Prof. A. Agrusa Plastica dello Iato e Fundoplicatio Floppy sec. Nissen-Rossetti

Adesso si vede la presentazione, grazie.

chiedo scusa

ci sono due microfoni

accesi, c'è quella del professore

Agruso e quella della dottoressa insieme

se si può

bene bene

tale da scivolamento, gastropatia erosiva e reflusso gastroesofageo.

La paziente seguiva anche una manometria esofageo con sfintere esofageo superiore moderatamente ipertonico con rilasciamenti di ridotta ampiezza,

motilità del corpo esofageo caratterizzata da onde talori inefficaci o quotionalmente premature seppur con una peristalsi adeguata nelle restanti deglutizioni effettuate

e possiamo notare come lo sfintere esofaggio inferiore normotonico intratoracico con rilassamenti adeguati in ampiezza durata e cronologia.

La paziente eseguiva anche un'attacca torace-addome dove appunto veniva evidenziata questa voluminosa ernia iatale

con scivolamento dello stomaco e mediastino posterolaterale, destro con conseguente atletasia parziale

ed eseguimento della piramide basale del segmento latero inferiore.

Alla consulenza cardiologica possiamo vedere appunto come i toni cardiaci netti e ritmici, pausa apparentemente libere, all'ECG era tutto normale con un ritmo sinusale ad una frequenza di 66 battiti per minuto e veniva assegnato un RCO intermedio.

Alla consulenza anestesiologica un ASA 3. Quindi la paziente oggi viene sottoposta all'intervento di plastica dell'OIAT e fondoplicazio floppy secondo Nissen Rossetti. Grazie.

Grazie a lei dottoressa, se cortesemente ci fate vedere il campo operatorio, tanto a disposizione dei trocker.

caudalizzare lo stomaco verso il basso

con l'altra pinza mi porterà il fegato

di sinistra verso il diaprame

iniziamo queste delette

ripeto, ancora una volta

come per il suo bene, tecnologia visiva 3D

Sì, sì, si vedeva molto bene.

sentono?

sentono ma non vedono

sentono ma non vedono

sentono ma non vedono

allora

eccoci

allora vediamo

vedete bene parlavo di

trasposizione gastrica

e trasposizione gastrica

nel senso che

vedete il legamento triangolare

di sinistra

il segato canonizzato

mettiamo in pratica subito

l'efficacia della bipolare

della tripex

e a questo punto

la vena diaframmatica

il diaframma è l'ampia

porta in aria

e un attimino aspettiamo

che Giuseppe si posiziona meglio

questo è per intenderci

il lobo caudato, la parte flaccida è la parte di presenza del piccolo vento, in trasparenza

vediamo laggiù il pilastro di destra e adesso tra poco, se Giuseppe si posiziona con la

Abbassare lo stomaco con l'epitrono, tutto in diaframma, tutto in mediattico verso il basso.

Ecco Giuseppe, attenzione alla vena diaframmatica, Giuseppe non la diamo perché è molto dilatata.

E se tu vedi bene, adesso, con queste manovre smusse, va indietro Giorgio, riduciamo lo stomaco tutto verso il basso.

Vedete bene com'è completamente risalito fino al dodero, completamente risalito.

Paziente chiaramente in anti-trendelenburg.

Paziente in anti-trendelenburg, ormai sui decubiti siamo molto meno, diciamo, tra virgolette, esigenti.

Sì, per carità, tranne in quella patologia, ecco, e vi ho dicendo dove serve un decubito senza altro spinto, ma qui non abbiamo più, sì abbiamo un decubito di antitrendere, Burgo, ma quanto basta?

Vedete appunto la porta erneale a quanto sia grande, riduciamo verso il basso tutto quello che era contenuto, va indietro Giorgio, va indietro, ok, un bel caso questo, si un bel caso, è valso la pena fare lo sforzo sul surrene?

tutto verso il basso

entro il Giorgio

quanti anni ha la paziente?

non si è sentito bene

quanti anni ha la paziente?

la paziente è

una paziente di quanti anni mi dite?

74 anni

con i primari di 32

quindi è una paziente

praticamente obesa

certo

Allora, la prima cosa che salta all'occhio è la milza con i primi vasi brevi. Senz'altro in tutta la patologia del giunto io tendo a resecare i vasi brevi, mi date ancora antitreddelemburgo cortesemente, e certamente questo strumento dovrebbe agevolarmi in questo intento.

