Trattamento Laparoscopico dell'Ernia Iatale: Mesh o Non Mesh?

Questa sera parleremo del trattamento laparoscopico dell'ernia iatale.

Mesh oppure non mesh?

Adesso sentiremo il nostro amico professor Pozzo,

che abbiamo visto all'opera durante il nostro 34° congresso di novembre a Roma nella diretta,

e ci farà una relazione con tutte le cose che ha trovato in letteratura,

la sua esperienza, l'esperienza del suo maestro che, come potete vedere, ci sta seguendo,

sarà uno dei commentatori insieme a Vincenzo Adamo,

e chiunque di voi vorrà mandare delle domande venga tranquillamente avanti scrivendo sulla chat del webinar.

Questo argomento è interessante, diciamo ormai è un argomento che viene trattato da un secolo,

ma diciamo ha preso lo spunto con l'avvento della chirurgia laparoscopica perché essendo una chirurgia minoinvasiva è esploso negli anni 90,

specialmente nel 1991 quando il chirurgo di Bruxelles fece i primi interventi

e specialmente nei paesi del nord come voi sapete

questo tipo di chirurgia ha preso piede molto di più che in Italia

perché al nord hanno deciso se la terapia ti fa bene va bene

altrimenti passiamo direttamente all'atto pratico facendo la chirurgia

Gabriele io rimetto a te la parola così tu potrai dirci e illustrarci il tutto

e i commentatori decideranno cosa fare

se interrompere durante la tua relazione

oppure portare le domande fino alla fine

per fare tutto alla fine

a te Gabriele

buonasera a tutti

grazie professor Palazzini per l'opportunità

e mi introduco velocemente

i miei co-relatori

che sono il mio maestro professionale

è quello che è iniziato, è stato uno dei primi in Italia ad occuparsi di questa tecnica chirurgica

che è il trattamento laparoscopico dell'ernia iatale, che è il professor Bartolomeo Marino

e l'amico Vincenzo Adamo che è connesso con noi da Vercelli, che anche lui si occupa di questo tipo di patologie.

patologie. Io ho continuato quello che è stato un pochettino la tradizione del mio maestro dottor

Marino e grazie a lui comunque circa una ventina d'anni che ci occupiamo di questo tipo di

patologie. Nella fattispecie l'argomento del webinar non sarà il trattamento esclusamente

chirurgico di quella che è la malattia da reflusso gastroesofageo, adesso sono usciti

dei nuovi device da oltre dieci anni come ad esempio LINX oppure negli ultimi cinque anni

del RefluxStop che permettono il trattamento dell'esclusivo della materia del reflusso

gastroesofageo a componente acido o misto ma l'argomento principe sarà il trattamento delle

ernie iatali, anche perché nella vita quotidiana un chirurgo può trovarsi davanti al valutare,

al decidere, prendere decisioni su come trattare un paziente affetto da un'ernia iatale più o

meno voluminosa, più o meno sintomatica. Nella fattispecie ci occuperemo di qual è la classificazione,

C'è molta discrepanza tra termini utilizzati dagli endoscopisti e quella che è la classificazione chirurgica o comunque quello che il chirurgo vuole sapere dall'endoscopista che spesso è il primo che si trova davanti a una diagnosi di ernia iatale.

A quello che è il percorso preoperatorio e quindi quando e come operare il paziente, a volte c'è un watch and see, soprattutto per le grosse ernie paraesofagee, quando non sono complicati, anche perché spesso la popolazione, la fascia di età colpita riguarda soprattutto paziente con un'età media di superiore agli 80 anni circa,

con comorbidità cardiovascolari, cardiorespiratori. Valuteremo poi dopo anche gli step intraoperatori, è stato un lavoro, questo webinar mi ha dato un'opportunità molto interessante di valutare attraverso quei filmati che avevamo in archivio, gli interventi eseguiti con il professor Marino e dal sottoscritto,

come si è evoluta la tecnica chirurgica dal fine anni 90 al 2024.

Io mi ricordo una delle prime ernie iatali che abbiamo fatto con il professor Marino,

anche a livello visivo con la qualità d'immagine avevamo difficoltà a distinguere

quello che era il pilastro destro del diaframma con una labena cava.

Quindi immaginatemi, questo era attorno al 1994-1995 circa.

Valuteremo poi dopo appunto uno degli argomenti più dibattuti attualmente in letteratura,

cioè la chiusura della cura diaframmatica, l'utilizzo della mesh oppure no,

le complicanze immediate post-operatorie e le complicanze a lungo termine e il follow-up dei pazienti.

La classificazione. Innanzitutto radiologicamente siamo in grado di distinguere quattro tipi di ernie iatali,

tipo 1 di scivolamento con la risalita della giunzione squamo-colonnare all'interno del mediastino e uno slippage parziale alla risalita del fondo gastrico.

Il tipo 2 invece nella giunzione squamo colonnare è posizionata in regione sottodiaframmatica ma quello che invece è risalito e mediastino è solamente il fondo gastrico.

Nel tipo 3 sono entrambi risaliti sia giunzione squamo colonnare che fondo gastrico e nel tipo 4, così termine paraesofagea, oltre fondo gastrico e linea Z abbiamo anche una risalita di quello che possono essere altri organi come il colon trasverso, spesso a volte anche la milza o gran parte dell'omento.

Una classificazione a cui il professor Marino e io teniamo molto è invece la classificazione endoscopica di Hill che anche questa si divide attraverso una manovra di retroversione che spesso gli endoscopisti non sottovalutano un pochettino,

ci fornisce una valutazione di quello che è lo iatus esofageo e l'impronta diaframmatica in quattro gradi.

In grado 1, dove comunque lo iatus è ancora assolutamente continente,

in grado 2 c'è una piccola incontinenza, una piccola lassità di tessuto,

in grado 3 c'è uno iatus assolutamente patologico con parziale risalita del fondo gastrico,

mentre il grado 4 vede comunque un hiatus completamente aperto e sposizionato anche lungo l'asse longitudinale.

La classificazione endoscopica deve vertere sull'importanza di scrivere dei reperi anatomici, c'è il posizionamento della Z-line e il posizionamento dello hiatus diaframmatico che normalmente si aggira tra i 40 e i 42 cm dall'arcata dentaria

E spesso alcuni endoscopisti, frequente vedere, perché si occupa di questo tipo di patologia, vedere referti in cui viene evidenziato Z-line risalita, non viene specificata di quanti centimetri, non viene specificata il posizionamento corretto dell'hiatus diaframmatico.

Questo è importante perché sappiamo che su una risalita di circa 7 cm tra la Z-line e l'impronta diaframmatica possiamo avere già un'ernia ampiamente patologica.

Ed è questo un pochettino il termine di questo lavoro di Berne che è stato pubblicato nel 2022, in cui viene proposta una definizione endoscopica proprio per porre fine a quelle che sono le classificazioni di piccola, media o grande ernia iatale,

che spesso troviamo nei referti endoscopici di quali sono il termine di una voluminosa ernia iatale. Quando un'ernia iatale può essere definita voluminosa? Quando c'è una risalita di circa 50% dello stomaco, il mediastino, oppure c'è una distanza tra la Z-line e l'impianto diaframmatica superiore ai 7 cm.

Un'altra definizione importante è quella fornita dallo studio condotto nel 2023 dall'European Foregut Society in cui è stato chiesto attraverso un questionario del Delphi Collaborative Group a 72 chirurghi che si occupano di upper GI con un'esperienza media di 14-30 anni e almeno esecuzione di 30 procedure.

chirurgi che l'hanno, questo gruppo di colleghi hanno dovuto rispondere a 33 quesiti divisi su due tavole.

Che cosa è emerso fondamentalmente? Che un'ernia da scivolamento viene definita come la sola risalita del sacco erniario e una piccola parte di stomaco nel mediastino,

Mentre un'ernia paraisofagea, quindi un'ernia voluminosa sintomatica, viene identificata come la presenza del sacco erniario contenente anche la borsa omentale attraverso lo iatus e anche una porzione considerevole superiore comunque ai 50% dello stomaco.

Vediamo velocemente qual è anche la storia naturale dell'ernia iatale paraisofagea, quindi l'ernia iatale gigante.

Questo è un lavoro di Belsey del 1967 che tratta l'osservazione di 29 pazienti con voluminosa ernia iatale e di questi 29 pazienti il 21%, cioè 6 pazienti, sono andati incontro progressivamente negli anni ad un intasamento e ad un danno ischemico dello stomaco risalito in torale.

