F. CORCIONE 1°

Può succedere di tutto, lesioni dello stomaco, della milza, tutto quello che si vuole, però non si hanno lesioni maggiori dei vasi retroperitoneali, cosa che può avvenire se il veres è inserito a livello umbilicale.

capitava anche a me

c'è un bel video

bello oggi

un momento drammatico

che dimostra che il veres introdotto nell'ombelico

mi ha comportato una grossa lesione

un grosso ematoma retroperitoneale

e allora

consiglio a tutti di mettere il veres

o l'open

noi preferiamo il veres perché

l'open ci obbliga a un'incisione

più grande del dovuto

e più farraginosa sotto certi aspetti, quindi maggiore rischio anche di laparoceli postoperatori

e in questo caso ovviamente non ci sono problemi, ma nei soggetti operati con aderenze potrebbe

determinare un inutile accesso perché in quella sede ci sono delle aderenze che impediscono

il proseguimento degli interventi di laparoscopia.

Invece con il Verres noi creiamo comunque un pneumo peritoneo, poi con la prova idropneumatica andiamo a assaggiare se c'è una buona camera d'aria, vedete, non c'è una buona camera d'aria, c'è una camera d'aria e sotto ci sono aderenze, perché evidentemente la signora che è stata operata disse l'anestetomia,

allora vediamo un po' se allontanandoci

qui non ci sono aderenze

qui ci sono aderenze

vedete? Allora a questo punto

cambiamo strategia

e andiamo lateralmente

ecco qua, allora io cambio

posizione, interessante

questa cosa che

permette di chiarire

perché preferiamo l'open

per essere assistita

allora qui saremo obbligati a mettere

un trocar da 10

invece che da 5

questa è la sede del mio

io sto parlando convinto e sperando

che qualcuno mi ascolti

Franco ti stiamo ascoltando in religioso silenzio

allora

quindi si è visto che qui ci sono delle aderenze

la signora è stata istranessettomizzata

normalmente qui sull'ombelicale

trasverso introduco un trocar da 5

qui invece

introduco un trocar da 10

perché voglio vedere bene

l'accesso

all'ombelico

e quindi sono costretto a inserire un trocar da 10 invece che da 5.

Le immagini adesso interne, no, abbiamo le immagini esterne, ok, ecco, vedete, avevo ragione,

cioè tutta la mediana, quindi la signora è stata operata di istalonestectomia, ma vedete che cosa ci sta?

Tutta la mediana, che è questa, avete le immagini interne?

Bene, bene.

Quindi è tutta bloccata da aderenze epiproiche, grazie a Dio, quindi non particolarmente difficile da trattare, però chi utilizza l'open e l'utilizzava quindi perché la paziente non presenta cicatrice, ha un fanestile esteso, avrebbe avuto questo problema.

Allora io mi sono messo in laterale, tutto bloccato, vedete, allora a questo punto sono costretto a introdurre un trocar supplementare che mi deve permettere, il Veres è qui tranquillo, che mi deve permettere una buona adesio lisi.

Quindi un trocar da 5 per piacere, supplementare.

Senti Franco, visto che questa adesio lisi non è molto impegnativa, ci puoi descrivere il caso perché non si riusciva a leggere?

La signora ha avuto un'elettrologia per la quale è stata trattata, era in vacanza con la figliola al nord nel Trentino, è stata ricoverata, perché è stata un'elettrologia importante, è stata trattata all'ospedale di Bolzano dove hanno fatto una coloscopia e hanno evidenziato una colite ischemica ultracisio del discendente sigma.

Un centimetro del sigma e un polipo di un centimetro e qualcosa del discendente sigma.

Per cui successivamente l'hanno trattata, l'hanno rivista, le hanno dato un po' di terapia, hanno fatto gli esami

e hanno fatto una doppia polipectomia e in quella del sigma è uscito fuori un tumore mucinoso

con dei frammenti non orientabili e quindi senza alcuna radicalità oncologica

e nell'altro invece una displasia di alto grado

mentre quell'aspetto di colite ischemica che era apparso alla prima coloscopia

non so perché secondo l'endoscopista non c'era più

per cui adesso il nostro intervento sarà quello di una resezione del sigmo

ha portato un po' sul discendente come sempre succede nell'emicolettomia

però abbiamo questo problema di inaspettato di vedere come

A volte ci sono dei pazienti plurioperati che non hanno aderenze e dei pazienti invece che hanno avuto un intervento che normalmente deve uscire e questa sarebbe una bella risposta sull'importanza della prova idropneumatica che io faccio sempre, consiglio di fare sempre prima di introdurre il trocar dell'ottica.

il vantaggio del Verres è stato proprio quello di crearmi un pneumo, ok vai giù,

un pneumo in modo da permettermi di testare quello che poteva essere il sito di introduzione

Pidonio. Il vantaggio di utilizzare in questo caso un'ottica da 30 gradi è evidente, stiamo

guardando dal basso in alto sulla parete e quindi quello è il nostro piano di dissezione, eccolo

siamo stati un po' lenti nel cambio questa volta rispetto al nostro standard

per permettere l'introduzione del trocar dell'ottica e per continuare poi l'intervento

qui è tutto sbarrato anche le mie addome di destra

sto lavorando purtroppo con una sola mano

però senza difficoltà perché grazie a Dio sono aderenze epiproiche come si era visto bene

quindi non abbiamo problemi di dispersione di calore, di dissezioni accurate, di rischi di lesioni viscerali

che purtroppo nella paroscopia credo che sono molto più frequenti di quello che si dice

e purtroppo molto meno evidenti quando si eseguono la tesiolissi per il semplice motivo che

perché soprattutto se si usano strumenti come gli ultrasuoni, c'è il rischio che l'ultrasuono sul momento non determina alcuna lesione apparente e poi invece c'è la necrosi.

Qui dimenticavo, è stato anche tatuato, ma come vedete secondo me questi tatuaggi non servono a niente, perché c'è una dispersione del tatuaggio anche in addome, dimenticavo il tatuaggio.

Andremo a verificare anche la sede del tatuaggio, chiaramente, però molte volte disturba solo la visione, diffuso poi il mezzo di contrasto che è difficile poi determinare esattamente.

Ecco qua, abbiamo liberato, vai ancora in alto, esci dal basso, addirittura il nero lo vedo sulla parete addominale, quindi pensate un po' di un tatuaggio quando non viene realizzato bene nelle migliori condizioni.

Pronto a lavarsi? Abbiamo credo superato l'ombelico, l'ombelico no neanche, non l'abbiamo superato ancora.

Devo dire che questo è stato un altro caso interessante perché è bello dimostrare tutto quello che può succedere, tutto quello che è come riparare a quello che può essere un problema che apparentemente complica l'intervento.

poi invece basta prendere, no ti devi lavare, basta prendere dovute precauzioni, laviamoci per piacere, lavati, lavati, l'unico problema è che chiaramente abbiamo utilizzato un trocar in più e un altro invece di da 5 da 10, però per una persona che ha questo problemino credo che sia il minimo,

se qua che ci sta c'è qualcosa

non andiamo dal facile al difficile

se no non capiamo

quando si va nel grasso bisogna sempre essere attenti

a evitare di entrare poi

in qualche ansa che semmai è nascosta

scusa Franco ma per semplificarti

la vita perché non metti un altro

trocar dall'altro lato

e lavori con due mani

e appunto un altro trocar ancora

sono giù di due

adesso siccome

no ma siccome sto andando avanti

Quindi non è che...

Insomma, vedo che...

Eh, lo so.

Sono una mano.

Ah, no?

Anche perché ci sei.

Adesso penso di essere arrivato al punto di poter introdurre il trocar dell'ottica.

Ecco qua.

Fammi vedere.

Un ombelico.

Guardate, l'ombelico è qui, quindi non è per niente scoperto.

Esce ancora.

C'è un piccolo lavaroscede pure.

Eccolo qui.

Qui, devo dire, non si... come fa a essere... è un'erniepigastrica più che la voce, perché qui non c'è ferite.

Una piccola erniepigastrica, eh sì, non ci sono ferite esterne, se non un fanestil.

Queste sono le chimo, si credo, del lago che abbiamo introdotto e che ci bloccava il passaggio dell'aria, del CO2,

e che ci ha permesso di evidenziare questo problema.

E quindi quella è la serie introduzione del trocar dell'ottica.

ok

è strano che le diapositive

non si vedono bene perché partono da un computer

e forse il fondo

è troppo forte

e le scritte sono piccoline

ok datemi

ritorniamo sulla nostra

ecco qua

vediamo qui l'ombelico

adesso si

visto che ci siamo

finiamo

Comunque dobbiamo, dicevo ieri per un caso analogo, procedere a una tesiolisi completa del quadrante superiore dell'addome quando andiamo a eseguire un colon perché non possiamo risparmiare sulla ampiezza della cavità addominale da utilizzare per dislocare le anze

che chiaramente per gravità devono andare proprio sul fegato di destra

che invece è bloccato da queste aderenze e che solo adesso riusciamo a vedere

e quindi la necessità comunque di essere i più completi possibile per questa adesivisi.

Ecco qua, posso ritornare nella mia posizione originaria a sinistra

insieme il monitor può essere basculato dall'altro lato e a questo punto sotto controllo visivo

metto il mio trocar che avrei volentieri messo già all'inizio ed è centrale all'addome appena

al lato dell'ombelico ecco qua poi introduco sempre sotto controllo visivo gli altri due

trocar necessari per questo intervento, laviamoci. Perché insuffla? Dai, qua, mano sinistra trocar da 5, ormai standard come posizione e quello che è importante, lo faccio vedere sempre, è il trocar da 10 della mia mano destra che deve entrare in un punto preciso, ecco qui la corda dei vasi epigastrici che appare lì e che io adesso disegno,

Quindi il mio trogal deve costeggiare questa corda, deve lambirla ovviamente senza danneggiarla e quindi il mio trogal A10 deve essere il più vicino possibile a quella corda per evitare di avere un problema per le anze che decombano sul lato destro

e che quindi possono andare a essere danneggiati dagli strumenti che passano attraverso il mio trocar, che è il trocar della mia mano destra.

Allora, a questo punto inizia il vero intervento che consiste in un'emicolettomia sinistra per la quale il primo tempo della nostra tecnica standardizzata

rappresentato dal collo epiproico, questo è tutto l'epipron danneggiato dalle aderenze,

riporto l'epipron, ah stai lì Francesco, sei tornato, si, Franco, vai, mi sentite o no?

