M. PAVANELLO ernia paraesofagea

Pronto Maurizio?

Sì, Marco, siamo qua.

Ciao, ciao.

Vediamo in cartouche.

Sì, quando direi, quando vuoi.

Siamo pronti, allora, noi intanto il caso clinico, beh, ve lo presento dal mio aiuto,

dottor Sannagiotto, così intanto vi facciamo vedere, ma se avete già l'immagine intraoperatoria

si vede una classica ernia paresofagea.

Sì, l'ho iato, enorme, sì.

Bene, buongiorno, di nuovo con noi.

Vado a presentarvi il secondo caso clinico della giornata.

Come vedete è un intervento per ernia paresofagea.

Si tratta di una signora, 71 anni, buone condizioni generali, alla remota c'è un'isterectomia per miomatose e un'ipertensione arteriosa ben controllata.

Da circa tre mesi ha un dolore etrosternale, epigastrico, postoprandiale, associato a sazietà.

L'abbiamo studiata con un torace e c'è un riscontro di una opacità retrocardiaca con livello idroaereo,

e quindi abbiamo poi passato a fare una tubo digerente prime vie

con la dimostrazione di un'ernia natale del fondo gastrico

pare esofagea di una certa dimensione come vedete

dalle immagini radiologiche

dal punto di vista funzionale abbiamo studiato con la gastroscopia

che conferma il quadro clinico

la manometria dimostra un less

che ha una pressione di circa 37 mm di mercurio

il corpo esofageo ha onde peristaltiche normali

e quindi l'intervento che andremo a fare sarà una plastica secondo Nissen

grazie

ecco allora sì

aggiungo che la signora aveva una sintomatologia classica

ernia paregiofagea

quindi non aveva un vero reflusso

chiaramente ma aveva rigurgiti e disfagia saltuaria

ecco questa è l'ernia

i troccar sono posizionati

per chi c'era come prima per la calasia

quindi per tutta la patologia dello iatus

è così, nel senso che c'è un troccar

da operatore da 10 mm

o da 11 in sovra umbilicale

tre dita trasverse

sopra l'umbilico

e il trocar operatore sull'emia d'ome sinistra da 10

e altri 3 trocar da 5, quindi 5 trocar.

Allora, questa è l'ernia, la vedete?

Si, si vede bene.

Questa è la pinza dell'aiuto che durante l'intervento chiaramente tiene così.

Allora, il concetto, come sapete meglio di me, è quello di ridurre tutto il sacco,

perché altrimenti il rischio della decidiva è questo,

quindi bisogna andare a ridurre completamente il sacco dell'ernia paregiofagea.

poi discuteremo Marco sul discorso

già affrontato stamattina

protesi sì

protesi no, perché per come

vediamo insieme il tutto

sì

il BMI del paziente

è la signora

non ho un BMI ma è bella tosta

bella tosta

è piccola, bassa

e corpulenta

adesso il peso, esatto, non lo so se

no va bene

60 kg per 1,50 m

però è conformata da un metro e cinquanta già questo è sufficiente. Io il tempo per le

paresofagee è quello sempre dell'ernia tali, il primo tempo vado a ricercarmi come prima il

pilastro destro, qua chiaramente si vede bene, e l'incrocio tra il pilastro destro e il pilastro

sinistro. Chiaro che qua come vedete io devo ridurmi completamente tutto il sacco altrimenti

poi la vedremo bene sia la pleura di destra che la pleura di sinistra vedete come comunque io

sto tenendo il sacco vedete come il sacco comunque si riduce bene già vediamo l'esofago eccolo qua

stavamo dicendo maurizio che sono veramente bellissime immagini arriva con segnale tra

l'altra parte la tua abilità veramente bene mi fa piacere le macchine sono buone poi che

Che indicazioni date?

L'indicazione che do io è quella della sintomaticità, Marco,

perché chiaramente quando uno...

Cioè queste qua sono ernie che si portano avanti da chissà quanti anni,

quindi è chiaro che cominci a pensare a un intervento

nel momento in cui queste sono ernie sintomatiche,

perché poi questa non è la solita Nissa in classica,

l'interventino da mezz'ora,

questo può essere un intervento anche importante, come si vede,

e quindi credo che bisogna porre un'indicazione in base anche alla sintomatologia del paziente e alla clinica.

Certo, e ha esperienza d'urgenza?