Spesso accade di essere chiamati in consulenza, in pronto soccorso oppure in reparti di medicina o geriatria in cui in seguito ad un Rx torace eseguito su un paziente con una dispnea viene riscontrata un'opacità mediastinica, verosimilmente riferibile alla risalita di un'ernia iatale,

per cui credo sia opportuno che tutti i chirurghi siano in grado di discriminare quando e cosa fare e come fare soprattutto, come atteggiarsi di fronte a questo tipo di riscontri.

una mortalità in urgenza

in pazienti trattati

si aggira attorno al 17%

ma siamo sempre nell'anno 1967

mentre già nel

67 comunque un intervento chirurgico

eseguito

in elezione vedeva comunque una riduzione

al meno del 5%

della mortalità

per cui che cosa conclude

Sir Belsey?

Che tutti i pazienti con

un'ernia iatale gigante dovrebbero essere

trattati in elezione. Questo studio

interessante di David Raffner che ho

avuto l'opportunità di conoscere nel

2006 a Boston è stato uno studio

basato sullo studio osservazionale

basato su un'analisi simulata col

metodo Marco Monte Carlo e lo studio

basato sulla popolazione che cosa

evidenziato? Che l'esordio in emergenza

sul territorio dell'MGH, dell'Associazione General Hospital, è circa l'1% all'anno,

la mortalità dell'intervento in emergenza e urgenza è intorno al 5,4%,

la mortalità in elezione invece è nettamente ridotta all'1,4%.

Con l'analisi simulata e quindi prospetticamente si è cercato di fare una proiezione

su quello che può essere una popolazione nettamente superiore, i risultati hanno dato che di pazienti con età superiore a 65 anni asintomatici è giustificata una watchful waiting therapy, quindi guardo ed osserva se la loro quality of life, quindi la loro qualità di vita è buona.

e il modello conferma in realtà quelli che sono i dati della popolazione reale

per cui un paziente con un'età superiore a 65 anni asintomatico

senza problemi di intasamento, di disfagia

può essere sottoposto e senza complicanze che vedremo dopo

può essere sottoposto ad una semplice osservazione

ma quali pazienti portatori di una grossa ernia iatale

beneficiano dell'intervento chirurgico?

Essenzialmente i pazienti con episodi di intasamento, pazienti con una ridotta quality of life, spesso sono pazienti portatori di ernie piccole, quindi a volte anche di dimensione inferiore ai 7 cm, ma hanno associate una malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica e a responsiva della terapia con PPI,

e pazienti invece con reflusso patologico, anche questo spesso con ernie piccole.

Ci sono poi le complicanze correlate alla presenza di una voluminosa ernia iatale

che sono pazienti con portatori di un'anemia, anemia sideropenica,

pazienti con una sindrome respiratoria ostruttiva e pazienti con brachiesofago.

In questo studio del 2019 viene pubblicato su Surgical Endoscopy che cosa si è evidenziato?

si è evidenziato con i pazienti portatori di ernia iatale voluminosa e la conseguente correlata anemia, il trattamento in elezione dell'ernia iatale porta ad una risoluzione in circa il 50% dei casi dell'anemia.

E nei pazienti, questo è importante anche il dato endoscopico, portatori di un'ulcera di Camerun e quindi delle piccole erosioni del fondo gastrico che è risalito perché quindi è compresso dall'oiatus diaframmatico, portano addirittura una risoluzione dell'anemia nel 63%.

Ma nei pazienti con nessuna anormalità ma portatori di un'anemia carenziale c'è una risoluzione del quadro di anemia carenziale in circa il 72% dei pazienti trattati sempre in elezione.

Chi si occupa appunto di questo tipo di patologie spesso si trova davanti a pazienti anziani che vengono studiati spesso in ambiente internistico perché sono portatori di anemia carenziale,

Un'anemia sideropenica, vengono sottoposte a gastroscopie, colonoscopie, addirittura anche studi con la bidocarsola per l'enteroscopia, ma non viene spesso dimenticato che una grossa ernia paraisofagea può provocare un'anemia sideropenica proprio legata un pochettino al mancato assorbimento della vitamina B2 e soprattutto al sanguinamento cronico del fondo erniato.

Il paziente spesso anziano o sportatore di una voluminosa ernia iatale spesso si presenta anche in pronto soccorso con una dispnea ingravescente e in questo studio del 2021 in cui sono stati valutati circa 120 pazienti con età media tra i 45 e i 91 anni,

di cui 92 e 25 erano portatori di un'ernia paraesofagee tipo 3 e 4, che cosa si è evidenziato? Si è evidenziato che dopo il trattamento chirurgico in elezione c'è stato un aumento della capacità vitale del 10%, respiratoria 10% e del FEV1 del 10,4%.

La mortalità in questo studio, perché comunque è eseguito in una struttura, la diretta da Carrott, che si occupa esclusivamente di upper GI e di chirurgia toracica, c'è stata praticamente nessuna.

Quindi lo studio ha dimostrato un significativo miglioramento della qualità respiratoria allo studio funzionale respiratorio.

In questo studio pubblicato dal gruppo di Seattle c'è stato addirittura un miglioramento dei dati alla spirometria post-operatoria nell'80% dei pazienti trattati per un'ernia iatale voluminosa e paraesofagea.

Qual è il work up preoperatorio? Come vi dicevo prima uno dei primi esami condotti è la gastroscopia intraoperatoria, queste sono immagini di un paziente che abbiamo sottoposto di intervento chirurgico l'anno scorso affetto da una voluminosa ernia iatale giunto in pronto soccorso per vomito caffeano e come vedete a livello endoscopico c'è comunque gran parte,

questa è una classificazione di 4° grado, quindi con la completa risalita del fondo gastrico e l'incontinenza completa, distruzione della cura diaframmatica e sono contenuti comunque all'interno dello stomaco intra-addominale residui alimentari misti a vomito caffeano.

Il work up preoperatorio deve comprendere anche l'esecuzione quando possibile di un Rx transito esofago gastrico, questo è sempre il solito paziente che aveva comunque come vedete dalle immagini la risalita completa e la torsione dello stomaco in mediastino nel torace e deve comprendere anche l'ITAC sia del torace che dell'addome in modo tale da permetterci

nel preoperatorio una valutazione di quello che è il difetto di parete a livello della crura diaframmatica

che poi dovremmo andare a trattare possibilmente in elezione valutando appunto la necessarietà di posizionare

o meno una mesh, lo vedremo più avanti, oppure di eseguire delle incisioni di scarico.

Passiamo adesso agli step chirurgici, il primo step è la dissezione, la riduzione del sacco erniario in addome, la mobilizzazione dell'esofago, la chiusura dello hiatus, la fundoplicatio, l'allungamento dell'esofago quando è come, quindi la collis, nissen e la gastropessi.

Quando eseguirla? È sempre necessario eseguirla in urgenza, in emergenza, in pazienti con voluminose ernie iatali.

La posizione dei trocar, ormai come diceva il professor Palazzini, dalla 1991 è il trattamento delle grosse ernie paraesofagee, comunque delle ernie iatali, viene eseguita con tecnica laparoscopica e con tecnica robotica.

consiste normalmente nel posizionamento di cinque trocar operatori, il trocar ottico

viene messo normalmente un cinque centimetri al di sopra dell'ombelico, un trocar da cinque

millimetri in regione sottoxifoidea per chi è dotato di un retrattore epatico e anziché mettere

trocar si può inserire il retrattore epatico poliuso a livello del trocar sotto xifoideo.

Un trocar sull'ascellare media da 5 mm a destra, normalmente negli anni c'è stata un po' un'evoluzione

anche con il professor Marino abbiamo visto che più ci allontaniamo da quello che è il processo

sossifoideo più è semplice eseguire poi dopo le suture sia a livello del fondo gastrico sia a

livello del pilastri diaframmatici il trocar operativo da 10 12 centimetri messo parallelamente

e controlateralmente al trocar da 5 mm è un trocar che viene attraverso il quale il primo

aiuto utilizza le trazioni attraverso una pinza di Johan sull'esofago e sullo stomaco a livello del

ipocondrio sinistro, addirittura anche fossiliaca sinistra. Questo è un filmato un pochettino

vecchiotto di una voluminosa ernia iatale in cui vediamo essenzialmente quali sono gli step

fondamentali. Il primo step è la riduzione intradominale del contenuto erniario, vedete il

il colon trasverso, la borsa omentale e a questo punto compare poi quello che è tutto lo stomaco erniato in mediastino.

Ecco che compare uno dei landmarks principali della fase dell'intervento biologico,

che è quello di andare a reperire il perimetro dell'hiatus diaframmatico

e valutare i margini del sacco erniario che dovrà essere poi dopo asportato completamente.

