Dott. M. Fabozzi Spleno_Pancreasectomia Laparoscopica

Nicola Perrotta, ciao Massimiliano sono qui, buongiorno, ciao Nicola, c'è anche Nicola, tutti qui siamo tutti qui, la grande Nicola, so che si collegheranno anche altri colleghi del nord, dovrebbe esserci anche Ubiali di Pordenone e Federica Melis sempre di Pordenone

e poi ci sarà Melis, scusami Maffei e poi Lapsus Freudiano insomma o un'altra collega che si chiama

Melis e poi ci sarà Nereo Vettoretto da Brescia senti benvenuti innanzitutto noi stiamo preparando

il campo. La paziente è una paziente giovane, poi vi spiegherà il caso il dottor Morini,

intorno ai 53-54 anni, che aveva sviluppato un IPMN dei dotti secondari che nell'ultimo

anno ha raddoppiato le dimensioni, per cui dopo aver fatto tutti gli esami diagnostici

ovviamente l'abbiamo candidata di intervento

poi vedrete i dettagli

con la splenopancreasectomia

quindi vuol dire che la minza

non la preserviamo

non la preserviamo

so che insomma voi siete

ci sono

le due scuole

di pensiero

la splenopreserving

è quella che ovviamente la porta via

per quanto mi riguarda

io preferisco portarla via

Perché? Perché per motivi tecnici c'è capitato che facendo la preservazione della milza tu lasci i vasi splenici intatti e se dovesse fare una fistola i primi a risentirne della corrosione sono proprio l'arteria e la vena splenica che possono darci delle brutte sorprese, soprattutto nei pazienti giovani.

un'emorragia importante che avviene dai vasi esplenici, ovviamente ci ha dato dei dispiaceri che preferiamo evitare.

Siccome la tecnica è anche meno complessa, quella dell'esportazione della milza,

pur nella sua ovviamente importanza per la sicurezza del paziente abbiamo preferito fare

questa questa questa strada però che la minza è un organo immunologicamente molto attivo ed

importante e questo sicuramente questo sicuramente ci ho passato una vita a fare

ma tu sei più bravo di me per cui te lo puoi permettere io preferisco stare tranquillo io

sono la generazione boomer ormai no no voi siete voi siete la generazione z si dice così o no

Sì, cominciate pure. Mi ritengo più della prima categoria perché oramai gli anni passano per tutti. Ho due collaboratori con me, il dottore Andrea Morini e la dottoressa Federico Mereo che mi aiuteranno.

quelli sono della generazione z perché sono mereu non ho e reggiana proprio cioè il tipico ma

reggiano no no no e reggiana perché in effetti è di origine e di origini sarde e vedi che c'era

il generale mereu che ricava di stato maggiore dell'esercito tantissimi anni fa eh sì mantiene

io nel frattempo mi sto lavando

quindi se sentite qualche rumore di scroscio

non è lo scarico del WC

ma sono le fontane

del lavandino

però

non mi risulta che sugli altri

schermi siano già partiti

io

no come no, qua stanno già lavorando

ah si?

dalla Cina già partono

eh beh ma che lì devi considerare

il fuso orario

Nunzio, i cinesi sono cinesi

noi siamo

napoli reggiani

eh lo so

voi rappresentate una grana per Nunzio

senti

una grana padana

eh guarda io

ti posso dire che

la la

il passaggio fra la

mozzarella di bufala

e il parmigiano reggiano

insomma

ma devo dire che è stato un bel passaggio, nonostante tutto.

È stato indolore, indolore.

Sì, sì, la qualità qua dei formaggi e dei salumi è eccelsa.

E c'è anche il dottore Perrotta in linea.

Io sono qui, professore, vedo che si è collocata anche la collega Maffeis,

per cui siamo, diciamo, in grado di...

Ah, ciao Federica, buongiorno.

Buongiorno, buongiorno, buongiorno a tutti.

Buongiorno.

ancora siamo solo noi

come mai non vi vedo?

eh sì anch'io

quando attivo il video

vi lo so

dimmi Max

ti hanno lasciato solo?

ti senti solo?

sì poi la dottoressa

vorrei conoscerla

allora io lascio la parola

al dottor Vianni innanzitutto

che vi spiega

Mentre noi stiamo completando il setting che vi spiega un attimo rapidamente il tipo di anestesia e poi il dottor Molini vi presenterà rapidamente un paio di slide della paziente e nel frattempo io faccio l'opneoma.

Noi per il momento vediamo solamente il titolo dell'intervento e basta, non lo so se la regia mi sente ma non vi vediamo, adesso vediamo il campo operatorio.

si vede che è un'altra cosa

l'Emilia

una regione

di quello lì

un modello

devo fare i complimenti

ovviamente a tutta l'equipe

infermieristica

anestesiologica

che

ovviamente

ha contribuito

alla realizzazione

dell'evento

e ringraziarli

ovviamente

anche

ma tra le gambe del paziente sei tu adesso

si si sono io

allora poi dopo

ti trovo ingrassato

lo so ma te l'ho detto io

stai mangiando troppo

te l'ho detto io qua ci sta insomma

tortellini

si guarda non me lo dire

poi quando mi verrà a trovare

quando mi verrai a trovare diciamo subirai anche tu le conseguenze della visita per cui

molto volentieri allora passo la parola al dottor Viani che è l'anestesista che

ci supporterà durante l'intervento e vai Andrea Viani buongiorno a tutti mi allargate un po' le

Servizio di anestesia della dottoressa Carrese, la paziente è una paziente relativamente semplice dal punto di vista anestesiologico, ha un'anamnesi rilevante, un carcinoma mammario trattato con chemioradioterapia e chirurgia ed ha una fumatrice attiva, è stata monitorizzata con CVC, peridurale e l'arteria.

Abbiamo utilizzato il sistema Acumen Analytics dell'Edwards Life Science

Abbiamo scelto di fare un'anestesia intiva per ridurre l'utilizzo dell'oppio

Sentiamo male, sentiamo male il collega

È colpa della mascherina purtroppo

Adesso meglio

Ora prova a parlare un po' più forte, mi scuso

Dicevo, abbiamo scelto un'anestesia intiva, quindi senza gas

per ottimizzare l'aspetto della nausea nel post-operatorio e ridurre l'utilizzo di opioidi.

Ha una peridurale che utilizzeremo soprattutto nella fase ricostruttiva,

cerchiamo di utilizzarla almeno possibile nella fase demolitiva per non trovarci bloccati con una vasoplegia.

e per il resto il monitoraggio emodinamico avanzato con l'incanulamento dell'arteria radiale

ci permetterà di avere i parametri emodinamici in continuo e la pvc sempre costante

per poter dare il miglior supporto al dottor Fabozzi

io direi di aver completato la mia descrizione

Vi passo il dottor Morini che vi presenterà dettagliatamente il caso clinico dal punto di vista iconografico.

Nel frattempo devo dire che gli infermieri stanno lavorando veramente in modo allacremento

e colgo l'occasione per dire che il gruppo infermieristico, la gestione operativa, hanno vinto un premio, il Lean Healthcare Award,

proprio per il progetto obiettivo che hanno fatto di miglioramento dei tempi di sala operatoria.

Sono molto precisi loro, per cui hanno vinto il primo premio a livello nazionale come miglior progetto innovativo

che è intitolato Incidere sull'incisione, per cercare di migliorare i tempi di cambio e l'inizio di sala operatoria.

