che filo usi per questa

piatta plastica

non è un monofilamento

è un intrecciato

se non vogliamo fare il cognome

facciamo i nomi

che io consiglio perché

i fili

non intrecciati scivolano molto

e qui c'è un po' di sangue

forse qui, dammi da asciugare ancora e quindi la tenuta del punto sicuramente è migliore,

soprattutto perché avete visto stiamo ruotando in una superficie molto alta, molto estesa. Ecco

qua c'è un sanguinamento qui, una bipolare, sono tutti quei dintralci che noi abbiamo coagulato

precedentemente. Nonostante l'uso di strumenti coagulativi efficaci, è importante accorgersene prima.

Ok, togliamo la calzina.

Francesco, tu ti devi dividere su più schermi o no?

Noi qua stiamo andando avanti, ok, secondo punto, dobbiamo cercare di dimensionare l'apertura di questo diaframma il più possibile e chiaramente occorreranno almeno tre punti, vedete sempre a U, a destra il perimisio mi dà maggiore sicurezza di tenuta,

anche se il migliaframma di destra

o il pilastro di destra è molto

flaccido, molto debole

vedete il passaggio

a U non solo serve

a rinforzare il punto

che andate a mettere ma soprattutto

serve a ridurre

la possibilità di allentare la tensione

del nodo quando

andate a confezionare

per questa maggiore tenuta

io consiglio

tre passaggi

che avete visto prima due passaggi erano praticamente appena sufficienti per il primo punto che è più semplice

per questo invece c'è bisogno di maggiore tenuta del nudo stesso

ecco qua

si restringe sempre di più

e nonostante il triplice passaggio vedete come si allenta questo punto

quindi fondamentale

e vi fa piacere

si vede subito questo punto come da una trazione maggiore rispetto al precedente e quindi come

questa ghiattoplastica purtroppo è destinata a fallire come lo era in passato qualsiasi

ghiata plastica effettuate in queste circostanze. Un altro punto ovviamente, togliamo adesso la

calzina se no non la toglieremo più, non fa più sangue, la lascio sempre una calzina nel

mediastino proprio perché non è la prima volta che a distanza di qualche minuto riprende a sanguinare

qualche vasellino e questo potrebbe determinare qualche problematica anche respiratoria post

quindi buona norma quella di valutare bene eventuali piccoli sanguinamenti.

Terzo, credo ultimo punto, no, è l'altro, bascula, ma questo è lo stesso portacchi di prima, e com'è che bascula?

Franco, tu prima dicevi come sempre col tempo si deteriorano,

Quello che stai lavorando adesso si chiama l'accio di Ellison. Nel tempo tu pensi alla pressione che viene esercitata su questa fionda e con gli anni fa sì che portano all'indebolimento delle fibre e quindi una dilatazione dell'ogliato e quindi la possibilità di eneghiatali sempre più frequenti.

insieme all'ECSE

che è l'esempio del sfintere esofageo

interno

questa struttura

combina quello che è lo sfintere

esterno e insieme

sono i regolatori della

funzione dell'ogliato

ecco perché Berlusconi combatteva

per arrivare a 120 anni

perché capiva che si stava lavorando

vedi che tensione

faccio

è vero

l'angolo

Cioè il pilastro si medializza quasi a triangolo e io col triplo passaggio ho difficoltà a tenere il nudo in trazione. Adesso mi fermo e vi spiego quello che è il prossimo step. Ve lo spiego alla luce della mia esperienza.

questo discorso, mi date un'altra calzina e tagliamo questo filo. Allora vedete che adesso

io potrei mettere un altro punto più sopra ma vedete la trazione che questi punti hanno esercitato

sui due pilastri e come un quarto punto non farebbe altro che illuderci di aver chiuso uno

uno spazio che purtroppo con i punti non si può chiudere sic et sempliciter perché è destinato

inevitabilmente a fallire considerata la trazione che noi abbiamo esercitato su questi muscoli e

notate anche che la qualità di questi muscoli qui è proprio quasi si sta lacerando il punto

che ho messo qui sta lacerando il muscolo. Allora, la mia esperienza nasce con la frequentazione

della scuola di Jean-Yves, vi rubo due minuti. Jean-Yves, andai nel 1981 a fare uno stage

di un anno e ero già specialista in chirurgia, non avevo mai visto in vita mia una rete e

e vi direi di mettere in regione inguinale per la Parocelli sul diaframma

e contestualmente aiutai un mio collega francese a elaborare la sua tesi di specializzazione

sull'impiego di reti sul diaframma in grossa eniatale.

