Liver Surgery F. Izzo, M. Leongito (Napoli)

Diamo inizio a questa sessione patrocinata dal SICO, in particolare dal gruppo Young

SICO, che in questo periodo sta dando prova di particolare capacità di aggregazione su

temi che sono molto importanti e, al di là delle questioni tecniche, coinvolgono la pianificazione

delle strategie chirurgiche in chirurgia oncologica.

Voglio ringraziare il professore Palazzini per aver ospitato questa sessione e anche la successiva che tratterà di tematiche importanti quali le strategie terapeutiche nei tumori ereditari del conorretto e ringraziare anche la GEM per il supporto dato a questa iniziativa che tende sostanzialmente ad aprire un tavolo di discussione sulle possibilità che abbiamo di migliorare gli outcome

e la performance delle anastomosi in chirurgia viscerale

e avremo una disamina ampia di possibilità che ci sono attualmente nella chirurgia oncologica

di perfezionare alcune delle strategie che abbiamo per dare una migliore qualità di vita ai pazienti.

Il tema è importante, abbiamo immaginato con Raffaele De Luca, a cui cederò a breve la parola,

di strutturare la sessione proprio con delle procedure filmate, dei video,

su cui poi intavolare una discussione e confrontarci su quelle che sono le possibilità attuali

e le possibili implementazioni delle strategie di miglioramento dell'anastomia.

Quindi vi ringrazio, lascio la parola a Raffaele per l'introduzione e i relatori.

Buongiorno a tutti, innanzitutto io vi porto il saluto del gruppo della Iancsico,

che voglio sottolineare

è un gruppo che è nato un anno fa

ed è nato ad opera

del professor Paolo Del Rio

che è accanto a me

che ha voluto costituire un gruppo

di giovani che fosse

affiancato dal gruppo senior

per

dare a noi giovani

tutta una serie di opportunità

di formazione e di

training e di

ricerca come non accade

in altri ambiti. Ci stiamo distinguendo soprattutto per cercare di offrire un'offerta formativa

che vada sia in ambito pratico, come appunto questa sessione video, sia in ambito di ricerca.

Tra non molto, infatti, daremo vita ad alcune pubblicazioni.

Niente, do subito la parola al primo video che è presentato di chirurgia epatica

dalla dottoressa Leon Gito dell'Istituto Pascale di Napoli, del gruppo del professor Itzo,

a proposito dell'applicazione del Grubran nella chirurgia epatica.

Buongiorno a tutti, ringrazio i moderatori.

Oggi vi presenterò due video di due pazienti con metastasi epatiche.

Nel primo caso è un paziente con metastasi epatiche, possiamo partire da cancro muscinoso del colon discendente,

mentre nel secondo caso è un paziente con metastasi epatiche da NET.

Le nostre procedure partono sempre con l'ecografia intraoperatoria,

fondamentale non solo per andare a confrontare la diagnostica preoperatoria con quello che noi

andremo realmente a trovare al campo perché sappiamo che talvolta aveva un po' di incongruenza

soprattutto per le metastasi subcapsulari inoltre per guidarci durante la resezione in quanto il

nostro intento è sempre quello di effettuare una resezione di tipo parenchymal sparing soprattutto

nel paziente metastatico che ha fatto chemioterapia. Qui vediamo la resezione di un nodulo al terzo

segmento procediamo con vari device a ultrasuoni e a radiofrequenza bipolare per effettuare le

mostasi della trancia epatica. Soprattutto il paziente metastatico è un paziente che presenta

un parenchima epatico molto delicato probabilmente per effetto della chemioterapia. Questo nostro

paziente ha avuto uno schema chemioterapico secondo Folfox e presentava una friabilità

del parenchima epatico molto tendente al sanguinamento. Qui vediamo invece come due metastasi del

quinto e del sesto segmento decidiamo di resecarle in un'unica sezione, quindi una segmentectomia

e vediamo anche la precoagulazione della trancia epatica mediante uno strumento a radiofrequenza

bipolare. Utilizziamo questo tipo di strumento in quanto noi effettuiamo l'isolamento dell'ilo

epatico ma non il suo clampaggio. Il motivo per cui utilizziamo questo tipo di tecnica

e perché noi crediamo che col clampaggio dell'iloepatico si possa attuare un danno da ischemia e riperfusione a un fegato

che già potremmo definirlo malandato dai cicli appunto di chemioterapia.

Sui vasi di calibro maggiore utilizziamo delle suturatrici con carico ovviamente vascolare per completare la resezione.

