ANDREA MURATORE Sigmenectomia laparoscopica

Mi senti te?

Sì, sì, ti sentiamo perfettamente

Andrea, ciao, sono Pierpaolo Mariani

Ciao Pierpaolo

Ciao carissimo, tutto bene?

Come stai?

Molto bene, grazie anche tu

Bene, bene, bene, dai un po' agitato

però spero che l'agitazione si riduca

man mano che andiamo avanti

Ascolta, vedo adesso soltanto le immagini

quindi puoi velocissimamente ripetermi un attimo il caso clinico

se ti è possibile, due nozioni

Sì, la dottoressa Farnesi, visto che si è adoperata a fare le diapositive, ve lo può ridire.

Diteci se ci sentite bene, vai Francesco.

Perfettamente.

Ok, buongiorno a tutti.

Il paziente è un paziente maschio di 73 anni che presenta incomorbidità e ipertensione arteriosa in terapia

e che ha avuto già chirurgia addominale, in particolare due erneoplastiche inguinali bilaterali.

Il paziente ha avuto moltiplici episodi di diverticolite acuta, due dei quali hanno richiesto l'accesso in pronto soccorso e l'ultimo è stato effettuato in data 30 settembre.

In tale occasione il paziente ha eseguito un'attacca addome che mostrava segni di flogosi di circa 7 cm, ma in particolare con enhancement del grasso, versamento peritoneale e perforazione coperta, in particolare c'erano bolle aeree di circa 5 mm adese alla superficie colica.

Il paziente è stato dimesso con terapia medica e ha, da un mese di distanza, eseguito una coloscopia che confermava i diverticoli e escludeva patologia neoplastica del tratto esplorato, per cui è stato proposto l'intervento di sigmoidettomia laparoscopica.

tutto chiaro

poi lui ha comunque una storia

di refrettarietà alla terapia medica

per cui pur col pieno

della terapia medica

lui comunque aveva una dolenzia

a livello dei quadranti

addominali di sinistra

e poi appunto due volte è venuto in pronto soccorso

quindi certo

l'abbiamo anche

ricoverato e ovviamente

in considerazione

dello stadiazione

Sai delle linee guida della World Society Emergency Surgery, lui rientrava nell'ambito di una gestione con terapia medica e poi sai che a un mese e mezzo in genere bisognerebbe fare una colonoscopia per escludere patologia maligna.

Così l'abbiamo fatto e poi l'abbiamo programmato per una chirurgia, verosimilmente una sigmoidectomia, a vedere l'attacco.

Ha questa cisti renale che lui fortunatamente è un paziente magro, il che è una cosa positiva.

Quindi a volte noi chirurghi ci lamentiamo troppo grasso, troppo magro.

Non siamo mai contenti.

no, non siamo mai contenti

c'è solo questa cistina renale

che ci rende un po'

più disagevani, infatti qui è stato

sbracciato un po' il meso ma adesso

mi pare che l'abbiamo

recuperato, se non vedete bene

ditemelo, partiamo per via

vai vicino in quadro al centro

medio laterale

abbiamo avuto un problema con la trasmissione

vi rivediamo, l'abbiamo perso per qualche

minuto

no, mettiti come come

Vai vicino, raddrizzati, vedi che insomma, adesso noi qua siamo mediali, cerchiamo di andare in sede sovra pancreatica, perché cerchiamo sempre di aprire quando possibile il mesocolon trasverso per accedere alla retrocavità e una parziale mobilizzazione.

Aspetta abbiamo qualche problema, puliamo la telecamera, alza un po' magari a 11.

purtroppo la qualità delle immagini non è eccellente

ma credo che sia un problema di trasmissione

non legato alla

adesso era solo un po' appannato

no no ma prendiamo un po' a scatti purtroppo

dammi da lavare un attimino

aumenta a 12

12

devi metterti dietro

c'è un piccolo sanguinato

adesso vedete meglio

mi spiace

è proprio la trasmissione che l'immagine arriva a scatti

se provo a sentire la regia

C'è un vasettino che sanguinicchia, adesso cerchiamo di capire.

No, qua sotto.

Tanto adesso stiamo facendo un po' di emostasi di qua che sanguinicchiava, ma sembra posto.

Adesso dove ci sistemiamo?

Devo dire che questa cisti da aspirare.

Ditemi quando vedete meglio.

Stanno vedendo dalla regia di migliorare.

In qua nel centro, in qua nel centro, in qua nel centro.

Aspetta.

Ok, va bene.

Questa è la tendina della mesenterica che è verso l'alto e il colon è là dietro, questa è la fascia che noi teniamo sotto, adesso ne avremo ragione spero, anche perché questo sembra essere il pancreas a vedere, solo che copre un po' tutto.

soprattutto, vediamo se riusciamo piano piano a portarci verso il colon e la fessura, metti

il tuo e adesso ci risistemiamo, vedete qui è dove era attaccato un po' la Citi, adesso

riprendiamo, vedete che il meso del sigma del discendente è molto molto sottile, adesso

magari portiamo un po' qua, vai vicino, devi stare al centro un po' indietro, Andrea scusami

dalla regia mi dicono che c'è un problema

di trasmissione ma che parte da voi

dalla colonna

così mi dicono

qui abbiamo il tecnico

della Storz

la nostra immagine

è perfetta

è bella ma purtroppo va a scatti

adesso stanno

controllando

abbiate pazienza

scusateci

andiamo un po' indietro

apriamoci un po' di più la tenda

vediamo se aprendoci

normalmente con questo aprendo solo così

si riesce a dissecare piuttosto bene

però magari ci apriamo un attimino

un po' più la tendina verso il basso

per poter avere un pochettino più di spazio

vai un pochettino più vicino se puoi

ditemi se poi

riusciamo a vedere un po' meglio insomma

qua probabilmente già l'arteria a vedere

adesso vai un pochettino sotto

solitamente c'è una dissezione medio laterale

la faccio molto più completa subito dalla vena

ma in questo caso devo dire

la cisti ci rende abbastanza

difficoltoso

un po' tutto

qua si vedeva molto bene

la fossetta che quando afferri

sai

il meso si forma

soprattutto nei pazienti magri

è una fossetta che

e poi sotto c'è l'arteria

qua ci sono i vasi liaci

nei casi più complessi anche noi partiamo

dai vasi pelvici e andiamo su per aprirci

esatto

quando sono molto magri a volte

riesci già a vedere quella fossetta

che si crea tra la orta

e la scella della mesenterica

inferiore e poi

adesso

dammi da lavare

e poi i nervi del plesso ipogastrico superiore

che nascono dalle due

alle tre mi pare, se ben ricordo

sono già comunque un segno indiretto

perché poi nascono ed escono

attorno alla mesenterica inferiore e quindi, esatto, noi normalmente, ripeto, la dissezione

medio laterale dalla vena ce la facciamo molto più estensiva, però adesso con questa cisti

diventa un po' meno agevole, vediamo se aprendoci un po' più il campo, questi sono tutti i

nervetti, questa insomma mi pare che sia l'arteria, vedere così, adesso poi, tanto faremo una

legatura ovviamente bassa, se, chiaro sì, vista la patologia, essendo una patologia

già benigno noi facciamo sempre una legatura

bassa

se poi vedremo che

dovremmo fare una resezione un pochettino più ampia

del colon per i diverticoli

vedremo un attimino

per la mobilizzazione

esatto, sì perché

insomma in genere arrivano anche nei retti

tu lo sai, in genere noi

fammi vedere i vasiliaci

noi abbiamo un po' forse sul modello

adesso sta andando

tendono a farlo anche di più

forse in Italia, ma noi per esempio

Per esempio facciamo una legatura bassa di principio pur sapendo che in un terzo dei casi poi devi fare delle legature o dell'aveno o dell'arteria, però tendiamo a risparmiare la colica di sinistra quando possibile nei retti medio-bassi ovviamente, nel sigma generalmente no assolutamente, tranne in situazioni molto particolari.

Vedete meglio sempre a scatti?

Purtroppo sempre a scatti Andrea.

Ah mi spiace, noi qui abbiamo una qualità ottima, stanno lavorando per migliorare perché noi qui l'immagine anche alla nostra regia arriva perfetta quindi è un problema di trasmissione dell'immagine.

non so come mai avevamo provato

quello che mi hanno detto anche da qua

dammi da lavare

questa è la finestra dell'arteria

vedete che incominciamo a vedere

le ali del gabbiano

quindi questo dovrebbe essere

l'arteria, anzi è l'arteria mesenterica

inferiore, la vena

e noi probabilmente adesso ci facciamo ancora

un po' di discezione medio laterale poi probabilmente

torneremo un po' su, generalmente siamo molto più

sistematici però qui

qui con questa cisti, cerchiamo di vedere se qua se non c'è più la cisti se riusciamo a raggiungere

la doccia parietocolica in maniera poi da andare meglio. Ce l'apriamo un po' verso di qua, vedi che

io uso solo una pinza da presa e poi questo strumento che è il Voyant, che è uno strumento

a radiofrequenza. Sì che è un ottimo punto anche per la dissezione, molto interessante. Sì a queste

A queste punte a me piace molto, cerco di essere il più anatomico possibile perché a volte qualcuno dice che con lo strumento di radiofrequenza non si è anatomici, io penso che si possa essere ugualmente, è ovvio che il modo con cui si disseca i piani ovviamente è più uno strumento da emostasi che da dissezione, però con queste punte…

Riesci a fare effettivamente sì i piani, è molto interessante.

