M. A. Zappa Bypass gastrico con fundectomia e stomaco esplorabile

pronto ma maria paola ci sei salvesi buonasera buonasera e questo il nostro

video vero perfetto perfetto allora diciamo che la dottoressa maria paola giusti ci commenta

a questo intervento in Relive che è stato fatto prima perché per ragioni di organizzative

non sarebbe stato possibile trasmetterlo in dato odierna. Quindi la dottoressa Giusti

del gruppo del grande professor Marco Zappa, quindi ringraziamo il dottor Zappa e la dottoressa

Giusti per essere qui con noi. Prego dottoressa.

Buongiorno a tutti, grazie a voi dell'opportunità

vi mando i saluti anche del professore

che non è potuto essere presente

il

dipendente del caso clinico era un paziente

di 44 anni con 41

di BMI

che è in terapia

senza altre comorbidità

non ha mai avuto

precedenti chirurgici addominali

noi come ite

proprietario gli dobbiamo sempre

grazie all'addome

ovviamente il film è multidisciplinare con la vista psicologica e dietologica, che non hanno posto controindicazioni all'intervento.

Noi ci diamo sempre alla cavità addominale, prima stiamo facendo un primo esperitoneo con l'ago di Verres,

sottocostale sinistra, nel pulpo di Palmer, e introduciamo poi successivamente, come avete potuto notare, un trocar ottico.

Come altro posizionamento di trocar, noi posizioniamo due trocar da 12 mm rispettivamente in fianco destro e in fianco sinistro, come potete vedere dall'immagine, in modo tale da poter avere accesso da entrambi alla suturatrice.

e poi un trocar da 5 mm sotto il tifoideo e un altro trocar da 5 mm in fianco di destra,

due dita sotto il margine hepatico.

Allora, quello che vi presento è il bel patriatico con diatomi di stomaco esplorabile,

noi andiamo a misurare 7 cm di alfardias e in questo modo andiamo a segnare il nostro

Da qui iniziamo anche appena sotto a questo punto, iniziamo la nostra scherificazione del fondo gastrico, in genere per questi tipi di interventi preferiamo utilizzare la radio sequenza.

Qui come vedete c'è l'aiuto che prende lo stomaco, che tira lo stomaco, mentre il primo operatore si aiuta trascinando la mente in modo tale da cercare di accedere alla retrocavità degli epipoli.

esattamente come per una sviluppa di gastrectomy.

Qui stiamo aggiornando qualche aderenza, l'operatore ovviamente è il professor Zappa.

Ecco qui, come potete vedere, accediamo alla retrocalità dell'epilipto.

A questo punto iniziamo la filetrizzazione del fondo drastico fino all'angolo di inizio.

Perché la fundectomia?

La fundectomia per due motivi, innanzitutto da un punto di vista ormonale permette una riduzione dell'agrelia e questo aiuta a diminuire ancora di più il senso di fame da parte dei pazienti e secondariamente perché ci agevola per quanto riguarda il confezionamento di questo tipo di bypass.

pass. Noi inizialmente avevamo iniziato a eseguire dei pass di atodamento italiani,

quindi su gastroplastica verticale. In laparoscopia però diventava veramente difficile poter

accedere con la CEA a eseguire questo tipo di intervento e anche l'anastomosi con la

presenza del fondo diventava difficoltosa. Quindi il professor Lestico e il professor

sordata, hanno poi ideato questo tipo di intervento e si è visto che anche da un punto di vista

ormonale aiuta nell'allineamento delle partenze. Siamo riusciti a pubblicare le nostre casistiche

in modo tale da rendere un intervento come intervento standardizzato conosciuto e i risultati

sono sovrapponibili a quelli di un bypass tattico tradizionale, non abbiamo alterazioni

nonostante manteniamo una comunicazione tra la tasta gastrica superiore e la parte di storaco escluso al transito alimentare.

I risultati sono comparabili con il bypass classico RUENGUAI?

Sì, sono comparabili, infatti abbiamo anche recentemente pubblicato una casistica di 7 anni,

sia in termini di calo e di comorbidità, sia appunto in calo ponderale.

o trattamente sì

per il momento

abbiamo degli ottimi risultati

abbiamo con noi

la dottoressa Castagneto

dottoressa Giusti

che è la nostra discussante moderatrice

co-moderatrice

Lidia hai domande

da porre?

non ti sentiamo

sì, mi sentite

e sono intervenuta solo da poco

quindi non ho potuto

seguire la primissima parte

quindi non so come voi posizionate i trocar in questo caso, se sono sovrapponibili rispetto al bypass classico

e per quale motivo in particolare eseguite questo tipo di intervento, se è solamente perché appunto volete esplorare la parte di stomaco

che appunto invece non è più esplorabile nel bypass alla RU standard

standard. Allora i trocara, noi in genere utilizziamo il trocara ottico, circa un 20 cm dal processo

psicoideo, posizioniamo due trocara da 12 mm in fianco destro e in fianco sinistro a formare

come una seminumere, vuole davvero una triangolazione perfetta. Poi un 5 mm sotto psicoideo e un 5 mm

in fianco destro, molto laterale, circa 2 cm sotto il margine costale e del trope dell'aiuto

che sarà ad aiutare molto il primo operatore, soprattutto nelle trazioni. Il motivo per cui

noi decidiamo di fare questo tipo di intervento è proprio esclusivamente l'esplorazione

dello somato escluso, perché purtroppo al giorno d'oggi le tecniche per poter esplorare

dello stomaco escluso sono poche e possibili sono in centri selezionati, altrimenti l'unico

modo per esplorarlo sarebbe un intervento chirurgico. Con questa tecnica invece tramite

una banale gastroscopia si può accedere alla parte di stomaco che non deve passare

nel cibo. Interessante soprattutto nei pazienti con metaplasia intestinale, in modo da tenere

sotto controllo questa parte di stomaco, anche perché sono stati pubblicati dei capi

di letteratura di cancro a livello dell'antogastico. Noi abbiamo avuto un caso e l'abbiamo scoperto

proprio tramite una semplice gastroscopia, grazie a quella abbiamo potuto constatare

un cancro a livello precoce per cui era un T1 e la paziente tuttora poi è in follow

up, sta bene, dopo aver avuto l'intervento poi di un gastrointestino.

