Domenico D'Ugo Miotomia sec Heller con plastica antireflusso

Sto parlando con Giorgio Palazzini, se siete in ascolto, che molto gentilmente ci ha invitato

a far vedere la nostra tecnica per eseguire questo intervento.

Si tratta di un intervento di miotomia, secondo Heller, con plastica antirepulso, secondo

Dorian, un paziente a calasio, con una calasia di tipo 2, quindi con un esofago totalmente

aperistaltico e uno studio preoperatorio che in questo momento è talmente classico che

è inutile farvi vedere.

Quello che avete potuto notare è che noi limitiamo, non solo per motivi economici, ma proprio per comodità di impiego, a tre soli accessi trova del posizionamento e quello che adesso viene protetto da garza, il braccio viene utilizzato per sospendere la propagine del lobo sinistro del fegato è il portaghi, perché nella fase iniziale di dissezione non abbiamo bisogno del portaghi.

Ci troveremo quindi con il portaghi che ancora adesso sta trazionando verso l'alto il lobo evadico sinistro, abbiamo fatto lo switch con il pedale del robot che fa controllare non più il braccio che ha il portaghi, ma a questo punto fa controllare il braccio che ha la pinza bipolare, il bipolar forceps sulla mano sinistra, mentre sulla mano destra abbiamo un uncino monopolare.

Come sapete nella preparazione della regione esofagogastrica in un intervento di akalasia non solo si può non, ma non si deve mobilizzare circonferenzialmente l'intero esofago, non si deve mettere minimamente a rischio l'integrità anatomica nei vaghi,

ma si deve avere la certezza invece di esporre almeno 6 cm tra i 4 di esofago intraddominale distale

e le prime fibre arciformi che costituiscono l'arcata attorno all'angolo di is.

Quindi come vedete cominciamo a vedere la mobilità e la facilità di rotazione dello stomaco,

qualcosa che ci può far comodo anche dopo per limitare la dissezione e avere la certezza

di poter fare una plastica di DOR e poi si comincia ad incidere sollevando il rivestimento

peritoneale, qui un po' di emostasi, senza andare molto ampi come si fa nella chirurgia

oncologica, come si fa nella chirurgia dell'eneatale, c'è solo bisogno di aprire una finestra,

una piccola finestra per poter accedere alla porzione desierosata anteriore dell'esofago

distale endo-addominale. Vedete che un po' di fumo purtroppo nella monopolare c'è sempre,

dico sempre che è un peccato, vedete come cerchiamo di visualizzare le fibre vagali

che vanno verso l'ileoepatico e verso la colecisti che devono essere in tutti i modi

riconosciute e mantenute per non avere problematiche successive e si apre questa

questa finestra che è marginale alla parte più alta dell'inserzione del pilastro diaframmatico

di destra e adesso piano piano continuiamo ad aprire il fat pad che riveste la cosiddetta

membrana di Bertelli che fa parte delle numerosissime definizioni anatomiche che nel tempo sono

sono state date per riconoscere la struttura legamentosa

che lega la regione cardiale al diaframma.

Dobbiamo partire insieme?

Quando non vado in sala devo scendere.

Ecco, piano piano mobilizziamo con la monopolare,

cercando di mantenere al minimo la dissezione,

completamente diverso da quello che si fa,

come vedete è stato preso al volo il pilastro diaframmatico di destra, si cerca di entrare

in questa piccola riflessione, ma non deve essere mai una dissezione ampia, la mobilizzazione

deve riguardare la faccia anteriore dell'esofago, senza scendere al di sotto di questo percolo

se è possibile, un po' di mobilizzazione utilissima in questa fase, piccole fibre che

saltano senza difficoltà, perché è quello il punto che dovremo raggiungere quando effettueremo

la miotomia. Stessa mobilizzazione alla riflessione del peritoneo sul pilastro diaframmatico di

sinistra, lo vedete là sotto, ecco lo abbiamo riconosciuto atomicamente qualche trazione

che viene facilmente uncinata e portata via col monocolare. Questo intervento così come

lo facciamo, vedete c'è qualche particolarità che illustreremo dopo e lo abbiamo fra l'altro

standardizzato e pubblicato in un testo appena uscito per Springer, l'editor Peter Grimminger

rimane il testo dell'Atlante di chirurgia gastrointestinale robotica e diciamo che questo

è piaciuto perché uniamo alla robotica che era l'obiettivo di questo Atlante l'utilizzo

del verde in ducianina per fare test di integrità e test di completezza nel modo che vi faremo

vedere alla fine della dissezione, intanto viene portato via con una certa attenzione

proprio perché abbiamo bisogno di controllare nude le fibre che dalle sogo trasformano in

fibre gastriche l'aggiunzione, quindi non ci deve essere quel fat pad, quel cuscinetto

di grasso anteriore che potrebbe crearci qualche difficoltà di riconoscimento delle strutture,