Una volta completata la resezione ovviamente completiamo l'emostasi e nasce il problema del trattamento della trancia epatica

soprattutto per il rischio, dicevamo, di emorragia e il rischio di formazione di fistole biliari.

Le fistole biliari rappresentano un problema importantissimo nella chirurgia epatica,

soprattutto perché il loro trattamento viene ad essere travolta molto cruento,

quindi con paziente che deve essere sottoposto a RCP, sfinterotomia, posizionamento di stent.

Questa era l'immagine, sono andata un po' veloce, della metastasi completamente contenuta nel pezzo,

e questa invece è una microwave intraoperatoria.

Il motivo per cui abbiamo effettuato una microwave interoperatoria è perché c'era una lesione centroparenchimale che ci avrebbe obbligato a effettuare una resezione maggiore.

In ultimo quindi vediamo l'applicazione del Glubran, una colla a base di cianacrilato che viene nebulizzata mediante un gas che è atossico, non infiammabile, che consente di formare un vero e proprio film che si adatta alla superficie anatomica del fegato, che dà un effetto batteriostatico, emostatico e che prevene anche la formazione delle fistole biliari, soprattutto nei pazienti che hanno subito numerosi cicli di chemioterapia,

in quanto noi abbiamo visto nella nostra esperienza che comunque vi è una diversa incidenza di fissoli biliari

tra pazienti che hanno subito numerosi cicli di chemio piuttosto ad esempio che pazienti affetti da cirrosi epatica

anche se anche lì diciamo il parenchium epatico non è proprio dei migliori.

In ultimo vediamo il posizionamento di tubi di drenaggio, uno in pelvio e uno in sottoepatico

anche perché il paziente è stato sottoposto anche a un'emicolectomia sinistra.

Nel secondo caso invece abbiamo un paziente con lesioni ripetitive al quinto e ottavo segmento con carcinosi sottodiaframmatica, una lesione pericolicistica da NET di origine pancreatica.

Proprio per la presenza di questa carcinosi abbiamo iniziato il nostro intervento con l'asportazione del legamento falciforme che è interessato da carcinosi e poi di numerosi gettoni che potrebbero essere anche più un impianto da carcinosi piuttosto che delle vere e proprie metastasi.

E' importante dire che questo NET è stato classificato come un G1, quindi differenziato con un basso CH67 e un basso indice di mitosi.

Anche in questo caso abbiamo effettuato un'ecoentroperatoria, si vede chiaramente la lesione al quinto ottavo segmento di oltre 3 cm e la lesione in pericolicistica, molto più piccola.

Proprio a livello del peritoneo viscerale, dell'ilioepatico e della colecisti vediamo che ancora c'è un interessamento da carcinosi.

E per questo motivo abbiamo deciso di effettuare una peritonectomia a livello dell'ilioepatico e una colicistectomia col doppio scopo, non solo di asportare la colicisti, il cui peritoneo viscerale comunque presentava dei gettoni di carcinosi, ma anche per agevolarci nell'asportazione poi del nodulo pericolicistico.

Completiamo ovviamente l'emostasi, completiamo la peritonectomia e andiamo a lavorare successivamente anche sul legamento rotondo, come vedete adesso, dove sono presenti numerosi gettoni di carcinosi, che appare poi infine apparentemente, diciamo macroscopicamente, libero da malattia.

Abbiamo effettuato poi una sorta di asportazione della glissoniana, potremmo dire, con pochissimo parenchimepatico,

sempre per la presenza di questi gettoni di carcinosi.

In questo caso stiamo utilizzando un bisturi ferromagnetico che ci consente di non alterare i piani

e quindi di poter vedere bene il nostro piano di sezione,

sempre nel tentativo di effettuare una resezione di tipo R0,

perché anche se è un paziente con una prognosi migliore rispetto al classico paziente metastatico da adenocarcinoma,

comunque essendo già uno stadio 4 è importante tentare di arrivare a un R0.

E questa è l'asportazione del nodulo pericolicistico, mediante sempre device a ultrasuoni e radiofrequenza.

In ultimo andiamo ad approcciare la lesione del quinto ottavo segmento,

che viene delimitata mediante

bisture elettrico

e successivamente viene effettuato

quello che è il controllo ecografico

che ha una doppia finalità

sia di andare a studiare la vascolarizzazione

che quella di andare

a studiare i margini

della lesione per vedere appunto se i margini sono

contenuti all'interno della nostra area di resezione

anche in questo caso abbiamo

utilizzato la radiofrequenza bipolare per la

precoagulazione della trancia epatica

e abbiamo poi completato la resezione

Per vasi di calibro fino a 7 mm ovviamente non utilizziamo suturatrici, bensì proseguiamo con device ad ultrasuoni.