No esatto, mi chiedevo questo, se effettivamente era stata guidata da una brutta esperienza in passato, quindi ha risposto perfettamente alla domanda.

E quindi voi iniziate accedendo alla retrocavità a livello della grande curvatura elettrica?

Esatto, esattamente, l'inizio è praticamente identico a un intervento di filigasterectomy,

abbiamo preso il punto da lì, quindi accediamo alla retrocavità, facciamo tutta la filigastrizzazione

della curva gastrica, andiamo in genere, noi preferiamo mettere delle clip, ma per motivi

che abbiamo avuto un paziente che aveva sanguinato da un vaso di goscopede, quindi a livello

dei vasi gastrici direi che preferiamo mettere anche una clip emostatica e li vediamo bene

fino all'angolo di isca.

e quindi l'accesso

diciamo

a livello della piccola curva lo fate solo

in un momento successivo

sì, avrò successivamente

la prima parte operatoria

è la fondectomia

più tardi vedrà proprio il posizionamento

scalibrato su una sonda da 36 French

della venderella

in eptfe

che è un vece vascolare

assolutamente compatibile

con il corpo macro

Qui come potete vedere infatti eseguiamo le stesse manovre di un'attività strex, ovvero liberiamo bene tutte le aderenze anche posteriori in modo tale da aprire a libro lo stomaco e in questo momento avendo liberato tutto chiediamo alla metodista di introdurre la sonda da 36 French come potete vedere in modo tale da posizionare, questo ci farà da calibro per il confezionamento della tasca d'asso superiore e l'altezza è appunto di 7 cm quindi dovremmo effettuare questo segno.

accediamo con una suturatrice lineare in carica parenchimale. Per curiosità avete

sottoposto i pazienti a un dosaggio ormonale ad esempio della grelina? No, noi

purtroppo non abbiamo potuto, noi principalmente quando abbiamo iniziato

questo tipo di intervento non eravamo in un ospedale più periferico quindi non avevamo la

possibilità di fare dosaggi ormonali. Sarebbe molto interessante non so se ci

ci sono studi a riguardo? No, no, sì, l'interesse è assolutamente sì, perché appunto sarebbe

un modo tale da dare una quantizzazione al tutto. In questo momento per noi diventa un

po' difficile poter effettuare questo tipo di studio, ma ovviamente sarebbe la nostra

intenzione farlo, proprio per andare a vedere poi anche da questo punto di vista i miglioramenti.

ci riferiamo ai livelli di grelina e invece da un punto di vista delle

complicanze avete visto differenze rispetto al bypass test di costandar

soprattutto intendo ecco pistole ad esempio a livello della insomma subito

sotto l'aggiunzione no di pistole no abbiamo avuto ovviamente complicanze a livello della

della vendorella. Inizialmente il vendaggio della vendorella lo facevamo per via paragassica

e lì abbiamo avuto un po' di casi, infatti abbiamo preferito in un'esperienza anche da

vendaggio tassico eseguire la per via pantacica. In questo modo abbiamo avuto meno casi, in

totale abbiamo avuto solo 4 erosioni, quindi un 2% dei casi e si trattano esattamente come

come l'erosione del vendaggio, quindi nel momento in cui capita questa complicanza,

oltretutto in 3 casi su 4 era capitato in pazienti che avevano avuto un'ulcera a livello anastomotico,

quindi probabilmente l'infiammazione data dall'ulcera ha creato l'erosione della venderella all'interno della tasca gastrica

e siamo riusciti a rimuoverla endoscopicamente, quindi sezionando la venderella e rimuovendola endoscopicamente.

Successivamente abbiamo visto che permaneva un cercene fibroso, quindi abbiamo eseguito poi delle gastro di controllo, abbiamo visto che il passaggio rimaneva comunque valido e soprattutto la cosa che ci preoccupava era una dilatazione di questo passaggio e questo non è capitato.

solo in una paziente, solo la prima paziente a cui era capitata questa complicanza

aveva dei problemi, dei disturbi a questo livello

e quindi l'abbiamo convertita in un bypass cattico tradizionale.

Altre differenze no, le complicanze sono le medesime

per cui cambiamento, occlusione, niente di diverso

oppure dei recenti dall'anastomosi ovviamente

però niente di diverso da un tradizionale bypass.

Qui come potete vedere, infatti con la suturatrice stiamo effettuando tutta la linea di sutura

per terminare la fundectomia.

Importante è la fazione a livello dello stomaco, in maniera tale da difendere bene lo stomaco

e quando andiamo a posizionare la suturatrice, tendenzialmente aspettiamo sempre i canonici

20 secondi come consigliato.

