La colectomia nelle sindromi ereditarie: note di tecnica M. Vitellaro (Milano), E. Urso (Padova)

Rapidamente. Allora se Emanuele viene qua anche lui, se mi dà intanto la seconda presentazione.

Rapidi e mini-invasivi.

Mini-invasivi, mini-invasivi.

Sei perplesso sul mini-invasivo.

No.

Ok. Io vi dico quello che in qualche modo noi facciamo nella poliposi familiare, nel senso che ovviamente abbiamo fatto anche delle colettomie per sindrome di Lynch,

però mi fa piacere un pochino più riportare quella che è la nostra esperienza, che sicuramente è importante sulla poliposi familiare.

Lo schema in cui noi mettiamo i trocar nell'addome è questo, due accessi da 10-12 nei pazienti adulti,

normalmente questi qua sono da 5 mm nei pazienti pediatrici,

Due da 5 mm alti, diciamo negli ipocondri destro e sinistro, un accesso da 10-12 in regione sovrappubblica che poi diventa un'incisione di 5-6-7 cm, dipende poi anche dalla costituzione del paziente.

Questi sono i tempi che non vi sto ad elencare. Quello che invece in qualche modo dobbiamo stare attenti se ci occupiamo di questa chirurgia è la ricerca dei desmoidi. In realtà questa qua è una placca del peritoneo parietale in ipocondrio di destra, vediamo qua il fegato riconoscibile.

Questa è una placca predesmoide. Questa qua diventa estremamente importante perché se poi una volta operati vogliamo dare della terapia antinfiammatoria, da un lato è sicuramente importante, dall'altro lato se nei nostri follow up dobbiamo poi considerare quello che può essere un follow up che preveda magari anche una risonanza magnetica per vedere se abbiamo delle crescite di desmoide oppure no.

Qua dovrebbe esserci un video, se me lo fa partire, solo per... grazie.

Il primo tempo che noi facciamo è quello dell'apertura del legamento gastrocolico,

per i chirurghi in realtà questo ci ha semplificato la vita perché ci ha aiutato a schematizzare

tanto un intervento che un intervento lungo, però quello che in questo modo io vi voglio fare vedere

che noi qua abbiamo un desmoide, nel legamento gastrocolico qua in questo paziente abbiamo un

desmoide. A questo punto ovviamente finiamo quello che è il tempo della mobilizzazione della flessura

splenica, qua vediamo la milza, il corpo del pancreas e a questo punto, vado alla diapositiva

successiva, vi faccio vedere quello che è il desmoide nel pezzo operatorio. Noi avevamo un

desmoide di circa 3 cm

nel legamento

gastrocolico, che vi dico

onestamente, all'attacco preparatorio non si è

visto. Andiamo avanti, questa qua

è la identificazione

che poi viene legata da vena mesenterica

inferiore, quindi il primo tempo vascolare

per noi è questo. Il secondo

tempo vascolare è andarci

a cercare l'arteria mesenterica

inferiore, che cerchiamo qua pure,

dovrebbe esserci un video se me lo fa partire,

che in qualche modo

no, niente,

basta, dove in realtà noi andiamo a

cercarci i rami colico-sinistro, i rami

sigmoidei, in maniera tale da andarci a

fare una conservazione selettiva della

emorridaria superiore, in maniera tale da

far sì che questi pazienti possano,

quelli che mantengono il retto, ridurre

al massimo quelle che possono essere

anche delle situazioni ischemiche di

proctiti nel loro, speriamo, lunghissimo

follow up. Questa infatti fa vedere la legatura della colica sinistra fatta e questa qua è il

ramo per le sigmoidee, poi la mesenterica inferiore scorre qua sotto. Andiamo oltre,

viene poi fatta la sezione del retto con questo proprio come i tempi chirurgici che noi dettiamo

utilizzando una strutturatrice con carica blu poi passiamo alla il chirurgo si sposta da destra del

paziente a sinistra del paziente va a preparare una finestra nel meso a livello della ultima

anzi leale seziona l'ultima anzi leale con questo punto noi usiamo la carica bianca per ridurre al

massimo quelli che possono essere dei sanguinamenti qua e poi questo è un dettaglio di tecnica per

per fare vedere che in realtà noi possiamo anche introdurre, poi per muoverci meglio,

sfilando via il trocar utilizzando solo la suturatrice.

