INFERMIERI sessione 1 LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA ROBOTICA: PRESENTE E FUTURO

Allora, buongiorno a tutti, io sono Graziano Pernazza e lavoro al San Giovanni di Roma, mi occupo di chirurgia robotica, sono responsabile dell'unità operativa di chirurgia generale robotica.

Io sono Franco De Plano, mi occupo anch'io di chirurgia robotica

sono responsabile dei blocchi operatori dell'azienda ospedale di Labruzzo di Cagliari

dal 2011 anche noi abbiamo iniziato questa divita ultraspecialistica di chirurgia robotica multidisciplinare

Per cui oggi andremo a vedere con i colleghi dell'Oieo questa tecnologia in questo tipo di intervento che magari in collaborazione con la collega ci dirà a determinate cose specifiche.

Buongiorno a tutti, io sono Medas Federico, lavoro nel blocco di urologia della sala operatoria del Brozzo a Cagliari, sono uno strumentista di sala operatoria, oggi magari proviamo a vedere anche le differenze che ci sono con i diversi modelli del robot, in questo caso loro utilizzeranno un DaVinci di ultima generazione mentre noi usiamo nel nostro blocco operatorio il DaVinci SI HD che ha delle diversità ma diciamo sono molto simili ovviamente e così vediamo insieme anche magari il posizionamento del paziente, come si approccia il robot e quale tipo di intervento puoi fare.

Allora io non so se dalla sala ci sentono, da Milano, abbiamo un ritorno però loro dovrebbero sentirci.

Buongiorno Roma.

Sì, vi sentiamo.

Buongiorno Roma.

Sì, Pinuccio?

Sì, sì, ci sono.

Oh, buongiorno.

Senti una cosa, mi pare che ci sia il corso degli infermieri anche, giusto?

Sì, sì, noi siamo qui al corso degli infermieri.

Ok.

eravamo interessati a sapere intanto il caso che affronterai quindi non so se

puoi darci 12 scusa eravamo interessati a conoscere il caso clinico che

affronterai oggi quindi volevamo poi adesso allora lavanda pezza adesso che

illustra il caso clinico con le diapositive

ok benissimo e poi la danuta lisko si fa vedere gli infermieri la la

a disposizione della sala operatoria con robot, come aveva chiesto Giorgio, e poi vediamo.

Benissimo, allora siamo pronti ad ascoltare Vanda per il caso clinico.

Grazie.

Sì, ciao Vanda, buongiorno.

Ciao, arrivo subito.

chiaramente anche per noi

questa è una delle prime esperienze

che stiamo facendo in collegamento diretto

eccoci

Eccoci. Allora, buongiorno a tutti, vi presento questo caso che vedrete oggi, si tratta di un paziente di 74 anni che ha un BMI di 26,

in anamnesi patologica remota a una cardiopatia ischemica, è stato sottoposto a due angioplastiche con posizionamento di stent nel 1997 e nel 2012.

È un ex forte fumatore, ipercolesterolemico, è un'ipertrofia prostatica, in terapia come vedete con antipertensivi, statine e cardiospirina.

Lui si è sottoposto degli accertamenti per astenia e anemia con 8 grammi di emoglobina agli esami ematici.

Ha eseguito quindi una gastroscopia negativa e una colonoscopia che ha fatto vedere un adenocarcinoma del colon ascendente prossimale, immediatamente al di sopra della valvola ileocecale.

Questa è la TAC, vedete nell'immagine di sinistra questo ispessimento delle pareti con delle piccole spicule anche nel grasso pericolico e delle linfodenopatie regionali.

Lui è stato ricoverato ieri e ha eseguito una colonoscopia, come facciamo di routine nei pazienti candidati a chirurgia colorettale, perché la sua neoplasia è stata tatuata con del verde d'indocianina.

Vedremo poi durante l'intervento che questo ci servirà per avere un mappaggio linfatico del bacino di drenaggio del tumore.

Per il tatuaggio con il verde di indocianina noi iniettiamo, innanzitutto diluiamo 25 mg di verde di indocianina in 10 ml di soluzione per preparazioni iniettabili e otteniamo quindi una diluizione di 2,5 mg per ml e successivamente diluiamo 1,2 ml di soluzione in altri 6 ml.

In questo modo otteniamo 3 mg che vengono iniettati ai 4 punti cardinali intorno al tumore.

Vedrete nella prima immagine a sinistra, è l'immagine endoscopica prima del tatuaggio con il verde di endocianina,

questa è la lesione con un residuo di china perché era stata tatuata anche precedentemente con china

e poi vedete i ponfi di verde di endocianina intorno alla lesione

che poi appunto ci serviranno durante l'intervento.

Durante l'intervento vedremo poi anche l'iniezione invece indovenosa di verde-indocianina

che servirà per la valutazione della perfusione dei due monconi prima dell'anastomosi.

Bene, questo è il caso e adesso se volete Danuta vi spiega invece il setup della sala operatoria.

Sì direi di sì, facci capire come avete disposto la sala.

Noi vediamo il paziente e il carrello robotico in questo momento è alla destra del paziente.

Buongiorno a tutti, io sono infermiera del blocco operatorio, mi chiamo Danuta, voglio presentarvi l'equipe infermieristica di questa sala oggi.

strumentista Linda Legnano, aiuto sala Monica Azzolino, purtroppo non è presente perché è andata a prendere qualcosa.

Comunque, voglio ringraziare il comitato scientifico e organizzativo per l'invito,

Siamo molto onorati di fare parte di questo evento formativo sulla chirurgia mini-invasiva, ovviamente robotica compresa.

Volevo farvi overview della nostra sala operatoria, sala operatoria molto piccola come vedete, però riusciamo comunque a fare setup del sistema DaVinci per ogni tipo di intervento.

Quando puoi fare overview con telecamera, abbiamo come caso emicolectomia destra, vedete il sistema da Vinci posizionato sulla destra del paziente, entrata sulla sala abbiamo dalla parte della testa del paziente,

Allora console, nell'angolo destro, dopo abbiamo carello paziente, pronto per uso e coperto sterilmente e ovviamente la carello visione.

Dalla parte sinistra abbiamo tavolo base con tavolo servitore con tutto materiale occorrente.

Io spero che siete numerosi nell'aula e tutti voi condividete ormai esperienza con Da Vinci, quale ha iniziato la nuova era nella chirurgia robotica, in quale l'infermiere ha un cruciale ruolo.

Cruciale ruolo che consiste setup della sala, preparazione materiale occorrente, assistenza al paziente in fase pre, intra e post operatoria e ovviamente strumentazione che è un ciliegio della torta.

Comunque come ho detto il ruolo dell'infermiere è cruciale, l'equipe infermieristica preparando la sala operatoria con setup completo prepara condizioni ottimali per eseguire intervento in sicurezza e comodità.

In sicurezza per il paziente, per operatore sanitario e chirurgica, quali infermieri fanno parte superattiva?

Cosa vi posso dire?

Ci stai dicendo la vostra organizzazione.

Bene, da quanti anni avete questa esperienza?

In particolare avete iniziato con i pregressi robot oppure è arrivato direttamente l'ex-AI?

Guardi, noi abbiamo inserito nella nostra attività quotidiana il sistema DaVinci da 2006.

Il nostro primo sistema era S, dopo abbiamo cambiato per SI, attualmente abbiamo 3XI più un SI sperando cambiare per SP.

Comunque la nostra esperienza multispecialistica consiste in oltre 9.000 casi fatti da 2006 fino ad oggi e fra poco festeggeremo 10.000 dei interventi.

Comunque è stata per tutti noi eccitante, esperienza eccitante, ovviamente ha spinto tutti noi, compreso ovviamente l'equipe infermieristica per cambiare attitudini, allargare le nostre conoscenze, cambiare modalità di azione perché chirurgia robotica è una chirurgia di teamwork.

E quello sottolineo perché solo parlando con linguaggio comune, formandosi insieme tutta l'equipe medici e infermieri, possiamo affrontare, ovviamente il compito non è da niente.

Posso dare una notizia pure che da 2010 abbiamo attivato la scuola robotica presso l'istituto nella parte di education, prima per formare i nostri infermieri.

