Riparazione robotica di ernia parastomale A. Salaj

Il dottore Salai.

Buongiorno a tutti, vi presento il caso clinico di riparazione di ernia parastomale con la tecnica robotica associando la separazione posteriore dei componenti e una TAR monolaterale.

Paziente di 76 anni con l'ostomia terminale dopo resezione secondo Miles per neoplasia, questo è il posizionamento dei nostri trocar tramite introduzione del pneumoperitoneo con ago di Verres nel punto di Plamer, introduzione di trocar assistente da 12 mm sul fianco destro e tre trocar robotici da 8 mm su una linea retta come vedete nello schema.

La paziente si presenta con un'ernia di tipo 1 secondo la classificazione di European Hernia Society, si procede con l'incisione del peritoneo a 0,5 cm dalla linea mediana permettendo l'accesso nella cavità retromuscolare.

Come vediamo a destra usiamo la monopolare, le forbici e a sinistra la bipolare che ci permetterà sia movimenti di dissezione sia di coagulazione.

Proseguiamo con la nostra preparazione più lateralmente possibile ai muscoli retti, incrociando, arrivando alla linea semilunaris, ecco qui facendo attenzione ai bundle neurovascolari, all'astomia poi vedremo e ai vasi a seguire.

Qui si procede con l'incisione della fascia posteriore permettendo di raggiungere i muscoli trasversali dell'addome i quali andranno sezionati e seguendo in questo modo una separazione posteriore dei componenti tenendo molta attenzione, facendo molta attenzione all'emostasi.

Si procede inizialmente cranialmente e poi a seguire caudalmente alla nostra ostomia, eccoci qua, la stessa cosa viene effettuata verso il basso e viene circondata anche lateralmente permettendo l'accesso a livello della fascia trasversale.

Dove vediamo è abbastanza sottile quindi si procede con molta cautela per via smussa, si procede con la sezione della fascia posteriore dei muscoli retti a livello dei bordi dell'astomia stessa, questo ci permette non solo di accedere lateralmente alla nostra colostomia per proseguire la preparazione dei piani,

Ecco qui la parte laterale che viene sezionata per permetterci di spingersi il più lateralmente possibile con la nostra tasca.

Questo è il difetto della fascia posteriore, viene lateralizzata la colostomia incidendo, come vedete, e posizionando, si inizia a chiudere la fascia posteriore utilizzando un V-lock dello zero autoblocante riassorbibile.

Se ne utilizzano due, circondando l'astomia, cercando di fissarla, facendo molta attenzione al posizionamento dei punti a livello del colon discendente, si procede in questo modo alla chiusura della fascia posteriore.

Viene misurato la porta erniaria che risulta di 5x5 cm e successivamente chiusura primaria del difetto erniario, sempre con un V-lock dello zero.

si fa molta attenzione alle trezioni non avendo la piattaforma robotica, il feedback tattile, quindi si procede con molta delicatezza, chiusura primaria del difetto erniario, viene rintrodotto il metrino cercando di misurare la tasca da noi preparata,

Si posiziona una rete ultra pro a basso peso parzialmente riassorbibile 15x15 la quale viene fissata con tre punti intorno alla nostra stomia e successivamente posizionamento di glubran per il suo fissaggio.

La procedura viene conclusa con la chiusura del piano posteriore, sempre con un V-lock 3-0 in questo caso. Sono state effettuate tre semicontinue di V-lock per la chiusura della fascia posteriore.

Questa è la tecnica di Sugarbaker modificata secondo Paoli, il quale per la prima volta ha descritto questa procedura però in chirurgia tradizionale open.

Si conclude così la nostra riparazione robotica di ernia parastomale con separazione posteriore dei componenti, 220 minuti, non complicanze post operatorie, dimissione in seconda giornata post operatoria.

Grazie per l'attenzione.