L'altro intento è quello di ridurre completamente il contenuto mediastinico compreso il sacco erliario che è chiaramente per quanto possibile e laddove possibile è sempre meglio riuscire a ridurlo verso il basso.

Ecco, vedete come si identifica bene la porta erniaria, ancora anti-trendelenburgo per favore, vedete ancora come il fondo vasto è ancora dentro il mediastino,

Io parto e sono solito partire da sinistra, ma questo è un dato che è poco rilevante

perché è importante stare bene e identificare bene i pilastri, questo rispetto alla patologia

di questa mattina, chiaramente è una patologia dei pilastri, e quindi è importante identificare

bene, rispettare la loro anatomia, e quindi se è da destra o se è da sinistra, poco

che importa

purché

diciamo

tra le virgolette

venga fatto

in maniera corretta

è vero

che una volta

dico

quanto

sia

questa

diciamo

tecnologia

a fare l'aiuto

quindi

non so se

rendo dire

che

mi sento

d'accordo

ok

andiamo avanti

voglio mantenere

ancora

il mio

atteggiamento

mantenere

la visione

che vedete

con ancora

Ora lo stomaco è dentro la cavità mediastrica,

questa per intendersi ancora è il fondo gastrico.

Non sono riuscito a riuscire a riuscire.

Poi praticamente di fatto, Vincenzo, ci sei ancora,

di fatto praticamente stiamo operando tante trapposizioni gattiche,

io dico operiamo più trapposizioni gattiche che diciamo ernie gattali

che hanno reflusso su dimensioni più ridotte. Purtroppo arrivano da delle vicine, dalle

gastroenterologie, questi pazienti diciamo anche appunto tardivamente arrivano con addirittura

...crisi puboclusive da torsioni o da incarceramenti dello stomaco immediatino.

Ecco, vedete questo strumento molto bello che è portato pure in tasco per una corrente bimolare.

quindi sostanzialmente la tecnologia

che utilizza questo strumento è radiofrequenza

a quanto ho capito

e poi puoi usarlo anche

combinata

Sì, sì, sì, ci sono, non ti ho voluto disturbare visto che è un momento un po' particolare.

No, è fastidioso il fatto che comunque in pazienti così grassi qualche vena si può

retrare mezzo al grasso diventa un po difficoltoso andarlo a trovare però

c'è stato bravissimo altrimenti la diretta diventa noiosa

completamente tutti i piani perché in genere parto da destra isolando il

pilastro di destra e poi diciamo ecco incido la membrana di Leimer-Bertelli vado

vado dall'altra parte e la sezione dei vasi gastrici la faccio alla fine, però in questo

caso chiaramente la milza non dico che era anche in torace, ma era molto stirata, per

cui credo che era obbligatorio partire da lì.

Tonino scusami se mi permetto, ma essendo la milza così stirata verso l'alto, potresti

trovarti lì qualche vaso polare che magari ti può dare questo questi problemi secondo te o no

perché polare superiore perché da come ti sta si sta comportando potrebbe essere anche quello il

problema magari perché hai la milza che è presente tu sei a metà del parenchima esplenico come li

Sì, sono qui. Una domanda che ti faccio se siamo un po' più tranquilli, l'escissione completa del sacco in una ernia così importante è una cosa che come messaggio va fatta sempre perché si vede molto bene il piano.

pilastro

insomma una bella ernie

perché

ti dà fastidio

ok, sei passato bene

ma non era facile da ridurre

questa fettuccia

forse ti può dare

qualche fastidio

plastica calibro che misura 20 e in queste ernie così grosse che è capitato di utilizzare anche

la signora si nutriva

abbastanza

verso la parete anteriore dell'addome

dell'esofago con la fettuccia

che permette di esporre molto molto bene

i pilastri posteriormente

mantenere il peritoneo che riveste

i pilastri credo che sia anche importante

perché

evita anche quando si stringe

il nodo di sezionare proprio le fibre muscolari

no? Nino, sei d'accordo?

