DI BARTOLOMEO ERNIO PLASTICA BILATERALE

Buongiorno, io sono il dottor Passeri, il paziente in esame è un uomo di 48 anni

con anamnesi patologica remota pressoché silente, giunto alla nostra osservazione

clinica per ernia inguinale bilaterale, l'una presente a destra da cinque anni,

l'altra presente a sinistra da due anni. Il nostro obiettivo è il trattamento del

il quadro clinico mediante un approccio laparoscopico trans-addominale pre-peritoneale, in sigla TAP.

Adesso finiamo a preparare il campo operatorio e dopo iniziamo l'intervento.

Grazie Franco.

Durante queste manovre ne approfitto per presentare i miei collaboratori, la squadra che è scesa in campo.

C'è come aiuto chiaramente il mio fido Franco Ciampaglia che sta con me da oramai, Franco siamo dieci anni che lavoriamo insieme.

Abbiamo come anestesista il primario il dottor Rosafio, è presente come osservatore anche il caposala Vincenzo.

abbiamo Michela che strumenta

abbiamo che ci aiuta fuori dal campo operatorio

Valeria, Erika e Roberto

inoltre ci sono i due tecnici della regia

allora posizioniamo prima tutti i cavi della laparoscopia

Michela posso avere per cortesia un pennarello

così faccio vedere dove posizioniamo i trocars

grazie

Allora qua si tratta di un'ernia inguinale bilaterale, quindi un'ernia inguinale sinistra e un'ernia inguinale destra.

Comincio nel trattare prima l'ernia inguinale di sinistra.

I trocars io generalmente introduco 4 trocars, se ne posso introdurre anche 3, 4 per due motivi.

Per il primo, utilizzandone quattro, riesco a stare più comodo perché la posizione dell'ernia e la posizione dell'operatore è veramente scomoda.

L'intervento di chirurgia laparoscopica io trovo più scomodo per il primo operatore.

Quindi ho cercato di adattare la posizione dei trocar per rendere l'intervento un po' più ergonomico.

Quindi metto un trocar da 12 transrettale sinistro, un altro da 12 transrettale destro, uno da 5 pararettale, leggermente più in basso, e un altro da 5 pararettale sinistro.

e quindi per l'erninguinale di sinistra

utilizzerò questi tre trocar

i tre che stanno più verso destra

per l'erninguinale di destra

io mi sposterò a sinistra

e utilizzerò i tre trocar di sinistra

allora questo

ho spostato il trocar dall'ombelico

dalla linea alba

perché durante le mie prime esperienze

mi è capitato di osservare un paio di laparoceli mesogastrici.

Allora mi sono detto, curo l'erni inguinale perché è laparoscopica

e creo un laparoceli e forse non va bene.

E quindi da quando ho spostato i trocars attraverso i muscoli eretti dell'addome

non ho avuto più questa complicanza post-operatoria.

possiamo infiltrare per cortesia

adesso è tutto pronto il collegamento

faccio sempre

tutte le volte che faccio

la poroscopia un'analgesia

preventiva

che capita proprio

in questo momento

questo comportamento mi è stato suggerito

alcuni anni fa quando lavoravo

in un'altra sede

proprio dal dottor Rosafio

noi ci siamo ritrovati qua a lavorare tutti e due insieme

quindi

Quindi infiltro la sede di Trogles con un anestetico locale in modo da far sì che i ricettori del dolore non vengano subito stimolati e quindi il post-operatorio sia meno doloroso rispetto a un paziente che non subisce questo trattamento.

Posso avere ancora un altro po' di anestetico locale?

Buongiorno dottor Marascia, lo comincio con lago di Verres che metto, introduco nella

solita sede paraxifoideo sinistro, abbiamo una seringa, ok dovrei essere dentro, facciamolo,

scusami, è una seringa vuota, ce l'hai, ci sta la, grazie, penso che siamo dentro, possiamo

Possiamo iniziare ad insufflare per cortesia, il suono è ottuso, l'addome si sta riempiendo d'aria,

possiamo controllare con una seringa con un po' di... no, anche l'ago per cortesia.