Ecco, questa è la visione ottimale che si ottiene al termine della riduzione intraperitoneale del contenuto.

In questa area nettamente più piccola della precedente vediamo che sono i landmarks con quello che a volte può succedere, cioè riducendo in cavità addominale lo stomaco e l'omento,

ad un certo punto può comparire quella che è un'arteria epatica sinistra accessoria, che va sempre risparmiata.

In passato eravamo soliti, nei primi interventi, magari per comodità, sezionare l'arteria epatica sinistra accessoria.

Negli ultimi 15 anni si è visto che attraverso la riduzione completa, l'asportazione completa del sacco erniario e una grande mobilizzazione esofagea, riusciamo a risparmiare l'arteria epatica sinistra accessoria.

Avete visto prima comparire un altro landmark che è l'arteria gastrica di sinistra e l'arteria epatica di sinistra accessoria naturalmente come ramo originante dalla gastrica di sinistra.

Una volta ridotto in cavità peritoneale lo stomaco, si procede alla dissezione del pilastro di destra e quindi all'incisione, all'apertura dello spazio avascolare tra il sacco erniario e quella che è la cavità mediastinica.

Normalmente io preferisco utilizzare l'uncino, il crochet, perché comunque mi permette, un po' come quando facciamo le TAPP, di utilizzare una trazione, una dissezione molto più delicata.

In questo caso vedete la presenza dell'arteria epatica di sinistra che va ad ostacolare la dissezione dello hiatus esofageo, ma procedendo cranialmente nell'asportazione del sacco erniario, vediamo che poi dopo verso la quasi completa dissezione e l'apertura, la riduzione del contenuto del sacco erniario,

l'arteria epatica di sinistra scenderà caudalmente e potrà quindi essere risparmiata.

In queste fasi è importante avere una buona trazione da parte dell'aiuto,

che con la pinza di Johan comunque può fare delle prese importanti sul corpo e sul fondo gastrico,

in modo da trazionare verso sinistra lo stomaco.

La dissezione del diatus diaframmatico deve venire dalla crura diaframmatica,

ecco vedete come viene risparmiata poi dopo l'arteria epatica di sinistra al termine della dissezione.

Quali sono gli alert point di questa dissezione?

Questa è un'immagine presa da cadavere. Bisogna fare attenzione alla aorta che naturalmente giace a livello della crura diaframmatica e soprattutto durante le manovre di dissezione del sacco erniario all'origine del pilastro destro,

destra mobilizzando il pilastro di sinistra senza un'accurata dissezione della crura diaframmatica e non sempre è ben chiaro il piano aortico per cui spesso si rischia di provocare delle minimi lesioni su quella che è la ventizia del piano aortico.

Ci sono poi due nervi vaghi, l'anteriore che normalmente corre in una zona tra le ore 12 e ore 1 e il posteriore che giace sulla base del pilastro destro nelle voluminose ernie diaframmatiche.

che non sempre il nervo vago posteriore è riscontrabile strettamente adeso all'esofago,

ma nelle voluminose ernie parasofagee questo può correre nello spazio tra il pilastro di destra e il piano aortico.

Altro alert point, la pleura mediastinica, in caso di un'apertura della pleura mediastinica non succede assolutamente nulla, si può ristrutturare, normalmente adesso abbiamo le strutture autobloccante per cui con una barbed suture siamo in grado di chiudere tranquillamente l'apertura di una breccia,

chiedendo al collega anestesista di aumentare la pipa oppure mettendo il paziente in ventilazione

manuale. Eventualmente si può posizionare un drenaggio toracico, un drenaggio all'interno

della breccia da cui far uscire la CO2 che è entrata in cavità pleurica. Nella nostra

Abbiamo notato che in caso di apertura accidentale, soprattutto in pazienti anziani, circa un 17% dei pazienti sviluppano questo conversamento reattivo all'apertura della pleurica, che normalmente viene controllato semplicemente prolungando quella che è la copertura antibiotica.

infine la telegastrica di sinistra

come vi ho già anticipato

questo ad esempio è un filmato

di qualche anno fa

in cui comunque

era stato commesso

un errore dal sottoscritto

ho voluto appositamente anche posizionare

questi filmati

in cui non avevo completamente

asportato il sacco

erniario

e ho continuato comunque

ad

con la dissezione sull'esofago mediastinico, senza sportare a livello della cura diaframmatica sia il lipoma preerniario sia il sacco diaframmatico, per cui non era ben visualizzabile quella che è la cura diaframmatica

e soprattutto quello che è il landmarks a sinistra della pleura di sinistra.

Questa è una manovra importante, cioè il posizionamento di un Penrose oppure di una fettuccia in cotone che permette l'aiuto di frazionare verso il basso caudalmente l'esofago che va sempre fatta durante le manovre di sezione dell'esofago mediastinico.

normalmente noi lo chiudiamo con un Endoloop oppure adesso più comodamente più facilmente

con delle clip tipo Hem-o-lok riassorbibile ecco vedete durante questa fase di diserzione

dell'esofago io non avevo completamente asportato il sacco erniario e quindi a un certo punto cosa

succede mi traziono la pleura di sinistra questo è il polmone di sinistra che compare

pare non spesso accade appunto se non si

fanno delle manovre disettive attente ma

l'apertura occidentale del cavo pleurico

può essere tranquillamente chiusa con

un barbed suture con questo un V-Loc

tre zeri riassorbibile chiedendo appunto

come lo dicevo prima al collega

anestesista di aumentare la ventilazione

il polmone comunque è in ventilazione

positiva quindi si autoespande già da solo e è difficile che il posto operatorio avvenga si

formino residui una pnx in quel caso basta posizionare magari un piccolo drenaggino

terapia toracica tipo pleuro per sé proprio il paziente è sintomatico la chiusura termina

naturalmente con una struttura in punto riassorbibile

secondo step la mobilizzazione del fondo gastrico

questi sono due filmati eseguiti

due interventi eseguiti a distanza di oltre 10 anni

questo è a metà anni 2000

in cui c'era ancora molta paura

nella mobilizzazione del fondo gastrico

per cui veniva eseguita la dissezione dello stomaco e la mobilizzazione del fondo gastrico

e l'eventuale sezione quando non era fattibile una fundoplicatio o 360 gradi o 280

veniva eseguita sul versante destro dell'esofago

Proprio perché c'era ancora secondo me nel nostro gruppo un po' di paura nell'affrontare direttamente la mobilizzazione dei vasi gastrici brevi. Vedete come comunque il fondo gastrico veniva trazionato e non c'era comunque una tension free di quella che poi dopo sarà la floppy valve dello stomaco.

In questo secondo filmato, molto più recente invece, quando c'è un riscontro intraoperatorio, ci si rende comunque conto che bisogna mobilizzare il fondo gastro sezionando i vasi brevi, si parte tranquillamente grazie anche alla presenza dell'aiuto che con la pinza traziona delicatamente i vasi brevi

e lateralmente e si inizia già la manovra con completa sicurezza di mobilizzazione del fondo gastrico

in modo da mantenere una WRAP molto molto più tension free e quindi ridurre il numero di recidive a lungo termine.

I primi step di sezione di vasi brevi spesso devono essere eseguiti delicatamente fino a trovare poi dopo quello che è il piano posteriore del fondo gastrico e una volta trovato il piano posteriore del fondo gastrico, quindi il piano vascolare libero, ecco vedete, più velocemente riusciamo a mobilizzare il fondo gastrico.

Altro landmark molto importante è spesso la presenza di vasibrevi che sono strettamente adesi al polo superiore della minza per cui è necessario a questo livello eseguire una discezione molto molto delicata.

Successivamente il fondo gastrico viene mobilizzato anche dal diaframma sino ad avere una buona esposizione anche della ghiandola surrenale di sinistra.

In alcuni casi si possono mettere anche a scopo preventivo delle clip riassorbibili, ma direi che ormai tutti i device a disposizione nei blocchi operatori ci garantiscono una buona sicurezza per quanto riguarda la dissezione dei vasi gastrici brevi.

In questo caso ad esempio tranquillamente viene mobilizzato il fondo gastrico con il Caiman e con sicurezza riteniamo l'opportunità di posizionare delle clip.

altro step fondamentale è andare poi dopo a pulire quello che è l'angolo di is prima di

posizionare poi dopo di eseguire la la fondo efficazio vedete come i vasi gastrici brevi con

la minima attrazione la parte dell'aiuto vengono sezionati con tranquillamente il logo epatico di

sinistra che per avere un po plongiante che da volte con il retrattore c'è un po di difficoltà

si è costretti a lavorare in uno spazio un pochettino angusto, però comunque l'utilizzo di questi device ci permette di eseguire in completa sicurezza questi step operatori.