Noi siamo infermieri polivalenti, possiamo coprire qualsiasi specialità dalla chirurgia open, ovviamente, e dalla chirurgia robotica.

Dato che la richiesta è stata molto esplicita da tanti altri nostri colleghi da tutta Italia, ovviamente abbiamo aperto pure la formazione all'esterno.

Fino ad oggi abbiamo formato tanti infermieri, tanti medici, organizziamo 12 corsi annui, tra quelli due edizioni per infermieri.

Ho capito. Per quanto riguarda la formazione, prima di introdurli in campo, fate fare un perfezionamento, una scuola specifica di chirurgia robotica.

Per cui c'è un turnover abbastanza importante per poter affrontare tutti gli interventi essendo anche multidisciplinari.

Sì, infatti gli infermieri praticamente noi ogni giorno cambiamo la specialità. Allora per facilitare il nostro lavoro abbiamo stipulato, dato la nostra esperienza e esperienze acquisite da altrove, protocolli e linee guida per ogni tipo di intervento, per ogni tipo di specialità.

Questo ci aiuta molto per la formazione delle nuove leve e per rinfrescare la nostra memoria in momento che manchiamo da una sala della specialità per qualche tempo.

Oltre a quello facciamo sempre la ricerca, observation case è doveroso per poter modificare tutti i nostri protocolli. Come sappiamo l'evoluzione della chirurgia robotica è tale che cambia tutto in modo vertiginoso, cambiano le cose anche durante il giorno, non solo durante la settimana, mese o anno.

Questo è lampante perché con la tecnologia ormai essendo galopante ogni intervento, ogni giorno dopo giorno, come dici tu, infatti c'è la necessità di dover rinnovarsi.

assolutamente rinnovarsi è doveroso

è obbligatorio

non solo doveroso ma obbligatorio

altrimenti non possiamo stare a passo

dei nuovi sviluppi tecnologici

nel nostro ambito

un'ultima domanda

anche curiosità personale

per quanto riguarda la strumentazione

del robot

È dedicata a una specialità oppure viene utilizzata in base alle vite che si hanno a disposizione per cui le varie pinze vengono utilizzate da tutti i chirurghi fino a fine vita oppure sono dedicate solamente per le specialità?

Guardi, noi per facilitare il nostro vertiginoso tempo di lavoro, come immagini, abbiamo creato appositi set, teniamo scrupoloso registro dei strumenti controllando vite residue, abbiamo creato set per specialità.

Ovviamente quando si parla degli strumenti noi abbiamo centrale della sterilizzazione adiacente blocco operatorio, però nostra collaborazione con infermieri e operatori sanitari della sterilizzazione è molto stretta per avere trattamento particolare e accurato dei strumenti robotici

per non avere ovviamente sorprese durante l'esecuzione dell'intervento.

Infatti soprattutto per il costo eccessivo dello strumentario è necessario trattarlo con i guanti di velluto in questo caso.

Assolutamente, abbiamo pure infermiere e os formato, quali seguono ovviamente le ordinazioni dei strumenti,

tengono magazzino, registri, ognuno di noi che è coinvolto nell'intervento consegna a nostri coordinatori

registro degli strumenti usati e vite residue.

Per cui avete anche una monitorizzazione economica intervento per intervento?

Assolutamente, non solo economica, ma qualitativa e quantitativa.

Ok, ok.

Qualche altra domanda?

Buongiorno, io sono Federico.

Allora, visto che siamo in diretta, le posso chiedere di commentare la posizione del paziente.

Che posizione ha assunto il paziente per questo tipo di intervento?

Mi sente sempre, sì?

Sì, sì, sì, sì, sì.

Ok.

Rispondo io.

Ok, perfetto.

Allora, mi sentite?

Sì, sì.

Ok.

Dunque, il paziente è supino, con entrambe le braccia lungo il corpo.

Abbiamo leggermente abbassato le cosce rispetto al tronco perché come vedrete poi il robot entra dalla destra del paziente ma tutte le braccia vengono posizionate dal basso verso l'alto.

Quindi per evitare conflitto con le braccia robotiche le cosce sono state leggermente flesse, abbassate.

Il paziente successivamente verrà, prima di collegare le braccia robotiche appunto al paziente,

verrà messo in leggero trend di circa 10 gradi e di altrettanti 10 gradi ruotato verso sinistra.

Benissimo, invece il suo campo operatorio risulta essere dall'altra parte, giusto?

Non ho capito.

Il suo campo operatorio invece per strumentare risulta essere dalla parte opposta alla sinistra delle pazienti, come dove si posiziona lei invece?

Alla strumentista e alla sinistra.

La parte opposta del sistema da vinci.

Ascolti, le posso chiedere invece quali tipi di strumenti vengono utilizzati per questo intervento?

Per questo intervento usiamo ovviamente hook, la cade finestrata bipolare e spesso usiamo due bipolari, ovviamente portaghi a parte in momento di bisogno usiamo portaghi pure.

La telecamera 30 gradi, 8 mm di diametro della telecamera della XI.

Vedo che c'è un termo, se poi avete anche un set dei ferri per un'apertura, l'eventuale conversione?

In caso di conversione abbiamo un set generale che ci permette la conversione e un stand-by di varicatore.

Sempre dobbiamo esserci pronti per eventuale conversione, come sappiamo conversioni possono avvenire per diverso tipo di problematiche, prima di anatomiche, aderenze e così via, dopo per incidenti vascolari e anche per motivi anestesiologici in caso che il paziente non si può gestire da punto di vista estensione con CO2 a cavità addominale.

Allora noi dobbiamo essere sempre pronti per la conversione.

Volevo aggiungere una cosa, nella chirurgia robotica l'importanza dell'infermiere di aiuto sala, cosiddetto infermiere circolante, noi siamo polivalenti, copriamo entrambe le esigenze, però è molto importante perché l'infermiere circolante gestisce il sistema,

Il sistema ovviamente deve avere buona conoscenza del sistema robotico, risolve spesso piccoli inconvenienti collegandosi ogni tanto con specialist della B-medica.

In nostro caso il ruolo dell'infermiere di sala è un ruolo molto importante, probabilmente più importante come in chirurgia open.

Allora non chiunque può fare, deve essere infermiere assolutamente formato ad hoc.

Grazie.

Grazie. Le faccio un'ultima domanda per quanto riguarda invece il paziente. Mi sente sempre, sì?

Sì.

Ok, siccome siamo in diretta vogliono vedere anche gli spettatori, che cos'è questo quadrato nero che c'è sopra la faccia del paziente?

Sì, come vede noi proteggiamo il paziente in modo particolare, molto accurato. Questo è un cuscino quale usiamo normalmente per appoggiare la testa, però un altro cuscino, sono cuscini monouso, leggeri, mettiamo sulla faccia per proteggere da eventuale danneggiamento

della faccia

da parte del braccio robotico

o dalla parte

telecamera

comunque montiamo pure

di protezione

un archetto

un archetto monobraccio

però

ulteriormente

proteggiamo ancora la faccia

opti-guard ovviamente

che protegge gli occhi, bulbo oculare

e così via

grazie

Grazie. Vi ringrazio, buon congresso, è stato un piacere.

Grazie.

Allora, torniamo un po' sulla parte chirurgica, vedo che state preparando il campo operatorio.

Pinuccio, vuoi illustrarci un po' i passaggi tecnici di questo tipo di intervento, in modo che ci anticipi un po' quello che vedremo?

Sì, vi facevo vedere se volete adesso intanto la posizione dei trocker

che noi posizioneremo tutti quanti lungo una linea orizzontale sovrapubica

che viene tracciata a più o meno a 3-4 cm dal pube

perché con il robot XI abbiamo la possibilità di lavorare

con tutte e quattro le braccia parallele tra di loro

Come sapete le braccia sono molto più strette rispetto a quelle delle versioni precedenti, per cui abbiamo la possibilità di metterle vicine l'una all'altra e di farle lavorare in parallelo.