è stato un evento che si è svolto poche settimane fa a Roma

a livello nazionale, insomma è un bel riscontro

e la parte della gestione operativa che ha promosso l'evento

è dato oltre che dal dottor Vercilli

collaboratore dottoressa Magnani

anche qui dal gruppo infermieristico che è veramente molto collaborativo

buongiorno a tutti vi presento il caso clinico di oggi è una paziente di 56 anni fumatrice

senza allergie in anamnesi un carcinoma mammario appunto sottoposto a quadrantectomia più chemio

radioterapia un appendicectomia ipotiroidismo e di verticolosi del sigma per un dolore in

in ipocondrio sinistro ed epigastrio. La paziente eseguiva a fine 2022 un'ecografia con riscontro

di una lesione cistica di 10 mm, confermata poi dalla risonanza magnetica e dalla colangio

che dava un IPMN dei dotti secondari. A un controllo successivo con ecoendoscopia il

dato veniva confermato. Ha fatto un follow up di circa 12 mesi dopo il quale alla risonanza

magnetica si è visto un aumento della lesione fino a 23 mm, raddoppiando quindi le sue dimensioni

con anche presenza di hiper enhancement del parietale, per cui dopo discussione multidisciplinare

si è giunti alla decisione di andare a spenopranchesectomia alla paroscopica. Grazie a tutti.

Allora noi siamo... Siete pronti? Sì sì, stiamo inducendo via con l'opneumo.

Il tuo accesso per il pneumo vuoi spiegare? Allora l'accesso per l'opneumo facciamo in sede sottocostale sinistra con ago di Verres, punto di Palmer,

che come sapete è quello più sicuro per evitare lesioni dopo aver messo il sandino nasogastrico dall'anestesista.

La posizione, in questo caso è supina a gambe divaricate,

però voi sapete che per le lesioni del corpo coda pancreas come per le lesioni dei organi di lato

Si può utilizzare anche il decubito laterale destro, quindi la chirurgia di lato.

Noi facciamo ambedue le tecniche, ho preferito utilizzare questo sia per la conformazione della paziente e della lesione,

ma anche per dare una tecnica che può essere utilizzata per qualsiasi tipo di lesione.

Quelle di lato hanno il vantaggio di avere un miglior accesso e approccio alla milza e alla coda strettamente del pancreas,

un po' meno sul controllo vascolare perché soprattutto nei pazienti un po' in sovrappeso

e pazienti che hanno un brachitipo l'approccio vascolare, la disezione vascolare può essere un poco più difficoltosa.

Il primo trocar lo mettiamo leggermente più in alto rispetto all'ombelico

e spostato leggermente a destra per evitare il legamento rotondo in modo che non ci intraccia nella visione.

La tecnica è open berth assisted come Nunzio ben conosce perché è quella più utilizzata ed è quella più sicura perché ci consente dopo aver messo l'oponeumo di testare la bontà dell'oponeumo con aspirazione, quindi nel sottocude la siringa si mette in aspirazione e si scende fino a quando non aspiriamo aria.

stanno vedendo le immagini

bravo perché non tutti lo fanno questo

sì sì assolutamente sì però

diciamo è un

sono dei piccoli tricks

un accorgimento

insomma che ci fa stare

un po' più tranquilli perché se ci fosse

un'ansa o un

altro organo

viscere sotto la parete

abbiamo

la possibilità di cambiare sede

soprattutto nei pazienti che hanno subito

altri interventi la paziente ecco entriamo sotto visione devo dire che questo è proprio

un accorgimento non scontato per niente non so da voi ma assolutamente eccoci controlliamo il

nostro Verres, a posto, leviamo, poi mettiamo gli altri due trocar da 12, uno in ipocondrio

nostro appena al di sotto della costa sull'emiclaveare, ipocondrio sinistro, ipocondrio sinistro

alla mia destra scusami hai ragione grazie a noi direi che non direttore della patente troca

del dottor fabozzi se ci può far vedere l'ingresso del broker all'interno si li mettiamo tutti sotto

i operatori ora abbiamo solo gli esterni sì sì sì sì avete ragione possiamo dare l'immagine

ok

e anche qui sotto visione mettiamo l'altro

questi saranno i tuoi

trocaroperatori?

si

la posizione è

a rumbo

o a diamante

come dir si voglia

mettiamo

un diamante per la vita

mettiamo a testa in su la paziente

se c'è necessità

mettiamo un altro

trocar da 5 per la mobilizzazione della milza un po più laterale il quarto trocar può essere

messo da 5 o da 10 in epigastrio io preferisco da 10 perché faccio passare tranquillamente le

garzine anche per l'aiuto operatore tanto insomma dal punto di vista estetico il cambiamento è poco

Ma poi c'è può essere il vantaggio che nella dissezione dell'arteria esplenica possiamo cambiare la sede dell'ottica, piuttosto che cambiare l'ottica da 5 mettiamo la stessa ottica per non perdere tempo.

Però questo qui è assolutamente utilizzabile anche da 5.

Bene, il sondino nasogastrico.

Ok, allora puliamoci un attimo perché non vedo bene.

Scopolato?

Ecco, la nostra Patrizia Giovanardi non ci ha lasciato un attimo in tutti questi giorni, che è stata la coordinatrice di questo evento.

Allora, vediamo, l'accesso più semplice, visto che non si tratta di una patologia neoplastica acclarata soprattutto dello stomaco, è l'apertura del legamento gastrocolico e mobilizzazione della flessura splenica del colon.

per cui quello che faremo ora è il primo tempo apertura del gastrocolico in modo

da arrivare alla flessura che qui vedo pure abbastanza, no, neanche troppo alta

perché quella milza è lì, molto bene, quindi ci consente di liberare tutta la

loggia pancreatica retroperitoneale, una garzina e una pinza la dottoressa Mereo.

Con noi agli strumenti c'è invece l'infermiera strumentista, una tra le più, sicuramente la più esperta, Patrizia Piccinino.

al momento ci consente un accesso diretto al retroperitoneo rispettando i vasi gastroepicloici

quindi. Massimiliano l'unica cosa mi spiace che c'è qualcuno in chat che scrive che non sente

niente si può dire che anche per me si allora signor giunto può fare quanto è

perché anch'io sento disturbato però almeno possiamo utilizzare la mia voce

per la trasmissione perché dice che non c'è no noi sentiamo bene in potere

Io sento benissimo, sono in tanti che però scrivono di non avere ritorno audio, non so se è un problema di connessione di chi è collegato.

Non sento niente.

Sì, puliscite perché dobbiamo essere...

Sta il tecnico qui del Palazzini, il signor Giunto li sta provvedendo, datemi anche un feedback.

visto che è citato che è citato boucher facciamo un ricordo che approfittiamo per il nostro

carissimo cristiano usher volentieri io volentieri va mille volte ho sfottuto quando lui faceva l'area

di fredé la fascia di fredé io dicevo la fascia in tre seghe per scherzare per oggi mi hai ricordato

e quindi il mio pensiero va a lui

che è stato uno dei grandi maestri

non siamo

veramente abbiamo perso

io perlomeno insomma ho perso

un grande maestro, un amico

come te ovviamente

hai perso un grande amico

ma soprattutto

una persona che

ha fatto scuola

in tutti questi anni

allora io

vedo già l'arteria splenica

Questa posso dire ovviamente con certezza che è la splenica perché avendo visto anche le immagini, abbiamo la visione esterna adesso, possiamo chiedere alla regia di ritornare sul campo intraoperatore.

Avendo visto anche le immagini, penso che l'abbiate viste pure voi, della TAC e della risonanza,

c'è un'arteria esplenica molto ben rappresentata e molto tortuosa che avvolge in un punto nel livello del corpo coda,

lo avvolge completamente il pancreas, ma c'è un'emergenza al lato superiore che è questa qui e che praticamente vediamo anche noi.