Completiamo le mostre a sede del letto epatico e controlliamo anche che la lesione sia completamente contenuta all'interno del nostro pezzo operatorio con margini liberi da malattia.

Siamo passati poi ai noduli pancreatici, noduli che per fortuna si presentavano superficiali e lontani dal dotto pancreatico principale e questo ci ha consentito di fare una vera e propria nucleazione.

Il parenchima pancreatico tra l'altro non risultava friabile e anche questo ci ha consentito di poter effettuare una buona emostasi, tra l'altro anche come vedremo tra breve con la posizione di alcuni punti di sutura.

Ciononostante abbiamo comunque deciso di applicare il glubran, quindi sia a livello epatico sulla trancia epatica per i motivi di cui vi parlavo precedentemente, quindi per l'emostasi, per la prevenzione delle fistole biliari, sia a livello della trancia pancreatica per evitare o prevenire, potremmo dire, la presenza di una fistola pancreatica, anche perché entrambe le complicanze potrebbero mettere a rischio ovviamente la vita del paziente.

L'intervento, anche se non ve lo mostro, è stato poi completato con una peritonectomia sottodiaframmatica e invece qui si vede l'iloepatico che viene a essere pulito da carcinosi. Grazie.

Complimenti.

Bene, ci sono domande dalla sala. Io vorrei invitare il dottor Percivale a fare un commento su questa presentazione e stimolare un po' la discussione.

Il dottor Percivale è responsabile di chirurgia epatica in ASL 2 Savona.

nell'ottenere un'emostasi della trancia epatica

perché ovviamente già questo diminuisce

il sanguinamento post-operatorio

almeno questo nei lavori che erano stati

tutti i lavori retrospettivi

aveva dato questa dimostrazione

tanto che nei GeoWitness

era stato poi ovviamente

nei testimoni di GeoMoto

questo tipo di tecnica

sommensionato anche con congressi

ai quali avevamo partecipato anche noi

giustamente poi

Poi il glubran è una colla, è l'attac che utilizziamo per attaccare i pencil, ovviamente sterile e quant'altro.

La cosa che ti volevo chiedere, hai detto due cose molto interessanti, capoteremo statico e apoterebiliostatico associato ovviamente

e quindi diminuisce indubbiamente l'entità delle fistole biliari che ricordiamoci dopo,

pazienti, soprattutto nei pazienti metastatici, ma anche nel paziente cirrotico,

molti pazienti metastatici arrivano in intervento dove avrebbero fatto ciclo di chemioterapia a base di oxaloclatino e quant'altro,

quindi abbiamo yellow liver e blue liver che conosciamo tutti bene, quindi il rischio ovviamente di fistula biliare aumenta decisamente.

Hai parlato a un certo punto anche di una proprietà batteriostatica, avete dei dati clinici che giustifichino questa cosa?

Perché non ci sono all'interno della colla, questa qua era una domanda che mi interessava sapere se avete qualche dato clinico in questo senso.

In realtà l'attività batteriostatica è legata proprio al fatto che il glubran forma una sorta di film e quindi evita il contatto ovviamente di agenti batterici in generale a livello della transepatica, quindi non è appunto un'attività battericida ma batteriostatica perché proprio ne impedisce il contatto e quindi la proliferazione.

E ovviamente, allorché si va ad abbattere la carica batterica, la possibilità di infezione, viene tutto a nostro vantaggio, per quanto poi possono essere le complicanze.

Possiamo coinvolgere anche il professor Sperti in questa discussione?

Grazie, professor.

Grazie a voi. Complimenti per l'intervento, è un intervento bellissimo.

Volevo sapere se è un intervento radicale secondo voi, perché è una malattia molto avanzata, è un NET e i NET avanzati bisogna avere una radicalità almeno del 90%, no?

Diventava ovviamente un video troppo lungo. Macroscopicamente è stato un intervento radicale, ovviamente non possiamo sapere, non abbiamo ancora i risultati.

Sono rimasto un po' colpito dall'intervento sul pancreas per quei punti dati in quella maniera con l'esportazione di quella lesione nucleata col bistro elettrico e la paziente non ha avuto nessun problema?

No, al momento no. Io ho sottolineato che i punti di sutura abitualmente non li mettiamo, dopo enucleazione non è assolutamente standardizzato il posizionamento di punti di sutura.