Vedete c'è sempre una riflessione fibro adiposa che facciamo saltare in questo caso, ma cercando di non andare a ledere fibre vagali, anche se su vago di questo lato siamo molto meno preoccupati, e per avere una mobilizzazione completa della regione.

vedete, niente di più di questo, una delicatissima apertura di finestra per avere sott'occhio

l'obiettivo del nostro lavoro, giusto per essere certi che qui come al solito per fare

meglio non si fa, si fa peggio, ma la bipolare nella mano sinistra è utilissima, tra l'altro

quello che è interessante e non lo dico solo io, che l'utilizzo della mano destra e della

la mano sinistra, con il robot è quasi la stessa cosa, quasi la stessa cosa, perché

il robot elimina il tremor e la differenza quando hai una visione ravvicinata, tridimensionale,

di strutture anatomiche che vengono ingrandite come se tu ci fossi dentro, la differenza

tra mano destra e mano sinistra nel normale è una differenza legata esclusivamente al

il tremor, perché quello che vedi, che afferri, non richiede uno skill diverso tra destra

e sinistra, tranne il fatto che chiunque di noi, se non è mancino, ha un'incertezza,

un tremor che in gran parte viene eliminato dalla macchina che noi chiamiamo roboma, che

è un robonone, è solo un trasduttore di movimento che elimina il tremor. Insieme per

per mantenere il ramo vagale abbiamo pescato un ramo vascolare importante e generalmente

in un altro film che abbiamo si vede molto meglio, questo fat pad anteriore contiene

proprio un ramo arterioso, contiene un ramo ascendente della gastrica di sinistra che

attraversa circolarmente la regione e che va a finire dall'altra parte in maniera più

più o meno evidente verso l'ultimo vaso breve.

Quindi questo vasello che qui stiamo cercando di bipolarizzare,

e alla fine spero bene che ci riusciremo,

in altre circostanze noi lo evidenziamo con l'uso stavolta dell'indocianina

per motivi florangiografici, lo si vede prima, lo si clippa prima

e ti consente di avere un piano completamente pulito.

Adesso la dimostra si è fatta, però dobbiamo ripulire un attimo,

un po' di pazienza, ripulire un attimo il campo,

di ripiazzarci, di posizionarci con la telecamera per avere poi la certezza di poter eseguire

in pieno controllo la miotomia, senza far correre rischi all'integrità della mucosa

accertare è avere una finestra mediastinica per poter spingere, quando avrò sistemato

l'emostasi di questa regione, la possibilità di poter spingere la miotomia fino a dove

realmente si vuole arrivare, perché si vuole arrivare nell'esofago toracico, vi vuole

sedire 6 cm a partire da quella che identifichiamo come l'aggiunzione gastroesofagea.

Un'altra cosa da raccontare è che, questo è scritto in tutti i test anatomici, non

non c'è nessuna corrispondenza tra l'aggiunzione gastroesofagea che noi riconosciamo esternamente

tra la fine delle fibre longitudinali dell'esofago e l'inizio di quelle alciformi dello stomaco

e non c'è nessuna corrispondenza a quella che è invece l'aggiunzione vista dall'interno,

cioè che è il passaggio nella linea Z dalla mucosa pavimentosa alla mucosa ghiandolare.

E la distribuzione invece dell'area di alta pressione non corrisponde nemmeno alla distribuzione delle fibre muscolari che prima sono esofagee e poi sono gastriche perché l'area di alta pressione è il risultato di un controllo maggiore su tutto.

Il vago viene risparmiato e speriamo che queste mostre si possano avere successo risparmiando il vago.

Un po' di pulizia adesso la facciamo, adesso è a sinistra.

La via live è questa, non c'è niente di così perfetto ogni volta,

ma insomma sono piccole problematiche che è facile gestire.

Quella che vedete invece è un trocar accessorio gestito dall'aiuto,

quindi non è un trocca robotico che serve a mantenere distesa la regione dove adesso a emostasi controllata e a esposizione completata,

a fibre vagali riconosciute dell'est e sinistra, dobbiamo disegnare, tra un attimo disegneremo, con la punta del monopolare,

la linea di sezione della muscolatura esotogastrica.

Adesso un altro po' di pulizia, un altro po' di pulizia del campo e dell'esofago.