In questo momento stiamo andando a fare le emostasi a livello appunto della trancia che

sanguinato un pochino, a prescindere dal fatto che abbia sanguinato meno, noi comunque sempre

poi facciamo un sovracito della trancia con le pinze metalliche. Qui andiamo a prendere

il fondo gastrico all'estremità più estremamente possibile in modo tale da avere una trazione

migliore e permettere un agevole passaggio della suturatrice. Controlliamo infatti con

la pinza e sempre con la carica per infimare dobbiamo eseguire l'ultima sezione. Mentre nella

sleeve noi sull'ultima carica andiamo a posizionare un rilettimento finger guard, in questo caso

non è del passato, non lo riteniamo necessario, non abbiamo avuto mai problematiche. Completata

la trancia abbandoniamo momentaneamente il fondo, lo andremo a rimuovere solo alla fine

dell'intervento e andiamo a situare le mosse a livello della trancia gara. In particolare

l'eclipo andiamo a posizionare a livello dell'aggiunzione tra le due suturatrici, tra le due sacchierate.

E questo tipo di intervento ha completamente sostituito nella vostra pratica clinica il

bypass gastrico standard?

Sì, noi ormai facciamo sempre questo, esattamente. Ecco, questo è il momento del posizionamento

della venderella, quindi è il secondo step. Noi andiamo ad aprire la parte flaccida,

muscolare ed eseguiamo qui il passaggio quindi retrogastrico. Fondamentale per eseguire un

passaggio agevole senza problematiche è aver pulito bene dalle aderenze, da tutte le aderenze

dello stomaco precedentemente. Qui infatti stiamo osservando un pochino di difficoltà

nel passaggio, per cui andiamo a controllare nuovamente, ecco qua si vede bene il passaggio

dove deve avvenire, qui però vediamo la difficoltà nell'andare nel passaggio della pinza, quindi

in questo caso è sempre bene non spingere, non forzare per evitare di creare lesione,

ma di andare a vedere qual è la problematica e la problematica sono delle aderenze che

prima non avevamo visto e che quindi dobbiamo andare a liberare.

E come scegliete il livello su cui posizionare la banderella?

standardizzato a 7 cm

ah quindi

perché ad esempio noi

la transizione

diciamo orizzontale

per creare il pouch gastrico

nel bypass gastrico

lo facciamo tra la seconda

e la terza arcata

vascolare

più o meno siamo là

come misura poi alla fine vediamo

che cade sempre più o meno a quel livello

però l'abbiamo standardizzato

con una misura

non misuriamo l'inizio con una fettuccia in modo tale che comunque ogni volta sia uguale invece

vedo che la diciamo la pouch la parte longitudinale è particolarmente stretta diciamo che noi tendiamo

a farla leggermente più larga non so se lo facevate utilizzate una sonda diversa quindi

quindi noi la calibriamo sulla sonda da 36 French.

Ecco, qui vedete il passaggio, quindi che a questo punto diventa agevole,

avendo liberato bene tutte le aderenze.

La benderella che andiamo a posizionare è una benderella di 9 cm in EPTFE,

che è quindi patch vascolare.

Quindi quando utilizziamo questo tipo di benderella è quella che ci ha dato meno problemi di tutti

per quanto riguarda appunto le erosioni.

La andiamo a chiudere sul sondone in modo tale da cercare di standardizzare anche questo atto operatorio con dei punti con un filo non riassorbibile di trecciato.

Andiamo quindi a verificare la corretta, a vedere se si può chiudere in maniera corretta.

Manteniamo ovviamente il sondone in sede proprio perché la andiamo a chiudere sulla sonda.

In questo modo noi abbiamo inizialmente, per essere sicuri che non ci fosse passaggio tramite la bennarella, facevamo in prima giornata poi post-operatoria un gastro-grafin, un tubo di gelente con gastro-grafin e notavamo come il passaggio fosse esclusivamente o comunque quasi esclusivamente a livello dell'anastomosi.

Quello che può passare tramite questo pertuso è esclusivamente qualche liquido, quindi un pochino di acqua e nulla di più.

Questo dimostra anche dei risultati che sono sovrapponibili.

Cerchiamo di stenderla ovviamente il più possibile e ogni volta che andiamo a ribassare il punto, come potrete vedere adesso,

cerchiamo di stringerla sempre di più perché poi una volta che si rimuove il sondone in realtà sembra apparentemente larga

Fissata, sì viene chiusa con questi fili, non fissata allo stomaco, se quello si intende

no, non facciamo il passaggio tramite lo stomaco perché temiamo che quello possa essere una

causa di erosione, quindi non fissata direttamente allo stomaco. Ma il fatto di non fissarla

non può essere causa di slippage? No non c'è mai capitato perché come vede noi siamo partiti

dalla sezione esattamente della fundezionia esattamente a quel livello quindi mantenendo

comunque sotto lo stomaco direttamente più largo non c'è mai capitato di avere uno slippage

della stessa. Quanti casi avete fatto finora? Finora siamo a più di 300 casi, abbiamo fatto

fatto uno studio anche multicentrico con l'ESTI, per cui sono molti di più.

Sì, e il follow-up a quant'è?

A sette anni.

Sette anni?

Sette, sì.

Il calo ponderale è comparabile a quello del bypass Rue-en-Guay?

Sì, non abbiamo avuto differenza.

A questo punto facciamo indietreggiare il sondone all'anestetista

e sfruttiamo la sonda per andare poi a eseguire l'atomia per il confezionamento dell'anastomisi.

Noi eseguiamo sempre la tecnica dual loop in questo tipo di interventi.

Aiutandoci in questo modo andiamo a eseguire l'atomia posterolaterale

in modo tale da avere un'anastomisi dal latero laterale posterolateralmente.