In questo caso abbiamo eseguito una floppy Nissen dopo aver mobilizzato bene il fondo gastrico, vedete come le due valve non sono soggette a nessuna tensione presente nel primo filmato che abbiamo visto quando la mobilizzazione della sezione di basi gastrici brevi avveniva sul versante.

destro. Normalmente per quanto riguarda la chiusura della valva utilizziamo una struttura

monofilamento con dei nodi extracorporei, questo normalmente da scuola da ormai oltre 20 anni e

che sinceramente non abbiamo modificato dal professor Marino che gelosamente l'ha tramandato da alcuni suoi allievi. Termine della flap valve, la manovra in cui con la Johan cerchiamo di alzare e valutare appunto la floppy valve.

La riparazione dell'oiato è uno step più critico dell'intervento. Normalmente deve essere preferita una chiusura dall'oiatus inferiore, quindi dalla prus al piano superiore, cosa fondamentale per evitare il kinking esofageo.

Per cui se un iatus è di grosse dimensioni non bisogna far sì che l'esofago faccia il cosiddetto effetto sifone, perché comunque bisogna a volte posizionare dei punti partendo anche dal margine superiore dell'iatus endofagea che scendano verso il basso.

normalmente vengono utilizzati i punti non assorbibili si può utilizzare molto utilizzato

esempio negli stati uniti anglo sasso negli Endo Stitch possono essere utilizzati i punti

riassorbibili oppure anche delle barbed suture un V-Loc pic 1 2 0 nei primi anni 2000 abbiamo

Abbiamo utilizzato anche dei plaget in Dacron e quando lo hiatus diaframmatico non arriva si possono eseguire delle incisioni di scarico o a livello dell'area laterale al pilastro di destra oppure a livello del pilastro di sinistra.

In questo caso ernia iatale di medie dimensioni, dopo una buona dissezione dell'esofago, l'esofago è uno dei landmarks essenziali che è un esofago senza trazione, deve essere libero per circa 3 cm dal hiato diaframmatico nell'apparate intra-addominale

e sotto trazione questa distanza tra l'hiato diaframmatico e l'angolo DIS deve essere almeno di circa 6 cm.

È fondamentale quindi stressare molto la dissezione esofagee a livello mediastinico.

Vengono posizionati appunto dei punti in prolene, quindi monofilamento non riassorbibile 2-0

e personalmente da oltre dieci anni l'ultimo punto, quello più apicale, utilizzo un Prolene 3.0

e sono passato dall'eseguire una sutura molto molto stretta, tirando molto il nodo in Prolene

ad un semplice avvicinamento perché stirando molto il nodo il rischio qual è quello di lacerare le

fibre longitudinali e muscolari del diaframma. Perché i tre zeri come punto apicale? Perché

in caso di una disfagia post operatoria non legata essenzialmente alla plastica,

che poi vedremo qual è normalmente il tipo di plastica che noi utilizziamo nelle grosse ernie,

il paraesofagee è normalmente una Toupét, stringendo molto gli hiati diaframmatici possiamo provocare

quello che è un restringimento, un'impronta diaframmatica sull'esofago.

Con un 3-0, il 3-0 è un filo che può essere anche fatto saltare endoscopicamente attraverso una dilattazione endoscopica con un balloon posizionato endoscopicamente.

Torniamo a uno dei, arriviamo quindi ad uno dei punti cruciali della discussione di oggi, cioè mesh o non mesh.

prima del 1990 era raro l'utilizzo della mesh dopo si è iniziato utilizzare una mesh ma

posizionata online dopo la sintesi dei pilastri la SAGES nelle linee guida del 2013 consiglia

il posizionamento del una mesh non riassorbibile per le ernie con difetto superiore dei cinque

La mesh deve essere riassorbibile, non riassorbibile e come fissarla la vediamo nei passi successivi.

In questo lavoro del 2023 sono stati analizzati 476 lavori, 34 review e 14 meta-analisi

e la conclusione di questo studio dopo su 476 sono stati ritenuti idonei 68 studi le conclusioni sono

che la riduzione a breve medio termine delle recidive e buona posizionando la mesh non

non è riassorbibile, mentre a medio e lungo termine la mesh riassorbibile ha una percentuale maggiore di recidiva.

Questo invece è l'ultimo studio pubblicato da Marco Patti nel febbraio del 2024,

che secondo me riassume quello che è attualmente e sarà ancora per anni il futuro di questa debatt

sul posizionamento della mesh o no nelle ernie iatali.

Mesh and hiatal hernia repair, the never ending saga. Le recidive ridotte sì nel posizionamento della mesh assorbibile nelle voluminose ernie iatali, evitare le mesh nelle ernie iatali da scivolamento o da rotazione ed eseguire una iatoplastica mesh free per ridurre il rischio di erosione esofagea mesh relata, questo per quanto riguarda le mesh non riassorbibili.

In questo studio invece del gruppo di Seattle, Two Mesh for Yacht Learners, che cosa dice l'evidenza? Ci sono minori recidive rispetto alla sola yachtoplastica diretta, c'è un alto grado di evidenza per le mesh riassorbibili sintetiche, le mesh sintetiche le complicanze per quanto rare però sono devastanti in termini di erosioni,

Le mesh biologiche hanno un ridotto numero di complicanze ma hanno un basso grado di evidenza per ridurre recidive a breve e medio termine. Le nuove mesh sintetiche riassorbibili potrebbero avere minori costi rispetto alle biologiche ma hanno un'efficacia comparabile alle mesh sintetiche tradizionali.

La cosa fondamentale che emerge da questo studio è di non posizionare la mesh come bridging quando non si riesce ad avvicinare completamente i pilastri, quindi non assolutamente, piuttosto si procede ad incisione di scarico o in emergenza in centri in cui non c'è una ridotta esperienza di tecnica chirurgica,

eventualmente alla sola gastropessi, ma bisogna evitare il posizionamento di una mesh come bridge.

Cosa facciamo, come ci comportiamo nel nostro gruppo?

Noi utilizziamo normalmente delle mesh presagomate ad U,

in letteratura ci sono diversi studi in merito anche alla sagoma della rete,

ad esempio le mesh a buco di serratura o le starburst mesh

normalmente possono essere utilizzati nei pazienti anziani fit, quindi con un pilastro diaframmatico

sottile ma comunque ancora ben presente, associare sempre il posizionamento di una mesh alla hiatoplastica

in caso di ernia iatale voluminosa e con un ampio difetto di pilastra diaframmatica, fissare la

protesi con punti con la biologica ma evitare il fissaggio mediante tack. C'è stata una fase della

della chirurgia dell'Upper GI, in cui presi dall'entusiasmo e dalla facilità di fissare le mesh con le tacche

che utilizziamo magari nelle IPOM, si utilizzavano sia le tacche assorbibili che quelle non riassorbibili

per fissare la mesh a livello dell'oiato esofageo.

Come vi dicevo prima, evitare il bridging mesh per ridurre le complicanze, questo assolutamente no.

Come avviene il posizionamento della mesh? Nel nostro centro noi utilizziamo normalmente una mesh sintetica riassorbibile, un doppio strato, uno strato aderenziale e uno strato antiaderenziale, normalmente devono essere identificati prima del posizionamento,

la mesh viene posizionata dopo la curoplastica e viene presagomata ad U. Per quanto riguarda il

fissaggio della mesh siamo passati dall'utilizzo di una struttura extracorporea non riassorbibile

in monofilamento, lo vedremo nei filmati successivi, all'utilizzo di una struttura

con intracorporea, scusate oggi il video torna sempre indietro, con la sutura in un punto assorbibile.

Vengono posizionati dei punti a livello dell'attura diaframmatica precedentemente suturata,

vengono poi dopo fissate le alette superiore attraverso sempre dei punti in monofilamento.

Come ci comportiamo nel post-operatorio? Se posizionato la mesh il paziente mantiene il soldino in adogastro per circa 48 ore, questo perché? Perché come abbiamo visto che comunque la mesh garantisce, provoca a volte una leggera disfagia anche ai liquidi nelle prime 24-48 ore.

Tutti i pazienti eseguono un classico 48 ore e tutti i pazienti vengono trattati con dei procinetici endovena per le prime 48 ore, ad esempio l'allegro sul peride, una copertura antibiotica in caso di danni agli acrogeni, come dicevo prima, sulla pleura, sulle grosse dissezioni mediastiniche.

In caso di pazienti con insufficienza respiratoria moderata o grave, iniziano subito una fisichinesi terapia respiratoria e una mobilizzazione precoce.

liquidi chiari già nel pomeriggio

dell'intervento e come follow up

facciamo tutti i pazienti nel

ristransito ad un mese. Quali

sono però le complicanze

nell'immediato postoperatorio?