Questo è il margine superiore del pancreas, vedete, lo avvolge, va anche sul lato inferiormente per poi portarsi superiormente, la tacca e la risonanza lo mostravano chiaramente.

allora sul margine inferiore della coda del pancreas possiamo trovare nella riflessione

peritoneale del gastrocolico anche l'arteria e la vena polare inferiore della milza che in

In questo caso ci serve a poco, però anatomicamente è importante se noi vogliamo fare le near total splenectomy

perché per le lesioni del corpo e del polo superiore della milza possiamo tranquillamente sezionare arteria e vena splenica

per asportare parzialmente la milza lasciando il polo irrorato mediante la polare inferiore arteria e vena

che praticamente irrora il polo inferiore della milza partendo dai vasi gastro-bibloci.

E quindi noi questi qua ce li possiamo trovare.

Non sempre sono presenti, un po' di bipolare, non sempre sono presenti

e questo ovviamente nello studio di un Aniar Total Splenectomy è importante.

Ho visto una minza accessoria per caso lì, più giù?

Sì, un po' più giù, eccola, fagliela vedere, ci liberiamo tutto in modo che dopo non abbiamo problemi di alcun tipo.

Per questa fase è importante il posizionamento dei troker perché se mettiamo il troker ottico troppo basso abbiamo difficoltà sia nell'approccio vascolare sia nella mobilizzazione della milza.

Se lo mettiamo troppo alto diventa più difficile la dissezione del bordo inferiore della porzione della faccia posteriore della milza, quindi ci vuole sempre un buon compromesso.

infatti prima ho notato il primo trocar ottico lo metti più o meno due terzi un terzo sulla mediana

quindi sì un po più alto perché non devo avere problemi sia nella mobilità in questo approccio

supino non devo avere problemi con la mobilizzazione della milza polo superiore e

il legamento e la doccia frenosplenica e nello stesso tempo però mi devo assicurare una visione

mi devo assicurare una visione ottimale del bordo inferiore del pancreas per cui per una

dissezione vascolare adeguata continuiamo la liberazione federica

ci liberiamo completamente l'applica di usc che contiene anche un po più

superiormente l'arteria gastrica di sinistra e questo è un po' lo stesso tempo che dobbiamo

fare anche nelle gastrectomia, la liberazione completa dello stomaco dal retroperitoneo.

Qui l'approccio alla splenica è un po' più immediato, altre volte un po' più immediato

però insomma comunque fastidioso perché avvolge a manicotto il pancreas che non è diciamo la regola

anzi veramente non si trova quasi mai così. Spesso bisogna isolarsela al bordo superiore del pancreas

e alcune volte bisogna scolpirsela dal pancreas stesso perché si immerge direttamente

nel parentema pancreatico posteriore qui siamo abbastanza lontani dalla lesione la

lesione ancora non l'abbiamo vista ce l'andremo a quindi la tua strategia

quale come procederai allora mi isolo prima tutto poi a tagliare sezionare c'è sempre

La cosa importante è la dissezione e l'isolamento dell'organo e quando siamo tranquilli che abbiamo dissecato tutto...

Avendo aperto il legamento gastrocolico pensi di continuare fino a sezionare i vasi brevi oppure lo farei dopo?

No, no, i vasi brevi lo faccio alla fine se non c'è necessità, perché voglio prima mobilizzarmi tutta la, diciamo, la coda del pancreas e allontanarmi il colon, come vi dicevo.

Poi dopo facciamo la seconda parte.

Generalmente la coda del pancreas è abbastanza mobile.

Allora, vediamo un attimo il colon, il nostro colon dov'è, giusto per non avere, perché è coperto dalla...

è abbastanza sotto quindi la flessura è lì

siamo tranquilli e lasciamo l'omento a protezione della flessura

quindi noi qui non abbiamo polon

l'omento ci protegge la nostra flessura

è veramente un paziente che normalmente

Fede non mollare, ti prendi un po' meglio

Ogni tanto devo fare dei movimenti non proprio ortodossi, però si riesce a fare.

Se per caso in questa posizione dovessimo avere problemi, ci si può passare dal lato di destra della paziente

e fare la mobilizzazione soprattutto delle flessure molto adese alla milza,

fare la mobilizzazione mettendosi sul lato destro della paziente, anche in questa posizione.

In questo caso non c'è necessità, per cui la flessura è molto bassa.

per cui anche da

mi concordo che spesso

anche movimenti di lateralità del letto operatori

piuttosto che spostare la posizione

quando si sta scomodi tra le gambe

sono cose che

si poi ovviamente

la robotica

la posizione della robotica

è questa

quindi non è che

diciamo

sì voglio dire il vantaggio di uno che deve essere comodo parlo del chiuso che deve stare

con sì sì però allora qui abbiamo le people on che un po questo ce lo portiamo via con la

milza e quindi questo ce lo portiamo via con la vita anzi ci può essere utile anche per la

trazione sulla milza e ma che se mi volevo chiedere ma che il sistema ottico cioè vecchia

a noi le immagini non è che giungono. Allora io ho una colonna rubina che è della Storz, hai ragione

non c'è perché anche io devo dire che... Tu ovviamente vedi in HD, vedi? Sì sì, non lo vedi, ci attrezzeremo per migliorare

purtroppo è a Reggio Emilia, qui è la prima volta che facciamo il collegamento da Reggio Emilia

e insomma non è stato facilissimo organizzarsi, però per le prossime volte se avremo ancora l'onore di partecipare,

insomma questo ringraziamo il professor Giorgio Palazzini, sicuramente sarà una situazione diversa.

Mi spiace.

No vabbè, noi della prima ora siamo abituati a bene.

Eh lo so.

Abbiamo cominciato proprio all'ebuio, alla veglia, per farti piacere un po' di francese.

Sì, grazie, non lo so, ma gli amici non mangiano mai nel momento del bisogno, quindi da questo punto di vista...

Diciamo che quello che si coglie sicuramente non è una paziente magra, ecco, nonostante purtroppo la visione che non è perfetta, il grasso si vede benissimo.

ecco qui allora ci facciamo l'invito per la milza arrivare certo vedi come strana la chirurgia questa

flessura splenica viste che non era una patologia colica è stata se fosse stata una patologia coli

che sicuramente sarebbe stata più difficile ah si capita capita quando noi abbiamo sempre

l'abitudine di mobilizzare nel colon di sinistra nel retto la flessura asplenica perché non ti

trovi impicciato dopo tra l'altro se lo fai all'inizio quando stai proprio nel pieno delle

due volta fisiche e mentali non costa nulla assolutamente che abbiamo il gelato sotto e

pian piano possiamo verso il nostro margine di me quindi sempre parti liberando la flessura

comunque da media laterale intendo dire in questo caso sì sì sì sì facciamo il margine inferiore

liberato prima la flessura in modo tale da abbassarti il colon e avere tutta la

visione del corpo coda diciamo sì sì sì e ale colgo l'occasione per dire che federica

l'ho incontrata a san francisco qualche settimana fa per la cs alla cs perché federica ha ricevuto

la fellowship dell'American College

grazie

e anch'io ovviamente

non la riusciamo a vedere Federica

questa è una cosa che mi mette

infatti mi chiedevo ma voi

riuscite a vedere, cioè io non riesco a vedere

i vari moderatori

io posso parlare benissimo

esatto ma vedo solo la mia immagine

esatto

mi dispiace

mettiti sotto

vedete come

dalla posizione supina

in mezzo alle gambe noi

riusciamo a governare

tutto

questa è la splenica

la vedete

la vena splenica

forte e chiaro

quindi da mezzo alle gambe

tutta questa fase qui

è diciamo

governi tutto

quindi è un po' più

c'è stato qualcuno che a un certo punto però poi dopo non ha avuto molto successo ha cercato di

fare la splenopancreasectomia distale proprio invertendo il percorso cioè rimbalzando la

minza e poi dopo arrivare non è stato molto non è stato sia urba perché tu hai un punto diciamo che

sono degli equilibrismi delle cose ci sono riusciti quelli che l'hanno fatta però onestamente il

dominio che hai qua e la visione per qualsiasi evidenza è perfetta è un po

come quando abbiamo criticato il surrene per via posteriore

vabbè quello lasciamolo agli urologi che qualcuno ancora lo fa per via

posteriore noi preferiamo l'anteriore che è più anatomica c'è stato anche qualche

chirurgo che ha fatto questo e si lasciamolo questa è la nostra lesione allora allora allora

in questi casi è inutile dire non è necessaria la ricografia no no la facciamo la facciamo diciamo

sì la facciamo ma giusto per completezza effettivamente abbiamo già tutto in avete