E' ovvio che gli ultrasoni sono molto più da dissezione, in qualche maniera riprendono molto di più quello che è l'utilizzo,

molti usano solo il monopolare, ecco, sempre a scatti le immagini?

Purtroppo sì.

Annaggia, noi comunque adesso piano piano ci apriamo qua, ci creiamo un po' di spazio, questi sono tutti i nervi che noi risparmiamo,

Se c'è qualche giovane specializzando che ci ascolta, questa è la fase, se puoi dirla anche tu, effettivamente qua bisogna fare attenzione che il rischio è di andare troppo in profondità e portarci su il piano diuretere.

Una volta aperto il piano arterioso bisogna stare piuttosto attaccati all'arteria e scollare sempre dall'alto verso il basso per trovare il piano giusto ed evitare di andare nel piano sbagliato.

che è il piano posteriore, questo è il piano giusto insomma, adesso laviamo un attimino così almeno già che vedete a scatti, almeno proviamo a farvi vedere, mi dispiace davvero,

che le immagini della colonna sono veramente molto molto belle, noi usiamo una colonna 4k, qui siamo al piano mi pare giusto, dobbiamo solo trovarcelo sopra,

Vediamo se sopra riusciamo con la cisti, vai un po' verso l'alto.

Tu dove sei Enric?

Allora ce la dobbiamo liberare qua.

Vediamo, guarda tu inquadra, inquadra il centro.

Se volete sapere qualcosa chiedete, ripeto, mi spiace che le immagini arrivino così.

Questa è la cisti, qua c'è l'arteria, questa è la vena sopra che usiamo per tendina,

che ripeto

anche in genere la vena

anche noi la leghiamo

poi a livello

della legatura

dell'arteria

solo quando non arriva

facciamo una legatura

all'origine

vai un pochino più vicino

qua mi pare

che stiamo andando

su un piano corretto

la cisti

sembra che finisca abbastanza

riesci a metterti qua giù

Ricky?

sotto sotto

eh sì ci prova

è che con la cisti

non è semplice

nel frattempo

mentre vedete a scatti

permettetemi di ringraziare

tutti quanti, sia i miei colleghi

ma anche tutto il comparto infermieristico

perché oggi c'è uno sciopero

nazionale, non so bene di che cosa

ma devo dire

che sono stati

tutti eccezionali nel venire

e nel

aiutarci come sempre

ma oggi ancora di più per cui

voglio ringraziare tutti

per essere venuti

a questa diretta. Questi semplicisti

vedi che comunque

pur usando uno strumento

che è più da

e mostrati se riesce abbastanza

si vede peggio di prima Andrea

mi spiace ma è proprio ancora più

rallentato, adesso non si vede più nulla

ve la racconto

non è la stessa cosa, mi spiace

ma giuro

se mi mandate l'email vi mandiamo il film

almeno

disastro

la trasmissione all'esterno

è perfetta

quindi ci vedete bene, non è un gran vedere

almeno vedere a me

l'equipe sezionale

infatti

questa è la fascia di Toll

che noi abbassiamo

questa è la separazione fra

il piano della vena mesenterica

i foglietti li vediamo

a scatti ma li vediamo

quindi si percepisce bene

il piano corretto e la dissezione

giuro che non sono io che vado a scatti

no non lo dubbi Andrea

il mio movimento è relativamente

fluido

un po' tremolante per l'emozione

ma relativamente fluido

direi che questo è il piano corretto

mi pare anche

l'aviamo un attimino

noi lavoriamo con l'air seal

quindi abbiamo

l'air seal

in questo caso abbiamo una pressione di 10

riusciamo in genere a lavorare con pressioni

che i nostri anestesisti

sono bravissimi però in genere

se lavoriamo con pressioni così basse

gradiscono particolarmente

Devo dire che quindi l'air seal lo usiamo abbastanza rutinariamente, non solo nei retti per l'approccio transanale come ben sai, ma insomma.

Certo.

Anche.

Ascolta, giusto per didattica, quattro trocar, la posizione vogliamo farla vedere.

Quattro trocar, noi mettiamo un asson sovrambelicale, facciamo una piccola incisione di due centimetri, un centimetro sovrambelico, poi mettiamo un trocar da dieci fossili a destra lungo l'iemiclaveare di destra, poi uno a monte da cinque sempre a destra e poi uno da cinque a sinistra lungo l'iemiclaveare di sinistra sulla stessa linea del sovrambelicale del trocar di destra.

E generalmente lavoriamo così. Probabilmente riusciamo a darvi l'immagine dei trocar, almeno questo, pulisci un attimino l'ottica.

E poi generalmente una pinza da presa, lo strumento da dissezione, devo dire che forse è vero che con la radiofrequenza hai meno capacità dissettiva, però lo puoi utilizzare anche come bipolare.

Per cui in genere, se vedete i trocar, almeno vedete questo è quello sovrombelicale, fianco sinistra, fianco destro e fossiliaca destra.

E poi noi in genere l'incisione di servizio lo facciamo qua, mettiamo un protettore di parete che è l'Alexis.

Dato che lo vedrete a scatti, almeno ve lo racconto.

Fa vedere di là.

E tu stai operando tra le gambe della paziente, giusto?

No, a destra, tra le gambe della paziente solo quando si fanno le flessure epatiche e i colon trasversi, è più un problema poi di legatura della colica media anche per l'anastomosi, infatti generalmente la posizione dei trocar nel colon destro è speculare di là,

ma quando facciamo la flessura epatica e trasverso

ne mettiamo anche uno da 10 in basso

due da 10 in basso anziché uno da 10 e uno da 5

perché poi per fare l'anastomosi meccanica intracorporea

dovendo andare molto verso la flessura epatica

ci fanno una modifica dell'impostazione delle camere

vediamo se riusciamo a farvi vedere meglio

abbiate pazienza un attimo

mi spiace perché tra l'altro

si vede veramente molto bene

poi essendo lui magro

c'è una visione dell'anatomia

vediamo se riusciamo

poi facci sapere

dobbiamo solo aprire il piano

fra arterie e vena se riusciamo

cioè se riusciamo, sì

e poi andare fino alla doccia

paritocolica qua sotto, sopra non so

con quella cisti

ci darà parecchio

eh sì, o lo facciamo da sotto

e poi vediamo se vedete meglio

facciamo da sotto

sorgente videopersa

voi vedete meglio?

no? perfetto

eccezionale

speriamo che vada meglio oggi pomeriggio

come collegamento

comunque questo è il piano arterioso

qua c'è la vene e lo spazio

fra i due piani sono aperti

quindi qua fa vedere questa è l'arteria

la vene è sopra

fa vedere la vene sopra

va un po' indietro

la vene è sopra

sopra e il spazio è aperto, adesso ci dobbiamo soltanto, passiamo da sopra e guardiamo verso

il basso, no no, lascia il tuo, qua così, vedete, questa è la cisti e questo è il

piano e noi dobbiamo ovviamente la dissezione per via smussa sempre, procedere da lì verso

il basso, perfetto, sopra non so se riusciremo a arrivare fino a medialmente con la cisti

ce lo facciamo da sotto il piano dell'arteria e questo comunque è il piano giusto, ecco vedi che qua è il piano dove c'è la piegatura, questo è il piano giusto, giro soltanto un attimino e dovremmo esserci, questo è il colon, hai da aspirare per favore, migliorato niente vero?

purtroppo no

questo è il piano

qua andiamo dal mediale al laterale

ripeto la flessura

probabilmente la mobilizzeremo da sinistra

verso destra eventualmente poi aprendo

il legamento gastrocolico perché

spesso facciamo anche il piano sovra pancreatico

ma in questo caso con la cisti

con la cisti se hai difficoltà

no no non vedo benissimo

rischi di

lui è molto magro ma nei pazienti un po' più

ubesi sai che rischi di stare troppo vicino

che hanno un mesocolon trasverso più spesso

rischi di stare

troppo vicino magari all'arcata

bordante, non stendo bene

e di avere dei problemi

non è il caso, sono d'accordo con te

ripeto, è una via comoda

bisogna solo fare attenzione e di nuovo

secondo me

noi la flessura la mobilizziamo sempre

poi l'entità della mobilizzazione

ovviamente dipende

dal paziente, per cui quello con il

dolico colon in cui noi facciamo

una legatura bassa dei vasi

quasi ovviamente un'estensiva mobilizzazione con un trasverso distale non serve molto perché hai la colica a sinistra che ti tiene e vedi che lo usa anche come bipolare.

Qua dal centro direi che siamo in doccia, vediamo se riusciamo a…

Guarda che ti dico che pur arrivando le immagini a scatti però si percepiscono comunque molto bene i piani, si vede proprio la dissezione per via smussa in modo assolutamente perfetto.

Io so che molti usano anche le garze, devo dirti che io non le metto mai ma è un po' perché una volta i trocker erano molto meno complianti,

adesso sono molto più complianti

l'inserzione delle garze

ma una volta anni fa erano molto meno complianti

e quindi puoi tirarli fuori

per cui da allora

devo dire che cerco sempre

nel limite del possibile

esatto

inquadra un po' il centro

dimmi

va indietro

direi che questa è l'arteria

questa è la vena

poi lo vediamo se riesci a inquadrare

No, no, un po', aspetta, c'è un vasettino qua, non so dove.