Il fatto di fare la posteriore permette lo scarico direttamente nell'anastomisi

ed è più difficile che quindi possa passare anche semplicemente dell'acqua o dei liquidi

tramite la venderella.

Quindi dobbiamo l'atomia, vedete poi facciamo retrarre ovviamente la sonda in esofago

e a questo punto andiamo a reperire il trice per iniziare il conteggio dell'ansia biopancreatica.

Andiamo a sollevare la matanza mentale, qui vediamo che abbiamo delle difficoltà

per cui non andiamo a trazionare qui di tanto, ma andiamo a vedere la motivazione,

troviamo delle aderenze al fianco sinistro della paziente che quindi andiamo a disare e liberare.

Noi tendenzialmente l'omento non lo sezioniamo quasi mai,

è che capita raramente spesso negli uomini con un BMI superiore ai 50-55 di BMI

perché dopo abbiamo magari un'attrazione troppo alta delle ansie intestinali, quindi preferiamo sezionare l'omento.

A me più tendenzialmente non andiamo mai a sezionare l'omento.

non vogliamo attrazionare troppo per evitare ovviamente i sanguinamenti in ogni posto sanatorio.

Dato che avete un lungo follow-up per questi pazienti, mi chiedevo se magari allontanandosi dall'intervento

e magari effettuando un transito li potesse comunque ripassare di nuovo qualche cosa

attraverso quella bendelella, magari allargandosi o altro?

No, abbiamo studiato all'inizio, ovviamente abbiamo fatto dei controlli.

Nel primo anno facevamo controllo sia con l'autoscopia, sia con il tubo digerente

e fortunatamente non vedevamo assolutamente alterazioni rispetto all'iniziale.

Abbiamo ovviamente dei casi di wet regain, quelli ovvio come tutti con partite di liberatura, ma i pazienti mantengono assolutamente il peso e avendo fissato la bandiera con dei punti non riassorbibili non abbiamo alterazioni da questo punto di vista del passaggio.

Anzi a volte il passaggio è agevole, oltretutto aveva pubblicato in letteratura il dottor

Leuratti con il dottor Caviani che avevano dimostrato appunto il passaggio sempre agevole

e a volte anche bisogna forzare leggermente tramite il passaggio proprio perché comunque

aveva molto stress.

Ecco qui come potete vedere siamo arrivati quindi al, finalmente siamo riusciti a liberare

tutte le aderenze, andiamo al trice e noi andiamo a contare 50 cm per quanto riguarda

l'ansia digiopancreatica. Con la tecnica del loop manteniamo tutte le ansie in questa prima

fase alla destra dell'operatore. L'aiuto va a prendere l'ansia intestinale a livello

contato con i 50 cm e andiamo a seguire quindi l'atomia a livello dell'ansia. In genere

utilizziamo una carica 45 per l'anastomosi. C'è stato un periodo in cui abbiamo fatto

uno studio, una comparazione tra carica 45 e carica 30 per l'anastomisi, a vedere se

c'era una differenza a livello di calore fonderale, ma non era stato poi statisticamente significativo,

quindi abbiamo continuato con la 45, tenetemi, usiamo quella. A questo punto quindi andiamo,

portiamo l'ansia intestinale a livello dello stomaco, ci aiutiamo, abbassiamo di nuovo

La membrella ci aiuta per trazionare lo stomaco perché come vedete è molto posteriore e quindi diventa un pochino difficile eseguire l'anastomosi.

E questo, trazionando la membrella, cerchiamo di avere una visione migliore per l'introduzione della staplera.

Trazionando la prezzo sembra piuttosto larga.

Sì, perché siamo andati a rimuovere la sonda e quindi a fare molto l'asta.

In realtà poi nel passaggio, anche a livello di gassoscopio, non è poi così larga come sembra apparentemente ed è il motivo per cui inizialmente andavamo a stringere sempre di più con i punti quello che vi ho spiegato prima quando andiamo a chiuderla, in modo tale da lasciarla il più stretta possibile.

Stiamo cercando di fare un device che possa essere standardizzato, stiamo quasi addirittura ad arrivo per cui potrebbe poi avere anche la standardizzazione proprio con un device apposta, lo stiamo studiando il professor Zappa con il professor Letti.

Noi andiamo a chiudere la breccia anastomotica per quanto riguarda i punti cardinali, quindi gli angoli, con Bicryl 4.0.

Successivamente l'anastomotica la chiudiamo con una struttura in continua con un T-Block 4.0.

trazionerà questo punto in modo tale da alzare l'anastomosi e agevolare il primo operatore

poi nella sua chiusura, soprattutto nella parte più posteriore, che altrimenti risulterebbe

con una visione difficoltosa.

Da un punto di vista del decorso postoperatorio come vi regolate?

Noi non lasciamo il sonnino in sede, posizioniamo però invece un drenaggio, quello preferiamo comunque continuare a metterlo, nonostante facciamo blu di metilene durante l'intervento poi lo vedremo, in prima giornata post-operatoria somministriamo blu di metilene per ossa alla paziente, se è negativo quindi non vediamo sparnimenti tramite il drenaggio, a quel punto la paziente inizia a bere già a mezzogiorno,

la sera iniziamo una dieta con latte e yogurt e dal giorno dopo partono con una semiliquida apposta per i bariatrici

e andranno a casa in dieta semiliquida per un mese.

In genere rimangono ricoverati 3-4 giorni.

Quindi il transito postoperatorio non lo fate?

