Le tecniche standard e non standard M. Imperatore (SP)

Le tecniche standard e non standard imperatore di La Spezia.

Buonasera a tutti e grazie dell'opportunità.

Dunque, il dibattito per quanto concerne l'intervento chirurgico di apelicectomia è ancora in corso, così come si vede da questa Cochrane del 2011.

sia per quanto riguarda se l'intervento deve essere attuato con tecnica open o con tecnica laparoscopica

anche se la maggior parte degli autori ormai ritiene che il trattamento gold standard sia quello laparoscopico

conveniente in termini di dolore, di tempi di degenza, di risultato estetico

causa una minor sindrome aderenziale post operatoria, minor infezione di ferita

e sicuramente dovrebbe essere attuata soprattutto nei pazienti anziani, nelle donne, negli immunodepressi

e nei pazienti in sovrappeso con un alto BMI.

La tecnica standard classica prevede tre trocar.

Come vedete il posizionamento di questi è molto variabile.

Normalmente il trocar ottico viene posizionato a livello ombelicale o periombelicale

e può essere posizionato con tecnica open oppure con un ago di Verrez.

La tecnica che usiamo noi è quella open.

Le posizioni più frequenti sono a livello del quadrante inferiore sinistro e sovrappubico, di entrambi i quadranti inferiori destro e sinistro, oppure anche sovrappubico e quadrante inferiore destro, oppure a livello della Bikili 9, ossia entrambi a livello sovrappubico.

Noi prediligiamo la tecnica che vediamo nel centro, quella tra i trocar, anche se normalmente posizioniamo due trocar da 10 sia a livello umbilicale che sia a livello del quadrante inferiore sinistro

e poi a livello invece sovrappubico posizioniamo un trocar da 5, questo perché ci permette con i due trocar da 10 di poter variare la posizione dell'ottica della telecamera in caso soprattutto di appendici difficili

La seconda tecnica più utilizzata è quella con i due trocar a livello sovrappubico, oltre al trocaro medicale ovviamente.

Dunque abbiamo qua uno studio prospettico di 50 casi dove parla appunto delle diverse tecniche a tre port e si inizia a pensare invece di utilizzare un trocar in meno.

Questo da un punto di vista soprattutto per un miglioramento estetico.

diciamo che le innovazioni vanno sempre avanti e l'interesse attuale soprattutto degli ultimi anni è proprio quello di cercare un'estetica sempre migliore

quindi l'utilizzo di due trocar ovviamente elimina una cicatrice ed in più per tanti autori nell'evidenza elimina anche una parte dei costi

in quanto un trocar in meno è comunque un costo in meno durante l'intervento

Il problema di questo tipo di intervento principalmente è la difficoltà di esteriorizzare l'appendice in fossa iliaca destra, soprattutto in caso di appendici un po' più difficili.

Queste sono tecniche ibride che quindi hanno una parte di intervento ovviamente intradominale, quella della ricerca dell'appendice e poi esternamente invece l'appendice viene dissecata e poi sezionata così come l'arteria appendicolare.

Un ulteriore sviluppo di questo tipo di tecnica è ad un trocar solo, un trocar ombelicale. In questa tecnica il trocar è sia ottico che operativo e anche in questo caso si fa una tecnica ibrida.

Il problema di queste tecniche è anche il fatto che l'esteriorizzazione avviene senza protezione, quindi c'è ovviamente una maggiore possibilità di infezioni.

Questo viene fatto anche come vediamo in questa che è Sirius di 120 pazienti e 120 bambini, sui bambini appunto.

Abbiamo quest'ulteriore tecnica in cui si utilizzano due trocker e in più comunque un altro strumento, il needle grasper.

Quindi si posiziona un terzo strumento a livello del McBarney, questo strumento molto piccolo con una cicatrice che poi non si vedrà praticamente, permette quindi lo stesso risultato estetico delle tecniche a due trocar ma permette l'utilizzo appunto di un ulteriore strumento che comunque migliora la triangolizzazione, migliora la presa anche se il needle grasper può causare frequentemente perforazione e lacerazione dell'appendice.

chirurghi diciamo fantasiosi hanno anche proposto l'utilizzo di uno spiral needle

la tecnica è molto simile a quella precedente ma invece di utilizzare un needle grasper si usa appunto questo strumento

che prende e avvolge l'appendice in tutta la sua lunghezza

e sicuramente la presa è buona ma rischio come gli stessi autori ammettono di sanguinamento ogni volta che l'appendice viene perforata

ovviamente c'è. Iniziamo poi qua verso la chirurgia cosiddetta scarless, ossia con diversi acronimi

si tratta di posizionare un unico trocar a livello generalmente periombilicale.