Questa robetta qua, dammi, boh, vai indietro, pulisci.

Adesso puliamo la telecamera.

Sì, devo dire che la trasmissione, quello che noi vediamo, se voi vedete quello, è veramente pessimo.

Vediamo qua, vediamo se, allora, fa vedere se siamo arrivati oltre, oltre l'affare.

Sì, mi pare di sì, sì, siamo andati a doccia per i toccoli, che andiamo un po' verso il basso, verso il basso qua.

no lascia, va bene la tendina

raddrizza lungo il piano ortico

è migliorata un po'?

allora l'immagine adesso non trema più

però è come dire pixelata

cioè è tutta quadrettina

questi sono i nervi

anche se mi spiace, questi sono i nervi

del plesso ipogastrico

che poi diventa l'ipogastrico inferiore

noi li abbassiamo, questi sono i nervetti

che vanno su al colon

che sezioniamo però li seguiamo

e quindi vedi che adesso li abbiamo lasciati

giù verso il basso e noi adesso ci portiamo in là, ok, fa un po' vedere, direi che facciamoci

l'arteria, poi tanto ci isoliamo giù, raddrizzati, raddrizzati, raddrizzati, metti il cuore in

l'angolo alcoortico, muovi un po' verso l'alto, raddrizzati, raddrizzati, sei storto, non

ho senso, così perfetto, grazie, scusa.

Ad esempio, nei retti ovviamente facciamo la linfoanectomia all'origine dell'arteria e poi nei retti medio-bassi in genere quando è possibile.

In genere io poi lo uso anche un po' come bipolare per spostare i tessuti, semi chiudendo le due branche.

Non la chiudo completamente, lo uso come si può fare con una... è ovvio che quella linfoanectomia non ti serve.

Scusate un po' il letto, mi afferro, questa è l'arteria, mi afferro, vai un pochino più vicino per favore, mi afferro l'arteria il più giù possibile per avere spazio per poter poi lavorare, perfetto, grazie, grazie, grazie mille.

Vedete, sempre a scatti e pixellato.

Adesso meno pixellato però sempre a scatti.

Vabbè.

Però vediamo, riusciamo comunque a seguirti Andrea.

Io tengo le branche semiaperte e spostiamo un po' questo tessuto per andare a cercare l'arteria, la colica sinistra e la mesenterica, facciamo pulire un po' qua, la mesenterica dopo l'origine della colica sinistra, che è già lì ma ce la isoliamo un po' meglio, volendo si vede già ma dovrebbe essere.

vedi che me la tengo molto giù

perché altrimenti dà un po' fastidio nella dissezione

non dà fastidio quando fai la legatura all'origine

ma se fai una legatura

della mesenterica

sotto

lasciando la colica

a sinistra che qua

avere questa pinza un pochettino

più giù

se la metti troppo vicino non riesci a tendere bene

vai vicino

ah ottimo

un pelino più vicino

già che si vede

l'immagine pixelata

almeno vediamo se riusciamo a

si ho del tessuto linfatico

comunque il passaggio è qua adesso lo puliamo

no è il più è vedere solo che non ci siano

già una separazione

di una sigmoidea prossimale

sentite?

ti sentiamo si si

perché mi dicono dalla sala non sentite?

no sentiamo perfettamente

almeno questo

l'audio arriva perfetto Andrea

ecco almeno questo perché altrimenti

faccio il suicidio rituale

il seppuku

direi che questa è l'arteria

bisogna solo capire se non ci sia già

e forse c'è una sigmoidea prossimale

si vediamo

comunque la isoliamo

vedi che è ben isolata

secondo me c'è già una sigmoidea prossimale

che ha un'origine

ok vediamo un attimino

che cosa abbiamo

Speriamo, ma penso sia già una simile idea prossimale. Anche se è una diverticolite cerchiamo sempre di standardizzare, di essere il più possibile anatomici, di non fare delle grosse prese anche se in effetti questi strumenti ti permettono, cerchiamo di usarlo un po' come se fosse, non dico una monopolare ma quasi, in maniera di essere comunque anatomici, vedere che cosa…

Una dissezione delicata insomma.

sì, effettivamente c'è anche un ritardo

dell'immagine per cui quello che voi vedete

è qualche secondo

di ritardo

dal bello della diretta, vediamola così

ma

no no

sdrammatizziamo

sì, comunque

adesso ci isoliamo anche questo

che deve essere la sigmoidea prossimale

e poi

direi che ci portiamo

Un visito flogistico. Sì, e direi che questa, direi che non ci sono

dubbi, clicchiamo anche questa, anche se potremmo bruciarla, ma noi sezioniamo così,

generalmente non apriamo neanche le forbici nel colon di sinistra, perché ci isoliamo

i vasi e direi che possiamo anche la vena, puoi farcela dopo, facendo direi che andiamo

giù, sposta un po' la tua pinza, vedete che qua abbiamo legato l'arteria, dopo l'origine

qua, tanto per farvi vedere l'anatomia anche se a scatti, questa è la vena, questa è

l'arteria, qua c'è la collica di sinistra che va su, adesso aspiriamo un attimino, vediamo

Se siamo almeno qui dovremmo essere riusciti. Adesso ricontrolliamo ad arrivare in doccia paretocolica a sinistra e poi proseguiamo la dissezione verso il basso e poi facciamo la doccia.

e andiamo su verso la mizia

però qui siamo sicuramente arrivati

andiamo ancora un pochettino

verso il basso

in maniera da arrivare

al promontorio

adesso l'aiuto tiene su

fai vedere guarda

se riesci

è passato sotto l'arteria

io ferro qua

fai vedere qua

qua ci sono i nervi

che ci guidano un po'

Questo, non so se vedete, basilici di destra e di sinistra, io apro il foglietto peritoneale

senza grosse prese, giusto per permettere all'angolo di aprirsi e poi…

Adesso il vasso, il promontorio.

Sì, sì, sì, va a vedere al centro.

Spero che vediate un pochettino meglio perché devo dire, veramente è una bella anatomia

essendo così magro, spesso e volentieri siamo abituati a pazienti con BMI un pochettino

più robusti, corposi, quindi questo è il piano giusto, direi questo è il colon, qui

probabilmente tutto quello che riusciamo a fare da qua è meglio, perché avendo avuto

una diverticolite con un piano che nelle neoplasie è un piano semplice da fare, a volte nelle

diverticolite diventa… È sempre più difficoltoso, decisamente.

Esatto, e quindi vediamo un attimino cosa riusciamo a farci qui, qui è un buon piano,

si vede bene, lavorando per via smussa, questi sono tutti i neri, questi sono i neri che vanno a sinistra, qua siamo già di là e quindi poi qui dovremmo andare, adesso ce lo liberiamo un pochettino, vedi che là abbiamo già, dovremmo essere arrivato, ci facciamo ancora un po' qua, non andiamo verso la pelvi, ma tanto dovremmo esserci abbastanza,

direi che questa parte

nulla di nuovo

la facciamo tutte così ma

sempre per via smussa

e si cerca di abbassare

di tenere

meno male dei complimenti

che fa un piacere

nonostante

se c'è anche il nominativo

e facciamo

faremo una colazione

direi

vabbè qui poi vediamo sotto

vediamoci un attimino qua

andiamo

vediamo qua

vai

se riusciamo

qui è il piano

qua è il piano giusto

no

e fa vedere qua

direi che qua sopra c'è il colon

e qua siamo quasi arrivati

alla doccia paretocolica di sinistra

nella porzione più caudale

verso il piano giusto è questo qua

qua c'è un minimo

sanguinamentino che controllo

con la

diciamo che si perde un po' in disettiva

il vantaggio è che usando anche come

monopolare, come pinza da presa

perché ovviamente scalda

un po' di meno

si non devi cambiare strumento ogni volta

Sì, ma poi ripeto, è una mia abitudine, non necessariamente, però cerco, dammi da lavare che vediamo un attimino che c'è un po' di sanguinamentino lì, o comunque residuo del lavaggio, mi pare relativamente abbastanza tranquillo, vediamo un po' qua.

direi se siamo, vediamo un attimino

verso la pelvi, se siamo a posto possiamo

forse, che dite

andiamo a vederci

di là, dai proviamo

ci sono un po' di aderenze infiammatorie

non so se infiammatorie

qua

lascia va

sbaglio se intravede la rete

si la rete dell'ernioplastica

però devo dirti che

poca roba di aderenze

adesso vediamo

devo dirti che anche

Anche c'è forse un po' meno infiammazione di quanto lui clinicamente abbia avuto, perché effettivamente lui comunque parecchio tempo che ha male e all'ultimo ricovero aveva un quadro della World Society, cos'era Francesco? Era un 1A, quindi pare che per adesso sembra meno pasticcio di quanto a volte si trova clinicamente.