Facciamo poi la preparazione dei vasi iliocolici e noi la facciamo da distale approssimale,

quindi fondamentalmente iniziamo dalla ultima anzeleale,

identifichiamo i vasi gliocolici, ce li prepariamo e poi una volta preparato l'occhiello ce li andiamo a legare.

Qua invece dovrebbe esserci un video.

Questo è un altro piccolo passaggio di tecnica che in qualche modo vi fa vedere i vasi colici medi.

Il chirurgo a questo punto è tornato a destra del paziente e sta affrontando la preparazione dei vasi colici medi

dove vedete qua i rami di destra, il ramo venoso, che qua è comune per tutti e due,

e poi i vasi di sinistra.

Andiamo avanti, mi fa vedere qua quest'altro video?

Vedete che qua viene chiusa prima la vena, che è un po' la nostra esperienza.

Vi faccio vedere anche come in qualche modo bisogna avere tanta cura di quello che facciamo.

Poi chiudiamo l'arteria di destra, sezioniamo con il device a ultrasuoni, ma guarda che in realtà ho visto che la trasmissione laterale non scaldano da nessunissimo problema.

Io, come vedi, abbiamo preparato poi la parte... e poi alla fine chiudiamo la parte arteriosa di sinistra.

Vado rapidamente nelle... intanto qua viene sezionato allo stesso modo.

Vado successivamente per farvi vedere che poi a questo punto lasciamo qua i vasi distalmente, stomaco, bordo inferiore del pancreas.

noi finiamo praticamente, ecco qua visto, bordo inferiore del pancreas, milza, colon,

noi finiamo, dopo aver iniziato il piano superiore per il legamento gastrocolico,

avendo fatto tutta la parte di sinistra, fatto la parte di destra,

torniamo e facciamo il meso del trasverso.

Così finiamo la colettomia.

E poi qua mi fa piacere, se mi fa partire quest'altro video, poi abbiamo finito.

L'anastomosi viene fatta meccanicamente e una delle cose alle quali noi crediamo tantissimo, perché poi abbiamo visto che diventa estremamente importante,

Importante è che la valutazione, questa è l'anastomosi che viene fatta, la valutazione della anastomosi realizzata la facciamo in diretta con gli endoscopisti che vengono in sala operatoria e che ci controllano che di fatto non ci sia nessuna perdita d'aria e che non ci sia sanguinamento.

Questo per dirvi che questa è un'anastomosi normale, ricordiamoci che uniamo retto a piccolo intestino, però purtroppo questa è un'anastomosi che sta sanguinando in un punto per il quale gli nostri endoscopisti hanno messo tre clip.

Io con i nostri dettagli di tecnica ho finito, lascerei parlare Emanuele.

Grazie Marco.

Un po' di suspense.

Attendiamo trepidanti.

Buongiorno a tutti. Questo breve durerà dieci minuti in tutto, ma possiamo accelerare.

Parte con un caso clinico di una donna di 50 anni che ha una sindrome di Lynch conosciuta tardi e da sei anni fa controlli endoscopici.

A maggio gli trovano una denoma piatto del colon trasverso, glielo tolgono a pezzi in altra sede e una denoma con disprasia lieve, grave, margini non valutabili.

per fortuna data la presenza della sindrome i colleghi di un altro ospedale la rimandano

e noi con questa donna decidiamo quindi, mi torno un attimino indietro sul video,

un secondo solo, ecco qua, la rimandano e per un controllo c'è ancora una recidiva di adenoma

giudicata non asportabile endoscopicamente, la vediamo e le proponiamo tre cose su cui ragionare,

Una resezione segmentaria, una resezione totale, siccome la donna ha 50 anni, non ha avuto figli e non ne potrà neanche più avere, le mettiamo davanti la possibilità di fare anche una colectomia totale e una istranessectomia.