Queste sono immagini di

repertorio che abbiamo visto una

gastroparesi importante nel

paziente in eh prima giornata

postoperatoria normalmente in

questo caso eh si può ridurre e

trattare semplicemente eh un

paziente un paziente a cui si

si era stato rimosso accidentalmente il sondino e a volte c'è un po' di edema, un po' di stupore sul nervo vago

che provoca una gastroparesi che posizionando il sondino o tradizionalmente a sottoguida endoscopica

ci permette di ridurre questa distensione abnorme dello stomaco.

Alcune volte l'intervento non va, non va bene e quindi c'è lo slippage completo e la risalita dello stomaco. In questo caso bisogna intervenire in urgenza e riposizionare lo stomaco in addome.

La recidiva della fundoplicazio negli studi e in letteratura si evidenza nel 6-12% nella serie dei chirurghi esperti e il 3-9% dei pazienti trattati con chirurgia laparoscopica.

Il fallimento è essenzialmente legato ad una rinazione della plastica, all'apertura della plastica oppure anche a un reflusso nonostante una plastica intatta.

I primi due casi, l'erniazione della plastica e l'apertura della plastica, spesso sono legati ad una plastica sotto tensione. In questa immagine vediamo quelle che sono le forze vettoriali che si applicano a livello del diaframma e della fondoplicazio.

Naturalmente la sovradistensione gastrica spinge lo stomaco verso il mediastino, la tensione dello stomaco provoca una dilatazione della cura diaframmatica e quindi il rischio è quello di un allontanamento dei pilastri diaframmatici.

In caso di un brachiesofago oppure una dissezione non spinta dell'esofago, l'esofago stira verso l'alto lo stomaco e quindi c'è una risalita, una slippage della plastica a livello intramediastinico.

La recidiva della fundoplicazio essenzialmente si evidenza in quattro tipi, la prima in cui la fundoplicazio è correttamente in sede, non regolarmente tiene, ma risale in mediastino, la cosiddetta slippage della fundoplicazio.

il tipo 1b in cui comunque il risale parte del fondo gastrico ma la plastica scivola normalmente

non disse per cui come scivolano floppy Nissen scivola verso il basso il tipo 2 c'è la risalita

all'inverno del mediastino del fondo gastrico e questo anche è legato al fatto che comunque la

la plastica, la fondoplicazione non è stata eseguita correttamente, sempre nel caso della

nisse e idem nel tipo 3, una plastica in cui viene utilizzato corpo dello stomaco e non

il fondo gastro, quindi una plastica mal posizionata, c'è una risalita della plastica.

In questo caso un redo di una fondoplicazione, abbiamo una recidiva di terzo grado, di terzo

tipo, vedete come il chirurgo che aveva eseguito la plastica precedentemente, questa è una recidiva

a 11 anni della fundoplicazio, aveva fatto una nissen, vedete i punti non riassorbibili, con la

risalita del fondo gastrico, comunque era stato utilizzato il corpo gastrico. I tempi dell'intervento

chirurgico sono simili a quelli della riduzione della fundoplicazio tradizionale, normalmente

Normalmente si parte anche qui dalla dissezione dell'ogliato diaframmatico, come vi dicevo prima, io preferisco soprattutto anche nelle recidive utilizzare il crochet per avere una dissezione migliore dei pilastri diaframmatici e anche più atraumatica.

Tempo fondamentale posizionamento del Penrose in modo tale da poter far sì che l'aiuto trazioni verso il basso avalle lo stomaco e quindi ci possa garantire una discezione intramediastinica piuttosto spinta dell'esopoda.

Si passa poi ad una mobilizzazione dei vasi gastrici brevi in modo tale da poter smontare la plastica precedentemente confezionata, vedete qua come facilmente si individua lo spazio retro gastrico, quindi a vascolare si avanza più velocemente e con più sicurezza.

A questo punto il tempo fondamentale è la riapertura della plastica, normalmente io preferisco eseguirlo o con il crochet oppure con le forbici a freddo in modo tale da evitare delle lesioni sulla parte di stomaco.

In questo caso l'aiuto traziona verso sinistra la parte del corpo gastrico e con la trazione traziona verso destra il fondo utilizzato.

Nell'ultimo tratto c'è un'adesione che verrà trattata poi dopo attraverso la sezione con una forbice a freddo.

Cosa fare poi del tratto di corpo gastrico impegnato su un duplicazio costruita malamente nel precedente intervento?

Per una maggior sicurezza in questo caso si è deciso di dare una staplerata in modo tale da sezionare, da evitare appunto delle micro perforazioni legate alla discezione, allo smontaggio della plastica, della fundoplicatio.

A questo punto si prosegue con il posizionamento di punti non riassorbibili monofilamenti della curoplastica, vedete anche qui a differenza del precedente intervento ci siamo spinti una dissezione piuttosto importante dell'esofago in modo tale da avere sotto tensione almeno i famosi 6 cm di esofago intra-abdominale.

Viene poi posizionata la nostra mesh sintetica riassorbibile e in questo caso la mesh a differenza del video di prima viene fissata con dei punti riassorbibili, questo è un Bicryl 2.0.

Che tipo di plastica fare in questo caso? In questo caso noi preferiamo sempre fare un emifundoplicatio anche perché spesso lo studio manometrico non ci dà dei dati molto attendibili perché comunque nello slip, nella recidiva della funda plicazio,

se abbiamo la risalita intramediastinica di una valva che non tiene e la risalita intramediastinica può provocare comunque dei passi positivi in termini di high pressure zone dell'esofago.

La mesh viene fissata appunto lungo il perimetro tenendo conto che lateralmente una volta confezionata la flap valve ci sarà poi dopo lo stomaco che andrà a comprimere sulla parte posteriore dei pilastri.

In questo caso la fondoplicazio viene, utilizziamo un filo a risca di pesce, un 3-0, facciamo un barbed suture con una lunghezza di circa 3 cm nei due lati, questo è il lato a livello del fondo gastrico.

Naturalmente dopo aver pulito bene l'angolo di IS e facendo attenzione a non provocare dei danni su quello che è il vago anteriore che normalmente passa tra ore 12 e ore 13, per cui comunque lo andiamo a ricercare prima di confezionare la struttura.

quali sono le tecniche per ridurre la tensione durante l'intervento chirurgico la tensione

bisogna avere abbassare la tensione della valva quindi con una floppy valve sappiamo tutti che

non c'è una grossa differenza termine in termini di recidiva tra la nissen e la Toupét i dati della

letteratura ci dicono che la Toupét nell'immediato post operatorio garantisce al paziente una minore

disfagia rispetto ad una nissen bisogna evitare la torsione della valva che se la si ottiene

attraverso la sezione di vasi gastrici e vi bisogna ridurre la tensione lungo l'assessore

pageo e come ho cercato di trasmettere messaggio durante questa mia relazione bisogna spingersi

ad una distinzione dell'esofago mediastinico

in modo tale da avere almeno 3 cm di esofago intraddominale tension free

o 6 cm di esofago intraddominale sotto trazione.

E bisogna essere in grado di riconoscere un brachiesofago.

I fattori di rischio per un brachiesofago quali sono?

Un'anemia tale non riducibile,

una giunzione gastroesofagea superiore a 5 cm di sopra dell'oiato esofageo.

Questi sono dati che l'endoscopista dovrebbe sempre riferirci nell'esame endoscopico. La presenza di stenosi peptiche e esofagee alla gastroscopia, la presenza di un esofago di Barrett magari trattato con pregresse mucosectomie o radiofrequenze, la presenza di un esofagite di grado 3-4.

Durante un intervento c'è il rischio di trovare un brachiesofago, non si riesce a ridurre

Cosa si fa? Si fa una gastroplastica, si va a tubulizzare lo stomaco con una collis

e dopodiché si fa una collis nisse, quindi una fundoplicatio che va a coprire le staplerate date

naturalmente prima di fare la strappellata si mette un bougie all'interno dell'esofago,

ovviamente noi utilizziamo un bougie da 46 French. Siamo arrivati alla conclusione, cito uno dei

grandi pionieri e maestri della chirurgia funzionale esofagogastrica che è Tom DeMeester

In un anno io ho imparato ad eseguire una tecnica chirurgica per eseguire una procedura per il controllo del riflusso gastroesofageo dell'anemia tale. In 30 anni ho imparato chi e come operare.

Vi ringrazio per l'attenzione e ringrazio anche tutti i miei collaboratori, in particolare il gruppo della sala operatoria, i miei aiuti e i miei specializzanti che sono sempre fonti di stimolo per queste relazioni.