E questo forse è il punto dove è veramente più ancorato, perché dietro sembra che c'è una sorta di kinking sulla parete, non so, impressione.

poi ti dico

noi normalmente se la malattia

diverticolare, non so te poi

dimmi anche tu, se la malattia diverticolare è del sigma

noi togliamo solo il sigma

che in letteratura

non è chiarissimo però in effetti

mi pare che dai lavori

la tendenza sia a dire

si reseca la parte malata

quindi voglio dire

se non vai alla caccia del diverticolo insomma

sì sì sono d'accordo

no anche perché a volte ci sono quei quadri di diverticolosi

del colon discendente flessura

non di verticolite

che altrimenti richiederebbero

resezioni maggiori che non hanno più senso

qua un po' tutto infiammato

adeso però

si è qui l'infiammazione di più

insomma dove probabilmente ha avuto il problema

rilevante

però mi pare che

piano piano

è abbassato magistralmente

no magistralmente no

secondo me gli scatti

ti fanno però

grossi danni non mi pare di averli fatti

Stavo guardando che sembrano ancora appendici epiploiche, sono un po' adese anche all'ernia, le portiamo via tutte, quello là è il plaxi, in realtà probabilmente è qua, quello è peritoneo, il piano di sezione è qua.

Un po' indietro, vediamo un po', mi pare che qui possiamo anche, a questo sono appendici, però dietro siamo già passati, fa vedere se siamo passati, quasi passati, vediamo un po', è qua il piano direi.

viene effettivamente la voglia a volte di fare

delle grosse prese

però se uno

le usa un po' come anche dissettivi

anche nella loro

ovviamente sono molto meno dissettivi

si riesce a fare devo dire

un buon isolamento dei piani

e lì ci sono

mi pare che possiamo anche permetterci

di fare

di essere un po'

più grossolani forse

ma voilà, qui dove c'è l'infiammazione, però questa roba qua, dove probabilmente ha avuto la diverticolite,

però voglio dire, adesso vediamo se ci riusciamo a trovare il piano precedente di sezione che è qua sotto,

aspetta un attimo, dovrebbe essere qua sotto, però è ancora attaccato qua, ce lo dobbiamo staccare da qua,

scusate se ogni tanto sto zitto

ma arrivano dei messaggi molto carini

di incitamento

siamo a scatti

ma abbiamo dei grandi supporter

siamo tutti con te

fa piacere

questo è dove

dovremmo essere arrivati prima

piega un pochettino

adesso dovremmo vedere meglio

e portarci verso l'alto

avremo forse un pochettino di problemi

dove c'è la ciste

che non abbiamo liberato

benissimo la doccia paretocolica

però insomma

adesso io mi

medializzo il colon mettendo una pinza sotto

il piano trovato in precedenza

e poi corro

si stacca

si ritorni al piano

di partenza

si sembra che la parte infiammata fosse

la parte del

il sigma distale, meno di quanto effettivamente all'attack sembrava effettivamente più,

anche sintomatologicamente lui era molto sintomatico, a volte invece trovi dei pazienti con scarsa

sintomatologia che poi a livello pelvico hanno, nella malattia infiammatoria, direi che se

guardiamo, sono arrivati abbastanza e direi che per i giovani forse la dissezione medio

è vero che a volte qualcuno dice ma non

l'ha fatto secondo me è importante come

diceva anche Sartori, il professor Sartori

standardizzare e fare le cose sempre

nella stessa maniera è vero che poi a

volte quando ne fai un po' però secondo

me se si standardizza la procedura ne hai

dei vantaggi poi nel ridurre il rischio

fondamentale per chi lo fa anche per

l'equipe tutto quanto ma per tutti anche

Anche perché è più giovane, perché poi è vero che magari noi siamo anche in grado di fare magari diversamente, di trovare il piano corretto senza aver magari svolto completamente quello medio laterale, però cercare sempre, secondo me è anche meglio per tutte le equip che lavora con te almeno.

Devo dire che il professor Sartori insegna, ha creato una scuola con Giacomo Ruffo, anche tutto il Negrar, notevolissimo.

Direi che inaspettatamente, forse sopra dove c'era la ciste, eravamo riusciti ad arrivare in un piano.

Scusami Ferdi, ho sporcato io l'ottica, se avete critiche fatele, tanto poi dopo mi suiciderò, ma a parte questo.

no, c'è il primario di anestesia

che ha alzato delle mani, che vuole fare delle critiche

ma glielo impediamo

di fare delle critiche

che ci supporta

oggi abbiamo il top

voglio dire, lo ringrazio

perché direi, ecco

forse è qui che, vedete

questa è la cisti che vedevamo da sopra

e qui stiamo andando

quindi eravamo riusciti

non si vedeva benissimo ma in fondo eravamo riusciti

ma in realtà ci avevi perfettamente

trovato il piano

abbiamo fatto probabilmente bene

a non insistere troppo

che poi guarda un pochettino più in alto

così vediamo dove andiamo

e adesso vediamo

se riusciamo a girare

e andare

e liberarci un po' la flessura

e vedere

tu riesci a

adesso ci sistemiamo

anche con Riccardo Danna

che è il terzo

ma magari boh

provare a prendere qua

guarda, così me lo attiri un po' in là

e lo stacchiamo

non so se serve, in l'ideale forse

in là, in là

medializza se riesci

non so, vediamo un attimino se serve a qualcosa

sì dai

ce lo stacchiamo qua

vai vicino, medializza se riesci

non è facile per Riccardo

che lavora come terzo, che deve lavorare

contro mano, poveretto

si deve fare una manovra al contrario

esatto

quando lo faccio io

che faccio il terzo ogni tanto sono

un disastro

ma questo è il piano giusto

questo è il colon

questo è il piano

e noi dobbiamo intanto andare su di qua

insomma finora vedete che

non abbiamo cambiato effettivamente molti strumenti

c'è pinza da presa

strumento da dissezione

mostasi che usiamo anche ogni tanto

come presa

e finora insomma

guarda un'ottima tecnica

davvero complimenti

cerchiamo, andiamo molto per via smussa

cerchiamo di seguire il più possibile

i piani anatomici

l'hai reso molto bene Andrea

nonostante gli scatti

lo scatto però alla fine

l'immagine finale è quella corretta

adesso vediamo

è ancora un po' attaccato lì

qui è attaccato

bisogna solo capire

penso che il piano sia qua

adesso vediamo un attimino se

vediamo un attimino se

risistemandoci, aspetta un attimo

Riki, aspetta aspetta

mi stacco questi che mi alterano un po' il piano

perché, vedi

proviamo a staccarci questi e poi vediamo

c'è chi fa la fessura

subito, noi in genere la facciamo dopo aver

fatti i vasi e mobilizzato

ecco, so che

qualcuno la fa anche subito

noi in genere

facciamo sempre così

però la mobilizziamo

sempre sempre sempre

poi dicevi che calibri la mobilizzazione

in base ovviamente alla lunghezza del viscere

sì assolutamente

sì poi ripeto

avendo lasciato la collica sinistra

mobilizzare in maniera

eccessiva il colon trasverso distale

non serve a niente perché comunque

è ancorata dall'arteria

e quindi voglio dire

obiettivamente

esatto

per cui non serve

però la mobilizzazione è utile

e poi comunque

soprattutto

nei retti

molto bassi

una legatura o dell'arteria o della vene

tutte e due la devi fare

perché è dimostrato che nel 40% dei casi

più o meno la lesione

non arriva

il colon giù

per cui in quei casi lì aver già mobilizzato la flessura

che ti porti avanti, che non devi farlo

quando magari sei alla fine dell'intervento

che sei

è vero che adesso noi facendo l'ipervia transanale

come te

è l'equipa addominale

che se ne occupa

però una volta

ti ricordi una volta

quando facevi tutta la parte

magari maschio, pelvi stretta

difficile, poi a volte

quando trovavi quelle

non arrivava dove immobilizzare ulteriormente

era veramente sempre

Alla fine diventa il momento drammatico, direi drammatico è la parola giusta, ti chiedi perché, perché esatto, aspetta fa vedere, no no è qua, guardavo soltanto che non ci fosse, mi sono fermato un attimo perché volevo vedere che non ci fosse il colo, ma no è più in là però, sì no no, mi pare proprio di no, direi che…

è praticamente medializzato

quasi tutto

qualcosa di più si può fare

vediamo un attimino se

tu riesci

la milza è lassù

se guardate tanto per idee anatomiche

quindi in realtà

se tu riesci a prendermi questa

ti ramma leggermente di là

faccio Riccardo che aspetta lo aiutiamo

vai vicino per favore

allora

la milza tanto per avere un'idea è qua

qua è ancora colon

sotto c'è il pancreas, se no ci stacchiamo questo, ma direi che diamo un'occhiata, il colon è là sempre per avere un'occhiata,

vedere dove evitare una lesione inavvertita, poi ci sistemiamo piano piano meglio e dovremmo aver quasi finita,

mi pare sì, direi di sì, poi ovviamente qua si deve girare, quindi il medio laterale è un pelino più difficile farlo,

poi non avendo

con lo scollamento sovra pancreatico

che se ben ricordo è la scuola di

forse lo fai anche tu, penso

però è la scuola di Sartori

se ben ricordo, no? Forse

Sì, ti ritrovi

quel piano ed è un pochettino più facilitato

In genere metto la garzetta sotto

so che tu non sei quello delle garze

però io metto una garzina sotto e me lo ritrovo

No, no, no, per carità

ma ognuno ci mancherebbe

Però

però la trovo molto comoda.

Ah, c'hai ragione, adesso probabilmente anch'io inizierò, voglio dire, giuro.

La milza direi che è quasi completamente abbassata la flessura.