Avete tutto già studiato?

Sì, non ci sarebbe necessità, ma noi la facciamo anche per completezza dell'intervento, della procedura.

Ci abbassiamo pian piano.

Avvicinate un po' perché devo vedere.

Allora, come...

Quindi richiedi di aver completato la mobilizzazione sul margine inferiore, ora sei tornato...

Sì, siamo tornati su.

Sì, sì, è abbastanza.

Ci liberiamo ora il margine superiore.

Io ho visto all'ATAC che sulla coda del pancreas, quindi all'ilosplenico, c'è un groviglio di vasi arteriosi e venosi che sono i rami, le diramazioni dell'arteria e della vena splenica, diciamo molto più di quello che troviamo normalmente.

Allora l'ultima fase ce la facciamo dopo la dissezione e la clippatura dell'arteria perché ci fa sgonfiare un pochettino di sangue la milza, ci riduce le dimensioni e riduce anche l'afflusso e la pressione venosa.

Ma il groviglio è relativo nel momento in cui tu fai un block al pleno pancreas e colmio distale dopo che hai isolato arterie e vena.

Perciò vi dico facciamo prima la clippatura dell'arteria e poi dopo si sgonfia e non rischiamo.

Allora abbiamo l'ecografo?

nel frattempo che metti l'ecografo

perciò ti dicevo

quando hai fatto l'apertura

del legamento gastrocolico

io avrei tagliato anche

i vasi brevi perché poi

isolando l'arteria e la vena

splenica al punto

di sezione del pancreas

praticamente

avevi finito, non avevi più nessun problema

e lo facciamo

Eccoci, ascolto il tuo consiglio.

Avance, s'il vous plaît.

Voilà.

Perché così non hai più di angoscia, di problemi, per dire la francese, di demerdement.

Sono Massimiliano, sono arrivato.

Ah, ciao, ciao Nereo, buongiorno.

Come stai?

Bene, bene, vedo che sei già in fase...

Sì, ce la siamo presi comodi perché l'intervento non è lunghissimo, per cui ce la siamo presi comodi e abbiamo fatto già tutto.

Vai un po' più su, sì brava, aspetta che ti aiuto. Vai, bravissimo.

Vedi che esposizione.

La saggezza.

pensavo anche l'impiego del sondino nasogastrico in modo di retroattore per il fondo gastrico

vedi chi fa l'obesità come nota queste cose eccoci qua vai se riuscissi a metterti un po'

della vena e dell'arteria della tecnica che sono molto ben rappresentati allora abbiamo

ma tu vai più sopra stai apposta devo andare più però ce ne sono di più quindi allora ce

ne sono di più anche se più piccoli allora non so se mi convenga affrontarla così grande oppure

facendola sgonfiare un pochettino no no no falla sgonfiare allora comunque l'hai guadagnato un po'

sì sì ho guadagnato tanto non un po' diciamo che questa è la parte terminale della liberazione del

la margine superiore. Nunzio ho sentito e ho visto qualcosa di una tua recente performance canora

aiutami tu, è un congresso, una riunione aiutami tu perché è un ringraziamento. Nunzio dovete sapere

che è un ottimo chirurgo ma soprattutto ancora meglio è un cantante, cantante sopraffino e

Non c'è sbaglio o no?

Beh no, tu mi hai conosciuto in una situazione simpatica a Bordeaux, forse.

Fantastico.

Pensate che Jacques Perissat, l'anno prima, è morto da pochi giorni.

Ah, che peccato.

È morto da pochi giorni, non so.

Nel momento del pionierismo della laparoscopia, vi racconto questo così, facciamo anche un po' di storia della chirurgia.

io portai a Nizza una videocassetta in cui avevo trattato come prima volta in tutta Europa delle lesioni spleniche in urgenza, allora gli portai questa cassetta e lui la vide e non fu molto cordiale

dopodiché l'anno successivo organizzarono a bordeaux questo congresso e c'era anche

chi lo organizzava era di luke grande chirurgo anche lui e mi chiese di fare una performance

musicale la sera della cena di gala beh io feci questa performance per i sa si avvicinò

mi fece i complimenti e mi invitò

per il mattino successivo

a fare un giro per Bordeaux

per farmi conoscere Bordeaux

mi venne a prendere

in albergo

mi portò con la sua macchina in giro

per Bordeaux

e mi spiegò tutto

questo per dire che cosa

ho fatto le lesioni espleniche

non è valso a nulla

con la performance canora

mi ha fatto fare i giri di Bordeaux

no abbiamo passato

veramente delle belle serate

grazie a te

perché a parte

il contributo scientifico

e cose insomma anche

quello sociale

molto molto rilevante

ma ti ricordi?

noi abbiamo fatto e facciamo un mestiere

che se ci prendiamo

troppo sul serio che se comunque non abbiamo delle alternative veramente scusami e qui all'interno un

po del pancreas arteria e se la scolpiamo e ce la disse chiamo piano piano molto cautamente continua

pure nunzio perché ti ti ascolto e vabbè ti ricordi la serata che facemmo cioè che facesti

che facciamo albiglia trascorremo albiglia a san menzano mamma mia che bello che bello era

l'altro quella sera poi riuscì riuscì a vincere anche 300 euro al casino e vabbè vabbè allora

ma all'epoca c'era il grande umberto che ricordiamo ancora anche lui

vivono ci ha lasciato troppo prezzi bene proprio per un punk grazie se ti ricordi sì sì sì

forse è meglio se prendiamo una strada un po più su

vediamo se riusciamo allora stava in un po troppo basso perché ci sono tenaci aderenza

va nel parenchima. Allora abbiamo scelto una strada un po' più alta.

Stai aprendo una finestra per sottopassare il pancreas, non si vede, no?

Dimmi, Nereo, non ti ho sentito.

No, è l'arteria.

È l'arteria?

Sì, sì, sì, sì, sì, sì.

Che è all'interno del, dammi, garza e bipolare.