Franco, ti sento Francesco, si no io non sentivo voi, niente quindi c'è l'emicolettomia sinistra

di fare a questa signora

si perché ha un tumore

due polipi cancerizzati

si l'abbiamo sentito

questa colitis chemica come

si era svolta, maturata

come era venuta

poi dopo

non è stata

abbiamo

la possibilità di far vedere le foto

e che devo dire i colleghi

di Bolzano che l'hanno avuta

in cura

hanno fatto un bel lavoro

Hanno dimostrato questa colite con delle foto, poi l'hanno ritrattata per la polipectomia ovviamente perché non l'hanno fatto d'amblè quando hanno fatto la diagnosi. Nella seconda coloscopia non hanno trovato tracce di quell'ischemia.

che loro hanno interpretato come mia, ma che poteva essere anche legata a qualche altro aspetto, perché, matti infiammatorio forse, non lo so, perché era dimostrato, c'è una bella foto, Piero non so se si può, si può mandare, non so se si può scannerizzare, si può mandare quella foto che sta sull'endoscopia, le due endoscopie della signora?

Si vede una bella foto in cui ci sono, per un tratto di discendente, delle petecchie morragiche, una flocosi della mucosa, che poi scompare al secondo controllo.

Non so se, chiaramente non è una colite ischemica, altrimenti potrebbe essere stato un fatto infiammatorio.

Sento la voce del professore Delgeni, ma non riesco a dire cosa.

Franco, volevo vedere, se è possibile, senza farti perdere pochissimo, se si riesce a vedere la colorazione che tu hai detto.

Il colorante in basso? Il tatuaggio?

Il tatuaggio.

Vi lascio tutto.

Qua ci sono, vedete, in versione peritoneale da tatuaggio, vai giù, che dovrebbe essere concentrato nel sigma.

Qua è tutto tatuato, vedete?

Quando è così so che purtroppo...

Eccolo qui.

Eccolo qua, questa è la sede, quindi proprio sigma.

Ce l'hanno tatuato?

No, devo dire che è stata trattata benissimo la signora su tutti i punti di vista,

complimenti ai colleghi endoscopisti di Bolzano.

La signora non è di Bolzano, stava a Bolzano con la figlia.

Allora, per quanto riguarda l'aspetto tecnico, prendi sempre il giallo,

afferra bene il giallo, stringi e tira verso il basso.

quindi la mia mano sinistra

solleva l'epipro

ecco vediamo in alto la immagine che tu volevi farci vedere

riuscito a farvela vedere

si vede bene che ci sono le petecchie

e poi al secondo controllo

è sparito questo quadro

quando hanno fatto l'endoscopia operativa

è una colita

acuta

l'infiammatoria devo interpretare

ma lei perché si è fatta

la coloscopia

ha avuto una rettologia importante

Importante, sì. Quasi d'urgenza è stata ospedalizzata, poi l'hanno trattata, hanno capito di che si trattava e poi l'hanno sottoposta alla polipectomia in seconda battuta.

Allora non mi devi far prendere, devi andare di là, guarda, di là, di là, no, no, stira di là, stira, scusa, di là, accondiscendi la mia mano, oh bravo, e ti spingo io piano piano, capito?

allora questo

l'unitì ci avrai un premio

ti vieni a trovare in Modica

Modica ti vieni a trovare l'unitì

è un premio per te

ciao

mettiamo i tappeti rossi

allora

per quanto riguarda l'aspetto

squisitamente tecnico

questa è una delle possibilità

che il chirurgo ha a disposizione

per l'accesso

alla retrocavità

credo come dicevo ieri, lo ripeto, quella meno rischiosa

perché l'epiplon rimane nella sua sede

a contatto con la milza e con le inserzioni diaframmatiche

e noi possiamo agire secondo uno schema

che indipendentemente dalle conoscenze anatomiche

e dalla bravura del chirurgo

è uno schema che possono seguire tutti

Infatti è uno dei primi step che consiglio di svolgere, di eseguire per chi vuole intraprendere la chirurgia del colon per via laparoscopica.

Non costa niente eseguire uno scollamento coloepiploico.

Può costare la malata.

Come rischio, diciamo.

Vedete, lui sta distaccando il gastrocolico dall'attenio mentale.

Vedete come il grande aumento è particolare, fa parte dello stomaco, del mesogassio, ancora il colon destro, il colon trasverso destro, ancora il colon trasverso sinistro, viene definito la cerniera dei tre segmenti dell'intestino primitivo, anteriore, media e posteriore.

Tanto diciamo queste cose perché il gesto è un po' palloso, il distacco dell'epiplon dal colon, quindi diciamo due stupidaggini in compagnia.

Per entrare in retrocapità dell'epiplon, quella classica è quella che sta facendo il professor Corcione, cioè il distacco cole-epiplonico, perché embriologicamente questo grembiule, che fa parte del mesogastrio, si inserisce sulla tenia, ma appartiene al distretto superiore.

La seconda via è l'apertura del legamento gastrocolico attraverso l'area di Boucher, che cos'è quest'area? È un'area traslucida che sta apposta distalmente all'arcata dei vasi gastroepiploici dove la rarifazione e la ridurazione rende il tessuto più sottile, quindi traslucido.

altri modi per entrare in retrocapità sono dal piccolo aumento perché tu ci vai da sopra dalla

piccola curva altri metodi come avete visto oggi quando ha fatto un'apertura nel mesocolon trasverso

in un'area vascolare di riolano tu c'entri dal mesocolon da sotto in su quindi sta retrocapità

si può essere raggiunto in vario modo il modo classico è quello che sta facendo il dottor

il corcione. Adesso prendo un po' più qua. Man mano che procedo in senso medio laterale anche

la mano dell'aiuto cambia posizione e prende qualche appendice più là. Come diceva Modica

però molta attenzione in questa apertura al mesocolon che sta lì di vicino e quindi il

corcione più che all'epiplon pensa al mesocolon trasverso che è subito sotto e che deve separare.

Non riesco a entrare in mesocolon, ecco perché io seguo solo il filo di Arianna, non vado in profondità, perché poi una volta che apro, come aprirò prima o poi, la retrocavità, eccola qui, l'ho aperta.

Ecco, la retrocavità viene considerata dal punto di vista anatomico, se ci facciamo caso, come la seconda cavità del peritoneo.

Noi tutti diciamo che i visceri sono contenuti nella cavità peritoneale, quando uno induce lo primo peritoneo il fatto che i visceri si allontano dalla parete addominale anteriore indica proprio che i visceri sono avvolti dal peritoneo ma non sono contenuti davvero nella cavità peritoneale che è talmente virtuale che per vederla abbiamo indotto lo primo peritoneo, è come un taschino di una giacca che se ci infili una cosa da virtuale diventa reale.

quindi Bichat che disse queste cose

da 200 anni si arrabbia

dicendo ma perché dite che

gli visceri stanno nella cavità peritoneale

stanno nella cavità addominale

e il peritoneale li avvolge

la retrocavità è la continuazione

della cavità peritoneale

Wiesdorf si entra

nella retrocavità

c'è il forame bursomentalis

insomma questa è la disposizione

poi nella pratica uno fa quello che crede

qui è come se ci fosse

sempre una volta che si entra

una sorta di cicatrice embriologica qua non voglio assolutamente danneggiare la parete

del colon quindi è come se addirittura ci fosse un'aderenza però il colon e segue la sua curva

dalla bassa un po più piccini ma molla poco poco ecco qua no solo vascolare e anche qui

Anche se gli lascia attaccato un po' di bibbia non succede niente.

No, no, succede niente. Bisogna fare attenzione anche a questa...

Come? Che dici Francesco?

No, no, il professore dicendo che non va in negro, sì, però come dice il professore, i vasi brevi, se conservati, possono in qualche modo garantire,

purché siano conservati

no, quei vasi brevi mica li affrontiamo

no, no, diceva in merito alla vitalità

dell'epiplon

pur avendo legato i gas tipiplovici

se rimangono i vasi brevi

che vengono dalla splenica

e possono pensare

all'epiplon intorno attraverso le

anastomosi

tant'è che aggiungevo prima

quando facciamo una gastricotomia totale

per ingestione di caustici

puoi benissimo lasciare

il grande aumento e non succede niente

tanto ti devi mantenere

la sente lo stomaco, non c'è bisogno

di arrivare sino alla milza

i vasi brevi li tagli dal

versante gastrico

c'è bisogno di una radicalità oncologica

il grande aumento

sopravvive soltanto

con i vasi brevi

piccole divagazioni in questo tempo

palloso

questo è un tempo palloso

però è un tempo importante perché

esci poco poco

perché ci permette di aprire la retrocavità che non è aperta ancora, guardate che vi dico,

che non è aperta ancora a mio avviso, perché io pensavo che... fammi vedere qua dentro... no,

non è aperta ancora. Stacchiamole prima qua, questo è l'epipron danneggiato dalle aderenze,

me lo porto via così non mi dà fastidio, ecco qua. Io pensavo di aver aperto qui la retrocavità che

invece a mio avviso non è aperta e allora bisogna scendere sul foglietto

posteriore che è qui. Eccola qui, adesso è aperta credo. L'avevo aperta anche prima.

L'avevo aperta anche prima, infatti l'avevo vista. Ecco qua. A questo punto

molliamo tutto, vediamo l'apertura della retrocavità qui, eccola qui, eccola qui,

eccola qui adesso lo perfezioniamo così ci guadagniamo un tempo per dopo e in questo

momento il paziente la paziente in una posizione supina posizione a gambe divaricate l'aiuto

cameraman e alla mia destra l'altro aiuto e tra le gambe della paziente si può entrare nel meso

Si possono commettere tutti gli errori di questo mondo, però ce ne possiamo uscire fuori sempre.

A questo punto la flessura qui l'abbiamo un po' denudata, ci basta.

Trendelenburg, poco di Trendelenburg.

Allora l'aiuto, il cameraman passa da destra a sinistra, così non mi ostacola.

Gira il cavo luce, gira il cavo luce.

No, no, gira il cavo intorno a me.

Basta, basta, poco Trendelenburg, di meno.

Ok, lateralità massima verso di me, vai, gira, gira, gira, gira, ok, un altro poco, basta, alziamo il tavolo, poco, ok, perfetto.