Vediamo un attimino qua l'anatomia, questo dovrebbe,

fa vedere così, questo è la fascia del gerotico e la cisti,

questo è il pancreas, noi avremmo dovuto probabilmente aprirlo là,

ma non si riusciva tanto con questa cisti, vediamo un attimino,

qua c'è ancora un po' di adesioni

che facciamo saltare

che era quello che non siamo riusciti

il pancreas è questo qua

non si vede

benissimissimo

devo dirti che poi in epoca

anche di costi questo strumento costa

molto meno che altri

quindi

anche se le nostre amministrazioni oramai

controllano ogni

ogni filo direi

ha un prezzo

allora il colon è sotto

qua stiamo girando

fammi vedere

stiamo girando direi

adesso

è sfuggito un attimino

ci risistemiamo

direi che la completiamo un attimino

mi sembra veramente ben mobilizzato

anche capire dove arrivi con la resezione

eh sì

vediamo se riusciamo a

no no porta di là

se riesci piano piano

guarda anche qua se riesci così

Tu riesci qua piano, fai vedere un pochino più vicino, piano, in là perché è molto attaccata la milza, secondo me se riusciamo un po' è meglio, è molto molto molto attaccata la milza, vedi?

Poi ti dico, vedendolo noi un pochino a scatti è ancora più emozionante questo distacco dalla milza.

adesso infatti vediamo

se ha senso

fare molto di più

ma io mi fermerei, la flessura è liberata

se no dobbiamo

o scollare il mesocolon

devo dire che a vedere così

poi tra l'altro

probabilmente viene anche un po' più giù

forse dovremmo aprire qua

perché sembra esserci un po' una flessura

a canna di fucile

magari facciamo che fare qualcosina

certo che guadagni qualcosa a quel livello

Esatto, perché è angolata, insomma.

Se tu riesci a tenere qua, mi fai un piacere.

Qua così, qua così, sì, se tu riesci.

Guarda un po', vai vicino, così si apre meglio,

perché altrimenti è angolato e perdiamo 5-6 cm di colon

che possono essere, vai un po' vicino, così.

È un po' attaccato qua, vedi?

Però mi pare, insomma, questo è il mesocolon trasverso

che è un po' appiccicato, vediamo di staccarlo,

Vediamo se riusciamo a disangolarlo un po' in maniera da avere poi un colon che venga giù in maniera adeguata.

Più compliante, certo, più assolutamente bene.

E' qui che è un po' attaccato, adesso vediamo se farà questo, tanto per capire questo, è attaccato qua.

Se prendi questo, bisogna solo fare attenzione a non lesionare le arcate bordanti che del colon trasverso sono qua sotto.

Il problema è essenzialmente qua, del colon discendente poco sotto la flessura, che è sempre un po' il problema, però generalmente il piano è qua, sono le appendici epiploiche del colon, però bisognerà farlo perché altrimenti solo che è proprio fuso.

Eh sì, solo che qui vedi è meso del colon discendente, questo è meso del colon discendente che è fuso, il piano in realtà è qua, non gli fare attenzione perché rischiamo di sacrificare, vedi che è tutto fuso, che è qua adeso.

Se riesci, senti lascia un attimo, vediamo come va, lascia lascia, la vena dov'è? No è sotto, la vena è qua, qua ci sono dei vasi, c'è la finestra che è aperta, vai vicino, vai vicino, vai vicino, quadra al centro, riesci a tenere questo?

Vediamo se riusciamo ancora un po' a liberarcelo, solo che afferra piano, lateralizza leggermente, piano piano, abbiate pazienza, abbiamo rallentato un po' ma vediamo soltanto che non ci siano mai vicino.

Questo è il colon e questo probabilmente è tutto meso attaccato, però non so nemmeno se adesso insistere o vedere come arriva e poi decidiamo per evitare di... vediamo un po' se arriva abbastanza.

tanto dobbiamo ancora mobilizzare

a me piace proprio l'anastomosi floppy

per cui

vediamo, fa vedere su

vediamo, vediamo perché

non so, io ti direi che secondo me

dovremmo mobilizzare

qualcosa su, però

non so se farlo subito

lascia un attimo

vabbè, vediamo sotto

poi valutiamo che cosa dobbiamo fare

apriamo qua, vai

nel frattempo Andrea l'immagine è migliorata

è un po' più pixelata

però non è più a scatti

giusto per

perfetto

sì sì sì

dai

qui è ancora un po' adeso

però ce lo liberiamo

ancora un po' da qua

o forse aspetta

vediamo di qua

perché così

vedi che qua ci sono

i linfonodi

di verticoli

scusate

i linfonodi

scusate

e adesso noi andiamo a prenderci

qua ci sono i vasili acidi

in sinistra

adesso noi

qua è il piano

che abbiamo dissecato

io adesso me lo tengo

sempre qua

Riccardo

vedete che questa

è la riflessione

del foglietto

perfettamente

Riesci a mettertelo qua, aderizzi e ti vai vicino, aderizzi e ti vai vicino, facciamo trazione e controtrazione.

E fin dove ti spingi nella dissezione? Qualche centimetro sotto il promontorio ti spinge con la dissezione?

Sì, noi arriviamo sul retto superiore, è poco sotto il promontorio, il problema adesso qua è soltanto,

c'è un piccolo vasettino che sanguina

non dovrebbe essere nulla

vediamo se è a posto

si sembra a posto ma poi controlliamo

perché è ancora un po' agganciato qua

dall'infiammazione

e quindi non ci permette

però poca roba l'infiammazione

onestamente

non ci permette

però non ci permette di fare

sai quello che è importante a questo punto

prendere il colon

e tirarlo su

il sigma insomma

Adesso vediamo se dovremmo essere arrivati perché eravamo sotto, per cui insomma penso che siamo al buono, dobbiamo soltanto completare un attimino la dissezione, là è la pelvi, vediamo un po'.

Sì, allora adesso Riccardo, quello che ti dicevo, vedi che prima agganciato, prendi il più sotto possibile, prendi anche qua, guarda, perché noi dovremmo sezionare qua, vedi che la malattia infiammatoria arriva più o meno fin qua, no no, prendi qua, prendi qua.

indietro, un po' indietro, ok, se si può mettere un po' più di trend per favore, per

un attimino, è attaccato un po' lì, ma se posso, vai indietro, vai indietro, se posso

non toccare niente preferisco, vediamo un attimo, concordo, perché poi ecco, in genere

vedi questo è il piano, ma dire che va bene così, aspetta guarda qua che cosa c'è, qua

è libero, ok questo è il piano, qua è praticamente, mi sembra il promontorio del sacro perché

anche Vasilia ci sono sopra, adesso ci apriamo qua, vedi che di nuovo mi faccio delle prese

solo del peritoneo perché poi si apre, con il gas è tutto, c'è la dissezione, si apre

un po' come poi in realtà l'abbiamo sempre visto che il gas faceva dissezione, poi noi

fan della transanale lo abbiamo, però devo dire effettivamente pare il piano giusto,

Adesso ci apriamo un po' qua, ma penso che due o tre centimetri sotto siamo arrivati, potremmo sezionare. Prendi pure la Echelon, fai che aprirla poi, c'è qualcosina qua, però insomma in genere con la pinza chiusa così l'emostasi è abbastanza buona.

Direi che qua, se siete d'accordo, io penso che anche qua è molto bello, il promontore del sacro fa vedere, il promontore del sacro è sotto, i basilici sono qua, quindi dovremmo essere a posto.

Guardiamo solo la dissezione del piano posteriore, non so questo strand di tessuto, non mi sembra che siano nervi, però vediamo un attimino. Ripeto, secondo me possiamo stare serenamente qua, ce lo liberiamo ancora un attimino di qua, dove era un pelino ad esa, forse ci aiuta e poi penso che possiamo sezionare il retto.

ma penso di sì

insomma io direi

se mi tieni su questo

sai Ricky

poi vediamo se arriva

spero, tanto poi noi facciamo

vai vicino, facciamo sempre

il test al verde di Indocianina

per la vascolizzazione

ma facciamo anche il test dei poveri

che quello si è sanguinato all'arcata bordante

quello che ho io

devo dire

è tanto criticato

ma funziona bene

Siamo assolutamente contenti del verde in docenina, anzi lo usiamo rutinariamente, però siamo rimasti affezionati al test dei poveri.

vedi che ancora

secondo me

è ancora un pelino attaccato qua

forse

più se non altro

ho fatto una presa

va meno male

vai vicino

pare che non sia più a scatti

confermate?

confermo sì

ce lo liberiamo solo questo

perché secondo me probabilmente

dammi da lavare, non è necessario

ci cambiano la bombola

Lo faccio solo perché sai che a volte questi punti di fissità laterale basse all'inizio della pelle

fanno angolare, adesso ci cambiano la bombola per cui perdiamo leggermente.

Sai che a volte fanno angolare un po' il moncone rettale quando vai su con la circolare.