No, io ho esperienza di abbastanza, ne ho fatte parecchie, diciamo così, ernie, paresofagiae giganti,

non ho esperienza in urgenza, non me ne sono capitato.

Ecco qua si vede bene già il pilastro di sinistra, il freno gastico l'abbiamo già fatto,

Dopo di che, una delle cose che ritengo importanti nelle pareesofagee è proprio la manovra che poi faremo qua dietro perché uno pensa che il fondo gastrico sia questo, non è assolutamente vero perché nelle pareesofagee si forma una capsula dietro sul retroperitoneo che bisogna isolarsi completamente questa zona qua.

Poi vedremo che magari il fondo sarà questo qua dietro, però lo affrontiamo passo per passo, prima affrontiamo come avete visto la capsula, cioè la riduzione del sacco, questo è importante che il pilastro sinistro venga ben, eccolo qua, qua finisce il pilastro sinistro, ok, ritorniamo.

Maurizio mi senti? Sì, ciao Francesco.

io ti sto controllando

già da prima stamattina

hai riconosciuto subito la tua voce

prima ho visto, ho commentato

anche Gianandrea da Abano

adesso però ho rubato

un attimo il microfono

però volevo farti un saluto

e complimenti perché si vede

benissimo

è un bel caso

anche molto molto interessante

Sai però che tutti sanno che io e te siamo amici, per cui...

Infatti, basta. Cedo il microfono. Ciao. Un saluto a tutti e buon lavoro.

Buongiorno, sono Costanzo Natale.

Buongiorno, ciao.

Ciao. Con gli amici ci si intende facilmente, il collega che ci ha chiesto il microfono poco fa.

Ho sentito la presentazione del caso, sto guardando le cose che stai facendo, manovre estremamente gregge, il sacco sta venendo via tutto, come avevi previsto?

Sì, le manovre io le ho abbastanza codificate, sai, come vedi io comincio da destra del paziente, vado a sinistra solo per farmi, e questo vale anche per le nene italiclassiche, i reflussi classici, vado a sinistra solo per farmi il freno gastrico, poi ritorno a destra, perché ritengo che uno dei momenti principali sia proprio questo, trovarmi l'incrocio dei pilastri,

dopodiché seguo come vedi

la parete laterale del pilastro sinistro

avendo aperto bene

il freno gastrico dall'altra parte

io non faccio nessun'altra manovra se non passare

di là dove è già aperto, vedete che si intravede

già lo stomaco che è questo

dall'altra parte, quindi io non faccio altro

adesso che passare

di là dove si vede che sono già passato

le manovre devono essere assolutamente delicate

come sempre in chirurgia

fettuccia, io metto una fettuccia come sempre

come tutti insomma per circondare

Qui il sacco, qua si può discutere sul cosa facciamo del sacco, qua sapete che in letteratura ci sono varie opinioni, c'è chi dice basta ridurlo completamente come in questo caso ormai il sacco è completamente ridotto e lasciarlo lì, c'è chi dice invece togliamolo, mi piacerebbe sentire la vostra opinione e discutere con voi, quindi facciamo anche quello che riteniamo opportuno assieme.

Vediamo quanto occupa questo sacco, quanto salutia e tutto quanto.

Ecco, io la fettuccia lascio, l'assistente, l'aiuto qui lascia lo stomaco preso prima, chiudiamo qua.

Ok, un giro, tieni così, ci isoliamo ancora un pelino qua perché ancora non è ben isolato, ma comunque si vede bene.

Ai ai ai, molliamo qua, torna indietro con questo thunder che hai davanti, brava Sonia,

tieni proprio, tieni così per piacere, stanco, ok, ecco qua. Chiaramente questa è una cosa

importante perché poi definiremo se sia il caso di mettere punti, protesi o qualunque altro,

ma comunque dobbiamo vederci bene. Allora vi dico la mia esperienza, io ho fatto uno anche

l'altro preferisco sinceramente se possibile cioè se i pilastri sono buoni

e per questo che io mi sono bene i pilastri quindi sono dei pilastri

consistenti cosa che non sembra fare una struttura fare una struttura ben fatta

non mettere protesi questo però dipende molto il soggettivo

cioè nelle pareti esofagee abbiamo molto spesso dei pilastrini che ormai da anni

qua mi sembra che i pilastri non siano malissimi. Questi mi sembrano robusti

non devo dire che non sono male

a vederli così sembrano robusti

proprio

si vederli così non sono male

ok vediamo un po' il discorso del sacco

perché saremo già pronti fondamentalmente

veniamo giù con il sondone

adesso io calibro sempre

e continuo a calibrare

con una sondona di Maloney

o da 46 o da 52 a seconda del paziente

French

e la uso sia per calibrare

chiaramente la diatoplastica

sia per calibrare successivamente

l'anisse. Ecco questo è il nostro sacco, mi dai ancora qua che vediamo il da farsi. 46, questa è piccolina.