Qua abbiamo la seringa dell'anestesia locale, ritorna l'aria, quindi significa che lo peneo peritoneo va, sta andando.

e bisturi incidiamo la cute ok adesso mi dai siamo abbassati il letto al massimo per cortesia

allora utilizziamo un trocar ottico possa avere il monitor il bianco è stato fatto michela già

fatto ok mettiamo a fuoco roberto scusa se mi puoi mettere il monitor più dritto verso di me

più vicino

e se possiamo spegnere le luci delle scialitiche

anzi allontaniamo le scialitiche

ok

primo trogar sotto visione

ecco qua

siamo dentro

ripuliamo per favore

ok

possiamo rimuovere

mi fai ripulire per favore

vorrei il monitor

che non vedo quasi niente

qua già vediamo la prima porta erniaria

Questa è l'ernia di sinistra, dove vi spiegherò meglio, si tratta di un'ernia diretta e questa è l'ernia di destra, vedete qua che bel foro, si tratta ugualmente di un'ernia diretta.

ok bisturi per cortesia trocars da 5 allora trocars laterale destro da 5 bisturi trocars

da 12 per cortesia quindi è mia abitudine all'inizio mettere subito 3 il quarto lo

mettiamo quando passiamo a trattare l'ernia di destra contro laterale allora posso avere

due pinze per cortesia, c'hai il dissettore per favore? Allora, dobbiamo

posizionare il malato, allora la posizione del malato è in trendelenburg e con la

lateralità verso il lato contralaterale all'ernia che andiamo a

trattare. Questo qua è il sigma, questa è l'ernia, questi qua sono troppo troppo

così va bene

possiamo ruotare un po' verso di me

grazie

ancora un po'

molto bene

ancora un po'

ruotiamo

grazie

e qui

il paziente è un paziente favorevole

ci permette proprio di capire un po'

di orientarci bene

abbiamo qua

tutti i vasi spermatici

questo è il deferente

queste sono delle aderenze

naturali

come il sigma

questa è la vena iliaca

qua c'è l'arteria

questo

è il residuo

dell'arteria

ombelicale obliterata

e qui come vi ho detto prima sono i vasi

epigastici inferiori

a questa altezza

c'è la spina iliaca anterosuperiore

Quindi riassumiamo, vasi spermatici, vasi liaci, deferente, residuo dell'arteria umbilicale obliterata e qua abbiamo i vasi epigastici inferiori.

Quindi si tratta di un'ernia, secondo la vecchia classificazione, diretta, ok?

In base alle dimensioni la potremmo classificare come una PM2-3, insomma, ok?

Quindi diciamo che c'è un orificio, diciamo, un colletto erniario abbastanza ampio.

Allora potremmo partire con l'intervento, posso avere un paio di forbici?

si, se ne elettrifichiamo le forbici

senti, posso avere le Joan

di altro tipo?

allora, come prima cosa

incidiamo il peritoneo parietale

allora, che cosa dobbiamo fare?

dobbiamo creare una tasca

preperitoneale

dove posizionare la protesi

che andrà a riparare

questo difetto parietale

quindi

quello che vi ho detto spiega la sigla dell'intervento

TAP

già staccati in parte e qua abbiamo il deferente, allora giriamo per via smussa, per di eresi,

Un po' coagulando, giriamo tutto intorno per fare lo spazio, per poter sistemare la protesi.

Potresti anche zoomare un po', Franco, e forse aumentare un po' la luminosità.

Ok, un colpettino di coagulo, ok.

E qua praticamente piano piano cerchiamo di ridurre in addome il sacco.

vedete qua

questo è il difetto erniario

la fossetta inguinare

vedete questa lamina bianca

questa è la fascia trasversale

che si è

diciamo acceduto

allora

qualcuno mettere il catetere vescica

qua stiamo vicino alla vescica

qua in basso sotto i miei ferri c'è la vescica

ok

qualcuno consiglia di mettere

sempre il catetere vescicale

se è stato un intervento abbastanza breve io faccio attenzione a far urinare il paziente

poco prima di entrare in sala operatoria perché preferisco non rischiare l'infezione delle vie

urinarie da catetere. Ecco questa è la fascia trasversalsi che rimandiamo dentro diciamo che

stiamo creando questa è la simfisi pubica l'osso pubico bisogna stare a queste vene che sono non

bisogna leggerle perché altrimenti si possono sviluppare degli ematomi importanti ok abbiamo

fatto un incisione non troppo grande così faccio prima dopo a richiudere allora andiamo a preparare

meglio qua possa avere per cortesia adesso il dissettore se michela se puoi

abbiamo il difetternario ok creiamo un altro po di spazio grazie

C'è un po' poca camera, mica per caso, per caso chiedo, con la garza asciughiamo, cioè è molto importante trovare questo piano, fare in modo che il peritoneo rimanga ben vascularizzato,

bisogna cercare di non bucarlo

non sempre ci si riesce

bisogna preparare uno spazio ampio

dove poter alloggiare la protesi

noi utilizziamo una protesi in polipropilinea leggera

visto che non c'è grossa differenza nei vari studi

tra le protesi leggere e quelle un po' più pesanti

semplicemente nel post-operatorio

o con le protesi leggeri sia una sintomatologia dolorosa meno importante.