Quindi adesso in questa posizione laterale faremo scivolare tutto il lilio verso di me, verso destra, la dottoressa sospende il mesocolono qui, tu ti sei sporcato, tu ti sei sporcato,

sospendi il mesocolo, dai dottoressa

prendi il tesoro, sospendi

in alto, perfetto, tu ti lavi

e poi facciamo

ruotare le anze verso di me

alla ricerca del

nostro landmark, cioè la vena

mesenterica che troveremo

dopo aver

ritrovato il

traiz, quindi le anze

che non sono interessate

no, sei sporco ancora

non sai entrare pulito

il professore del gene poi non vede bene

e se la piga con me

è chiaro

noi siamo qua per divertirci

il palazzini è anche questo

prof

pensavo che questo è il primo

palazzini autunnale

perché in genere è stato sempre

primaverile

questo in assoluto è il primo autunnale

se Giorgio mi sente

bisogna dargli un nome

Foll Palazzini

allora il traiz come sempre

me lo porto un po' verso di me

con questa adesio lisi

che qualche volta è assolutamente indispensabile

perché il traiz sovrasta

la vena

non è il caso in esame

però la vena già appare qui

eccola

però il fatto di eseguire

questa adesio lisi

sta lavorando in quella che potrebbe essere

l'area della fossetta paradoenale

che prende il nome di traiz

Ma c'è anche altri nomi. Come diceva il professore Del Genio, ma anche agli altri, sarà successo qualche ernia interna a quel livello. Qual è il meccanismo per liberare l'ernia dal cingolo strozzante?

quello che solleva con la pinza prima

è la vena mesenterica e la colica sinistra

lì proprio non vai a sezionare

per riparare il cingolo

dalla parte dell'uteno tanto mai

e quindi o rasente al godeno

o verso il basso

ma mai verso le strutture vascolari

il cingolo quindi

è vascolare da una parte

e peritoneale dall'altra

allora

la dottoressa ha afferrato la vena mesenterica

e io come vi ho fatto vedere prima

sul retto

la sospendo anche io

e al di sotto dell'avena

senza andare a coagulare niente

vado per via smussa

a prepararmi il gerota

dal tolto, vedete? Sono manovre

smusse

quasi sempre sangue

il professor Corcione e il professor Leroy hanno fatto

una bella discussione

sul fatto, ma l'avena

è intraperitoneale oppure

è retroperitoneale

allora la risposta è questa

se uno considera imesso

meso, espansione del retroperitoneo in avanti, la vena è retroperitoneale. Se uno considera

i mesos, strutture, formazioni intraperitoneali, la vena è intraperitoneale, ma la sostanza

qui non cambia. È pacifico che la vena, come vedete, è in un ambito più alto, quando

vedremo l'arteria la vediamo più bassa, perché viene dalla orta, quindi sono sfalzate le

due strutture. La vena a questo punto, mentre la tirasua è sola, viene chiamata vena in

in atteggiamento azigotico.

Che significa?

L'azigos è vena unica,

mentre per il gazegnum in greco significa

vado da sola.

La vena tirotea media,

la vena mesenterica inferiore a questo punto,

sono sole e sono vene in atteggiamento azigotico.

Questo è quanto, ricordo.

Ma come è bravo il professor Eruatò.

Come è buono, come i pappagati.

Però io vengo da voi, qualche cosa devo fare.

Potrei pulire le stanze, ma sono già pulite.

e allora dico, queste quattro fesserie

mi sono andato a ritirare la risonanza magnetica

mentre

mamma mia

bipolare per piacere

un punto di repere

e vedi, vi ho tirato sulla vena

e la cedula è là

l'arteria è più giù

qua, segui, segui

sì, un passo, sì, sì

allora mettiamo la nostra

calzina qui in questo spazio

andiamo adesso a scendere

verso l'arteria mesenterica e, come ripeto spesso, il nostro landmark in basso è costituito

dall'arteria eliaca, quindi io vado a disegnarmi un percorso partendo dalla porzione mediale

dell'arteria eliaca fino a congiungermi con quello spazio che avevo già, per quel peritoneo

che avevo già sezionato in alto e in questo percorso, dico sempre, anche nel soggetto

peso difficile, qui si vede, però in questo percorso io preparandomi lo spazio di sezione

dalla superficie in profondità e dal basso in alto, è più logico perché lo strumento

entra in questo senso, io mi ritrovo sull'arteria mesenterica, quindi è il landmark che noi

dobbiamo scoprire per continuare ad andare avanti in questa dissezione.

Per esempio il professor Corcione ha una procedura, altri altrettanto validi hanno altre procedure.

Lui per il suo gruppo standardizza questa tecnica in modo che tutto venga messo a punto, come fa ogni scuola.

Esistono altri che cominciano dal promontorio, altri che cominciano dall'alto, ognuno ha le sue motivazioni.

L'essenziale è di ripetere in un modo, perché così uno fa 90 gesti codificati e poi si stanca per le cose che non rispondono a quello che si aspetta, non si ogni volta deve essere un'avventura, un intervento e ti viene il mal di testa.

Il decurso è sempre le stesse cose, pure uno si annoia, quindi ogni tanto cerca di cambiare.

faccio sempre

solo con mia moglie non cambio mai

giriamo l'ultracisione

per dare maggiore efficacia

ed evitare

e qui c'è l'altro aspetto importante

quando abbiamo sezionato l'arteria

per cercare

di realizzare una buona nerve sparing

solleviamo il moncone distale

e ci poniamo al di sotto

di esso, quindi entriamo

a questa dissezione

molto molto in alto

Questo ha lo scopo di evitare di sezionare i nervi che quindi vanno a decombere in basso e di congiungere il piano della vena con quello dell'arteria, che nel momento in cui abbiamo sezionato quelle strutture linfatiche rimaste,

Ecco qua adesso, inevitabilmente con manovre di trazione e contrattrazione come vi ho detto prima, che vedete ancora adesso qui, andremo a congiungere, eccolo qua il piano suo.

È chiaro che questa dissezione alla vista è importante perché per quanto l'arteria mesenterica inferiore non abbia moltissime varianti e anomalie, ma ad esempio dall'arteria mesenterica inferiore può nascere come primo ramo una polare renale inferiore, che quindi è importante.

Quindi uno deve attendersi, come dice Quinault, ogni cosa è modale, tipica o abituale, cioè non c'è niente di normale uno uguale all'altro.

Di una cosa uno aspetta due o tre possibilità, ma quando opera e nessuna di quelle attese è presente, allora acquisto variante o anomalia e sattizza l'attenzione.

Ma si parte da un ventaglio di possibilità.

Fammi uscire il sacrazzino che ci dà fastidio.

No, è verso la torrina, dottoressa.

La chiave di volta dell'angolo colico sinistro è una, sia che fai la via sopra mesocolica, ad esempio il professor Pugliese, sia che fai la via sotto mesocolica, facciamo un esempio Sartori, sia la via mista che fa il dottor Coccione, in tutti e tre i casi, o come il professor Poggioli che fa la laterocolica, ho visto, in tutti i casi devi distaccare l'inserzione della radice del mesocolo, un trasverso, dal pancreas.

quindi poi dopo come la fai

benissimo

ma quello è il succo

sì la conclusione è sempre la stessa

dobbiamo raggiungere lo stesso obiettivo

possiamo raggiungerlo con

le strade diverse

l'importante è che arriviamo a quell'obiettivo

poi uno può scegliere la strada

più difficile, più lunga, più complicata

più semplice

questo poi dipende dall'esperienza

una volta

il professor Crocione ad Alessandria

Ci fu una discussione sui trocar tra Usher e il gruppo di Sartori, Usher ne metteva di meno, Sartori di più e Franco e anche Spinoglio conclusero dicendo che dipende anche da come approcci le cose, cioè tu puoi avere, da come metti i trocar stessi, poi succede quanti te ne servono.

Se usi tutte e due le mani, la sintonia che c'è con certi strumenti, quindi anche dipendente dal singolo chirurgo, è un mese pace, in un momento bellico, in un momento bellicoso.

su mettere pace

continuiamo in questa

dissezione, vedete che adesso

abbiamo superato il guado

della congiunzione

dei due piani

ci portiamo adesso sempre

in senso mediale laterale

e dall'alto in basso

senza stancarci, senza

dire ah finito

come sono stato bravo, basta

adesso me ne vado sulla doccia

parietocolica, perché quando

diciamo questo c'è ancora mezzo metro di

di sezione da completare

vedete? Sembrava che ero arrivato

invece... Nelle TAC

ad esempio di radiologi piuttosto

dedicati, queste fasce

vengono indicate, la fascia

proprio di Told, la fascia di Gerota

la fascia lateroconale, quella di Zucca

e quando sono ispessite

è un segno che non va

o una flocosi o un tumore sta sconvolgendo

i piani, quindi non so soltanto

delle fantasie, ma c'hanno

degli scontri anche radiologici

Allora qui c'è l'uretere che si vede, c'è un inquinamento un po' del piano, no, c'è pure un inquinamento acustico.

Vedete i vasi gonadici e vedete l'uretere.

Io lo sto portando in basso perché, ripeto, i due piani li devo congiungere in questo modo.

Queste strutture in alto sono l'uretere all'esterno e i gonadici all'interno.

Quando scendiamo le strutture si incrociano, i gonadici diventano esterni e l'uretere interno.

Se stiamo al di sotto di questa fascia non ci preoccupiamo di conoscere questa variazione anatomica perché qualunque sia il loro decorso noi non solo non li vediamo ma non li danneggiamo.

Ma Franco su testi come quello delle pezzuoli, paletti eccetera si diceva se io ho colto il piano giusto non mi devo attrarre l'uretere che deve rimanere al suo posto. In questo dettaglio la cosa è confermata.

Ecco qua, io mi porto il più possibile in basso e lateralmente, mano sinistra e mano destra a fare la contropressione, questo vasellino che sicuramente mi sangra.

Questi vascellini che vediamo fanno parte del sistema di Rezus, un sistema retroperitoneale che mette in rapporto il sistema.

Quando c'è un cirrotico, queste vene diventano la via di fuga dell'ostacolo portale e lì creano un problema,

altrimenti sono scilenti oppure fanno un piccolo gemizio come adesso.

Ok, datemi la calzina. Perfetto. A questo punto andiamo in alto e andiamo a preparare e completare l'abbassamento della flessura. Mi avvisate quando di là voi iniziano? Devo aspettare un attimo.

Il bastamento della flessura comporta la preparazione del tol de gerota fino al pancreas che vediamo qui e che è sollevato, eccolo qua, quindi non continuo perché andrei sotto al pancreas ed è inutile, quindi mi fermo, mi ribalto il mesocolone in alto e in questo modo evidenzio bene la parte terminale dell'avena mesenterica.

Quindi quasi al suo passaggio nella splenica. Un disettore.

Qui non vediamo nessun vaso arterioso, almeno che incrocia questa vena.

Grazie a Dio, quindi posso fare l'azione che mi piace.

dell'angolo collico sinistro

o ramo collico medio accessorio

di Baldoni

l'ha descritto molte volte, Moscovitz

pure, quello va

valutato perché se è un vaso grosso

va clampato

visto l'effetto

sulla nutrizione del colon

e poi ci si regola

ripetiamo

come si abbassa

la flessura

mi dite quando è pronto

molto felice di là, perché me lo fate venire un attimo.

Sì, sì, quando è prima.

Allora, sezione dell'avena, praticamente sul bordo pancreatico.

A questo punto il mio problema è, per la mobilizzazione della flessura,

ecco, solleva, solleva, è quello di separare il mesocolon dal bordo inferiore del pancreas,

cercando evidentemente di non entrare nel pancreas,

provocare quindi lesioni pancreatiche

e nello stesso tempo di non entrare nel mesocolone

e quindi alterare la vascolizzazione del mesocolone.