Con lei quindi ragioniamo di quei dati che vedremo fra poco insieme, che avendo una mutazione su MSH2 il suo rischio di avere un tumore del colon è un rischio elevato,

e un rischio di circa il 20% a 40 anni, a 50 anni del 20%, scusate, a 60 anni credo il 40%.

Le facciamo vedere come l'asportazione dell'utero e degli annessi le porterebbe un rischio zero ovviamente di avere cancro dell'utero e cancro dell'ovaio.

Le facciamo notare anche che c'è una probabilità non bassissima di avere un cancro endometriale occulto quando si fa un'esterectomia profilattica, ma anche parliamo con lei del fatto che i pazienti, ci sono dei dati recentissimi che adesso passeranno,

I pazienti che hanno un cancro del colon, dell'endometrio riscontrato durante la sorveglianza hanno una sopravvivenza altissima e quindi lei può decidere se fare una colectomia totale estesa o un'isteronesectomia o fare soltanto una resezione segmentaria, sorveglianza e poi trattare eventualmente il secondo tumore.

La donna decide chiaramente subito che vuole fare colectomia totale e isteronesectomia e per questo, avendo dati in letteratura che concordano con questo, questo abbiamo fatto con lei.

Quindi è una donna che viene sottoposta a una colectomia totale e ad una isteronesectomia per una denoma con dispersia grave. Pensatevi come penosa una scelta del genere, soprattutto se occorre qualche complicanza severa.

Anche noi iniziamo la nostra colectomia totale dall'angolo collico sinistro soprattutto secondo me perché è il momento in cui è più facile avere complicanze gravi ed è più facile capire quanto è difficile l'intervento soprattutto nel paziente grosso e quindi può essere il momento eventualmente di decidere di convertire subito.

Invece in questo caso l'angolo collico sinistro scende abbastanza bene e dopo la liberazione dell'ultimo tralcio o mentale, la paziente in questo momento è ancora in posizione litotomica dritta, qua ci sono delle aderenze del mesentere con il mesocolon trasverso che vengono lisate in modo che il ligamento di traiz possa abbassarsi, vi consiglio di fare sempre questo cosa.

Poi passiamo, il nostro primo tempo è l'identificazione del piano fra told e gerota al di sotto della vena mesenterica inferiore, il gas ci aiuta ad identificare il piano, vedete che la fascia di gerota rimane sotto la fascia di told sopra, questo piano viene trovato abbastanza agevolmente in questa paziente, è la paziente ideale, né grassa né magra.

e dopo il tempo successivo l'identificazione dell'arteria mesenterica che viene preparata

al solito modo, dopo la formazione della tenda viene identificato l'uretere che vedete là

in basso, a seguire si apre il piano fra fascia pressacrale e fascia propria del retto, io

mi aiuto con questo scollino che è poco elegante, però mi piace, è efficace, secondo me mi

trovo tanto bene con il mio scollino. Successivamente in questi pazienti specialmente uso sezionari

vasi principali con la strutturatrice meccanica, non so, negli altri ospedali, da noi costa

19 euro una carica di

endogia bianca

quindi insomma penso che sia una spesa che posso

permettermi in un intervento

che dura dalle 4 alle 6 ore

la vena mesenterica

sotto l'altraizia viene

sezionata fra clip

dopo una

piccola accortezza

sulla vena

non lo so, la metto sui peduncoli arteriosi

sempre

la cosa sui peduncoli arteriosi

Infatti ne vedrete tre, una sull'ileocolica, una sulla mesenterica e una inferiore e una sui vasi colici medi.

