OLMI resezione anteriore del retto

Pronto? Stefano ci siamo di nuovo, Umberto Grandi e anche Marco Barbieri. Ciao. Siamo in due. Perfetto. Vi faccio presentare il caso clinico.

La paziente è una paziente donna di 58 anni affetta da adenocarcinoma del retto, in anamnesi patologica familiare segnaliamo il padre deceduto per un'aneoplasia polmonare, anamnesi patologica remota, intervento di tonsillectomia in infanzia, storia di reflusso gastroesofageo e un neurinoma dell'acustico a destra trattato con sedute di gamma knife.

La paziente a ottobre 2019 seguiva sangue occulto fecale nell'ambito del programma di screening che risultava positivo. Per questo veniva sottoposta a coloscopia con riscontro a 12 cm dal margine anale di formazione polipoide sessile a larga base di impianto che veniva asportata con ansadia termica e marcata con china bilateralmente.

Nella norma i restanti tratti colici esplorati.

All'esame istologico risultava essere un adenocarcinoma discretamente differenziato G2 infiltrante la tonaca muscolare.

Eseguiva quindi una risonanza magnetica della pelvi e un attacco racio-addome di stadiazione

che confermavano la presenza della lesione a livello dell'ampolla rettale con un discreto impegno dello spazio meso-rettale.

Non venivano riscontrate linfodenopatie patologiche né secondarismi a distanza.

La stadiazione clinica risultava quindi un T2N0.

Alla luce del quadro clinico e strumentale si poneva pertanto indicazione a intervento chirurgico di resezione anteriore diretto, la paroscopica.

Sì, buongiorno. Allora, noi abbiamo ovviamente un consiglio per i più giovani.

Abbiamo sospeso l'utero con due punti transcutanei in modo da non dover necessitare di un'altra pinza per la sua trazione.

In questo modo abbiamo libero accesso, vedete, allo scavo pelvico.

La lesione è stata tatuata e ha tatuato ovviamente dei linfonodi.

Noi partiamo con l'isolamento della arteria mesenterica inferiore, appunto, che si vede qui,

cominciando a incidere il peritoneo a ridosso della biforcazione del carrefour.

in questo modo vediamo di asportare anche i linfonodi che si trovano sul lato intraortocavale

iniziamo a scendere anche con la dissezione verso lo scavo pelvico in modo che la co2 cominci a

entrare a cominciare a scollare il il mesoretto qui abbiamo l'uretere di destra vedete cominciamo

a scollare la parete posteriore hai scelto una con un BMI a concio e dopo il primo intervento

che aveva un 40 di BMI almeno visto che dobbiamo essere essere didattici finalmente una paziente

magra almeno siamo sicuri di avere un fatto media insomma Stefano fatto media esatto ogni

qua giù, benissimo, adesso lo si vede meglio dove scavalca ovviamente il vaso iliaco,

Questa è la nostra preparazione. Adesso andiamo a scollare la riflessione in corrispondenza del passaggio tra uretere e l'arteria iliaca. In questo modo cominciamo a prepararci il piano di dissezione per l'uretere quando faremo la doccia parietocolica.

Ok, a questo punto io mobilizzerei il colon che vedete che ha un sigma abbastanza rindondante per cui questo ci faciliterà nella resezione.

e qui vediamo i vasi genitali, uretere, vasi liaci, arteria vena, adesso possiamo dedicarci al nostro retto, scendiamo ulteriormente a destra, scolliamo il mesoretto posteriormente,

Stefano hai un'idea a che livello ti vorrai fermare? Mi spiego, mi sembra che il tatuaggio non ti abbia agevolato.

Ma il tatuaggio non ha agevolato perché ha fatto avete visto un edema importante e soprattutto ha colorato un po' tutta la lesione cioè tutta la parte del retto però io qui ho già tutto vedete il mesoretto sganciato per cui se io faccio mi sembra di sentire qua dove c'è la parte più blu qua la lesione per cui se io sto a questa a staplenare il retto qui vedete porto via tutto il mesoretto.