Quindi se la dottoressa mi prendesse qui la sua vena sezionata sarebbe meglio.

Di là mi direi che è stata.

Ti dico io.

allora

mi sollevo il mesocolon

c'è un rumore

ancora non ha messo

mi sollevo il mesocolon e mi porto

mi porto

verso la retrocavità

vedete che lui cerca di entrare

tra mesocolon e pancreas

in un modo che rispetti

tutte e due le strutture

se quel pancreas che sta tirando su

lo ribaltasse ancora vedremo la vena sprenica

e penseremo a una sprenorenalica

che non è il caso di considerare.

Quando si faceva la splenorenale...

Però, Franco, ad esempio, c'è il professore Lezocchi,

ad esempio a Roma, che fa i surreni di sinistra

passandoci dietro e raggiungendolo

per via sottomesocolica, retropancreatica,

una metodica sua.

C'è lì sulla pancrasettomia di stare

che abbiamo fatto, splenpreserving,

Ecco qua, sto spatolando un po' il pancreas verso il basso, è un pancreas un po' esuberante devo dire.

noi adesso abbiamo una visione sbagliata

perché il mesocolone

è tirato verso l'alto

normalmente quando uno sta a riposo

quello che tira verso l'alto

è invece un lenzuolo

orizzontale

quindi bisogna tener conto che

altrettamente

anche se ce l'ho qui

c'è molto attaccaticcio

questo mesocolone

tutti i mesi

vado con molta

Molta prudenza perché prima non danneggiare, quindi voglio cercare di entrare nella retrocavità dal basso, ecco qua, abbassandomi il pancreas.

Per avere un'idea che il pancreas sia avvolto a tutto l'ondo dalle fasce, come può essere il retto con il mesoretto,

basta pensare che la vena splenica, quando uno mobilizza il pancreas, va insieme al pancreas,

perché sta dentro l'ambito delle fasce

quando lui adesso deve staccare il mesocolon dal pancreas

si accorge come deve passare davanti al pancreas

perché tutto è fasciato

se fai la testa del pancreas

ide incompatate

cioè il pancreas è un ordono

tant'è vero che leggevo cose che poi si intuivano

che la chirurgia del pancreas può essere in certi momenti

parolata a quella del retto mesoretto

cioè unblock quando si porta via

non si deve sfasciare il tessuto

perché se no non è corretto dal punto di vista della linfa.

Francesco, sono entrato nella retrocavità, ecco qua la parete posteriore dello stomaco,

il pangas mi viene giù e il mesocolon rimane su.

Con queste manovre di spatolamento io non rischio niente perché vedo bene il passaggio

tra mesocolon che ripeto va su e il pangas che rimane giù.

Ma poi qui siamo in un ambito che, ad esempio, se voi avete letto i libri del professor Di Matteo sugli accollamenti o aumento mesocolici, quando parlava delle bursettomie gastriche, praticamente noi sappiamo che l'aumento e il mesocolon fanno una fusione a un certo punto, si chiama accollamento-aumento mesocolico, e che va slaminato quando fa la bursettomia.

Qui praticamente, Franco, sta incidendo l'iniziazione del mesocolone e il sovrastante foglietto o mentale per entrare nella retrocavità. La roba è sempre quella, insomma. Si gira, si rigira.

Ok, quindi abbiamo legato la vena, legato la... com'è?

Il problema è che ci sono degli accollamenti molto tenaci, noiosi, non si trova facilmente rispetto al caso precedente. C'è una differenza enorme. Questo lo devi fare tutto con i bisturi elettrici, con questi sistemi per coagulare e tagliare. L'altro si scollava facilmente, finalmente.

sono proprio saldati

allora in questo prof

è noioso

questa è la dimostrazione

che il nostro lavoro

pur essendo sempre lo stesso

pur dovendo rispettare sempre le stesse regole

non è mai lo stesso

quindi almeno

meno male

infatti

allora datemi la calzina adesso

la calzina sta qua

la chirurgia è meravigliosa

perché è creativa

tutto ciò che è creatività è bello

allora io dico

quando facciamo tutto uguale

tutto allo stesso modo abbiamo le variabili

figuriamoci quando poi ognuno si inventa una cosa

lo dico ai miei, attenzione

quindi qua ognuno deve fare

la stessa cosa

e infatti adesso

con il vostro permesso ovviamente

io finisco il mio intervento

ne abbiamo ancora un altro

un colon di verticolare

e lo inizia

e lo porterà a termine ovviamente

felice pirozzi per due motivi prima perché dopo due giorni 11 interventi di tutti i tipi posso

riposarmi un po' secondo soprattutto perché mi farà vedere come gli stessi step una volta

ovviamente acquisita l'esperienza possono portare anche una persona che non ha grosse capacità come

come Felice Pirozzi, a eseguire un testo notoriamente e quindi questo può essere

di incoraggiamento ai giovani, a coloro che vogliono iniziare, perché se, ripeto,

una cosa la fa Pirozzi, la possono fare tutti.

Come Pirozzi ha consigliato al professor Corcione, il professor Corcione si sta tenendo vicino al colon

perché Felice disse non andiamo troppo laterali sulla parete, andiamo fuori strada.

professore stiamo più ridosso del collo

lo disse felice

e il professor Corcione lo fece

vivemmo felice e contenti

ecco adesso appare la linea

di demarcazione posteriore

quella che

rappresenta

l'estremità della mia dissezione

e quindi

dopo entreremo in questa dissezione

in questo ecchimo

si apre quasi d'incanto

il gerota

si sente?

Si sente? Si. Corcione? No, non si sente. Professore Di Matteo? Corcione? Si, mi sento, professore. Professore Di Matteo? Mi sente? Professore? No, questo. Professore Di Matteo?

mi sentite in sala?

noi sentiamo, noi sentiamo

il professor Di Matteo che non è collegato con te

si collega con tutti

si prende i microfoni di tutti

il professor Di Matteo

c'era lo Ius prime notti

per questo congresso quindi

non so come va a finire per te

allora tutto rimane tutto l'epipro ne rimane adeso al diaframma e lo splenico come mentre

avviene noi ci andiamo a scoprire la calzettina che abbiamo eccola qui e quindi questo è il

nostro percorso eccolo qua ecco la nostra calzettina vedete ci indica la strada no dice

dice devi andare qua, io volevo andare qua, dice la calzettina no, fermati, vedi bene dove devi andare,

andiamo qui, questo era il nostro spazio, vedete l'importanza perché qui, ecco qua,

il mio passaggio sul pancreas che è preservato grazie alla mia calzettina.

Ora qui c'è un malloppone di roba che volevo capire, no, gira di là dottoressa,

Non vorrei portarmi via anche mesocolon, dunque voglio capire bene qual è il passaggio giusto.

Il pancreas è ancora qui, quindi io devo staccare solo questo e non l'altro.

C'è il pancreas lì, qualcosa che mi aggancia ancora.

Franco, ti ricordi che sopra c'era quell'aderenza quando stavi liberando?

ciò mi sono fermato

che non si capiva

l'hai raggiunta

dall'esterno

questo è il mio percorso

il pangas è quello

qui siamo già nel meso

quindi io non devo andare più in là

eccolo qua

questo è il passaggio

posso andarmene qui

perché questo è il passaggio

sul colon che è ancora agganciato

il resto è tutto libero

quindi lì andrei nel meso

il completamento

della dissezione colo epiproia

che è stata un po' farragilosa

continuo a esserla

mi date una bicolare

beh poca roba

ok

è finito questo qua

lasciamo tutto

ok

a questo punto

abbiamo perso il pneumo

ok

dai

adesso si

adesso si

ok

datemi da pulire un po'

non sento più la sala

Adesso, quando non si capiscono le cose, bisogna fermarsi e ragionare.

Portiamo via la garzina e ritorniamo a posizionarci con il mio Ultracision nel

mio Trocar da 10. Mi date l'Ultracision e continuiamo questa discezione della doccia

parietocolica, ci portiamo poi verso il sigma, verso l'ultimo step. Tutta la preparazione

posteriore ci porta a una facilitazione di questa dissezione, vedete?

Vedete, sulla destra l'ambito gerota, cioè la capsula di posto terreno, la fascia, e

invece verso il basso, che sta toccando adesso, l'aspetto posteriore del mesocolono, cioè

cioè tolte, e quindi adesso continua il distacco lungo la doccia parietocolica.

Però, come diceva il professor Del Genio, ogni momento è difficile

perché c'è una forte adesione delle strutture connettivali.

Eh sì, ogni intervento è diverso dall'altro.

A volte anche l'uso di certi farmaci può indurre una reazione di questo tipo

sui tessuti connettivali.

Ma guarda, anche la polipectomia hanno tolto un polipo di 4-3,5 cm, quindi poi quella colite ischemica non si è capita, quindi è una paziente che ha qualche problemino, diciamo in più, che può giustificare tutta questa aderenza.

Basta. Qui sono aderenze con la peritonea e plica vescicale e qui andiamo verso il tatuaggio che, ripeto, comunque è concentrato qui ma si è diffuso un po' a tutto l'addome, quindi tutto sommato non è proprio neanche sigma sigma, è la parte distale.

Allora, riprenditi il tuo colon.

Trendelenburg spinto a questo punto.

Vai, vai, via là.

Sospendi.

Trendelenburg spinto.

Via.

Adesso scendiamo sul mesoretto, diciamo.

No, no, no, no.

Trendelenburg, Trendelenburg.

Basta così.

Trendelenburg.

Tutto, tutto, tutto.

Ancora, ancora, ancora.

Attenzione al monitor.

Ancora, ancora, ancora.

Basta.

Se mi date da lavare adesso.

Sì, poco, poco.

Se mi date da lavare.

Vedete che brutta questa immagine con il nero di seppia che si è diffusa un po' a tutto l'interno.

È antidecina, non c'è più l'utero.

Sì, è istranestretomizzata, certo.

Beh, le aderenze di prima erano legate all'istranestretomia.

Già quella è un po' strana.

Perché c'erano pure molto alte, c'erano aderenze che, insomma...

secondo me qua il colon fa una sorta di V

e ritorna poi in basso

vediamo un po' se è vero

infatti vedo che sono solo

aderenze col peritoneo

qua dobbiamo indovinare nel nero

qual è l'esatto piano di clivaggio

è meglio scollare

esattamente così

infatti fa un doppio passaggio

anzi qui è l'unico punto che cede

infatti

poi ritorna in basso

mi date un aspiratore

micro perforazione

secondo te a che altezza siamo?

secondo me siamo in pieno sigma

qui

sembra

come dire

sembra

ribaltato

verso il basso

siamo a una forma di V praticamente

perché poi scende di là

Sì, sì, siamo sul discendente.

Ho anche aderenze dell'isterectomia, giustamente.

Però c'è anche un, vedete qui, tatuaggio grosso qui sopra.