Penso che abbiamo creato uno spazio adeguato per poter riparare bene il difetto.

Allora, a questo punto io faccio una cosa che fanno in pochi.

allora molti chirurghi posso avere un'altra pinza anche quella di prima anche quella di

primo puliamo l'ottica vediamo l'ottica andiamo franco e dentro molti chirurghi prendono una

fascia trasversalis e la vanno a fissare con delle agraf qua ok in caso come questo io invece

Invece utilizzo un'altra tecnica, la TAP Plus, ossia come per il labarocele esiste l'Ipon Plus, nel senso che il difetto erniario viene sudurato,

posso vedere il disettore elettrificato, viene sudurato con dei punti, faccio la stessa cosa in difetti erniari tipo questo.

chiaramente quando il difetto è piccolo diciamo parliamo di di p1 secondo la

nuova classificazione o r1 in quel caso posso anche non mettere il punto mi fai

il trocar a 12 che in questo caso sta a sinistra per poter far passare questo punto avanti ok

allora voi vi chiederete perché faccio così faccio così perché quando muovevo i miei primi passi per

per questo tipo di chirurgia, ho operato un paziente che aveva un'ernia inguinale bilaterale

proprio come questo signore.

Questo paziente ha avuto un risveglio abbastanza brusco

e ha avuto non una recidiva di fatto dell'ernia, ma una persistenza.

Due giorni dopo l'ho dovuto rioperare perché aveva di nuovo tutte e due le ernie.

E quindi ero particolarmente scoraggiato.

pensavo quasi di non di non fare le ernie per via laparoscopica dopo ho cominciato a leggere

a fare per i laparoceli l'iphone plus e ho detto perché no tap plus e quindi adesso c'è una

casistica abbastanza significativa però siccome per motivi di tempo di pigrizia non ho pubblicato

abbiamo raccolto dal 2016 a metà 2019 86 pazienti con circa 130 erneoplastiche

perché molte erano bilaterali che adesso stiamo controllando

l'ho affidato a un ragazzo perché io non ho il tempo

quindi la casistica comincia ad essere abbastanza importante

di lavori io in letteratura ne ho trovati

perché i gas

stiamo a 3

possiamo aumentare la velocità

di flusso

dei gas

abbiamo tanta tecnologia

ma il caposale che ci ha remato contro oggi

ok

quindi il difetto erniato viene chiuso

ok

e come ho detto abbiamo realizzato

il TAP Plus

utilizziamo una protesi leggera semplicemente di polipropilene hai per favore un telo il cosiddetto

biaccoppiato, guarda sta lì, grazie, lo possiamo aprire qua, dammi dei guanti puliti, ok, andiamo

a fare l'emostasi, allora abbiamo questa protesi che è 8x14, c'è chi mette protesi anche molto

più grandi, però diciamo mettendo quel punto lì credo che non sia così necessario, la

arrotondiamo un attimo agli angoli si franco mi dice di coagulare per favore possa avere

procedere a posizionare la protesi la introduciamo sempre dal trocar di sinistra ok questo è qua con

la mano destra afferro la protesi qua la porta verso il basso e con la sinistra cerco di

andiamo di qua, a questo punto la protesi si adagia così bene che uno potrebbe pensare

pure di lasciarla così senza fissarla, noi la fissiamo con la colla, col ciano acrilato

che bisogna solo avere la pazienza di aspettare qualche secondo così, state fermi, perché

Perché utilizziamo la colla? Perché facciamo di tutto per cercare di sfruttare i vantaggi della laparoscopia,

quindi ridurre il dolore post-operatorio.