Adesso stiamo completando la distinzione dello scolamento parietocolico, ci troviamo il nostro piano sotto,

ecco adesso è tutto abbassato, la gazzetta che metto come repere di essere arrivato nel punto che mi ho precedentemente creato.

A questo punto, soprattutto nella donna, siccome la donna è traditrice anche a livello rettale, metto dentro la strutturatrice meccanica, dove prima ho fatto un segno per trovare i 12-13 cm che intendo lasciare,

e quindi mi isolo e retto sulla guida della strutturatrice meccanica

perché a volte mi sembra di essere stato tanto alto e poi mi rimangono 8 cm di retto che non voglio

in questi pazienti voglio lasciarli in un po' di più

e quindi prepariamo il passaggio fra retto medio e retto alto

Qua siamo a destra, noi differentemente dal dottor Vitellaro ci prepariamo standard anche nell'emicorectomia destra per cancro, ci prepariamo i vasi partendo dai vasi, una volta isolata l'arteria e vena, di nuovo la sudoratrice per sezionare i vasi colici, iliocolici, vedete che si vede bene l'arteria e la vena separati.

Adesso ci dirigiamo verso la flessura epatica, qui c'è un vaso costante su cui mettiamo una clip, ma purtroppo non si può accelerare di qua.

Ecco adesso ci abbassiamo la flessura collica destra entrando nello stesso piano che c'eravamo preparati da sinistra e quindi quello che vedete è l'obsorse, ci ricongiungiamo diciamo al piano guadagnato per via medio laterale agendo adesso per via latero mediale.

La parte più interessante e secondo me più difficile dell'intervento è la preparazione del mesocolon trasverso, questi sono i vasi colici destri e dopo vedrete invece la sezione dei vasi colici medi.

A questo punto il paziente lo mettiamo un po' in antitrendellenburg e il chirurgo si mette in mezzo alle gambe del paziente e procedendo un po' da destra e un po' da sinistra nella dissezione identifichiamo il peduncolo dei vasi colici medi che lo vedete ben evidente e qui un'altra staplerata e l'intervento è la parte demolitiva vascolare e praticamente conclusa.

a questo punto c'è la

c'è la sezione

della

c'è la sezione

dell'oretocollagia

e dopo una parte di chirurgia

che non è vera chirurgia perché c'è l'isterectomia

è venuto il ginecologo

e siccome i ginecologi non sono veri chirurghi

non ce ne sono in aula, vero?

noi possiamo anche, se volete, fermare qua

se volete vedere un po' di

isterectomia

non è proprio chirurgia, dai

volete che questa è la parte dell'isterectomia

laparoscopica che è bellissima, tra l'altro il dottor Saccardi che è un aiuto della clinica

ginecologica la fa proprio bene. Di resto è finito praticamente, c'è la parte di sterectomia.

Qua sta scollando la piega vescico-uterina, davanti c'è la vescica.

La vivenza dopo un tumore dell'endomezio è oltre il 90%, però di fronte ad un problema

Il problema ovarico è estremamente più drammatica, per cui è chiaro che in questi pazienti è un'informazione che noi dobbiamo avere in maniera tale da poter trasmettere, da fare un cancelling pre-trattamento che in qualche modo possa considerare questo. Per questo è una cosa estremamente importante.

Ecco, la sopravvivenza comunque brutta è dell'85%, cioè dall'85 al 90% è un incremento modesto, perché il tumore dell'endometrio ha di per sé di base una elevata sopravvivenza.