Adesso non lo facciamo più, lo facevamo all'inizio, l'abbiamo studiato all'inizio, adesso non lo esitiamo più.

Quindi non avete bisogno di confermare che sotto non passi niente?

No, provvediamo poi dai risultati.

Quindi in tutti i transiti che avete fatto era sempre la via dell'Ansa?

Sì, quasi esclusivo della via dell'Ansa, per cui abbiamo deciso poi col tempo di non eseguirlo più.

E li dimettete quindi in seconda giornata?

No, in terza o quarta giornata.

Dottoressa, mi scusi, il controllo del transito che dice lei è preferenziale nell'ANSA, avete fatto un controllo anche con un pasto marcato o solo con liquido?

Un pasto solido marcato o solo con liquido?

No, solo con il gastrografin, perché in teoria essendo il gastrografin molto fluido è il primo che dovrebbe passare più velocemente durante la venerella, in realtà questo che è quello più fluido passa direttamente nell'asso intestinale, per cui ci siamo affidati a quello. Passi marcati non li abbiamo mai fatti.

Chiediamo ai colleghi che ci ascoltano se ci sono domande, scrivete pure nella chat che noi li passiamo alla dottoressa Giusti.

abbiamo mandato questo video apposta

proprio per far vedere che possono succedere

poi ovviamente dei complicati durante

l'intervento, quindi nell'andare a posizionare

la suturatrice abbiamo

sperifonizzato appena appena lo stomaco

per cui preferiamo andare

a posizionare dei punti

di chiusura per la sperifonizzazione

per essere più sicuri poi nel post intervento

la paziente poi non ha avuto

problematiche al riguardo

questo mi sembra soprattutto

Soprattutto un rischio di questo tipo di approccio perché nel bypass gastrico standard essendoci già il pouch separato dal resto dello stomaco non c'è questo stesso rischio.

No certo, soprattutto facendo l'anastomosi posteriormente perché l'anastomosi anteriore sarebbe più facile da fare, però preferiamo farla posteriore perché all'inizio la eseguiamo laterale, infatti iniziando a farla latero-posteriore abbiamo avuto migliori risultati dal punto di vista del colgato grafino del passaggio e quindi proprio l'anastomosi posteriore è il trucco per avere un passaggio sicuro nell'alto alimentare.

ovviamente questo comporta un pochino più di difficoltà

nella costruzione dell'anastomio

nel confezionamento della testa

però questo viene erroneamente

Dottoressa una domanda

circa le possibili complicanze a lungo termine

che mi dice dal punto di vista

della possibile complicanza

del reflusso gastroesofageo

No, nei reflussi

non abbiamo

differenze rispetto a un bypass gastrico

tradizionale, quando andiamo a fare

poi la gastroscopia in generale la facciamo

a 1, 2, 3 anni

l'abbiamo fatta per i primi anni

l'abbiamo fatta a 1, 2, 3 anni, adesso la facciamo

standard a un anno dall'intervento

e a 3 anni dall'intervento

reflusso, anche reflusso biliare

non ne abbiamo mai constatato

non hanno reflusso biliare?

no, cioè può esserci un pochino di reflusso

ovviamente a livello del remnant

ma che non dà oltre

la bingarella

veramente abbiamo trovato del reflusso

In quel caso ovviamente si può pensare a una conversione a base del gas tradizionale

se quello dovesse essere la causa.

Partiamo sempre dal punto più posteriore a eseguire la chiusura della breccia

proprio per avere una visione migliore dal basso verso l'alto

altrimenti inizialmente la facevamo anteriormente e posteriormente

ma poi ci si andava a chiudere l'ultimo tratto, la visione era inferiore

quindi non eravamo in sicurezza al 100% con la chiusura dell'anastomica e abbiamo preferito quindi invertirla.

In questo modo non abbiamo mai avuto problematiche importanti.

Inizialmente l'anastomica la chiedevamo a punti staccati, tutto in Viking 4.0,

poi quando abbiamo iniziato ad utilizzare questo filo ci siamo trovati molto comodi,

anche perché ovviamente il confezionamento dell'anastomica diventava più rapido.

Non abbiamo avuto i piaceri nel postoperatorio differenti rispetto ai punti staccati,

che noi abbiamo continuato a utilizzare

diciamo a distanza

dall'intervento è sovrapponibile con

pazienti

sottoposti a bypass

UNY

sì esattamente sia nella nostra

casistica sia nella casistica

del professor Lettico

noi abbiamo fatto il lavoro insieme

è stata appunto solo una paziente

quella che vi ho descritto precedentemente

che abbiamo convertito

per la ripresa di peso o per altri motivi no per il motivo era stato uno dei primi episodi

di erosione della benderata per fare queste casche aveva una stensi che però dava fastidio diceva di

avere disturbi per cui abbiamo seguito la conversione dopo la conversione è migliorato

quindi probabilmente era diventato stenotipo ma andava ad incidere anche a livello della

L'altro lato per cui preferiamo utilizzare questa tecnica è perché ci sono capitati casi di coledocolipiasi che siamo riusciti ovviamente a gestire tramite RCP5.

Certo, questo penso sia uno dei vantaggi principali, perché poi questi pazienti molto spesso fanno una calcolosi dopo l'intervento.

