Recidiva anastomotica di neoplasia del trasverso: resezione ileocolica laparoscopica S. Testa, G. F

Testa, recidiva anastomotica di neoplasia del trasverso, resezione gliocologa laparoscopica.

Buongiorno a tutti, vi presento un caso un po' così, un case report, una signora molto anziana di quasi 90 anni

che ho operato tre anni prima di una neoplasia del trasverso prossimale e che l'anno scorso ho rioperato per una recidiva anastomotica che si vede qua.

Ho iniziato l'intervento in laparoscopia con poca convinzione perché comunque i rapporti immaginavo sarebbero stati sovvertiti, infatti vedete che non uso strumenti particolarmente dispendiosi, poi visto che il caso è anche abbastanza semplice, non ci sono grandi aderenze, ho deciso di andare avanti in laparoscopia.

Il punto più delicato del mio giudizio è ricostruire il rapporto tra il meso ileale e il meso del colon perché il rischio di una lesione vascolare del ramo residuo che mantiene la vascolizzazione colica potrebbe anche essere estremamente spiacevole.

Qui si fa un po' di scollamento colloepiploico, l'intervento è stato abbastanza breve, qua ci sono comunque aderenze anche se in laparoscopia si dice che le aderenze sono minori, sì è vero sono minori ma quando si fa un'emicolettomia a destra qualcosa deve ben succedere, ci sono comunque aderenze con margine inferiore del fegato.

Qua si cerca di ricostruire il piano del mesocolon e del neomeso, qui ci sono dei linfonodi grossi, si vedono qua, che risulteranno però negativi, e qua l'unico punto un po' difficile, un po' originale dell'intervento di questa piccola presentazione è questa strana cosa qua, questa che vedete qui,

qui, che non è tanto difficile capire che cos'è, lo dovete fare proprio, è la vena mesentetica superiore,

che deve essere quindi separata con una certa delicatezza, ecco la, completamente scoperta,

era già stata scoperta l'altra volta e altrettanto viene fatto adesso.

Quindi si passa sul versante del mesocolon, quindi ormai è praticamente libero tutto l'ileo e l'anastomosi,

Qui si vede il residuo della colica media e il ramo che va verso sinistra, vedete come pulsano ancora bene, quindi non si è fatto danno, la preparazione dell'ilio e la preparazione del colon fra un istante, ancora un po' di mobilizzazione del trasverso, ovviamente bisogna andare un po' con calma, non fare, ecco qua è completamente liberato.

Si vede dietro il residuo pancreatico, ecco qua la vena mesenterica, ecco qui, la sezione dell'ileo e la preparazione del mesocolon fino a trovare l'arcata anastomotica che vedrete fa poco, eccola qui, mettiamo un paio di clip e in pratica l'intestino è già pronto.

E qua si vede bene la pulsazione del vaso che ci conferma che danni non abbiamo fatto. La sezione, il soggetto è molto facile e quindi tutto sommato mi sembra anche abbastanza logico, poi la mia abitudine nei colon destro fare l'anastomosi intracorporea, allora come vedrete adesso vedo se la disposizione dei monconi è favorevole, se non ci sono tensioni e facciamo l'anastomosi.

Una tecnica che è esattamente sovrapponibile a quella che faccio sempre quando faccio il colon destro, quindi l'introduzione della suturatrice, lo sparo, un po' di pulizia, è una garzotta di materiale riassorbibile che tenga fermo il contenuto intestinale.

La breccia che viene poi sotturata con un duplice strato di prima due punti di repere sugli estremi della sottura, anzi oltre la sottura e poi io uso il V-lock, questi fili ad autostabilizzazione che sono molto comodi.

Non mi hanno dato mai problemi, per fortuna in 4 anni, ormai 5 anni non mi è mai capitato di avere fistole anastomotiche sull'anastomosi intracorporea, anche perché la mia scuola ormai era consolidata in questo tipo di pratiche, quindi anche quando mi sono avventurato a camminare da solo mi sono abituato a continuare la stessa, e qua è praticamente finito.

Che dire, non c'è nulla di particolare, è semplicemente un'indicazione, un'indicazione che vuole, il messaggio può essere che comunque la laparoscopia può anche affrontare con una certa prudenza ovviamente situazioni un po' meno tipiche.

Per poterlo fare bisogna essere sicuri di quello che si ritiene di essere in grado di fare, quindi non darsi delle certezze se queste non sono ben consolidate dall'esperienza, dall'osservazione di quello che fanno gli altri.