Cosa mi consigliate di fare di sto sacco? Io non ho mezza idea, ci do, però lo volete sentire voi.

Non è che il nostro consiglio possa, però lasciare un sacco così e poi fare un duplicazio

arrotolandoci sopra

allo stomaco

sembra una cosa fastellata

sono assolutamente d'accordo

io infatti credo che l'indicazione

Maurizio, io lo resecchiamo di principio

sono d'accordo anch'io

anche perché

non credo che sia

un indice

cioè non credo che perché si prevengano

le recidive come si dice

secondo me perché è un indice di buona

dissezione circonferenziale

e riduzione di esofagone d'addome

in sostanza

io sono assolutamente d'accordo

io lo reseco sempre

perché credo che sia fondamentale

resecarlo per un semplice motivo

perché poi quando faccio la nissen

deve essere una nissen che deve essere vera

senza intralci

deve avere la sua funzione

non deve avere

gli spessimenti che possono

modificare poi dal punto di vista

funzionale l'intervento

insomma

Ok, adesso il dottor Pegoraro che è il nostro anestesista scende con il sondone, quando stai scendendo ci dici Maurizio che mi fermo così guardiamo che scende, ok, allora aspettiamo, guardiamo il sondone che entra sempre, vieni Maurizio, eccolo qua, lo vedete?

è già qua

vi faccio vedere

si vede benissimo

scusate un attimo perché io

prima che scenda preferisco sempre

questa è la punta Maurizio

retininezzo il corpo

puoi venire giù se non senti nessun tipo di

contrasto

ok basta così grazie

allora vedete che

l'esofago si è ben ben riempito

ok così

finiamo di togliere il sacco

questo lo ritengo

Lascio dello stomaco, quindi mi fermo qui.

Maurizio, scusa se disturbo, eravamo qua a parlare con il professor Croce che stava guardando il tuo intervento.

Ah, carissimo professore, se me lo saluti.

Che saluto, professore.

Eh sì, si diceva, forse è trattenuto ancora un po' in a... ecco, da quella parte, esattamente da quella.

Eh sì, volevo vederci meglio togliendo il sacco.

certo certo perfetto professore non sbaglio assolutamente d'accordo allora facciamo questa

manovra qua questa è la pleura di destra la si vede qua guardiamo un attimino questa è la

pleura di sinistra vediamo se anche qua c'è qualcosa che tiene pochino forse è sì io credo

che questa manovra qua che io faccio sempre conviene farla alla fine dopo aver tolto il

sacco si è più liberi di tirare e di andare a vedere io mi accontenterei ditemi la vostra

sì sì perché poi ecco anche professore croce ok altrimenti se tu allora adesso possiamo qui

essere qui a discutere mi sembra che questo pilastro sia buono arriva fino a sotto qua è

È un buon pilastro.

Non so cosa pensate.

Vi sto facendo vedere questa manovra appositamente.

Se mettiamo due punti su quei primastri,

probabilmente l'orifizio rimane il buono, insomma, sopra.

È giusto.

Su condivido.

Chiedete un'opinione al professor Croce, che è il maestro qua.

Cosa farebbe?

Sentiamo il professor Croce che dice.

Non risponde.

Ok.

Allora, qui uso dell'etimo, quindi un filo diverso.

il professore ha un atteggiamento eclettico

del tipo

comincerei a dare i punti

e poi vediamo come viene

su protesi sì o no

vi confesso

che mi immaginavo

la protesi te la metti sopra

conoscendo il professor Croce

direi qua

anche se io non sono anzianissimo

ma sono 20 anni abbondanti

se non 25 che lo conosco

per cui

ecco io cerco di prendere come vedete

molto

molto

Molto. Molto. Io credo che questa sia una buona presa. Mi sposto la cava come vedete. Anche qua come vi ho detto per chi c'era stamattina io mi trovo bene soprattutto nei pilastri proprio perché tengono bene. Far dei punti con lo spinginodo, delle semi chiavi con lo spinginodo. Vi assicuro che mi tengono molto bene.