Parliamo del 1981, esaminiamo 100 dossier di cui 45 pazienti avevano avuto una protesi,

Di questi 45 pazienti sì e no una decina stavano bene, gli altri avevano avuto una disinserzione della protesi, un'infezione della protesi, insomma una complicanza terribile per cui Rive disse mai più le reti sui pilastri.

All'epoca si usava il mersilene, Rive era autore del mersilene, e quindi io andai via con questa convinzione, mai reti sul diaframma.

Poi è nata la laparoscopia, chirurgia dell'ernia iatale, e quindi molte volte riparazioni di questo tipo di ernia.

E siamo tornati all'impiego di Reiti. Perché? Perché nel frattempo era nata la gore, era nato il polipropilene e quindi io da Georges Bejan imparai a utilizzare la protesi di gore sul diaframma.

un disastro perché non teneva

e lui stesso aveva descritto

un rigetto con un ascesso periesofageo

allora forte anche dell'esperienza di Nicola Basso

puntai su polipropilene

che era la protesi che utilizzavamo normalmente

nella regione inguinale per i laparoceli

dicendo a me stesso

se va bene per la regione inguinale

ed è una protesi resistente alle infezioni

dovrebbe andare bene sui pilastri perché noi mettiamo un rinforzo ai pilastri, l'esofago è isolato come state vedendo adesso per cui non ci possono essere complicanze di rilievo.

Non l'avessi mai pensato perché esattamente dieci anni dopo l'impiego della prima rete, in un anno vedi tre complicanze di pazienti operati da me di cui due perforazioni dell'esofago da rete.

Quindi due Ivor Lewis, un intervento di resezione gastrica, un morto su tre per una rete messa sul diaframma. Allora sconsiglio vivamente di utilizzare in qualsiasi tipo di rete non riassolvibile sui pilastri, però un pilastro di questo va protetto.

E allora come faccio a salvare capri e cavoli? Grazie a Dio esistono queste reti riassorbibili che devono rispondere alla logica del momento, cioè rinforzare i pilasti senza danneggiare l'esofago.

Allora ho utilizzato per qualche tempo una protesi a rapido riassorbimento, come suggerito anche da Dallemagne, e quindi per qualche anno ero soddisfatto.

Ok, ero soddisfatto, però anche lì improvvisamente, recidive, vado a rioperare una persona a cui avevo posto questa rete rapidamente riassorbibile e trovo che tutta la regione dell'oiato era esattamente come la state vedendo, cioè senza un'aderenza, senza una fibrosi, per cui questa rete non creava neanche quella fibrosi che io avevo ipotizzato.

E allora sono andato oltre, reti che si assorbono molto lentamente, quindi non mi danno angoscia per quello che riguarda l'eventuale penetrazione del vice, ma mi danno più sicurezza per quello che riguarda la tenuta della plastica che abbiamo fatto.

Non so se è stato chiaro il mio messaggio, ma adesso io sto utilizzando una rete, non faccio nomi, ma si chiama Fasix, perché le cose poi bisogna dirle.

Io, come vedete, non vedrete usare strumenti diversi in occasione di interventi diversi oggi, quindi non sono legato a un marchio qui.