retto e sono sicuro di fare un'anastomosi a 5 centimetri dal margine anale. Il tumore era un

tumore a 10 centimetri per cui credo che la nostra dissezione sia più che sufficiente con un ampio

margine di sicurezza dalla stapler. Certo, concordiamo. Ottimo, ha fatto un edema bestiale

sto tatuaggio neanche avesse fatto la radioterapia ok questo è vedete questo è tutto miso retto via

io qua ho solo il mio retto bello pulito per cui posso tranquillamente provvedere alla sezione del

userei una carica 60 viola il bacino è compiacente per cui utilizza una carica da 60 in pazienti con

magari tumori più grossi o vaccini più stretti conviene usare magari due cariche da 45 in modo

che si riesce ad angolare perfettamente la suturatrice come carica tristepol con il nostro

strumento robotizzato ok vedete che io ho praticamente la sezione cade sul retto pulito

con via tutto il nostro mesoretto così vediamo se basta la 60 o no mettiamo una 45 sempre viola

anzitutto un attimo da milmeri che visto che ho in trazione sezioniamo anche il raffe così

siano sicuri che quando la nostra stapler entra sia bella mobile perfetto vediamo la

continuità della struttura perfetto eccolo lì dammi l'aspiratore un attimo che aspiriamo un

po di quello perfetto vedete che la fascia presacrale e integra è e questo è il nostro

moncone moncone rettale dove andremo a completare la nostra anastomosi adesso

Adesso la pinza, questo è il nostro retto, lo ribaltiamo in modo da vedere bene, vedete che la fascia del mesoretto è tutta integra con tutto il mesoretto asportato.

Andiamo a sezionare in modo da poter portare via questi linfonodi che erano appunto quasi in sede inter a orto cavale.

Vedete che fortunatamente con un dolico sigma abbiamo tanto colon da poter, vedete che arriva giù tranquillamente senza nessun problema, per cui ovviamente non conviene partire sempre dalla flessura colica sinistra perché spesso e volentieri magari non è necessaria la sua mobilizzazione.

Faremo una minilaparotomia secondo Fannesti. Ok, afferrato questo, perfetto.

penso che il pezzo che resecherai

sarà comunque estremamente lungo

sì, abbiamo sicuramente

arrivi giù, arrivi giù perfettissimamente

arrivo giù sì, in modo molto morbido

portando via tanto

ma è lunghissimo comunque

direi che è stata una paziente

compiacente

direi anatomica

e didattica

Alexis

ok

dall'interno

ok

garza qua aperta

ok questo è il pezzo

vedete

qua così si vede

non so se si vede

questo è tutto il mezzoretto bene

si vede bene

il peduncolo e qui dove abbiamo fatto

la nostra

il nostro invito per la

adesso metteremo la

mi dai il meri un attimo

e mi dai poi la pinza

usiamo una 28 viola, qual è il filo? Pimerino, tira su la ellis, mi dai da dilatare un attimino il colon,

sanguinicchia per cui siamo contenti della sua bella vascularizzazione, testina, testina con un profilo

ribassato

voilà

molla la

ellis

la noda

tieni questa

dalma

toglila pure

vai vai

vai vai

ok

perfetto

taglia

e rimettiamo

eh

vedete non mi serve

sgrassare

la parte del meso

gas

adesso

abbiamo chiuso

la mini laparotomia

reinsuffliamo

la cavità addominale

chiudiamo l'ottica

pinze 2

ci facciamo il campo

spostiamo le nostre anse

andiamo a riprendere il colon discendente

vedete che arriva abbondantemente

nello scavo pelvico

in modo molto morbido

e questo è una

dottor Cesana che sta

per introdurre la stapler

dice che siamo a 5 cm

dalla rima anale

all'esplorazione

mi dai l'aspiratore

aspetta entrare giù

aspiriamo questo po di edemino fino indietro ok vedete l'anatomia è direi che molto compiacente

che abbiamo ripulito la orta da queste linfonodi uretere vasi genitali muscolo psoas tendine va

bene entra con lei dentro piano piano dai una pinza ok abbassa le mani bassa le esci

tieni spinto in avanti

ok

esci esci

esci esci

preferenzialmente Nightingriff

Nightingriff in classica

però con

una 28 Tristaple

che abbiamo notato che

mi dai la bipo un attimo che brucio

abbiamo notato che

da quando la usiamo non abbiamo più

quei problemini

a volte di

microsanguinamento, di protoragia

Ok, la testina è fuori, pinza, la feriamo qui, ok, agganciata. A questo punto andiamo a controllare che il meso sia corretto, vedete che siamo messi correttamente, lo giriamo qui in modo che non sia torto e a questo punto completiamo l'anastomosi.

vai vai vai sei nel range ok aspettiamo dieci secondi e spariamo la staplerata

colo un bello morbido è uno dei principi dicevamo fondamentali per evitare le

fistole avere un colombo molto morbido senza attrazione spara ok invitando si

si sente un feedback acustico che segnala, vedete la testina si ribalta, un feedback acustico che ci dice che possiamo, ok, anastomosi fatta.