Esatto. Noi in genere, non so voi come gestire la situazione, noi in genere se all'ecografia preoperatoria abbiamo già una coledipiasi eseguiamo l'intervento in contemporanea,

quindi sia il raccastico che la colicistectomia

se prenderci la colicistectomia

lì piace, ovviamente no

e abbiamo avuto dei casi successivi

di colegi e colegi

che siamo riusciti a gestire

senza problematiche

noi anche facciamo la colicistectomia

in concomitanza dell'intervento bariatrico

se ovviamente è presente

una calcolosi della colicisti

devo dire che non ci sono

Sono capitati casi di calcolosi della via biliare dopo bypass, almeno non finora.

Però ecco, questo penso sia il principale vantaggio di questa tecnica.

Esatto.

No, io volevo chiedere, dottoressa, una cosa sui vantaggi della possibile esplorazione

dello stomaco residuo, l'accesso alla via biliare, su questo non si discute.

No, volevo capire bene, il ruolo della benderella è quello di facilitare l'effetto bypass, cioè nel senso evitare in quella sede che ci possano essere un enlargement e quindi rendere vana l'anastomosi gastrodigionale. Qual è il ruolo della benderella esattamente?

No, il ruolo della vendarella è cercare di evitare una dilatazione a livello dello stomaco, cioè secondo noi l'idea della vendarella è quello che il rischio, se non metterla avremmo paura che ci possa essere sì un passaggio di cibo perché noi non andiamo a tenere presto lo stomaco.

Inizialmente infatti sarà pensato al vendaggio gassico, ma il vendaggio gassico poi non poteva funzionare a tal senso.

La venderella invece mantiene un restringimento a livello del passaggio e quindi impedisce il passaggio del cibo.

c'è un pochino fibroso, quindi impedisce il successivo passaggio poi del cibo.

Mentre non metterla, non avendo mai provato non possiamo dirlo con certezza,

però non metterla magari abbiamo paura che possa esserci più una dilatazione

poi a livello dello stomaco e il passaggio possa essere più agevole a quel punto del cibo

e quindi viene vanificato poi però il salo ponderale.

Quindi l'idea è quella di creare un'ostruzione,

mentre il passaggio del gastroostocopio è assolutamente agevole e senza problematiche.

Ecco noi a questo punto siamo andati avanti

prima quello che avevamo fatto

volevamo farvi vedere un passaggio fondamentale

nella tecnica del loop

andare a controllare sempre l'ultima alza

prima di andare a eseguire l'atomia

in modo tale da evitare di trovare sorprese

a questo punto andiamo a cantare

150 cm da gastroenteronastosi

e portiamo tutte le alze intestinali

poi alla sinistra dell'operatore, in modo tale da poi avere il ruolo dell'aiuto è proprio questo,

cercare di portare con sé, in modo tale da creare spazio per il confezionamento poi dell'anastomosi,

tutto neanche alla sinistra dell'operatore e rendere adevere il conteggio.

Noi vediamo la misurazione appunto di 150 cm e a tale livello andiamo a confezionare poi l'intervento dell'anastomosi.

Qui l'aiuto va a frazionare, il vantaggio della tecnica Zoloop è che non cambiamo mai la posizione, l'operatore fa tutto tra le gambe del paziente.

A questo punto l'aiuto va a sospendere l'anta ai 150 cm e andiamo a eseguire la secondatomia in modo tale da posizionare poi la vasca.

Ecco questo è il punto un pochino più difficoltoso perché ovviamente siamo molto vicino al troca

per cui andiamo a sgonfiare il palloncino del troca, lo andiamo a retrarre in modo tale da rendere più agevole

l'introduzione della suturatrice.

In questo caso utilizziamo una suturatrice retta.

fare già le più possibili releanze.

In questa freccia andiamo a chiudere esattamente come la prescindente anastomosi,

quindi facciamo gli estremi con gli angoli con vari rilassamenti,

necessitamente in continuo a colpire l'olio.

anche in questo caso lo teniamo come appoggio a questo punto

in modo tale che l'aiuto andrà a sospendere l'anastomato

portandola più centrale, più caniale

in modo tale da agevolare poi il colpaccio della testa

perché siamo molto vicini alle coste

quindi in questo momento l'operatore ha di seguire il primo punto

per cui la trazione dell'aiuto è fondamentale per agevolare poi il successivo conflitto.

Come vedete la trasciniamo,

è portata con centramenti stranieri in modo tale da dare più spazio al primo operatore.

Allora, noi in genere siamo un centro di eccellenza per cui stiamo sui 100 interventi l'anno,

stiamo un 70% bypass e un 30% sleep.

Ah, addirittura? Interessante. Quindi fate, insomma, controtendenza, ecco.

Perché, allora, diciamo che nel caso in cui il paziente presenta un'ernia diatale o un reflusso importante,

quindi con un isofacito in stato di grado B, noi preferiamo non eseguire la sfida per la problematica del reflusso.

E quindi a quel punto proponiamo direttamente il beta-ascassico, ovviamente tutti con la maggior parte dei pazienti

siccome è mai superiore ai 40

tranne in caso di pazienti con

diabete medico

di vendaggi non ne fate più?

pochi

ormai in ambulatorio i pazienti

tendenzialmente quando propone il vendaggio

tendono a rifitarlo

prima perché ormai sono molto informati

anche i pazienti, sanno come è

la differenza comunque

hanno spesso amici

che hanno fatto il BIV

piuttosto che il BIPAS

e altre volte rifiutano l'idea di avere il corpo estraneo

di dover seguire una dieta similita per tanto tempo

quindi i pazienti che candidiamo al vendaggio sono veramente po' esigui ormai

mentre all'inizio erano la maggior parte

Ma invece nei pazienti diabetici avete visto differenze con il bypass normale

o è sovrapponibile anche da questi buoni tassi di remissione?