però quello che

anticipo una mia riflessione

d'accordo proporre a una paziente di fare

un intervento con queste caratteristiche

che se lo fai a tutti c'è qualcuno

in cui ne esce un pochino malconcio

togliere tutto, mi domando perché

i tre dicono che la chemioterapia

cioè la chemioprofilassi con aspirino funziona

ma il paziente ha detto

lei preferisce controlli, aspirino o farci operare

questo

dovrebbe essere l'approccio futuro etico

perché tu hai un rischio

ma non hai la certezza

è un rischio di avere un secondo

cioè queste persone a 40 anni

se non hanno avuto un tumore del colon

il rischio di avere un arresto della vita

è il 20%

non è il 70 partendo dalla nascita

da quel momento

e quindi forse anche un approccio

di chemoprevenzione andrebbe considerato

poi che si

è anche vero che non tutti la chemoprevenzione la possono fare

soprattutto nell'aspirina

esistono tante persone con problemi

di tipo allergici e di intolleranza

però neanche tutti possono fare

un certo tipo di chirurgia

mettiamo insieme queste le cose

alla fine, era quello che dicevo prima

torniamo alla mia

divertente per me

partiamo di precision surgery

cioè adeguamo

una chirurgia al soggetto con le

caratteristiche migliori, perché

proporre colettomia totale

qualcuno se fosse stato niente avrebbe detto

perché non gli fa anche la protocolettomia

li toglie il retto? Perché no?

Quindi alla fine

tu dici qual è il vantaggio

e il vantaggio va misurato

sul fatto che non è la chirurgia

di tutti, perché il rischio

non è cancro e cancro non vuol dire morire

questi sono gli assiomi, quindi

proporre un intervento, secondo me

è correttissimo, però

devi avere un coinvolgimento del paziente e devi avere

un'alternativa, se tu gli dici che non gli viene

cancro, però gli proponi niente

deve avere a disposizione

di tutti gli strumenti di conoscenza

e di mettere

a disposizione del paziente in maniera tale

che si possa poi arrivare ad una soluzione

che sia la migliore

e quello che mette il paziente

nelle condizioni di maggior

sicurezza.

Secondo me si introduce un concetto nuovo

che esistono anche i pazienti allergici alla chirurgia

a questo punto, cioè quelli che

sostanzialmente non si vogliono

far operare perché temono

lo stesso tipo di rischio che può essere

quello dell'assunzione di un farmaco

e l'obbligo che noi abbiamo è quello di selezionare sempre di più le indicazioni sulle caratteristiche del rischio e della malattia a cui va incontro, perché il discorso dell'endometrio secondo me è cruciale, noi non abbiamo necessità di offrire un trattamento radicale.

Io volevo dire due cose. Uno, secondo me, è che questi casi di chirurgia estesa nella sindrome di Lynch sono uno dei pochi casi in cui realmente c'è il consenso.

Io non credo molto nel consenso del paziente. Dico una cosa impopolare, non credo molto nel consenso reale del paziente perché è come il figlio di Benigni,

dici vuoi la bistecca buona buona buona

o la pesce cattivo cattivo cattivo

cioè il paziente è molto influenzato

nel suo consenso da quello che

il chirurgo gli dice

questo è uno dei casi in cui uno dovrebbe cercare di essere neutro

e di riguardare

se ha la possibilità di avere un secondo cancro

sappia che può sopravvivere

è vero che non c'è solo sopravvivenza

c'è ansia

c'è nuovo intervento

nuovi rischi

c'è una cosa

l'altra cosa è una nota di tecnica

e a seguire una cosa curiosa

e avevamo programmato nell'intervento che vi ho appena fatto vedere di estrarre il pezzo per via vaginale.

Era una cosa che avevamo già fatto per evitare anche la piccola incisione addominale,

di fare una cosa proprio mini mini invasiva e questo era stato programmato e viene anche molto bene,

non ci sono problemi, se non che per chi non è chirurgo dovete immaginarvi il paziente in sala operatoria