Sì, c'è un po' di anemia, forse c'è un pochettino di anemia, abbiamo toccato il diaframma,

un po' di sganciamento di questa zona per poter essere certi che dopo possiamo avere

stoffa sufficiente per un duplicazio di 180 gradi secondo DOR, qui tira un po' di meno

con questo, tira un po' brava, brava, tutto bene, abbiamo la telecamera un po' sporca

all'occhio sinistro. Ora cominciamo a descrivere quello che noi vogliamo come linea ideale

di miotomia, ripeto 6 cm, mediamente 1,5 massimo 2 al di sotto del cambio di direzione delle

fibre e 4, 4,5-5 al di sopra fino ad arrivare, lo vedrete sempre in piena sicurezza all'esofago

toracico dove siamo sicuri sia per motivi manometrici che per motivi anatomici che abbiamo

abbiamo un esofago peristaltico e le qui fibre non corrispondono alle fibre cardiali che

sono in qualche modo le responsabili dell'area di alta pressione che denominiamo sfintere,

ripeto non c'è un vero sfintere, non è come fare una pillora plastica, non c'è

un cerchio muscolare, ma sono solo fibre rientrate come tutte le altre fibre che vanno sezionate.

Cominciamo con lo strato esterno, lo strato più longitudinale, cercando di evidenziarle

un po' meglio di discostarle e la regione veramente di passaggio tra l'esofago, l'esofago

mucosa e lo stomaco è una regione un po' più fibrotica, vedete c'è sempre questo

biancheggiare, è quella regione che non si rilascia mai, è la regione dove non arrivando

alla peristalsi esofagea non c'è mai l'attività di rilasciamento, questa è la regione un

po' più rognosa, anche un po' più pericolosa perché bisogna essere certi di trovare quello

lo spazio vuoto di passaggio tra muscolare e mucosa che invece poi risulta scollabilissimo

quando si va un po' più su, quindi ancora abbiamo probabilmente qui, vedete, aperto

o dilaminato una porzione di muscolatura longitudinale, ma c'è qualcosa che non è così evidente

come fibre circolari, lo saranno un po' più in alto, ma qui è difficile da capire, bisogna

andare molto cauti, molto piano, perché con lo strumento monopolare è facile fare

fare una perforazione che speriamo proprio di non fare oggi con voi, cerchiamo di estendere

al massimo il tracciato perché noi vogliamo arrivare anche più su, anche più su di dove

abbiamo segnato adesso e come vedete più si va su e più se siamo a su vento freddo

riusciamo a entrare piano piano, piano piano in una dissezione più semplice dove tra mucosa

e muscoli si crea veramente un piano di scorrimento che adesso sembra impossibile da raggiungere

ma piano piano lo vedete, vedete qui qualcosa di circolare si vede, vedete qualche piccola fibra circolare, senza tenere il dorso dello strumento a contatto con la mucosa, una per una, specialmente nella fase iniziale che è più delicata, si prendono queste fibre circolari, si stacca bene il dorso dalla mucosa, si tiene sollevato, quando si accette di non fare danni si fanno saltare, eccole le fibre muscolari, vedrete ora tra un po' che facendo saltare le fibre muscolari,

già si intravede da sotto una piccola finestrella, se voi vedete quando saltano le fibre circolari

improvvisamente si apre un mondo, cioè si apre un piano di scorrimento e di sezione

tra muscoli e mucosa che nell'esofago è sempre molto… eccolo lì, l'abbiamo visto

per un attimo, abbiamo visto la mucosa bianca con qualche suo vaso sottomucosale esposto

e qui andiamo verso lo stomaco per fare la stessa cosa, pianissimo con la certezza che

la punta non tocca la mucosa per fare le rotazioni, non è ancora completo il piano, ma è un

piano che si scola talmente bene che chi fa chirurgia per GI sa benissimo che nel fare

per esempio l'anastomosi esopogastica dopo una gastetomia totale, bisogna stare attenti

a tenere solidarizzate mucosa e muscolare per non far sì che si scollino durante l'introduzione

della statura, cioè questo piano che ancora non è completo, piano piano si sta evidenziando,

Qui si riesce a vedere, ecco, le fibre circolari, lo vedete, una per una riescono a essere agganciate, si squagliano quasi, non c'è bisogno di usare energia, a meno che non siate sicurissimi che non possano far danno, non usate energia perché il sanguinamento è minimale se c'è, se sono fibre muscolari.

Ma vedete, a poco a poco, ancora non siamo completamente nullari, ecco qua, vedete, ora è molto evidente, queste sono fibre che non sono sfinteriali, ma sono le ultime fibre circolari dell'esofago terminale, che è qui ancora nella regione, ecco, vedete ormai quanto queste piccole, piano, senza usare l'energia finché non siamo sicuri, finché non siamo sicuri, ecco.

E adesso si procede perché dobbiamo salire anche un altro centimetrino più in alto, vedete con la robotica noi possiamo entrare praticamente nel mediastino se vogliamo, ecco vedete questa regione fibrotica ancora ci indica il fatto che siamo in un territorio che sicuramente fa parte della problematica calassica, quindi finché questa fibrosità non se ne va, queste fibre cotte, decotte che saltano da sole senza bisogno di energia, non siamo sicuri di aver risolto il problema di sfaggio del paziente.