Qui tutti questi tatuaggi non so che senso hanno.

Qui giù non dovrebbe esserci niente, però.

Ecco qua il nostro gerodo verso il basso.

Ecco qua, lascia tutto.

Ecco qua, e adesso ce lo prepariamo.

Tutto sta a trovare il piano giusto.

Ok?

Ok, io comunque devo arrivare al di sotto del promontorio, mi devo identificare bene, qua è tutto rimaneggiato questo sigma, ah un momento, c'avevo anche problemi di verticolosi, non ce lo scordiamo, quindi è un sigma, ecco qua, ecco qua, adesso credete di aver capito.

Allora, prendi un po' qua, un po' più giù, ha anche una patologia di verticolare forse più importante di quella che dicevano. Poi si collega. Come hai fatto tu?

Non capire, eh?

Come sbaglio.

Ok, adesso...

Io penso che sia arrivato, no? Dovendo fare un'emicolectomia, ci siamo.

qua. Adesso una visione

insieme del sigma, è questo qui

che incomincia a apparire, cioè del retto alto

scusatemi. Entra, solleva

un po' la plica, ok, dobbiamo ancora

scendere un po' di qua. C'è un sigma molto

espessito ma ovviamente per i diverticoli

ma per problemi diverticolari

Ecco qua, esci, qua dietro, qua dietro, qua dietro, solleva un po' qua, ok, solleva un po' qua, poi ci dobbiamo fermare, ok, esci un po', andiamo davanti adesso, di qua in sigla, dammi da lavare, tira, tira, tira, perfetto.

Bipolare, una 60 BLE.

Lui praticamente non deve andare sotto il neoduclas perché si porta alla giunzione sigmaretto, deve portare via la giunzione perché c'è lo sfintere di Obeidne che mantiene una zona di ipertensione,

altrimenti

qui c'è veramente il meso

nel senso di qualcosa che raggiunge

un viscere impiantandosi

sul lato, un mesocolico

non qualcosa che circonda come intende il professor Hilde

il mesoretto

qui dietro dovrà il puntatore

dissecare, denudare

troverà l'arteria mesenterica

dei rettali superiori

lino del retto

dovrà pulire questo segmento per mettere poi la suturatrice

e poi ci fa vedere

pure l'uretere dopo, gentilmente

che sarà visto pure

il sinistro

quando vado in metropolitana

ma non ho visto l'ulitere

mi preoccupo

non l'abbiamo visto bene da qua

però non te lo diciamo

ecco questa è la parte più intericata

è la dissezione della parete posteriore

del retto

che presenta il vero meso

il meso sigma, il meso retto

adesso cerca il crivaggio lui

poi vedremo le rettali superiori

vedremo le clipperà o le coagulerà

e avrà denudato il moncone

vedete come qui ci sono i vasi dentro

perché è per forza

uniclip

che li conosce

eccoli qua, vedete

preferisco usare la bipolare

avete visto mi sono munito di bipolare

prima di approcciare il mesoletto

perché

è il metodo migliore per

friggere i vasi

perfezionare le mostasi

il mio problema è che

il problema di tutti quanti è che la clip qui

non può andare bene

per il semplice motivo che

ci possa essere

interferenze poi con la sudorotrice

che andiamo a posizionare

cioè portare via

sezionare

lascia

questo

di metilene è la diffusione

i tumori sono più alti

questo è nero

forse nero di china

però non è la prima volta

anzi qui era concentrato

sulla lesione

sulla sede della lesione

quindi si è vista una maggiore concentrazione

a me è capitato a volte di avere

del blu dovunque

e quindi non poter decifrare

veramente

in quei discendenti

poi basta

Franco? Sono Guido Battisti, ciao, come stai? Caro Guidone, che bello sentirti. Non ho potuto resistere alla tentazione di salutarti insieme a te e tutti i tuoi.

Ti conosci bene e ti salutano mi dicono.

male per quello che vale questa mia considerazione. L'altra cosa che adesso è un po' che non

ci vedevamo, vedo che usi più di una volta la bipolare.

Sì, bravo, prima non l'avevo usata proprio, oggi è indispensabile perché mi previene

le emorragie, mi tratta bene le emorragie, è veramente uno strumento che fa parte del

il nostro strumentario per qualsiasi

intervento, anche per un agolicisti

lo teniamo in dotazione

in tutti gli interventi

come il crochet vado per dire

il crochet

quello sei nato con un

prolungamento fatto a crochet

però ecco questa la trovo

l'ho vista anche in altri operatori

che c'è un uso sempre più

ampio

devo dire veramente

è uno strumento meraviglioso

hai visto

Quell'arteria rettale che era abbastanza importante mi ha permesso di sezionarla senza patemi e un'emorragia a quei livelli è brutta perché è brutta da recuperare perché diciamo abbiamo, aspetta voglio girarlo un po', ok, fammi vedere un po' giù perché abbiamo difficoltà poi a rientrare nel mesoletto

in quanto l'arteria o il vaso

comunque si retrae

nel grasso del mesoretto

difficile

complimenti ancora

grazie Guido, fatti vedere

mi ha dato atto a Brisegay

che da sempre ha utilizzato

ti ricordi, sin dall'inizio

faceva tutti gli interventi con la bipolare

eh sì, Brisegay

mano sinistra bipolare, mano destra

ultracision

adesso esce un po'

La garzina l'abbiamo dentro o no? Nessuna garzina? Benissimo. E allora mentre recuperiamo, no, datemi la Joanne, perché la Joanne è importante con la Joanne tenere ben repertato il moncone, diamo uno sguardo intorno per capire se c'è qualcosa, non c'è niente e adesso andiamo sulla nostra incisione di servizi.

A questo punto faccio scegliere a voi se continuare a vedere quello che diciamo ormai è ben standardizzato e ben conosciuto, l'estrazione con l'incisione sovrapubblica, l'anastomi secondo Natty Griffin, prova al glutimetilene come vi ho mostrato prima, in questo caso ovviamente non è prevista nessuna eriostomia, oppure switchare su Felice che ha appena iniziato il suo intervento.

sicuramente la sala

non può esprimersi

aspetto che si esprimano

il professore Del Genio

o il Francesco Ruotolo

tu ora ti vai a riposare come avevi chiesto

prima

finisco l'intervento

ovviamente

se volete possiamo switchare al tempo dell'anastomosi

come volete abbiamo il monitor

a disposizione quindi possiamo

come a te fa piacere

a me fa piacere stare in vostra compagnia

Però questo è un tempo noioso, credo, e quindi forse anche per guadagnare un po' di tempo Felice pensa che ha messo i trovi al di là.

Che cosa sta facendo Felice?

È un colon sinistro deve fare, ha iniziato appena e quindi...

Allora se la regia invece di far vedere questa cosa è inutile, inutile per chi ovviamente ha esperienza ma anche per chi non ha grossa esperienza,

è un tempo poco interessante, un po' monotono.

E' un colon sinistro per cui lui vi spiega...

Mandate subito la diapositiva del...

Vabbè no, facciamola direttamente a Pirozzi

perché se le diapositive non si vedono bene

quindi è inutile mandarle.

E allora se la regia manda...

Non si leggono, non si legge.

Non si legge, e allora mandiamo direttamente...

Ma c'è qualcuno che la può leggere.

uguale. Ah, come no?

Ma è Felice che conosce bene il caso

per cui ve lo illustrerò a lui

de vivo.

E io poi mi ritorno

e vi dovrò salutare

tra un quarto d'ora.

Allora, se la regia può dare il microfono

a Felice Pirozzi

per piacere, perché ovviamente deve essere microfonato.

Allora, vi presento il caso

innanzitutto buonasera. Il microfonato, Felice?

Perfetto. E allora diamo le immagini

a Felice così noi sentiamo

quello che dice e in caso

di malattia di verticolare, ha avuto diversi episodi di crisi di verticolare allo stato

attuale, se noi possiamo vedere un poco sotto ci sono ancora un po' i segni dell'infiammazione

qui in basso verso il sigma, l'attack che ha fatto documentava un espessimento del sigma

oltre a documentare la diverticolosi del colon. Abbiamo già eseguito lo scollamento

colpiploico, ci accingiamo adesso a prepararsi al trite la vena mesenterica e quindi preparare

la finestra retrovenosa, quindi liberiamo il trite, partiamo adesso, il numero dei trocar

sono sempre gli stessi, 4, di cui sempre posizionati quello ottico appena lateralmente a destra,

Mi sentite bene? Sì, benissimo. Perfetto, grazie. Appena stavo dicendo, il trocarottico viene posizionato alla destra dell'ombelico, ovviamente non è l'ombelico il nostro punto di riferimento, ma ci posizioniamo a metà strada tra il processo presidioideo e il cube,

perché sappiamo che la vascolarizzazione del colon ha un'origine embrionale diversa da quella cutanea

e quindi deve far vedere, deve andare avanti e far vedere, altrimenti non vede la vita.

Proprio mi ha già spiegato negli esempi precedenti l'importanza di questa preparazione

che serve per evitare poi eventuali scivolamenti al di sotto della corda poi del colon,

andiamo un po' qua

tu stai trascinando

come dice Felice

quando lui ha resecato il colon sinistro

questo colon sinistro

non può più cornice nella doccia parietocorica

ma diventa una corda

rettilinea, allora

se uno libera bene il duodeno

può essere che l'angolo duodeno digiunale

si infili sotto il colon

venendone compresso

e allora fa questo lavoro. Ovviamente cerchiamo di prendere sempre il giallo, ma se prendiamo

l'anca cerchiamo di farlo in maniera molto delicata, senza attrazioni eccessive. Vedete

anche qui in questo caso c'è la ferie accessoria per l'angolo esplenico del colon e qui si

vede bene la vena. A questo punto solleviamo la vena, l'aiuto lascia la sua presa sul

metà colo, prende l'avena, il cocco, un po' di meno, ok, tira su. Ecco, il trucco, come

dice Felice, di prendere poca avena, poco tessuto, per andare subito sotto dove c'è

il ferro per trovare il crivaggio. Dammi un po' di colare, ok, dammi un attimo di colare,

lui ha visto

che c'è un'arteria

ora se glielo chiediamo a Felice

che la taglia

e viene da destra

quella che

questo padrone chiamava l'arteria

colica media accessoria

che però parlando di colico sinistro

si

si ecco la fa

ecco la fa

vai a vedere, avvicinati

vabbè, si intravede

poi dopo la vedremo meglio

c'è una domanda del professor Di Matteo

sì, dammi la cartina

buonasera

buon lavoro, senti, volevo domandare

tu hai citato adesso un'arteria

accessoria sinistra

che intendi dire con l'arteria

accessoria sinistra?

intendo dire l'arteria che va

all'angolo splenico, che è importante

nel mantenere la vascolizzazione

che può essere dell'angolo splenico

del colon e che può essere uno dei motivi di poi insufficienza dell'arcata di Riolano.