Stavo prendendo la strada un po' più bassa per mantenermi un po' più lontano,

però è troppo parentico pancreatico e mi dispiacerebbe rovinarlo allora la

clicchiamo un po più a filo

dammi oltre

sono piccoli vasellini

mi da il bipolare

ma riesce a passarla con un passafilio si si si però temo che mi sanguini un po

volevo dissegarmi pian piano perché se passo il passafili alla cieca è peggio perché comincia

a sanguinare questi piccoli eccolo qua questo è il nostro piano ora sicuramente che così il

passafili può andare e la sollevi e poi sarà meglio le mostre sì ora sì farei non è parenti

di volare

sento troppe voci però in un po di interferenza

fede passa un po più su ma è stata una manovra che non mi è piaciuto diamocelo per bene troppo

sporco ci siamo però voglio farlo a modo un po più ruota verso destra e fammi vedere

ruota verso destra fammi vedere dentro ok in modo che io riesco ok dammi ultra torno indietro perfetto

non si ottima le fai un po fatica per noi a vedere veramente guardi sono solo

mortificato come la fettuccia quello che sia un problema tecnico non credo che

sono veramente a me figliato e diciamo mi auguro di risolverlo questo problema

perché non mi aspettavo avendo come si vede bene allora ma lo passiamo una

fettuccina dammi una pinza questa è l'arteria la vedete si si si vede benissimo non so qual è il

livello di definizione a questo punto noi mettiamo delle clip queste no la medium large queste sono

le ds clip che praticamente le ds clip che praticamente sono doppie in titanio col

dentino alla fine sono poco ingombranti considerando che ogni clipata e doppia e

sono zigrinate per cui una volta che noi l'abbiamo posizionate siamo certi che

non si non si spostano tra l'altro che non le puoi togliere più e non le puoi togliere più

esiste uno strumento apposito per l'apertura e per la rimozione della stessa quindi da questo

punto di vista sono molto molto affidabili una volta che abbiamo clipato noi ovviamente questo

Questo ci serviva per la cosa, noi abbiamo ridotto il flusso della minza e quindi aspetta che c'è il legamento rotondo che mi fa un po' d'ostacolo.

Bene, continuiamo per la nostra strada, aspettiamo un pochettino per l'avena che ce l'abbiamo comunque sotto mano e possiamo procedere per la liberazione del margine superiore.

Questa garzina sport che dici?

Sì, ve la levo, hai ragione.

Le DS Clip tra l'altro hanno, questa è una nuova versione, sono della S-Culap B-Brown

e hanno fatto la nuova versione con il manico più ergonomico e più diciamo performante

rispetto a quello che c'era prima che comunque era un ottimo presidio.

sono delle clip che non usano in tanti

e pochi conoscono

ma in effetti hanno dei grossi vantaggi

rispetto alle clip

tra l'altro

sai qual è la mia

migliore, cioè la maggiore comodità

è il fatto che sono piccole

non sono ingombranti

e poi anche quando le metti

non interferiscono con gli esami diagnostici

quindi risonanza

e qua e quant'altro quindi sono inerti dal punto di vista diagnostico come diffusione

come la sicurezza mettendo la sensazione di una picchia di una ragazzina e poi gentilmente

ripeterci il nome di queste clip perché non credo che siano così comunemente usate ds ds clip delle

esculap questa pubblicità occulta occulta sì no veramente è proprio aperto perché io le utilizzo

mi trovo bene tutto ciò che è efficace insomma tanto di cappello perché se ci metti metti di

perché ce ne sono in commercio anche dello stesso materiale, però alcune volte le metti e si incrociano le punte, altre volte le metti e ti occupano troppo spazio.

Qua insomma ho trovato un buon equilibrio mentale soprattutto, mi incazzo di meno quando...

Vediamo un attimo qui, come vedete già l'afflusso è ridotto, ecco qui, qui non è molto, c'è ancora un po' di grasso, però ci siamo, ecco qui, questo è un ramo della splenica,

andiamo su però dobbiamo sezionare dimmi non ti ho sentito nicola

non ero io forse da ritorno a si vede bene qui stiamo un po più tranquilli perché i vasi sono un

eccoci e quindi abbiamo superato un po' più agevolmente la zona di...

no vai su, vai su, vai su perché voglio finire, voglio finire di liberare il fondo

e quello superiore esplenico

buon gesto, questo è stato un buon gesto

Insomma, hai visto che facendo prima la clippatura mi sono avvicinato più avanti.

Però diciamo che questa manovra, questo gesto di portare via il fondo gastrico ti ha aperto proprio lo spazio per poter sezionare con tranquillità e quasi in breve il legamento gastrico.

spreni assolutamente ok quindi ci siamo dammi una calzina e facciamo un po di pulizia e ne

sono due sì una ce l'ha la dottoressa Mereu la nostra quota rosa nell'equipe

In effetti il cognome Mereu è simpatico perché non si può definire il sesso, non è né maschile né femminile.

No, no, non l'ho capito questo. Tu dal cognome capisci se è maschio o femmine?

No.

ti metti in un argomento piuttosto delicato

oggi giorno è pericoloso

è pericolosissimo

visto che ormai avevi scapolato una fase

allora lo drammatizziamo

siccome l'arteria

E siccome fanno le polemiche, dottore, dottora, dottoressa, presidente, allora Mereu mette d'accordo tutti.

Allora, annunzio, c'era l'arteria splenica, l'ATAC, come ti dicevo, che faceva circonvoluzioni attorno al pancreas.

E' molto probabile che questa, ce l'avete l'ecografo, la sonda ecografica?

io tra l'altro

pensi che sia quella

sì quella è ancora secondo me

l'arteria splenica

senti Massimiliano

avendo rubina tu utilizzi

o fai

anche il verde

sì sì sì

non di routine

lo utilizzo prevalentemente

su

ok

quando ho dubbi di vascolarizzazione

quindi

Quindi magari è più facile utilizzarlo sull'esofago, sull'anastomosi esofago digiunale, oppure sul retto basso, oppure quando ho dubbi che faccio un'anastomosi gliocolica, quando c'è qualche dubbio, ma non di routine.

Come mai non lo usi di routine?

Non ho capito.

Come mai non lo usi di routine in verde?

Ma più che altro per abitudine. Mi è capitato per esempio di utilizzarlo anche per ieri proprio per un tumore molto grande che era insomma qualcosa come 10-12 centimetri infiltrante del colon destro

e c'era il dubbio del dell'uretere e quindi a quel punto anche lì può essere utile cioè

Nereo scusa Nereo non ti ho sentito bene perdonami perché la dicevo che visualizzare

gli uretteri adesso si comincia a fare anche su di verticolite acute piuttosto che sui

e interventi per divertirvi a distanza di tempo, dove ci sono dei suoi rumori importanti,

però bisogna sempre avere la collaborazione per operatore dell'urologo per mettere in atto le distanze.

Sì, sì, no, ma quella era proprio nell'interno del parenchima della lesione,

quindi proprio per essere sicuri di averlo dissegato totalmente,

non pensavo di trovare una situazione così sul colon di destra in addome così insomma complesse

allora in quei casi può essere utile allora non lo utilizzo più per abitudine perché non avevo

l'abitudine ad utilizzarlo però sicuramente è meglio averlo che non averlo perché quando ne

bisogno lo utilizzo. Io questa stessa colonna è obiettivamente importante, soprattutto per la fase angiografica, altra cosa se si parla di infonodi, quindi di fare cultura, si, si, si, però la fase angiografica è sempre, diciamo, un'arma in più che abbiamo, avendo la stessa colonna, credo che sia la stessa.

vediamo un attimo come fare allora andiamoci a disegnare da sotto vai

allora invece visto che parlavamo di verde volevo chiedere se visto che parliamo di

pancreas e c'è qualcuno che ha esperienza che lo usa per proprio identificare anche il parenchima

visto che il pancreas si visualizza molto bene bravissima mi è capitato mi è capitato veramente

brava federica questa è un'altra ottima indicazione perciò dico sul colon alla

alla demanda, cioè è un presidio che sicuramente ti rende la vita più facile nei momenti di difficoltà.