Grazie a voi per avermi sopportato in questa oretta di discussione.

allora Gabriele grazie a te per averci fatto questa stupenda relazione sei stato molto seguito

e vedo che c'è una domanda nella chat quindi cedo la parola a Marino e al nostro amico Vincenzo che

mi è scomparso dalla vista e Marino a te per un breve commento e poi eventualmente passeremo alle

domande che ci arrivano dal webinar non posso fare altro che i complimenti al professor pozzo

perché è stato brillantissimo e ha seguito la letteratura e gli insegnamenti è perfetto volevo

solo aggiungere una cosa lui è perfetto anche perché noi siamo anche degli endoscopisti e

E vorrei consigliare a tutti quelli, non solo per l'area natale, a tutti i chirurghi digestivi che dovrebbero essere in grado di fare l'endoscopia

e non lasciarla ai gastroenterologi.

Prima di tutto, no, non è che voglio, loro possono farla tranquillamente perché è il loro mestiere,

però quando deve entrare un intervento chirurgico, noi l'abbiamo sempre fatto con il dottor Pozzo,

anche se se la facevamo noi la diagnosi era sicuro che l'avamo fatta se invece lo faceva

un gastroenterologo lo facevamo prima dell'intervento una gastroscopia per vedere

come era veramente all'interno un chirurgo deve essere in grado di sapere l'esterno e

l'interno degli organi e noi l'abbiamo sempre fatto sia sull'esofago col colon che anche con

le vie biliari abbiamo sempre fatto tutte le endoscopie prima di tutto perché si rende

conto come l'ernia, quello che diceva

prima il professor Pozzo, i 6 centimetri

i 7 centimetri, almeno

ci rendiamo conto, perché non tutti

i gastroenterologi hanno

quella visione chirurgica

che bisogna trasmettere

e allora possono anche essere

non dico, non si sbaglia, ma

imprecisi sotto una visione

del chirurgo, come pure anche

nell'intestino, a livello del

retto danno delle misure

che non sono sempre quelle che corrispondono

al chirurgo. Allora

E poi la gastroscopia intraoperatoria. All'inizio mettevamo il bougie quando c'ero io e poi dopo infilevamo il gastroscopio che ci faceva da tutt'ore, specialmente anche nelle ernie permanie, perché poi nelle ernie permanie dove c'è il colon e lo stomaco e l'aumento dentro il torace, nel mediastino, l'esofogo viene spinto completamente sulla destra dell'operatore e difficilmente si riconosce.

Allora col gastroscopio si può mobilizzare perché è un essere attivo, lo possiamo dominare con i vari strumenti, lo possiamo girare a destra, a sinistra, tanto in basso.

E poi dopo alla fine possiamo vedere la confezione della valvola antireflusso com'è. È un altro trucco che quando si infila il gastroscopio se una plastica è ben eseguita non deve sentirsi lo scatto all'ingresso della plastica antireflusso, deve fluire proprio bene e allora si ha questa roba qui.

Altre cose dell'endoscopio, per esempio un'ernia per magna arrivata in urgenza in pronto soccorso, prima di poterla operare e andare in sala operatoria, il chirurgo può attraverso l'endoscopio fare una riduzione meccanica e riportare dentro.

È molto difficile arrivare nel duodeno e superare il piloro, però con delle manovre ripetute, non è sempre facile, si può arrivare a raggiungere il piloro e spingere giù poi lo stomaco e lo si riduce in addome.

Così abbiamo il tempo di preparare l'ammalato per 12 ore, 20 ore, così lo operiamo il giorno dopo con tutta tranquillità.

altre cose ha detto tutto il dottor Pozzo che sono d'accordo sulla mesh che è importante

specialmente nelle ernie permagne un'altra cosa importante che sottolineo che ha già detto Pozzo

è quella dei punti sui pilasti diaframmatici non devono essere stretti devono essere appoggiati

con un nodo di Roeder quello che abbiamo modificato noi che fissa e non lo lascia

modificare perché se si stringono si rischia di ischemia ea quel punto di cede cede poi la

struttura e si all'ernia la recidiva dell'ernia altre cose non potrei dubitare niente faccio

solo dei grandi complimenti perché mi fa piacere che ha portato avanti questa chirurgia che abbiamo

Abbiamo iniziato negli anni 90, 92, 93 così, e che si è arrivato, credo, 94, 93.

94 abbiamo iniziato a fare.

Sì, perché la prima con le cisti l'abbiamo fatta nel 91, poi dopo siamo andati avanti con il colon e l'ernia iatale.

Adesso lascio la parola al professor Adamo.

Poi se avete un po' di tempo posso provare a vedere se riesco a farvi vedere quell'ernia fatta nel 2004, una delle prime ernie per magne dove c'era tutto dentro, colo, stomaco, momento e compagnia bella. Bene, grazie per l'opportunità di puntualizzare qualcosa.

cose. Bene, ringrazio Gabriele per l'invito e mi fa piacere anche incontrare sia Giorgio

che Mario Marino che sono due figure importantissime della chirurgia italiana. Faccio i complimenti

a Gabriele non solo per la sua esperienza ma anche perché ha portato avanti l'esperienza

esperienze del professor Marino, esperienze molto riconosciute a livello nazionale e internazionale.

Io mi sono approcciato da pochi anni a questo tipo di chirurgia grazie all'esperienza che ho fatto

e quello che mi ha insegnato Riccardo Rosati del San Raffaele e soprattutto mi sono avvicinato

molto di più da quando sono qui a Vercelli in quanto abbiamo e ho la fortuna di avere quel

supporto diagnostico da parte degli endoscopisti che sono di fondamentale importanza credo nella

selezione del paziente. Cioè avere un buon endoscopista, un buon radiologo e comunque

poter avere come basare la manometria con un manometro ad alta risoluzione

chiaramente molto importante nella selezione del paziente

ma anche nelle indicazioni al tipo di plastica che bisogna eseguire

credo che su questo Gabriele sia d'accordo

riguardo

lo studio

work up diagnostico credo che abbia un ruolo

fondamentale anche

la TAC nello studio

della dimensione del difetto

perché è chiaro che

la TAC

è un'indagine

fondamentale complementare

al transito, alla gastroscopia

che sicuramente danno delle informazioni

anche diverse

però l'attacco è fondamentale

soprattutto nei grossi difetti

io nel workout diagnostico

l'ho inserito e la seguo costantemente

relativamente alla tecnica

anch'io

eseguo

per esempio nella plastica

dei pilastri

se mi posso permettere

credo che un consiglio da dare

è cercare di rispettare il più possibile

il peritoneo che riveste i pilastri

in quanto anch'io faccio il nodo di Roeder e che lo ritengo molto comodo ma questo forse rispettando

il peritoneo si riduce il rischio anche di creare lesioni insomma ecco o ischemie sui pilastri sul

muscolo denudato ecco sono abituato a fare il controllo intraoperatorio anche della plastica

non uso il sondone per calibrare la plastica

ma come ha fatto Gabriele faccio la manovra della pinza

in modo tale che sia una floppy Nissen

e quindi in modo tale da ridurre i rischi di disfagia postoperatoria al minimo

il controllo intraoperatorio della plastica è molto utile

come diceva il professor Marino

in quanto consente di controllare un corretto confezionamento della plastica,

non ci sia una torsione, quindi è un ulteriore aiuto.

Ancora il discorso dell'utilizzo delle protesi,

Beh, è chiaro, è ancora un argomento molto discusso. Leggevo in questi giorni uno degli studi più seri che sono stati condotti, in quanto è una meta-analisi di un gruppo di australiano che è l'unico, diciamo, in colavoro, l'unica meta-analisi che prende in considerazione sette studi randomizzati.

e anche qua come diceva il professor Pozzo si parla di una riduzione delle recidive a breve

con un flow up a breve termine però un aumento delle recidive a lungo termine

quindi questo ovviamente cosa vuol dire? Vuol dire che non vanno usate le protesi

però ovviamente vanno usate con una corretta indicazione, soprattutto come dicevamo nei pazienti con grossi difetti o con dei pilastri con un tessuto non robusto.

riguardo alle protesi riassorbibili

ho letto anche un altro studio

che confronta una meta-analisi

che promette in campo un randomizzato di 17 studi retrospettivi

che ha messo in evidenza come le protesi non riassorbibili

fatto dal gruppo della Myokilink

come le protesi non riassorbibili

riducono quelle complicanze gravi di erosioni

cui esponevano le protesi non riassorbibili

quindi mettere una protesi riassorbibili

è stato visto che con un gruppo consistente di pazienti

che espone la complicanza più grave

che è stata messa in evidenza

sono state le stenosi esofagee

che però sono state dilatate grazie all'endoscopista

le recidive

La recidiva è un discorso che meriterebbe forse un incontro a sé stante, perché oggi c'è molta confusione sulla definizione di recidiva.