Le tecniche sono diverse, si può utilizzare un'unica cicatrice a livello cutaneo oppure diverse cicatrici

come mostra questo studio a livello periombilicale, loro fanno tre cicatrici per posizionare tre trocar

sempre a livello periombilicale e fanno ovviamente tre cicatrici, tre incisioni anche a livello

fasciale. Quando si fa un'unica cicatrice a livello invece cutaneo si può decidere se si può attuare

diverse tecniche o fare un'unica cicatrice, quindi ovviamente più lunga, dove posizionare i tre

strumenti oppure fare tre cicatrici, tre incisioni fasciali e posizionare i tre strumenti. Qui vediamo

i lavori che parlano di queste tecniche, arriviamo poi al SILS che è il single port, in questo caso viene sempre fatta un'unica cicatrice sia cutanea che fasciale ma non vengono posizionati i port singolarmente bensì attraverso uno di questi device che sono ovviamente costosi, questo è il problema principale di questo dibattito maggiore di questo intervento

oltre al fatto che comunque come tecnica è abbastanza complicata, soprattutto i primi interventi che sono stati fatti con strumenti classici avevano diversi problemi,

ora poi gli strumenti si sono andati sempre più modificando e migliorando.

Alcuni autori hanno proposto per ovviare al problema economico la possibilità di eseguire l'intervento attraverso un glove port,

Ovviamente non pretendono che tutti attuino questo sistema ma ritengono che sia altrettanto fattibile e sicuro per cui può essere una buona alternativa per poter fare questo tipo di intervento senza costi eccessivi.

Il single port si può anche posizionare a livello sovrappubico con una cicatrice anche qua di circa un centimetro e mezzo, due, molto estetica, più della cicatrice ombelicale come ritengono gli autori che lo eseguono e ugualmente fattibile e sicura.

Questo è il British Journal of Surgery che mette a confronto l'intervento laparoscopico classico con l'intervento in single part. Ci sono autori che sono a favore di questo intervento, altri sono a favore di questo tipo di intervento.

sia per quanto riguarda il dolore, sia per quanto riguarda gli esiti estetici, sia per quanto riguarda gli outcome chirurgici.

Ci sono invece autori che ritengono che anche l'esito estetico non sia così tanto ottimale

che anche i pazienti non riscontrino poi tutto questo vantaggio rispetto agli altri tipi di tecniche.

E anche il fatto che comunque l'intervento sia più lungo.

Abbiamo poi altri autori fantasiosi che hanno attuato un'unica incisione per poi inserire un gastroscopio e eseguire tutto l'intervento in questo modo, con ovviamente le pinze e le clip endoscopiche, così come l'endoloop.

ci sono poi tecniche che prevedono l'utilizzo di soli needle strumenti

strumenti piccoli di 3 mm

oltre ovviamente al trocar ottico di 10 mm

sempre per cercare il miglior risultato estetico possibile

qui vediamo una review che parla della needle scope, della paroscopy

e arriviamo infine alla NOZ

che è l'intervento SCARLESS per eccellenza

anche se in realtà il 70% degli interventi sono ibridi, per cui si aiuta comunque con un trocar a livello umbilicale.

L'utilizzo forse più utile è quello nei pazienti obesi, perché il rischio di un'ernia post-intervento, post-operatoria è più alto.

In conclusione servirebbero studi randomizzati più numerosi e più precisi, con dati con meno bias,

per poter trarre delle conclusioni certe.

Quello che si può estrapolare è che nelle mani di un chirurgo esperto le tecniche non standard si possono attuare in pazienti ben selezionati, con degli outcomes post-operatori simili a quelli delle tecniche standard.

Bisogna però considerare che i tempi operatori sono comunque più lunghi e appunto anche qua concludiamo che servono ancora degli studi.

Grazie.