Allora facciamo così, ora ci isoliamo, Fede metti di qua, metti sotto al pancreas, ci isoliamo la splenica e qui ovviamente flamma.

Invece a proposito di uomini e donne

Hai un aiuto che si chiama Federico

Perché è corretto

Perché continuo a chiamare Fede

E continuo a girarmi

Federica anche lei

Il mio aiuto è Federica

Ce ne sono due di Federica

Un nome importante

Allora non so se che cosa ne pensate e così via, però vedete che comunque nella posizione supina,

che poi è la stessa che si utilizza anche in robotica, il controllo vascolare è assolutamente

totale. Vedete come la vena si è sgonfiata, ci sono comunque delle afferenze. Se avessimo

fatto l'approccio di lato, quindi la chirurgia di lato, questa fase era un po' meno agevole

mentre è molto più agevole la mobilizzazione della milza, come pure il trattamento del

No, vorrei capire se sei allo stesso livello di dove hai glippato l'arteria.

Vai su, scendo e arrivo giù. Ci sei?

Sì, sì, perfetto.

la vena mesenterica inferiore e la vena mesenterica superiore confluivano molto più medialmente in questa zona.

in questa zona qui, vedete?

Qua si vede in trasparenza, eccola qua, si vede in trasparenza la mesenterica inferiore e la superiore

e davano una... praticamente la vena splenica si inseriva prima della confluenza delle due,

quindi sono certo matematicamente che questa è la splenica perché l'ho vista alla risonanza e all'attacco.

Qui non ci sono altri vasi, per questo vado molto sicuro, altrimenti sarei stato costretto a vedermi se ero in dubbio perché l'avena mesenterica confluiva più in basso, sarei stato costretto ad andarmela isolare.

ce l'hai la mamma tassina? eh dammi, allora dammi il filo che lo metto di rinforzo

tagliato a 15, tagliato a 15

mi sentite? siete?

sentiamo benissimo

stiamo facendo fare

sono subissato

da rumori

di fondo che penso vengono

da altre sale a questo punto

perché veramente

nella sala regia ci sono

vari collegamenti

che sentano

rumori da qui

ho capito

no no Fede

ma ora ti ha dato il filo e non più

la fettuccia

Sì, ho chiesto io il filo perché eventualmente se c'è necessità, allora io ho il dubbio, sempre perché l'ho visto radiologicamente, che ci siano delle confluenti un po' più in basso, che possano venire dai circoli collaterali, dalle castre pilloiche.

allora per evitare che vada sotto pressione quando metto la clip e che poi è un bel punto

dell'intervento mi possa andare sotto pressione la vena vedo di mettere le clip e poi magari ci

metto un filo di rinforzo ok per questo mi sono fatto dare direttamente aspetta scusami dammi una

una pinza prima. Scusate, non me la... Vedi Max, non usi la stapler qui, usi proprio sempre le stesse DS clip.

Sì, sì, sì, sì, uso la stapler solo per il parenchima. Ecco qui. Beh, anche perché si è svuotata quasi,

la vela è diminuita di volume. No, ma ti faccio vedere che appena... Questa è la medium-large?

medium o large no queste sono le large devi dare medium o large perfetto la staplerata la do solo

sul parenchima i vasi me li clippo singolarmente ecco qui il dentino il nostro dentino che viene

fuori ecco qui uno lo vedete la zigrinatura si si ok ecco qui e quindi siamo a posto ora

a questo punto ti fai burlare

perché se mi dovesse andare sotto pressione

questo magari sarà una mia fissazione

però mi è capitato che ho clippato

ho chiuso le vene, ho fatto tutto

e poi dopo la vene è andata sotto pressione

e è saltata

allora per evitare

spiacevoli sorprese

che mentre sto operando poi deve andare a rincorrere una enorragia e poi anche a

pressione perché ci stava qualche ramo reflua e allora gli metto anche il nodo

per sicurezza bretelle e cintura bretelle e cintura

Infatti il nodo lo faccio dal lato della milza, non dal lato del pezzo che resta perché mi preoccupa più l'iperafflusso se ci fossero delle collaterali misconosciute che potrebbero esserci perché è la tacca.

ecco ora fatto questo noi potremmo anche ecco siamo su parenchima ce lo liberiamo

ancora un pochettino e poi potremmo staplerare echelon carica 60 ultimamente l'accademia della

crusca ha stabilito che staplerare è un termine che si può adoperare correttamente 60 blu con

Con una P o con due P?

Con una P.

No, no, consentitemi a Napoli con due P.

A Napoli con due P perché noi abbiamo l'abitudine di mettere l'accento alla fine e raddoppiare tutto.

Dammi da stirare.

però Massimiliano ti faccio notare

che per esempio

la caffettiera a Napoli

dicono caffettiera con una F

e il tappeziere lo chiamano

il tappeziere

hai ragione

staplera

no un'altra cosa che

un'altra cosa che

veramente noi napoletani

facciamo è che sbagliamo tutti gli accenti

cioè

voglio dire noi teniamo

piazza cavur brava il caffè noi chiamiamo caffè mettiamo sempre l'accento alla fine poi quando

bisogna metterlo alla fine cavur lo diciamo cavur quindi fammi vedere vabbè quello è perché non

abbiamo mai digerito questo fatto del del regno delle due sicilie è stato membrato da cavur

allora fammi vedere un attimo perché quell'arteria lì

io ho sezionato l'avviso o sezionato in sezioni dell'arteria l'arteria quindi questo è il nostro

passaggio allora dammi la stapler e devo andare qua la struttura che vediamo a sprazzi quella

è l'arteria di questa qui è l'arteria che può essere sicuramente un ramo dell'arteria splenica

c'è un ramo insomma l'arteria splenica che fa la circonvoluzione ed eventualmente se mi dà

fastidio la clip anche una seconda volta perché gira tutto attorno al pancreas ecograficamente

andava nella milza quindi diciamo non credo che c'è un'afferenza che dovresti vedere qui

con un passapigli dove esci prima di mettere la sta ma io avevo pensato io e io avevo pensato di

mettere direttamente la staff tanto io non la tocco questa qui una volta che mi sono alzato

la trancia pancreatica mi è tutto più chiaro. Il passafili lo metto, mi metto una fettuccia e mi sollevo e potrebbe essere...

No vabbè, giusto per capire quell'arteria dove caspita...

E va nella milza, che qua sta milza, questa è l'arteria, mi sembrava di averla vista ecograficamente, non so se avete seguito...

Allora metti direttamente la stapler qua

Eh, perché ecograficamente

Mi dispiace che non avete seguito

L'ecoendoscopia

E c'è l'eco

La paroscopia

E' tutta colpa mia

No, ma perché è veramente

La prima volta che ci colleghiamo da qui

E devo ancora

Perfezionare alcune cose

E quella la prima volta è sempre difficile

Hai capito?

Ok

Se avete suggerimenti ditele ora o mai più.

L'unica cosa è vedere bene dove esce questa stapler, se no la chiappa una parte di quell'arteria.

Sì, hai ragione. Sto facendo una cosa non proprio ortodossa.