Però mi sembra, adesso vediamo, ma mi pare che siamo pronti per...

dobbiamo solo isolare il retto

superiore

cioè col

meso e poi

insomma adesso vediamo ma dovremmo essere

a buon punto lì a quel livello

dite voi quando siete

e i nostri infermieri

sono meglio della McLaren

hanno dei tempi di pit stop

assolutamente

guarda ti dico

secondo me la Ferrari dovrebbe

pensarci visto i tempi che corrono

magari ad assumerle

si rifiutano

vogliono rimanere qui con me

spero qui con me

andiamo a vedere

che poveretti ne avranno

già avuto abbastanza

di questa dissezione a scatti

fa vedere sotto va

vediamo dove siamo arrivati

un po' di xamamina dicono qua

allora vediamo un po'

i vasi lì ci sono

quindi

quindi direi che questo

non ci sono grossi dubbi

che sia il promontorio

no no metti la pinza

me lo apri e andiamo

stai d'accordo no Pierpaolo

io starei la malattia infiammatoria qua

i vasiliaci sono lì

quelli di sinistra

li vedete

e io starei qua

mi sembra molto molto bello

dovrebbe essere

in una zona assolutamente sana

un quadrato al centro

No, gira, gira, gira, gira, io devo vedere, vai vicino, ancora un po', devo vedere, ecco, bravissimo, grazie.

Finisce la scalettrizzazione.

Direi di sì, poi lo sezioniamo e poi in genere quando tiriamo fuori il pezzo controlliamo sia l'arcata bordante, che ormai è una vecchia abitudine, ma ripeto, la facciamo sempre e poi controlliamo col verde in doccia nina.

quello che è importante secondo me è

mobilizzare anche bene da sinistra

perché così in questa fase

sei sicuro

sai esattamente anche dall'altra parte

che è libero, che non prendi nulla

perché a volte

non te la liberi tanto bene

questo dovrebbe essere l'emoridaria superiore

a vedere qua

si vede di nuovo un po' a scatti, abbiate pazienza

qua non metto clip

non metto niente

perché in genere

grossi problemi non ci sono

poi devo dire che

per sicurezza visto che siamo in diretta

do due colpi

per non saperne leggere né scrivere

ma vediamo un po' qua

va a vedere qua qua

direi che ce l'hai già aperta

vero?

se avete commenti

fareste diversamente ditelo

mi pare che sia

relativamente standard

poi possiamo parlare se isolare prima la flessura

fare una mobilizzazione medio laterale o latero mediale, mi pare che fondamentalmente

è questo, penso che l'importante sia, dirò una cosa banale, ma standardizzare il più

possibile, cercare sempre di fare le stesse cose nella stessa maniera, così da veramente

ridurre, fammi vedere, vai vicino, vai lì sono all'arcata bordante, vedete lo stiamo

Stiamo guardando dal basso verso l'alto, mi pare che sopra c'è già la parete rettale praticamente tutta isolata, se riusciamo magari facciamo tutto da destra verso sinistra, a volte non si riesce, dobbiamo insomma da sinistra, adesso vediamo, però mi sembra assolutamente ben scheletrizzato, c'è forse ancora quell'angolo lì, però l'hai pulito perfettamente.

Fortunatamente è un retto molto intraperitoneale, per cui vediamo un attimino, qua mi sembra libero, lascia un attimino, vediamo, lascia, lascia, lascia, aspetta fammi vedere qua, qua è dove noi lo dovremo sezionare, vedi ecco dobbiamo soltanto fare un po' questa parte qui,

sì però qua è dove sezioneremo

quindi ci dovremo se mi prendi un pelino

questi se riesce Ricky

poi questa abitudine di non cambiare tanto ferri è nata

anche un po' da quando si faceva

eravamo tra quei matti che le facevano

single port per cui

meno ferri cambiavi

meglio era

per tenere la posizione perché

altrimenti poi lavorando single port

devo dire era veramente

a volte poteva essere

un pochettino più complesso

Poi è rimasto, tira un pochettino più su Ricky se riesci, grazie.

Faccio un po' di emostasi qui, poca roba, ma mi pare che, però mi pare, direi ben pulito,

siete d'accordo, fareste di più, devo dire, dammi l'endogia per favore, passiamo qua sotto,

dove tiro solo un po' indietro il trocar

perché

scusate eh, assestamenti

però mi pare

una 60?

sì è una 60, sì sì

devo dire che ci arriva bene senza bisogno

vediamo un attimino, guarda un attimino sotto

ma dovremmo essere a posto perché

direi di sì

c'è tutto

c'è tutto ma controllavo sai

voglio dire

devo dire che delle zone oretrale

penso di averne fatto due volte

Ma una di queste era l'entusiasmo della sparata con una nuova endogia, ero talmente entusiasta di aver completato che direi che questo è il nostro monconcino, direi che è a posto.

Vediamo un attimino dove potremmo sezionarlo, vediamo dove è l'endogia, la malattia infiammatoria e poi adesso lo afferriamo con una pinza qua e facciamo una piccola incisione di servizio dove c'è, se vogliono inquadrare con la telecamera ambientale così vedete un attimino.

o comunque

la mini laparotomia la fai in prossimità

del trocar

dove c'è l'asson, riprendiamo l'asson

e facciamo un 5 cm lì

in realtà è vero che

qualche studio dice che aumenta un po' il tasso

di ernie

se l'incisione è mediana

anche se poi qualche altro studio

in realtà dice che indipendentemente

da dove si fa trasversale

o mediana non cambia

Il problema penso è che fondamentalmente vada chiusa bene, che è una banalità, però a volte è la fine dell'intervento, sei stanco e non la chiudi bene.

Devo dire che da quando rivedendo i nostri dati anni fa effettivamente c'era un incremento delle ernie di parete, abbiamo rivisto un po' come la chiudevamo e devo dire che quelle ernie sono ritornate a dei valori assolutamente compatibili.

con altro, hai l'elettrobistri

il vantaggio

poi per carità va benissimo il funnesty

un'altra incisione di servizio

il vantaggio che arrivi

sei proprio dove hai il peduncolo vascolare

quindi sai che a volte

se fai il funnesty devi mobilizzarti estremamente bene

nelle gare all'origine perché sennò poi

ti tira un po', non vedi bene in genere

l'origine dei vasi e quant'altro

e invece qua

devo dire arriva

molto bene fuori

Ecco, spegni pure l'air seal così, de-suffla e tira fuori tutti i fumi.

Ma io toglierei, dai.

Mettiamo due Farab, dai due Farab.

Mi sentite? Riuscite a vedere?

Sì, sì, sentiamo e vediamo, Andrea.

Vedi qua c'è l'ombelico, un centimetro sopra è partita l'incisione, lo apriamo adesso.

Magari sono stato troppo par, però dovrebbe, insomma.

noi il funnesty lo facciamo soltanto

per esempio magari ci sono dei pazienti

specie donne che hanno già fatto

lascio un attimino fammi vedere

che hanno già un funnesty

e allora lì è inutile

lo rifacciamo

hai l'anello Alexis

rifacciamo

non stiamo a fare un'incisione a questo livello

ecco

però se no normalmente

mettiamo questo anello

e tra l'altro poi chiudiamo

e col tappo dopo rimettiamo il trocar, insuffliamo.

Sì, è estremamente comodo questo presidio.

No, no, è molto comodo, è molto comodo, devo dire, è un fatto, si vede meglio.

Hai una pinza da presa, tieni così, tieni così, grazie.

Vedete?

Sì, vediamo, vediamo.

Adesso proviamo, tipo maghi delle Filippine.

Adesso, preparate che vediamo poi per sezionare, vedi?

vedi? Qua è il peduncolo sezionato che viene fuori bene e questo è il pezzo. Hai una garza

per favore? Vediamo un attimino. Ci fai una parolamica sul pezzo perché c'erano le mani

avanti, quindi ne rivediamo bene. Scusa, era colpa mia, guardavo un attimino. La telecamera

esterna. Questo è il pezzo, metti solo un po' più fuoco. Vieni e viene bello fuori

e tra l'altro

qua sembra molto bello

il pube qua

io penso

adesso direi andiamo a sezionare

questa arcata bordante

questi vasi qua

andiamo anche dove possiamo stare

potremmo anche stare qua

se qua è bello

il sigma è tutto questo

qua esatto

vedete meglio

abbiamo il vaso

il sigma è qua

è un paziente giovane

dammi un chiedi qua

non chiedi il più possibile

il più possibile in qua

tagliamo leggermente la prova

speriamo

direi che sanguina abbondantemente

prova superata

siamo un po' più tranquilli

è ovvio che

per carità con tutti i limiti

però è un modo un po' rozzo

secondo me in mancanza dell'ICG

per avere la mente venosa, però la mente arteriosa è risparmiata e devo dire da quando

facciamo così almeno nei colon abbiamo meno dell'1% in elezione di elettro, di tasso

di decenza, poi adesso con l'ICG effettivamente ti dà una precisione, a volte vedi quei 4-5

i miei limiti in corso

effettivamente

eh?

dammi

i voyant va

che facciamo saltare

questa roba qua

che secondo me

non è niente

ma almeno

forse un vaso

però mi pare che

stia

se vogliamo

facciamo saltare

mi pare che

vedete meglio?

va meglio Andrea

si si

qui proviamola

metterò

dammi le forbici

adesso poi

ci dovrete dare

due secondi

che switchiamo

Siamo al test ICG, non so se si vede, ma vedete che zampilla abbondantemente, lo vedete?

Vediamo, vediamo.

Quindi direi che, non troppo, prendi il minimo indispensabile.

Insomma non dovremmo avere sorprese, non mi aspetto delle grossolane sorprese.

Il voyant per favore.

Cosa?