Ecco credo che questa sia una notazione interessante un po' per tutti

noi stessi nei nostri congressi discutiamo spesso di posizionamento dei trocar

di braccia operative, di confronto con la laparoscopia

e lo dico a beneficio di chi magari non ha una profonda conoscenza dei sistemi robotici

ma effettivamente questo che viene utilizzato oggi è quello di ultima generazione, l'XI

che effettivamente ha un po' modificato l'approccio tradizionale alla chirurgia del colon

Noi siamo in gran parte cresciuti con una visione dell'approccio alla chirurgia laparoscopica del coloretto da sinistra verso destra, quindi i trocar posizionati lungo una linea trasversale rispetto all'addome.

Con questa tecnologia, con questa evoluzione in particolare, cambia un po' anche la filosofia di approccio all'asse vascolare.

Quindi se vuoi commentare un po' questo aspetto, siamo grati.

Certo, questo poi chiaramente lo vedremo durante tutto il corso dell'intervento.

Effettivamente con questo approccio dal basso verso l'alto, noi appunto mettiamo i trocar tutti allineati sovrapubici

e quindi abbiamo una visione che è dal basso all'alto, quindi abbiamo il target del nostro intervento, non è il colon destro ma è l'asse vascolare mesenterico superiore che noi vediamo frontalmente

E questo sicuramente costituisce una novità rispetto all'approccio precedente e soprattutto ci consente, come poi vedrete, una dissezione vascolare estremamente accurata, una linfodenectomia estremamente accurata.

ci consentirà di estendere la linfoadenectomia davvero lungo l'asse vascolare, a destra e a sinistra dei vasi mesenterici superiori,

e questa modalità ci è permessa proprio da questa visione e sarebbe stata invece più complessa con la visione da sinistra a destra.

Possiamo fare il time out iniziale?

Nel posizionamento dei trokkar avete una standardizzazione in centimetri per la distanza dei trokkar e l'altro ci sono 6 centimetri, noi di solito prima facciamo il primo peritoneo e poi calcoliamo bene le distanze.

In ogni caso i trocar vengono centrati chiaramente sulla linea mediana e hanno tra di loro una distanza di 6 cm, per cui i primi due vengono posizionati rispettivamente 3 cm a destra e 3 cm a sinistra della linea mediana e poi gli altri due a 6 cm di distanza, per cui sì abbiamo una standardizzazione in centimetri che è importante rispettare per avere poi una buona posizione degli strumenti.

Questo per evitare che le pinze robotiche, i bracci, non vadano in collisione tra di loro.

No, come vuoi. Ok, siamo? Ci dai il vero?

Allora, Graziano, ci sei?

Sì, sì, ci sentiamo.

Allora, rifacendo i discorsi, in sala siamo in quattro medici, c'è l'anestesista, che è la dottoressa Panzeri,

La chirurga che è la dottoressa Pez, l'altra chirurga che è la dottoressa Borin e io con loro.

Ci dai la siringa?

Ieri a Grosseto parlavamo appunto di questa tecnica che è diversa, c'è chi è favorevole o no.

Io e Paolo ovviamente eravamo favorevoli, Giulianotti era ancora favorevole alla medio laterale per sue idee.

perché io resto dell'idea che è una buona tecnica e non è che sia più difficile o meno, va soltanto imparata come vanno imparate tutte le tecniche, no?

Sì.

E basta, credo che tu su questo concordi.

Cioè partire, Monica.

Poi è chiaro che la medio laterale è quella che avevo fatto di più fino al 2016.

Moni, Moni, premo.

E poi come dicevamo il 5 novembre a Roma da Cosimelli e da Gianluca Grazi si può rifare la media laterale però erano due anni che non la facevo più, due anni e mezzo e quindi si può rifare ugualmente.

Io penso che siano buone sul discorso, è per un discorso della CME, della linfadenectomia completa, che con questa può essere fatta nel gruppo posteriore, mentre con la media laterale i gruppi posteriori non vengono fatti.

Infatti ieri discutevamo sul lavoro sui cadaveri per quelli, tutto lì.

Direi che poi grossi problemi non ce ne sono,

tolto che le braccia possono avere un crashing con il pube e gli altri orsi e basta.

Sì, io credo che insomma sovrapponendoci un po' ai commenti che venivano fatti stamattina anche dal personale femministico,

mi pare di capire che sia importante la standardizzazione per far sì che la qualità e l'outcome siano omogenei

e il volume, perché poi è il volume, l'esperienza che ti consente di capire, conoscere le varianti

e essere pronto ad affrontare in un modo o in un altro, non so se sei d'accordo

del resto quando si parla di chirurgia robotica molto spesso si parla di formazione

È raro che ci siano dei centri di chirurgia robotica che non siano anche dei centri di formazione.

Non so cosa ne pensi tu, ma a me sembra che sia un po' un circolo virtuoso in questo caso.

La tecnologia richiede aggiornamento e nello stesso tempo dà la possibilità di aggiornare, di formare.

botanap anche se non è proprio così

io penso che in robotica

vada bene

e oltre che con questo robot

adesso si può fare

bene anche

anche con il nuovo robot

X, il DaVinci X

che in realtà è

un SI

con le braccia molto più piccole

e monta

gli stessi strumenti

dell'XI

e allora quello che posso dire è che con quello si riesce

bisogna girare le braccia in una maniera diversa

ma diciamo che nonostante sia nato per lavorare in modo convergente

anche in modo parallelo si riesce a lavorare ruotando il braccio 4 all'opposto

perlomeno questo è quello che normalmente si prova a fare con l'X

Voi state introducendo adesso un ulteriore trocar che è quello accessorio, il supplementare che viene utilizzato per l'assistenza.

Il trocar per l'assistente, ma Vanda dovrebbe un attimo spiegare.

Sì, abbiamo spiegato. Allora, vediamo da fuori. Allora, questa era la linea che vi dicevo, sovrapubica, quindi a 3 cm dal pube, lungo la quale inseriamo i 4 trocar operativi, a 6 cm di distanza l'uno dall'altro.

Il trocar dell'assistente è invece circa 8 cm al di sopra della spina iliaca anterosuperiore sinistra, quindi abbiamo introdotto prima il trocar dell'assistente che è un trocar ottico e adesso sotto visione inseriamo gli altri quattro trocar sovrapubici.

su infiltrare

grazie

nella vostra esperienza la chirurgia del colon destro

la eseguite

anche in laparoscopia oppure riservate

l'indicazione

prevalentemente alla chirurgia robotica

dice me o vanda

beh insomma a voi

beh insomma

siamo maschio e femmina

allora io chiaramente

se posso

Se posso, riservo il colon destro alla chirurgia robotica, perché per me il colon destro è un focus per la chirurgia robotica.

Poi se ne fanno anche la paroscopia qua e se ne fanno anche in aperto.

Diciamo che io non ricordo in realtà dal 2010 di aver fatto un colon destro nella paroscopia, forse uno o due durante il congresso.

perché il colon destro con la CMA e l'asportazione completa del mesocolon viene bene.

Poi che venga bene anche nella paroscopia, è vero,

noi abbiamo appena pubblicato un lavoro con un follow-up minimo di 5 anni

di paragone di 101 casi laparoscopici contro 101 robotici,

il follow-up minimo è 5 anni perché il periodo di analisi finisce il 1 gennaio del 2013,

e quindi erano gli ultimi 101 casi laparoscopici

confrontati con i primi 101 casi robotici

e devo dire che da allora abbiamo continuato così

credo che anche Fabio D'Alessandri continui così

so che Dario Ribeiro ne ha fatti i laparoscopici

perché non aveva robot dopo che è andato via di qua

è andato a Candiolo

adesso a Candiolo hanno un grosso progetto

e li sta facendo robotici

e qui non lo so

credo che li farà sicuramente

Vanda e li farà sicuramente Bertani

quando io andrò via

però sarà così

insomma tu vedi sostanzialmente

un ampliamento sempre maggiore delle indicazioni

alla chirurgia robotica

ma se devo dirti la mia opinione

che ho espresso molte più volte

io credo che ci sia una maggiore indicazione

a fare un'emicolettomia destra

una incisione completa del mesocolon

con una CME

che non è una resezione anteriore

io sono convinto

che la CME in robotica

viene meglio

ed è più facile

e penso che una TME può essere fatta

in robotica ma

la possiamo fare anche in cosa

cioè se abbiamo un solo intervento al giorno

in robotica

e ho i due malati a disposizione

io uso il robot per il colon destro

personalmente

Sono convinto che ci siano più vantaggi.