Questo è un altro concetto che dobbiamo permettere a costare, non va affatto una chiusura ermetica, la chiusura ermetica non serve, barra ancora più pericolosa se la chiusura strozza, perché praticamente potrebbe anche essere...

Dino scusa, ti sentiamo molto lontano, come se fosse la tua bocca lontana dal microfono.

il microfono se puoi avvicinare il microfono un po perché sentiamo come se non fosse collegato

il tuo microfono praticamente ti sento sempre lo stesso molto distante come se fosse scollegato il

tuo microfono Nino, ti sentiamo come se ti sentissimo con un altro microfono più distante

da te, ok adesso si benissimo.

Se non dare quell'effetto di... non so se sei d'accordo con me, ma chi è che non è?

Vincenzo non so se sei d'accordo con me.

Sì, sì, d'accordissimo.

Accostare semplicemente il lato, non tenere i nodi troppo stretti perché non sente proprio

la minima.

adesso

L'ottavo anno che io collaboro con il professore Palazzini, che ancora una volta ringrazio,

e essendo la nostra una cultura italiana di molti Italia, è chiaro che ho voluto con i

voi della sua medicina tutta che è un'aula dove i ragazzi di medicina in questo momento

Grazie.

i più giovani ma anche

gli studenti

anche sulle scienze

genetiche

spero

penso di avere veramente

abitato

e ringraziato tutti

non siamo a fine giornata

perché ancora abbiamo un po' di tempo

però perché no

nel frattempo lo faccio

e lo rifaccio

perché ritenete che è tutto

bello

io penso di aver finito

non so se ti piace questa classica

bella

è stato un lavoro

eccezionale perché l'ernia era veramente

grossa

tutto ormai rimane

anche quando

la differenza di prima

che si vedeva bene

la trazione

a fionda

adesso tutto rimane in sede

in maniera

e quindi è spontanea

e quindi non abbiamo trazione più verso l'alto

il pensato è un ario

il messaggio che ti ha dato è meglio

esciderlo e ridurlo in addome

e a questo punto noi cosa facciamo?

prendiamo il fondo gastrico

dai, facciamo questo lavoro

Ecco, io tendenzialmente lascio la fettuccia

in modo tale da avere ancora la trazione

Mi aiuta nel confezionare poi la plastica.

l'asciugamano, il fazzoletto

ecco riguardo

scusami

sempre dal punto di vista così

di darti visto che abbiamo la fortuna

di avere anche tanti studenti

che stanno vedendo

il bellissimo lavoro che stai facendo

riguardo al tipo

di plastica

esegui sempre

una nissen oppure in alcuni

casi preferisci fare una toupée

e se sì quando?

Disfagia, certo

mi riferivo io anche

al fatto che

in alcuni pazienti magari può essere

utile come criterio di selezione

nel fare lo toupée

quello dell'informazione

che ci dà la manometria

se la manometria ci dà delle alterazioni

motorie dell'esofago

8 centimetri se non ricordo male addirittura quindi ebbene ma non si sentiva non si sentiva

nulla il problema è quello lì si vedeva anche male poi abbiamo avuto un momento in cui c'è

stato un black out completo di tutti gli schermi infatti il professor Palazzini era un po'

preoccupato però per fortuna abbiamo recuperato quindi è di là è di là si è molto volentieri

bacia no no però hai abitudini diverse è molto impegnato veramente ti saluta caramente perfetto

della pinza

quindi vedo che tu non usi

neanche tu usi dei calibri

si

si floppi

si

Grazie.

una domanda

finale, come decorso postoperatorio

cosa

l'alimentazione quando riprende

se fai un transito

un controllo prima di mettere il paziente

come ti comporti?

perfetto

arancina

Grazie a tutti.

tanto riferimento

sono le anze dilatate

e qui dalle nostre parti

ripeto, ci sono tutti i bambini

che come avrete capito

mangiano abbastanza

quindi sono abbondanti

non sono importanti

e con le anze

spesso veramente

dilatate

e quindi

sono due giovani

e un aspiratore

No, è stato un intervento molto bello, interessante, non la solita plastica.

Va bene, io ne approfitto per ringraziare te e tutto il tuo gruppo per il contributo che state dando, un contributo molto interessante dal puntista didattico ma anche di casi molto particolari come questo che avete presentato. Complimenti a tutti, grazie, a dopo.