Dammi la fettuccia.

sto pensando max che ti fidi molto di queste ds clip perché i movimenti che

fai soprattutto sul prossimale della pena si sono

un laccio ulteriore da quella parte di sicurezza

guarda se vuoi te lo metto ma generalmente non lo metto perché sono affidabili quindi

quindi vedo che la tua maestria è eccezionale

no grazie sei troppo buono

diciamo che non mi hanno mai deluso

su questo fammi vedere la punta

parlo proprio della vena non dell'arteria

dove sicuramente hanno un grip importante

ma sulla vena essendo comunque più sottile dalla parete

si

questo tipo di timore è primo

ma guarda, a me è capitato una volta un'esperienza su un altro organo, sull'arenale

avevo messo la clip sull'arteria renale, in laparoscopia

no voglio la suturatrice, ecco ora l'anatomia è un po' più chiara

ecco qua, adesso sì

quindi questo vi fa vedere un po' meglio e ci fa vedere un po' meglio

avevo messo sulla sull'arteria renale però è la vena sera sgonfiata ma non mi

aveva dato soddisfazione ma insomma non ci avevo dato peso più di tanto vado a

mettere la clip sulla vena e vede fammi vedere la branca di sotto la branca di

sotto la vedi no non la vedo eccola ecco qua c'è la clip

si è la clip la mettiamo a valle vedi e fuori ok vai sotto prima di chiudere e ci siamo va

bene perfetto ok la clip e le clip stanno a valle io chiudo gradualmente avendo meccanizzata non ho

capito? Se hai una meccanizzazione in questo caso direi che è benissimo. A cartuccia utilizzi sempre la blu?

Sì, è difficile che utilizzo la verde a meno che non sono quei pancreas durissimi che con la blu non

riesco, pancreas calcifici e cose. Qualche volta mi è capitato di utilizzare anche la bianca quando

sono molto piccoli e sottili però il pancreas così insomma la blu va benissimo utilizza la 60

con una sola clip la chiudo gradualmente non tutto di un colpo aspetto e poi dopo sezione

e ti capita di usare il rinforzo sim guard allora sim guard l'ho utilizzato e l'utilizzo qualche

volta ti dirò mi è capitato di avere delle fistole sulla trancia pancreatica che ho dovuto ritrattare

chirurgicamente e forse il magard è diciamo un po più sporco il campo un po più imbrattato se

devi fare anche qualche cosa di maggiore pulizia e quant'altro. Allora la trancia pancreatica da

sola ecco qua, vedi la splenica? Allora questa la sezioniamo oppure ce ne andiamo lateralmente e

portiamo via tutto. Portiamo via tutto lateralmente e quindi questa è stata la motivazione perché

perché comunque sulle fistole il Simagard non ha alcun valore, non è che vantaggio.

Potrebbe avere un vantaggio sui sanguinamenti, uno ha una maggiore accortenza.

Quando dici che un caso di fistola l'hai dovuto trattare chirurgicamente, che significa?

Cosa hai dovuto fare?

Significa che praticamente è una pancreatite necrodica emorragica e quindi deve intervenire per togliere tutta la necrosi e tutto, il paziente ha febbre, non migliora, ha raccolte plurime non drenabili.

Come te la spieghi questa pancreatite acuta necrodica emorragica?

Nel senso che, sì, post-operatoria, diciamo che se a 15 giorni comincia a non rispondere, il drenaggio magari non è ben posizionato, che non drena tutto e così il paziente continua a essere febbrile e comincia a dare del materiale necrotico, insomma, con sanguinamento, allora una pulizia forse vale la pena farla.

io penso che da questo punto di vista è meglio andare sempre ovviamente non avere remore a

rioperare un paziente che non sta andando bene con la trattamento conservativo scusa adesso la

tua fede che ti aiuta non può sollevare la minza così si vede meglio qua a me l'unica fede la fede

cristiana che mi aiuta. Max, ho visto che in effetti, parlando di pancreatiti, sei stato

veramente molto molto vicino diciamo alle transe vascolari sulla resezione pancreatica,

questo forse può essere un aiuto per chi ci vede, nel senso che chiaramente meno devascolarizzi

un pancreas residuo

di più

la possibilità che non abbia

chiaro che la genesi

è fondamentalmente ischemica

in questi casi

questo può essere

diciamo che il segnale

è una parziale risposta

sì assolutamente

ne convengo

alcune volte ci sono delle condizioni anatomiche

però tu

insomma sei costretto

a fare delle

con pancreas difficili al limite roba varia per cui non sempre riesci a preservarti tutto come

vorresti di una trance che hai lasciato a volte a me è capitato di usare dei punti di problemi

dove verosimilmente ci sarebbe

stato un virus

non so se lo fai

in qualche modo

quando hai un esame preoperatorio

hai un virus unicatato

questo è un punto delusivo

allora

diciamo che

non li metto di

di rutini i punti

perché comunque non dimentichiamo che sono

anche fonte di infiammazione

allora

Allora, se c'è necessità, ovviamente lo faccio, ma se non c'è necessità, proprio per quell'ischemia che noi dicevamo, preferisco lasciare.

Scusa Max, in questa fase, per esempio, ruotare il tavolo in modo da lateralizzare e quindi ritornare, visto che la fase centrale è finita.

Ma io assolutamente sì, diciamo che mi aiuterebbe per quest'angolo qui, per la doccia splenodiaframmatica, fra un minutino lo faccio,

Voglio prima liberarmi qui e fra un minutino lo faccio. E come ti dicevo, l'altra cosa è che se uno dovesse avere difficoltà a fare quella fase, oltre alla rotazione, si mette dal lato di destra della paziente.

ruotiamo verso destra, ecco ruota, ruota, ruota, ruota, ruota, perfetto, basta, la nostra Patrizia è sempre attiva, Patrizia Piccino, è la Patrizia di Baia Domizia, sempre attiva vicino a me, non mi lascia mai,

è come un girasole guarda allora vedete che con la lateralità l'approccio all'approccio

alla doccia e alla loggia splenica laterale è assolutamente più agile ora federica si metterà

con la pinza ancora più sotto è tutto tuo e mi solleverà la milza andiamo a fare il polo

inferiore

una volta le splenectomie

ti ricordi venivano fatte

tutte supine

in questa posizione

bravissima

si sollevava tutto

la chirurgia di lato

ha cambiato veramente

il decorso di questi pazienti

cioè il decorso intraoperatorio

ci ha agevolato tantissimo

sul pancreas

diciamo

sulla splenopancreectomia ci sono caso per caso secondo me da decidere perché noi spesso la

mettiamo in laterale ma quando le lesioni sono troppo mediali. Questa soluzione ibrida

è ottima, ci permette di lavorare sul lilo in maniera più tranquilla. Questa è l'unica

motivazione e anche sui vasi brevi si guarda anche perché se ti capita un'emorragia sotto

al pancreas della splenica e cosa tu insomma in questa posizione non hai problemi nell'altra

potreste averne perché la visione non è ottimale io ricordo i primi anni con l'evoluzione anche

del professor basso nella splenectomia da un approccio più convenzionale anteriore prima

prima di arrivare sull'approccio laterale,

aveva in parte codificato un approccio cosiddetto semilaterale,

con una torsione del tronco grazie a un supporto sottoscapolare.

Senti, e noi qui abbiamo finito.

Benissimo.

Il pezzo lo togliamo.

Allora, la trancia pancreatica, noi la possiamo trattare?

Mi dai un sacchetto che cominciamo?

Se ne è venuta pure l'accessorio là.

Sì, sì.