Sì, grazie.

Fai vedere Susi.

Ora stiamo vedendo le immagini all'interno del campo operatorio.

Anch'io. Non sono bellissime però, mi sembra. Ho sbaglio?

Diciamo che è un campo operatorio non perfettamente lineare.

Come è?

C'è un po' di aderenza forse?

ci sono domande dalla sala?

scusate, dov'è l'aderenza?

qua guarda

ok, ma dai

allora, è in alto, benissimo

dai, se mettiamo i trocker possiamo fare la viscero risi

ok, attacchiamo il robot?

beh, vediamo

Ci attacchi il robot per piacere, ci fai venire il robot? Il robot, lo attacchiamo, sì, solo appendicectomia ha fatto, sì.

Saremo curiosi adesso appunto di vedere in diretta come viene il docking del robot.

Il robot viene dal lato destro del paziente, selezioniamo sul robot un approccio addominale superiore, composizione del carrello, destra paziente.

Viene programmato il robot per l'intervento?

Esatto, possono essere scelti diversi approcci, quindi addominale, superiore o inferiore o pelvi e chiaramente viene scelto da che parte far venire il robot, se dalla destra o dalla sinistra del paziente.

Sì, un po' più in alto. Dopodiché si centra qua, però devi andare più su.

su. Allora abbiamo leggermente cambiato la disposizione rispetto a luglio, altri la fanno

ancora, vi spiego Paolo la mette in maniera ancora come la mettevamo all'inizio. Ok va

bene. Noi mettiamo l'ottica in due che è il trocar alla destra del paziente. Accendi

un secondo. No ma si gira da solo, accendi un secondo. E abbiamo due braccia che sono

Alla sinistra del paziente, sulla linea mediana. La stampa robotica viene messa nel braccio 3 o nel braccio 4 a seconda delle esigenze, normalmente a differenza di quello che ho visto ieri da Paolo la mettiamo in braccio 3.

Questo è un'altra delle caratteristiche di questo sistema che consente di variare la posizione degli strumenti e dell'ottica invariabilmente in tutti i bracci, quindi è un sistema estremamente più flessibile rispetto al precedente e tutto sommato anche rispetto alla paroscopia dove comunque sei vincolato a meno che non si utilizzi una ottica di 5 mm alla dimensione delle porte per entrare con l'endoscopio.

Questo lo dico anche per il pubblico perché la differenza sostanziale con l'altro robot, il SAI, è proprio questa

cioè in questo robot è possibile montare in modo indifferente le ottiche e gli strumenti in tutte le braccia

mentre chi ha il sistema SAI HD o l'altro S è obbligato a usare le braccia esterne con gli strumenti e l'unica centrale per l'ottica

Inoltre un'altra differenza che avete proprio notato in questo caso è che il robot, l'XI, viene programmato e quindi sistemato

Sì, sul lato destro, ma assume una posizione rotante con un baricentro centrale in modo autonomo, mentre invece chi ha l'altro sistema è comunque obbligato a posizionarlo in una posizione determinata e a spostare manualmente le braccia per poterle mettere.

E un'altra cosa è proprio il fatto che queste braccia siano più snelle rispetto al sistema SI e quindi sicuramente hanno una distanza di trocar che può essere ridotta un altro po',

Mentre con l'altro sistema le braccia sono belle e imponenti e quindi necessitano una distanza maggiore dei trocar di accesso.

facilmente. Dopodiché una volta agganciate tutte le braccia regoliamo la distanza l'una

dall'altra e poi per evitare i conflitti sistemiamo la clearance delle braccia, quindi

questa muoviamo diciamo la parte posteriore in modo tale che le giunture diciamo siano

in asse con il braccio. E anche questa fase di allineamento è automatica giusto? Lei

preme un classo è automaticamente il robot si sistema sull'asse giusto lo regoliamo noi però

con dei pulsanti che fanno muovere automaticamente appunto la le giunture lo regoliamo noi da qui ci

sono dei pulsanti qui sulla sul braccio ok dai quindi in questo caso la viscerolisi la farete

interamente robot assist ed è giusto se dai una bico se riusciamo a vedere anche la parte interna

come vengono inseriti gli strumenti ok questo è un uncino monopolare questa pinza invece è

una bipolare fenestra bipolare esatto abbiamo due bipolari attaccate in questo momento è una

una monopolare ok l'altra cavo tipo ok pinucci ok lunga c'è l'ottica sporca dall'occhio sinistro

ecco questa notazione del fatto che anche le forbici e tenete pronto un best seller che sia

molte aderenze nel fare i mesi magari usiamo il best seller di norma si va con uno strumento solo

solo per risparmiare, ma diciamo che questo è un intervento da trasmettere a un corso

e quindi è anche giusto far vedere quello che c'è come parte migliore.

Dicevo, hai fatto una notazione che credo sia interessante per la sala

e per chi magari non ha dimestichezza con la chirurgia robotica.

Hai detto che hai l'occhio destro sporco, perché chiaramente tu hai una visione tridimensionale

che è bioculare mentre chi è al tavolo operatorio vede l'immagine di un solo occhio.

Vedi che anche la viscerolisi si fa bene in robotica, non è che sia uno strumento poi così ultra risido.

Allora questa è una cosa che ho fatto adesso che voi non avete visto perché magari non avete l'immagine da fuori

ma con un po' di esperienza un chirurgo impara a farla.

Io avevo il crochet che non riusciva ad arrivare di più verso la sinistra del campo operatorio, perché? Perché la coda urtava contro l'altro strumento che è la forbice bipolare che ho qua, ok?

Ok, e allora Vanda, questa forbice bipolare la vediamo in qualche posto o come la metti sotto gli occhi?

Ora non manovriamo gli strumenti alla cieca, vediamo dove può essere la bipolare di Vanda, è in basso credo perché ho visto muovere qua e infatti

Io credo che tu debba vedere la linea, Vanda, puntare verso la parete addominale anteriore.

Aspetta, ti sposto questo un attimo.

Prego.

Sposto questo qua un secondo.

Ok, allora, vedete che spostandola abbiamo la punta che va in una direzione e la coda in un'altra.

Cosa succede? Che se io sposto l'uncino, la coda va di là.

allora per non fare così devo avanzare con la pinza spostare molto di più in modo che l'uncino

possa essere più manovrabile ok quindi noi sappiamo che ogni volta che la testa va da

una parte la coda va da un'altra ok dai un aggiunto così poi vi farò vedere anche il

resto delle cose della florescenza non so se vanda vi ha spiegato il discorso della florescenza si

ce l'ha accennato ma se vogliamo ripeterlo è veramente interessante allora qui siamo

verso il ceco via mi fai vedere vando un attimo bene per favore sembra questo vedete non è un

un caso da diretta, non è sicuramente il bel caso che potremmo volere.

Comunque questa è un'altra immagine che ci sottolinea la versatilità di questo sistema

perché non so se è chiaro a chi è in sala, anche qui si sta praticamente lavorando sul

quadrante in basso, inferiore e destro dell'addome e se avete visto la posizione di trocar è

è esattamente sotto i trocar

e questa è una delle condizioni

che la paroscopia è molto difficile

per questa viscerolisi

io adesso sposterò

l'ottica

nel braccio 3

il crochet nel braccio 4

e la bipolare

nel braccio 2

perché devo andare a destra

e non posso lasciare gli strumenti

proprio a destra

quindi un vantaggio è che

Ne approfitto anche perché è in questo momento di stand by chirurgico, ringrazio AICO nazionale, ringrazio l'OEO per questa diretta, la prima diretta, è un grande onore.

Ma è un grande onore per noi perché Giorgio Palazzini mi aveva proprio chiesto di poter trasmettere all'inizio per il corso degli infermieri che sono numerosissimi come sempre tutti gli anni e sono molto attenti per cui noi siamo stati veramente felici e onorati di poter fare questo.

Poi la Danuta e tutti gli altri sono sempre lieti quando possono scambiare la loro esperienza.