Che è stato chiamato angolare, che probabilmente però non esiste, è molto rara, per cui probabilmente

questo è uno dei casi in cui c'è, però è un'arteria, perché l'arteria critica dell'angolo sinistro

poi è stato dimostrato che non esiste, però quando c'è una conformazione tale da constatare

che ci sia e che sia terminale, che non abbia rapporti con le paracoliche e allora va bene.

Ecco volevo solamente chiarire questo. Grazie molto, scusa il disturbo.

Sì, no, no, grazie, per favore. Allora, andiamo un po' all'aspiratore per favore,

iniziamo la via smussa, mi raccomando, la trazione deve essere, se non c'è la testa,

allora riprendi un po' il canale e fagli vedere

vado più avanti

prendi bene adesso ampiamente

afferra e tira un po' verso l'alto

ok va bene

l'importante è trovarsi

il piano di passaggio tra Etold e Gerota

si introdurre

come dice il professore Voto

la nostra fascia trasversale

retroperitoneale

puoi utilizzare

qualsiasi strumento

in questo caso infatti sto usando

l'aspiratore e non l'harmonic perché non è necessario utilizzare il taglio, ma se non

soltanto queste manovre smooth. Ovviamente ci sono alcuni piccoli vasellini perforanti che

possono creare piccoli sanguinamenti e quindi in questo caso si procede sia con il bipolare

con l'armonica. Continuiamo in questa preparazione della finestra retrovenosa.

andiamo

ok

tieni su

andiamo là

questo è un po'

un po'

un po'

questo è un secondo

perciò

non mi fa

vedere tutto

un po' così per favore

forse questo non tiene molto bene

ok chiudi un attimo

perfetto

e continuiamo in questa nostra

dissezione. Un attimo, vedete un po' la raggina, sono piccoli vasellini perforanti, in questo caso forse un po' più

evidenti, però vedete, ok si è sforzata un attimo l'ottica, ci sono dei piccoli movimenti, guardiamoci un secondo,

non l'aspiratore, dammi un attimo l'aspiratore, sei ancora sforzo, un attimo che si pulisce

bene l'ottica, vediamo di nuovo la visione, tu hai mollato, stai schiacciando invece di

sollevare, ok, dammi un attimo il tripolare per favore, dammi un attimo il tripolare,

ok, dammi un attimo il tripolare, avvicinati per favore, ruota bene la luce,

un po' di bipolare in modo da controllare l'emostasi

andiamo di nuovo all'aspiratore

cambiamo la cartina per favore

è un po' di campo

andiamo un po' di campo

fammi cambiare la carta

andiamo in un'altra pulita

ok, dammi sempre un bollicolato

un po' di vasolino

entra qua dentro

fammi vedere

seguiamo sempre manovre smuste

ogni tanto qualche piccola

copulatina

proprio per

Ah, felice?

Sì?

Siamo vedendo

un attimo

se noi non stiamo seguendo

voglio dire, non ci senti ma

ci siamo

adesso vai cercando l'arteria non felice giusto è felice pronto

sì sì sì nostro obiettivo adesso è l'arteria

però più che l'arteria adesso cercando un attimo di preparare al meglio il piano

è un pochino sanguinolento

di sanguinamento

peraltro modesto che vediamo

in questo piano di scollamento

forse perché ancora

non si è visto lo scollamento

vero tra il Geroda e la

la tolta

no no no

il piano è proprio qua

non so forse

perché non è pulitissimo

no ma se lo scolliamo meglio

no no ma sono sicuro che

un secondo

ok

Ok, dammi un'altra cartina, proviamo un attimo così abbiamo una visione più adeguata, andiamo, dammi un'altra cartina ancora per fuori, adesso puliamo un po' così rendiamo chiara l'immagine.

Forse se puliamo un attimo l'ottica, andiamo bene anche, se mi dai un poco, poco di prenderlo, se è ancora a sporto, devi pulire il lotto, devi pulire, basta, fai lavare un attimo l'ottica, ok perfetto, allora andiamo, aspetta un attimo, decolare, ti devi dare caldo ai campi per favore, ok vediamo un attimo la nostra filiera, fammela vedere, oppla, ti vedo un attimo,

Mi date il microfono? Possiamo avere un attimo soltanto il collegamento?

Francesco, Vigo, Stefano?

No, abbiamo realizzato la nostra anastomosi, eccola qui fa la prova blu, facciamo la prova blu di metilene.

Franco, non ti vediamo, stiamo vedendo pirozzi in questo momento.

giusto per farvi vedere

facciamo la prova a blu

ecco ecco adesso per un attimo

l'abbiamo rivista

abbiamo messo questa calzina

proprio perché

non avrei una dispersione di blu

che non viene evidenziata

ok la calzina è pulita

quindi siamo soddisfatti

mettiamo, rimettiamo i trenaggi

laviamo semplicemente

e ce ne andiamo

allora io chiudo questa

due giorni di palazzini

perché poi c'era tutto a Felice. Intanto ringraziando tutti gli amici che hanno venuto a vivere con me questi due giorni.

Davuto, il professor Eugenio, il professor Matteo, lui di Palo de Paulis, Silvio Testa, con i loro commenti, con i loro suggerimenti

hanno tenuto alta l'attenzione in questi due giorni. Per me sono stati di grande emozione, devo dire anche di grande piacere

perché dialogare con i maestri, prendere da loro determinati trucchi, trasmettere ai giovani quello che riusciamo a fare

e mostrare anche come lo facciamo è veramente un motivo di grande soddisfazione.

Per cui grazie a Giorgio Carazzini, complimenti ancora, bisogna andare avanti,

visto che la famiglia è una sampa di tanta gente che ha voglia e bisogno di aggiornamento.

quindi il mio collega

si interrompe qui con il nostro salvatore

continuo con Felice Pilazzi

e sicuramente ci vedremo presto

grazie a tutti

ciao Franco, ciao da tutti

chi? Giuseppe Lodi

ah da tutti, ok

tutti, tutti

anche da lui

non mi dovesse servire

facciamo, diamo lo spazio a Felice

adesso, via

perfetto, allora se mi dai

Poi abbassa ancora il tavolo e mi devi estrendere, in modo che così abbiamo una visione dell'ilieta nostra.

Mi devi un'altra calza, adesso l'ho messa fuori.

Ok, basta, basta.

Dammi la calza.

Dammi, dammi, dammi.

No, no, no, è il retro.

Lo scolamento.

Hop là.

Dammi vedere.

Sì, sì, in questo.

Dammi un po' l'aspiratore e poi mi devi picolare.

Dammi un po' di semipicolare.

Allora, andiamo da qui.

Allora vediamo, ok questo è l'idea, il nostro piano è questo qua, allora abbiamo l'harmonic, ci troveremo il nostro piano, allora io parto dal basso, a questo punto, per il phon c'è tutte queste pieghe un po' ridondanti,

Allora, vediamo, se continui a darci un po' di questo fastidio, metteremo un trotter sovrapubblico.

Se mi dai un quinto trotter, in modo che metto un trotter sovrapubblico, in modo che colleghiamo questa parte di colon,

perché altrimenti si dà tutto questo fastidio.

tramite il punto trocar

così mettiamo

un altro tramite

mettiamo adesso

un ulteriore trocar

nella sede della

mini laparotomia

aspetta dammi un attimo prima

un po' di

fammi ragionare il precision

Felice

scusa ci stiamo chiedendo

sul peritoneo paritale

tutta quella

granulazioni bianche che vediamo

come la interpreti?

Siamo ancora i segni della proposi.

Dammi un'altra giovane, in modo che così ci esponiamo meglio al polo.

Dammi una giovane per fuori.

Eccoci qua.

Dammi un'armonica per fuori.

Dammi un po' di operare in modo che vediamo un po' il campo.

Avvicinati un po' al polo.

Stai tutto sguetato, tutto incontrato.

laviamoci un attimo, dammi anche l'aspiratore, e poi mi dai un'altra cartina, attenzione,

fammi tenere le piede giù, adesso laviamo la nostra pola, fammi vedere l'idea che ha qua sotto qua,

in modo che venga la nostra direzione, opà, guarda l'idea qua, avvicinati un attimo,

Tra l'altro, ok, sto cambiando un po' questo e l'altro per cercare di pulire sempre di più il campo, andiamo a farmi un po' di provare, è meglio perdere un po' di tempo adesso ripulendo il campo in modo che abbiamo una visione piuttosto della vera e poi...

Ok, perfetto, dammi la armonica, puoi uscire il fumo per favore, apri meglio la valvola qua, da qui, fammi vedere un attimo, ok, dammi un po' l'aspiratore, ti avvicino un po', fammi far vedere, ok, ti ringrazio.

questo è il piano dell'arteria

ovviamente ricoperto

dal tessuto linfodrasso

questo è il piano della colica di sinistra

felice?

si

ecco, ti stai cercando

e preparando la mesenterica inferiore

perché c'è tutto questo spessimento

linfatico

questo sicuramente non è la mesenterica

nel piano della

collica di sinistra

dove

aspettate, vi passo ruotolo

che è il piangere

noi vediamo bene che stai preparando

l'arteria mesenterica inferiore

si capisce

la xilla di Bacon

si vede la collica sinistra che va su

picchia verso l'alto

e vediamo che stai dissecando per cercare appunto

di denudarla e prepararla

E' così la cosa?

Felice?

E' come diciamo?

Sì, sì, sì.

No, sai perché Felice?

In effetti tutta questa flocosi che c'è intorno

non facilita bene l'orientamento.

Cioè, vediamo che stai lavorando molto per isolare le strutture,

quindi non è una domanda prionastica.

Così, insomma, cercare...

No, no, è possibile.

Sì.

Ok, un po' la spiegatura, per favore.

questo è il fegato, ce l'ha posto, è normale

non è un fegato un po' indurito

perché quel gemizio

tra tol de gerote è proprio di chi

ha il sistema di Rezius

un po' iperattivo perché

magari la

scarica male la porta

un po' di più, grazie

adesso si vede

la coglia sinistra che va su

e qui sta

si è ancora tutto tessuto

linfatico

avvicinati, fammi vedere mai

se no non mi fa vedere bene

lui sta cercando di trovare

l'arteria messenterica inferiore

all'origine, prima che abbia i rami

che c'è?

no, la denudata

la denudata perché è la dissezione

il fatto che qui non tocchi

allora deve andare un pochino prudente

ecco qua

è ancora sotto qua

infatti è come dicevo io

è tutto tessuto linfatico ispessito ne approfittiamo per abbassare ancora di più

questo tratto vedete bene c'è il gerota il tessuto bianco che si vede la fascia

trasversale c'è la fascia di gerota questo è un piano avastolare invece questo

questo che si sente è un po' più

tematico, vabbè però non è importante

perché sul lendo

tanto è bipolare

per favore

andiamo

andiamo

come si mette in open

però in effetti

felice sti rametti

tra il sistema

ci sono dei vasillini

più del solito, vero?