Volevo chiedere anche a Gabriele cosa ne pensa lui, perché c'è chi le definisce in un modo con delle dimensioni, o solo la risalita di una minima parte dello stomaco, quindi non c'è un'uniformità ripetuta sulla classificazione delle recidive, ma soprattutto la recidiva va considerata quando diventa sintomatica, credo.

e ovviamente

a questo punto anche il follow up

ha un ruolo importante

per quanto ci riguarda

il follow up lo eseguiamo

facciamo il controllo posteriore

con il

con il transito

in terza giornata

e poi seguiamo i pazienti

a 1, 3, 6 e 12 mesi

in questo momento

però nel paziente asintomatico

solitamente che sta bene

non andiamo a fare nessun controllo radiologico

durante il follow up

non so qual è il tuo atteggiamento Gabriele

al proposto

normalmente nelle grovernie

paraisofagee

noi facciamo poi dopo un transito

ad un mese

e poi dopo un svuotamento all'acqua

a sei mesi

in collaborazione con

con Edda Battaglia

che è la fisiopatologa

con cui abbiamo

Abbiamo lavorato da anni, adesso lei non lavora più assieme,

però comunque continuiamo a valutare assieme i pazienti.

Lei, proprio quando facciamo delle grosse mobilizzazioni del fondo gastrico,

il paziente a volte magari può avere un pochettino di la gas bloat syndrome,

quindi un rallentato svuotamento gastrico,

e lo andiamo a valutare con il test all'acqua,

facendo bere circa un 300 cc di acqua al paziente

e ecograficamente andiamo a stimare in quanto tempo lo suota dalla cavità gastrica.

In casi un pochettino più particolari facciamo anche la scintigrafia,

il trattamento scintigrafico, qui da me c'è la medicina nucleare che lo fa

e in un caso l'abbiamo fatto in un posto operatorio perché comunque,

soprattutto anche per escludere dei danni iatrogeni al nervo vago,

che comunque è veramente, va comunque sempre rispettato, va cercato durante l'intervento chirurgico,

per cui non facciamo, per quanto riguarda invece le recidive in cui non c'è un'evidenza radiologica,

ma essenzialmente comunque clinica del paziente che torna

e qui riferisce di nuovo pirosi

noi poniamo il paziente allo studio funzionale esofageo

quindi manometria e piacchiametria esofagea

non mi sono soffermato tanto sul ruolo della manometria esofagea

in questa relazione perché comunque l'argomento

in questa relazione perché comunque l'argomento si riferiva alle voluminose ernie iatali

E normalmente con il fisiopatologo esofagee c'è sempre un pochettino di discordanza sull'eseguire o meno la manometria esofagea, nel senso che comunque sì abbiamo delle alterazioni della motilità esofagea che però spesso sono riferibili al fatto che una porzione importante dello stomaco,

erniato mediastino va a comprimere l'esofago mediastinico,

per cui comunque la motilità esofagea è difficilmente valutabile

con la manometria esofagea,

cosa che invece facciamo rutinariamente in pazienti

che giungono alla nostra osservazione per la malattia da reflusso

e gastroesofagea con delle ernie iatali piccole

o semplicemente un'incontinenza cardiale comunque non responsiva ai PPI

e quindi loro fanno invece lo studio con la manometria e pH e impedenzometria.

Normalmente quando è possibile cerchiamo di utilizzare il sistema Bravo

che ci possa garantire uno studio di almeno 48 ore

che è naturalmente molto più selettivo

proprio per discernere quale paziente e quale tipo di intervento proporre poi dopo alla paziente.

Per quanto riguarda l'endoscopia, come diceva il professor Marino, è fondamentale l'impiego in sala operatoria.

Noi in passato, all'inizio degli anni 90, utilizzavamo il bougie e dopo facevamo la montata intraoperatoria per calibrare, per valutare se la plastica fosse troppo stretta oppure no.

In realtà, come diceva lui, facendo l'endoscopia durante la procedura chirurgica, se c'è uno scatto dello strumento e soprattutto in retroversione, siamo in grado già di vedere sia sotto tensione, insufflando molto il fondo gastrico, se appunto i pilastri tengono e se c'è la tendenza ad un minimo slippage della fondoplicazio e del mediastino.

Non so se ci sono domande.

C'erano delle domande mi sembra che il professor Palazzini forse aveva...

Sono arrivate due domande, una di Marta Saverino, vuoi introdurla tu Vincenzo?

Allora, Marta Saverino chiede, vorrei sapere quanto a vostro avviso possa essere utile l'esecuzione di una manometria preoperatoria

per obiettivare la tipologia della malattia del reflusso gastroesofageo nei pazienti con ernia iatale di piccole dimensioni

e se possa essere utile la manometria intraoperatoria

per valutare la conflizione della plastica?

Questa in parte l'abbiamo già risposta prima.

Sono pazienti con piccola ernia iatale,

va assolutamente fatta la manometria preoperatoria.

Sulla intraoperatoria tendenzialmente non la facciamo più,

nel senso che facciamo l'endoscopia

e i pazienti in cui invece non è argomento di questo webinar

scegliamo di posizionare LINX oppure il reflux stop

fanno poi dopo per follow up, per studi che stiamo facendo

una manometria se il paziente accetta

ma normalmente ad oggi i pazienti che hanno avuto beneficio dall'intervento chirurgico

si rifiutano di fare la manometria perché comunque è un esame molto piacevole

come tutti sanno

la fanno poi dopo sei mesi

ma credo che comunque

una piccola vignettale

al momento non è indicata

è indicata

l'utilizzo

l'utilizzo dell'EndoFLIP

ma ci sono pochi centri

in Italia

il gruppo di Bonavina

San Donato

che è questo nuovo

device che dà

un'organizzazione a 360°

quello che è

la tensione

della wrap che andiamo

a costruire

intraoperatoriamente

e l'EndoFLIP comunque viene utilizzata

in centri ad alto volume

proprio per testare la tenuta

della plastica

però ha un posto importante

adesso in temi

di risparmio sanitario

comunque il

DRG

di un fondo plicazio

comunque

rientrare nel budget

del DRG quindi anche l'utilizzo

di EndoFLIP o di manometria

intraoperatoria

va comunque ad influire

sul

costo dell'intervento

ok c'è un'altra domanda

dell'amico

Carlo Bima

che è il primario

del Ghiurgi del

Cotonengo di Torino

che ci chiede

nelle voluminose ernie iatali nel work-up

diagnostico va compresa la manometria esofagea?

Ecco, quello che

sulle voluminose

ernie iatali è un continuo

debatt

tra noi

e la fisiopatologia

dei fisiopatologi esofagei

nel senso che comunque loro

sono piuttosto resti

nell'eseguire la manometria

preoperatoria

perché comunque la

identifica come non

significativa proprio perché

la compressione del fondo gastrico

sul corpo esofageo

dà delle alterazioni motoriche

d'accordo

poi

un'altra domanda è

Fernando Loizzo eseguite sempre

un'onissima o utilizzate anche talvolta

e quando la utilizzate la Toupét

e quando la utilizzate?

allora normalmente

Naturalmente su pazienti con voluminosi ernie iatali utilizziamo la Toupét, talvolta in minima parte, nonostante, adesso il mio maestro mi sgriderà, lui faceva sempre la floppy nissen, io invece negli anni sono passato poi dopo l'utilizzo della Toupét,

perché ho iniziato a spingermi molto di più

perché ho iniziato a spingermi molto di più sulla mobilizzazione del fondo gastrico

con il mio marino lui

eravamo un pochettino i seguiacci del genio

che comunque era un conservatore

del genio Maffettone

Marfettone erano comunque

dei conservatori puritani

dei vasi brevi

Per cui mi ricordo che comunque a fine anni 90 le prime plastiche a volte erano molto sotto tensione, adesso invece facendo una fondoplicazione molto molto flop e quindi spingendosi alla mobilizzazione del fondo gastrico, a volte io preferisco fare la Toupét perché comunque nel postoperatorio in pazienti che magari non hanno potuto eseguire o non è stato voluto eseguire una manometria intraoperatoria non ho quella che la situazione è.