Però ben presto adesso vedrete, saliremo, saliremo, saliremo, ora abbiamo la senso più chiara sensazione di capire cosa è muscolo e cosa è mucosa, ma per avere un check tra poco faremo qualcosa che è molto utile e che vi descriverò al momento dell'utilizzo del Firefly, cioè del pulsante sulla console robotica che ci consente di passare da un'inquadratura 3D a un'inquadratura con infrarossi

per esaltare il possibile uso del verde endocianima, della fluorescenza.

Useremo certamente l'iniezione immediata endovascolare, vogliamo fare una florangiografia

che ci servirà per vedere la integrità della mucosa e la buona vascolarizzazione

con la completa miotomia perché dobbiamo affidarci a un calcolo come dire centimetrico ed anatomico.

vedete ancora c'è una certa fibrosità della parte distale dell'esofago

e con il robot è possibile riposizionandosi

vedete ci si ripiazza piano piano

e con grande delicatezza si va dentro l'esofago

vedete alcune fibre circolari

mentre si slaminano le muscolari a destra e a sinistra

le circolari vanno uncinate e sezionate

e si vede proprio qualche tirante orizzontale

disegnato sulla mucosa

lo si vede molto meglio dalla console con una visione ravvicinata a 3D, ma insomma vedete che proprio sono fibre che saltano e che lasciano aperte, eccolo lì, quel passaggio, quella terra di nessuno dove è sicuro, è facile, vedete questi sono muscoli che si lasciano tagliare senza utilizzo di energia, ma attenzione sempre, non vogliamo bucchi d'esofago, anzi più su sono e meno sono riconoscibili, quindi fonte di preoccupazione e meno sono copribili da una dorpe,

perché l'intervento di Dora è nato proprio per riparare, non è nato per fare una fundoplicazio a bassa tenuta, a bassa fionda, è nato perché si voleva riparare una lesione sulla mucosa esofagea e da quel punto di vista siamo abbastanza sicuri che funziona, dal punto di vista della fundoplicazio antireflusso non è certamente la fundoplicazio migliore, ma ricordiamoci che stiamo fronteggiandoci a un esofago privo di capacità peristaltica,

Non si vuole, certo, come disse Anna Toupet, prendere il malato disfagico. Allo stesso tempo questo forse è il vantaggio della classica Heller-Majotomi rispetto alla POEM. La POEM non può in nessun modo organizzare un controllo del reflusso e la rimozione completa della muscolatura in pazienti giovani che hanno tutta la vita davanti, certamente come questa miotomia, eseguendola da un'altra direzione,

può risolvere il problema disfagico, ma certamente apre la porta al reflusso, quindi cercare

un compromesso con una d'oro, una soluzione che non abbiamo inventato certo oggi, ma che

sembra ancora la più adeguata e che mi fa preferire ancora oggi, se non in circostanze

diverse, l'intervento chirurgico o l'intervento endoscopico. La polimia è certamente una

grande novità ed è fantastica nelle indicazioni delle calasie complesse, delle calasie vigorose,

delle disfunzioni motorie estese all'intero tratto esofageodistale, ma quando abbiamo un esofago totalmente aperistaltico, iniziare con una esofagotomia a metà del mediasino e scendere tagliando muscoli che non hanno nessuna funzione per arrivare dal torace in un tunnel sottomucoso, come abbiamo bene noi e anche i nostri bavessimi endoscopisti, mi sembra qualcosa che non diminuisce la cosiddetta traumaticità,

Cioè è un intervento comunque che si fa in anestesia generale, è un intervento che ha la stessa adeggenza di quello che state vedendo adesso, è un intervento in cui la traumaticità, al di là del fatto che qui abbiamo quattro fori di trocar, in quel caso è un foro di apertura di una finestra che dalla mucosa esofagea a livello dell'esoporacico entra nello spazio sottomucoso, quindi è comunque una forma di invasività che va riconosciuta.

Quindi di fronte a vantaggi solo relativi del cosiddetto approccio endoscopico, che comunque è un approccio di otoscopia operativa di alta complessità e molto operatore dipendente, io ancora riconosco nella galassia di tipo 2 un alto valore qualitativo al classico intervento di Ellerdor,

che però con il robot comincia ad avere una serie di facilitazioni, la comodità di lavoro, la desterità, la precisione di visione, immaginate che voi vedete un'immagine fissa, ma l'operatore e io stiamo vedendo un'immagine tridimensionale, cioè la rapidità di movimento di questo uncino non è legata al fatto che io sia un pazzo che va rischiando,

ma sono certo in questo momento che quella punta che magari in 2D non si capisce bene

sta entrando in un piano assolutamente sicuro dove la mucosa esofagastica

che adesso stiamo finendo completamente di liberare nel tratto di passaggio

tra esofago e stomaco è una mucosa che io non sto ledendo in nessun modo.