Assolutamente sì

Sì, la remissione soprattutto nei pazienti che è da pochi anni che presentano il diabete

e che non sono insulino dipendenti.

Negli altri casi abbiamo visto comunque una riduzione della terapia.

Dottoressa, questi pazienti che bisogno hanno dal punto di vista integrazione poi nel lungo periodo

in termini di ferro, elettroliti, calcio, vitamina eccetera eccetera,

che risultati avete da questo punto di vista?

Allora noi inizialmente diamo tutte le supplementazioni in dimissione, li seguiamo poi per quanto

riguarda il primo anno a 1, 3, 6, 9, 12 mesi con gli esami ematici e poi una volta ogni

6 mesi per gli anni successivi e abbiamo visto che abbiamo avuto un caso, abbiamo una paziente

con dei problemi importanti di anemia, però anche una paziente che scartamente aderisce

alla compliance, tendono a prendere gli integratori e quindi è capitato di doverle fare anche

delle costruzioni di sangue, altrimenti abbiamo visto che la supplementazione maggiore che

devono mantenere è la vitamina D e a volte noi precauzionalmente facendo la fundectomia

preferiamo dare una supplementazione di B12 per i primi 6 mesi. Dopo i 6 mesi se i valori

sono buoni, li andiamo a sospendere e non abbiamo grosse problematiche.

Tengiamo comunque a consigliare al paziente di mantenere un multivitaminico a vita, quello

sì.

Una domanda che sorge spontanea, che riguarda ovviamente la possibile dumping syndrome.

Sì, abbiamo avuto pochi casi di dumping, devo essere sincera.

Quanti casi, scusi, quanti?

Pochi casi, se devo dare una percentuale siamo sul 2% non di più, tendenzialmente sono pazienti che aderiscono poco alla dieta e che quindi tendono a mangiare nonostante sia spiegato, nonostante la dieta olga e tutto quanto, tendono magari e soprattutto qui e là con il tempo ad assumere col gelato, abbiamo notato molto col gelato, piuttosto che ovviamente carboidrati dolci

e non rispettano, sono i pazienti che

evidentemente non rispettano la dieta

Certo, i carboidrati semplici

Bene

Ecco, nel confezionamento di questa anastasia in particolare

bisogna stare attenti

al non prendere la parete posteriore

a noi era capitato

una paziente che in prima giornata post-operatoria

ha avuto un vomito

iniziato ad avere vomito di liare

e quando siamo andati poi a reintervento

era fatto un nostro errore tecnico

nel senso che

a livello della parte più caudale

avevamo pensato anche in parte alla parete posteriore

quindi avevamo noi creato una spenosi con l'ansia alimentare

in questo caso avevamo rifatto un bypass

tra l'ansia alimentare e l'ansia comune

in modo tale da ripassare l'anastomia

e avevamo un buon risultato

per quel motivo l'aiuto tende ad aprire e chiudere l'anca

proprio per cercare di mostrare perfettamente la parete posteriore

poi noi andiamo sempre a porre un punto di scarico

a questo livello, a livello delle graffe posteriormente

perché in questi pazienti dove le ansie intestinali

e soprattutto nei gambi obetici

tendono a succedere molto e si ha una maggior frazione

per cui preferiamo dare un punto di scarico

perché c'è capitato purtroppo un caso

da cui mi lo facciamo da quella volta

che ho avuto un'esperienza negativa

con un paziente in cui la bile filtrava da questo punto

quindi non avevamo avuto una vera deiescenza dell'anastomasi

ma un filtraggio di bile attraverso questa parte posteriore della sutura pulice meccanica

da lì andiamo a fare questo punto quindi di scarico

e problemi di tale livello non ne abbiamo più avuti

ci impieghiamo un secondo per cui preferiamo posizionarlo

Invece la chiusura degli spazi mesentarici la fate alla fine dell'intervento o no?

No, non è necessario perché non è uscito l'anticoico, come vedrà dopo l'apertura del meso è veramente minima, utilizzando la cosa in caso al lupo è veramente minima l'apertura del meso, quindi non è necessaria e non abbiamo mai avuto problematiche di all'interno.

A questo punto noi, avendo terminato le due anastomosi, per terminare la tecnica Codolup e quindi terminare l'intervento, dobbiamo andare a sezionare tra le due anastomosi.

Prima però preferiamo fare la prova del blu di metilene in modo tale che in questo modo, mantenendo la comunicazione, possiamo controllare entrambe le anastomosi.

Per cui chiediamo all'anestesista di rientrodurre il sondone che aveva lasciato in esofago,

andiamo a chiudere con una pinza come potete vedere al di sotto delle anastomosi,

l'aiuto chiude la entero entero, il primo operatore va a chiudere la gastro entero,

questo sarebbe il punto dove noi dovremmo andare a fare la chiusura,

il quale ve lo stiamo mostrando, ma prima andiamo a effettuare la prova del blocco.

Non so se voi siete soliti farla sempre, anche intraoperatoria, la prova del blu in epilene.

Noi tenitamente preferiamo comunque effettuarla.

Sì, sì, sempre. Sia nel bypass cassego che nella slip lo facciamo sempre.

In questo momento potete anche verificare se si gonfia lo stomaco.

Esatto.

Stiamo facendo scendere il sondone.

