Torsione Della Colecisti: Case Report M. Cuoghi, Navarra

Mentre aspettiamo, collega, questa torsione della colecistica, è un evento raro, eccezionale?

Sì, assolutamente. Io sono la dottoressa Cuoghi, lavoro presso l'ospedale di Porretta Terme in provincia di Bologna,

diretta dal dottor Navarra, e vi presentavo questo caso clinico di torsione della colecistica,

che è una causa assolutamente rara di addome acuto.

Che richiede un peduncolo molto grande.

Esatto, molto lungo, è una anomalia anatomica della colecistica,

che ha una particolare prominenza rispetto al suo letto, come se avesse una specie di meso per cui è particolarmente prominente

e anche gli elementi dell'ilo della colecisti sono particolarmente lunghi per cui nel nostro caso clinico che vedremo poi appena la presentazione parte

la colecisti ha compiuto una torsione, in questo caso due torsioni sul proprio asse determinando quindi un'ischemia d'organo

quindi una colecistite acuta che era stata scambiata per una banale colecistite acuta di grado 1

che in realtà si è dimostrata essere una colecistite ischemica proprio per questo volvolo della colecisti

che ne ha determinato l'ischema.

Assolutamente no.

Lo vedremo poi nella presentazione, sono stati descritti circa 500 casi in letteratura

per cui era molto difficile porre una diagnosi corretta preoperatoria

però è stata portata in sala, etichettata come colecistite acuta, in sala in urgenza, in sede intraoperatoria, ci siamo accorti che la colecistite aveva un aspetto assolutamente anomalo,

si vedrà bene nelle immagini, molto prominente, un colore assolutamente caratteristico, brunastro, tipico dell'ischemia d'organo,

e dopo un'attenta ispezione del cavo pericoloso, come dicevo un caso clinico di torsione della colecisti,

lo dicevamo prima, una casa rara di addomi acuto, descritta da Wendel per la prima volta nel 1898,

descritti circa 500 casi, più frequente negli anziani sesso femminile, il trattamento standard è la colecistectomia VL.

Il caso clinico di una donna di 78 anni, giunta in PS con sintomi da verosimile coli cabiliari,

in sorti a circa 24 ore, lo vedete il lieve aumento degli indici di flogosi, in anamnesi non particolari patologie, non traumi.

Abbiamo eseguito un'attacca, quindi un esame di secondo livello, che dimostrava una colecista idropica contenuto disomogeneo,

un ispessimento parietale a margini mal definiti e una falda fluida periepatica che, ecco, si vede bene anche in queste prime immagini,

già l'anomalia del quadro. Innanzitutto il versamento lo abbiamo visto nelle prime immagini a carattere ematico,

quindi già ci siamo accorti che c'era qualcosa di anomalo e ovviamente anche la colecisti stessa è francamente anomala.

Sia come sede, ecco si vede bene in questa immagine, che è estremamente prominente rispetto al bordo epatico,

molto idropica, molto distesa, queste pareti molto congeste e questo colore brunastro che ci hanno fatto già intuire che ci fosse una problematica ischemica.

In questa prima parte dell'intervento cominciamo a esplorare molto cautamente il cavo peritoneale e capire i rapporti della colecisti rispetto al fegato.

Come vedete andiamo molto cauti per via smussa con strumenti gentili per andare appunto a capire qual è il motivo di questa anomalia.

Quello che mi premeva sottolineare di questo caso clinico è il perché abbiamo fatto l'attack.

Di solito una policistite acuta di grado 1 in sorta meno di 24 ore non è nostra prassi fare l'attacco, di solito la portiamo in sala anche solo con un'ecografia, ma la paziente aveva una presentazione clinica molto particolare, aveva un decubito quasi a cane di fucile completamente rannicchiata nel suo letto con un'obiettività addominale molto importante.

Non era francamente peritonitica, però si vede bene l'immagine, si comincia a vedere questa specie di ventaglio, quindi cominciamo a intuire che potrebbe avere avuto questa torsione.

e dicevo quindi non francamente peritonitica, ma in ipocondro destro aveva una spiccata dolorabilità

per cui abbiamo deciso di fare un ulteriore approfondimento, quindi un'indagine di secondo livello

per non misconoscere ulteriori patologie chirurgiche o non che potessero giustificare un quadro clinico simile

perché con 11.000 bianchi in 24 ore di solito la presentazione clinica non è quella.

Comunque abbiamo visto l'attacco che ha dimostrato fondamentalmente la presenza solo di anomalie della colecisti

Quindi un quadro di colecistite per cui è stata portata in sala in urgenza il giorno stesso. Ecco queste sono le immagini più importanti del video, non so se non si vede molto bene nella conversione, ha perso un po' di definizione.

Ecco qualche lisi di aderenza aumentale, queste sono le immagini più importanti del video in cui capiamo che la colecistia ha compiuto una torsione sul proprio asse.

Qui è il momento in cui la giriamo, vedete come ha compiuto non uno ma due giri sul proprio asse vascolare, motivo per cui è andata in ischemia.

Ecco, qui l'abbiamo derotata completamente, questo è l'infondibolo.

Da qui in poi l'intervento diventa una normale colecistectomia videolaparoscopica,

identificazione del triangolo di Calot, identificazione degli elementi dell'ilo cistico,

quindi il doto cistico e l'arteria cistica che vengono sezionati con doppia clip prossimale.

Vedete anche in questa immagine come anche l'ilo della colecistica è assolutamente anomalo,

sono assolutamente lunghi e prominenti gli elementi.

Dicevo CLIP, poi scollamento della colecisti, emostasi, lavaggio e drenaggio, estrazione protetta con endobag e posizionamento di drenaggio.

Un'altra cosa che volevo sottolineare di questo intervento è che in questo caso il rispetto delle linee guida, mi riferisco al Tokyo 2018 sul trattamento con le cistite acute, ci è venuto in aiuto, in quanto con le cistite grad 1, in sorta da meno di 72 ore, ASA 2, è stata portata in sala operatoria in urgenza.

Come possiamo vedere dalle immagini, se avessimo aspettato anche solo 24 ore, con ogni probabilità la colecisti si sarebbe perforata e la paziente avrebbe avuto un cole peritoneo che non è mai auspicabile, però in una paziente di 78 anni sicuramente non sarebbe stato facile da gestire dal punto di vista clinico e anche l'intervento non sarebbe stato così agevole sicuramente.

Qui vediamo l'estrazione protetta, qui andiamo a ispezionare per l'ultima volta il letto epatico, andiamo anche a controllare gli elementi dell'ilo epatico, si vedono in basso sulla destra anche se c'è poca definizione, mi dispiace.

Comunque vediamo che sono molto distanti dal nostro sito chirurgico. Ecco questa è l'ultima immagine del video dove viene posizionato il drenaggio tubulare che è un elemento imprescindibile, noi lo mettiamo sempre nelle colecistectomie videolaporoscopiche e poi anche noi tendenzialmente lo togliamo in prima giornata.

L'esame istologico era una colicistite acuta su base ischemica senza ulteriori riscontri, il corso è stato regolare, la paziente è andata a casa in seconda giornata.

Il mio video si conclude qua, grazie a tutti per l'attenzione.