con le gambe allargate e il pezzo che viene fuori che deve essere sezionato,

in qualche modo lavorato per mettere la testina

della suturatrice, quindi il chirurgo deve avere

dove appoggiarsi in questo spazio angusto

e avevamo trovato un tavolino

che andava giusto in questa

e il giorno prima avevo detto alla caposana

mi raccomando, questo tavolino

che non vada a finire in alta

lasciatemi il mio tavolino che domani

il tavolino è scompasso

in tutta l'azienda ospedaliera non si è potuto trovare

il tavolino che ci stava

per cui la signora ha fatto la sua piccola

laparotomia perché

non c'era il tavolino e il pezzo non era

potuto essere estratto

per via vaginale

sono gli aneddoti

che però dovrebbero far pensare

che se tu operi una persona

a 50 anni e gli fai questo

e gli fai anche una cicatrice nel fondo vaginale

domanda il resto della sua vita

con una cicatrice

che le cicatrici sono un po' fibrotiche

magari è una complicanza

non è che ha un impatto sulla sua qualità di vita

domanda perché in questo tipo di chirurgia

la qualità di vita diventa pesantissima

come questione

perché le cure non devono essere mai

peggio della malattia

certo, quindi

era questo che, ecco perché

torniamo al precision surgery

quanto è meglio

adeguato al paziente

perché per esempio il B-RAF

che si è riuscito a parlare prima è utile

perché se uno ha mutato il B-RAF

certe chimioterapie non le fa, quindi i costi

sono pensati, però mi sarebbe piaciuto

che qualcuno ti dasse fuori la questione

del caparazzo nei tumori

Perché il caparazzo è molto vicino, abbastanza vicino nei mutoi H, perché alcuni mutoi H sono mutati o meno caparazzo e qualcuno usa uno screening cercando il caparazzo che poi serve nei tumori del colon, perché se hanno una mutazione caparazzo può essere che...

Per cui sta diventando che i tumori ereditari non sono il prototipo per capire gli sporadici, ma meritano un'attenzione assoluta. E se non si conosce, come dice qualcuno, fare un trattamento senza diagnosi è malpractice. Questo è il problema.

Noi cerchiamo di portare l'argomento in questi termini, tutte queste discussioni sono fatte sempre finalizzate, che meglio si conosce, meglio è. Conoscere costa fatica, però la conoscenza poi è il vero ritorno su tutti i pazienti, perché quando hai competenze le allarghi, le tue competenze non ti fanno diventare miope.

Il tempo per un'altra domanda, il dottore De Luca che è un'ora che cerca.

Volevo fare una domanda al collega Vitellaro per quanto riguarda gli interventi per PAF profilattica.

In questi maschietti che sono nel pieno della loro attività sessuale, consigliate una donazione del seme precedente? Hai detto bene che fai la legatura della mesenterica un po' più distalmente, io credo che non solo per un discorso di proctite successiva ma anche per mantenerti lontano dal ramo sinistro lombo-aortico che potrebbe dare poi delle sequedie, delle disfunzioni sessuali.

La mia domanda un po' provocatoria è nel caso di proctocolectomia totale in un maschietto segui la TME che tu fai in maniera egregia, splendida o adotti un altro tipo di tattica?

La seconda, quei tre pazienti che hanno avuto l'adescenza anastomotica, li avevano visti gli endoscopisti al termine dell'intervento ed erano state anastomosi negative e poi hanno sviluppato comunque l'adescenza?

La prima domanda è la TME, quando viene fatta nei pazienti che fanno la proctocolettomia, cerchiamo i nervi, dopodiché facciamo una TME completa.

I pazienti in una fase iniziale della nostra esperienza venivano inviati al centro della fertilità per fare eventualmente la donazione.

Poi in realtà, andando avanti, noi ne parliamo, spieghiamo nel nostro consenso quelli che sono i rischi, però devo dire che poi alla fine nessuno ultimamente ci ha più chiesto di potersi eventualmente riferire a dei centri per la fertilità.

E' anche vero che noi stiamo monitorando quello che succede e da un punto di vista di complicanze di tipo uro-sessuale non ne abbiamo viste.

Le avete chieste?

Le abbiamo chieste, lo chiediamo regolarmente.