Il professor Palazzini è qui, quindi potete parlare tranquillo.

Diciamo che gli infermieri in Gheo sono spesso bravi.

Grazie a tutti, grazie a Pinuccio.

Adesso si rivede.

Enuccio fra qualche minuto ti sospendiamo nella sala verde qui dove ci sono moltissimi colleghi infermieri che ci aiutano tutti i giorni in sala operatoria e continuerai nell'altra sala dove sarà più interessante magari vedere gli ulteriori svolgimenti dell'intervento.

grazie a voi tutti per essere venuti

spero che anche quest'anno rimarrete

contenti e soddisfatti

qualcosa

c'è sempre che non va

cercheremo magari per il trentesimo

di essere perfetti

ok grazie a tutti

e cedo la parola a Casarano

grazie a lei professore

ci dà l'occasione sempre di essere

presenti anche perché vorremmo ormai

creare il clima

anche noi ringraziamo il professor Palazzini come voi

Grazie professore per questa occasione perché è stata preziosa e abbiamo onorato il mandato, chirurgia in diretta anche nelle sale infermieristiche. Grazie.

grazie

ok

io non so se ancora

si riesce a vedere

un qualcosa

e qua è la zona

di iniezione

del verde in docenina

come l'abbiamo

poi visto

che abbiamo detto

25 mg diluiti in 10 ml

No, allora il flacone sono 25 mg o anche 50, ci sono due tipi di flacone, c'è un flacone da 25 e un flacone da 50, questo è molto importante perché se non si sta attenti e si è abituati a volte a un flacone con un dato dosaggio si finisce magari per abituarsi e non accorgersi che magari è cambiata la fornitura.

Questa è una cosa che può succedere.

Ciò detto, si diluiscono 2,5 mg per ml e poi si decide quanto farne.

Diciamo che per questo tatuaggio si usano 3 mg diluiti in 6 ml e quindi si porta via 1,20 e lo si porta a 6, ok?

Sì, questo è il coso, ecco, quello che noi vediamo.

Allora, con tutte queste aderenze, noi riusciamo comunque a vedere che qui abbiamo le iliache, qua c'è il tenue e un qualcosa stiamo per liberare.

Quando con questa tecnica arriveremo sul basso, probabilmente andremo un pochettino meglio.

Allora, adesso io direi che riposizionerei serenamente l'ottica dove era, rimetterei gli strumenti come erano prima.

Professore, lei continua la diretta in sala plenaria, nella sala dedicata all'infermieristica.

Chiudiamo e la ringraziamo e continuiamo con il nostro programma.

Grazie professore, ringrazio tutta l'equipe.

Grazie a voi

Grazie a tutti

A questo punto diamo la parola

all'Ice Ravizza per l'illustrazione

dell'ultimo upgrade

e per i momenti di interattività

con Robo Da Vinci, valutazione di outcome

in termini di risultato clinico e aspetti ergonomici

Io non sono Ravizza evidentemente

la introduco

e vi porto i saluti

della Regione Lazio

per come si è messa la mattinata che è molto sprint

quindi la dottoressa Ravizza dal Politecnico di Torino chiuderà questa prima parte

e poi dopo si inizia insomma con quella che è la sessione canonica.

Benvenuti, buon lavoro a tutti.

Buongiorno a tutti, io sono un po' un pesce fuor d'acqua oggi perché di formazione sono un ingegnere biomedico

per cui cercherò di raccontarvi la nostra esperienza al Politecnico di Torino

e io ho una collaborazione didattica in associazione col Politecnico di Torino

e specificatamente mi occupo di sicurezza dei dispositivi medici

in particolare di prevenzione dell'errore umano.

Quindi anche con i ragazzi e gli studenti stiamo facendo una serie di lavori per valutare la probabilità di errore umano

nell'utilizzo dei dispositivi complessi e come possono essere valutati in maniera standardizzata questi errori

per poter poi portare alle ditte fabbricanti dei dispositivi e ai progettisti delle informazioni corrette dal campo operatorio

perché questi errori umani siano il più spesso possibile prevenibili e non solo correggibili.

Mi chiedo come andare avanti con le slide, forse così.

Vi chiedo scusa ma questo aggeggino che mi avete dato non vuole funzionare.

Ok, allora partiamo da qua, che è un'immagine che fa parte della vita di tutti noi.

Chi non ha visto almeno una volta nella vita i ciclisti comportarsi così o i pedoni.

Ora, se succede questa cosa ai giardini pubblici non è un problema.

Se accade che l'utilizzo quotidiano di un dispositivo complesso come un robot non sia esattamente, secondo il seminato, il tracciato che hanno pensato i progettisti per l'uso quotidiano, il danno non è all'erba ma è al flusso operatorio per primo, al personale che lavora in seconda battuta e in terza battuta, si spera di non arrivarci mai ma può capitare, può essere un danno al paziente.

Quindi questa è una maraverità che fa parte della vita di tutti i giorni, i progettisti e gli utenti non hanno la stessa mentalità, non hanno le stesse priorità, non seguono gli stessi percorsi quando lavorano e quando eseguono le attività quotidiane.

Continuo a non volersi... porti pazienza ma mi fai capricci.

Fai capricci vero? Grazie che gentile. Allora cosa facciamo noi? Noi siamo degli ingegneri biomedici e ci dedichiamo alla progettazione e ai test di dispositivi medici nell'ottica di applicare la nostra conoscenza della competenze e conoscenze degli utilizzatori finali allo scopo di costruire dispositivi medici il più semplice possibile per l'utilizzatore.

I test che vengono svolti quindi servono per dimostrare che questo dispositivo medico in effetti, questo robot per esempio, in effetti sia performante, cioè riesce ad eseguire tutti i passaggi che sono attesi, riesce ad eseguire tutte le azioni e queste azioni vengono svolte in maniera sicura per il paziente e anche in maniera efficiente, cioè in modo rapido e con un basso utilizzo di risorse.

Prossima slide se è possibile.

In particolare noi non ci occupiamo soltanto degli aspetti di sicurezza tradizionale come per esempio la sicurezza elettrica, la prevenzione dell'elettrocuzione, la sterilità ma ci occupiamo di questo fattore molto moderno e innovativo della visione di sicurezza del paziente che è l'usabilità.

Quindi la possibilità del dispositivo di essere utilizzato secondo l'uso previsto senza interruzione nel flusso di azioni e senza che queste interruzioni possano provocare ritardi o addirittura eventi avversi.

Vedete che l'usabilità cioè la capacità di un dispositivo di essere manipolato porta con sé tante connotazioni.

Nel nostro caso di progettisti e anche di utilizzatori di dispositivi medici sicuramente abbiamo indispensabile il conteggio dell'efficacia, cioè il dispositivo deve essere un buon aiuto al nostro lavoro, deve essere uno strumento utile, maneggevole che ci consente di portare a termine il nostro compito.

Deve essere anche efficiente, cioè quando confrontato con il flusso operatorio deve consentire un flusso il più rapido possibile, il più coordinato possibile e deve consentire ai vari gruppi che lavorano intorno al dispositivo di lavorare in armonia e non, lasciatemi dire un termine un po' in dialetto, incoccarsi uno contro l'altro, prendersi dentro.

L'ultimissima cosa che si commenta che non è una priorità nel settore medico ma può essere una priorità in altri settori è la soddisfazione dell'utente. Questo dal punto di vista della persona che utilizza, cosa fatta, capo A, come si sente dire, da trovare soddisfazione nel proprio lavoro.

Dal punto di vista della ditta produttrice è molto interessante perché un utente soddisfatto che dà un feedback positivo sull'utilizzo del proprio dispositivo è di conseguenza anche un utente fidelizzato.

Non dobbiamo dimenticarci che tutti questi aspetti di usabilità, sia l'efficienza che l'efficacia, che la soddisfazione dell'utente, detta soprattutto in termini di mancanza di frustrazione, quindi mancanza di brontolare al dispositivo, fanno parte integrante di un approccio alla sicurezza.

Perché la sicurezza dell'utente non è solo data dal fatto che il dispositivo è sterile, dal fatto che il dispositivo non gli dà la scossa, ma è anche data da tutti questi fattori sia di performance che di efficienza.