Vedete, miglioro la visione, voglio essere certo,

però vedo che c'è ancora qualche possibilità di fibra orizzontale, circolare.

Mi devo fermare nel punto in cui emergono le prime fibre vagali che vanno verso la regione

epatica perché lì sono sicuro che sono al di sotto della regione interessata al problema.

Mi devo fermare in questo punto qui e lì, come vedete, finisce la miotomia longitudinale.

L'ho completata la orizzontale.

Le fibre gastriche sono in tre strati a questo punto, quindi bisogna essere doppiamente certi

ma allo stesso tempo doppiamente attenti a non fare danni.

Vedete, trazionando le lenzuola della miotomia non giudinale vedo che esistono delle fibre circolari che cerco di far cedere senza necessariamente infilare l'uncino. Perché? Perché dove c'è l'esofago questo uncino anche con una punta fredda riesce ad aprire quello spazio tra muscolare e mucosa che è molto transitabile, facilmente divaricabile.

Più si va verso lo stomaco e più questo spazio non è così facilmente scollabile, quindi prima di fare errori doppia attenzione.

ora vedete, andiamo a vedere se è completa

la miotomia verso l'alto, andiamo a vedere se c'è

ancora qualche altra fibrilla orizzontale

facilmente raggiungibile senza rischio, ce n'è una

probabilmente l'ultima che facciamo oggi

e vedete si squaglia via facilmente

ma siamo certi

dove per i stati

le fibre sono veramente

come dire, lesse

siamo certi di aver fatto

un'estensione più che corretta

per una completa miotomia

ci sono pazienti per i quali

se noi siamo certi che non esiste una lesione della mucosa esofagea e vedete qua già il

gas naturalmente presente nell'esofago la distende e non c'è una mucosa che sta sgonfiando,

già un primo segno di integrità, anche se adesso faremo un double check, vedete questa

mucosa ridondante, tonda, non ci sono sondini dentro, è semplicemente il fatto che c'è

un minimo di gas che, attenzione a questa ultima fibra, questa ultima fibra attenzione

non fare i danni proprio là sopra, ecco qua, con una punta bisogna stare attenti a essere

certi di non andare in uno spazio inesistente, vedete si scolla facilmente ancora un po'

di più, una volta scolati si può andare a far saltare l'ultima fibra, ma stiamo facendo

solo proprio a scopo dimostrativo, perché siamo abbondantemente in alto, siamo abbondantemente

oltre il punto che volevamo raggiungere, questo paziente da quella fibra lì non avrà

alcuna disfagia residua. Sono pazienti che possono bere poche ore dopo l'intervento,

possono essere divesti generalmente per una media di 36 ore perché se non c'è una complicanza

che di solito emerge immediatamente il paziente non ha nessun genere di problematica nel post

operatorio immediato. Alcune fibre circolari che sono ormai quelle dell'esofago, possiamo

chiamarlo quasi torace a questo punto, un esofago che non ha potilità e che fibre che

non hanno più nessuna forza e probabilmente sono atrofiche, sono fibre che sembrano

ormai quasi mucillaginose, non sono più fibre rosse, vitali, siamo in piena amotilità, un

po' di scollamento senza dover fare, solo per essere certi che questa mucosa non abbia

davanti a sé nessun tirante, ma per poterlo fare con un'altra modalità abbiamo appunto

il verde endocelina, che è una visione aumentata, cioè fa vedere quello della visione normale,

della luce normale non fa vedere, cioè esaltando, colorando, dando fluorescenza alle regioni

riccamente vascolarizzate e quindi la sottomucosa dell'esofago, mentre invece queste fibre

sono assolutamente ormai, lo vedete quando coloreremo, prive di un alto flusso, quindi

quindi restano nerastre, vedrete che questa sottomucosa dovrebbe tingersi completamente

di verde e non essere attraversata da nessun tirante nero da parte a parte, abbiamo una

verifica di completezza della miotomia, ce l'abbiamo adesso longitudinale e dobbiamo

avere la completezza circonferenziale da parte a parte, qui stiamo esagerando anche

un po' la mobilizzazione a scopo dimostrativo per far vedere quanto se si sta attenti nell'uso

dell'uncinale monopolare si può veramente arrivare molto in alto a dare l'ultimo tocchetto.

E ancora vedete quello che vi dicevo prima, qualche basso si può trazionare e sanguinare,

ma l'importante è stare col dorso del monopolare sul lato dei muscoli e vedete quanto la mucosa

si può quasi scapsulare completamente dalla sua involucro muscolare. Stiamo cercando di

di sistemare un po' le mosse sia scopo così dimostrativo per far vedere meglio quello che faremo con il verde

c'è ancora un oozing dalla margine muscolare in quel punto lì

vediamo come si può fare, è meglio usare l'energia bipolare

e il robot con il movimento del polso in tutte le direzioni consente di fare qualcosa di delicato

ruotando il polso senza essere necessariamente pericolosi, vedete sulla mucosa

quindi quando siamo certi che la mucosa è, la bipolare da un colpettino.