Per il resto faccio sempre strutture intracorpore e nodi intracorpore, ma questo mi viene veramente bene.

Quindi qua Carlo, Carlo, questo qua Carlo.

Chiaro che qua bisogna stare attenti anche a non segare, eh.

Perché non è solo questione di avvicinare, ma non segare i muscoli.

Ecco, una delle tips and trick, come si dice, cioè che ho imparato dal professor Bardini, che voi conoscete,

è quella ultimamente di mettere a volte, quando i pilastri sono proprio deboli,

metto una piccola cover di prolene

a cavallo dei pilastri

un po' come usanza dei cardiochirurghi

quando fanno i pledge e quelle cose lì

per non segare i pilastri

questo che uso che filo è?

questo è un Etibon

non riassorbibile

è un 2.0

un po' ancora

qua possiamo andare anche qua

e vediamo un po'

stavamo ascoltando le perle del professor

Croce, Maurizio

lui diceva

guarda il pilastro di sinistra

in effetti ha un aspetto piuttosto

congruo, mentre invece

quello di destra è filiforme

uno

avrebbe

l'idea di prendere

ampiamente anche a destra

che in realtà è facile che secondo il terzo punto

invece strappi

lasciando il buco

poi in realtà vicino alla cava

qui diceva l'uscita del lago

e a metà del pilastro

ma qua sì, prima forse sì

qua potrebbe essere

io qua mi sono tenuto

la cava è qua, la sto spingendo

quindi si potrebbe tenersi

forse un po' più in qua

diceva, no, più nel

più nel muscolo

qui, vero?

hai sentito anche Roberto Russo che lo diceva

ciao Roberto

questi sono gli eterni dilemmi delle paresofagie questo punto non mi pare malissimo anche se si è

un po' trappato qua è tirato molto il pilastro di destra in alto prego scusa il pilastro di

destra è tirato molto in alto adesso vediamo dico il prossimo punto di qua non c'erano molte

alternative a mio modo di vedere, perché se volevamo avvicinarlo lì dovevo andare.

Mi posso tenere un pochettino più alto qui e più basso qui e

vediamo come viene. Vi confesso una cosa che è un discorso

così un po' da bar forse, ma ultimamente ormai quasi da parecchio, insomma quasi da

un anno diciamo così, noi siamo abituati a far tutto con la tridimensionale.

Adesso mettere gli aghi, tornando con la laparoscopia tra virgolette tradizionale,

vi assicuro che mi trovo un po' in difficoltà. Il nostro cervello probabilmente si

abitua facilmente a tornare alla normalità. Un po' più alto. Posso andare un po' più basso ma

quando si tratta di plastiche dell'Oiatus qui lo spinginodo ti permette di tenere bene il nodo.

a mio modo di vedere

è molto più vantaggioso

che fare un nodo intracorporeo

come siamo abituati

sai che mi stai convincendo

credo che

almeno vedere come risponde lì

assolutamente guarda Marco

provaci

sì perché a volte

anche se lo dai doppio

tende

soprattutto questi che

scivolano un po'

assolutamente

da quello che sto facendo

perché mi incuriosisce la cosa

perché vorrei imparare anche io

Parli con me?

Sì, sì, con te.

No, no, assolutamente.

Guarda, sembra di essere a casa.

Molto meglio che a casa.

No, no, non esagerare.

No, dico davvero.

Stavo ascoltando il professore per quello che ho avuto esitazione.

Forse un po' più sopra.

Un po' più sopra?

Sì, forse un po' più sopra.

È che ho paura che...

E' più il muscolo, più il muscolo, più il muscolo.

la mia paura è sempre che di andare troppo sopra a destra

poi veramente si strappi

però così mi sembra buono

non è che ho tantissimo ancora

considerando le mitiche due dita

io lo metterei un po' vicino

se si potesse liberare un pochino qua in alto

qui a sinistra

a me pare un'ottima idea

no a destra?

a destra a destra

alla mia sinistra volevo dire

sei a destra

un pensiero che avevo avuto poco fa

e mi pare ottimo prima di mettere questo punto qua

togliendo questa

questa briglia che sta

in superficie

questa qui

è questo diaframma

ma forse qualcosina potremmo anche aver guadagnato

punto

io prenderei più muscolo

ecco sì

non andrei molto più alto

e basta così

forse basta così

Eh direi proprio di sì, anche perché comunque c'è un sondone con due dita classiche, diciamo così, open da misura mi sembra.