Per favore posso avere la slide successiva? Grazie. Allora questa piramide dell'importanza degli effetti dell'usabilità viene da un libro di design, un libro che normalmente gli studenti studiano quando vogliono diventare dei grandi disegnatori di sedie o lampade o magliette.

Però interessa anche a noi, perché vedete che nell'interazione uomo-macchina o nell'interazione uomo-dispositivo complesso la sicurezza è sempre alla base e fa parte degli aspetti ergonomici.

Se io non riesco a raggiungere il pulsante di emergenza di un macchinario non riuscirò a fermarlo in momenti di emergenza. Ma l'usabilità fa... scusi volevo finire di dire una cosa sulla piramide, me la rimette? Grazie.

Ma la funzionalità è anche molto determinata dagli effetti umani, perché il robot può avere tutti i possibili comandi disponibili, ma se io non li conosco e non li trovo, la sua funzionalità non sarà mai efficiente come quella di un robot che mi permette di avere nella sua interfaccia, nella sua pulsantiera, nel suo schermo, ciò che mi serve al momento giusto.

L'ultimissima parte di questa piramide è il perfezionamento personale. Nella chirurgia robotica il perfezionamento personale non è un fattore importante, però pensate a tutti gli altri campi del medicale dove invece l'interazione col paziente sveglio e attivo è molto molto importante.

Io normalmente faccio sempre l'esempio delle stomie. Quanto è importante per un paziente una stomia che gli consenta di avere la sua normale vita e quindi di portare avanti una sua immagine personale di persona sana e non di persona malata, portatrice di un device, di un dispositivo.

E grazie, adesso ho finito quello che volevo dire, perfetto. Allora la sicurezza e l'usabilità vanno a pari passo, questo esempio è un esempio che secondo me è bellissimo per uno strumento così complesso come un robot chirurgico, se la mia interfaccia utente, per esempio la mia pulsantiera, per esempio il mio schermo della telecamera è pieno di informazioni, pieno di mille diversi dettagli, pieno di numeri, pieno di allarmi che suonano in continuazione,

ecco che è possibile che io ignori una o più di queste informazioni

e che semplicemente non riesca a distinguere all'interno di questa marea di informazioni

quella che mi serve in questo momento e quella che è critica per la sicurezza del paziente

quindi sta a chi progetta le pulsantiere e a chi progetta le interfacce

e a chi progetta gli allarmi essere in grado di dare all'utente la giusta criticità di ogni informazione

e il giusto ordine con cui gli allarmi suonano e con cui gli allarmi vengono comunicati all'utente.

Grazie, prenderei la prossima slide se è possibile.

Anche l'efficacia è influenzata dall'usabilità.

Vedete in questa slide io ho provato a portarvi uno studio del 2016 fatto negli Stati Uniti sul Da Vinci.

Allora questo studio è molto interessante secondo me perché fa vedere che per tutte le fasi di lavoro del robot

robot e per operazioni molto molto diverse fra di loro l'efficacia è fortemente influenzata

dall'addestramento e hanno provato che c'è una margine di 15 minuti in più se in sala c'è uno

specializzando. È una cosa positiva dal mio punto di vista perché fa capire che l'equipe chirurgica

dedica alcuni minuti allo specializzando ma è anche una cosa negativa perché se allo specializzando

devo stare lì a dire attento non toccare quel bottone lì perché è quello in fianco che tu vuoi toccare, vedi si assomigliano ma quello a destra serve per muovere il braccio e quello a sinistra serve per spegnerlo, sto perdendo del tempo prezioso in chirurgia quando in realtà questi problemi di progettazione dell'interfaccia possono portare non solo a perdita di tempo ma anche a errore umane, quante volte ci è capitato di avere una pulsantiera che ci confonde perché tutti i bottoni sembrano che abbiano la stessa importanza,

A me addirittura è capitato con uno studio, con i pazienti, adesso non centralmente con il robot, ma per farvi un esempio, con i pazienti con ritardo cognitivo, che dovevano compilare, scrivere delle parole sul tablet.

Ora, avevamo dei grossissimi problemi perché molti pazienti non riuscivano a trovare le lettere sulla tastiera, perché non erano in ordine alfabetico, erano con la QWERTY.

Noi progettisti pensavamo che fosse la cosa più intuitiva del mondo, dare una tastiera da computer.

Però i nostri pazienti settantenni con un piccolo ritardo cognitivo dovuto magari a diverse patologie cognitive non trovavano le lettere e quindi non siamo riusciti a portare a termine la valutazione perché non avevamo delle tempistiche confrontabili.

Un'altra cosa che vorrei dire a proposito di questa slide è la possibilità di dividere il lavoro in fasi al di là del tipo di chirurgia che c'è e che a noi interessa molto come progettisti perché ci serve per capire quali sono le figure professionali che sono coinvolte in ciascuna fase.

Quindi la fase di preparazione paziente senza che il robot sia coinvolto, la fase di installazione del robot, la fase di utilizzo della console chirurgica, è una cosa che non si vede mai nei congressi, la fase di rimozione del robot e di pulizia e preparazione del robot per l'operazione successiva.

Per noi i progettisti sono tutti altrettanto importanti, perché gli attori che partecipano a queste diverse fasi del grande show sono attori altrettanto importanti, per cui ci sono degli studi che spesso non si vedono nei congressi, che però parlano della possibilità degli strumentari di essere smontati per poter essere decontaminati e successivamente sterilizzati,

E che sono di fondamentale importanza perché quando si parla con l'equipe della sala di sterilizzazione ha delle esigenze totalmente diverse dall'equipe che invece prepara il robot.

Per favore vorrei la prossima se si può.

Allora cosa facciamo noi? Noi dividiamo il mondo in due grandissime metà.

Di qua c'è la macchina e di qua dall'altra parte c'è la persona.

Qual è la differenza? Che la persona rispetto alle macchine interpretano le informazioni.

Alla computer se io schiaccio A sulla tastiera vedo A sullo schermo perché input, processazione e output sono perfettamente prevedibili, qualcuno l'ha programmato e la macchina fa così, invece le persone sono diverse, le persone ricevono l'informazione dei propri sensi, dalla vista, dal tatto, dall'udito, ma anche dalla percezione di tutto l'ambiente che hanno intorno e ci pensano su.

elaborano queste informazioni e quindi non fanno degli output di processazione bensì

eseguono delle azioni dopo aver preso delle decisioni. Per noi ingegneri è molto complessa

questa cosa perché ci servirebbe se volete addirittura l'aiuto degli psicologi per capire

la parte di processazione dell'informazione che avviene all'interno della macchina più complessa

del mondo ancora finora che è il cervello umano. Quello che noi facciamo è progettare la

strisciolina rossa l'interfaccia in maniera che sia il più comoda possibile per chi comanda che

è sempre l'umano per cui la macchina sotto a tutta una serie di progettazioni perché l'umano

possa percepire l'informazione maniera il più completa possibile di conseguenza processare

l'informazione nella maniera per noi più prevedibile possibile e di conseguenza agire

sui controlli della macchina nella maniera per noi più prevedibile possibile e corretta.

Grazie.

Allora vedete che questa è la teoria dell'interazione uomo-macchina

e mi scuso perché è veramente un'immagine in bianco e nero, tristerella,

viene da una norma tecnica di progettazione per gli errori umani che usano i bioingegneri

che non sono particolarmente capaci di scrivere delle cose interessanti.

Però mi interessa tantissimo perché vi fa vedere che mentre la macchina ha una maniera sola di lavorare, gli esseri umani percepiscono l'ambiente e potrebbero percepirlo male.

Potrei non sentire un allarme, non accorgermi di una casellina che è spuntata su uno schermo, non percepire che sto toccando un tessuto più denso di quello che stavo toccando prima, al tatto, e quindi posso fare degli errori di percezione, posso fare degli errori di ragionamento e posso fare degli errori di azione.

Magari io voglio spegnere il macchinario ma schiaccio il tasto sbagliato. Io voglio spostarmi a destra ma invece mi sto spostando a sinistra. Chi di noi non l'ha fatto almeno una volta, il primo giorno che avete guidato io avrei tanto voluto schiacciare la frizione ma poi non ho schiacciato il freno.