Ecco qua, è una telecamera un po' sporca, non so se la vogliamo pulire.

Vediamo se la cuore, non ci perdiamo un po' di tempo.

L'occhio sinistro.

C'è ancora un po' di sanguetto.

Basta così, basta così, asciughiamo di nuovo.

Scoccia del vaso.

Bravo, la mucosa via e muscolo su, bravo.

per fare la plastica di DOR

visto che poi ha scritto

anche questo bel capitolo sull'Atlante

la dottoressa Lorenzon

lasciamo il pilota a lei per fare la plastica

di DOR

ve la commenta

se ci sono cose da chiedere

ci sarà a lei

adesso un attimo solo finiamo questa cosa qua

vediamo se possiamo procedere

alla verifica di completezza

se siamo pronti con le mostre

qui si sembrerebbe

si sembrerebbe

si va bene, basta basta

questo non mi piace

non taglia la mucosa

dall'esterno verso l'interno

è caldo quell'uncino

è caldo, piano piano

si, aspetta un attimo

fammi sistemare queste ultime cosette

vediamo qua sotto se siamo completi

sulla parete gastrica

direi di si

si, si, si

fimbrette che saltano da sole

diversa bisogna stare un po' attenti vedere come si può girare il polso si può girare in tutte le

direzioni e questo facilita moltissimo il raggiungimento di punti complessi vedo che ci

le ultimi dettagli per essere sicuri di completezza

longitudinali, ora dai

vignetta

siamo con la camera

infrarossi, siamo a Firefly

il pulsante

di switch che comanda direttamente

l'operatore della console robotica

tra un attimo vedrete quanto

le fibre che abbiamo sezionato, un po' per la loro

degenerazione, un po' perché sezionate

non prenderanno colore, mentre

invece la sottomucosa si colora immediatamente

molto riccamente

E la ridondanza e l'assenza di travi orizzontali che possano dare un effetto pseudosfinteriale viene verificata ancora meglio.

Adesso vedete qui quanto immediatamente la sottomucosa è brillante e non vedete nessun tipo di fascio orizzontale, cioè che la muscolatura è stata completamente sezionata.

qui abbiamo induggiato un piccolo ematomino, però vedete quanto quel piano di scollamento adesso è assolutamente evidente, il piano di scollamento che abbiamo seguito è che ci dà la garanzia che la miatomia è completa, non solo completa, vedete questa piccola salienza dovuta al contenuto aereo, questa salienza non ci sarebbe se noi avessimo un buco,

cioè se ci fosse una depressurizzazione all'interno del lume esofageo, si può certamente iniettare con l'aiuto dell'anestesista, ma questi sono pazienti che noi trattiamo senza sondino, anche perché non si riesce a mettere quasi mai in maniera comoda il sondino a un paziente a calasico, resterebbe arrotolato, e metterlo nel posto operatorio non ci serve assolutamente a nulla, non ha nessun valore né preventivo né diagnostico,

e quando abbiamo questa certezza questo paziente può tranquillamente bere a poche ore dall'esecuzione

di questa miotomia. Ora verificato questo switchiamo di nuovo alla visione normale e

vi lascio a Laura Lorenzon che vi fa vedere adesso senza mobilizzazione estreme come andiamo

a coprire questa mucosa sottigliata e a cercare di limitare in parte il reflusso con la plastica

a 180° in secondo d'oro, che viene fatta riposizionando l'angolo di istra verso l'alto

facendo ruotare modicamente il fondo che è appena mobilizzato, quasi mai serve tagliare

i passi gastrici, a meno che non siano molto alti, la prima valva di sinistra viene ancorata

tra sieduta gastrica e miotomia sinistra, ruotato a 180° il fondo, la seconda valva

viene suturata alla miotomia di destra

e vedrete quanto in robotica

il passaggio dell'ago

tra muscolare dell'esofago

da parte a parte

in modo che sia solida la tenuta

e integrità di mucosa

senza che l'ago la buchi

è assolutamente garantita

dalla qualità di visione

che ripeto

in trasmissione è difficile da apprezzare

ma solo chi ha una visione 3D

con la testa nel monitor

può capire quanto sia assolutamente qualitativo

Laura, vieni te

fai sta dorna

ora

switcho un attimo

tengo su questa garza

perché il portachi che teneva la garza

me lo riprendo, lo tiriamo fuori

lo tiriamo fuori

e io mi troverò con

adesso lo posso controllare meglio

tieni sulla garza

ora la bipolare

resta lì, per il momento tiene su il fegato

colpo di pedale

bloccare la bipolare

in questa posizione temporaneamente

e

si?