Mi fa piacere mostrare questa rete, che ha una doppia facciata, una che è rivolta al diaframma, che è più ruvida, ed è questa segnata da me col pennarello,

perché altrimenti sarebbe impossibile

individuare l'addome

e quindi quella col pennarello

va rivolta al diaframma

ok

sollevo

la fettuccia in su

bravo

ma com'è bravo

gira di qua

che saluto

Sono Misitano, io vi devo salutare perché devo fare un altro commento, comunque complimenti perché l'atomia è veramente perfetta, grazie veramente, buon lavoro.

Ecco qua. Ok, datemi adesso il punto. E adesso andiamo a fissare, soprattutto in due punti, le due ali della rete, senza mettere l'intenzione ovviamente, ma tenendoli in asse in questo punto, che, badate bene, non passa per il diaframma.

ma molto molto pericoloso far passare quest'arco a questo livello.

Nella mia esperienza abbiamo avuto, non io, ma un collega che venne a operare in diretta da me,

nello scollamento del sacco ho determinato una lesione del pericardio

con intervento immediato in cardiochirurgia,

quindi attenzione quando si fanno queste distezioni,

sembra qualche volta facile ma assolutamente bisogna pensare a tutti i potenziali complicanze

che dietro ogni gesto chirurgico ci possono essere. Ecco vedete appena appena in trazione

in modo da evitare che si possano divaricare, giusto un po' di trazione. Poi abbiamo anche

tenere in asse la rete qui prendi sul muscolo un pochino pure si aspetta francino ti sento

hai preso anche il muscolo sul muscolo sì perché così la tengo ad essa posteriormente invece il

centro tendineo del diaframma l'hai sfiorato sul bianco la parte tendinea qua in alto dici in alto

l'ha appoggiata soltanto

si perché spiegavo che ho paura

di determinare una lesione

soprattutto in queste grosse

iniettali non c'è molto spazio

tra la punta

del cuore

il pericardio e il diaframma

vai dall'altro lato

ok vai dall'altro lato

un altro punto di qua

entra

ecco vedete adesso un altro punto

per bloccare questo passaggio

dall'altro lato

Franco, buongiorno, sono Guido Battisti.

Oh, Guidone bello, ciao, come stai?

Che bello sentire.

Abbastanza.

Le tradizioni si rinnovano, vedi?

Esatto.

Senti, volevo porti un paio di...

Prego.

Allora, vedi quel punto alto, diciamo, quello che chiude, che avvicina le due ali della prova.

a parte un saluto a Francesco Ruotolo

che sento sempre

con i suoi brillanti commenti

di cambio

grazie

volevo dire

lo lasci sempre così largo

quel punto sulle due alle

sì perché

se lo stringi

viene come devo dire

viene a essere falsato un po'

alla disposizione preferisco lasciarlo

così largo in modo da tenere solo

interazione ma poi metterò

della colla posteriormente

ah ecco ecco quindi

in maniera da fissare in qualche maniera

la posizione

una volta

per tanti anni

siccome uno dei problemi

di questo tipo di interventi

nel posto operatorio

a volte quando eseguito

diciamo in maniera non

retta possono essere problemi di

fisiologia, di fisiopatologia

è una chirurgia complessa

è una chirurgia complessa

Quindi tante complicanze, pazienti che a volte hanno disturbi a volte superiori a quelli che erano prima, tu mettevi sempre il sud e calibrava un po' il transito diaframmatico dell'esofago, adesso l'ondone non l'hai messo?

No, perché non vado a fare una plastica a 360 gradi, ma vado a fare una pipè, perché se non so se hai sentito un po' l'anamnesi della descrizione del caso clinico, la signora ha più che altro disfagia, chi ha questa grossa mentale difficilmente ha un'esofagite da reflusso importante,

E allora l'obiettivo è quello di farla mangiare meglio. Se facciamo una plastica a 360 gradi rischiamo che la signora, che poi tra l'altro è una collega, dopo non mangia più.

Allora l'obiettivo era rimettere lo stomaco in addome e nel confezionare ovviamente una plastica perché abbiamo distrutto tutto quello che di poco c'era comunque di contenitivo.