Davvero, lo chiediamo regolarmente.

E quindi è una cosa che...

Anche perché sai, il vantaggio è che avendo poi un ambulatorio che di fatto seguo personalmente,

io lo chiedo, così come nell'ambito di quello che è un discorso della parte femminile,

più di una donna hanno poi comunque portato avanti delle gravidanze

e più di uno degli uomini ha comunque poi avuto dei figli.

Per quanto riguarda l'altra domanda, due erano proctocolettomie e noi nella proctocolettomia facendo la ileostomia di protezione non facciamo il controllo endoscopico,

perché in realtà mettiamo un drenaggio

e vediamo se c'è un sanguinamento

e di fatto verificando questo

alla fine dell'intervento non abbiamo fatto il controllo

e la collettomia totale

di cui abbiamo avuto una fistola

risale all'inizio

quindi 2007-2008

non facevo il controllo dell'anastomosi

Certo, non è assolutamente...

Sì, sì, ma se hai la fistola ce l'hai comunque, ok?

Sì, sì, sì, nonostante gli ostomia, certo.

Noi vogliamo fare una notazione che ci trovo d'accordo.

Voi avete visto una colettomia totale standard da istituto oncologico.

Se voi andate negli altri paesi, non crediate che le colettomie siano così legature diverse e paracoliche con la scena dei mesi.

Se noi ci siamo posti, se questa ridotta frequenza dei desmoidi per ora, sperando che sia mantenuta, non sia il fatto che togliendo il mese dove ci sono placche abbiamo ridotto, non inconsciamente, noi l'abbiamo fatto per un motivo oncologico.

Se togliamo qualcosa che è sospetto che abbia un tumore facciamo l'infadenetomia come siamo cresciuti e ce la siamo inventata.

dalle altre parti, se uno dice

la diagnosi non ha cancro, io perché devo

trattare uno senza cancro come uno con cancro

e quindi

temiamo che questo, ci piacerebbe

molto capire che l'intervento non sia

perché la procedura è laparoscopica

ma è l'anatomia chirurgica

che noi facciamo che è diversa

questo dato andrebbe sottolineato perché

mi piacerebbe capire quanti fanno le colettomie

nel mondo, non le fanno

se andate a Cleveland Clinic quando fanno le mini

laparotomie in contraposizione

alla laparoscopica, fanno un taglio così

E secondo me è paracolica perché non puoi fare un taglio solo sul tuo umbilicale grande così, io penso la mia mano, cioè diventa impossibile. Penso ho i miei limiti, però questo è un dato importante che forse è descritto ma non è enfatizzato come merita, secondo me.

volevo ringraziarvi per la partecipazione

anche per essere rimasti così numerosi

fino alla fine

abbiamo necessità di chiudere la sessione

per cui Lucio ti prego di concludere

le conclusioni credo che

a parte ringraziare perché avete capito che c'è

non solo competenza ma anche

l'entusiasmo, senza entusiasmo questi risultati

non si sarebbero ottenuti

perché come sempre bisogna sempre andare un pochino

oltre l'ostacolo e l'ostacolo

se tu ti impegni lo risolvi

quello che abbiamo capito è che sono state fatte

dei passi avanti importanti

La speranza è che questa cultura si diffonda e che la chirurgia sia sempre più ritagliata, come dicono gli americani in Italia, sull'individuo e venga colto tutto, se uno è mancino, è destro, è più grande, più piccolo, più magro, non di principio uno vada e trova lei e vuole XL e vabbè questo me ne ma sporge, mi dispiace, questo è quello.

vorremmo la chirurgia perché io ho incominciato facendo il chirurgo perché

credevo che avesse un ruolo ma non distruttivo curativo e curare non vuol

dire che le persone devono avere tutti la stessa cura buona probabilmente il

futuro è una precision surgery e credo che la società di chirurgia oncologica

abbia la forza e devo opporsi a uno di questi temi come quando e che cosa

grazie