per introdurre come facciamo il setting magari?

va bene, si perché

spiegare questo cambio di mano in modo che adesso

ci troveremo la bipolare che resta dove

il portachi sta uscendo

l'uncino sotto controllo anche se

ha una punta, non crea nessun danno

fasciato di casa per tenere il fegato

e noi avremo invece

alla mano destra il portachi che è fondamentale

per fare ovviamente la DOR

Vieni

Bene, buonasera a tutti

spero che mi si senta

parlando in due parole

intanto per spiegare

quella che è la nostra

generalmente il setting di sala

che utilizziamo per questo intervento

e per tutti gli interventi

che riguardino la patologia

del giunto gastroesofageo

anche per l'arnia inietale

che operiamo

in specie per questa goccia

sull'occhio sinistro

comunque generalmente

il setting di sala che usiamo

con l'XA è sempre lo stesso

mettiamo 4 trocar

in epigastrio

in particolare partiamo con

dopo aver introdotto

il verres

con il verres lo ritorniamo

in ipocondrio sinistro, mettiamo generalmente

e se l'angolo

ottuso appunto del paziente

lo consente, mettiamo

un primo trocar robotico

da 8 mm in posizione sopra ombelicale e prendendo ovviamente tutte le misure mettiamo due trocar

robotici ulteriori in nicopondrio in fianco destro, se con la distanza non ci siamo con

gli 8 cm canonici possiamo far sconfinare ovviamente sulla sinistra il trocar quello

l'ottico sovrambellicale e poi mettiamo un ulteriore trocar robotico in ipocondrio sinistro

che è quello dove adesso vedete l'uncinio e adesso stiamo dando un ulteriore controllata

con il verde di indocianina sempre a controllare l'integrità della mucosa esofagea, un attimo

solo, come vedete tutta la mucosa è integra, permane quel piccolo ematomino in posizione

craniale diciamo tra ore 1 e ore 2, ma questa visione con il verde ci dà molta tranquillità

e molta sicurezza per poter procedere nei passi successivi.

Bene, dicevamo, a questi trocar si aggiunge poi un ulteriore trocar,

queste sono prove di mobilizzazione di fondo e procediamo.

utilizziamo un ulteriore trocar in fossa iliaca sinistra che è il trocar appunto dell'aiuto.

Nei primi momenti quando facciamo la posizione, ecco adesso vedete, quello che usiamo sul

braccio più estremo è il portaghi che teniamo a sollevare il lobo di sinistra del fegato

con una garzina passata dall'aiuto in modo da avere mano destra e mano sinistra entrambe

a disposizione dell'operatore, la destra con la finestrata bipolare e la sinistra con

l'uncino. Quando siamo pronti per passare i punti, invertiamo quello che stiamo facendo

adesso, invertiamo le braccia robotiche e sulla mano destra del chirurgo, quindi sul

trocar posizionato in ipocondrio sinistro metteremo il portaghi per mettere l'uncino

a sollevare il labbro sinistro del fegato. Per fegati molto abbondanti a volte togliamo

un attimo la telecamera e l'ottica per entrare sotto visione dal trocar dell'assistente,

questo ci dà un po' di sicurezza quando ci sono quei fegati molto abbondanti o i

legamenti rotondi, altrimenti dove si rischia di fare qualche piccola lesione misconosciuta

e infatti è quello che stiamo facendo adesso

in modo da poter entrare sotto visione in sicurezza

con l'uncino di cui così siamo in grado di seguire l'estremità

con maggiore tranquillità

adesso viene rimosso dal braccio robotico

e si procede quindi con l'inversione dei ferri

La colecisti come avvicina anche al trocar, quindi entrare sotto visione può essere anche solo una piccola accortezza, però è vero che con il robot si segue la memoria, però quando si mette l'uncino è meglio entrare sotto visione in modo da posizionarsi con attenzione ed evitare lesioni altrimenti misconosciute.

Se appare dal trocar aggiuntivo accessorio, vediamo l'ingresso adesso del portachi, lo vedete che entra e adesso si può ripetere l'ottica nel trocar robotico e riconnetterlo per il docking.

I ferri in possesso del chirurgo, grazie.

Piccoli aggiustamenti di visuale, la garza dell'assistente,

giusto c'è un po' da sistemare e rifare la posizione per il corretto sollevamento del lobo epatico di sinistra,

che richiede qualche manovra aggiuntiva.

in modo da avere libera la fenestrata bipolare sulla mano sinistra per il passaggio dei punti.

Ecco qua, che punti usiamo? Dunque usiamo il mersilene che è un filo intrecciato non

riassorbibile, generalmente lo zero, questo perché con il robot e la mancanza del ritorno

ottico è un filo più resistente che tende in parte un po' a sfilacciarsi, ma è robusto,

insomma è quello che ci dà più garanzie di tenuta e meno diciamo problematiche intraoperatorie.