Ora andiamo a fare una toupée che non richiede la calibrazione dell'esofago, però giusto la tua osservazione anche per i giovani, quando si fa una plastica a 360°, assolutamente bisogna calibrare l'esofago, altrimenti rischi di avere una...

e qui per esempio abbiamo lasciato questo

dammi un po' l'ultraciso

l'alternativa potrebbe essere una toupée o una dora

infatti faremo una toupée

una toupée lenta diciamo

sì sì sì certo

però più andiamo a danneggiare

qui peggio per i nervi

lasciamo stare, andiamo a scendere bene

lasciando la presa

lascia la presa, le soffo che è un addome

vedi non c'è bisogno di trazione

allora per la toupée

vado posteriormente

E vado a prendere la parete anteriore del fondo gastrico che precedentemente abbiamo mobilizzato, me la faccio ruotare, ruota bene perché sta a mobilizzare anche un vaso breve e la fisso alle due pareti laterali dell'esofago.

togliamo anche qui

il nostro

la nostra fettuccina

che non serve più

e un puntino

un puntino

come quelli di prima

no no

non riassorbibile

e mettiamo

una continua qui

e una continua di là

un po' più lungo, grazie

io guido

eccomi

Guido, intanto è bello risentirti

per chi non lo sapesse, con Guido c'è stato un vero e proprio amore

negli anni 2000

e non dico che ci vedevamo ogni mese, ma quasi

beh, per un lungo periodo ci vedevamo tutti i giorni

per sei mesi ci siamo visti tutti i giorni

ah sì sì, per sei mesi tutti i giorni, certo

Quindi ti volevo chiedere, e tu chiaramente ricorda ampiamente la tua esperienza, secondo te in caso di recidiva di un intervento del genere, diceva il mio maestro Francesco che la migliore indicazione è quella di non rioperare. Tu che ne pensi?

Io penso che sicuramente una recidiva, qualcosa ricordo di aver visto anche insieme a te, richiede una grande esperienza e una possibilità in mani non esperte di complicazioni molto severe.

Quello che mi chiedo oggi, e forse tu ne hai un'esperienza più recente, è quanto la robotica possa aver facilitato anche situazioni di questo genere, perché con la visione tridimensionale e la facilità rispetto alla laparoscopica bidimensionale, forse l'incidenza di complicanze severe può essere minore.

penso questo

certamente sono patologie

che vanno affrontate in mani esperte

molto esperte

di questa problematica

allora adesso hai aperto

uno scenario su un aspetto

che mi piace discutere

quello della robotica

credo che per i giovani imparare

oggi con la robotica

sarà sicuramente meglio

per me

questo stesso intervento

fatti in robotica sarebbe durato il doppio

sarebbe costato il doppio

e avrebbe portato

alla stessa conclusione

quindi

c'è una differenza tra chi ha acquisito

un'esperienza in laparo

e chi invece

deve iniziare, questo è il mio primo

messaggio

la robotica ha un futuro

è il futuro della chirurgia

ma non è la panacea

per tutti i mali

quindi non ci

entusiasmano al fatto che con robot si riducono le complicanze, l'intervento è più facile,

il paziente va meglio, l'intervento è lo stesso. Io ho avuto il terzo robot d'Italia nel 2003 e il

primo XAI nel 2008, non mi ricordo più, e ho sempre apprezzato il robot per sei mesi e poi

Poi ho detto ma chi me lo fa a perdere tempo questo strumento e l'ho lasciato agli urologi e adesso invece ovviamente con tutte le innovazioni robotiche e col futuro robotico ai giovani dico è una cosa che bisogna abbracciare e non trascurare e quindi sono anch'io in favore della robotica probabilmente non di questi robot perché ce ne saranno altri.

ce ne sono altri di più economici e forse anche più versatili, ma sicuramente il futuro è robotico.