E vedete come il sondone ha preso direttamente la via della gastromosi.

non ha avuto difficoltà nella difesa nel passaggio

quindi proprio anche la sonda

qui la resistenza è andata molto veloce nella discesa

il passaggio è andato direttamente tramite l'anastomosi

quindi non ha avuto problematiche

per quello che vi dicevo prima

quindi il passaggio è proprio diretto nell'anastomosi

e qui potete vedere che si sta gonfiando

alla prova del blu

andiamo a controllare che non ci siano spandimenti

sia a livello dell'entero-entero

che a livello della gastro-entero

in genere utilizziamo una

60-90 cc di zubini di miele

dottoressa sarebbe interessante

sapere

cosa succede con il pasto

solido

quindi

se voi fate così tanti casi

costa veramente poco fare

un pasto marcato

avere un'idea

è un ottimo suggerimento

potrebbe essere utile andare a studiare

sì, avere un'idea di quello che accade

anche se i risultati ovviamente ci dicono

che quello che accade

noi lo

diciamo che lo desumiamo dai risultati che avete

però sarebbe interessante saperlo

insomma così

sì, per avere un'idea di qual è il vero passaggio

poi attraverso la bellerella, assolutamente

bene

qui stiamo andando a controllare molto l'anastomosi

perché ci siamo accorti che era

quando è andato a sezionare

il filo di chiusura

è vero che si blocca e è autobloccante

però era un po' corta la coda

e quindi abbiamo preferito

chiaramente di posizionare

un altro punto di bloccaggio al filo

visto che si era retratto un pochino

non perché abbiamo avuto spandimenti

perché appunto non si sono visti

e non si è blu in giro

questo punto è dato da questa motivazione

quindi l'intervento con

la sezione

tra le due nascose

utilizziamo una carica a 60

bascolare. Andiamo a fare il passaggio, andiamo ad aprire il meso, non vedo l'apertura quindi

sinistra in modo tale da essere più agevole l'operazione. È utile il double loop, sono

d'accordo, l'unico problema è che lascia o da un lato un candy cane troppo lungo oppure

un cul de sac troppo lungo dall'altro. È il motivo per cui noi invece non lo facciamo

portiamo sull'anza e poi la sezioniamo

prima di fare quella piedanza

perché sennò rischia di fare

un candy cane un po' a lungo

che può dare comunque

un po' di fastidio, un po' di

weight regain eccetera

quindi è un po'

controproducente da questo punto di vista

No certo, noi infatti

cerchiamo di stare il più vicino possibile

il più vicino possibile

con la rastomodi

per creare

la minor risposta che è possibile. Anche in questo caso andiamo a fare il sopraggitto

con l'elettricità. L'avvantaggio del dual loop è sicuramente il fatto di non cambiare

mai posizione, il fatto che l'operatore lavora sempre al centro con la visione sempre

all'aspetto. E poi c'è il minor rischio, abbiamo notato che con questa tecnica c'è

è bassissimo il rischio di rischiare di montare sbagliata l'anima.

Stiamo andando a controllare le mostri a livello delle aderenze che abbiamo utilizzato precedentemente

e poi terminiamo l'intervento con il controllo della vascolarità con il verde indocianina.

Fate quindi pure il verde indocianina?

Sì.

E lo fate intraoperatoriamente per un motivo di perfusione?

così andiamo a controllare la perfusione

di tutta la parte

sia della tasca gastrica

l'angolo di ischia che si è ben perfuso

sia delle varie anastome

però soltanto dopo

al termine dell'intervento

non guida

l'eventuale sezione

no

lo eseguiamo al termine

per andare un po' di controllo

in particolare controlliamo il cul de sac

che può essere la parte che

andiamo a scolarizzare un pochino

Quindi vedete bene la differenza tra la parte di stomaco che ovviamente non capta, è sempre spazzato, invece il...

E che dosaggi fate nel paziente obeso?

Allora noi usiamo 3 mg su chilo per cui in una tela tirata a 50.

3 mg pro chilo?

Sì.

Un bel dosaggio.

Ecco, quella è la funzionalità monocromatica, si vede benissimo ancora meglio quella proprio

l'ottima vascolarizzazione, mentre lo sfumato escluso ovviamente non viene capace.

E con questa tecnica avete mai evidenziato delle zone di ipoperfusione?

C'era capitato di visualizzare della zona di ipoperfusione a livello del QDSH dell'entero-entro

e per cui abbiamo deciso di riprosizionare, di retecare di nuovo, esatto.

Ovviamente non possiamo sapere se quello ci avrebbe creato un problema dopo,

però visionando questa ipovascolarizzazione abbiamo preferito rifare la questione.

La parte di stomaco escluso la andiamo a rimuovere tramite la breccia del trocara di...

Allora, scomita, anche scomita.

andiamo a fare

la profute non è necessario

allargarla

rimane con il 12 mm del trocara

andiamo ad allargare un pochino

invece a livello della fascia

e poi andiamo a chiudere

la fascia con

dei punti di reverbera

in modo tale da cercare di evitare

il meno possibile la possibilità

di la parrocchia di defogare

una cosa che non l'ho detta all'inizio

noi fissiamo sempre all'inizio

le brecce di troca

con la narotina al 7%

in modo da dare meno dolore

post-superatorio al paziente

Bene, complimenti

è molto interessante

Grazie

Dottoressa Giusti

noi la ringraziamo

Grazie a voi per l'opportunità

Porti i nostri ringraziamenti

anche al nostro presidente Zappa

Assolutamente

Ci congratuliamo con lui e con la sua

equipe, vi ringraziamo per aver

partecipato e averci dato questa

opportunità di assistere a questo

intervento, va bene? Grazie a lei, grazie

per la possibilità. Benissimo, grazie

Lidia. Grazie a voi, arrivederci.