Nel caso della paziente il tessuto pancreatico non era friabile e quindi accostando il parenchima siamo riusciti a migliorare le mosse, si è sigillato tutto col cianacrilato, ci ha dato una sensazione visiva di solidità che poi nel postoperatorio effettivamente si è dimostrata tale come evidenza clinica.

L'ecografia prima di fare l'enucleazione dimostrava il virus lungo lontano?

Sì, sì, assolutamente. Erano molto superficiali e l'uso del virus lungo lontano.

E poi l'avete ricontrollato anche dopo, immagino?

Sì, assolutamente.

Professore, lei avrebbe utilizzato una strategia diversa in questo tipo di intervento?

No, dunque la lesione era su quale segmento del pancreas?

Era su corpo, era tra istmo e corpo, diciamo.

Beh, in un intervento così esteso fare una resezione pancreatica in effetti non aveva nessun senso.

quindi sì, però bisogna essere sicuri

ovviamente di avere una distanza al verso

in che modo da avere una distanza al verso

e la sua impressione rispetto

all'utilizzo della trancia di sezione epatica

del glubran è positiva

sì, stiamo provando

anche noi il glubran, abbiamo appena cominciato

noi facciamo le sezioni pancreatiche

quindi, però

stiamo provando, vedremo

vedremo i risultati con una casistica più ampia

ovviamente

ma D'Areno, secondo te ci sono degli spazi per uno

C'è uno studio sperimentale? C'è la possibilità secondo te di valutare?

Sì, un caso controllo assolutamente può essere un progetto di studio anche perché anche da un punto di vista proprio del comitato etico non penso che ci siano nessun tipo di limitazione sull'utilizzo meno del cianacrilato sulla trancia di sezione perché nei confronti del paziente non c'è nessuna discriminazione.

Magari si potrebbe utilizzare lesioni periferiche, anche in laparoscopia potrebbe essere un'applicazione semplice, magari un gruppo di pazienti più omogeneo, resezioni sinistre oppure destri, anteriori, lesioni di segmenti anteriori potrebbe essere un'interessante...

Sicuramente sì.

Ovviamente in laparoscopia il suo valore aumenta perché noi sappiamo che in laparoscopia tutto ciò che ci agevola ovviamente nel trattamento intraoperatorio e postoperatorio ovviamente viene al nostro vantaggio.

Grazie.

Grazie. Ci sono altre domande?

D'Urso.

Dottoressa, complimenti.

Io avrei una domanda.

Hai fatto questo video, cioè, nell'intervento che avete mostrato,

avete usato 20 strumenti diversi, cioè, l'hai fatto per farci vedere quello che c'è in sala?

Assolutamente sì.

Io alcuni, dico la verità, non li ho mai visti in vita mia.

Vi dico la verità.

Quindi, se per fare una lezione epatica uno deve tirare fuori 20 robe diverse,

O siete ricchissimi, può darsi, o l'hai fatto.

Diciamo che ovviamente erano interventi programmati,

sapevamo che sarebbe venuto il cineoperatore in sala,

e quindi era nostro interesse anche mostrare i vari device di cui disponiamo e che utilizziamo,

ma non tutti contemporaneamente, di solito.

Utilizziamo ovviamente ogni device in base all'esigenza.

Ecco, per esempio, il Surtron per la precoagulazione della trancia

lo utilizziamo solo quando sono delle resezioni molto estese,

per resezioni piccole non lo utilizziamo assolutamente.

Se posso fare un commento, il gruppo di Francesco Itz in realtà ha grossi volumi

per cui è anche una sede ideale per la sperimentazione di nuove strategie

particolarmente in tecnologia, quindi loro sono avvezzi anche a introdurre

nella pratica clinica con degli studi alcuni strumenti come per esempio

il ferromagnetico che effettivamente è una piccolanza che si vedeva,

che è uno strumento di fatto non ancora introdotto in pratica clinica ma che loro stanno verificando

e di cui utilizzeremo anche probabilmente per la chirurgia colorettale.

Un commento ulteriore, effettivamente ci sono alcune di queste procedure che cominciano a diventare costose

in termini di utilizzo soprattutto di device per l'energia

e credo che una giusta mediazione sia quella di utilizzo di uno strumento che uno è abituato a utilizzare nel quotidiano

con l'integrazione di strategie come l'applicazione del Gubran che probabilmente in una verifica finale di costi potrebbe portare a una riduzione

riducendo in ogni caso un tasso di complicanze che significa ospedalizzazione prolungata, maggiore difficoltà per il paziente.

Complimenti per gli strumenti.