Qua posizionare i tuckers, non se ne possono posizionare tanti,

si possono posizionare tranquillamente sull'osso, però abbiamo tante zone insidiosi,

ricchi di nervi ma soprattutto di vasi

qua ci sono

i vasi spermatici

i vasi liaci, i vasi epigastici

il cosiddetto triangolo della morte

e quindi con la colla

vedete?

fra poco diventerà bianco

il famoso cianacrilato

ci vuole solo un po' di pazienza

d'altronde se uno vuole fare

per bene la chirurgia

credo che debba

prestare molta attenzione ai particolari

quindi in questo caso

protesi leggera

chiusura con un punto

del difetto erniario

e la protesi

che viene fissata

con la colla

ok? quindi siamo sicuri

di non aver danneggiato né vasi

né nervi

Franco sta anche un po' indietro

ok

vedete? resta adesa

quindi

Quindi mantenendo fede alle premesse di non usare i taggers per fissare la protesi non uso nemmeno i taggers per chiudere il difetto peritoneale, la breccia peritoneale.

faccio una sutura, all'inizio ho cominciato a fare questa sutura perché poteva essere un esercizio per gli interventi maggiori

alla fine però mi sono reso conto che proprio questo intervento è un intervento maggiore

dopo in funzione di questo corso ho riletto un po' di letteratura

e gli studiosi dicono che per la curva di apprendimento deve essere rappresentata da almeno 100 interventi

Io credo che sia vero, però non è sufficiente. Anche chi aiuta deve avere esperienza, perché fare questo intervento come in questo caso con Franco, che mi fa vedere, che praticamente mi legge nel pensiero, è facile.

e invece fare questo intervento con un giovane chirurgo alle prime armi

diventa molto difficile perché non riesce a seguire l'intervento

non riesce a seguire il primo operatore e diventa un'avventura

quindi 100 interventi ma con un buon aiuto all'ottica

la stessa cosa può non essere vera in altro tipo di chirurgia

A me mi è capitato di fare una surrealectomia dove basta che l'operatore sta fermo con l'ottica dritta, non ci sono problemi, l'ho fatto con uno che non ha mai retto l'ottica.

Mi capita di fare l'emicolectomia sinistra con dei giovani che hanno poche esperienze senza particolari problemi, invece qua i miei collaboratori, soprattutto la strumentistica, possono confermare se devo fare questo intervento con un giovane comincio a nervosirmi, faccio una fatica disumana e a volte solo per l'educazione non dico niente.

Quindi fare questa sutura può rappresentare anche un buon esercizio per altri tipi di chirurgia, perché l'ARNI capita insomma.

Adol per quanto riguarda le indicazioni mi attengo in maniera abbastanza rigorosa alla letteratura. La letteratura adesso dice che sicuramente è una buona soluzione per l'ernia inguinale bilaterale come in questo caso e per l'ernia inguinale recidiva che è stata già trattata con accesso anteriore.

invece i pazienti che hanno una singola ernia inguinale li curo ancora con il metodo tradizionale

di trapbook che quasi sempre riesco a fare l'anestesia locale quindi a destra a sinistra

abbiamo finito abbiamo lavorato da destra adesso io passo a sinistra per poter curare l'ernia di

dobbiamo sistemare meglio sistemare i monitors e ruotare il malato verso di me attenzione al

servitore questo è stato metto di qua e credo che così va bene grazie c'è se

poi mette questo in acqua calda possa avere un bisturi il monitor qua più

avanti più avanti basso grazie perfetto bisturi

Mettiamo il troga

Ok

Troga messo

Allora

Grazie Roberto

Allora, Joan e forbici

Elettrificate

Grazie

Grazie. Allora, adesso siamo passati all'altro lato, forbici, vi faccio vedere le stesse strutture che abbiamo visto prima, guardate come si vedono bene, deferente, vasi spermatici, qua ci sono, questo è il lirio terminale, qua ci sono i vasi liaci,

se giri l'ottica possiamo vedere qua questi che sono i vasi epigastici inferiori e questo è il

residuo dell'arteria umbilicale quindi possiamo cominciare come prima franco sto un po scomodo

Mi sono dimenticato di ringraziare la dottoressa Petruzzi, che è la proprietaria della clinica e che è quella che ci ha dato la possibilità di fare questa diretta e che ha realizzato proprio quest'anno per la chirurgia generale una sala operatoria integrata a veneristica.