è felice?

questi rami che hai detto tu prima che sono silenti, in genere qui ce ne sono di più,

vero, tra i due piani, in genere a vascolare. Per chiudere anche, perché il piano è quello giusto,

si vede bene il piano di accollamento se lo tolgo e lo giro, tolgo e lo giro è quello

verso l'alto e giro è quello verso il basso. Penso che per i processi infiammatori e quindi

per la limpongite reattiva, che sia anche una neovascularizzazione che giustifica questo

maggiore sanguinamento.

Lo si sa già in partenza, attenzione alla malattia di particolare, presenta soprattutto

soprattutto questi quadri così di infiammazioni respiranti, maggiori insidie della vincolante,

quindi della vascolarizzazione reattiva e quindi infiammatorce.

Va bene, ma è importante pulire il campo per vedere sempre secondo i canoni.

Ok, io ho cambiato anche un po' di posizione, ho andato un po' di tende in murdo perché

le anze non permettevano di... anzi a questo punto faccio dare ancora un po' del

trend Heidenburg in modo da cercare di portare tutte le anze sopra e questo ci

vedete le anze sono un po' distese, qui c'è un processo substenosante del figlio

Fatemi pulire per favore.

Vediamo il shampoo in modo da renderlo pulito.

Dammi l'armonico.

Avvicinati.

Avvicinati.

Avvicinati.

Dunque.

No.

Se noi stiamo lì da loro,

a distanza non hanno messo l'intermissione.

Questi vasi, come la mesenterica, vena, arteria, sono circondati o accompagnati da vasi linfatici.

Ce n'è uno satellite che si chiama tronco linfatico iuxa meseraico per tutte e due le formazioni.

Quando qualcuno di questi vasi linfatici non viene sigillato bene durante la dissezione,

potrebbe essere alla base di una scita echilosa post-operatoria che è prevedibile in linea generale, poi quando si realizza nel singolo caso è veramente un fatto fortuito.

Mi ricordo il professor Beghi di Firenze che in una embicolettomia di questo tipo ha descritto un'ascita echilosa e epigriticamente, rivedendo il filmato e tutto, ha fatto derivare questa possibile perdita di acidi liquidi di linfa da una mancata chiusura o imperfetta chiusura del tronco linfatico iux meseraico.

Peraltro tutti questi linfatici vanno a confluire nella cisterna del pecchè, ad esempio ricordo che il professor Di Matteo quando faceva una linfettomia o comunque una distrazione del piano ortocavale andava sempre a legare un dotto linfatico che passa sotto la vena anale di sinistra e che afferisce la cisterna del pecchè,

con una legatura separata

proprio perché dalla letteratura

si sapeva che questo è uno dei dotti

che va trattato con i guanti

lo legava sistematicamente, se lo ricorda?

ed era un punto

di poce Battista che è esperto in

vascolare più che mai e lo può confermare

dai un attimo il posto

qui, adesso la materia

si vede bene perché era denudata

in mezzo a tutto sto tessuto

flogistico

quelli che

portando verso l'alto

quelli veramente sono rami nervosi che vanno insieme alla mesenterica inferiore, quindi hanno un destino per il colon sinistro, sono rami che provengono dal presso orto mesenterico e formano il presso, come dici te, che accompagna la mesenterica inferiore.

si fino alla fine

esatto

ma però più che altro come dice il professor Di Matteo

dice questo

c'è l'arteria poi intorno c'è i rami

linfatici e nervosi che accompagnano

queste strutture

ora come immaginiamo quella che può essere

non c'entra niente

la capsula di Grisson che si

introfretta dentro il fegato e va fino in tutti i pizzi

anche questi nervi

seguono l'arteria

in tutto il suo decorso

quindi lungo la collica sinistra

lungo le septembre e sono loro che innervano dal punto di vista autonomo l'intestino.

Voi pensate sempre sulla sindrome di Ogildi che se vi ricordate è una pseudo-ostruzione

per cui a livello dell'angolo collico sinistro si crea una situazione di ostruzione funzionale

che è basata sull'innervazione del plesso mesenterico superiore che arriva fino a quel livello

e del mesenterico inferiore che sale a quel livello.

Quindi l'innervazione però nel caso specifico, siccome queste netiche, questi filamenti nervosi verranno portati via,

prego, a questo punto, una volta sostenuta l'arteria, prendiamo l'arteria con la pinza, la solleviamo, manteniamo tutta l'arteria.

Ecco, quello che è l'isezione, i nervetti intorno, automaticamente l'isezione perché verranno via con il pezzo di isezione,

Quindi non hanno più funzione. Il plesso ipogastrico superiore di cui dicevi te prima è quello che sta tra le due branche della orta, cioè l'inteririaca. E quello va giù, piomba con i nervi ipogastrici e allora lui prevede il controllo dell'eiaculazione.

Però con il colon il problema è molto relativo perché i nervi si spengono con l'arteria. Tu porti via l'arteria e sezioni i nervi.

un attimo

che ci ripetiamo un attimo

la nostra posizione

sollevato

perfetto

mi metto meglio

la tua pinza

ok

mi metto un attimo

il cavo luce dall'altro lato

allegato

sezionato

i rami nervosi che tra poco vedremo

che scendono giù verticalmente verso la pelle

cioè verso i piedi

quelli lui li lascia tranquilli perché non gli interessano

e vedi che sta spatolando

verso il basso perché

è un altro territorio

anzi li lascia tranquilli

sono tronchi lateraortici

oppure sul piano orto mesenterico

sono orto simpatici

certo, orto simpatici

quindi adrenalina, non adrenalina, dopamina

sono i mediatori

Quello che si faceva una volta di denudare la orta in un modo proprio... non si fa più perché anche le diagnosi sono più precoci, tra l'altro, e quindi la necessità di essere così ablativi non c'è più.

Comunque il lavoro di Felice è questo, spatola verso il basso le strutture che lascerà andare giù e spatola verso l'alto quelle che deve portare via.

è uno spatolatore

se prepariamo ancora un atto

qui verso il basso

come tira su il sigma vedete

quella plica di peritoneo che sta incidendo

si mette in tensione e quella appartiene

a quello che so la plica mesenterico

mesocolica di Gruber cioè una plica

che dal mesentele che sta verso il basso

del teleschermo e il mesocolon

che sta verso l'alto

e ti dice

stai sul piano orto mesenterico

e quindi non potendo

toccare è un repere

lui si aiuta molto con la bipolare

perché questa è una persona un po'

sanguinolenta per via della flocosi

ecco ce l'ha sulla mano destra

la bipolare e con l'altra

spalda verso il basso

adesso andiamo un po'

verso l'alto

no, tu mi resta su

quindi andiamo un po' verso il pancreas

adesso lui ritorna

sulla vena mesenterica che vediamo

che ricordiamo passa

pancreas, è posteriore al pancreas

quindi è importante

ricordarlo e poi ci farà

vedere il pancreas e il mesocolone

la vena mesenterica è inferiore

questa è

questa è praticamente in alto

no, no

è solo la stessa sezionale

secondo scuola

diciamo

che lascia

la prima guardia sinistra che scarica

dice lei

vediamo un'altra volta

che c'è ancora da liberare

avvicinati

prendiamo il metacolo

Adesso Felice cerca il pancreas e poi da cui distaccherà il mesocolone.

Lui fa la stessa tecnica del suo capo in modo preciso perché è standardizzata.

Tutti quanti i suoi, insomma, sia Cucurullo che gli altri fanno lo stesso metodo.

Lui adesso ha la vena mesenterica inferiore, sta denudandola ancora di più,

cerca il pancreas e cerca il mesocolonio. Io ho sospeso appunto il mesocolonio perché

qui so che c'è il pancreas, perché la vena va sotto, quindi l'unica cosa che noi abbiamo

questo problema della... Però vedi questo vasetto che incrocia trasversalmente? È felice

questa arteria che incrocia, questa struttura piccolina che stai toccando, insomma, questa

Questa strutturina sembra un vasetto, un tubulo, quello qua vuole con niente, come la denunda si vede.

Per Felice adesso è fondamentale inquadrare il pancreas, è vero Felice? Cioè avere il controllo della ghiandola, giusto?

Quindi il meso sa che deve staccarlo, la vena sa che deve legarla, quello che deve rispettare è il pancreas.

Felice, questa struttura che sta sovrastante la vena, che cos'è? Questa che stai toccando adesso, Felice?

Felice? Felice? Felice?

Questo è Eudalo?

Felice, ha le mani impegnate. Sono qui, Dio Battista.

No, eh.

Sta accanto a me, ruota.

No, volevo far vedere.

Sì, perché lui mi chiamava, però qui siamo già nella retrocalità degli epigroni, questo è il piano pancreatico, ovviamente se non ci fosse stata questa arteria sarebbe andata in questa direzione, devo cercare di scapolarla, ovviamente se si tiene l'ottica mi fa vedere, vedete?

Dunque il tentativo che tu stai facendo è di salvare quell'arteria che passa a cavallo della vena?

Ovviamente può essere sacrificata soprattutto nelle ricezioni del retto quando si deve abbassare,

perché in alcuni casi il suo salvataggio può inficiare una morbida riscesa del pono.

Allora in quel caso si può chiudere con una clip, si può mettere un bulldog e verificare la vascolizzazione del pono

e quindi poi eventualmente

si può anche

inspezionare

mi chiedevo questo

rispetto a quel lavoro di pulizia

che ti comporterebbe un altro pochino

di tempo

se metti

no

no

entro un attimo

qualche dubbio

c'è che

possa non essere significativa

diciamo

la sezione

vedere se

magari lo vedi anche sulle appendici

veloiche se le piccole artere

polsano

se c'è

un'arcata di Rolano efficiente

il discorso

puoi farne quello che vuoi

si può vedere benissimo

senza nessun problema

però a questo punto

è curiosità

e per darti un po' di fastidio

No, quale fastidio, anzi è un piacere sentire Vito e Battista.

Quindi continuiamo in questo nostro movimento da medio laterale, perché non bisogna mai stancarsi di andare il più veramente possibile in questa manovra,

perché tutto quello che facciamo da questo lato, se lo ritroviamo poi dopo,

Felice, niente no, si era un po' rovinato l'apparecchietto mio, quindi hai trovato un'arteria accessoria, aberrante prima.

Com'è?

C'era quell'arteria che incrociava la vena, dicono che quando è molto grossa si mette un buldochino e se è piccolina la si giustifica.

E poi peraltro quando un'arteria esiste non viene manco chiamata accessorio, viene chiamata abberrante, significa che a qualche cosa serve, cioè quindi se non ti fa scendere l'angolo colico va sezionata, perché a volte lei impedisce la discesa dell'angolo colico sinistro e allora va sezionata.

e adesso questo strumento attraverso quel trocar di fossiliaca lo sto utilizzando sempre

un trocar della fossiliaca, diverso diciamo perché

poi tra un pochetto lui per assecondare la posizione mette un trocar

e dal trocar di sinistra metterà lo strumento

Magari quando fai questo passaggio ci fai la zoomata sull'esterno?