Dunque, io quello che posso dirti, sono assolutamente d'accordo con te sul fatto che l'approccio per i giovani alla robotica

è sicuramente molto più facile

molto più agevole

che non quello

che è stato il passaggio

dalla chirurgia open alla laparoscopica

esatto

un futuro esisterà

sono d'accordo con te sul fatto

dei tempi e dei costi

perché tutti quanti sappiamo

intanto la preparazione

di un paziente per la laparoscopica

richiede tempi che per la laparoscopica

non ci sono sono molto diversi certamente ecco io personalmente sai che non ho avuto mai esperienza

diretta mia con il robot recentemente sono stato perché ogni tanto mi invitano diciamo i miei ex

colleghi del Polo Pontino Giuseppe Cavallaro gli urologi andare a vedere qualcosa lì da loro e mi

mi hanno concesso l'opportunità di mettere le mie mani nei manipoli dei due robot che

hanno a disposizione e devo dire che è certamente un altro pianeta, nel senso che la visione,

la facilità, l'assenza del tremore fisiologico, tutte cose che per chi si avvicina per la

la prima volta rappresentano un grande vantaggio. Certo, voglio dire, tu non devi dimenticare

mai che a monte di tutto questo tu avevi 20 anni di esperienza di chirurgia laparoscopica,

quindi tu sei nato con questa chirurgia e poi dopo hai conosciuto la robotica, quindi

in questo senso per sicuro i giovani saranno facilitati molto.

Grazie per il commento Guido, sai qual è il mio pensiero? Nel tempo si arriverà a ragionare in questo modo, tutti dovranno avere un robot, tutti dovranno avere la mini-invasiva, tutti dovranno fare la open e allora il chirurgo dovrà essere come quel viaggiatore che ha a disposizione una macchina, un aereo e un treno

e deve scegliere in base a dove andare

quale mezzo utilizzare

perché se devo andare a Roma

da Napoli è stupido prendere l'aereo

devo andare in treno

è anche stupido andare in macchina

ma se devo andare in tre

allora forse conviene la macchina

ma se devo andare a Parigi devo prendere l'aereo

potrei andare anche in treno ma è meglio l'aereo

allora ragionando in questo modo

si arriverà a una definizione

dello strumento giusto

per l'intervento giusto

Mentre adesso chi fa chirurgia robotica e cede e dice io a Roma o a Milano o a Parigi o a New York piglio sempre l'aereo, sbagliando perché paga molto, guadagna poco o forse niente, nel futuro ci sarà questa differenziazione.

Ti piace come idea personale?

Sì, sì, mi piace.

dubito fortemente che almeno io che ho

qualche anno più di idee possa vedere

realizzato il programma immagino mi

piace immaginare che potrà essere così

insomma ecco non vedo un'immediatezza

della questione. No no è chiaro sto parlando

del futuro un'altra pulita allora

l'intervento è finito

l'altro intervento è finito

togliamo ovviamente le calzine

altre domande Guido?

ma no direi che

mi hai convinto

certo voglio dire tutto questo

viene da un'esperienza grande

tutto quello che hai detto e che hai commentato

insieme a me e prima di me

mi chiedevo

ecco io

la mia esperienza è molto

modesta

Per il resto mi è capitato, mi ricordo molti anni fa, diversi anni fa, di aver operato un paziente per uno pseudo tumore del colon di sinistra, in realtà era una protesi in polipropilene, migrata nel colon, coperta da mucosa, in un paziente operato di ene inguinale per via laparoscopica,

che simulava anche all'endoscopia un tumore del colon

e in realtà c'era una rete migrata

una rete guidata

quello che dicevo io

allora abbiamo finito, estraiamo i trogar sotto visione

io chiedo tre secondi perché cambio sala

e ci collegheremo per il secondo intervento

che è un tumore dell'aggiunzione rettosigma

in un uomo

vi descriveremo il caso

tra tre secondi, il tempo proprio di cambiare

camice, guanti e passare al nuovo

intervento. Sei sempre tu

Guido?

Sei tu il martire che mi segue?

Come mi togli? Sono

migrato da un'altra sala ma rimango

con te. Ok, allora tra

pochissimo.