Mi dai il voyant per favore.

c'è qualcosina, c'è un basettino

che secondo me qua

nel dubbio lo voglio solo liberare

qui, ma ormai direi

che la vascolarizzazione mi pare ottima

controlliamo poi con l'ICG

aspetta un attimo

se me lo pulisce un po'

dammi una pinza, l'elettro

ah ce l'ho, ce l'ho, una te la tu

l'altra me la c'è data là

un po' noiosa questa parte

l'elettro, questa

qui dovrebbe essere a posto

qua, ce la liberiamo un po' qua

la parte che va via così e questo qua noi stiamo qua così sembra buono e qua

sanguinicchia bene però devo dire che sanguinicchia però comunque la prova la

facciamo così girano un attimino sì no è a posto c'è già parete però volevo

pulire un pochino più sotto dimmi quando sei pronta col col test

icg adesso facciamo il test icg aspetta aspetta deve essere pronto

Prendi un attimino questo, lo spostiamo giù.

Sì, ma qua, guarda, qua è libero.

Qua è libero, bello.

No, lascia, lascia.

No, mi sembra a posto.

A vedere così sembra a posto.

Insomma, adesso vediamo se è ben scolarizzato e poi mettiamo.

Stanno switchando?

Penso che perderete un attimino.

Sono passati sull'ambientale.

Sì, sì, dai, dalle a luce, dai, dai.

Perdi?

Vai, vai, devi dare la fonte luminosa.

sembra buono, il tessuto qua è bello

non ci sono diverticoli qua

l'infiammazione è tutta qua in basso

eh sì, non so come mai

cosa vuoi che ti dica?

mi spiace per loro perché

avete già fatto il bianco?

fai il bianco, fai il bianco

a me solo pensare questo

sì, prima che cala

quando è pronto, siamo switchati al verde

fatelo e

buon, chiudo il discorso

abbassate le luci, vai vicino

e fate il verde

passate le luci per favore

potete spegnere per piacere le luci

che così già vedono a scatti

in sala

secondo me con questo diamo il colpo di grazia

e li facciamo

a go go

fate pure il verde

tranquillo Andrea

mi spiace davvero

questo è il colo

adesso diamo un pochettino più di zoom

qui dove noi dovremmo sezionare

in teoria

io, vediamo se comincia ad arrivare, sta arrivando direi, direi che è altamente vascolarizzato

decisamente, questa è la parte che va sotto e qui noi qua sezioneremo, arriva veramente

molto molto bene, la vedete almeno questo? Si vede benissimo Andrea, perfettamente.

Vedete, quindi direi ha una vascolarizzazione che io definirei ottimale, adesso usciranno

i nuovi della Storzpar che valutano anche il gradiente, l'entità dell'ICG, dai la

luce mettiamo, che valutano proprio il gradiente addirittura di, si va, se inquadrate, loro

vedono, ok, dammi le forbici, tieni questo, tieni questo per favore, dai, se volete convertire

diamo mettiamo un telino tieni la testina

usiamo la 29

quella Powered

della Johnson & Johnson

quando hai

dammi una pinza se ce l'hai che mettiamo

vedete?

un po' a scatti forse

adesso passiamo

adesso passiamo alla telecamera

va bene non è che ci sia da

passate pure alla telecamera

anche se si vede a scatti

tieni così

mola quello

vedere meglio

perfetto

in genere io do

aspetta aspetta

do due nodi qua

penso che lo facciamo tutti

dammi una pinza

c'è un po' di meso qua

lo liberiamo

proprio il minimo indispensabile

tagli tu

se mi metti solo un po' meglio la luce

puliamo leggermente qua

tieni così

un elettrobistri

puliamo

vedi leggermente questo

che qua è tutto bello libero

anche perché l'avevi scheletrizzato perfettamente dall'interno

quindi proprio poca roba è rimasta

devo dire che

tanti anni fa

forse si pulivano tanto

tanto di più

secondo me

il minimo indispensabile per avere un monconcino pulito

mi pare

devo dire che mi pare

forse qualcosina qua

qua, ma a volte è il meglio nemico del bene, direi che mi accontenterei, qui c'è già

parete rettale, direi che butterei dentro, siamo a posto e mi pare che dovrebbe arrivare,

vediamo un attimino, questo in realtà ti apre poi la ferita, mettiamo il tappo nell'affare

e poi ci cambiamo i guanti

e poi cambiamoci i guanti

esatto, ripartiamo con l'air seal

aspetta, aspetta

no, mi pare di no

il bianco non dovremmo

no, con l'air seal no, penso possa partire

così

senza

vedete un po' meglio

con l'air seal che dilata bene l'incisione

in realtà l'incisione è un 4 cm

5 in realtà

l'ha dilata bene, siamo riusciti a tirare

a tirare il pezzo fuori bene

e rimettendo così

si poi rimane solo quello

ma per carità è questione di

poi va benissimo il fan

noi facciamo così

si noi così evitiamo il fan

è buono

tanto poi dove c'è l'asson

dovresti chiuderlo per cui l'allarghi un po'

ripeto bisogna solo tanto

perderci 10 minuti in più

a chiudere bene perché effettivamente

il fan ti perdona molto di più

dal punto di vista di Ernie

ci ricorda l'anestesista di fare poi alla fine

il tab block, non so se lo fai anche tu ma

sai che

con i protocolli ERAS anni fa si diceva

l'epidurale fondamentale

mentre adesso

sembrerebbe che anche con il tab block

si possono usare

varie molecole che hanno anche durato

un pochettino superiore 4-6 ore

devo dire che

insomma nelle prime ore

abbiamo veramente

usiamo da quanto Mauro?

Un annetto, si vede di nuovo a scatti, adesso speriamo che migliori un pochettino, spegnete le luci di sala così vediamo un po', ok, dammi una pinza, vediamo un attimino, adesso ci sistemiamo, respira un po', Mauro, possibile, adesso vediamo solo le mostre che c'è un po' più di, dammi, no no, dammi da lavare.

Ti comunico che si vede perfettamente adesso.

ecco alla fine è un piacere

e allora speriamo che non succeda

un disastro adesso perché mi pare che

fino adesso insomma

non sia andato malaccio

è andato benissimo Andrea

non lo so

vediamo qua è un pochettino

adesso vediamo

vediamo solo le mostri

ho sporcato

ho sporcato la telecamera

a Ferdinando

adesso ecco a breve vedrete tutto annebbiato

sono io che ho con grande

adesso vediamo se arriva bene

vediamo solo tanto un attimino

l'emostasi

però vedete che la sezione mi pare a livello

giusto perché il promotore del sacro

mi pare che insomma queste ansie

qui non le abbiamo

volutamente liberate ma mi pare

che alla fin fine a volte

fai più danni, aspetta Marcello che

vediamo soltanto

mi pare che questo è il promotore

del sacro, la sezione

non è giusto, mi pare, insomma, sanguinare non sanguina, andiamo verso l'alto, giusto

a vedere, a volte siamo un po' maniacali, ma vai su verso l'alto, in genere non li

dreniamo, ecco, andiamo soltanto perché, voglio vedere un attimino qua, sì, guarda

solo l'acqua perché laveremo un attimino, vai a vedere su che qua, voglio solo controllare

che non sanguinicchi qua, controlliamo perché a volte i vasettini che in pneuma non si

vedono poi quando quando stacchi sanguinicchiano un po che lasciano se se non mi sembra è però

fa vedere vediamo due secondi a vedere così mi sembra relativamente pulita adesso proviamo a

spostare il colon in là aspetta in la butina butina equa che probabilmente c'è qualcosina

se è qua che sia un po raccolta che non mi piace questo c'è un po di sangue qui voglio capire

dove il problema perché prima non sanguinava adesso c'è qualcosina

diamo un attimino non sono grosse cose ma la vena e qua sotto vediamo un po ma

non mi pare che lì c'è il pezzo che va giù però dobbiamo vedere qua perché non

mi piace qua a vedere così sembra di no diate pazienza perdiamo quei cinque

minuti in più ma ci mancherebbe non so da dove perché prima non c'era

nulla però era tutto pulito infatti si vediamo adesso l'impressione che possa

essere da questo piano qua raddrizzato vediamo un po' guarda un po' vedere così

non sembra niente e adesso guardiamo la si guardiamo su devo dire che questo

potremmo anche farlo saltare forse dammi il buoyant questo lo facciamo saltare

tanto qui direi che non c'è nulla

ma non so nemmeno

lascialo così

e là sai forse

forse è qua

quel minimo

dammi il voyant

non mi sembra

di vedere altro

adesso ricontrolliamo

forse è proprio da lì

da quella aderenza

con l'omento

probabilmente

solo il violo mentale

perché sotto adesso

Adesso che non vedo venire su nulla, ecco, il coagulo grosso era qua, quindi insomma mi viene da pensare che il problema fosse qua.