Sì, sì.

Quando fai il cambio?

A questo modo capiamo.

Allora, questa è il gerota, io cerco di tenermi, invece di andare in questa direzione, mi tengo vicino al colon,

perché altrimenti il rischio è quello di entrare nei muscoli della parete, come diceva il professore Di Matteo, in alto e in alto framma.

ma poi andare verso la milza

certo

andiamo un po' all'aspiratore perché è attivo

vogliamo far vedere

il nostro esterno

a questo punto l'aiuto

prende

prende un'appendice di ploida

e la traziona

andiamo verso il campo preparatore

io utilizzerò

solo per questa fase

questo trotar

quello messo in melecale trasverso

andiamo all'interno

immagine interna

ok

datemi l'armonico per favore

con la mia mano

sostengo il colon

ovviamente sempre per me

il colon trasverso

e adesso entra tra poco lo strumento

ecco sta per entrare

eccolo qua

che

in modo che possa andare in maniera perpendicolare

rispetto alla mia

Adesso Felice sezione queste adesioni, però ha sempre come punto di riferimento tra poco la pezzetta, un po' più in là, che è messa a protezione del pancreas.

Fanno vedere perciò, vedete ancora la pezzetta, questo si dice che qua sotto è il pancreas, l'aspiratore per foro.

E quindi lui si tiene sopra, il piano che occupa lo schermo è il piano di Gerodo ovviamente.

Per chi altrimenti si rischia di andare qui e di andare sotto al pancreas, quindi proteggere il pancreas con questa pezzetta è un ottimo accorgimento per evitare qualsiasi alterazione dei piani che si vanno a trattare.

dove la minza è lì lontano

abbiamo liberato tutto l'antropostenico

un po' l'aspiratore

poi togliamo la cartina

vedete quelle aderenze

lassù, lui si è guardato

bene da inseguirle

e andare verso la parete come ha detto

ma si è portato verso il colon

dove c'è quella pinza che fa

da riferimento per la Vigioan

quindi ha subito

portato l'attenzione

in sede paracolica netta, cioè non parietale.

A questo punto ritorno il mio troker in possibile velocità,

lascio di posizione il colon in questa posizione

e a questo punto faccio l'aria e prendo l'Hellenburg spinto.

Potete mettere gentilmente i moni.

Stanno dietro, dietro, stanno dietro.

ecco ribalta il sigma verso la linea mediana

si porta sullo psoas

e vedremo tra poco le altre strutture

che stanno a quel livello

l'armonico

questo dovrà sezionare qui

però qui sotto passano le strutture

stiamo un attimo

ripetendo l'armonico

perché il cavo sarà disinserito dall'apparecchio.

Posso?

Eccessivo?

Eccessivo?

Ok.

Guarda un attimo, vieni per te.

Metti la pagina qui a protezione.

Ma le immagini sono un po' disturbate.

Ah.

Vediamo.

Adesso va meglio.

Metti dritto per te la testa.

Prendi un po' il cavo fuori, metti la pagina qua.

anche qui lui dovrà scendere sotto la giunzione sigma-retto ovviamente al di sopra del Douglas

perché lui deve cadere sul retto perdico intraperitoneale e da sigma diventa retto

la parte tecnicamente poi difficile è quella di fare la distrazione del vero mesoretto

cioè da quella parte di tessuto che si inserisce in prosecuzione del mesosigma sulla faccia posteriore del retto,

dove ci sono le rettali superiori dell'ira del retto di Mondoro.

Vediamo qua, se solleva il sigma come sta facendo, lascia di fatto l'uretere e le altre strutture sul piano posteriore,

Quindi più tira verso l'alto il meso-sigma, più è facile che si apra lo spazio.

Andiamo di nuovo lateralmente.

Vedete come lui gioca all'interno e all'esterno del sigma, cioè all'esterno, come vedete adesso, e all'interno, come abbiamo visto prima.

prima, incide ancora la riflessione peritoneale che in basso porta al cavo di Douglas e così

facendo scolla il sigmaretto dal piano posteriore. Lui non deve però aprire il cavo di Douglas

perché la sezione deve essere a monte. Qui dove vado col puntatore che se non si vede

lì c'è il lettere e le altre strutture. Adesso asciugando con una pezzetta forse vedremo.

Facciamo vedere qua, avvicinati, il terreno deve essere qua, dai un po' all'aspiratore per favore,

è sempre opportuno, quando ci sono dei processi infiammatori importanti,

dobbiamo anche l'abitudine di liberarlo, per tutti i suoi ricorsi, fin quasi in vicina,

in modo da essere sicuri di non leggerlo.

Allora, dammi magari un attilito questo.

Purtroppo mi piace un po' di questo cambiamento a mappo,

ma purtroppo sono i piani di dissezione

che sono un po' più infiammati in questo tempo.

Vediamo come possiamo vedere.

Andiamo da qua.

Stanno indietro e fuori.

Qui sotto qua.

Qui dietro è campo.

Questo non mi viene, quindi basta.

Spongati, avvicinati, ok?

Si vede, no?

Si, si, si vede.

Quindi, buon capo.

Per farlo capire, non avessero dormito.

In una malattia di particolare, anche a livello didattico, per tutti noi,

è meglio che si veda così si capisce che c'è una regola assoluta.

Ovviamente con la nostra sezione andiamo a dire che finiscono le pene,

con me è qua, andiamo a vedere, arriveremo qua, fino a questo punto ci torniamo dal lato mediale,

la terra è bene qua, quindi bene, ok.

Adesso la parte più noiosa è la dissezione dell'aspetto posteriore, cioè dove si impianta il vero mesoretto,

quello classico, nella direzione di due foglietti peritoneali percorsi da vene, arterie e nervi,

e che si presenta

sull'aspetto posteriore

avete sentito prima che

il professor Corcione è quindi anche felice

se può

trovando le rettali superiori

le giustizia con l'energia

e non mette grip

che potrebbero poi interferire

nella sezione

vedete questo è il piano

dove mette il metarezzo

ecco qua

questo è il rettale di questo lato

Dopo ci leviamo un attimo, mi devo assicurare, aspetta un secondo, nonostante vincolare, vincolare il cuore, dammi una cartina.

Vedete il fatto che abbia sanguinato è segno che la circolazione, almeno quella del moncone che rimane, è sufficiente.

in effetti felice quei vasi sono abbastanza grossi e tu l'hai dato una botta di bipolari però insomma vero?

nonostante questo sono vasi grossi

vabbè peggio per lui peggio per il vaso

Molle un attimo, andiamo da quest'altro lato, abbandoniamo un attimo.

Mantenete qua, solleva, solleva qua, prendi qua, prendi qua, lo prese, tira su, tira su, tira, di su, su, qua.

Ancora il pezzo, avvicinati un secondo.

Fai un po' l'aspiratore per fuori e poi provare.

Però sono efficaci, basta che non tocca la parete.

Fai un po' l'aspiratore, prendiamo il freno, la metà di questa calcio, questo.

questa è la carta che abbiamo dentro, la leviamo un poco,

fammi tagliare questa carta, la stendiamo un attimo,

aspetta, aspetta, aspetta, dobbiamo stendere un po' di più,

vediamo se non esce, come sale la presa?

Dammi l'harmonic, un'altra carta per favore,

Dammi l'armonia, le signe dell'atmosfera.

Vediamo il ponte 1 e 6.

Andiamo a fare la stessa incisione da quest'altro lato, la stessa altezza ovviamente.

Siamo pronti a lavarsi?

E laviamoci un secondo.

Andiamo.

E dentro?

Vai, vai.

Ripolare per fuori.

Dai tanto per fuori.

Dammi le mani.

E bravo.

allora ci leviamo un attimo

per sicurare il campo

dai dammi l'aspiratore

prendi un attimo fa

prendi un po' indietro fa

prendi fa

bene

verso su

verso l'alto

felice lo sai che fai anche i sospiri del professor Corcione

quando sospiri sembri lui

hai capito felice?

ha praticato il zoppo

bravo

bravissimo

questa

mi verrà subito riferita

pensiamo un po' di più di tolare

visto

partire verso l'alto

fammi vedere

non mi fai vedere quando è in sospizione

fammi vedere

la vostra vada deve andare

come direi tu

non mi fai vedere

Basta e tira verso su. Perfetto. Giusto per controllare penso che abbiamo completato. No,

sudoratrice, ci dai una carica blu ovviamente, una Ecelon 45, utilizziamo una Ecelon 45 carica

aspetto i canonici 10 secondi e quindi ok un'altra carica mi dai una carta togliamo

quella line ed è una carta un po più grande che la mettiamo più giù mantieni il trocar per fuori

altrimenti non esce non fammi vedere ma non ti fa vedere di qua non ti fa vedere l'altra

Allora, dammi un po' l'aspiratore, poi togliamo questa gazzina e me ne dai un'altra che lasciamo giù,

facciamo vedere un attimo il piano, il ritoneale posteriore, questo qua lo mettiamo in alto,

Comandi, professore sei te, facci sognare, va, un etere, poi all'interno, dai, qui c'è il plesso di sinistra, un po' l'aspiratore,

si vedono anche gli ipogastrici

e l'uretere

un centimetro all'interno

si qua

uno e uno

che va in questa direzione

un po' l'aspiratore

ok allora adesso estendiamo il pezzo

pensa che hai tutti gli schermi per te

hai due

quattro, sette, dieci schermi

troppo

allora fammi prendere

le misure

controlliamo su che non ci siano sanguinamenti in questa controlla ruota ok tutto ok esterne

per favore guarda uno solo dentro se ruotiamo un po' il tavolo togliamo il trend ellenburg

Mettiamo il divaricatore per favore. No, sta svegliando, si muove il pazzia. Si muove il pazzia.

Sì. Ok, lo manteniamo un po' così.

Varichiamo sempre qua. Vuoi spegnere l'insufflatore per favore?

Felice? Sì, sì, lo ascolto. Ditemi. Felice? Sì, lo ascolto.

c'è che stava parlando felice no sta stavamo dicendo siccome temevamo che ci togliessero il

video non so è tra un po ci avvantaggiavamo intanto infatti grazie a tutti io che ti

conosco da tanto tempo sono un po commosso perché rivederti dopo un po chirurgo fatta così bravo

sono felice

di averti

visto lavorare così bene

grazie

un grande abbraccio

e ti passo ruotolo

e ti saluto

grazie

grazie da parte di tutti noi

qui gli amici tra poco ci tolgono

la corrente ma finché la corrente dura

due o tre minuti ti vediamo ancora

grazie tante

saluto gli amici

grazie