della compatibilità esofagea

quindi ogni tarea delle disfagie post-operatorie

utilizziamo

e nel 20% la Nissen

e nel 20% la Nissen

la Dor ma

la Dorma la utilizziamo quando facciamo le achelazie

con la plastica anteriore

ad esempio

in paesi anglosassoni

e negli Stati Uniti

John Lipham che è l'erede di

Tom DeMister

a Los Angeles

lui utilizza molto la Watson

modificata, una plastica Dor

modificata, una plastica

anteriore e comunque

sempre un emifundo

plicazio

ma è un fondo plicazio

di 360 gradi per le grosse

ernie iattali, proprio per prevenire

eventuali episodi di

disfagia post-operatoria

Poi c'è

Edoardo Castellano

che dice, a parte il fatto che sono

d'accordo sulla Toupét non è che in contraddico perché nelle grosse mobiliti tanto il fondo

gastrico allora è giusto fare una Toupét quando l'ombra di poco la nissan la nissan la facevamo

molto corta di un centimetro allora se è più larga e la Toupét giustissimi edoardo quest'anno

dice considerato che la mobilizzazione dell'esofago è importantissima intraoperatoriamente quali

landmark conviene utilizzare per sapere

quando fermarsi

l'Enmar

come ho detto

nella relazione ci devono essere

almeno

3 centimetri

di esofago

presenti a livello

intra-addominale senza tensione

quindi tension free e 6 centimetri

con una minima tensione

per cui l'Enmar è essenzialmente

quando noi riusciamo a pulire

Dopo aver pulito bene l'angolo di His, anche questo l'ho imparato in anni, perché a volte nelle prime fundoplicazioni l'angolo di His non era, personalmente non mi spingevo a pulirlo bene, perché avevo paura di lesionare la vaga anteriore, ma per posizionare poi dopo gli altri device che utilizzo nel portamento della malattia da repulso gastroesofageo viene richiesta invece una buona pulizia,

una buona angolatura, ripristino dell'angolatura dell'angolo DIS,

ho capito che è importante valutare appunto la lunghezza dall'angolo DIS

al pilastro diaframmatico che sotto minima tensione deve essere di 6 cm circa.

Sì, comunque si può anche isolare di più, intanto...

Sì, sì, ma ad esempio nella calasia...

Sai che l'esofago, anche nella malattia del reflusso,

lo isolavamo anche con una calasia

poi almeno se è più mobile

lo metti dove vuoi

Adamo fai tu la domanda

allora poi c'è Andrea Spota

che chiede

il dottor Dallemagne

larga casistica

consiglia l'uso di mesh in Vicryl

che non viene fissata

avete esperienza a riguardo?

allora noi in passato

abbiamo utilizzato alcune volte

la mesh in bicril

però comunque fissata

con la colla biologica, con il Tisseel e sinceramente non abbiamo avuto una buona impressione di questa mesh

perché comunque è una mesh a rapido riassorbimento e quindi espone il paziente ad un rischio maggiore di recidiva a breve termine.

Infatti concordo anche con quello che dicevi prima Vincenzo, è opportuno secondo me pulire bene i pilastri diaframmatici ma mantenendo comunque l'integrità e la copertura del peritoneo parietale, che è vero la garanzia di tenuta della plastica, della curoplastica,

perché poi dopo avvicinando i punti, con un buon pericolo, abbiamo fatto il 90% dell'intervento.

Ancora un'altra domanda, Luana Moras ci chiede cosa ne pensate delle reti biologiche e con quali indicazioni?

Allora, le reti biologici hanno, anche lì la letteratura dice che c'è una percentuale di recidiva elevata a basso e medio termine, hanno anche qui un costo elevato, personalmente non le utilizzo.

Bene, Vinicio Rizza

è un caro amico

chiede in caso di sofferenza ischemica

della porzione gastrica erniata

come ci si dovrebbe comportare

posizionare o no la mesh

se sì, quale mesh?

Allora, se

la porzione gastrica è ischemica

se è fattibile si fa

una resezione

gastrica

normalmente io faccio sempre un sopraggitto

con un V-Loc riassorbibile

e se i lastri sono deboli posiziono sempre una mesh sintetica riassorbibile, non c'è nessun problema.

In pochissimi casi ho fatto comunque una gastropessi semplicemente per cercare di evitare poi dopo i problemi nel postoperatorio.

Ecco, anche perché credo che la gastropressi sia una delle alternative che si può utilizzare in casi estremamente selezionati, in emergenza infatti.

Per cui comunque si fa la gastropressi senza andare a fare disezioni, poi dopo lo si rivede a distanza di qualche giorno.

Mamad Alkilani

alcuni lavori ritengono che scheletrizzare

troppo il fondo gastrico è causa

di problemi e complicanze della mobilità

gastrica nel posto operatorio

siete dello stesso parere?

No, in realtà

per esperienza personale

non

ritengo

che la mobilizzazione accessibile

del fondo gastrico porta

a problemi di alterato svuotamento

bisogna

a rispettare, come dicevo prima, l'integrità dei nervi vaghi.

Spesso, secondo me in passato, veniva accusato l'eccessiva mobilizzazione

del fondo gastrico quando in realtà si procuravano di danni anche solo

delle ustioni da crochet del nervo vago perché uno si andava a cercare

un po' perché comunque è difficile da era difficile reperirlo che qualitativamente l'immagine è una full HD, una 4K adesso ci dà un'immagine nettamente migliore che non le prime colonne con il monitor tubo catodico per cui comunque che utilizzavamo in passato.

E ci sono tutti gli studi di Peter Forster che è l'inventore del RefluxStop che è questo nuovo device che è stato introdotto nel 2018 per il trattamento del reflusso acido in piccole ernie iatali che non devono superare 5 centimetri in cui viene richiesta la mobilizzazione massiva del fondo gastrico però comunque tutti i test di svuotamento sia scintigrafici che lo stessi.

test del svuotamento all'acqua

dimostrano che comunque il svuotamento

avviene correttamente

Ancora una

domanda di Carlo Bima

che chiede quando sia importante

considerare il BMI

nel work up preoperatorio

Beh, è importante

che sia fondamentale

Sì, è fondamentale

perché comunque

come si dice dalla slide

l'aumento della pressione intraperitoneale

a un paziente sovrappeso, obeso

una pressione intraperitoneale aumentata tende comunque alla recidiva a breve termine

per cui viene sempre richiesto un calo ponderale nel paziente con un BMI superiore ai 30

tendenzialmente tendono a non operarli per cui comunque non abbiamo esaurito forse le domande

Allora domande esaurite, indubbiamente la relazione che hai fatto è stata eccezionale

Sono state 12 o 13 le domande che ti hanno fatto, è andato tutto bene, non ci sono state interruzioni di segnali, quindi direi che la qualità è stata eccezionale. Ringrazio tutti voi, tutti i partecipanti, gli iscritti erano 261 e come al solito non hanno partecipato ovviamente tutti.

tutti dobbiamo considerare che è il

mercoledì di Pasqua e molti sono partiti

quindi forse questa volta non ho

indovinato la data migliore però

diciamo che la media sono rimasti

collegati per un 90% del tempo quindi

questa è già una cosa importante sia

per lo sforzo che maggiormente più di

tutti hai fatto tu per preparare la

relazione quindi avere tutti questi

utenti che sono rimasti collegati per tutto questo tempo è senz'altro una bella cosa. Comunque

complimenti perché immagini stupende, molto nitide e ovviamente non erano i nostri tubi

catodici da 14 pollici, una volta sembrava di operare con la candela. Oggi è tutta un'altra

cosa, i specializzanti non credono quando vedono i filmati degli anni 90, dicono no ma non è

possibile voi eravate dei folli a operare

in quelle condizioni e invece forse

grazie a quelle condizioni che la

tecnologia si è evoluta e abbiamo avuto

l'opportunità colgo l'occasione anche

per ringraziare lo sponsor che ci ha

dato a P Brown e ci ha dato la

possibilità di sostenere questo webinar

non ha interferito come avete visto si

sono visti i prodotti di tutte le

aziende quindi siamo stati al di sopra

delle parti come nostra abitudine e

costume li ringraziamo comunque per la

la loro disponibilità e darei la

possibilità alla regia di mostrare la

diapositiva del prossimo webinar che

sarà il 10 di aprile. Tratteremo la

gastrectomia subtotale per con linfadenectomia

di due. Io vi ringrazio se vorrete

partecipare anche voi sarà una cosa

ben accetta e ben gradita. Grazie a

tutti e speriamo di rivederci presto e

auguri di buona Pasqua a voi e alle

persone che ci hanno seguito finora grazie di nuovo grazie grazie professore grazie a tutti

grazie al professor il tempo che ci ha dato e la pazienza che ha avuto che è da ammirare grazie

professor palazzini e grazie e grazie anche a darlo ea buona pasqua a tutti grazie grazie