A questo punto l'emostasi è buona, non dobbiamo fare nient'altro che iniettare di nuovo il nostro verde indioceanina in modo che andiamo a vedere

che la nostra anastomosi sia una anastomosi ben vascolarizzata, aspettiamo un attimo che vada

ovviamente in circolo, qui l'anastomosi è bella. Il verde di indiocianina lo fai normalmente ad

anastomosi fatta? Sì ad anastomosi fatta nei reti preferisco utilizzare il verde di indiocianina

anche perché mi dà un buon feedback sulla perfusione dell'anastomosi e questo mi rende

più tranquillo, proviamo allora

a mettere, vieni qua a vedere

avvicinati qui, è girato

ok, qui vediamo che è ben

vascularizzato

vieni indietro, vieni indietro

direi che ha una buona vascularizzazione

ok, stop

i pennelli sono perfetti

però, questo viene bene

e sembra buono

ripetiamo un attimo il verde per favore

sì

perché non sono convinto di questo tratto

non so se anche a voi

si vedeva l'immagine

ne stavamo discutendo qui in regia

credo che 5 cm dopo di te

ci sia una zona demarcata

mi sembra che si demarchi qua

vedete?

perfetto

per cui rilestechiamo l'intestino

togli il verde

mi dai una pinza

vedete l'utilità del verde

infatti ti avevo chiesto

se normalmente la facevi ad anastomosi fatta

si si di solito la faccio

vedere che si può rire seccare ok sta pinza col fermo riapriamo il nostro alexis il nostro

Sì, sì, assolutamente, anche se abbiamo visto bene la demarcatura, però preferisco riguardarla ancora col verde indiocianina, sicuramente ancora in circolo, vediamo se si riesce a...

Prova a lasciarlo, toglilo, due pinze, ok, vedete che arriva sempre morbido, proviamo a fare il verde prima di fare l'anastomosi, così siamo sicuri, ok, adesso direi che è perfettamente vascolarizzato, per cui mai fidarsi dell'intestino che sanguina.

Togli pure, entra con la stapler giù, vai avanti un po', esci così, spingi ed esci, vai vai, perfetto, vai vai vai vai, spingi un pochino, ok, agganciato, controlliamo sempre il meso che sia diritto.

credo che abbia un tonno

va girato

perfetto

questo non è

direi che così è perfetto

bellissimo

vai vai vai

ok

prova a fare così il verde

dammi ancora

perfetto

questo è a livello della testina

colon discendente e retto

tutto ben vascolarizzato

siete d'accordo adesso?

si adesso si vede molto bene

Perfetto, ritorniamo alla luce normale, ok spara, si ribalta la nostra testina, ok esci, esci, esci, esci, esci, perfetto, mi dai un po' il meri che sganciamo queste aderenze per allungare ulteriormente il colon, vedi che l'immunofluorescenza serve ogni tanto,

il più delle volte

anelli perfetti

belli tondi mi dicono

e carnosi

ok

adesso direi che è

bello morbido, la malatta è in trend

fa vedere qui

ok, allungato anche lì, drenaggio

mettiamo sempre un drenaggino

ok

fissami il drenaggio

va bene, noi posizionando il drenaggio

avremmo finito

grazie Stefano

Non posso dire che sono contento di quello che è successo, ma diciamo che non tutti i mali vengono per nuocere, è stato possibile vedere, far vedere anche ai colleghi più giovani come hai potuto immediatamente risolvere un problema che probabilmente si sarebbe manifestato a breve, in questo grazie appunto alla florescenza.

Grazie per l'intervento brillantissimo, rapidissimo e per la rapida soluzione del problema che abbiamo incontrato.

Grazie a voi.

Grazie davvero.

Grazie.

Grazie Stefano.

Grazie.

Ciao ciao.

Ciao ciao a tutti.