E anche, guarda, per sicurezza facciamo, direi che, boh, proviamo di nuovo a lavare per sicurezza, ma mi pare relativamente, adesso speriamo che arrivi, insomma, a vederlo da fuori dovrebbe…

Sembrava assolutamente una lunghezza adeguata.

speriamo

uno alla fine magari non ha voglia

però devo dirti che

secondo me anche questo fa parte

è importante fare la minima attenzione

anche ai piccoli dettagli

che a volte sei stanco

e non ci fai caso

o dici vabbè dai non sembra nulla

insomma non mi sembra adesso vedere

va bene

va un po' indietro vediamo

ma devo dire che adesso

vedere così ti direi che

andiamo un po'

controlliamo solo l'origine dell'arteria

che non ci sia nulla qua sotto

vediamo, tanto guarda

due secondi

controlliamo che non ci sia nulla

che magari a volte sanguinicchia

forse a volte sanguinicchia

qualcosina dal meso

vediamo, si non sembra

però vediamo un attimino

guarda, giriamo qua

facciamo, devo dire

che non sembra

guarda questo, la vena

è bruciata

rifacciamola, dai vediamo se

si arriva, si arriva bene, speriamo, vai giù, mi pare che arrivi soffice, plongeant come

ci piace normalmente un po' a tutti insomma, direi che guarda, è appoggiata e siamo a

testa, vedi che corre proprio lungo il piano, non tira assolutamente, quindi mi pare che

siamo buoni, vai, adesso aspetta che aspiro due secondi e poi andiamo su, vedete un po'

meglio sempre a scatti. Vediamo meglio Andrea. C'era vento stamattina. Dicono che sono le

condizioni meteorologiche di Pinerolo che ci hanno influenzato le trasmissioni. Dai

vai, entra, dammi la pinza da presa, poi magari puliamo un pochettino il monconcino. Entra

piano piano, senza fretta. Te lo tiro su subito, scusami. Piano piano, senza forzare. Fai l'angolatura.

angolatura, vedi? Vai con la coda più su, alza la coda e fai l'angolatura, piano piano,

aspetta dammi da lavare, no no, devi alzare la coda, così, adesso sì il problema è

l'angolatura, a volte sono qua, ma prova ad andare su con la coda, alza la coda e vieni

su, ecco fatto, bravissimo, mi pare che tu sia passato, vai vai, perfetto, perfetto,

dammi una pinza da presa, aspetta due secondi

che sistemiamo, se riusciamo ad uscire

con la punta, vedete?

vieni su

riesci?

sembra che tu sia passato

piano piano

piuttosto usciamo così

va bene, aspetta, fa vedere

usciamo così piuttosto

facciamo una termina laterale

perché a volte capita

si può riseccare il moncone

o fare una termina laterale, vai, esci con la punta, esci con la punta, spingi, spingi, spingi, ok, vai, un po' indietro, no, tu no, ecco, ok, ok, no, va bene, va bene, vai indietro, vai indietro, sì, quello viene via, vai indietro,

controlliamo che non sia storto

vedete che arriva molto bene

controlliamo di nuovo che non sia storto

anche se avendo lasciato

l'arteria in sede

non il rischio che si storca

sul suo asse

è decisamente

però lo facciamo sempre

Houston

si è agganciato, va un po' indietro

che vediamo che poi controlliamo

aspetta

raddrizzati, devi guardare come se fosse l'asse ortico

no, no

così, un po' indietro

ecco da così

un po' storto forse

no, sembra buono

chiudi e poi vediamo

che ci siano anse

aspettate, dategli un po' di luce

che se non vede se arriva, fa vedere qua

vedi? ah già che è illuminato

questi sono, mi pare che sia

dritto a vedere così, il peduncolo

è qua, va a vedere sotto

il peduncolo è qua, vedete

aspettiamo un attimino

dei tessuti e poi

Poi sapete che quella Powered, devo dire, ce l'hanno fatta vedere, schiacci e fa tutto praticamente da solo.

Poi noi in genere facciamo, ricontrolliamo, queste telecamere CG o?

Sì, ricontrolliamo sempre le CG, un po' per vedere la vascolizzazione monconer e talan,

se non dovrebbe avere dei problemi, e un po' per vedere se c'è un buon deflusso venoso, ma dovrebbe,

lo vedi un po' meno chiaro, vedi, insomma, hai un'idea per quanto grossana.

Quando vuoi, spara, togli la sicura, spara.

poi comunque facciamo sempre bubble test

e controlliamo l'anello

anastomotico, perché sai

anche dal punto di vista legale l'integrità

dell'anello anastomotico

assolutamente

c'è

ci sono qualche dato in letteratura

che un anello spesso

ma tu penso

dov'è il tecnico della Storz?

no, c'è di nuovo

vai vai, gira

gira, piano piano, esci piano piano

Piano, piano, piano, piano, piano, piano, piano, piano, viene, vai, vai, gira piano, piano, vai, gira, gira proprio, no, ma non girare troppo, dai che è andato, perfetto, si è staccato, perfetto, vediamo un po', mi pare che non tiri assolutamente, vai, vai, vai, facciamo l'ICG, va, mentre vai vicino e facciamo l'ICG, vai vicino, vai vicino, che se no, vai, zooma e vai vicino, dai, vai, vai, vai là,

rifacciamo un po' di CG

così vediamo se arriva anche il moncone là

così controlliamo

però mi sembra

questo è ottimo

adesso vediamo

devo dire che è vascularizzato

ma guarda giusto per

vedi che è bello verde

anche meno intenso

vai vai fatto

pulisci

no vai vai

ti pulisco io

no vai vicino

anelli integri

perfetto

adesso facciamo il bubble test e poi mettiamo sempre il glubra

anche se siamo all'interno di questo studio nazionale

sull'utilizzo del glubra

non so se forse ci sei anche tu

no

direi guarda, vai vicino, guarda come si vede bene

direi che la vascolarizzazione mi pare

veramente ottima

no, sei d'accordo, si vede bene?

si vede bene, sì sì sì

vedete bene?

no no, l'altro, vai giù

il moncone rettale, questo qua, mi sembra ben vascolarizzato

Va indietro, switcha di nuovo, togli l'ICG e facciamo il bubble, dai, aspetta, no, vai indietro, aspettate, puliscilo un attimino, puliamo la telecamera, facciamo il bubble e poi abbiamo, penso, finito, spruzziamo il glubran e l'intervento è finito, insomma.

vediamo se per il prossimo

riusciamo a risolvere i problemi

perché dovrebbe insomma

è un'emicolectomia destra per una neoplasia

con una linfolectomia

comunque insomma li facciamo più o meno

essenzialmente un po' sfocato

vai, gonfia un po'

aspetta due secondi che va via

ma gonfia, quadra un po' qua sotto

gonfia leggermente

noi mettiamo un foley

appena nel retto così

così, poi l'inserzione è un pochettino più agevole, l'inserzione dell'aria, poi chiudendo

il foglio l'aria non esce, però vedete che è gonfio, mi sembra a posto, direi che basta

così, bello gonfio, mettiamo il glubran e chiudiamo il discorso, se avete domande,

volete chiedere qualcosa? Direi che sia stato chiarissimo, preciso, come sempre, quindi

nei tumori leghiamo le origini

base, è quello che facciamo in più

però la mobilizzazione

dell'anastomosi qua

la mobilizzazione e tutto il resto è

assolutamente

identico

non cambia di una

virgola nulla, ecco voglio dire

adesso gli mettiamo qua sopra

il glubra, questa colla

e chiudo il discorso

e dovrebbe essere a posto così

non li dreniamo generalmente

in elezione

Sai che nei colon effettivamente sembrerebbe esserci sufficiente evidenza a favore del no drenaggio, mentre nel retto c'è ancora qualcosa. Io generalmente non dreno i retti, però effettivamente se guardi la letteratura non è così, non c'è lo stesso livello di evidenza che c'è per i colon.

Dimmi tu quando ce l'hai, vai vicino che è una stomade.

Vedi che secondo me anche fare il termino laterale in questi casi qui si può,

non so tu cosa fai, li resi o fai il termino laterale?

Anche io alcune volte faccio il termino laterale e assolutamente la trovo,

è una stomosi perfetta, non dà nessun tipo di problema.

No, apparentemente insomma.

Per lo meno insomma.

Poi devo dirti che queste nuove circolari sono comunque, devo dire,

rispetto a 30 anni fa

quando mi ricordo

anche con Capussotti quando li faceva

effettivamente devo dire la tecnologia

a volte le nostre amministrazioni

magari sono un po' meno

desiderose ma la tecnologia

in questi casi, soprattutto poi nella paroscopia

è fondamentale

non funziona

l'aspiratore, sai che penso sia pieno

devo aver lavato troppo

non mi pare che ci siano coaguli

va un po' indietro che qua

quando vuoi dammelo

quando vuoi

lo mettiamo sopra

l'unica cosa bisogna aspettare

quando ho messo il glubran

aspettare 2-3 minuti

direi di no

a questo punto

vado un po' indietro

che vedo dove sono entrato

bisogna aspettare 2-3 minuti

perché c'è il rischio

che un'ansa si attacchi

quindi bisogna proprio avere la pazienza

di aspettare a rimettere il paziente

in posizione

tu hai già schiacciato vero?

lo si mette insomma da questa distanza

sull'anastomosi

bisogna stare non vicinissimo

effettivamente non penso che riusciate

a vedere

noi vediamo molto bene ma purtroppo non avendo voi

aspetta aspetta

direi che è finito

aspettiamo due secondi dammi una pinza

gli mettiamo sopra

le ploi e aspettiamo due secondi

e direi bom finito

ok

ok, Andrea grazie, ci vediamo dopo, spero con una qualità migliore, d'accordo ci sentiamo, grazie, complimenti a tutti, complimenti, grazie a tutta l'equipe, grazie, grazie mille, ciao, a dopo, grazie