No, allora, questa non è l'accessorio, questa è la vena.

hai visto come si è gonfiata?

ah si

allora la clip qua è attenuto

siccome

quello che ti dicevo

si è fatto bene a mettere il lato

se tu

l'avessi lasciata così

avessi avuto delle clip meno

performanti

mi è capitato perciò diciamo

sulla renale

e non è stato un momento

un momento piacente

diciamo che se capita qua

è solo sconveniente sì sì sì sì no no no no no assolutamente non è assolutamente una situazione

che ti preoccupa e ti vede però è spiacevole che ti sporta tutto il campo ti fa perdere quel tempo

inutile che per riprendere di farla e poi devi andare a ripulire tutto ti fa perdere un bel po

di tempo invece prevenire è meglio che curare per cui adesso il pezzo lo caccerai da dove?

sovrapubblico, mini fan e stile sovrapubblico che è quello che è più comodissimo

e i trocar da 10 ovviamente li chiuderai tutti

sì, aspetta aspetta che devo riaprirlo un attimino perché mi è rimasto un po' di

dammi una pinza, mi è rimasto un po' di epiplon fuori

se riusciamo

ecco queste erano le cose che a me alla fine degli interventi mi facevano incazzare tantissimo

poi sai quando tu hai finito poi ci stanno queste cagette che ti danno fastidio

Fede portati lontano via facciamo un bel lavaggio

allora il trattamento della trancia pancreatica

chi di voi mette colla chi di voi mette tutti inutili aspirare sono soluzioni per il chirurgo

non per quando è che mette oppure quando è che mettete la colla da me bipolare quando no

dimostrazione di una reale efficacia il problema sì per la fisica come quando abbiamo allora io

non la metto di routine la colla però anche perché non c'è necessità di metterla né per

sanguinamenti e né per fistole sia da un po ora stiamo un po chiacchierando perché abbiamo molto

molto tempo Giorgio Palazzini mi aveva pregato di

finire in tempo e noi ci siamo quindi eh sì no anzi ti facciamo i complimenti hai fatto un

intervento scolastico pulito ed efficace grazie mille e quindi allora per la

colla eh ovviamente ci devono essere delle indicazioni e poi ci sono diversi

tipi di colla noi per sanguinamenti a nappo ovviamente si utilizza il duque

magari il paziente ha anche problemi coagulativi il flosil è ottimo bravissimo

perché comunque agisce dammi da lavare agisce

qua è tutto pulito

togliamoci

ma le mostre si mi sembra perfette

sì sì le mostre sono buone

allora io quello che farei

magari ma giusto per dare un'idea

perché la colla possiamo utilizzare

anche altri tipi di colle

a modi sigillanti

perché anche se

dovesse capitare

aspetta che non riesco ad entrare per il legamento rotondo a modi sigillanti perché ma sto filo che

roba è il filo del sacchetto ok allora mettiamo un po' di epiplon qua mi dai un po' di colla non

per la trancia pancreatica questo qui è glubran non lo faccio di routine però ci può essere utile

magari a protezione sotto e noi lo utilizziamo eventualmente anche per e questo resta qui poi

abbassiamo lo stomaco sì bravissimo e quindi questo qui fammi vedere un attimo abbiamo tempo

quindi stiamo un po in modo che evitiamo torsioni e altro che possono essere comunque antipatiche

e ci siamo. Va bene? Ottimo. Perfetto, il sondino ora potrà essere rimosso oppure? Sì, sì, il sondino lo

rimuoviamo, mi date il drenaggio che lascio nella loggia, che prende la trancia e la loggia e poi

ce ne andiamo e leviamo il pezzo. Avevi in programma solo questi interventi? Sì, sì, sì, insomma

abbiamo altri interventi dopo ma non sono previsti ulteriori collegamenti purtroppo

quindi fammi vedere un po' la trancia, dammi la pinza

ho lasciato il foro strategico e ce lo mettiamo sotto quindi il tunnel canalizzazione perfetto

Ora, tieni Fede, fammi vedere un attimo, ci prendiamo il filo qui, questo deve scendere giù, reperta, chiudi questo, fammi mantenere il drenaggio, mettiamo, ok, tira, aspetta, aspetta, non tirare, spingi, spingi un attimo, va bene, va bene, purtroppo, controlla il drenaggio, sebbene, ok, vai, fissalo.

Allora lascio una pinza bloccata al drenaggio. Mi date le immagini esterne cortesemente?

A sto filo perché è agganciato? No, non è agganciato, viene sotto, ti faccio vedere,

vedi? E' sotto lo stomaco però è il terminale del sacchetto, non è agganciato sotto. Dopo ti

faccio vedere che tirandolo esce fuori, è un'anza che sta al termine del sacchetto.

testa in giù cortesemente

guardate

l'immagine esterna

il drenaggio è stato fissato

ok vai

ok va bene così

si si ora si sposa

allora noi vi faccio solo vedere

ci siete?

le immagini esterne le vedete? Allora sono tre dita praticamente, in sede sovrapubblica,

quindi a questo punto facciamo il fannestill senza... dammi una pinza... dalla linea alba

senza tagliare i muscoli, ci allarghiamo un po', centrale, sul centro, clamber e clamber,

riesco ad inquadrare e ci allunghiamo quanto più possibile verso l'alto in modo che se si

quella che è la soluzione di una scuola cioè tu sei stato capace di prendere il

meglio di tutti i tuoi passaggi che ha fatto con i vari maestri grazie mille

ti devo fare il complimento perché non so hai dimostrato di conoscere bene

quello che fai di farlo come grazie mille non sia veramente detto da te è ancora più gradito

il complimento no veramente grazie allora questo è un messaggio per i giovani cioè frequentare

scuole sì io devo dire che ho girato parecchio alla fine paga perché anche se all'inizio uno

fa poi dopo quando si trova a fare tutti i messaggi dei maestri che ritornano e sono

utilissima. Allora, mi libero la punta, ok, vai, ecco qui, piglio il filo, mi hai detto bene, tiro il filo, vedi Nunzio?

Sì, sì. Ok, ci metto un clemmerone.

Bene, vi faccio vedere il pezzo operatorio, visto che abbiamo tempo, se volete.

Aspetta, no, no, no.

Aspetta, aspetta, ci arriva qui?

Ok, fammela aprire qui.

Opla, ti metto un po'.

L'unica cosa è che devi mangiare meno tortellini, questo è l'unico.

E non si vuole, purtroppo è incluso.

Qua me l'avevano detto, ho detto se vuoi venire qua devi imparare a mangiare tortellini e gnocco fritto.

E là non ci ho potuto fare niente, era incluso nel contratto.

Allora, eccolo qua il pezzo.

pancreas la lesione qui e questa qui io la sento perché dura e tutta questa qui ci siete e questa

qui ecco qui questa è la milza e questa era il l'epiploma che era appiccicato che mi è servito

un po' per trazionare

va bene?

bene, signori

complimenti davvero

complimenti alle concorrenti

per il tuo procedere in maniera

accurata, precisa

abbiamo ammirato veramente la procedura

grazie

grazie a voi

devo dire che qui purtroppo

insomma mi scuso con chi ho dimenticato

di nominare

però devo dire che

sono proprio contento dell'equipe che è qui a Reggio, perché sono veramente tre infermieri, anestesisti,

sono tutti di altissimo livello e i miei collaboratori altrettanto, oggi c'erano Andrea e Federica

che pur essendo giovanissimi sono molto bravi, per cui è un bel lavorare qui, sono proprio contento.

oggi abbiamo con noi anche

la dottoressa Paola Palazzo

che purtroppo non si è riuscita a lavare

con noi perché

ed è una dottoressa di Brindisi

che è con noi come voi sapete

nell'ambito della

scuola COI per il

tirocinio di cui

anche facciamo parte per cui

insomma si lavora

bene, sono proprio

contento e ringrazio

tutti quelli che hanno collaborato

alla prossima

grazie a voi

è stata una bella mattinata tra amici

grazie a tutti quelli che hanno partecipato

Nereo, Federica

Nicola

e poi

un abbraccio

affettuoso e annunzio

che ci lega da tantissimi anni

di affetto

ciao

buon proseguimento

ciao

buona giornata e buon congresso

grazie a voi