Allora come vedete il primo punto viene passato sul fondo dello stomaco, dopodiché viene

Viene ancorato alla dissezione sul margine di sinistra, i primi punti ricordiamo sono di ancoraggio per l'emifondo bricazio,

con il secondo strato si passa a ribaltare la valva di fondo sulla dissezione controlaterale, quindi a destra.

l'assistente che approssima il fondo esofagiale in modo da non avere la tensione sul nodo uscire

lato si può vedere la mobilità del fondo in questo caso ottima non è stata neanche necessaria una

tempo stesso, grazie alla plastica, il fatto di non avere reflusso nel posto operatorio.

Qui può intervenire l'aiuto, aiutando nell'approssimazione che però viene, un nodo solido che può

finiamo di ribaltare il fondo e di ancorarlo alla dissezione controlaterale

piccola bipolarizzata meglio toglierla

chiedo un aiuto alla regia per questo ritorno

riprendiamo il fondo gastrico

che viene riancorato

in Francia

mi senti?

si sento sento

mi sento anche con l'eco

mi sento anche con l'eco

chiamo di Strasburgo

alla videoconferenza

di domani

hello

yes I hear you

ok perfetto

e ti vedo con i vari monitor

ma ho un loop audio

scusami?

questo è me

questo è me

ho un loop audio

penso che

il tuo audio in video conference

è troppo alto

il tuo microfono è vicino

ok ok

ok

ok

Ok, sì.

Questo chiudiamo qui.

C'è la scusa.

Non riesco a parlare così.

Non riesco a parlare così.

è possibile per me mandare la presentazione con Feli?

scusa, ma io credo che tu entri nel giro sbagliato

un'ulteriore punta a chiudere

Feli, spinta

grazie

Buongiorno, mi ascoltate?

Assolutamente.

Mi hanno detto che avete problemi, che la nostra voce arriva a casa e si ritorna indietro.

Io vi sento bene.

E voi?

Vi sento bene.

Potete mettere il muto nel vostro microfono?

Un ulteriore punto.

della chiesa

dell'ultimo punto

dell'ultimo punto

della chiesa

ok

si io cuovo

adesso

voi mi ascoltate

ancora

con il suono

ancora

non è possibile

l'attività

di intervenimento

prossima

aiuta

il fondo

classico

in modo

che si uniscono

senza

chiedere

commenti

faccio tutto

un ritorno

e

l'intervento

che abbiamo

di verificare sempre l'emostasi

che sia adeguata

diciamo dal trocar aggiuntivo

non sempre l'assistente ci arriva bene

in questi recessi

a livello del mediassi

però insomma quello che serve

si può finire di aspirare

ricominciamo col canale audio sbagliato

spero di no

si riaspira pure là

salve buonasera

sono il dottor Vagelio da Roma, dalla regia.

Eh, salve, pensavo che avessi un problema con un canale audio.

Abbiamo risolto adesso.

Grazie.

Mi pare che ci fosse un audio francese sotto, vero?

Sì, si sono inseriti colleghi di Strasburgo a fare le risposte.

Sì, sì, abbiamo risolto comunque, ce ne siamo accorti, adesso è tutto nella norma.

Vedo che procedete bene, quindi buon lavoro.

Grazie, grazie.

Adesso gli ultimi controlli finali per vedere la mobilità del fondo gastrico, diciamo con i punti sembra soddisfacente, mettiamo un ulteriore punto su quell'angolo che ancora è un po' scoperto.

Come vedete per fortuna il fondo gastrico ha una mobilità sufficiente, come al solito.

L'ultimo punto di ancoraggio sulla dissezione contralaterale consente di coprire per intero la miotomia,

in modo da avere un nodo che non sia sotto tensione.

e di controllare

il colore avaggio

e adesso

finiamo

di asciugare

via l'ago

il coagulo

ok

attenzione

prendere

l'ago

in modo che

possa uscire

dal troker

tagliare

quella coda

cerchiamo di seguire

l'ago che se ne esce

ok

possiamo tagliare

anche le code

i nodi

adesso per far

cociarle

a una lunghezza

ragionevole

e si possono

portare via

pure quelle altre

dispiace c'è l'occhio sinistro dove c'è un allievo appannamento ci siamo anche

che copre la miotomia in assenza di tensione qui non ci sono più problemi

l'uncino si incastra

spesso e volentieri

è rimasta una piccola fila

che si può portare via

all'estrazione

vi ricordo che per la vicinanza

della colecissi è meglio toglierla

questo qua sempre sotto visione

molto bene, penso che possiamo chiudere

il collegamento

se c'è qualcuno dalla regia

procedere ai fasi finali

con la rimozione dell'ultima guardata

se dalla gea si sentono penso possiamo chiudere il collegamento siamo pronti al de-docking

Disconnettere tutto