E' due strati, non mi fido. Poi una piccola laparotomia, mettiamo come sempre si fa in endobag il frammento, l'estrazione.

la signora è magra, non è una cosa

insomma, non è 100 kg

non fa nessuno

no, è un parale tale

sinistro

e qua mettiamo un po' di aumento

sopra per nascondere vergogna, in questo caso

vista l'età ho messo anche un drenaggio

questa è una resezione segmentaria

è un intervento palliativo, la signora

si animizzava, però è stata operata

a maggio dell'anno

scorso e a Pasqua mi ha mandato i

bicciolani che sono dei buoni biscotti

La città dove io lavoro. E l'intervento è durato 150 minuti.

Che intervento aveva avuto la prima volta?

Un'emicolettomia destra per una neoplasia subito dopo l'angolo colico.

E aveva tre anni in meno, quindi dopo tre anni mi si è ricidivato.

Non si capiva bene, scusa, c'era la colica media, però mi sembrava che c'era anche il ramo sinistro.

Allora non ho capito che intervento aveva avuto prima.

In che senso? Beh, a una di 87 anni che non vado a fare la legatura dell'origine della colica media e faccio la legatura del ramo sinistro, della mano destra della colica media, faccio un intervento pagliativo. Io le legature della colica media le faccio nei soggetti.

I primi interventi ho fatto un'emicolettomia destra con legatura del ramo sinistro della colica media perché il tumore era praticamente angolare, purtroppo mi ha recidivato, era anziana allora, io me la sono ritrovata anemizzata, una signora molto brillante, era la preside dell'Iceo Classico di Vercelli, professoressa di latino e greco simpaticista.

Questo intervento lo considera palliativo o radicale?

Lo considero, ci sono molti figli, ha una ventina di linfonodi, ma comunque lo considero pagliativo ovviamente, credo che sia per l'età, per la biologia direi che è pagliativo, insomma, però potrebbe anche essere...

Perché manca l'asportazione dei linfonodi della gastroepiploica?

Certo, perché non ho fatto tutto questo, certamente, certamente.

Grazie, prego, portavoce, questa volta è agitata, si distrae con il whatsapp.

deleghiamo lei

vogliamo essere convinti

è il solito problema sulla recidiva

ha già detto il professore, vogliamo essere convinti

perché tu la fai intra

ancora siamo su questa discussione

un flash veloce, perché intra

la stomosi intracorporea

perché

nella mia esperienza

e anche nell'esperienza della mia scuola

che è tutta quella di Spinoglio

ci siamo messi a fare la intra

ci siamo accorti che si canalizzavano

prima perché comunque sia

abbiamo avuto due casi, uno l'ho fatto

io di torsione di un loop

dell'ansa perché tirandola su

vuoi fare la mini

laparotomia eccetera eccetera

si è ruota e non te ne accorgi e devi rifare tutto

per queste considerazioni

non è difficile

bisogna semplicemente dedicarsi

non è difficile che si può fare

o evitare che tardivano delle feci

immediatamente

io non ho problemi a raccontare

le mie complicanze, però non ho complicanze settiche di parete e non ho mai avuto complicanze

intratominali settiche per la struttura intracorporea, non so perché, devi stare attento, devi pulire,

ovviamente nel film io cerco di tagliare perché se no diventa mezz'ora, però non ho mai avuto

di questi problemi, poi magari a me non è mai capitato di avere decenze anastomotiche,

anche se l'unica decenza che abbiamo avuto in passato ad Alessandria quando ero ancora

estremo della sutura

cioè sulle clip

non sulla breccia

di introduzione dello strumento

ecco perché io per esempio ancora adesso metto

un puntino perché non ci sia trazione

dove ci sono le clip

un flash sulla bontà di questo filo che hai utilizzato

ma questo va bene perché

se ti abitui

a dare una trazione giusta

a mettere l'intenzione giusta

ti affonda direttamente

il margine di sutura

c'è anche chi ne fa una mandata sola

e la seconda la fa a punti staccati o la fa in Bcrip per risparmiare qualche lira, come me dipende come andiamo col bilancio.

I problemi del King King dell'Ileo li ho avuti anch'io, è un motivo fondato.

Esatto, noi abbiamo fatto questa esperienza e io la mantengo.

Grazie.

Grazie Silvio.