Adesso comunque vediamo se è soddisfacente o meno.

Se porti lo spinginodo più in avanti, più in alto.

Sì, bene.

Allora, vediamo un po' cosa si sembra.

Cosa dite?

Facciamo più niente.

Io mi accontenterei sinceramente.

Sì, sì, non facciamo più niente.

mi sembra che la plastica possa essere

saluti ragazzi

ok

Maurizio

noi

almeno

da 5 anni

4 anni in qua

in questi casi sopra i 5 cm di iato

mettiamo la protesi

però è ovviamente

una scelta personale

però

biologica

biologica?

sì

e scusami se ti chiedo

ma il motivo della biologica?

la prevalenza di complicanze

relative ai materiali

protesico sintetico

sull'oiato

ecco questa è una fase

che ritengo fondamentale

che è quella di vedere bene

il retroperitoneo qui

nelle ernie così grandi

ti trovi bene col Tantabit?

Devo dire di sì, è entrato nel nostro uso quotidiano e devo dire che è un'ottima combinazione, un compromesso tra la velocità e la dissezione delle ultrasuoni e la coagulazione di una radiofrequenza bipolare.

cerchiamo di capire allora prima di andare avanti cerchiamo di capire molla un pochino

ok allora questo dovrebbe essere se siete d'accordo l'apice del fondo sì certo potrebbe

essere anche sufficiente credo se facciamo una prova perché non andrei a fare chissà quale di

sezione se non serve così per piacere così allora l'apice del fondo dovrebbe essere questo ok

ok mi pare che tutto sommato cosa dite penso che va bene certo hai sporcato velocemente

puliamo scusate andiamo a vedersi qual è il punto di qua che dovrebbe essere questo è il

primo punto li vediamo di qua considerate sempre che dentro abbiamo un 46 c'è un sondone e questa

è la nissa in classica allora adesso la solita manovra tu molli qua punto questo hai detto che

lo strisci intercorporeo o sempre? Sempre uguale, mi trovo benissimo Marco. L'ho visto, mi hai

convinto. Anche se lo uso solo qua perché per il resto faccio tutto intra, però devo dirti che

nell'aiatus mi trovo bene, non tirarmelo via. Allora torna indietro che vedo dove è finito,

ci ho messo un po' troppo, ma non mi preoccupa. In genere metto tre punti e un punto metto tra

l'apice della valva posteriore destra, destra posteriore e il pilastro di destra alla fine.

questo porta aghi dovete darmene un altro no non si apre il porta aghi datemi un porta aghi

maurizio anche anche nella malattia da reflusso fissi la valva è uguale pilastro uguale non lo

facevo lo faccio da un po' di tempo non so neanche perché lo faccio ma mi piace e sinceramente mi dà

come l'idea che non migri in torace sono quelle cose sai che si fanno dopo ti chiedi perché le fai

e sinceramente non vorrei tanto ma non migra in torace questa rimaneva no non credo proprio però

la metterei così a me piace ecco vedete seppure con la sonda è una bella plastica floppy punto

dottor Pegoraro fratta un attimo ti chiedo di togliere il sondone per favore potete già

cominciare a sfilarlo grazie sì sì vai vai forbici ecco io adesso ho finito tolgo il

sondone così lo vediamo assieme la plastica, vada vada sta andando benissimo

ok allora la valva senza sondone, mi pare che possa

andar bene, per quanto riguarda la plastica che ci interessa mi pare

altrettanto che possa andar bene perché comunque insomma se noi consideriamo il

diametro della punta della Johanna questa è la punta credo che sia una

una signora che sia coperta da eventuali recidive e possa anche mangiare bene.

Niente, scendiamo con il sondino nasogastrico, con un salem,

io li lascio il sondino fino al giorno successivo, che faccio il transito.

14, grazie.

E ho finito.

Maurizio, complimenti.

Grazie.

C'è stato un momento in cui hai avuto tutta la scuola del professor Croce,

qui c'era Marco Azzola.

Tutti, anche Marco.

Eh sì, certo.

Complimenti.

Arrivederci, complimenti.

Grazie, saluto a tutti, grazie mille.

Ciao Maurizio.