Capitano queste cose perché la curva di apprendimento sui macchinari complessi ci porta a decidere un'azione corretta ma a eseguirla in maniera scorretta. Non solo ma la nostra decisione ci può portare ad agire in maniera totalmente scorretta, quindi a decidere di fare un'azione che non è assolutamente accettabile dal macchinario, quindi non riuscire a chiudere il circolo virtuoso di output della macchina, input della persona.

Grazie, questa è la più noiosa della... allora l'ho finita, andiamo pure avanti per piacere.

andiamo per avanti per piacere

che forse

un'altra cosa importantissima da tenere in considerazione

è che i progettisti

devono poter interpretare

gli errori di utilizzo

perché gli errori di utilizzo fanno parte della vita

quotidiana, fanno parte

dell'uso normale dei dispositivi

l'uso che noi dobbiamo

conoscere e che noi dobbiamo

indirizzare nella maniera più corretta

quindi gli errori utente

devono essere calcolati

Prevati, previsti e dove possibile evitati con diverse misure di controllo. Queste misure di controllo vanno dall'addestramento all'utente dicendo stai attento a non fare così perché potresti sbagliare al costruire un dispositivo che non permette di proseguire se c'è un errore.

Vi faccio un esempio della vita quotidiana, quando si compilano online, su internet, i nostri dati personali, spesso e volentieri ci viene chiesto metti la data di nascita, metti il tuo nome, metti il tuo codice fiscale e la macchina che mi dice attento il tuo codice fiscale non va d'accordo con la tua data di nascita, ricontrolla che cosa stai mettendo.

Questo è un classico esempio di uso, di errore dell'utente che fa parte della vita quotidiana e che il sistema blocca.

Anche in una chirurgia robotica è importantissimo che chi progetta possa avere la lista dei possibili errori, imparando dall'esperienza e imparando da ciò che gli utenti gli portano,

della propria opinione su come il dispositivo potrebbe essere utilizzato in maniera errata, perché vanno tenuti in considerazione quando si fa progettazione.

Cosa totalmente diversa invece è l'uso abnorme che sarebbe il dolo, quindi utilizzare un dispositivo pur sapendo che stiamo sbagliando, lo facciamo per motivi di emergenza, lo facciamo per pigrizia, lo facciamo perché non ci interessa quell'allarme o decidiamo di ignorare quell'allarme ma è una cosa che i progettisti non possono tenere sotto controllo.

se è possibile chiederei la slide successiva

per piacere, grazie

quindi vedete l'utilizzo

scorretto tipicamente

è dovuto al fatto che io sto interpretando

male e sto quindi prendendo delle decisioni

sbagliate, nella mia esperienza

personale su dispositivi così complessi

come i robot sono errori

dovuti al mancanza di addestramento

o perché l'addestramento che è stato

ricevuto è stato dimenticato

all'inizio

della diretta, della sala robotica

l'infermiera responsabile ha detto e noi ci andiamo a rinfrescare la memoria se è un po' di tempo che non facciamo quell'operazione, perché abbiamo delle procedure, ecco questa attività che loro fanno è una procedura che serve appunto per evitare gli errori scorretti, gli errori decisionali dovuti al fatto che l'addestramento che si è ricevuto è stato dimenticato o perché è stato diciamo superato da informazioni più fresche che poi mi portano a non ricordare più quello che avevo imparato nell'addestramento precedente.

Andiamo pure avanti per piacere?

utilizzare, voglio dire, le protezioni per del campo sterile. Noi progettisti non possiamo

arrivare a bloccare questo tipo di utilizzo doloso. Quello che noi però possiamo fare

è dare degli allarmi il più possibile interpretabili, perché è noto che se l'allarme è di difficile

interpretazione, verrà tipicamente ingianato. E questa è una cosa che noi invece possiamo

possiamo fare. Con chi lavoriamo? Allora noi altri lavoriamo tipicamente con le persone vere, per

fortuna non siamo ingegneri di vite e bulloni, lavoriamo tipicamente con due gruppi di persone,

il paziente e anche l'utente. In alcuni casi paziente e utente sono la stessa persona perché

il paziente utilizza il dispositivo su se stesso, però nel gruppo degli utenti noi abbiamo persone

diversissima formazione e di diversissima competenza. Molto spesso ci si dimentica del

fatto che anche i manutentori, il personale di servizio e il personale che si occupa delle

pulizie della sala chirurgica è direttamente coinvolto nell'utilizzo del dispositivo.

Stamattina venendo in pullman un collega mi diceva, ah sai mi hanno chiamato e non riuscivano

ad accendere il robot perché in fondo alla macchina c'è un pulsantino piccolo piccolo

quello che è scritto 01, sicuramente qualcuno l'aveva paccioccato sistemando dei cavi

e nessuno si era accorto che avevano spento il robot.

Perché la persona che ha inavvertitamente toccato questo pulsante

non sapeva dell'importanza del pulsante,

non ha dato importanza al fatto che stava manipolando dei cavi lì vicino,

e sicuramente era una persona di servizio,

non era una persona che normalmente utilizza il robot tutti i giorni.

Quindi noi che cosa facciamo?

Andiamo a valutare tutti i punti di interazione col dispositivo.

Sarebbe bello se riuscissi a capire dagli utilizzatori che cosa vedono, che cosa sentano e che cosa toccano, perché questi sono i tre sensi che noi cerchiamo di interpretare di più e ci interessa moltissimo riuscire a comprendere tutte le fonti di informazioni che vengono dal dispositivo.

Nel caso del braccio robotico, al di là delle informazioni che ci sono sullo schermo, per noi è fondamentale l'informazione relativa alla dimensione, al volume che occupa il braccio robotico e allo spazio di cui ha bisogno per potersi muovere e per poter essere correttamente posizionato.

Quello che si fa normalmente quindi è valutare queste tre macrofasi, che cosa il dispositivo deve fare, come la persona può comandare il dispositivo e che cosa io mi aspetto come uscita, come informazione in uscita e come azione in uscita dal dispositivo.

Provo a farvi vedere questo esempio perché secondo me è illuminante. Questo è uno studio fatto su 89 pazienti con l'S e l'S1, quindi è uno studio un po' vecchiotto pubblicato nel 2015 e fa vedere per 4 macrofasi di operazioni con il da Vinci le diverse motivi per cui la pratica clinica è stata interrotta,

per cui il flusso operativo normale, il flusso operativo atteso è stato interrotto e vedete che nella parte bassa c'è il motivo per cui il flusso operativo normale è stato interrotto.

Vi faccio vedere per esempio quello che abbiamo visto oggi, c'è stata un'interruzione del flusso operativo normale per un cambio strumento.

Vorrei tanto farvi vedere però, quello che ci tenevo a farvi vedere è che questo gruppo di lavoro, questo gruppo di ricerca statunitense ha ritenuto importantissimo tenere nella lista dei fattori che possono portare a un'interruzione del flusso chirurgico normale la comunicazione, il coordinamento del team e l'addestramento.

Vedete quanti sono gli indicatori che sono stati utilizzati per calcolare i motivi per cui il flusso operatore è stato interrotto, che sono relativi all'operatore e alla squadra di lavoro.

E vedete che invece i fattori paziente, per esempio se il paziente è anziano, se il paziente è obeso, sono stati messi tutti in un unico indicatore.

Questa cosa ci fa capire che la visione, lato usabilità dell'utilizzo del robot ci dà informazioni molto ampie sia per quanto riguarda le necessità di addestramento sia per quanto riguarda le necessità di comunicazione tra il team.

Se ci sono n possibilità di disegnare una maniglia di una porta, quante possibilità ci sono di disegnare la pulsantiera di un Da Vinci?

e il fatto che la pulsantiera sia intuitiva, il fatto che i comandi sui bracci robotici siano posizionati in maniera corretta,

quanto più efficace che mettere l'etichettina braccio 1, braccio 2, on, off, alza, abbassa, o spiegare come funziona il robot.

Questo era il motivo per cui vi ho messo questa foto così stupida.