Franco, vieni avanti

grigio sopra

stiamo facendo le stesse manovre che avete visto a sinistra

le stiamo facendo a destra

mi dovresti far vedere un po' più da vicino

metti il grigio sopra

vieni avanti

questa è la fascia trasversalis

sfiancata dalla pressione dell'ernia

qua è un po' più facile e più veloce

perché in parte abbiamo fatto la dissezione da sinistra, vieni avanti, vieni avanti, ci siamo

adesso stiamo staccando il peritoneo dai vasi spermatici, vedi qua è tutto un piano vascolare,

È un intervento dove l'aiuto è fondamentale e deve interpretare tutto quello che il primo operatore sta facendo e deve fare.

E questo si raggiunge con anni di lavoro insieme.

Facciamo solo questo, sperando di non fregare il deferente.

In diretta non sarebbe bello.

Un altro piccolo spazio per alloggiare la protesi. Penso che sia sufficiente. Che dici Franco? Forse qua un po'. Guarda. Un po' indietro, Franco, questo spazio qua. Ok. A posto. Fatto.

quindi adesso cosa ci manca

ripetiamo

tap ma non

semplicemente tap ma tap plus

quindi non fissiamo

il sacco qui sotto

ma chiudiamo

con un punto il difetto erniario

grazie

Michela sempre precisa

c'è un po' di conflitto tra me e Franco

però solo qua

ok

grosso è un 1 vero un 1 di vajkrill con un ago da 36 mm che passa solo attraverso il trocar da

puliti e nuova protesi. Non so se il dottor Rosafio, che è il nostro anestesista, vuole

dire qualcosa su problematiche anestesiologiche che ci possono essere in questo tipo di chirurgia,

penso poche, però se vuole dire qualcosa, se c'ha da dire qualcosa sarei felice se lo

facesse. Buongiorno a tutti, allora cosa dire, anestesia generale ovviamente, semplice anestesia

generale, semplice significa sicurezza e significa però anche monitoraggio, tanto monitoraggio.

Questo paziente attualmente è monitorizzato sia la profondità dell'anestesia con Narcotrend,

il BIS e questo è l'aspetto molto importante perché l'anestesia deve essere semplice ma monitorata e quindi BIS,

curarizzazione, monitoraggio della profondità di curarizzazione, è stato visto recentemente da diversi trial clinici randomizzati

che i pazienti ben curarizzati hanno meno complicanze dei pazienti poco curarizzati anche nel post-operatorio

e quindi perché non agevolare il chirurgo.

Oltre a questo bisogna stare attenti alla temperatura del paziente, quindi normotermia, normotensione,

quindi una pressione che sia il più vicina possibile, magari può variare del 20% in più o in meno rispetto alla pressione normale del paziente,

e normovolemia.

Queste sono le indicazioni più importanti.

E l'ultima indicazione importante è la ventilazione protettiva.

Se ne parla tanto perché è giusto così, perché la ventilazione di un paziente, specialmente se l'intervento è di lunga durata, è molto importante per le problematiche che poi subentrano di atletasia eccetera eccetera, quindi di barotraumi e quant'altro.

Quindi una ventilazione protettiva significa dei volumi sui 6-8 millilitri l'ora, una PEP che va da 6 agli 8 centimetri d'acqua e poi significa anche ventilare il paziente in modo adeguato.

Detto questo, i liquidi, non troppi liquidi perché è stato visto che troppi liquidi nel paziente fanno male, quindi normo volemia.

Altro da aggiungere, bisogna stare più attenti alla condotta anestesiologica che non alla tecnica anestesiologica, essere sempre presenti accanto al paziente.

non ho altro da aggiungere, grazie

Nicola per avermi dato la possibilità di parlare.

Adesso stiamo mettendo come

l'altro lato la colla

bisogna avere un po' di pazienza, aspettare qualche secondo

ne basta un goccino

vedete qua

già è bella tesa

io provo a tirare, vedete non si muove

dopodiché questo

fra poche ore

sarà anche il paziente stesso che avrà contribuito

la completa adesione. Quindi questo è il sacco, si trova dentro l'addome, del dissettore.

questi due piccoli pertuggi sul peritoneo

non sono significativi

non creano problemi

tagliamo il filo

forbici a posto

Franco possiamo fare

un'inquadratura generale

sono piccoli

vediamo il peritoneo riparato

un intervento che è concluso

una pinza a me per favore

questo è il sacco

dell'ernia di destra

e questo è qua

e quelle di sinistra

ok, grazie a tutti

grazie a tutti, abbiamo finito