Questo qui è il robot, non ve lo descrivo neanche, ci tenevo a dirvi soltanto che ci sono tre macrogruppi di persone che a me interessano

quando cerco di valutare le interazioni

tra uomo e macchina

e niente

questa macchinettina non mi vuol bene

va bene

vi abbiamo detto che a noi interessa molto

capire quali sono le attività

che il dispositivo deve svolgere

per mantenere la sicurezza del dispositivo

e riesco soltanto ad andare indietro

perché? Questo l'abbiamo detto

ve lo salto, vi citerei a farvi vedere quella dopo

se noi conosciamo il flusso

chirurgico

Se noi conosciamo il flusso chirurgico possiamo capire quando l'errore umano avviene e di conseguenza possiamo prevedere la situazione pericolosa che avverrà.

Abbiamo avuto l'esempio oggi, il chirurgo non riusciva a posizionare correttamente il braccio, si è accorto di questa necessità del fatto che stava compiendo un errore di posizionamento

e ha chiesto la sostituzione della posizione reciproca fra gli strumenti.

Se lui non si fosse potuto accorgere del motivo per cui non riusciva a far interagire gli strumenti in maniera corretta,

quindi se non avesse avuto un addestramento al tipo di macchinario,

non avesse saputo qual era la flessibilità del macchinario, non avrebbe potuto risolvere questo problema.

Questo è quello che facciamo noi quindi, da una parte progettazione, dall'altra test di approvazione.

I test di approvazione sono fondamentali per poter valutare insieme ai clinici, insieme agli utilizzatori finali se la progettazione è andata a buon fine.

Tipicamente i test vengono fatti utilizzando delle interviste marcate da indicatori di performance che si fanno con gli esperti.

Quindi si utilizza la partecipazione di esperti di tutti i gruppi di utilizzatori, partendo dagli infermieri fino ad arrivare ai chirurghi, fino ad arrivare alle persone che si occupano della sala di sterilizzazione e vengono fatte delle domande strutturate per poter avere degli indicatori di preferenza.

se riusciamo ad andare avanti anche qua, tipicamente quello che io riesco ad avere sono dei grafici a bersaglio,

dove se molti utenti mi danno un'informazione raggruppata nel centro del bersaglio,

significa che il dispositivo è sicuro ed è stato approvato per l'uso previsto.

L'ultimissima cosa che volevo dirvi, i test di usabilità, i test di simulazione.

C'è una differenza tra l'addestramento e i test di simulazione,

perché io ho bisogno di andare a valutare senza alcuna interruzione nel flusso chirurgico dove sono le attività e dove sono gli eventuali near miss ed errori effettivi.

Quindi i test di usabilità richiedono una grossissima preparazione, questa qui è la preparazione che noi abbiamo fatto a un test di usabilità di un software per la pianificazione chirurgica della protesi d'anca

e abbiamo dovuto descrivere tutte le possibili azioni che svolge il chirurgo quando lavora con questo software di pianificazione.

Abbiamo poi osservato vari chirurghi che utilizzavano questo software di pianificazione

per andare a vedere se riuscivano a compiere tutti questi passi descritti nella nostra flowchart

e dove invece il flusso veniva interrotto.

Questo invece è un altro esempio di un altro studio che abbiamo fatto con tecnici di laboratorio biomedico

che utilizzavano delle frigoemoteche.

vorrei soltanto farvi vedere che si riescano a ottenere degli ottimi indicatori visivi del fatto che l'azione viene svolta

oppure se non viene svolta commentare dov'è il rischio paziente e dov'è l'interruzione del flusso.

C'è un grosso lavoro di preparazione prima perché bisogna spezzettare l'interazione uomo-macchina in mille piccoli passaggi.

Un'altra cosa che noi facciamo sono queste interviste di richiesta di commento che tipicamente utilizziamo nelle fasi di progettazione perché utilizziamo queste tecniche che si chiamano di progettazione partecipata dove c'è un gruppo di ingegneri che lavora in collaborazione con un gruppo di clinici.

L'ultimissima cosa che facciamo sono le interviste, vi assicuro che è una fonte di dati incredibilmente ampia, però ci sono delle tecniche specifiche per porre le domande alle interviste perché altrimenti ci è capitato molto spesso che i nostri partecipanti alle interviste partissero per la tangente e ci raccontassero cose che non erano particolarmente utili al progetto.

L'ultimissima cosa che volevo dirvi, usabilità e trial clinici. Abbiamo bisogno di fare studi sul campo, c'è una grandissima necessità di utilizzare studi su paziente per valutare non solo il beneficio clinico al paziente, ma anche l'andamento del flusso chirurgico e eventuali interruzioni del flusso chirurgico dovuti a cattiva interazione tra il macchinario e l'utente.

Nell'ottica di portare delle informazioni preziose a chi metterà in commercio la nuova iterazione del macchinario che si spera essere non solo tecnologicamente più avanzata ma anche più semplice da usare.

Basta, era quello che ci tenevo a dirvi, vi citerrei molto a far capire che gli ingegneri non possono lavorare senza i clinici, abbiamo bisogno sia in progettazione che in convalida del fatto che gli utenti partecipino a questo tipo di studio clinico.

perché è indispensabile

avere una statistica basata sui dati reali

grazie

grazie mille, va bene, non importa

allora io la ringrazio innanzitutto per aver accettato

l'invito, penso che questa è stata una relazione

credo e auspico

che vi sia piaciuta perché

si è dato un punto di vista differente

delle cose che noi vediamo tutti i giorni

e su questo devo dire che è stata molto

incisiva, io vorrei fare un mio commento

personale

noi possiamo

possiamo definirci, spero, quasi tutti, dei digitali nativi, quindi già avanti in questo.

Però manca ancora la cultura dell'accettazione reale dell'interazione uomo-macchina.

Quindi penso che possiamo uscire da questa sessione con questa nuova parola nel nostro portfolio personale,

che è l'ergonomia, cioè la capacità di riuscire a essere efficienti, efficaci anche con addestramento a sempre nuove tecnologie.

Lei diceva a proposito del fatto del confronto in fase di preparazione, non so come dite voi, di progettazione, io invece è sicuramente fondamentale, però credo che sia veramente fondamentale il dopo,

Perché molto spesso quello che voi progettate perfettamente a tavolino, poi nella realtà si evidenziano tantissime criticità.

Quindi soprattutto lo dico come infermiera, mi piacerebbe avere più spazio per avere questa possibilità.

La buona notizia è che dal 2020 le ditte fabbricanti di dispositivi medici avranno l'obbligo legale di portare informazioni sulla prevenzione dell'errore umano.

Noi abbiamo iniziato a lavorare in anticipo rispetto all'obbligo legale e speriamo nel 2019 di riuscire a portare un esempio positivo di uno studio o più studi che proprio coinvolgano gli operatori nella loro vita quotidiana con tecniche però di analisi ingegneristiche sia del near miss che dell'errore effettivo.

perché bisogna sempre pensare che se c'è un errore

nell'utilizzo del macchinario

nel 90% dei casi è colpa

della macchina

questa è una bella notizia

perché è la macchina che non mette in condizione l'operatore

di guidarla

esatto, e questa è la cosa che deve passare

anche nella cultura dell'utente

perché quando i pazienti a noi dicono ma a me mi opera il robot

come se il robot venisse

non è il robot

se io non riesco a utilizzare il macchinario

è perché la macchina non mi mette in condizione

di guidarla, non perché io

qualche volta capita che io non sono capace

e io non ci arrivo. Per questo è fondamentale

la progettazione assolutamente

ma assolutamente la verifica

sul campo che ciò che è stato progettato

è effettivamente utile. Bene

ringraziamo la dottoressa

per questa

bella relazione

e ora

noi chiudiamo questa sessione

dicendo appunto che

abbiamo voluto cominciare

con quello che nella pratica

quotidiana per chi si occupa di robotica fa e come lo fa e poi appunto avere un

esperto che ci ha fatto vedere da un punto da un altro punto di vista quello

che è l'utilizzo di questa tecnologia che è ormai per alcuni di noi è

diventata la quotidianità invito le prossime moderatrici la

dottoressa cipri e cappelli a prendere posto e al primo relatore della nuova

Grazie.